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EL COPAGO SANITARIO EN ESPAA: SU REGULACION Y SUS
CONSECUENCIAS
RESUMEN
El gobierno espaol ha modificado la legislacin sanitaria vigente
hasta el ao 2011,
excluyendo a la poblacin inmigrante de la atencin no urgente,
ampliando el copago
existente en farmacia a una poblacin que hasta ahora estaba
exenta, los pensionistas y
sus beneficiarios, e introduciendo el mismo en el transporte
sanitario no urgente y en los
productos dietticos.
Se revisan en este trabajo los cambios legales introducidos y
los principales estudios
sobre las consecuencias del copago en los servicios
sanitarios.
Las medidas introducidas incrementan la carga financiera privada
de los ciudadanos
ante la enfermedad, aumentan las desigualdades en la utilizacin
de los servicios, y
suponen un retroceso claro del bienestar social, con
consecuencias negativas en la
salud de los afectados.
INTRODUCCION
La enfermedad es un acontecimiento inesperado en la vida de las
personas. Sus
consecuencias econmicas pueden ser catastrficas, tanto por la
prdida o disminucin
de los ingresos, como por los gastos necesarios para pagar la
asistencia sanitaria
(Himmelstein DU 2009).
Para paliar estos problemas han aparecido histricamente los
seguros, con la idea deproteger y compartir los riesgos, de
redistribuir los gastos entre los sanos y los
enfermos, y entre distintos niveles de rentas.
Esos terceros obligados al pago pueden ser la seguridad social,
el estado o los distintos
seguros privados. La cobertura de servicios y la poblacin
protegida por los mismos
puede variar.
Se denomina copago al porcentaje del coste que el paciente asume
en el momento deusar los servicios protegidos por el seguro.
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La organizacin y financiacin de los sistemas de salud, en los
distintos pases, es el
fruto de la historia de los mismos, de factores culturales, de
las luchas sociales, y en
ltima instancia, del mayor o menor peso del mercado y del sector
pblico en este sector
de la economa.
Los gastos sanitarios crecen continuamente, en muchos casos ms
que el conjunto de la
economa. Las causas son el envejecimiento de la poblacin, con el
consecuente
aumento de la prevalenca de enfermedades crnicas, la innovacin
tecnolgica, que
permite abordar cada vez ms problemas, y que aumenta la
intensidad de los servicios,
el aumento de las expectativas de los ciudadanos, que aspiran a
un estado de salud
satisfactorio, y la bsqueda del beneficio empresarial de las
empresas del sector.
En una economa basada en la consecucin del beneficio privado, de
las empresas y de
los ciudadanos, aparecen, inevitablemente, servicios y mercancas
que no tienen otro
objetivo que la realizacin de ese beneficio econmico, sin que su
utilidad social este,
en ocasiones, plenamente demostrada.
Existe, sin duda, una medicalizacin de la sociedad, que asocia
la salud al consumo de
prcticamente todos los bienes y servicios, y particularmente al
consumo de servicios
sanitarios. Distinguir lo que es realmente til no siempre es
fcil. Es difcil incluso
para los profesionales, a pesar de tener una formacin especfica
y mayorinformacin
que los pacientes.Pero tambin, en mayor medida, existen
necesidades de salud que no
se expresan como demanda en el mercado, entre otras razones por
motivos econmicos.
El debate sobre el copago (Thomson S 2010), que es un debate
sobre poltica sanitaria,
es de actualidad en Espaa, donde se han introducido
modificaciones importantes en la
legislacin, que suponen un cambio significativo en relacin a la
situacin existente
desde 1978.
El objetivo de esas pginas es explicar esos cambios legales, as
como revisar los
estudios existentes sobre el copago, con el objeto de estimar
las consecuencias, sobre la
demanda de servicios, el gasto sanitario y la salud de los
espaoles.
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EL GASTO SANITARIO Y EL SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD
La fuente de datos ms importante sobre los sistemas sanitarios
europeos son las
publicaciones de la OCDE (OECD 2012).
Los ltimos datos corresponden al ao 2010. De acuerdo con los
mismos, Espaa tena
un 74% de financiacin publica y un 26% privada (20 % pago
directo y 6% seguros
privados), sobre un gasto total de 100.740 millones de
euros.
La media de los 27 pases de la UE era de 73, 21 y 4%,
respectivamente. El resto, 2%,
se atribuye a otros
El gasto total en relacin con el PIB fue del 9.6 %, mientras que
la media de la UE era
del 9%, oscilando entre el 12 y el 6%.
La OCDE, la UE y la OMS, tienen actualmente una metodologa comn
para la
recogida e interpretacin de las estadsticas sanitarias, tratando
de conseguir una
comparacin real entre los pases.
Existe un Sistema de Cuentas de Salud, cuya ltima versin es de
2011(OCDE 2011),
con algunos cambios con respecto a la primera, del ao 2000. Este
sistema, y sus
clasificaciones, son el marco de referencia internacional para
el conocimiento de los
sistemas de salud. Los datos del 2010 corresponden a la
clasificacin del 2000.
El sistema distingue varios aspectos. Se parte de tres ejes
bsicos, siendo uno de ellos el
llamado esquemas o planes de financiacin, donde se distingue si
son obligatorios o
voluntarios. Si el derecho es de base contributiva o no
contributiva. Si cubre a toda lapoblacin o solo a una parte, Si
abarca solo a los residentes o tambin a los no
residentes, y si es necesario comprar o no una pliza de
seguro.
Estos esquemas de financiacin son la base de cualquier sistema
sanitario. En la ICHA
(clasificacin internacional de cuentas de salud) aparecen con
las siglas HF (ICHA-
HF).
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La financiacin obligatoria incluye la financiacin estatal y la
de la seguridad social,
los seguros privados obligatorios y los planes de ahorro mdicos
obligatorios. Estos
ltimos pueden estar parcialmente financiados o subvencionados
pblicamente.
La financiacin voluntaria incluye el gasto directo de los
hogares, los seguros
privados, los gastos voluntarios de las empresas, y los pagos de
otras organizaciones
sin fines de lucro (ONG y otras organizaciones privadas).
Igualmente, se recoge la financiacin externa, importante en los
pases
subdesarrollados.
Obviamente, existen diferencias entre pases, en todos los
aspectos. Hay que tener en
cuenta la advertencia de la OCDE sobre el deber de tomar con
precaucin los datos,
sobre todo en relacin con los gastos sanitarios en pacientes de
larga estancia, dado que
el sistema de informacin an esta en fase de implementacin en
algunos pases.
Llama la atencin el peso tan importante de la financiacin
privada en Espaa, que
contrasta con la repeticin del tpico de que nuestra sanidad es
pblica.
La financiacin privada es un elemento fundamental de anlisis
para establecer el grado
de proteccin social y de equidad de los sistemas sanitarios. A
mayor financiacin
privada, mas carga financiera sobre las familias y ms
desigualdad.
Es necesario distinguir entre financiacin privada y provisin
privada de los servicios.
Puede haber una provisin privada con financiacin pblica, siendo
este otro de los
debates tradicionales de poltica sanitaria.
Una parte de la financiacin pblica se utiliza para la compra de
servicios privados,
como sucede en nuestro pas, a travs de conciertos y concesiones
administrativas.
Segn datos oficiales (Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales
e Igualdad. 2013), en
2010 el gasto en conciertos fue de 7.389 millones de euros (el
10.7 del gasto sanitario
pblico).
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Por otra parte, los beneficiarios de las mutualidades pblicas
pueden elegir seguros
privados. Igualmente, en el mbito de los accidentes laborales y
enfermedades
profesionales, las Mutuas pueden concertar con centros privados
los servicios mdicos.
El sistema de cuentas de salud, adems de los esquemas de
financiacin, tiene otros dos
ejes fundamentales, uno para el conocimiento de lo que se
produce (funciones del
sistema), y otro para saber quienes los producen (proveedores).
Existe pues, junto a la
ICHA-HF, una ICHA-HC y una ICHA-HP.
Adicionalmente, el sistema de cuentas de salud tiene una
clasificacin de los factores de
provisin, FP (ICHA-FP), una clasificacin de los agentes
financieros, los que
gestionan los planes, recaudan y compran los servicios que se
denomina con las siglas
FA (ICHA-FA), una clasificacin de las formas o tipos de ingreso,
FS (ICHA-FS) y
varias clasificaciones adicionales.
La informacin se presenta en forma de tablas cruzadas entre
todos los datos, a partir de
los informes aportados por los pases miembros.
LOS SEGUROS PRIVADOS
Los seguros privados de salud son de distintas caractersticas.
El Sistema de Cuentas de
Salud los clasifica en primarios/sustitutorios (HF.2.1.1), y
complementarios y
suplementarios(HF.2.1.2).
Existen tambin los seguros privados obligatorios, que como se
mencion
previamente, se incluyen junto a los esquemas pblicos y de
seguridad social, como
H.1.2.2.
En Espaa existen seguros obligatorios que cubren reas
especficas, como en el caso
del seguro de accidente de vehculos de motor, que cubre la
asistencia sanitaria de los
afectados, y el de accidentes deportivos.
Los primarios o sustitutorios cubren a las personas que estn
excluidas del sistema
pblico, y que no tienen la obligacin de hacerse un seguro
privado. En Espaa
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entraran dentro de este apartado los que tienen ingresos
superiores a 100000 euros y no
estn cubiertos por la seguridad social, y los inmigrantes no
asegurados pblicamente.
Los complementarios aseguran o bien servicios excluidos de la
financiacin obligatoria
o bien la parte de los gastos asistenciales que tiene que asumir
los ciudadanos, en
virtud del copago que exista.
