EL ENFOQUE INTERCULTURAL EN LAS NORMAS DE SALUD …maternoinfantil.org/archivos/smi_D208.pdf · EL ENFOQUE INTERCULTURAL EN LAS NORMAS DE SALUD MATERNA ECUADOR 1994-2009 Ministerio

EL ENFOQUE INTERCULTURAL EN LAS NORMAS DE SALUD MATERNAECUADOR

1994-2009

Ministerio de Salud Pública del EcuadorFondo de Población de las Naciones Unidas (UNFPA)Family Care International (FCI)

Mapeo, análisis de las normas y redacción del informe:Daniel González G. / Antropólogo

Revisión técnica (realizada en Quito, el 10 de marzo 2010):Dr. Eduardo Yépez / Director Nacional de Normatización Dr. Wilfrido León / Líder Salud de La Mujer, NormatizaciónLic. Sofía Pozo / Técnica de Salud de la Mujer - NormatizaciónDra. Alexandra Caicedo / Técnica Salud de la Mujer, NormatizaciónDra. María Belén Nieto / Técnica Salud de la Mujer, NormatizaciónObst. Jeannina Crespo / Técnica Salud de la Mujer, NormatizaciónMaría Rosa Cevallos / Apoyo técnico Área de Adolescencia - UNFPAMatilde Farinango / Técnica Salud InterculturalAndrea Pichasaca / Técnica Políticas Interculturales, Salud InterculturalDra. Myriam Conejo / Apoyo técnico Salud Intercultural - MSPDr. Mario Gallo / MAIS, con enfoque interculturalLcdo. Juan Ruilova / Promoción de la SaludDr. Víctor Arauz / Organización Panamericana de Salud (OPS)Dr. Jorge Parra / UNFPADr. Mario Vergara / UNFPADra. Lily Rodríguez / UNFPADr. Jorge Hermida / HCIDra. Genny Fuertes / HCIDaniel González / FCIDra. Maritza Segura / FCI

ISBN: 978-0-9827601-1-6Edición: Cristina Puig Borrás, Family Care InternationalDiseño y diagramación: graphus® 290 2760Fotografía: Joey O’LoughlinImpresión: Edición electrónica Quito, abril 2010.

Con el apoyo del Fondo de Población de las Naciones Unidas (UNFPA)y la Agencia Española de Cooperación Internacional para el Desarrollo (AECID).

Presentación ...............................................................5

Introducción................................................................7

Enfoque intercultural en el marco jurídicode la República del Ecuador .......................................9

Mapeo de normas del Ministerio deSalud Pública del Ecuador .........................................16- Normas y protocolos de atención(en orden cronológico)..........................................17

- Leyes, políticas y planes de salud (en orden cronológico)..........................................20

Servicios de salud materna con enfoqueintercultural .............................................................21

- Prevención del embarazo y planificaciónfamiliar ..................................................................22

- Control prenatal.....................................................23

- Atención del parto ................................................25

- Atención post-parto inmediato .............................31

- Atención del recién nacido ....................................32

contenido

Síntesis de las principales regulaciones parasuperar las barreras culturales .................................33

Origen de las normativas y participación social .......54

- La guía técnica para la atención del partoculturalmente adecuado .......................................54

- La creación de la Ley de maternidad gratuita..................................................................60

Campo de aplicación .................................................64

- La Guía técnica para la atención del partoculturalmente adecuado .......................................64

- En lo que respecta a la Ley de maternidadgratuita..................................................................66

Emisión y promoción de las normativas ..................68


- En lo que respecta a la Ley de maternidadgratuita..................................................................70

Financiación ..............................................................72


- Para la Ley de maternidad gratuita yatención a la infancia.............................................73

Principales vacíos regulatorios identificadosy retos futuros ..........................................................75

Síntesis ......................................................................80

Referencias................................................................82

El documento que tiene en sus manos fue encar-gado por Family Care International, en el marco del pro-yecto Construcción de base de conocimientos y análisisde modelos de adecuación cultural de los servicios na-cionales y regional andino con enfoque en necesidadesy prioridades de las mujeres indígenas que FCI imple-menta con el apoyo del Fondo de Población de las Na-ciones Unidas (UNFPA) y la asistencia financiera de laAgencia Española de Cooperación Internacional para elDesarrollo (AECID).

El objetivo del mapeo es analizar y sistematizar cómo lasnormas de salud materna en Ecuador articulan el enfo-que intercultural a nivel de los servicios. El mapeo se en-marca en un proyecto orientado a fortalecer lasorganizaciones de mujeres indígenas y los sistemas desalud, para promover la salud materna desde un enfoque

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PRESENTACIÓN

de salud intercultural y de derechos en países con po-blación indígena.

El proyecto espera contribuir a avanzar en el desarrollo eincorporación de modelos de atención en la salud ma-terna culturalmente adecuados y pertinentes en las polí-ticas públicas de salud de los países; y a abrir y dinamizarespacios regionales, nacionales y locales de diálogosobre salud intercultural y derechos entre autoridades desalud, de salud intercultural y de organizaciones de la so-ciedad civil.

Este proyecto se enmarcan en el eje estratégico 3 delMarco del Fondo de Cooperación España y UNFPA:Salud materna con enfoque intercultural y de derechos,y quiere contribuir a la implementación del Plan Andinode Salud Intercultural, impulsado por el Organismo An-dino de Salud - Convenio Hipólito Unanue (ORAS-CONHU), y en particular de su línea estratégica deadecuación cultural de los servicios y sistemas de salud.

Los puntos de vista expresados en esta publicaciónson de responsabilidad del autor/ institución y no ne-cesariamente reflejan los del Fondo de Población delas Naciones Unidas y los de la Agencia Española deCooperación para el Desarrollo.

Para copias, información o comentarios, escribir a:

Family Care International (FCI)[email protected] www.familycareintl.org

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PRESENTACIÓN

El presente documento se enmarca dentro del pro-yecto regional Modelos de adaptación cultural de servi-cios de salud materna: una propuesta de sistematizacióny análisis, que Family Care International (FCI) lleva a caboen Bolivia, Ecuador y Perú, con el apoyo del UNFPA y dela AECID, el objetivo de analizar y sistematizar los distin-tos modelos de atención intercultural en salud maternacreados en la región andina, y con el fin de construir unabase de conocimientos socializables a nivel de AméricaLatina.

Como primer ejercicio de análisis, FCI lleva a cabo unmapeo de las normas oficiales sobre salud materna (in-cluida la planificación familiar) que indican cómo articular,abordar y manejar los factores culturales relevantes enlos procesos de atención.

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ENFO

QUE INTE

RCULTU

RAL E

N EL M

ARCO

JURÍDICO

DE LA

REP

ÚBLICA

DEL ECU

ADOR

INTRODUCCIÓN

Este informe expone los hallazgos surgidos de la revisióny análisis de políticas, normas y directrices de salud ma-terna emitidas por las autoridades nacionales de saluden el Ecuador desde el año de 1994 hasta el presente.

En primer lugar analizamos las leyes expedidas por elEstado que se refieren al tema de salud e interculturali-dad, a fin de contextualizar el terreno en el que surgenlas normativas de atención. Seguidamente revisamos losdocumentos oficialmente emitidos por el Ministerio deSalud Pública del Ecuador (MSP) para regir la atenciónmaterna, cuya aplicación abarca diferentes niveles delSistema Nacional de Salud (SNS), incluyendo políticas yprogramas aplicables a nivel central, así como normasconcretas para la atención a la población en unidadesoperativas del MSP.

La información documental se complementó con entre-vistas realizadas a funcionarios del MSP vinculados a laDirección Nacional de Normatización y del Subprocesode Salud Intercultural (DNSPI), quienes proporcionaroninformación detallada sobre el origen y desarrollo de lasnormativas más recientes en materia de salud maternae interculturalidad. También se consultó a las autorida-des y miembros de la Unidad Ejecutora de la Ley de ma-ternidad gratuita y atención a la infancia (UELMGYAI),con el fin de conocer el desenvolvimiento actual de lasprestaciones interculturales cubiertas por dicha ley en elpaís.

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INTRODUCCIÓN

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ENFOQUE INTERCULTURALEN EL MARCO JURÍDICO DE LA

REPÚBLICA DEL ECUADOR

1 En el ámbito internacional, de igual manera, sereconocieron los derechoscolectivos de los pueblosindígenas mediante lacelebración de importantesdeclaraciones, acuerdos,convenios y tratadosinternacionales, tales como elConvenio 169 de la OIT, lasResoluciones V y VI de laIniciativa de Salud de losPueblos Indígenas de lasAméricas (SAPIA),OPS/OMS, 1993, o laDeclaración del DecenioInternacional de los PueblosIndígenas (NNUU, 1994-2004).

En Ecuador, la lucha social y política de los pue-blos indígenas por el reconocimiento de la diversidadétnica y la autodeterminación de sus culturas se haconvertido en el mayor referente de la demanda deinterculturalidad. Durante la década de los 90, las mo-vilizaciones y levantamientos del movimiento indígenapermitieron no solamente que la Constitución Políticadel Estado, promulgada en 1998, reconozca al Ecua-dor como pluricultural y multiétnico, sino que ademáspromovieron al interior del país una creciente reflexióny toma de conciencia sobre las condiciones de viday situación de salud de los pueblos y nacionalidades1.

