artrosisPatologa articular degenerativa, inflamatoria y crnica

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Dr. Fernando Granell EscobarMdico Especialista en Ciruga Ortopdica y Traumatologa

El diagnstico es...

Sumario pgina

La artrosis 4

Diagnstico 7

1. Anamnesis 8

2. Exploracin clnica 8 . Caractersticas especficas 9

Rodilla 9

Cadera 10

Mano 11

Pie 12

Hombro 12

Codo 12

4. Pruebas diagnsticas complementarias 13

Datos de laboratorio 13

Radiologa simple 13

Otras pruebas 14

Diagnstico diferencial 16

Seales de alerta 16

Tratamiento 17

Objetivos del tratamiento 17

No farmacolgico 17

Farmacolgico 18

Bibliografa 19

4La artrosisLa artrosis es una patologa articular degenerativa caracterizada por un proceso de deterioro del cartlago, con reaccin proliferativa del hueso subcondral e inflamacin de la membrana sinovial.

Rodilla Normal

Rodilla con afectacin

Su incidencia aumenta con la edad, lo que aadido a su comorbilidad la convierten en uno de los principales problemas sociosanitarios. Es la enfermedad articular ms frecuente. La prevalencia de la artrosis en general, alcanza el 28% en la franja de edad entre los 60 y 69 aos. Si consideramos la artrosis sintomtica de rodilla, se puede afirmar que alrededor del 50% de los pacientes presentan una inflamacin de la membrana sinovial.

Deterioro del cartlago

Inflamacin membrana sinovial

Reaccin proliferativa del hueso

Cartlago

Membrana sinovial

Hueso subcondral

Su fisiopatologa se asienta sobre estos tres elementos fundamentales:

1. El deterioro del cartlago hialino articular

2. La inflamacin de la membrana sinovial o sinovitis, que puede estar presente ya desde la fase inicial y contribuir al empeoramiento de las lesiones condrales por los fenmenos proteolticos asociados a la condrolisis

. La reaccin proliferativa del hueso subcondral

Los dos primeros se potencian mutuamente, amplificando sus consecuencias y compartiendo protagonismo en la progresin de la enfermedad. Junto a la reaccin proliferativa del hueso subcondral, van a constituir el trpode sobre el que asienta y gira la historia natural de la enfermedad.

Los elevados niveles de mediadores bioqumicos de inflamacin hallados en pacientes con artrosis temprana, reflejan la sinovitis, secundaria a fenmenos de condrolisis.

Al afectarse la membrana sinovial se agrava la destruccin del cartlago

Hueso subcondral

Cartlago

Membrana sinovial

ProteasasCitoquinas proinflamatorias

(a)

(b)

(b)

La alteracin producida por el cartlago afecta secundariamente a la membrana sinovial

(a)

Ndulos de Heberden

Ndulos de Bouchard

Rizartrosis

Por otro lado, aunque pueden encontrarse fases evolutivas del proceso inflamatorio sinovial con escasa expresin clnica y en forma de mnimos derrames articulares (a veces solo demostrables mediante ecografa), hay que tener presente que su persistencia contribuir a la destruccin del cartlago articular, al empeoramiento de las lesiones condrales y a una ms rpida progresin del proceso.

Por ello, actualmente, nuestro principal objetivo ante un paciente con artrosis es establecer su diagnstico ya en fases precoces del proceso, valorar su gravedad y extensin y aplicar un tratamiento que, adems de reducir el dolor y mejorar el funcionalismo articular, evite la progresin de la enfermedad.

Todas las articulaciones con movimiento y todas las estructuras articulares pueden verse afectadas por la artrosis.

Extremidades superiores: las localizaciones ms frecuentes son articulaciones interfalngicas distales (ndulos de Heberden) y proximales (ndulos de Bouchard) y trapecio-metacarpiana (rizartrosis). Codo y hombro se afectan raramente.