Los suplementarios cubren los mismos servicios que los seguros
obligatorios, pero
ofrecen un acceso ms rpido (duplicados) o un aumento de la
posibilidad de eleccin.
Los complementarios y suplementarios pueden formar parte del
mismo paquete, en
algunos pases.
Igualmente, puede coincidir que las mismas empresas de seguros
que cubren el seguro
privado obligatorio, ofrezcan seguros privados complementarios a
los ciudadanos, como
sucede en Noruega.
Es importante el tipo de prima de los seguros, ya que unas se
fijan sobre el riego
personal y otras sobre los riesgos de determinados grupos, o con
base comunitaria.
Tambin si estn contratados por los individuos o por
empresas.
Asimismo, para la definicin del seguro se debe tener en cuenta
la franquicia o
deducible, que es la cantidad de dinero que tiene que pagar el
asegurado antes de tener
el beneficio del seguro. Otros tienen un lmite cubierto a partir
del cual los beneficiarios
deben pagar, as como diversos tipos de copago. Aunque el
objetivo del seguro privado
voluntario es disminuir el riesgo financiero no cubierto por los
seguros obligatorios, y
por lo tanto debiera disminuir la cantidad de pago directo de
los que lo suscriben, noest demostrado que as sea (Paccagnella O,
Rebba V, Weber G, 2013).
Segn el informe (OCDE 2012), en la mayora de los pases europeos,
solo un pequeo
porcentaje de la poblacin tiene cobertura de seguros
privados.
Sin embargo, en seis pases, Francia, Noruega, Blgica, Eslovenia
y Luxemburgo, ms
del 50 % de la poblacin estaba cubierta en el ao 2010.
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Para Espaa seala una cobertura del 19.7 % de la poblacin, con
seguros del tipo
suplementario. Cerca de un 30% de las plizas corresponden a los
asegurados en las
mutualidades de funcionarios, y por lo tanto son financiadas
pblicamente.
La tendencia hasta el ao 2010 ha sido de crecimiento de los
seguros en algunos pases
y de disminucin en otros.
En cualquier caso, los que suscriben los seguros privados tienen
mejor nivel
educacional y mejores condiciones de empleo y econmicas. Adems,
en muchos pases
existen desgravaciones fiscales a los particulares y a las
empresas que suscriban esto
seguros, lo que supone favorecer la seleccin adversa e
incrementar las desigualdades
en la utilizacin de los servicios.
EL PAGO DIRECTO (Out Of Pocket )
El OOP (ICHA- HF.3) de los hogares, se define como el pago que
se realiza en el
momento del uso de los servicios.
No incluye la compra de primas de seguros, ni el copago, cuando
este est asegurado
por una compaa.
La clasificacin los subdivide en pago directo, excluyendo el
copago (HF.3.1), copago
de los sistemas obligatorios (HF.3.2.1) y copago de los seguros
voluntarios (HF.3.2.2).
El pago directo en Espaa fue el 20% del gasto sanitario total en
el 2010, de los ms
altos de la Europa desarrollada.
Se explica, porque en Espaa, la asistencia buco dental
(implantes) y oftalmolgica
(lentes y otros productos pticos) no est cubierta por el sistema
pblico. Adems, los
productos ortoprotsicos incluidos en la prestacin tienen un
lmite de aportacin
pblica.
Por otra parte, los ciudadanos acuden a los mdicos especialistas
con mucha frecuencia,
para sortear las listas de espera, o tener una segunda
opinin.
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Asimismo, es importante el creciente gasto sanitario no
financiado pblicamente en
cuidados de larga estancia.
Esta tendencia se est acentuando en los dos ltimos aos como
consecuencia de los
recortes en el gasto pblico.
Igualmente, se gasta mucho en medicinas. Los datos de 2010
referentes a los productos
mdicos dispensados a pacientes ambulatorios indican un gasto de
21. 204 millones de
euros de gasto total, que se desglosan de la siguiente manera:
medicamentos de
prescripcin (no se incluye el gasto en farmacia de los
hospitales) 13.793 millones,
medicamentos de venta libre 3.461 millones, otros productos
mdicos perecederos
1.247 millones y dispositivos teraputicos y otros productos
mdicos noperecederos
2.704 millones de euros. De esta cantidad total 7.612 fue de
financiacin privada,
correspondiendo 5.120 millones a farmacia y otros productos
mdicos perecederos.
Entre el ao 2000 y el 2010, Espaa haba reducido el porcentaje
del pago directoen
relacin con el gasto total en 3.9 %., lo que no deja de ser
sorprendente. Los problemas
de adaptacin de las estadsticas espaolas al Sistema de Cuentas
hacen que persistan
las dudas sobre la exactitud de las cifras (Garca Calatayud ML y
Relao Toledano JJ
2009)
En ese periodo aument el gasto total en relacin con el PIB en un
2.2 %, del 7.2 al
9.6%.
El informe no aporta datos desagregados del gasto privado, para
saber cuanto
corresponde al copago en los servicios pblicos sanitarios,
cuanto al gasto por copago
en seguros privados, y cuanto de gasto directo excluido el
copago. De las cifras
oficiales sobre copago farmacutico se deduce que el copago
pblico era para el ao
2010 de 970 millones de euros (Ministerio de Sanidad y Consumo
2011)
Las cifras correspondientes a 2010 son la siguientes: un gasto
privado total de 26.009
millones de euros, de los que 5.563 corresponden a financiacin
por seguros privados,
19. 817 a pagos directos de los hogares, 411 a instituciones sin
fines de lucro (excepto
seguros sociales) y 217 a sociedades (excepto seguros
mdicos).
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El desglose del gasto privado total segn el proveedor fue el
siguiente: hospitales2.199
millones, establecimientos de atencin medicalizada y asistencial
2. 548 millones,
proveedores de atencin ambulatoria 11.749 millones, minoristas y
otros proveedores
de productos mdicos 7.162 millones, suministros y administracin
de programasde
salud pblica 37 millones, administracin general de la salud y de
los segurosmdicos
1.574 millones y formacin de capital 299 millones.
Los datos de consumo de farmacia y productos sanitarios con
financiacin pblica, que
fueron de 13.592 millones no desglosan la aportacin de los
activos, que era el 40% en
2010, por lo que el gasto privado total parece
infravalorado.
LOS CAMBIOS LEGISLATIVOS RECIENTES
El Gobierno de Espaa, salido de las elecciones generales del ao
2011, ha
modificado la legislacin sanitaria, en relacin con el
aseguramiento pblico y el
copago, entre otros asuntos.
Los cambios se han realizado a travs del Real Decreto-Ley
16/2012, de 20 de abril,
de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del
Sistema Nacional de Salud ymejorar la calidad y seguridad de sus
prestaciones (Jefatura del Estado 2012)
Las medidas introducidas afectan al derecho a la prestacin, al
contenido de la misma,
a la poltica farmacutica, y a diversos aspectos organizativos,
financieros y
profesionales
Cul era la situacin previa? La Ley General de Sanidad (Jefatura
del Estado 1986)
estableci en su artculo 1.2 que son titulares del derecho de
proteccin de la salud y ala asistencia sanitaria todos los espaoles
y los ciudadanos extranjeros que tengan
establecida su residencia en el territorio nacional.
Sin embargo, esta Ley no supuso un aseguramiento pblico
universal, ya que el Texto
Refundido de la Ley General de la Seguridad Social (Ministerio
de Trabajo ySeguridad
Social 1994), mantuvo la asistencia sanitaria como una prestacin
contributiva de la
misma, y la financiacin se realizo con las cuotas de
trabajadores y empresarios hasta el
ao 1999, cuando pas a ser, en su mayor parte, a travs de los
impuestos.
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La dualidad de la prestacin sanitaria se mantuvo en los cambios
legislativos
posteriores. As, por un lado, en los artculos 3.1 de la Ley
16/2003, de cohesin y
calidad del Sistema Nacional de Salud (Jefatura del Estado
2003), y 2.2 del Real
Decreto 1030/2006, por el que se estableci la cartera de
servicios comunes del Sistema
Nacional de Salud (Ministerio de Sanidad y Consumo.2006), se
mantuvo el concepto
introducido en la Ley General de Sanidad. Y por otro, se modific
el artculo 86 del
Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social,
considerndose la asistencia
sanitaria como una prestacin no contributiva de la misma.
Asimismo, se mantuvo dentro del mbito de la Seguridad Social a
las mutualidades de
accidentes de trabajo y enfermedades profesionales, a los
regimenes especficos de losfuncionarios civiles del Estado, del
personal de las Fuerzas armadas y del personal de la
Administracin de Justicia.
Las personas sin recursos, para tener derecho a la asistencia,
deban acreditar que eran
pobres, de acuerdo con lo establecido en el Real Decreto
1088/1989(Ministerio de
Sanidad 1989), por el que se extenda la cobertura de de la
asistencia sanitaria de la
Seguridad Social a las personas sin recursos econmicos
suficientes.
Se entenda, segn ese Decreto, que no tenan recursos econmicos,
las personas
cuyas rentas, de cualquier naturaleza, sean iguales o inferiores
en cmputo anual al
salario mnimo interprofesional.
Asimismo, se reconoca el derecho a la asistencia aunque se
superase dicho limite, si el
cociente entre las rentas anuales y el numero de menores o
incapacitados a su cargo
fuera igual o menor a la mitad del salario mnimo
interprofesional..
Para intentar frenar las protestas de los ciudadanos que, como
consecuencia de la crisis,
se quedaban sin derecho a la asistencia, se introdujo, en la Ley
33/2011, de 4 de octubre,
General de Salud Pblica (Jefatura del Estado 2011), la
disposicin adicional sexta,
sobre la extensin del derecho a la asistencia sanitaria pblica,
que dice lo siguiente
1. Se extiende el derecho al acceso a la asistencia sanitaria
pblica, a todos los
espaoles residentes en territorio nacional, a los que no pudiera
serles reconocido enaplicacin de otras normas del ordenamiento
jurdico.