El Estado ecuatoriano recogió algunas de las pro-puestas políticas del movimiento indígena sobre elrespeto, promoción y desarrollo de la medicina tradi-cional, las mismas que fueron plasmadas en los si-guientes artículos de la Constitución de 1998:

Art. 44.- El Estado formulará la política nacional desalud y vigilará su aplicación; controlará el funciona-miento de las entidades del sector; reconocerá, res-

petará y promoverá el desarrollo de las medicinas tra-dicional y alternativa, cuyo ejercicio será regulado porla ley, e impulsará el avance científico-tecnológico en elárea de la salud, con sujeción a principios bioéticos.

Art. 84.- El Estado reconocerá y garantizará a los pue-blos indígenas, de conformidad con esta Constitucióny la ley, el respeto al orden público y a los derechos hu-manos, los siguientes derechos colectivos:

1. Mantener, desarrollar y fortalecer su identidad y tra-diciones en lo espiritual, cultural, lingüístico, social,político y económico.

2. Conservar la propiedad imprescriptible de las tie-rras comunitarias, que serán inalienables, inembar-gables e indivisibles, salvo la facultad del Estadopara declarar su utilidad pública. Estas tierras es-tarán exentas del pago del impuesto predial.

3. Mantener la posesión ancestral de las tierras co-munitarias y a obtener su adjudicación gratuita,conforme a la ley.

4. Participar en el uso, usufructo, administración yconservación de los recursos naturales renovablesque se hallen en sus tierras.

5. Ser consultados sobre planes y programas deprospección y explotación de recursos no renova-bles que se hallen en sus tierras y que puedanafectarlos ambiental o culturalmente; participar enlos beneficios que esos proyectos reporten, encuanto sea posible y recibir indemnizaciones porlos perjuicios socio-ambientales que les causen.

6. Conservar y promover sus prácticas de manejo dela biodiversidad y de su entorno natural.

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El Estadoecuatoriano recogióalgunas de laspropuestas políticasdel movimientoindígena sobre elrespeto, promoción ydesarrollo de lamedicina tradicional.


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7. Conservar y desarrollar sus formas tradicionales deconvivencia y organización social, de generación yejercicio de la autoridad.

8. A no ser desplazados, como pueblos, de sus tierras.

9. A la propiedad intelectual colectiva de sus conoci-mientos ancestrales; a su valoración, uso y des-arrollo conforme a la ley.

10. Mantener, desarrollar y administrar su patrimoniocultural e histórico.

11. Acceder a una educación de calidad. Contar conel sistema de educación intercultural bilingüe.

12. A sus sistemas, conocimientos y prácticas de me-dicina tradicional, incluido el derecho a la protec-ción de los lugares rituales y sagrados, plantas,animales, minerales y ecosistemas de interés vitaldesde el punto de vista de aquella.

13. Formular prioridades en planes y proyectos para eldesarrollo y mejoramiento de sus condiciones eco-nómicas y sociales; y a un adecuado financia-miento del Estado.

14. Participar, mediante representantes, en los orga-nismos oficiales que determine la ley.

15. Usar símbolos y emblemas que los identifiquen.

Las reivindicaciones del movimiento indígena tambiéncondujeron a la creación dentro del MSP de la Direc-ción Nacional de Salud de Pueblos Indígenas (DNSPI),mediante Acuerdo Ministerial No. 01642, el 13 de sep-tiembre de 1999. En términos generales, la misión en-comendada a la DNSPI, fue la de “operacionalizar elmandato constitucional ya señalado, estableciendo no

sólo disposiciones técnicas, estratégicas y políticas afin de legalizar, legitimar y desarrollar las medicinas tra-dicionales indígenas, sino la de construir modelos in-terculturales de salud que, comprendiendo lasparticularidades étnicas de la demanda, humanicen yadecuen sus servicios y prestaciones, al tiempo queconsideren las distintas modalidades de articulación delas culturas sanitarias existentes en el país” (MSP,2008c: 18).

En 2002, en el contexto del proceso de modernizacióndel sector salud, el Congreso Nacional expidió la LeyOrgánica del Sistema Nacional de Salud2, la cualestablece importantes lineamientos para la construc-ción de modelos interculturales de salud:

Capítulo I: Art. 4: Principios. 5. Pluralidad: Respetarlas necesidades y aspiraciones diferenciadas de losgrupos sociales propiciando su interrelación con unavisión pluricultural.

Capítulo II: Del Plan Integral de Salud. Art. 6. Modelode Atención: El Plan Integral de Salud, se desarrollarácon base en un modelo de atención con énfasis en laatención primaria y promoción de la salud. Se desarro-llará en los ambientes familiar, laboral y comunitario,promoviendo la interrelación con la medicina tradicionaly medicinas alternativas.

Capítulo III: Integración del Sistema. Art. 7. Integran-tes del Sistema Nacional de Salud: 12. Servicios Co-munitarios de Salud y Agentes de la MedicinaTradicional y Alternativa.

Capítulo VI: De los Recursos Humanos. Art. 29: El Mi-nisterio de Salud Pública, con el apoyo del Consejo Na-cional de Salud y la participación de la Fundación para

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2 República del Ecuador.Ley Orgánica del SistemaNacional de Salud. Ley No.80. RO/ 670 de 25 deseptiembre de 2002.

Las reivindicacionesdel movimientoindígena tambiéncondujeron a lacreación dentro delMSP de la DirecciónNacional de Salud dePueblos Indígenas(DNSPI).

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la Ciencia y la Tecnología (FUNDACYT), impulsará unapolítica de investigación orientada a las prioridades na-cionales y el desarrollo y transferencia de tecnologíasadaptadas a la realidad del país manteniendo el enfo-que pluricultural que incluya la promoción y desarrollode la medicina tradicional y alternativa

Como se puede observar, la Ley Orgánica del SNS re-conoce la pluriculturalidad que caracteriza al país enmateria de salud, e incluso propone su “interrelación”con el Sistema Nacional de Salud, sin embargo, nollega a abordar mecanismos y estrategias concretaspara articular estos saberes y prácticas diversas y pro-mover efectivamente la interculturalidad.

La última Constitución de la República del Ecuador,aprobada en el 2008, da un importante salto cualitativocon respecto a las anteriores constituciones, pues nosólo reconoce la plurinacionalidad dentro del país, sinoque además incorpora el principio filosófico indígenadel Sumak Kawsay (Buen Vivir), así como los enfoquesde género e interculturalidad como ejes transversalesen todos sus capítulos:

“El Sumak Kawsay es retomado de la cosmovi-sión de la nacionalidad Kichwa. Para los indígenasKichwas, el buen vivir consiste en alcanzar un es-tado de armonía entre los seres humanos, con lacomunidad y con la naturaleza o Pacha Mama.Por primera vez en la historia del Ecuador, un textoconstitucional reconoce y valora el aporte de lospueblos originarios para la creación de un nuevopacto de convivencia en la diversidad” (Larrea,2008:1).

“(El Sumak Kawsay) comprende un enfoque holís-tico ancestral, que pregona la salud como la armo-nía del ser humano consigo mismo, con su familia,

la comunidad, con la naturaleza y fuerzas espiritua-les, que determinan y/o explican las limitaciones dela medicina científica experimental, u otras seme-jantes” (MSP, 2009b).

En el ámbito de la salud, esta Carta Política3 establecelos siguientes mandatos:

Art. 32.- (…) El Estado garantizará este derecho me-diante políticas económicas, sociales, culturales, edu-cativas y ambientales; y el acceso permanente,oportuno y sin exclusión a programas, acciones y ser-vicios de promoción y atención integral de salud, saludsexual y salud reproductiva. La prestación de los servi-cios de salud se regirá por los principios de equidad,universalidad, solidaridad, interculturalidad, calidad, efi-ciencia, eficacia, precaución y bioética, con enfoque degénero y generacional.

En el Capítulo Cuarto sobre los Derechos de las Co-munidades, Pueblos y Nacionalidades, determina:

Art. 57.- Se reconoce y garantizará a las comunas, co-munidades, pueblos y nacionalidades indígenas, deconformidad con la Constitución y con los pactos, con-venios, declaraciones y demás instrumentos interna-cionales de derechos humanos, los siguientesderechos colectivos:

12. Mantener, proteger y desarrollar los conocimientoscolectivos; sus ciencias, tecnologías y saberes an-cestrales; los recursos genéticos que contienen ladiversidad biológica y la agrobiodiversidad; susmedicinas y prácticas de medicina tradicional, coninclusión del derecho a recuperar, promover y pro-teger los lugares rituales y sagrados, así comoplantas, animales, minerales y ecosistemas dentro

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El Sumak Kawsay esretomado de lacosmovisión de lanacionalidadKichwa. Para losindígenas Kichwas,el buen vivir consisteen alcanzar unestado de armoníaentre los sereshumanos, con lacomunidad y con lanaturaleza o PachaMama.

3 Asamblea Constituyente,Constitución Política de laRepública del Ecuador,Montecristi, Manabí, 2008.

de sus territorios; y el conocimiento de los recursosy propiedades de la fauna y la flora”.