En las extremidades inferiores se afectan de forma frecuente rodillas, caderas, articulacin metatarsofalngica del primer dedo y ms raramente tobillo y tarso.

Cadera Normal

Cadera con Artrosis

Las articulaciones intersomticas (discartrosis) y las interapofisarias posteriores de la columna vertebral se afectan con frecuencia, especialmente a nivel cervical y lumbar.

Diagnstico 1. Anamnesis 2. Exploracin clnica

. Caractersticas especficas

4. Pruebas diagnsticas complementarias

Inflamacin de la membrana sinovial

Deterioro del cartlago

Reaccin proliferativa del hueso

1. AnamnesisEn la evaluacin clnica del paciente con sospecha de artrosis, es fundamental la historia clnica dirigida a travs de la anamnesis:

1. Edad: aunque la artrosis primaria suele aparecer a partir de los 45 aos, las secundarias a traumatismos o displasias pueden aparecer en pacientes ms jvenes.

2. Factores de riesgo: historia familiar, tipo de actividad (laboral, cotidiana, deportiva), antecedentes traumticos, sobrepeso y obesidad, enfermedades y alteraciones osteoarticulares.

. Tiempo de evolucin del dolor: generalmente el paciente consulta tras meses e incluso aos del inicio de los sntomas

4. Caractersticas del dolor:

Es de caractersticas mecnicas (aumenta con el movimiento y cede con el reposo).

Puede presentar dolor inflamatorio, persistiendo a pesar del reposo. Se acompaa de tumefaccin, derrame sinovial, calor local, traducindose en la inflamacin de la membrana sinovial (sinovitis) y el avance del proceso.

El dolor nocturno es poco frecuente, salvo en artrosis avanzada, y es ms tpico de artritis y patologa periarticular como tendinitis y bursitis.

. Rigidez matutina o al reiniciar la actividad tras permanecer en igual posicin de forma prolongada (ej. sentado)

. Impotencia funcional. En las fases iniciales se debe a los fenmenos inflamatorios y en la artrosis avanzada se suma la deformidad y el dao articular. Segn su localizacin, afectar a las actividades cotidianas del paciente

Artrosis de rodilla: limita la marcha y sobretodo subir y bajar escaleras

Artrosis de cadera: deambulacin, atarse los zapatos

Artrosis de manos: la prensin del pulgar o pinza (coser)

2. Exploracin clnicaHay que tener presente que los pacientes pueden presentar diferentes signos en una o varias articulaciones. Debemos buscar la presencia de:

Durante los movimientos articulares

Provocada por la degeneracin articular o sobrecarga articular (ej: genu varo, genu valgo) Activa o pasiva

Derrame articular, tumefaccin o engrosamiento articular y aumento de temperatura local

Secundaria al proceso artrsico

Signos

Crepitacin o roce Articular doloroso

Deformidad articular

Limitacin de Movilidad articular

Signos inflamatorios en episodios agudos o avanzados

Atrofia muscular

. Caractersticas especficasDependiendo de su localizacin, encontraremos caractersticas especficas:

RodillaLa artrosis puede afectar a todos los compartimentos de la rodilla (femorotibial medial, femorotibial lateral y femoropatelar) o a alguno de ellos.

Artrosis femoropatelar: suele ser bilateral y simtrica. Dolor en regin anterior de rodilla a la extensin de la misma o al subir y bajar escaleras o pendientes.

Artrosis femorotibial: suele ser unilateral, pero con la evolucin de

la enfermedad puede afectar a ambas rodillas. Dolor al levantarse de una silla, subir y bajar escaleras, caminar por terreno irregular y arrodillarse o ponerse en cuclillas. Puede asociarse con la presencia de un quiste de Baker (tumoracin en hueco poplteo).