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Esta extensin, que tendr como mnimo el alcance previsto en la
cartera de servicios
comunes del SistemaNacional de Salud, se hace sin perjuicio de
lo expresado en los
apartados siguientes y de la exigencia de las correspondientes
obligaciones a aquellos
terceros legalmente obligados al pago de dicha asistencia de
acuerdo con lo establecido
en la Ley General de Sanidad, en el texto refundido de la Ley
General de la Seguridad
Social y de lo dispuesto en los reglamentos comunitarios
europeos y convenios
internacionales en la materia.
La extensin prevista en este apartado se har efectiva para las
personas que hayan
agotado la prestacin o el subsidio de desempleo a partir del 1
de enero de 2012.
Para el resto de colectivos afectados se realizar, atendiendo a
la evolucin de las
cuentas pblicas, en los trminos previstos en el apartado 3.
2. Lo dispuesto en el apartado anterior no modifica el rgimen de
asistencia sanitaria de
las personas titulares o de beneficiarias de los regmenes
especiales de la Seguridad
Social gestionados por MUFACE, MUGEJU o ISFAS, que mantendrn su
rgimen
jurdico especfico. Al respecto, las personas encuadradas en
dichas mutualidades que
hayan optado por recibir asistencia sanitaria a travs de las
entidades de seguro debern
ser atendidas en los centros sanitarios concertados por estas
entidades. En caso de
recibir asistencia en centros sanitarios pblicos, el gasto
correspondiente a la asistencia
prestada ser reclamado al tercero obligado, de acuerdo a la
normativa vigente.
3. En el plazo de seis meses, el Gobierno determinar
reglamentariamente los trminos
y condiciones de la extensin del derecho para quienes ejerzan
una actividad por cuenta
propia.
Lo que hace la nueva legislacin es introducir un listado de
quienes tienen la
consideracin de asegurados y beneficiarios de los asegurados,
con derecho a la
asistencia sanitaria. Se excluye de esa condicin a las personas
con rentas superiores a
cien mil euros anuales que no tengan seguridad social.
El cambio se realiz modificando el articulo 3, de la Ley
16/2003, de cohesin y
calidad del Sistema Nacional de Salud, a travs del Real Decreto
Ley 16/2012(Jefaturadel Estado 2012), y sustituyendo el Real
Decreto 1088/1989, mencionado previamente,
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por el Real Decreto 1192/2012, de 3 de agosto, por el que se
regula la condicin de
asegurado y de beneficiario a efectos de la asistencia sanitaria
en Espaa, con cargo a
fondos pblicos, a travs del Sistema Nacional de Salud
(Ministerio de Sanidad,
Servicios Sociales e Igualdad 2012).
Para los que no tengan la condicin de asegurados, sean o no
espaoles, se establece la
posibilidad de unos convenios especiales. Su regulacin se
establece en el Real
Decreto 576/2013, de 26 de julio, por el que se establecen los
requisitos bsicos del
convenio especial de prestacin de asistencia sanitaria a
personas que no tengan la
condicin de aseguradas ni de beneficiarias del Sistema Nacional
de Salud.
En resumen, con respecto al derecho a la prestacin de los
espaoles, y teniendo en
cuenta el conjunto de normas vigentes, se mantiene el carcter
dual del mismo, sin
garantizar el aseguramiento universal.
Con respecto a los extranjeros no registrados ni autorizados
como residentes en Espaa,
se modifica la legislacin, desapareciendo el derecho a la
asistencia sanitaria no urgente,
en los mayores de dieciocho aos. Este retroceso, afecta a una
poblacin muy
vulnerable, y es muy controvertido polticamente.
Globalmente, los cambios suponen una disminucin de la poblacin
protegida, a lo que
habra que sumar el descenso poblacional que est teniendo lugar
como consecuencia de
la crisis econmica.
EL COPAGO EN ESPAA
En relacin con el copago, el Real Decreto Ley 16/2012 modifica
la Ley 16/2003, de28 de mayo, de cohesin y calidad del Sistema
Nacional de Salud, en lo referente a la
cartera de servicios, en los siguientes trminos:
Uno. Se modifica el artculo 8, que tendr la siguiente
redaccin:
Artculo 8. Cartera comn de servicios del Sistema Nacional de
Salud.
1. La cartera comn de servicios del Sistema Nacional de Salud es
el conjunto detcnicas, tecnologas o procedimientos, entendiendo por
tales cada uno de los mtodos,
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actividades y recursos basados en el conocimiento y
experimentacin cientfica,
mediante los que se hacen efectivas las prestaciones
sanitarias.
2. La cartera comn de servicios del Sistema Nacional de Salud se
articular en torno a
las siguientes modalidades:
a) Cartera comn bsica de servicios asistenciales del Sistema
Nacional de Salud a la
que se refiere el artculo 8 bis.
b) Cartera comn suplementaria del Sistema Nacional de Salud a la
que se refiere el
artculo 8 ter.
c) Cartera comn de servicios accesorios del Sistema Nacional de
Salud a la que se
refiere el artculo 8 quter.
3. En el seno del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional
de Salud se acordar la
cartera comn de servicios del Sistema Nacional de Salud, que se
aprobar mediante
Real Decreto.
4. El Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad
realizar anualmente una
evaluacin de los costes de aplicacin de la cartera comn de
servicios del Sistema
Nacional de Salud.
Dos. Se aade un nuevo artculo 8 bis, que tendr la siguiente
redaccin:
Artculo 8 bis. Cartera comn bsica de servicios asistenciales del
Sistema Nacional de
Salud.
1. La cartera comn bsica de servicios asistenciales del Sistema
Nacional de Salud
comprende todas las actividades asistenciales de prevencin,
diagnstico, tratamiento y
rehabilitacin que se realicen en centros sanitarios o socio
sanitarios, as como el
transporte sanitario urgente, cubiertos de forma completa por
financiacin pblica.
2. La prestacin de estos servicios se har de forma que se
garantice la continuidad
asistencial, bajo un enfoque multidisciplinar, centrado en el
paciente, garantizando la
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mxima calidad y seguridad en su prestacin, as como las
condiciones de accesibilidad
y equidad para toda la poblacin cubierta.
Tres. Se aade un nuevo artculo 8 ter, que tendr la siguiente
redaccin:
Artculo 8 ter. Cartera comn suplementaria del Sistema Nacional
de Salud.
1. La cartera comn suplementaria del Sistema Nacional de Salud
incluye todas aquellas
prestaciones cuya provisin se realiza mediante dispensacin
ambulatoria y estn
sujetas a aportacin del usuario.
2. Esta cartera comn suplementaria del Sistema Nacional de Salud
incluir lassiguientes prestaciones:
a) Prestacin farmacutica.
b) Prestacin ortoprotsica.
c) Prestacin con productos dietticos.
3. Tambin gozar de esta consideracin el transporte sanitario no
urgente, sujeto a
prescripcin facultativa, por razones clnicas y con un nivel de
aportacin del usuario
acorde al determinado para la prestacin farmacutica.
4. Para las prestaciones previstas en el apartado 2 de este
artculo, a excepcin de la
prestacin farmacutica que se regir por su normativa, se aprobarn
por Orden de la
persona titular del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e
Igualdad, previo acuerdo
del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, a
propuesta de la Comisinde prestaciones, aseguramiento y
financiacin, la actualizacin del catlogo de
prestaciones, los importes mximos de financiacin y los
coeficientes de correccin a
aplicar para determinar la facturacin definitiva a los servicios
autonmicos de salud
por parte de los proveedores, que tendr la consideracin de
precio final.
5. El porcentaje de aportacin del usuario se regir por las
mismas normas que regulan
la prestacin farmacutica, tomando como base de clculo para ello
el precio final del
producto y sin que se aplique el mismo lmite de cuanta a esta
aportacin.
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Cuatro. Se aade un nuevo artculo 8 quter, que tendr la siguiente
redaccin:
Artculo 8 quter. Cartera comn de servicios accesorios del
Sistema Nacional de
Salud.
1. La cartera comn de servicios accesorios del Sistema Nacional
de Salud incluye todas
aquellas actividades, servicios o tcnicas, sin carcter de
prestacin, que no se
consideran esenciales y/o que son coadyuvantes o de apoyo para
la mejora de una
patologa de carcter crnico, estando sujetas a aportacin y/o
reembolso por parte del
usuario.
2. Por orden de la persona titular del Ministerio de Sanidad,
Servicios Sociales e
Igualdad, previo acuerdo del Consejo Interterritorial del
Sistema Nacional de Salud, a
propuesta de la Comisin de prestaciones, aseguramiento y
financiacin, se aprobar la
inclusin de servicios accesorios, los importes mximos de
financiacin y los
coeficientes de correccin a aplicar para determinar la
facturacin definitiva a los
servicios autonmicos de salud por parte de los proveedores, as
como las modalidades
de aportacin o reembolso aplicables en cada caso.
Las actividades, servicios o tcnicas incluidas en esta modalidad
de cartera se harn
efectivas una vez se aprueben por orden de la persona titular
del Ministerio de Sanidad,
Servicios Sociales e Igualdad.
3. La aportacin del usuario o, en su caso, el reembolso, se
regir por las mismas
normas que regulan la prestacin farmacutica, tomando como
referencia el precio final
de facturacin que se decida para el Sistema Nacional de
Salud.
Cinco. Se aade un nuevo artculo 8 quinquies, que tendr la
siguiente redaccin:
Artculo 8 quinquies. Cartera de servicios complementaria de las
comunidades
autnomas.