En lo que respecta a la salud materna, en los últimos15 años el Estado ecuatoriano ha dado importantespasos para transformar el modelo de atención desdeun enfoque biomédico hacia un modelo de atencióncon enfoque intercultural. Esta transformación seaprecia gradualmente en las políticas, planes y nor-mativas de salud materna y neonatal que analizare-mos a continuación.

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El mapeo de normas y directrices emitidas porel Ministerio de Salud Pública del Ecuador en mate-ria de salud materna y planificación familiar, incluyóla revisión de documentos clave con el fin de cons-tatar la existencia de referencias a la pertinencia cul-tural de los servicios. La mayoría de documentos seenmarcan dentro de las estrategias para la reducciónde la muerte materna y neonatal en el país. El públicoa quien van dirigidos es el personal de salud queatiende partos (médicos, obstetrices, enfermeras) entodas las unidades operativas del SNS, así comotambién los responsables de los Programas de Nor-matización de Salud según ciclos de vida (e.g. saludde la mujer, salud infantil, salud de adolescentes).

El listado a continuación organiza los documentossegún su naturaleza y alcance; por un lado normas yprotocolos con directrices concretas para la presta-ción de servicios y, por otro lado, leyes y planes conpautas de carácter más global.

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MAPEO DE NORMAS DEL MINISTERIO DE SALUDPÚBLICA DEL ECUADOR

NORMAS YPROTOCOLOS DE

ATENCIÓN(en orden

cronológico)

Manual de normas para la atenciónmaterno - infantil por niveles de com-plejidad. Consejo Nacional de Salud,Quito, 306 págs. (vigente hasta 1999).

Manual de normas y procedimientospara la atención integral a la salud delos/las adolescentes con énfasis ensalud reproductiva. Dirección nacionalde fomento y protección, Quito, 103 págs.

Guía básica para la atención y manejode las emergencias obstétricas por ni-veles de complejidad. Dirección generalde salud, Dirección nacional de fomento yprotección, Quito, 93 págs.

Normas y procedimientos de atenciónen salud reproductiva. Dirección nacio-nal de promoción y atención integral desalud, Quito, (contiene los siguientes mó-dulos: Planificación familiar, materno-peri-natal, adolescencia, ETS, VIH-SIDA,bioseguridad, climaterio e infertilidad, vio-lencia, y cáncer ginecológico).

Normatización Técnica de la Aspira-ción Manual Endouterina (AMEU)como tratamiento del aborto incom-pleto. Adendum al capítulo de aborto delas Normas y procedimientos de atenciónen salud reproductiva.

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1992

1995

1996

1999

2003


18


2005

2006

2008

Manual de normas y procedimientospara la atención integral de los y lasadolescentes. Dirección de normatiza-ción del sistema nacional de salud, Quito,87 págs.

Addendum a la norma nacional para elmanejo activo del tercer período delparto.

Plan para la reducción acelerada de lamuerte materna y neonatal. ConsejoNacional de Salud (CONASA), Proceso deNormatización del Sistema Nacional deSalud, Quito, 58 págs. Contiene los si-guientes capítulos normativos de salud se-xual y reproductiva:

2008 - Norma y protocolo materno.Consejo Nacional de Salud (CONASA),Proceso de Normatización del Sistema Na-cional de Salud, Quito, 319 págs.

2008 - Norma y protocolo neonatal.Consejo Nacional de Salud (CONASA),Proceso de Normatización del Sistema Na-cional de Salud, Quito, 175 págs.

2008 - Manual de estándares, indica-dores e instrumentos para medir la ca-lidad de la atención materno-neonatal.Consejo Nacional de Salud (CONASA),Proceso de Normatización del Sistema Na-cional de Salud, Quito, 86 págs.


19

2009

2008 - Guía técnica para la atencióndel parto culturalmente adecuado.Consejo Nacional de Salud (CONASA),Proceso de Normatización del SistemaNacional de Salud, Quito, 63 págs.

Paquete normativo de atención inte-gral de la salud de adolescentes. Con-tiene los siguientes Capítulos normativos:

2009 - Normas y procedimientos parala atención integral de salud a ado-lescentes. Proceso de Normatización delSistema Nacional de Salud, Quito, 98págs.

2009 - Protocolos de atención inte-gral a adolescentes. Proceso de Nor-matización del sistema nacional de salud,Quito, 147 págs.

2009 - Norma de planificación familiar(versión preliminar) Capítulo adolescentes,Proceso de Normatización del SistemaNacional de Salud, Quito, 13 págs.

2009 - Caja de herramientas. Docu-mentos de apoyo técnico a normas y pro-tocolos de atención integral a los/lasadolescentes. Proceso de Normatizacióndel Sistema Nacional de Salud, Quito,107 págs.

1994

2005

2005

2005

2007

2008

Como se puede apreciar, el MSP ha revisado y actua-lizado las normativas publicadas cada cierto tiempo, deacuerdo al flujo de innovaciones; por ejemplo, en los úl-timos 15 años, las normas de atención materno-infantilse han modificado en tres ocasiones (1992, 1999,2008), al igual que las normas de atención a adoles-centes (1995, 2005, 2009).

Ley de maternidad gratuita y atencióna la infancia (Reformada 1998).

Política nacional de salud y derechossexuales y reproductivos.

Plan de acción. Política de salud y dere-chos sexuales y reproductivos.

Plan para la reducción de la mortali-dad materna. Dirección de normatizacióndel Sistema Nacional de Salud, Quito, 14págs.

Plan nacional de prevención del emba-razo en adolescentes. Dirección nacionalde normatización, Área de salud de ado-lescencia, Quito, 19 págs.

Plan para la reducción acelerada de lamuerte materna y neonatal. ConsejoNacional de Salud (CONASA), Proceso deNormatización del Sistema Nacional deSalud, Quito, 58 págs.

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LEYES, POLÍTICASY PLANES DE

SALUD(en orden

cronológico)

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Para analizar los servicios de salud materna queconsideran la pertinencia cultural de la atención, parti-mos de la conceptualización de dichos servicios comoaquellos que incluyen la información y atención sani-taria brindada a una mujer desde el inicio de su emba-razo, durante el parto y el puerperio. Ademásextendemos el análisis a la planificación familiar o an-ticoncepción (incluida la anticoncepción de emergen-cia), originalmente concebida como parte de losservicios de salud reproductiva.

En función de esta conceptualización hemos identifi-cado áreas de atención materno-infantil dentro de lascuales es posible detectar iniciativas de adecuacióncultural de los servicios de salud ofrecidos por el MSP:

- Prevención del embarazo.- Identificación del embarazo.- Control prenatal.- Parto.- Post-parto inmediato.- Atención al recién nacido.

SERVICIOS DE SALUDMATERNA CON ENFOQUE

INTERCULTURAL

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PREVENCIÓN DELEMBARAZO Y

PLANIFICACIÓNFAMILIAR

• 1999Normas y procedimientos de atención en salud reproductiva

A lo largo de esta normativa son muy pocas lasmenciones sobre el carácter cultural de los serviciosde salud reproductiva.

De forma general, se identifica entre las característi-cas de un/a buen/a orientador/a en salud reproduc-tiva el “comprender los factores culturales yemocionales que afectan la decisión de la personao de la pareja” (MSP, 1999:5).

En la sección sobre salud reproductiva de adoles-centes, capítulo promoción de la salud individual ygrupal, se discute la prganización de actividadeseducativas para la promoción de la salud en la ado-lescencia, estableciendo como recomendación me-todológica que “los contenidos deben tener unenfoque biopsicosocial, respetando la cultura, lastradiciones y las particularidades de la localidad, quepromuevan salud” (Ibíd.:23).

• 2008Guía técnica para la atención del parto culturalmente adecuado

La guía regula aspectos culturales relativos a la pla-nificación familiar en la medida en que propone la in-termediación de la partera cuando la pareja rechacela consejería de planificación familiar:

“Antes de dar el alta médica, proporcione ase-soramiento anticonceptivo de ser posible conla participación de la pareja y la mediación dela partera cuando exista rechazo de parte dela pareja” (MSP, 2008a:42).

• 1994 Ley de Maternidad Gratuita y Atención a la Infancia (LMGYAI)

El manual técnico, operativo, administrativo y finan-ciero de la LMGYAI, en su acápite de “Instrumentosde programación, monitoreo y evaluación”, otorgaa los agentes de salud tradicionales un papel de re-ferencia de las mujeres embarazadas. En el caso delcontrol prenatal, los agentes tradicionales se vincu-lan a las siguientes prestaciones4:

“Captación temprana del embarazo por agentede salud comunitario”.

“Referencia temprana de embarazos de riesgo”(MSP, 2002:4).

• 1996Guía básica para la atención y manejo de las Emergencias obstétricas por niveles de complejidad

Esta guía complementa la normativa materno-infantilde 1992, y establece entre las medidas preventivasde las complicaciones obstétricas el: “Captar pre-cozmente a las embarazadas de la zona de influen-cia, preferentemente en el primer trimestre degestación, a través del trabajo cooperativo de líderescomunitarios, parteras tradicionales, voluntarios desalud” (MSP, 1996:13).