Artrosis de rodilla grado

Osteofito femoral Osteofito tibial

Pinzamiento interlinea femorotibial interna

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CaderaEl sntoma principal de la coxartrosis es el dolor, de inicio insidioso aunque en algunos casos debuta de forma sbita. El dolor a la deambulacin se localiza en la cara anterior y regin inguinal y puede referirse tambin a la cara anterior de muslo y rodilla. Ello causa limitacin de la movilidad y dificultad para vestirse (atarse los zapatos o ponerse los calcetines) o sentarse cruzando las piernas.

Con cierta frecuencia, podemos encontrarnos en la consulta con pacientes menores de 40 aos y con cierta actividad deportiva que consultan por dolor mecnico en regin inguinal y que se acompaan de limitacin de los ltimos grados de movilidad articular. Radiolgicamente encontraremos ya fases iniciales de coxartrosis en las que es importante su estudio y evitar su progresin.

Criterios de clasificacin de la artrosis de rodilla

Criterios clnicos Criterios clnicos, de laboratorio y radiolgicos

1. Dolor de rodilla* 1. Dolor de rodilla2. Crepitaciones 2. Osteofitos. Rigidez matutina de rodilla . Lquido sinovial de artrosis** 30 minutos4. Edad 38 aos 4. Edad 40 aos. Deformidad sea . Rigidez matutina de rodilla 30 minutos. Ausencia de crepitaciones . Crepitacionesy deformidad seaArtrosis de rodilla s: Artrosis de rodilla s:1, 2, 3, 4 1, 2 1, 2, 3, 5 1, 3, 5, 6 1, 6 1, 4, 5, 6Sensibilidad 89% Sensibilidad 94%Especificidad 88% Especificidad 88%

*Muchos das el mes anterior. **Lquido sinovial < 2000 glbulos blancos/ml, claro, viscoso.

Artrosis de cadera grado 4

Osteofito en fmur Esclerosis y quistesy acetbulo subcondrales

Pinzamiento severo interlinea

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Artrosis de cadera grado 2

Mnimadisminucin espacioarticular Esclerosis subcondral

Osteofitos mnimos

Criterios de clasificacin de la artrosis de cadera

Criterios clnicos Criterios clnicos, de laboratorio y radiolgicos

1. Dolor de cadera* 1. Dolor de cadera*2. Rotacin interna < 15 2. ESD < 20 mm/hora**. Rotacin interna > 15 . Osteofitos en las radiografas (acetbulo y/o fmur)4. ESD 45 mm/hora 4. Reduccin del espacio articular radiogrfico. Flexin de cadera 115. Rigidez matutina 60 minutos. Edad > 50 aosArtrosis de cadera s: Artrosis de cadera s:1, 2, 4, 1, 2, 3, 1, 2, 5, 1, 2, 4, 1, 3, 6, 7 1, 3, 4Sensibilidad 86% Sensibilidad 89%Especificidad 75% Especificidad 91%

*Muchos das el mes anterior. **Eritrosedimentacin (ESD).

ManoLa artrosis interfalngica es frecuente en la mujer, consultando por dolor, motivos estticos y/o impotencia funcional. La afectacin interfalngica distal se asocia a menores signos inflamatorios y mayor deformidad articular (ndulos de Heberden).

En cambio, la artrosis interfalngica proximal con ndulos de Bouchard sigue un patrn clnico ms inflamatorio, con rigidez matutina e impotencia funcional.

Artrosis interfalngica de la mano grado 4

Osteofitos

Reduccin de la interlinea articular

Disminucin del espesor del cartlago hialino

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HombroLa artrosis primaria del hombro se asocia a dolor y, sobre todo, a una marcada limitacin de la movilidad glenohumeral activa y pasiva, con lesiones tendinosas asociadas.

CodoLa artrosis de codo es muy rara y se presenta en hombres de ms de 50 aos con antecedente de sobreuso articular. Suele provocar escaso dolor y se diagnostica, generalmente, por una limitacin a la extensin de la articulacin.