1. Las comunidades autnomas, en el mbito de sus competencias,
podrn aprobar sus
respectivas carteras de servicios que incluirn, cuando menos, la
cartera comn de
servicios del Sistema Nacional de Salud en sus modalidades bsica
de servicios
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asistenciales, suplementaria y de servicios accesorios,
garantizndose a todos los
usuarios del mismo.
2. Las comunidades autnomas podrn incorporar en sus carteras de
servicios una
tcnica, tecnologa o procedimiento no contemplado en la cartera
comn de servicios
del Sistema Nacional de Salud, para lo cual establecern los
recursos adicionales
necesarios.
3. Las comunidades autnomas debern destinar los recursos
econmicos necesarios
para asegurar la financiacin de la cartera comn de servicios,
siendo preceptiva, para la
aprobacin de la cartera de servicioscomplementaria de una
comunidad autnoma, la
garanta previa de suficiencia financiera de la misma en el marco
del cumplimiento de
los criterios de estabilidad presupuestaria.
4. En todo caso, estos servicios o prestaciones complementarios
debern reunir los
mismos requisitos establecidos para la incorporacin de nuevas
tcnicas, tecnologas o
procedimientos a la cartera comn de servicios, y no estarn
incluidos en la financiacin
general de las prestaciones del Sistema Nacional de Salud.
Con anterioridad a su incorporacin, la comunidad autnoma
concernida deber
informar, de forma motivada, al Consejo Interterritorial del
Sistema Nacional de Salud.
5. El Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud
podr emitir
recomendaciones sobre el establecimiento por parte de las
comunidades autnomas de
prestaciones sanitarias complementarias a las prestaciones
comunes del Sistema
Nacional de Salud, de acuerdo con lo establecido en el artculo
71.1.b) de esta ley.
6. Las comunidades autnomas pondrn en conocimiento del
Ministerio de Sanidad,
Servicios Sociales e Igualdad los servicios complementarios no
contemplados en la
cartera comn de servicios del Sistema Nacional de Salud tras su
incorporacin efectiva
a su cartera de servicios autonmica, los cuales se incluirn en
el sistema de
informacin correspondiente.
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7. Las comunidades autnomas asumirn, con cargo a sus propios
presupuestos, todos
los costes de aplicacin de la cartera de servicios
complementaria a las personas que
tengan la condicin de asegurado o de beneficiario del mismo.
Seis. Se modifica el artculo 20, que tendr la siguiente
redaccin:
Artculo 20. Desarrollo de la cartera comn de servicios del
Sistema Nacional de
Salud.
1. El contenido de la cartera comn de servicios del Sistema
Nacional de Salud se
determinar por acuerdo del Consejo Interterritorial del Sistema
Nacional deSalud, a
propuesta de la Comisin de prestaciones, aseguramiento y
financiacin.
En la elaboracin de dicho contenido se tendr en cuenta la
eficacia, eficiencia,
efectividad, seguridad y utilidad teraputicas, as como las
ventajas y alternativas
asistenciales, el cuidado de grupos menos protegidos o de riesgo
y las necesidades
sociales, as como su impacto econmico y organizativo.
En la evaluacin de lo dispuesto en el prrafo anterior participar
la Red Espaola de
Agencias de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias y Prestaciones
del Sistema Nacional
de Salud.
2. En cualquier caso, no se incluirn en la cartera comn de
servicios aquellas tcnicas,
tecnologas y procedimientos cuya contribucin eficaz a la
prevencin, diagnstico,
tratamiento, rehabilitacin y curacin de las enfermedades,
conservacin o mejora de la
esperanza de vida, autonoma y eliminacin o disminucin del dolor
y el sufrimiento no
est suficientemente probada.
Siete. Se modifican los apartados 1 y 2 del artculo 21 que
quedan redactados del
siguiente modo
1. La cartera comn de servicios del Sistema Nacional de Salud se
actualizar
mediante orden de la persona titular del Ministerio de Sanidad,
Servicios Sociales e
Igualdad, previo acuerdo del Consejo Interterritorial del
Sistema Nacional de Salud. El
procedimiento para la actualizacin se desarrollar
reglamentariamente.
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2. Las nuevas tcnicas, tecnologas o procedimientos sern
sometidas a evaluacin, con
carcter preceptivo y previo a su utilizacin en el Sistema
Nacional de Salud, por la Red
Espaola de Agencias de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias y
Prestaciones del
Sistema Nacional de Salud.
En resumen, esta modificacin legislativa mantiene la gratuidad
para la cartera bsica
de servicios del SNS, y establece el copago en el resto.
Igualmente, se establece la
posibilidad de excluir prestaciones del catalogo de prestaciones
bsicas.
Hasta el momento de aprobacin de los cambios los asegurados y
sus beneficiarios
deban aportar parte del coste de la prestacin farmacutica, y la
ortoprotsica, de
acuerdo a lo establecido en el Real Decreto 1030/ 2006, que
regula la cartera de
servicios comunes del sistema Nacional de Salud.
En el caso de los medicamentos dispensados en las farmacias, los
activos en la
Seguridad Social y sus beneficiarios deban aportar el 40 % del
precio de venta al
pblico, y estaban exentos los pensionistas y sus
beneficiarios.
Haba tambin una aportacin reducida del 10%, para:
a) Medicamentos para el tratamiento de enfermedades crnicas o
graves, clasificados en
los grupos o subgrupos teraputicos recogidos en la normativa
vigente y de acuerdo con
las condiciones establecidas. La regulacin est recogida en el RD
945/1978(Ministerio
de Sanidad 1978) y en el RD 83/1993(Ministerio de Sanidad y
Consumo.1993).
b) Efectos y accesorios pertenecientes a los grupos
reglamentariamente establecidos.
c) Medicamentos que proporciona el Sistema Nacional de Salud a
travs de receta
oficial a los enfermos de SIDA.
De esta aportacin reducida quedaban exentos los siguientes
colectivos: a) Pensionistas
y colectivos asimilados, afectados de sndrome txico y personas
con discapacidad en
los supuestos contemplados en su normativa especfica. b)
Tratamientos derivados de
accidentes de trabajo y enfermedad profesional. c) Productos
cuya dispensacin al
usuario se realice en los centros o servicios asistenciales
sanitarios.
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El transporte sanitario no tena copago, y en la prestacin de
productos dietticos
exista un importe mximo de financiacin pblica para cada
producto.
El Real Decreto Ley 16/2012 modifica esta situacin,
introduciendo cambios enla Ley
29/2006, de 26 de julio, de garantas y uso racional de los
medicamentos y productos
sanitarios(Jefatura del Estado. 2006). .
As, se modifica el artculo 94 y aade un nuevo artculo 94 bis,
con la siguiente
redaccin:
Artculo 94. Obligaciones de los pacientes.
1. El Gobierno revisar peridicamente la participacin en el pago
a satisfacer por los
ciudadanos por la prestacin farmacutica incluida en la cartera
comn suplementaria
del Sistema Nacional de Salud, y los supuestos de financiacin
ntegra con cargo a
fondos pblicos.
La revisin se publicar en el ''Boletn Oficial del Estado''
mediante orden de la persona
titular del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e
Igualdad.
2. La participacin en el pago podr modularse por el Gobierno con
criterios que tengan
en cuenta:
a) La capacidad de pago.
b) La utilidad teraputica y social de los medicamentos o de los
productos sanitarios.
c) Las necesidades especficas de ciertos colectivos.
d) La gravedad, duracin y secuelas de las distintas patologas
para los que resulten
indicados.
e) Racionalizacin del gasto pblico destinado a prestacin
farmacutica.
f) Existencia de medicamentos o productos sanitarios ya
disponibles y otras alternativas
mejores o iguales para las mismas afecciones.
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3. Los usuarios estarn obligados a justificar su derecho a la
correspondiente modalidad
de pago cuando as les sea requerido por el personal facultativo
del Sistema Nacional de
Salud o en las oficinas de farmacia dispensadoras.
Artculo 94 bis. Aportacin de los beneficiarios y sus
beneficiarios en la prestacin
farmacutica ambulatoria.
1. Se entiende por prestacin farmacutica ambulatoria la que se
dispensa al paciente, a
travs de receta mdica, en oficina o servicio de farmacia.
2. La prestacin farmacutica ambulatoria estar sujeta a aportacin
del usuario.
3. La aportacin del usuario se efectuar en el momento de la
dispensacin del
medicamento o producto sanitario.
4. La aportacin del usuario ser proporcional al nivel de renta
que se actualizar, como
mximo, anualmente.
5. Con carcter general, el porcentaje de aportacin del usuario
seguir el siguiente
esquema:
a) Un 60 % del PVP para los usuarios y sus beneficiarios cuya
renta sea igual o superior
a 100.000 euros consignada en la casilla de base liquidable
general y del ahorro de la
declaracin del Impuesto sobre la Renta de las Personas
Fsicas.
b) Un 50 % del PVP para las personas que ostenten la condicin de
asegurado activo y
sus beneficiarios cuya renta sea igual o superior a 18.000 euros
e inferior a 100.000
euros consignada en la casilla de base liquidable general y del
ahorro de la declaracin
del Impuesto sobre la Renta de las Personas Fsicas.
c) Un 40 % del PVP para las personas que ostenten la condicin de
asegurado activo y
sus beneficiarios y no se encuentren incluidos en los apartados
a) o b) anteriores.
d) Un 10 % del PVP para las personas que ostenten la condicin de
asegurado como
pensionistas de la Seguridad Social y sus beneficiarios, con
excepcin de las personas
incluidas en el apartado a).