Pese a reconocer el trabajo de los agentes de la me-dicina tradicional, la guía adolece de un enfoque in-tercultural, pues más adelante valora negativamentey de forma poco contextualizada su labor, al esta-blecer los siguientes elementos como “factores so-

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CONTROLPRENATAL

4 Las prestaciones a cargode agentes de saludcomunitarios o tradicionalesaquí mencionadascorresponden a aquellasoriginalmente incluidasdentro de la ley. En laactualidad estasprestaciones hanexperimentado importantescambios que explicaremosen detalle más adelante.

ciales de riesgo más frecuentes que pueden afectara la madre y al hijo”:

- “Patrones culturales que rigen determinadas co-munidades;

- Prácticas y creencias desfavorables que utiliza lacomunidad como autocuidado en el proceso degestación;

- Preferencia en la atención de la gestación, partoy puerperio por parte de curanderos, brujos, yer-bateros y parteras tradicionales” (Ibíd.:12).

Estos enunciados demuestran cómo hace aproxi-madamente quince años, los agentes de salud tra-dicionales eran estigmatizados y deslegitimados encuanto a sus saberes y prácticas, y la sensibilidaddel sector salud ante la diversidad cultural de la po-blación era mucho menor; ello nos brinda perspec-tiva sobre el grado de cambio y evolución alcanzadocon respecto al reconocimiento de la medicina an-cestral y la necesidad de su articulación al SNS.

• 2008Norma y protocolo materno

La normativa define el control prenatal y le asignavarios componentes: promoción, prevención, recu-peración y rehabilitación de la salud materna y neo-natal con enfoques de interculturalidad, género ygeneracional (MSP, 2008b:27). El apartado que tratael “Enfoque intercultural” del control prenatal noofrece una definición del mismo propiamente dicha,sino que señala el papel que deben desarrollar losproveedores de salud al respecto:

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“El proveedor debe tener conocimiento de lacosmovisión tradicional y cultural con compren-sión de las prácticas ancestrales de curación deacuerdo a la diversidad cultural de la zona deatención”(Ibíd.:28).

Las referencias a un “enfoque intercultural” son re-currentes a lo largo de diferentes normativas emiti-das por el MSP en los últimos años. Sin embargo,son muy pocos los documentos que explican deforma clara qué debemos entender por estos térmi-nos. Muchas veces se equipara “interculturalidad”con los conocimientos y sensibilidad que deben ad-quirir los trabajadores de salud para enfrentar la di-versidad cultural de la población que atienden, peropoco se habla sobre estrategias integrales para im-plementar la interculturalidad de forma sistemáticay en diferentes niveles y componentes del SNS.

• 1994Ley de maternidad gratuita y atención a la infancia

En el caso del Parto, los agentes tradicionales sevinculan a las siguientes prestaciones:

“Referencias para parto/cesárea por agente desalud comunitario” (MSP, 2002:4).

Las prestaciones cubiertas por la Ley deben repor-tarse a una instancia de control central conocidacomo la Unidad Ejecutora de la Ley de MaternidadGratuita (UELMGYAI), para su reembolso. En el casode las prestaciones por agentes de salud comuni-tarios, la UELMGYAI determina que el reporte debeir acompañado de una hoja de referencia incluida en

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ATENCIÓNDEL PARTO

el “Manual de Capacitación de las Parteras Tradicio-nales”, elaborado por la Dirección Nacional de Saludde Pueblos Indígenas (DNSPI). No obstante, deacuerdo a funcionarios de la UELMGYAI, la aplica-ción de este instrumento ha sido muy limitada y va-riable en función de las experiencias previas deorganización de las parteras en cada provincia, im-pulsadas a nivel local por diferentes organizacionescomunitarias y ONGs. Este tema será discutido másadelante, al analizar en mayor detalle la LMGYAI.

• 1999Normas y procedimientos de atención en salud reproductiva

En la Sección Materno-Perinatal, capítulo “Guía parala Atención del Parto Normal o Eutócico”, se men-cionan algunos factores que influyen en el procesode la labor de parto, entre ellos:

“cuando la gestante se halla en posición vertical(sentada, de pie o de deambulo), la intensidadde las contracciones es mayor que cuando estáen decúbito dorsal”

“factores socioculturales (pudor, baño, lenguaje,trato, respeto a la disposición final de la placentay otras)”

“de considerarse necesario, la unidad de salud,puede aceptar la compañía de la pareja en lalabor de parto y durante el parto” (MSP,1999:17).

Estos elementos son meramente enumerados, sinser analizados de forma positiva o negativa, y sinvincularlos a la adecuación cultural de los servicios.

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En este mismo capítulo, bajo Procedimientos y Ma-niobras en el Período Expulsivo, se establece comosegundo punto:

“Buscar la posición del parto más adecuadapara la parturienta: La gestante puede adoptarla posición que le sea más cómoda siendo lamejor en cuclillas o semisentada. Si se requie-ren implementar el parto vertical es necesariocontar con las condiciones ideales para la rea-lización del mismo” (Ibíd.:21).

Pese a que aquí el Parto Vertical se plantea comouna opción, no se proporcionan pautas para que elpersonal de salud pueda proporcionar este tipo deatención. Es decir, si bien se reconoce la necesidadde disponer de determinada infraestructura mínimapara hacer posible el parto vertical, la normativa nologra aún articular estos aspectos operativos.


La Guía constituye el primer ejercicio institucional denormar la atención del parto con un enfoque inter-cultural, regulando aspectos culturales en variosámbitos de atención del parto enumerados a conti-nuación. A cada ámbito le corresponde una serie deprocedimientos interculturales que son incluidos deforma explícita en el protocolo:

- Trato interpersonal e Información brindadospor el personal de salud a las usuarias, fa-miliares, y parteras/os tradicionales:

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“Considere y respete las prácticas habituales dela comunidad a la que pertenecen en lo relacio-nado a la atención del parto, escuche y res-ponda atentamente sus preguntas einquietudes usando términos fáciles de com-prender” (MSP, 2008a:45).

“Explique a la mujer (y a la persona que leapoya) qué es lo que va a realizar, escuche yresponda atentamente a sus preguntas e in-quietudes” (Ibíd.:51).

- Acompañamiento y apoyo de familiares yparteras durante el parto, incluyendo ayudapara vestirse, masajes, entre otros:

“Asegure el acompañamiento de la pareja, fa-miliar, partera o partero en todas las instanciasde la labor de parto” (Ibíd.:46).

“Permita que la partera o partero tradicional délas orientaciones sobre como realizar el jadeo siella lo acepta” (Ibíd.:52).

“Permita que la paciente reciba masajes de sufamiliar o partera según las prácticas de la co-munidad” (Ibíd.:49).

- Vestimenta de la paciente para el parto:

“Permita el uso de la ropa según la costumbrede la comunidad (insistiendo en que debe estarlimpia) y asegúrese que la atención se realice enlas mejores condiciones de asepsia sin importarla posición que escoja la embarazada” (Ibíd.:51).

- Posición del parto, de libre adopción segúnla comodidad de las usuarias:

“Permitir que la mujer cambie de posición bus-cando la que le dé la mayor fuerza para la ex-pulsión del feto. El personal de salud que

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atiende el parto deberá adecuarse a la posiciónelegida. Las posiciones que puede adoptar lapaciente son las siguientes:

a. Posición de cuclillas: variedad anterior.

b. Posición de cuclillas: variedad posterior.

c. Posición de rodillas.

d. Posición sentada.

e. Posición semisentada.

f. Posición cogida de la soga.

g. Posición pies y manos (4 puntos de apoyo).

h. Posición de pie (ANEXO 4).

O la posición que adopte la parturienta deacuerdo a la cultura” (Ibíd.:50).

- Alimentación durante y después del parto,incluyendo ingesta de aguas medicinales yalimentos traídos por acompañantes:

“NO MANTENGA EL AYUNO (NPO-Nada porvía oral) DURANTE LA LABOR DE PARTO. Per-mita la ingesta de líquidos azucarados, adminis-trados por los familiares o la partera. Esimportante que el personal de salud conozca laacción de ciertas plantas medicinales que sonadministradas durante el trabajo de parto en lascomunidades, especialmente quien atenderá elparto” (Ibíd.:48).

- Espacio físico en el que se atiende el parto,adecuado con respecto a colores y equipa-miento (sillas, colchonetas, esteras, etc.):

“El espacio físico debe ser adecuado a la reali-dad y necesidades culturales y ambientales dela localidad (estera, silla, colchonetas). El áreafísica para realizar un Parto Culturalmente Ade-cuado debe evitar el color blanco o muy claro

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en sus paredes (en algunas culturas andinas elcolor blanco representa la muerte, además mu-chas pacientes se incomodan al pensar que vana ensuciar o manchar los entornos de coloresclaros)” (Ibíd.:45).

- Omisión de procedimientos rutinarios enatención del parto institucional (rasura,enema, episiotomías):

“NO RASURE EL VELLO PÚBICO sólo si lapaciente o la partera lo solicita por las carac-terísticas de la práctica comunitaria de aten-ción (NO RASURE RUTINARIAMENTE ELÁREA GENITAL)” (Ibíd.:48).