PieLa artrosis de la primera articulacin metatarsofalngica (MTF) es muy frecuente y ocasiona con frecuencia un hallux valgus (desviacin en valgo de la falange proximal) o hallux rigidus (anquilosis de la 1 MTF). El dolor suele aparecer al levantarse por la maana o al final del da. Es frecuente que el paciente no consulte por dolor en la 1 MTF, sino en otras articulaciones MTF (2-4), por la sobrecarga y mal apoyo plantar (el paciente evita apoyar el primer dedo y sobrecarga las MTF medias).

Hallux valgus y bursitis metatarsofalngica

Criterios de clasificacin de la artrosis de mano1. Dolor o rigidez de la mano, muchos das en el mes previo2. Deformacin sea en 2 de las 10 articulaciones seleccionadas*. Tumefaccin de 2 MCF4. Deformacin sea en 2 IFD (2a y 3a IFD pueden ser contadas en 2 y 4). Deformidad de 1 de las 10 articulaciones de la mano seleccionadas*Diagnstico de artrosis de mano s:1, 2, 3, 41, 2, 3, 5Sensibilidad 93%, especificidad 97%

*2a y 3a interfalngica proximal (IFP), 2a y 3a interfalngica distal (IFD) y 1a carpometacarpiana de ambas manos. MCF: metacarpofalngicas.

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4. Pruebas diagnsticas complementariasDatos de laboratorioNo hay datos analticos especficos de artrosis primaria. Los estudios de laboratorio sirven, fundamentalmente, para realizar el diagnstico diferencial con otros procesos reumticos. Algunas artrosis de rodilla, cadera y hombro pueden evolucionar de forma rpida: en estos casos las articulaciones afectas presentan un mayor grado de inflamacin y en la analtica pueden detectarse discretos aumentos de velocidad de eritrosedimentacin (VSG) y protena C reactiva (PCR).

Los resultados de estudios inmunohistolgicos de tejido sinovial han evidenciado ttulos ms elevados de marcadores de inflamacin (TNF), en aquellos pacientes con artrosis inicial y, por tanto, el tratamiento dirigido a su control e inhibicin mediante frmacos de accin sintomtica lenta podra reducir la inflamacin sinovial crnica y evitar el progreso de la enfermedad.

Radiologa simpleEs la principal exploracin complementaria validada para el diagnostico y aunque la disociacin clnico-radiolgica est ampliamente documentada, recientes estudios demuestran la asociacin entre intensidad del dolor e impotencia funcional con la presencia de signos radiolgicos. En los primeros estados las alteraciones son mnimas o inexistentes pero, segn progresa la enfermedad, aparecen los hallazgos caractersticos:

Disminucin del espacio articular

Esclerosis subcondral: aumento de la densidad sea del hueso subyacente al cartlago articular, como respuesta reactiva del hueso.

Geodas e irregularidades corticales: en artrosis evolucionadas, traducen la aparicin de cavidades seas en las zonas de mayor sobrecarga articular.

Presencia de osteofitos: es el hallazgo ms especfico de la artrosis. Son proliferaciones seas que nacen en los mrgenes osteoarticulares, y causadas por la neoformacin sea secundaria al estrs repetitivo, sobre el hueso articular.

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Artrosis de rodilla grado 4

Condromas libres

Disminucin espacio articular Osteofito

Esclerosis subcondral

La clasificacin radiolgica ms utilizada es la Escala de Kellgren-Lawrence, basada en la presencia de los hallazgos antes mencionados:

Grado Descripcion

0 Ausencia de osteofitos

1 Osteofitos dudosos

2 Osteofitos mnimos, posible disminucin del espacio articular, quistes y esclerosis

Osteofitos moderados o claros, con pinzamiento moderado de la interlnea

4 Grandes osteofitos y claro pinzamiento de la interlnea

Otras pruebas La clnica y exploracin fsica junto con la radiologa son esencia-les para el diagnstico. En casos dudosos, se pueden solicitar:

Pruebas reumticas

Anlisis del lquido sinovial

La ecografa, dada su inocuidad y precisin, es una prueba cada vez ms utilizada al permitir la identificacin de la inflamacin sinovial y el derrame articular y monitorizar su evolucin. Tambin es una tcnica til para visualizar el estado del cartlago articular.