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6. Con el fin de garantizar la continuidad de los tratamientos
de carcter crnico y
asegurar un alto nivel de equidad a los pacientes pensionistas
con tratamientos de larga
duracin, los porcentajes generales estarn sujetos a topes mximos
de aportacin en los
siguientes supuestos:
a) Un 10 % del PVP en los medicamentos pertenecientes a los
grupos ATC de
aportacin reducida, con una aportacin mxima para el 2012,
expresada en euros,
resultante de la aplicacin de la actualizacin del IPC a la
aportacin mxima vigente.
Dicha aportacin mxima se actualizar, de forma automtica, cada
mes de enero de
acuerdo con la evolucin del IPC. La actualizacin se formalizar
por resolucin de la
unidad responsable de farmacia del Ministerio de Sanidad,
Servicios Sociales eIgualdad.
b) Para las personas que ostenten la condicin de asegurado como
pensionistas de la
Seguridad Social y sus beneficiarios cuya renta sea inferior a
18.000 euros consignada
en la casilla de base liquidable general y del ahorro de la
declaracin del Impuesto sobre
la Renta de las Personas Fsicas o que no estn incluidos en los
siguientes apartados c) o
d), hasta un lmite mximo de aportacin mensual de 8 euros.
c) Para las personas que ostenten la condicin de asegurado como
pensionistas de la
Seguridad Social y sus beneficiarios cuya renta sea igual o
superior a 18.000 euros e
inferior a 100.000 euros consignada en la casilla de base
liquidable general y del ahorro
de la declaracin del Impuesto sobre la Renta de las Personas
Fsicas, hasta un lmite
mximo de aportacin mensual de 18 euros.
d) Para las personas que ostenten la condicin de asegurado como
pensionista de la
Seguridad Social y sus beneficiarios cuya renta sea superior a
100.000 eurosconsignada
en la casilla de base liquidable general y del ahorro de la
declaracin del Impuesto sobre
la Renta de las Personas Fsicas, hasta un lmite mximo de
aportacin mensual de 60
euros.
7. El importe de las aportaciones que excedan de las cuantas
mencionadas en el
apartado anterior ser objeto de reintegro por la comunidad
autnoma correspondiente,
con una periodicidad mxima semestral.
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8. Estarn exentos de aportacin los usuarios y sus beneficiarios
que pertenezcan a una
de las siguientes categoras:
a) Afectados de sndrome txico y personas con discapacidad en los
supuestos
contemplados en su normativa especfica.
b) Personas perceptoras de rentas de integracin social.
c) Personas perceptoras de pensiones no contributivas.
d) Parados que han perdido el derecho a percibir el subsidio de
desempleo en tanto
subsista su situacin.
e) Personas con tratamientos derivados de accidente de trabajo y
enfermedad
profesional.
9. El nivel de aportacin de los mutualistas y clases pasivas de
la Mutualidad General
de Funcionarios Civiles del Estado, del Instituto Social de las
Fuerzas Armadas y la
Mutualidad General Judicial ser del 30 %.
Los cambios introducidos afectan a otros aspectos de la poltica
farmacutica, a las
recetas mdicas, a los precios de referencia y a los criterios
para la exclusin de
medicamentos de la financiacin pblica y para la financiacin de
nuevos
medicamentos. Tambin se introduce un sistema de precios
seleccionados.
Respecto al transporte sanitario, la dieto terapia y la
prestacin ortoprotsica, el RDL
establece lo siguiente:
Disposicin adicional segunda.De la fijacin de importes mximos de
financiacin.
1. En materia de dietoterpicos, la fijacin de importes mximos de
financiacin se
atendr a lo recogido en el Real Decreto 1205/2010, de 24 de
septiembre, por el que se
fijan las bases para la inclusin de los alimentos dietticos para
usos mdicos especiales
en la prestacin con productos dietticos del Sistema Nacional de
Salud y para el
establecimiento de sus importes mximos de financiacin.
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2. El Consejo de Ministros aprobar, en el plazo de 6 meses a
contar desde la entrada en
vigor de este real decreto-ley, un real decreto para la
regulacin de la cartera
suplementaria de prestacin ortoprotsica del Sistema Nacional de
Salud y para el
establecimiento de sus importes mximos de financiacin.
3. El Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad
elaborar, en el plazo de 6
meses a contar desde la entrada en vigor de este real
decreto-ley, una orden ministerial
recogiendo los acuerdos del pleno del Consejo Interterritorial
del Sistema Nacional de
Salud sobre transporte sanitario no urgente, sujeto a
prescripcin facultativa, por
razones clnicas.
Desde entonces, se ha publicado el Real Decreto 1506/2012 de 2
de noviembre, por el
que se regula la cartera comn suplementaria de prestacin
ortoprotsica del Sistema
Nacional de Salud y se fijan las bases para el establecimiento
de los importes mximos
de financiacin (Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e
Igualdad.2013) Al
momento escribir estas lneas no se han definido esos importes
mximos, ni la
aportacin del usuario, que siguen siendo los definidos en el
Real Decreto 1030/2006, y
en los catlogos de las Comunidades Autnomas.
No se ha se ha establecido an el contenido de la cartera de
servicios del transporte
sanitario ni de la dieto terapia, ni las aportaciones que deben
realizar los pacientes.
En cualquier caso, la legislacin no ha establecido un mximo a lo
que tengan que pagar
los ciudadanos por el conjunto de los copagos.
Resumiendo, se introduce un nuevo copago farmacutico (Ver tabla
1), en funcin de la
renta, afectando de manera especial a los pensionistas y sus
beneficiarios, que hasta
este momento estaban exentos. Y un copago en el transporte
sanitario no urgente, y en
la prestacin de productos dietticos, tanto para los activos como
para los pensionistas.
En el caso de la prestacin ortoprotsica se cambia la regulacin
del copago existente,
estableciendo un porcentaje de aportacin en funcin de la renta
similar al copago
farmacutico, y con un lmite de financiacin pblica para cada
producto. No existe, en
este caso, lmites anuales a la aportacin del usuario.
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Se mantiene el copago del 10 % para los medicamentos y otros
productos de
aportacin reducida, del que ya no estn exentos los pensionistas
y sus beneficiarios. Y
el copago de 30% para los beneficiarios de las mutualidades de
funcionarios (Garca-
Marco C 2007)
Tabla 1 COPAGO FARMACIA
RENTASANUALES
APORTACIONACTIVOS
APORTACIONPENSIONISTAS
ASEGURADOS
Exentos * 0% 0% 4%
Menor o igual a18.000 euros
40% 10%.Limite 8.14euros mensuales
70%
Entre 18.000 y100.000 euros
50% 10%. Limite 18.32euros mensuales
25 %
Ms de 100.000euros anuales
60% 10 %.Limite 61.08euros mensuales
1%
Medicamentos de Aportacin Reducida10% con limite 4.20 euros por
envase
Activos y Clases Pasivas de Mutualidades 30%
*Exentos: Pensiones no contributivas; desempleados sin
prestacin; Rentas mnimas deinsercin.; afectados sndrome txico
Mediante Resolucin del Ministerio de Sanidad (Ministerio de
Sanidad, Servicios
Sociales e Igualdad 2013), se han actualizado las cantidades del
copago farmacutico
para el ao 2013, en los siguientes trminos:
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A partir de ese momento, son los mdicos los que deciden los
mtodos diagnsticos y
teraputicos, as como las sucesivas visitas de control. Existe
una demanda inducida.
Hay mucha variabilidad de la prctica clnica. Esa variabilidad
depende de varios
factores: la incertidumbre de los conocimientos, de los
incentivos de los profesionales,
de la situacin cultural, social, econmica y de salud del
paciente, del mecanismo de
financiacin de los servicios y de la existencia de un mercado
sanitario guiado por el
beneficio, que estimula la demanda a travs de mltiples vas
(Gagnon MA, Lexchin J
2008).
El copago, es un mecanismo de financiacin. As viene establecido
en el Sistema de
Cuentas de Salud.
Hay quien argumenta que su uso es necesario par evitar la
utilizacin innecesaria de los
servicios, que suponen inevitable, cuando son gratuitos
(Puig-Junoy J 2012a; 2012b).
Dan por supuesto que los pacientes tienen acceso a la informacin
sobre la eficacia de
los servicios, que pueden valorar la misma, y decidir en
consecuencia
Existen muchos estudios sobre la influencia del copago en la
utilizacin de losservicios, y sus consecuencias sobre la salud.
El Health Insurance Experiment (Chernew M, Newhouse J 2008),
realizado por la
RAND Corporation entre 1971 y 1982 (RAND 2006), es el punto de
referencia clsico
en la materia.
Fue un estudio aleatorizado, en el que se reclut a 2750
familias, con una poblacin de
7700 individuos, de menos de 65 aos. Se asign la poblacin a
cinco tipos distintos deplanes de salud, establecidos para el
estudio. Uno de los planes era gratuito. Otros tres
con un copago de 25, 50 y 95 %, y otro un plan tipo HMO, sin
animo de lucro, con una
franquicia(deducible) de 150 dlares por individuo, o 450 por
familia, en la atencin
ambulatoria, y gratuito en el momento de uso del hospital.
El seguimiento de los pacientes fue de entre 3 y 5 aos. La edad
mxima al comenzar el
experimento fue de 61 aos. En los grupos de copago exista un
lmite anual de la
cantidad a pagar, del 5, 10 o 15 %, con un techo mximo similar,
de 1000 dlares.
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Las personas que participaron en el HIE reciban un incentivo
financiero por su
participacin, y se les garantizaba una compensacin de gastos, de
tal forma que no les
costara ms que el seguro que tenan previamente.
A pesar de esto, los abandonos en los grupos con copago se
elevaron a 6.7%, mientras
que en el grupo de gratuidad fue del 0.4 %.