- Temperatura ambiental durante el parto, quedebe ser abrigada:

“Acondicione o verifique que el área donde seatenderá el parto cuente con: Calor producidopor calefactores, estufas o chimeneas (tomandoen cuenta las regiones del país y condicionesde la unidad operativa)” (Ibíd.:51).

- Corte del cordón umbilical:

“Pince y corte el cordón umbilical cuando ha de-jado de latir, permita cortar el cordón umbilicala la partera o al partero tradicional, y al familiar,según las prácticas de la comunidad” (Ibíd.:53).

- Expulsión/extracción de la placenta:

“De ser necesario utilizar técnicas que facilitenla expulsión de la placenta según las costum-bres de la comunidad” (Ibíd.:55).

“Verifique y examine que la placenta y las mem-branas se expulsaron completamente, conjunta-mente con la partera o partero tradicional” (Ibíd.)

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“Entregar la placenta a la partera o partero tra-dicional o familiar para que ella realice según lascreencias de la comunidad las acciones nece-sarias con la misma (se lo hará en funda selladarespetando las normas de bioseguridad)” (Ibíd.).

“Una vez que ha sido expulsada la placenta re-alizar el aseo vulvoperineal con agua medicinaltibia respetando las costumbres de la zona”(Ibíd.).

• 1994 Ley de Maternidad Gratuita y Atención a la Infancia

En el caso del post-parto, los agentes tradicionalesse vinculan a las siguientes prestaciones:

“Referencia del post-parto y recién nacido (7días)”.

“Captación y referencia de mujeres con hemo-rragias y complicaciones post-parto” (MSP,2002:4).

• 2008 Guía técnica para la atención del parto culturalmente adecuado

El protocolo de atención incluye las siguientes prác-ticas culturales posteriores al nacimiento:

“En el puerperio debe permitir que la pacientesea fajada si es una costumbre de la comuni-dad” (MSP, 2008a:57).

“En lo relacionado a la dieta permitir que los fa-miliares lleven la alimentación que acostumbrana dar en su comunidad” (MSP, 2008a: 58).

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ATENCIÓNPOST-PARTOINMEDIATO


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El protocolo de la Guía propone que el personal desalud monitoree las prácticas culturales de la pa-ciente y sus familiares con respecto al recién nacido,pero no hace explícitos los criterios para calificarlascomo “inofensivas” o “perjudiciales”:

“Trate de interactuar con los acompañantes dela paciente, respete las prácticas inofensivas dela paciente y los acompañantes sobre ella y elbebé, de ser necesario dirigir sutilmente lasprácticas que podrían ir en contra de la eviden-cia en lo referente al cuidado neonatal” (MSP,2008a:57).

ATENCIÓN DELRECIÉN NACIDO

El análisis en orden cronológico de las normasde salud materno-infantil formuladas por el MSP delEcuador desde el inicio de la década de 1990, nospermite identificar momentos claves en que se em-pezó a reconocer el carácter intercultural de los ser-vicios de forma oficial. El Manual de Normas para laAtención Materno-Infantil por Niveles de Complejidademitido en el año 1992, tuvo vigencia como principaldirectriz en la materia hasta 1999, fecha en que fuereemplazado por una nueva normativa. Desde su for-mulación se ha recorrido un buen trecho en cuanto ala consideración de la pertinencia cultural de los ser-vicios de salud materna.

Prácticamente este recorrido empezó de cero, puesla normativa de 1992 no reconoce de forma explícitala diversidad cultural de la población ecuatoriana, niel carácter intercultural de los servicios. El único puntoque se podría asociar de forma implícita a aspectosculturales de la atención del parto aparece en el Ca-pítulo 1, acápite sobre Normas de Atención del Parto

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SÍNTESIS DE LAS PRINCIPALESREGULACIONES PARA SUPERAR LAS

BARRERAS CULTURALES

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Normal o Eutócico, bajo “Preparación de la Partu-rienta”, donde se menciona: “Se debe adoptar la posi-ción más cómoda, vertical, en cuclillas o semisentada”(MSP, 1992:27) La posibilidad de adoptar una posiciónvertical durante el parto aparece en el texto de formapasajera y sin llegar a contextualizar la opción comouna práctica cultural ancestral.

El panorama sobre directrices culturales en materia desalud encontraría su primer punto de quiebre en la Leyde Maternidad Gratuita y Atención a la Infancia(LMGYAI), expedida por el Congreso de la Repúblicaen 1994 y reformada por primera vez en 1998. LaLMGYAI garantiza la atención obstétrica y de salud re-productiva gratuita a la mujer, así como atención al re-cién nacido y niños menores de 5 años. Es deaplicación obligatoria en el sistema público de salud eincluye las siguientes prestaciones: Control prenatal,parto, cesárea, emergencias obstétricas, detecciónoportuna del cáncer ginecológico, planificación familiar,atención a los recién nacidos/as normales y con pato-logías, transfusiones sanguíneas y paquetes globulares,atención de enfermedades de transmisión sexual (ex-cepto SIDA) y atención a niños/as menores de cincoaños para enfermedades prevalentes de la infancia.

La LMGYAI se ha convertido en una herramienta muyimportante para superar las barreras económicas en laatención materno-infantil, estimulando la expansión dela cobertura de la atención calificada del parto y contri-buyendo a consolidar la salud y la calidad de atencióncomo un derecho ciudadano.

En materia intercultural, y de forma innovadora, el artí-culo 2-A de la Ley estableció la posibilidad de partici-pación de los agentes tradicionales y otros proveedores

El análisis en ordencronológico de lasnormas de saludmaterno-infantilformuladas por el MSPdel Ecuador desde elinicio de la década de1990, nos permiteidentificar momentosclaves en que se empezóa reconocer el carácterintercultural de losservicios de formaoficial.

de salud ajenos al MSP, como prestadores de atenciónmaterna: “podrán participar, además, previa acredita-ción por el Ministerio de Salud Pública y suscripción deconvenios de gestión, entidades prestadoras de servi-cios de salud sin fines de lucro, incluyendo las de lamedicina tradicional”5. Dentro de la Ley se definencomo “Otros proveedores de servicios de salud”:“aquellas entidades sin fines de lucro o agentes de lamedicina tradicional acreditados por el MSP que pres-tan servicios de salud a la población, y que deberáncumplir con la gratuidad de las prestaciones de la Leyde Maternidad Gratuita y Atención a la Infancia; se in-tegran en una red de servicios con el MSP, y atiendena la población que no es cubierta por ningún serviciode salud” (MSP, 2002:1).

Si bien la LMGYAI concibe a los agentes de la medicinatradicional como potenciales prestadores de servicios,en el ámbito operativo su labor se vio limitada a las si-guientes prestaciones definidas en el “Manual técnico,operativo, financiero y administrativo” de la LMGYAI pu-blicado en el año 2002:

- Captación y referencia temprana del embarazo.

- Referencia temprana de complicaciones obstétricas.

- Referencia para el parto institucional.

- Referencia del postparto y recién nacido (7 días).

- Captación y referencia de mujeres con hemorragiasy complicaciones postparto.

Estas prestaciones recién empezaron a ser reconoci-das y reportadas a nivel nacional en el año 2005. Desdeentonces, su reporte ha sido muy limitado y variablesegún las particularidades de cada provincia y área desalud. Actualmente las prestaciones por agentes desalud comunitaria se han reducido a dos: Captación y

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5 Art. agregado por Ley No. 129; agosto 1998.

referencia del embarazo, y referencia para el parto ins-titucional6.

Según el equipo técnico inicialmente a cargo de la im-plementación de la Ley, la identificación y acreditaciónde parteras constituyó una limitación importante parael reporte de estas prestaciones. En ese entonces, elMSP no contaba con mecanismos definidos para laacreditación de agentes de salud tradicional en el país.En algunas provincias como Imbabura (localidad deCotacahi), Cotopaxi, Chimborazo y Tungurahua, dondeexistía mayor participación comunitaria y experienciasde trabajo local con las parteras, los técnicos de la Uni-dad Ejecutora de la Ley de Maternidad Gratuita y Aten-ción a al Infancia (UELMGYAI)7, junto con los líderescomunitarios, pensaron originalmente en la posibilidadde entregar a los agentes comunitarios insumos nece-sarios para su trabajo, como mandiles, zapatos, o al-cohol, a cambio de las prestaciones cubiertas por laLMGYAI. No obstante, estas iniciativas se encontraroncon fuerte resistencia por parte de los funcionarios acargo del control financiero de la Ley, quienes se opo-nían a la entrega de insumos a personal que no fueraparte del MSP8.

De acuerdo a lo dispuesto por la Unidad Ejecutora dela Ley, las unidades operativas deben realizar el reportemensual de prestaciones cubiertas por la Ley en un ins-trumento creado para el efecto conocido como “basematriz”. Posteriormente, las Áreas de Salud y las Direc-ciones Provinciales de Salud condensan esta informa-ción nivel local y lo reportan a la UELMGYAI a nivelcentral.

Según el Instructivo para realizar el reporte de presta-ciones, las referencias hechas por agentes de salud tra-

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6 Entrevista Dr. Zambrano.Director de la UELMGYAI,enero, 2010.