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Ecografa normal de rodilla

Lquido sinovial

Hueso subcondral

Cartlago

La Resonancia Magntica, aunque es ms sensible incluso en estados tempranos de la enfermedad, su coste y disponibilidad, enfocan su uso hacia Atencin Especializada. Permite visualizar tanto estructuras de partes blandas como meniscos, ligamentos y cartlago articular.

RM de cadera afecta de coxartrosis inicial

Derrame articular

Inflamacin membrana sinovial

Lesin del cartlago

Ecografa en artrosis

Derrame articular

Lesin cartlago articular

1

Diagnstico diferencialManos y

muecas

Dedos

Caderas

Rodillas

Columna

EMG: electromiograma; FR: factor reumatoide; HLA: antgenos de histocompatibilidad; MCF: Metacarpofalngicas; RM: resonancia magntica; TC: tomografa computarizada; VSG: velocidad de sedimentacin globular.

Artritis reumatoide

Artritis psorisica

Espondiloartropatas

Tofos gotosos

Necrosis asptica

Artritis inflamatorias

Condrocalcinosis

Osteocondritis

Partes blandas: meniscos,

ligamentos, tendones

Aplastamiento vertebral:

osteoporosis, metstasis

Neuropatas/radiculo-

patas

Clnica: predileccin por MCF y carpo

Analtica: VSG y FR (+)Rx: artritis erosiva

Clnica: dermatitis, sacroiletis, uvetis

Analtica: VSG y HLA-B27 (+)Clnica: podagra, diurticos, enolismo,

Analtica: uratos

Pruebas de imagen. Rx, TC, RM

Analtica: VSG

Rx: calcificaciones meniscales

Rx: necrosis avascular

Exploracin fsica y RM

Historia clnica

Pruebas de imagen. Rx, TC, RM

Analtica, EMG.

Seales de alertaA tener en cuenta ante un paciente que presente factores de riesgo de proceso artrsico y que pueden orientar al diagnstico:

a. Dolor de caracteristicas mecnicas, al movimiento articular

b. Rigidez matutina o tras sedestacin prolongada

c. Tumefaccin o hinchazn articular. En muchas ocasiones podemos encontrarnos con subderrames articulares, que aunque no sean llamativos clnicamente, contribuyen a

1

la persistencia y evolucin del proceso. En estos casos la ecografia, nos permite valorar la inflamacin de la membrana sinovial e iniciar el tratamiento.

d. Sensacin de roce o crujido doloroso durante los movimientos articulares

e. Localizacin ms frecuente en articulaciones interfalngicas distales, trapeciometacarpiana, rodillas o caderas

Tratamiento

Objetivos del tratamiento

Aliviar el dolor

Mejorar la capacidad funcional y la movilizacin articular

Retrasar la evolucin de la artrosis

Minimizar la probabilidad de efectos secundarios.

No farmacolgico

Educacin del paciente: actuacin sobre los factores de riesgo

Higiene postural y descarga articular (reduccin de peso en pacientes con sobrepeso)

Ejercicios fsicos aerbicos de baja intensidad, para mantener la movilidad articular y el tono muscular

Fisioterapia y electroterapia, manteniendo un balance equilibrado entre ejercicio y reposo

1

Teniendo en cuenta los elementos fisiopatolgicos de la artrosis (deterioro del cartlago hialino articular, sinovitis y reaccin proliferativa del hueso subcondral), es recomendable, ya en fases precoces de la enfermedad, la utilizacin de frmacos de accin sintomtica lenta (SYSADOA), como el Condroitn Sulfato que acta en estas tres estructuras afectadas en la artrosis. La accin teraputica de este frmaco en la artrosis puede estar relacionada, al menos, con 3 mecanismos principales:

1. Actividad antiinflamatoria, ms manifiesta en los mecanismos celulares de la inflamacin y desprovista de los efectos secundarios de otros antiinflamatorios

2. Efectos metablicos sobre la sntesis de cido hialurnico y proteoglicanos del cartlago

. Inhibicin de la actividad de enzimas proteolticas y, por tanto, de sus efectos perjudiciales sobre la matriz cartilaginosa

Acido hialurnico

Accin rpida

Accin lenta

SYSADOA DMOAD

Tratamientos de base

Paracetamol AINEs

Corticoides i.a

Condroitn Sulfato

Sulfato de glucosamina

Diacerena

SYSADOA: SYmptomatic Slow Acting Drugs for OsteoArthritis DMOAD: Disease Modifying OsteoArthritis Drugs

Las Guidelines EULAR y OARSI individualizan la eleccin del tratamiento en funcin de los hallazgos clnicos y el tipo de enfermo

Modificador del curso de la enfermedad

Sintomticos

Farmacolgico

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BibliografaAltman RD, Classification of disease: osteoarthritis. Semin Arthritis Rheum. 1991 Jun;20(6 Suppl 2):40-7.

Alonso A, et al. Primer documento de consenso de la Sociedad Espaola de Reumatologa sobre el tratamiento farmacolgico de la artrosis de rodilla. Reumatol Cln 2005; 1 (1): 38-48.

Clegg DO, Reda DJ et al. Glucosamine, Chrondroitin Sulfate and the two in combination for painful knee osteoarthritis. N Engl J Med 2006; 354:795-808

Duncan R, Peat G et al. Symptoms and radiographic osteoarthritis: not as discordant as they are made out to be? Ann Rheum Dis 2007; 66: 86-91

Hill C. Knee effusions, popliteal cysts, and synovial thickening: association with knee pain in OA. J Rheumatol 2001;28:1330-7.

Jordan KM et al. EULAR Recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: Report of a Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Ann Rheum Dis. 2003; 62 (12):1145-55.

Link TM, Steinbach LS et al. Osteoarthritis: MR imaging findings. Radiology 2003; 226:373-381.

Loeuille D, et al. Macroscopic and Microscopic features of synovial membrane inflammation in the osteoarthritic knee; Arthritis Rheum. 2005 Nov;52(11):3492-501.

Mller I et al. Condroitn sulfato. Dolor. Investigacin, Clnica & Teraputica 2004, 19(3):15-26.

Monfort J et al. Biochemical basis of the effect of chondroitin sulphate on osteoarthritis articular tissues. Ann Rheum Dis 2007 Jul 20 (Epub ahead of print)

Naredo E. et al. Ultrasonographic findings in knee osteoarthritis: A comparative study with clinical and radiographic assessment. Osteoarthritis Cartilage. 2005 Jul;13(7):568-74.

Pea Ayala A, Fernndez Lpez JC. Prevalencia y factores de riesgo de la osteoartritis. Reumatol Clin 2007; 3 supl 3: 6-12

Ronca F, Palmieri L et al. Actividad antiinflamatoria del Condroitin Sulfato. Osteoarthritis and Cartilage 1998; 6 supl A; 19-29

Toquero F, et al. Evidencia Cientfica en Artrosis. Manual de Actuacin. Madrid: IM&C, 2006.

Zhang W, Doherty M. EULAR evidence based recommendations for the management of hip osteoarthritis: report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis. 2005; 64(5):669-81.

Zhang W, Doherty M. EULAR evidence based recommendations for the management of hand osteoarthritis: report of a Task Force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2007; 66;377-388

Zhang W, Moskowitz RW. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part I: Critical appraisal of existing treatment guidelines and systematic review of current research evidence. Osteoarthritis Cartilage 2007; 15:981-1000.

Zhang W, Moskowitz RW. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines. Osteoarthritis Cartilage 2008; 16(2):137-62.