Los efectos sobre la utilizacin de los servicios fueron los
siguientes:
Los que tenan copago disminuyeron sus visitas al mdico, en
comparacin con los que
no tenan que pagar, en una o dos visitas anuales, y tuvieron un
20% menos de
hospitalizaciones.
Los pacientes en el plan tipo HMO tuvieron un 39 % menos de
admisiones en el
hospital, comparado con los que no tenan que pagar, con un uso
similar de las consultas
externas.
Los pacientes que tenan copago de 25 % gastaron un 20 % menos en
los servicios y los
que tenan el copago de 95 % un 30% menos.
La reduccin del coste era el resultado de no iniciar el contacto
con los servicios. Una
vez los pacientes entraban en el sistema, el copago afectaba
poco la intensidad o coste
del episodio.
En relacin con la utilizacin adecuada de los servicios, el
estudio los agrupaba en
siete categoras, de acuerdo al grado de efectividad de la
asistencia a la consulta y la
terapia. Los resultados demostraron una disminucin similar de
terapias adecuadas einadecuadas. La proporcin de hospitalizaciones
inadecuadas y uso inadecuado de
antibiticos (23%)) fue similar con copago que sin copago.
El estudio tambin analiz la calidad del servicio prestado, a
travs de indicadores de
calidad del proceso. La calidad no difera, y era baja, tanto
para el copago como para la
gratuidad (62 %). Solo hubo diferencias en la visita a
consultas, donde la calidad era
superior con la gratuidad (59 % contra 52 %)
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En cuanto a los efectos sobre la salud, el copago no tuvo
efectos significativos, excepto
para el 6 % ms pobre de la muestra, que tuvo una mejor evolucin
en el caso de la
asistencia gratuita, en cuatro de treinta condiciones.
Especficamente:
Un mejor control de la hipertensin, con una reduccin estimada
del 10 % de
mortalidad.
Una mejor visin
Una mejor asistencia dental
Una menor prevalencia de sntomas importantes (dolor torxico con
el ejercicio,sangrados no causado por accidente o lesiones,
perdidas de conciencia, dificultad para
respirar y perdida de peso).
La satisfaccin de los pacientes no vari significativamente,
aunque era menor en los
pacientes asignados a las HMO.
Y por ltimo, el comportamiento de riesgo tampoco vari, y, por
ejemplo, los
porcentajes de obesidad y tabaquismo eran similares.
La crtica actual al HIE se basa en que la medicina ha cambiado
mucho en treinta aos,
es ms costosa, pero tambin ms efectiva, y en no incluir a la
poblacin de ms de 65
aos, que es la que ms uso hace de los servicios.
Por otra parte, el estudio tiene un marco temporal y geogrfico
concreto, EEUU, cuyo
sistema sanitario tiene un peso muy importante del mercado, no
existiendo un
aseguramiento pblico universal.
Pese a todo, su carcter aleatorio, y el tiempo de seguimiento de
los pacientes,
constituyen un buen modelo de estudio, y sus conclusiones son el
punto de referencia de
comparacin de los estudios realizados posteriormente.
Esos estudios, en su mayor parte, analizan grupos de personas
afectadas por el copago,
antes o despus de de la introduccin del mismo, son de distinto
tipo y en distintos
pases. Y con conclusiones parecidas.
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Unos estudian el copago en cada uno de los servicios sanitarios,
ya sea la atencin
primaria, las consultas de especialistas, las visitas a
urgencia, los ingresos hospitalarios
o el consumo de medicamentos. Otros se centran en determinados
grupos de poblacin,
como los ancianos, los enfermos crnicos o las personas de pocos
ingresos.
Uno de los trabajos ms recientes (Trivedi AN, Moloo H, Mor V
2010), investig la
relacin entre el incremento del copago en los servicios
ambulatorios con la utilizacin
de los servicios hospitalarios, en pacientes de ms de 65 aos .
Compar 18 planes de
seguros en los que se increment el copago (casos), con 18 planes
similares que no lo
incrementaron (controles).
El incremento del copago fue del 95 % en atencin primaria y 74 %
en la consulta a los
especialistas. La poblacin total estudiada fue de 899.060
personas, beneficiarias de los
36 planes, durante los aos 2001 a 2006.
Sus resultados demostraron una disminucin de la asistencia a
consultas del 19.8 %
anual en los pacientes con copago, por 100 personas en
seguimiento, un incremento del
2.2 % en admisiones en los hospitales, por 100 personas en
seguimiento, un incremento
del 13.4 % de das de estancia en los hospitales por 100 personas
en seguimiento, y un
aumento del 0.7% de pacientes ingresados.
Los autores concluyeron que el incremento del copago para
servicios ambulatorios de
los ancianos puede tener consecuencias adversa para su salud, y
puede incrementar el
gasto sanitario total.
La disminucin del gasto en la atencin ambulatoria puede
significar un aumento en los
hospitales (Chandra et al 2010).
Sin embargo, advierten que no se pudo excluir la existencia de
diferencias no medidas,
que hayan influido en los resultados, entre los casos y los
controles. Asimismo, el
seguimiento fue de menos de tres aos, y no se diferenci la
influencia del copago en
atencin primaria del copago por los especialistas.
La influencia del copago sobre los servicios ambulatorios ha
sido estudiada en
Alemania (Schreygg J, Grabka MM 2010). Este pas tiene un
aseguramiento
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obligatorio basado en la seguridad social, que cubre ms del 85 %
de la poblacin, un
aseguramiento privado voluntario, para los que sobrepasan
determinadas rentas y un
aseguramiento pblico para los empleados del estado.
Dada la gran frecuentacin de los servicios ambulatorios se
introdujo en 2004 un
copago de 10 euros trimestrales por acudir al mdico general. El
resto de las visitas
mdicas eran gratis si eran indicadas por este. En caso contrario
tambin haba que
pagar los 10 euros.
Sobre esta base se estudiaron las consecuencias en la poblacin
afectada, antes y
despus del copago, y se compar con la poblacin del seguro
voluntario privado (sin
copago).
No encontraron diferencias significativas, ni efectos negativos
sobre los grupos de bajos
ingresos, y lo interpretaron como una consecuencia del bajo
copago establecido. No
serva para el propsito de racionalizar los servicios, y su
efecto era puramente
recaudador.
En otro estudio germano (Rckert et al, 2008), se analizaron los
resultados de seisencuestas llevadas a cabo a 7769 personas de
entre 18 y 79 aos, entre el 2004 y el
2006. Encontraron que las personas de bajos ingresos referan un
retraso o una
evitacin de las visitas al mdico de 2.45 veces mas que los de
ingresos altos.
Concluyeron que los efectos del copago eran diferentes segn los
grupos econmicos y
que aumentaba las desigualdades.
Hay otros estudios centrados en una enfermedadconcreta o en las
personas de bajos
ingresos, que obviamente son las ms sensibles al copago.
Uno de los estudios (Subramanian S 2011), analiz a los pacientes
con cncer
beneficiarios de Medicaid en tres estados de EEUU desde 1999 a
2004. Se compar un
estado donde se increment del copago (intervencin), Georgia, con
dos estados
control, Texas (control A, sin aumento de copago) y South
Carolina (control B, con
discreto aumento del copago). La poblacin estudiada fue de
10.241 pacientes, de 18 a
64 aos.
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Se encontr una disminucin del nmero de das de tratamiento
prescrito, de 127 y 150,
en el estado donde se aumento el copago, en relacin con los
controles A y B,
respectivamente.
Igualmente, se evidenci un aumento de las visitas a urgencias en
el estado donde se
aumento el copago, y un aumento de los costes de los primeros
seis meses de
tratamiento de los pacientes (ms de 2000 dlares por
paciente).
En otro estudio (Kullgren JT et al 2010), se realiz una encuesta
a una muestra
randomizada de familias de New England beneficiarias de un plan
tipo HDHP, que
haban gastado al menos 500 dlares al ao de su bolsillo (el plan
tenia una franquicia,
lo que el paciente debe pagar antes de tener derecho a los
servicios, de 1000 dlares
individuales y 2000 por familia).
Se defini como familias de ingresos bajos a las que tenan menos
del 300% del nivel
de pobreza oficial. Se estudi la relacin del coste con el
retraso en asistir al mdico, o
la no asistencia, las dificultades para entender el plan de
seguro, los costes inesperados y
si las familias hablaban con los mdicos sobre los servicios
sujetos al pago, y las
alternativas.
Los investigadores encontraron que las familias de menos
ingresos no haban asistido al
medico o haban retrasado la asistencia en un porcentaje del 57%
comparado con un 42
% de las de mayor ingreso. No hubo diferencias en el
conocimiento del plan ni en los
costes inesperados, pero s en el dialogo con los mdicos sobre
los servicios sujetos a
copago, como los exmenes de laboratorios (costaban 100 dlares) y
las colonoscopias
(1000 dlares).
El estudio pone de manifiesto un tema clave y poco estudiado, el
papel de los mdicos
y su respuesta al copago (Allan GM, Lexchin J 2008).
Este papel es fundamental en pases como Espaa, donde son
asalariados, y se supone
que no tiene incentivos econmicos, en uno u otro sentido, y por
lo tanto podran actuar
comoverdaderos agentes del paciente
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En relacin con el copago en los servicios de urgencia
(Flores-Mateo G et al 2012),
presente en muchos pases europeos, se ha justificado por la
necesidad de evitar que se
acuda a los mismos por problemas menores, sin pasar previamente
por los servicios de
atencin primaria, los especialistas ambulatorios o a las
urgencias extrahospitalarias.
Existe una queja de los profesionales sanitarios sobre la
sobrecarga de los servicios de
urgencia por problemas menores. La consecuencia es no poder
dedicar el tiempo
necesario a los que si necesitan esa atencin, el gasto de
recursos y la iatrogenia.