7 La UELMGYAI, una entidadtécnico-financiera delMinisterio de Salud Públicacon autonomíaadministrativa y financiera,es la encargada delcumplimiento de la ley y de la administración de losrecursos asignados a lacuenta del Fondo Solidariode Salud, que hasta el año2009 fue la fuente quefinanció a nivel nacional laaplicación de esta ley.

8 Entrevista Dra. MónicaCañas, ex-funcionariatécnica de la UELMGYAI,enero, 2010.

dicionales deben incluirse en la Base Matriz que se re-mite a la UELMGYAI, y deben ir acompañadas de undocumento de respaldo o “Cupón de referencia quese encuentra en el Manual de Capacitación de la Par-tera Tradicional y que se adjunta a la Historia Clínica dela embarazada” (MSP, 2009a). Hasta el año 2005, elInstructivo mencionaba que “el producto de esta pres-tación deberá ser entregado a cada partera en mate-riales e insumos indispensables para la atención” (MSP,2005b:5) 9.

Según funcionarios de la UELMGYAI, estas disposicio-nes no pudieron operativizarse debido a que los fondosde la Ley sólo pueden destinarse para la adquisiciónde medicamentos, exámenes, e insumos que se dis-tribuyen entre las unidades operativas del MSP. Dadoque los agentes de salud tradicional no forman partede la red de servicios del MSP, legalmente no es posibleretribuir sus prestaciones con estos insumos, menosaún cuando no existe un mecanismo formal de reco-nocimiento y acreditación10.

Las dificultades para aplicar estas medidas surgen enun contexto particular, caracterizado por la crecienteinstitucionalización de iniciativas para promover la saludde las nacionalidades y pueblos del Ecuador y fomentarun modelo de atención intercultural. Como señalamosanteriormente, la conformación del Subproceso de Me-dicina Intercultural del MSP tiene sus primeros antece-dentes en los años de 1993 y 1994, cuando el MSPconformó un equipo de trabajo dedicado a la bús-queda de modelos de salud para la población indígenay se propuso la creación de la División Nacional deSalud Indígena (DINASI), la misma que finalmente nologró concretarse (MSP, 2008c:18). Posteriormente, araíz de las reivindicaciones políticas del movimiento in-

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9 El mencionado instructivoha sido reemplazado en elpresente año por elManual instructivo para elreporte mensual deproducción deprestaciones de laLMGYAI en la Base Matriz,enero, 2009.

10 Entrevista Dr. Zambrano.Director de la UELMGYAI,enero, 2010.

De acuerdo a lodispuesto por laUnidad Ejecutora de laLey, las unidadesoperativas debenrealizar el reportemensual deprestaciones cubiertaspor la Ley en uninstrumento creadopara el efecto conocidocomo Base Matriz.

dígena, en el año de 1999 se creó la Dirección Nacionalde Salud de los Pueblos Indígenas (DNSPI) como partedel MSP. A partir del año 2001, la DNSPI pudo concre-tar la concesión de un presupuesto regular y diseñó unplan estratégico para orientar su funcionamiento. Laversión más reciente de este plan, para el período2009-2013, incorpora contenidos sobre medicina afro-ecuatoriana, y sobre las medicinas denominadas “al-ternativas y complementarias”. Tales innovacionesreflejan una preocupación creciente del MSP por incluirla diversidad sociocultural del país, representada nosólo por las nacionalidades indígenas o pueblos origi-narios, sino también por los pueblos afro y la variedadde conocimientos y prácticas de salud que existenentre la población general.

En el año 2003, la Dirección Nacional de Salud de losPueblos Indígenas se convierte en Subproceso de me-dicina intercultural a raíz de una reestructuración globaldel MSP, mediante la cual se crearon diferentes subpro-cesos al interior de la institución. Finalmente, en el 2008se puso en marcha un trabajo de negociación técnico-político junto a la SENRES11, para transformar el Sub-proceso de medicina intercultural en proceso de saludintercultural, con el objetivo de “aportar al diseño de po-líticas de interculturalidad, y de operar la integración delas medicinas ancestrales (indígenas y afroecuatoriana),y las medicinas alternativas y complementarias, tanto enlos planes, programas, actividades y productos de la Au-toridad Sanitaria, como del Sistema Nacional de Salud”(MSP,2008c:21).

En medio de este contexto de creciente institucionali-zación de la salud intercultural, el análisis y debatesobre el rol de los agentes tradicionales de salud den-tro de la LMGYAI se había visto postergado dentro del

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11 Secretaría NacionalTécnica de Desarrollo deRecursos Humanos yRemuneraciones delSector Público (SENRES).

mismo MSP. Según el Mapa estratégico 2005-2009elaborado por el Subproceso de medicina intercultu-ral, “poco o nada de las experticias de este recursohumano (parteras tradicionales) han sido incluidas enlas prestaciones de la Ley de Maternidad Gratuita yAtención a la Infancia” (MSP, 2005a: 16).

En opinión del actual Director del Subproceso demedicina intercultural del MSP, Dr. Fernando Calde-rón, el reconocimiento efectivo de las parteras comoprestadoras de servicios dentro de la LMGYAI habríarequerido de mayor decisión política de las instan-cias a cargo de su funcionamiento, y mayor aboga-cía y apoyo desde entidades involucradas en sugestión, como el Consejo Nacional de las Mujeres(CONAMU)12, con el fin de superar las trabas buro-cráticas y los controles estatales a los que se ha vistosometida la remuneración de los agentes de medi-cina tradicional. Según el Dr. Calderón, lo ideal seríaque se destine un presupuesto para pagar a las par-teras como promotoras interculturales, que es lo queellas mismas han demandado en algunas ocasiones.

Por su parte, el CONAMU aprovechó el “Taller de ac-tualización” de la LMGYAI 2009 dirigido a las unidadesoperativas del MSP, para hacer un llamado a fin deque se cumpla el reconocimiento económico a lasparteras y demandar “Que el estado pague las pres-taciones que brindan las parteras, como se pagan lasprestaciones de la Ley de Maternidad Gratuita; ese esel inicio del reconocimiento de la contribución queellas hacen a las cuentas nacionales del Sistema deSalud”13.

Después de la expedición de la LMGYAI, las siguien-tes directrices que toman en cuenta aspectos cultu-

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12 Actualmente el CONAMU se encuentra en proceso detransición, luego de serexpedido el DecretoEjecutivo 1733 el 25 demayo de 2009, que disponeel cierre definitivo delConsejo Nacional de Mujerespara su eventual reemplazopor el Consejo de Igualdadde Género.

13 CONAMU.“Comités deusuarias de la Ley dematernidad gratuita yatención a la infancia.Experiencias exitosas departicipación y veeduríaciudadana en salud”.Presentación incluida en laCapacitación deactualización. Quito, abril, 2009.

http://www.maternidadgratuita.gov.ecDocumentos/cus_acciones_y_experiencias.ppt

rales de la atención fueron las Normas y procedimien-tos de atención en salud reproductiva, publicadas porel MSP en 1999. En este caso, la importancia otorgadaa factores culturales se manifiesta en la posibilidad deque la unidad de salud, en caso de considerarlo nece-sario, acepte la compañía de la pareja en la labor departo y durante el parto (MSP, 1999:17). También es vi-sible en la búsqueda de la posición más cómoda parala parturienta y la posibilidad del parto vertical: “La ges-tante puede adoptar la posición que le sea más có-moda siendo la mejor en cuclillas o semisentada. Si serequieren implementar el parto vertical es necesariocontar con las condiciones ideales para la realizacióndel mismo” (MSP, 1999: 21). Adicionalmente se men-cionan factores socioculturales que influyen en la laborde parto, como el “pudor, baño, lenguaje, trato, res-peto a la disposición final de la placenta y otras”(Ibíd.:17) No obstante, todos estos aspectos son men-cionados de forma aislada, sin mayor claridad sobrecómo debe proceder el personal de salud al respecto,y sin considerarlos como parte de una iniciativa integralpara brindar atención culturalmente adecuada.

Aproximadamente un lustro más tarde, en 2005, elMSP emite una serie de documentos que desplieganuna creciente concienciación sobre la importancia delos aspectos culturales en la prestación de servicios desalud. En primer lugar se formula la Política nacionalde salud y derechos sexuales y reproductivos, queplantea la reforma del sector salud para el acceso uni-versal y la humanización de los servicios, incluyendolas adecuaciones culturales y el reconocimiento de lossaberes y prácticas de las nacionalidades y pueblosque cohabitan en el país.

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Entre sus líneas estratégicas constan los siguientespuntos:

- Desarrollar la articulación de los servicios de saludcon la medicina tradicional y la adaptación culturalde los mismos.

- Integrar a la red de servicios de la medicina alterna-tiva y tradicional con todos sus conocimientos an-cestrales, dotándoles de facilidades y recursos.

- Potenciar y reconocer la práctica de las parterasdentro de la Ley de maternidad gratuita y atencióna la infancia.

La Política sobre salud y derechos sexuales va acom-pañada de un Plan de acción formulado el mismo año,con el objetivo de garantizar su aplicación “respetandola diversidad étnica y cultural” (MSP, 2005d: 14).