La gente accede a los servicios, en muchas ocasiones por
comodidad, sobre todo en
nuestro pas, donde existe un mecanismo para atender las
urgencias extrahospitalarias.
Es una forma de obtener un diagnostico y pruebas complementarias
sin necesidad de
acudir al medico de primaria o al especialista.
En otras ocasiones es una consecuencia de las listas de espera,
y/o de la desconfianza
en la atencin extrahospitalaria.
Un estudio, referencia en la literatura (Hsu J Price et al
2006), estim la frecuencia de
utilizacin de los servicios de urgencia, las hospitalizaciones,
los ingresos en cuidados intensivos y las muertes, asociadas al
copago, comparado con el no copago, utilizando
las bases de datos de una sistema integrado de servicios
sanitarios(HMO), la Kaiser
Permanente- Nothern California (KPNC). Asimismo, se estudiaron
dos procesos
sentinelas, la frecuencia de apendicitis perforada y los
ingresos en cuidados intensivos
por neumona.
Se recogieron datos de las visitas y la evolucin clnica de una
poblacin de 2.257.445
de asegurados con seguros comerciales y 261.091 habitantes
asegurados con Medicare
(publico) y suplemento empresarial, durante 36 meses (1999 a
2001).
La poblacin estudiada tena seguros colectivos contratados por
las empresas, no
individualmente por los trabajadores, y durante el periodo de
estudio se incremento el
copago, a peticin de estas. Un porcentaje de esa la poblacin no
tena copago. La
poblacin asegurada por Kaiser era relativamente joven y con
empleo.
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La poblacin con seguros comerciales se clasific en cinco niveles
de copago: cero
dlares, de 1 a 5 dlares, de 10 a 15 dlares, de 20 a 35 y de 50 a
100 dlares por visita
a urgencias.
La poblacin asegurada por Medicare (en su gran mayora mayores de
65 aos) se
clasific en gratuita, de 1 a 15 dlares y de 20 a 50 dlares por
visita.
Los principales hallazgos fueron los siguientes: en los
pacientes asegurados
comercialmente las visitas disminuyeron un 12 % con el copago de
20 a 35 dlares y 23
% en los que pagaban de 50 a 100 dlares. Las hospitalizaciones
disminuyeron un 4% y
un 10 % respectivamente.
Entre los pacientes de Medicare las visitas disminuyeron un 4%
en los que pagaban de
20 a 50 dlares, comparado con los que no pagaban. Las
hospitalizaciones no
cambiaron.
Los autores concluyen lo siguiente: moderados niveles de copago
para las visitas a
urgencias disminuyen la frecuencia de estas, sin incrementar los
efectos desfavorables.
En sus comentarios los autores enfatizan que un copago modesto,
en poblaciones bien
aseguradas, con distintas alternativas a los servicios de
urgencia hospitalarios, y en
poblaciones que no sean pobres, no tiene afectos adversos sobre
su salud.
Sin embargo, los efectos del copago eran menos pronunciados en
la poblacin de
Medicare, con una edad mayor de 65 aos, lo que hace suponer que
la asistencia a los
servicios de urgencia por parte de esta poblacin era
apropiada.
Un tema importante, destacado por los autores, es la influencia
del conocimiento que
los pacientes tienen del copago, sobre su comportamiento. Este
desconocimiento es
mayor en los sistemas con mltiples seguros. Es probable que el
efecto del copago
aumente con el tiempo, cuando aumenta el conocimiento de las
alternativas disponibles.
Un estudio (Hsu J et al. 2004), abordo este problema mediante
una encuesta telefnica
de 695 adultos, de la misma poblacin asegurada por la KPNC.
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Sus conclusiones fueron que los pacientes tenan menos
conocimiento del copago de
urgencias que de otros servicios mdicos, y que la cantidad de
copago percibida
influenciaba la asistencia a urgencias, siendo esta menor o con
ms retraso cuanto
mayor era la cantidad percibida.
La demanda de servicios de prevencin tambin ha analizada en
algunos estudios. As,
un estudio sobre la mamografa (Trivedi AN, Rakowski W y Ayanian
JZ, 2008), analiz
la frecuencia de mamografas bianuales, una tcnica considerada
efectiva, en 366.470
mujeres, de entre 65 y 69 aos, pertenecientes a 147 planes de
seguros, comparando la
diferencia entre los planes con copago (ms de 10 dlares o ms del
10 %) y sin copago,
as como aquellos que introdujeron el copago comparados con los
que no lo hicieron.
La frecuencia fue un 8.8 % menor en el grupo con copago. En el
estudio longitudinal
se encontr una disminucin de la frecuencia de mamografa del 5.5
% en los planes
que introdujeron el copago y un aumento del 3.45 en los que no
lo hicieron.
La conclusin de los autores fue que el copago, incluso en una
pequea cantidad, estaba
asociado con un menor uso de la mamografa, entre las mujeres
donde estaba indicada
segn las guas clnicas aceptadas en ese momento.
Las principal limitacin del estudio, comentada por los autores,
fue su carcter no
aleatorio, no pudiendo descartar un defecto de seleccin, ya que
las pacientes ms
concientes de la necesidad de mamografa podran haber elegido los
planes sin copago,
como claramente suelen hacer las personas de menor poder
adquisitivo. No se estudi
la situacin clnica de las pacientes con detalle, ni las muertes
por cncer de mana.
Tampoco se estudi el motivo de las mamografas y si estaban o no
indicadas por el
mdico.
En cuanto al copago farmacutico, ha sido estudiado extensamente
(Austvoll-Dahlgren
A 2009).As, una revisin (Goldman DP, Joyce GF, y Zheng Y, 2007)
de 132 estudios,
entre 923 seleccionados inicialmente, concluy que el incremento
del copago
farmacutico est asociado con menor frecuencia de prescripcin,
peor cumplimiento o
adherencia al tratamiento de los usuarios que ya tomaban los
medicamentos, y una
mayor frecuencia de discontinuidad del tratamiento.
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Por cada incremento de 10% del copago las prescripciones
disminuan entre un 2 y un
6%, dependiendo de la droga y la condicin del paciente.
Para determinadas condiciones el incremento del copago supuso un
aumento de los
servicios mdicos, como en el caso de los pacientes con fallo
cardiaco, diabetes,
esquizofrenia y alteraciones de los lpidos.
Segn los autores de la revisin, aunque los grupos de menores
ingresos parecen ms
sensibles al coste, segn las encuestas de reclamaciones, la
evidencia paraapoyar esta
conclusin es pobre, y los beneficios y perjuicios difciles de
demostrar.
Sin embargo, la calidad de la mayora de los estudios que
revisaron es dudosa, ya que se
llevaron a cabo con datos administrativos, comparando planes
antes y despus de la
introduccin del copago, con pocos datos sobre la situacin
econmica y clnica de los
pacientes y los riesgos para la salud de cada uno de ellos.
Asimismo, era difcil diferenciar cuando exista copago para
acudir al mdico, si la
disminucin de la prescripcin se deba a este, o al copago sobre
los frmacos.
Tambin era complicado comparar planes con un lmite al copago con
aquellos que
tiene un lmite a los beneficios (sin costes hasta una
determinada cantidad anual).
En esta revisin la elasticidad de la demanda (la respuesta de
esta al aumento de
precios) era mayor, -0.2 a -0.6, a la encontrada en otros
estudios, que la establecen
entre -0.1 y -0.2.
Desde el punto de vista mdico se debe partir de una evaluacin de
las necesidades delpaciente. Es necesario un diagnostico, una
prescripcin y una evaluacin de la eficacia
del tratamiento.
Adems del acceso de los pacientes a los servicios, el sistema
sanitario debe garantizar,
el acceso a los tratamientos y el cumplimiento de los
mismos.
La existencia de enfermedades crnicas, que necesitan tratamiento
de por vida, hacen
necesario el cumplimiento de lo prescrito por los profesionales
y un control a travs delseguimiento en las consultas. En estas
enfermedades los sntomas pueden aparecer
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despus de varios aos y el paciente no siente la necesidad de
tratarse, mxime si los
frmacos les cuestan dinero, y si tiene efectos secundarios
apreciables.
Diversos estudios sobre el cumplimiento del tratamiento,
demuestran que este
cumplimiento es bajo, en algunos casos de menos del 50%. Existen
mltiples factores
que los explican (Steiner JF 2012).
Algunos estudios han demostrado que el copago, an en mnimas
cantidades, tiene una
importante influencia, disminuyendo el cumplimiento.
As, en un estudio de pacientes que haban sufrido un infarto
(Choudhry NK et al.
2011), se analiz la influencia de eliminar el copago, en
comparacin con mantenerlo,
para varios grupos de medicamentos, con eficacia establecida, en
5855 pacientes que
haban sufrido un infarto de miocardio.
Los resultados demostraron un aumento del cumplimiento de 4 a 6
% en el grupo sin
copago.
El estudio tambin demostr un cumplimiento global muy bajo, del
35.9 a 49%, a
pesar de la gratuidad de los medicamentos.
La mayora de los estudios se hacen con datos administrativos, y
el cumplimiento se
mide indirectamente a travs de los datos de posesin del
medicamento, y no
confirmando si el paciente se lo toma. Existen otros mtodos ms
fiables pero ms
complejos (Sanchos Domnech C. Vara Gonzlez L.2012)
Un estudio reciente (Williams J et al. 2013), lo hizo travs de
encuesta telefnica a1264 enfermos mayores de 65 aos, de una muestra
aleatoria de beneficiarios de
Medicare, con una ausencia de cobertura para los primeros 2250
dlares (coverage
gap), y que estaban tomando 11.991 medicamentos. La media de
gasto del propio
bolsillo del primer trimestre de 2006 fue de 350 dlares.