Uno de sus fundamentos estratégicos, “Promoción dela Equidad de Género e Interculturalidad”, plantea:

- La implementación de un modelo integral (basadoen) la atención primaria de salud con enfoque de gé-nero, intercultural y orientado hacia la familia.

- El fortalecimiento de las prácticas y saberes de lamedicina ancestral y tradicional relacionados con laadecuación cultural de la atención y promoción dela salud y derechos sexuales y reproductivos(SDSR).

Adicionalmente, entre sus líneas de acción consta el for-talecimiento de los programas, servicios y prestacionesde SDSR con enfoque de género e interculturalidad.

Cabe anotar que ni la Política nacional de salud y de-rechos sexuales, ni el plan que la operativiza, contienenuna definición concreta sobre el “enfoque intercultural”

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Aproximadamenteun lustro más tarde,en el 2005, el MSPemite una serie dedocumentos quedespliegan unacrecienteconcienciación sobrela importancia de losaspectos culturalesen la prestación deservicios de salud.

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que caracteriza a la mayoría de actividades propuestas,pese a que el glosario de términos sí incluye una defi-nición extensa sobre el “enfoque de género”. En la ma-yoría de casos y de forma general, el enfoqueintercultural parece referirse aquí al respeto y valoriza-ción de la diversidad étnica y cultural de la poblaciónecuatoriana.

También en el 2005, se formula el Plan para la reduc-ción de la mortalidad materna, cuyo objetivo generales contribuir a la disminución de la mortalidad materna“respetando la diversidad cultural”. Entre sus líneasestratégicas se propone que “los servicios respondana las necesidades locales, para mejorar el acceso delas mujeres a una atención materna culturalmenteaceptable” (MSP, 2005e: 8). En el acápite de “Investi-gación” se menciona la necesidad de realizar “investi-gaciones operativas cuali/cuantitativas en áreas deingerencia de interculturalidad en salud” (Ibíd.:9), in-cluyendo, conocimientos sobre el ethos cultural decada grupo, e investigación en los servicios de saludpara ver si están adaptados a la cultura y cosmovisiónde las demandantes.

Su segundo objetivo específico, referente a garantizarla oferta de servicios de salud sexual y reproductiva(SSR) y prestaciones de salud materno-perinatal, in-cluye entre sus actividades la “adaptación cultural delos servicios de salud en todos los niveles, para la aten-ción de salud reproductiva” así como, la “adecuacióncultural de los servicios para el parto institucional” (Ibíd.:s/n).

Al respecto se destaca la experiencia piloto de Huma-nización y Adecuación Cultural de la Atención del Parto(HACAP) llevada a cabo por la Dirección Provincial de

Salud de Tungurahua en el 2005 con apoyo técnico deFCI y QAP, cuyo objetivo fue desarrollar una metodolo-gía de trabajo entre personal de salud, parteras y usua-rias, y lograr cambios consensuados para laadecuación de la atención obstétrica. Posteriormente,durante el 2007-2008, el MSP, con apoyo de QAP, re-alizó una investigación operativa en cuatro provincias(Bolívar, Cotopaxi, Chimborazo y Cañar) para conocerel impacto que tienen las adecuaciones culturales enla satisfacción de las usuarias y en el uso de los servi-cios obstétricos.

El MSP emite en este mismo año, 2005, el Manual denormas y procedimientos para la atención integral delos y las adolescentes. De forma similar, en este docu-mento aparece ya de manera explícita, entre sus obje-tivos específicos, la necesidad de aplicar un enfoqueétnico-cultural a la atención de salud de adolescentesy jóvenes. En el numeral 3 de las Disposiciones gene-rales del modelo de atención se menciona que “Laatención brindada por el personal institucional debe ca-racterizarse por ser: respetuosa, de calidad y calidez,con equidad de género, confidencial, con enfoque ét-nico-cultural, segura e interactiva y sin juicios de valor”(MSP, 2005f: 21).

Dos años más tarde, en el 2007, el MSP emite el PlanNacional de Prevención del Embarazo en Adolescentes(PEA), enmarcado dentro de un esfuerzo regional pordisminuir las altas tasas de embarazos no planificadosentre los jóvenes. En este documento, las mencionessobre diversidad y adecuación cultural son mucho másespecíficas, pues se considera la existencia de barrerasculturales que merman el acceso a la atención, quedeben ser identificadas y superadas mediante la ade-cuación de los servicios. El Plan Nacional de PEA

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cuenta entre sus fundamentos estratégicos el “Respetoa la diversidad cultural y étnica”, para lo cual establece:

“El Estado Ecuatoriano es un Estado Social de De-recho, soberano, unitario, independiente, demo-crático, laico, multiétnico y pluricultural, por lo tantola convivencia entre diferentes culturas en la socie-dad ecuatoriana amerita la creación de conoci-miento y líneas de acción que permitan eldesarrollo de todos los grupos poblaciones quecohabitan en el territorio nacional. El Estado ecua-toriano cuenta con la presencia de más de 13 na-cionalidades indígenas, con cosmovisiones propiasque afectan la salud de sus integrantes y de los ylas adolescentes. Es imperativo incorporar el enfo-que de interculturalidad en el Plan Nacional de Pre-vención de Embarazo en Adolescentes pues elámbito local se matiza con las particularidades delos contextos geográficos y culturales en donde lasdesigualdades y exclusiones se profundizan” (MSP,2007: 12).

Las líneas de acción concebidas para operativizar elPlan incluyen “El fortalecimiento institucional”, medianteactividades como la “Implementación de Proyectos demejoramiento de la accesibilidad y calidad de la aten-ción identificando barreras de acceso económicas, cul-turales, geográficas, de género (entre otras)” (Ibíd.: 14).Además se propone capacitar a los técnicos de pro-grama en el marco de los derechos con enfoques degénero, intergeneracional e intercultural. Con respectoa la detección de barreras de acceso a la atención, elMSP ha implementado una metodología participativapara su diagnóstico y superación que está siendo ini-cialmente aplicada en unidades operativas que yacuentan con servicios amigables para adolescentes en

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10 provincias del país. Esta metodología incluye el usode herramientas cualitativas para la detección de ba-rreras culturales, como por ejemplo aquellas relaciona-das a los imaginarios y roles de género, imaginariossobre sexualidad juvenil, patrones culturales de iniciode la actividad sexual, entre otras, que existen entre losjóvenes y personal de salud de diversas nacionalida-des, incluyendo la población mestiza. Luego del diag-nóstico se programan ciclos rápidos para atacar lasbarreras detectadas y se realiza un taller participativode seguimiento y evaluación14.

Hacia fines del 2008, el MSP publica el Plan para la re-ducción acelerada de la muerte materna y neonatal,cuyo objetivo es “Mejorar el acceso, oportunidad, con-tinuidad y calidad de la atención a mujeres en edad fértily neonatos (…) con enfoque familiar, intercultural e in-terinstitucional” (MSP, 2008b:39). Entre sus objetivosespecíficos consta el organizar redes de CuidadosObstétricos y Neonatales (CONE), para:

- Implementar las normas y protocolos interculturalesde anticoncepción, de atención materno-neonatal.

- Fortalecer las competencias y mejorar el desem-peño del talento humano a través de estrategiassostenibles de educación permanente en (…) aten-ción del parto adecuado culturalmente.

- Organizar el sistema de referencia y contrarreferen-cia de la red intersectorial de CONE, con los diver-sos niveles de atención, incluidos los agentescomunitarios.

- Establecer mecanismos de estímulo y satisfacciónde la demanda (mediante la) adecuación cultural ygeográfica de los servicios de la red de CONE.

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14 Para mayor informaciónsobre el trabajo del MSPpara la superación debarreras de acceso sepuede consultar el InformeFinal de Consultoría -Diagnóstico y Superaciónde Barreras de Acceso alos Servicios de SaludSexual y Reproductiva delMSP para Adolescentes yJóvenes. Preparado porGonzález G., Daniel. MSP.Quito, noviembre. 2009.

- Implementar mecanismos de financiamiento fiscal,difusión y aplicación adecuada de la LMGAI con en-foque intercultural.

Las actividades propuestas para adecuar culturalmentelos servicios de la red CONE incluyen:

1. Identificación, registro e intercambio de conocimien-tos con parteras existentes en la zona contando conel apoyo del subproceso de salud intercultural delMinisterio de Salud Pública (MSP).

2. Definición de mecanismos de integración efectiva yroles de partera/os tradicionales en los procesos deatención obstétrica y neonatal, como integrantes dela Red CONE.

3. Humanización e incorporación de prácticas cultura-les de la atención en los servicios de CONE y en losque atienden partos y recién nacidos, de acuerdo alas normas nacionales.

4. Establecimiento de sistemas de referencia y contra-rreferencia del sistema tradicional de salud con elsistema oficial de salud.

5. Búsqueda e implementación de mecanismos dereconocimiento de las actividades de partera tradi-cional por la LMGAI, municipalidades y/o área desalud.

6. Realización de investigaciones locales sobre la ope-ración y eficacia del sistema tradicional de atenciónobstétrica y neonatal.

Adicionalmente, el Plan plantea entre sus objetivos es-pecíficos “Realizar actividades de educomunicacióncon enfoque intercultural” (Ibíd.: 40).