Un 16 % de ellos informaron de no haber cumplido el tratamiento
por motivos
econmicos, en al menos un medicamento. El cumplimiento era
inferior en los menores
de 75 aos y en los de menos ingresos.
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Otros estudios realizados en poblaciones de beneficiarios de
Medicare ofrecen
resultados similares, oscilando entre 11.5 a 14. 3% de no
adherencia por motivos
econmicos.
En una revisin de la literatura (Eaddy MT et al.2012), que
incluy 160 trabajos
publicados entre 1974 y 2008, se evidenci que el 85 % de los
trabajos que estudiaron
el copago la adherencia y el estado de salud, demostraron que el
copago disminua el
cumplimiento del tratamiento (por cada dlar de copago disminua
un 0.4 % el
cumplimiento), y estaba asociado con peor estado de salud de los
afectados.
DISCUSION
De la revisin de la literatura sobre el copago (Mas Canal Nuria,
Cirera L y Violas, G.
2011) se pueden extraer las siguientes conclusiones (Remler DK,
Greene J. 2009):
Primero, el copago, influencia la utilizacin de los servicios
sanitarios, con una
elasticidad variable, con cifras que varan segn los estudios
revisados entre -0.026 y
-0.6.
Segundo, el copago desminuye tanto los servicios considerados
eficaces y necesarios,
como los innecesarios.
Tercero, las personas con bajos ingresos y enfermedades crnicas
son ms sensibles al
copago (Chernew M et al.2008)
Cuarto, el copago afecta negativamente al cumplimiento de los
tratamientos en las
enfermedades crnicas (Bosworth HB et al. 2011)
Quinto, el copago tiene efectos negativos sobre la salud de las
personas con bajos
ingresos y/o enfermedades crnicas (Hsu J et al. 2006)
Las consecuencias concretas que tenga en Espaa el copago deben
ser estudiadas en
profundidad, por medio de estudios prospectivos longitudinales,
comparando las
personas sin copago y las personas con copago, as como los
distintos niveles del
mismo, a travs de muestras aleatorizadas de la poblacin
afectada, permitiendo a los
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investigadores acceder a los datos administrativos sobre consumo
de frmacos que
recoge actualmente la administracin.
La introduccin de los datos econmicos en la tarjeta sanitaria
facilita los estudios de
epidemiologa social. Segn las cifras oficiales, la poblacin
afectada se distribuye
actualmente de la siguiente manera: 4% exentos de copago, 70%
activos y pensionistas
con una renta menor de 18.000 euros anuales, 25 % activos y
pensionistas con rentas
entre 18.000 y 100. 000 euros anuales, y 1 % entre activos y
pensionistas con renta
superior a 100. 000 euros anuales (Ministerio de Sanidad,
Servicios Sociales e Igualdad.
2013)
En cuanto a las visitas al mdico, no es probable que disminuyan
significativamente, al
no existir el copago a este nivel. Ni es bueno que disminuyan,
si asumimos su necesidad
para evaluar el seguimiento de los tratamientos. La
generalizacin de la receta
electrnica, y la historia clnica informatizada, contribuyen a
una mejor la gestin de las
consultas, y en esa medida disminuir algo las mismas.
Los datos de frecuentacin publicados por la OCDE para Espaa
dicen que hubo una
disminucin en el ao 2009, 7.5 visitas por ao y por capita, con
respecto al ao 2006,
que fue de 8.1 Incluyen a los mdicos generales y a los
especialistas, tanto pblicos
como privados.
La fiabilidad de estas cifras, determinadas mediante encuestas,
es dudosa, ya que los
encuestados pueden no recordar bien las veces que acudieron al
mdico. La media
europea era 6.4 para el ao 2010 o ao ms prximo.
Segn la base de datos Indicadores Clave del Sistema Nacional de
Salud (Ministerio
de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad 2013), la frecuentacin
registrada para los
mdicos de atencin primaria fue en el 2010 de 5,26 consultas /ao
por persona
asignada, en comparacin con 5,56 en el 2009. Es necesario
disponer de datos ms
fiables y un periodo de tiempo ms largo para saber si el copago
disminuye el nmero
de visitas de forma significativa
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Los mdicos tienen un papel fundamental para paliar las
consecuencias financieras del
copago farmacutico, y evaluar su influencia en la salud de los
pacientes (Gonzlez
Lpez-Valcrcel B et al.2011)
Estn obligados a comentar con ellos las alternativas teraputicas
y los precios de los
medicamentos (Allan GM y Lexchin J, 2007).No se puede descartar
que aumente la
sustitucin de los medicamentos excluidos de la financiacin
pblica, por otros
financiados.
Es probable que receten menos frmacos sobre los que haya dudas
de sus beneficios,
sabiendo que suponen una carga financiera para los pacientes
(Alexander GC, Casalino
LP, y Meltzer DO, 2005).
El gasto pblico en farmacia (excluidos los hospitales) en el ao
2010 fue de 13. 894
millones de euros. De esa cantidad 3.641 millones
correspondieron a los activos y sus
beneficiarios y 10.253 a los pensionistas y sus beneficiarios
(el 73.79 % del gasto total).
Estos datos son sobre precio de venta al pblico. El gasto real
fue menor, por la
aplicacin de los descuentos previstos en la legislacin.
La aportacin por el copago de los activos, que en aquel momento
era del 40 %, sin
distincin de rentas, fue de 790.9 millones de euros.
Los activos y sus beneficiarios no tienen un tope a la cantidad
a pagar de su bolsillo, ya
que el copago no es una cantidad fija, sino un porcentaje (del
40 al 60%). Este limite si
existe para los pensionistas. Esto supone que los que tengan que
tomar ineludiblemente
medicamentos ms caros deben pagar ms (no existen datos
publicados de cuanto es el
mximo que se est pagando por los enfermos).
Para evaluar la prescripcin debemos partir de los datos sobre
las recetas facturadas. El
numero total aument en el ao 2011 en relacin al 2010 en un 1.62
%. En el ao 2012
disminuyeron en un 6,12 % con respecto a 2011. En los tres
primeros meses del 2013
han disminuido en un 16, 26% (Ministerio de Sanidad, Servicios
Sociales e Igualdad
2013).
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Los datos publicados no estn ajustados a la poblacin asegurada,
que debe haber
disminuido, por la exclusin de los inmigrantes, y porque muchos
ciudadanos estn
abandonando el pas a consecuencia de la crisis. Segn las cifras
del Padrn Continuo, a
1 de enero del 2013, la poblacin haba disminuido en 205. 788
habitantes en relacin
con la misma fecha del ao 2012.
La generalizacin de la receta electrnica tambin puede haber
influido en este descenso
del nmero de prescripciones, por lo que es precipitado explicar
el mismo como una
consecuencia exclusiva del copago.
Desde el ao 2010 el gasto medio por recetas y el gasto total han
disminuido. Ese ao
descendi un 2.38 %. El 2011 un 10.24 % y el 2012 un 6.54 %. De
marzo de 2012 a
marzo del 2013 ha bajado en un 5,29 %.
Este descenso no se puede explicar por el copago, sino por el
descenso de los precios de
los medicamentos, por las medidas tomadas los ltimos aos, como
son la existencia
de precios de referencia, la obligacin de prescripcin por
principio activo, el aumento
de los genricos, la adecuacin de los envases a la duracin del
tratamiento y la
obligacin de dispensar el frmaco ms barato dentro del grupo
homogneo
correspondiente
En relacin con el impacto financiero sobre los ciudadanos no se
disponen de datos
actualizados, ya que no se han publicado las cantidades
aportadas por los pensionistas
desde que existe el copago, ni la aportacin de los activos de
los ltimos aos.
Una estimacin conservadora, suponiendo que todos los
pensionistas existentes (sin sus
beneficiarios) a finales de marzo de 2013, que eran 9. 016. 587
personas, gasten el
mnimo anual de 97. 68 euros (8.14 x12 = 97.68 euros), nos dara
una cifra de 880, 7
millones de euros para el ao 2013. Si la intencin no fuera
recaudar, la cantidad
aportada debera ser devuelta a los pensionistas, incrementando
la cuanta de las
pensiones ms bajas.
A este gasto se sumara el correspondiente a las otras
modalidades de copago,
ortoprotsico, transporte no urgente y dieto terapia, y los
frmacos y prestacionesexcluidos de la financiacin pblica.
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Adems, las listas de espera se han disparado los dos ltimos aos
y los ciudadanos se
ven empujados a la medicina privada (los que tiene medios
econmicos), a las
consultas de especialistas, cuyos honorarios oscilan entre 50 y
150 euros por visita, y a
la contratacin de plizas de seguros.
Todo ello tiene como consecuencia un aumento del gasto privado
total en asistencia
sanitaria en Espaa y un aumento de las desigualdades en la
utilizacin de los servicios.
CONCLUSIONES
El gobierno espaol ha modificado la legislacin sanitaria,
excluyendo a la poblacin
inmigrante de la atencin no urgente, e introducido el copago a
una poblacin que
estaba hasta ahora exenta, los pensionistas y sus
beneficiarios.
Estas medidas, junto con los recortes del gasto pblico en
sanidad, suponen un aumento
de la carga financiera de los ciudadanos, sobre todos de
aquellos con rentas ms bajas y
con mayor prevalencia de patologa.
La proteccin financiera contra la enfermedad est disminuyendo en
Espaa. En un
contexto de crisis econmica, de alto desempleo y malestar
social, que indudablemente
supone un empeoramiento de la salud de un amplio sector de la
poblacin, estas
medidas suponen un retroceso claro del bienestar social, y
repercutirn negativamente
en la salud de los afectados. Sus consecuencias las veremos en
los prximos aos.
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