En general el Plan para la reducción acelerada de la

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muerte materna propone de forma clara y reiterativa lainclusión de los agentes de la medicina tradicional enla red de servicios obstétricos del MSP y la valoraciónde sus conocimientos, así como también la adecuacióncultural de la atención en los servicios de CONE (aten-ción obstétrica y neonatal durante el embarazo, partoy post-parto).

También en el 2008, y teniendo como marco el men-cionado Plan de reducción de la muerte materna, elMSP emite un paquete normativo que incluye la Normay protocolo materno, dedicados en su mayoría al ma-nejo de patologías y complicaciones a lo largo del em-barazo, parto y post-parto, aunque también incluye laatención del parto normal. En su introducción este do-cumento señala que las normas para la atención debenbasarse en teoría e investigación con perspectiva degénero e interculturalidad, además de tener visión fa-miliar y comunitaria. A página seguida, entre sus prin-cipales preceptos, la Normativa señala: “el personalhospitalario brindará a toda paciente trato humanizado,respetando sus patrones socioculturales” (MSP,2008b:15). Además, como señalamos anteriormente,la normativa establece el uso de un “enfoque intercul-tural” en la atención prenatal, llegando a definirlo comoel conocimiento que deben poseer los prestadores desalud “de la cosmovisión tradicional y cultural concomprensión de las prácticas ancestrales de curaciónde acuerdo a la diversidad cultural de la zona de aten-ción” (Ibíd.: 28).

Más allá de estos preceptos generales, el protocolomaterno en sí mismo no incluye directrices concretaspara la atención de carácter intercultural, pues éstasse encuentran reunidas en la Guía técnica de atencióndel parto culturalmente adecuado, documento que

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El objetivo de la Guíatécnica para laatención del partoculturalmenteadecuado es lograrque un mayornúmero de usuariasaccedan a la atencióninstitucional del partopara reducir lamortalidad ymorbilidad maternaen el país.

también forma parte de este paquete normativo para lareducción de la muerte materna. Originalmente el MSPpensó elaborar un capítulo de la norma materna exclu-sivamente dedicado a la atención del parto vertical. Sinembargo, luego de deliberaciones por parte del ComitéTécnico y en base a las experiencias previas de ade-cuación cultural en el país, se decidió formular la GuíaTécnica como un instrumento de carácter más integralque incorpora varios aspectos culturales de la atención(abrigo, alimentación, acompañamiento, etc.) ademásde la posición vertical durante el parto normal15.

El objetivo de la Guía técnica para la atención del partoculturalmente adecuado es lograr que un mayor nú-mero de usuarias accedan a la atención institucional delparto para reducir la mortalidad y morbilidad maternaen el país, mediante la adecuación cultural de la aten-ción brindada. Además propone “satisfacer a un mayornúmero de usuarias/os, particularmente de zonas ru-rales, campesinas, indígenas y afroecuatorianas dondelas barreras de acceso elevan los índices de morbilidady mortalidad materno infantil” (MSP, 2008a: 11).

En su parte introductoria, se realiza un análisis de losfactores culturales como barreras para la atención ins-titucional del parto. Posteriormente se presentan datosetnográficos sobre aspectos culturales de la atencióndel parto entre la población indígena de los andesecuatorianos (abrigo, alimentación, rol de la partera,etc.), y se discuten lineamientos conceptuales sobrecómo debería adecuarse culturalmente la atención ins-titucional del parto.

En la guía técnica, las referencias a la interculturalidaden la atención de salud rebasan la sola mención de un“enfoque intercultural”, explicando en mayor detalle

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15 Entrevista Lcda. Sofía Pozo. Proceso de normatización.MSP.

cómo dicho enfoque debe ser puesto en práctica porlos profesionales de la salud. Para ello se incorpora unanormativa de 15 puntos a cumplir, contemplando ac-ciones que van desde el recibimiento de la paciente enel establecimiento de salud, hasta la recomendación deacudir al control post-parto, pasando por el cumpli-miento de un protocolo de atención del parto cultural-mente adecuado con pasos/tareas específicos arealizar durante cada etapa del parto y nacimiento. Elprotocolo de la Guía Técnica es el único en su clase enincluir directrices interculturales específicas para el per-sonal de salud.

Dentro de estos pasos consta el rol de la partera en lapreparación de la parturienta antes del parto, brin-dando masajes y ofreciendo apoyo psicológico yacompañamiento. No obstante, la guía técnica men-ciona de forma explícita que la práctica de la partera uotros “prestadores de servicios tradicionales no ha sidolegitimada por las autoridades del MSP y provoca cri-terios encontrados en lo que a su aceptación se refiere,por lo que, el rol que se les atribuye dentro del SistemaNacional de Salud, aún no se encuentra definido y esun tema no resuelto” (Ibíd.: 39).

Finalmente, en el 2009 el MSP publica el Paquete nor-mativo de atención integral de la salud de adolescen-tes. Si bien el cuidado de la salud de adolescentes noencaja directamente dentro del ámbito de los serviciosmaternos, los protocolos de atención para adolescen-tes abarcan 32 prestaciones “que se suman y relacio-nan con otros documentos normativos del SNS, comoson el Componente Normativo Materno-Neonatal, Nor-mas de Planificación Familiar” (MSP, 2009c:14), entreotros. En este sentido, el protocolo de salud sexual yreproductiva para adolescentes, incluye la atención del

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SÍNTESIS DE LAS PRINCIPALES REGULACIONES PARA SUPERAR LAS BARRERAS CULTURALES


embarazo, parto y post-parto dentro de este grupo po-blacional y hace consideraciones complementarias a lanorma de atención materna.

Adicionalmente, la Normativa de atención a adolescen-tes es relevante por ser el documento, junto con laGuía técnica de atención del parto culturalmente ade-cuado, que discute de manera más extensa el carácterintercultural de la atención en salud. Para ello, la Nor-mativa se enmarca dentro del Modelo Integral de SaludFamiliar, Comunitario e Intercultural, MAIS-FCI16, que in-corpora las prácticas de las medicinas ancestrales al-ternativas complementarias.

Según la Normativa, dicho modelo se fundamenta enun enfoque intercultural que, más que un enfoque, “esun principio que propone establecer, desarrollar y for-talecer relaciones sustentadas en el reconocimiento yrespeto de la diversidad, pero sobre todo es un pro-ceso que permite entender que, a lo largo del devenirhumano hasta hoy, han coexistido nacionalidades, pue-blos, colectivos y comunidades con diferentes concep-ciones de la realidad, lenguas, cosmovisiones yracionalidades lógicas. Se plantea la necesidad inelu-dible de construir sociedades y relaciones con un am-plio sentido de comprensión y apertura al diálogo hacialos “otros” para crear condiciones de vida nuevas, me-jores y distintas para todos y todas” (Ibíd.: 27). Merecela pena comentar que esta definición es probablementela más explícita dentro de las normas para la atenciónemitidas por el MSP para el “enfoque intercultural”. Qui-zás ello se deba a que la normativa para adolescenteses la directriz más reciente del MSP, y por ello refleja demejor manera la evolución del pensamiento sobre in-terculturalidad dentro de la institución.

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16 El Modelo de AtenciónIntegral de Salud Familiar,Comunitaria e Intercultural,MAIS-FCI ha sidodesarrollado por el MSPdurante el presente año.Al momento de escribireste informe, estedocumento se encontrabaen proceso de revisión yse considera decirculación restringida.


En concreto se plantea a la interculturalidad como unproceso que comienza por reconocer que existenusuarios y usuarias que requieren atención diferenciadapor sus características culturales diversas, entre otras:idioma, practicas cotidianas, expresiones culturales ju-veniles urbanas y rurales, distintas concepciones desalud-enfermedad, métodos y medios de salud inte-gral, revalorización de la medicina ancestral” (Ibíd.).

En cuanto al aspecto operativo de los servicios, el Pro-tocolo de atención de la adolescente embarazada in-cluye un acápite sobre control prenatal, que deberácaracterizarse por un enfoque intercultural, según elcual “el proveedor debe tener conocimiento de la cos-movisión tradicional y cultural, con comprensión de lasprácticas ancestrales de curación, de acuerdo a la di-versidad cultural de la zona de atención” (MSP,2009d:58) Entre los procedimientos para el parto ypost-parto se señala: “Respetar el derecho de la ado-lescente en relación a su privacidad, pudor, prácticasculturales y acompañamiento de la pareja o familiar(según disponibilidad de la unidad operativa” (Ibíd.: 60)En las “Sugerencias que generan y aseguran la con-fianza durante la consulta” se menciona: “los profesio-nales de la salud deben conocer las realidades localesy respetar las prácticas culturales” (Ibíd.: 62)

Conjuntamente con las normas y los protocolos deatención a adolescentes, el MSP elaboró una “caja deherramientas”, concebidas como soporte técnico a laatención integral de adolescentes. Entre las herra-mientas que tocan aspectos culturales de la atenciónse encuentran:

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Entre losprocedimientos parael parto y post-partose señala: “Respetarel derecho de laadolescente enrelación a suprivacidad, pudor,prácticas culturalesy acompañamientode la pareja ofamiliar (segúndisponibilidad de launidad operativa”.


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- Herramienta #1: Documento sobre “Culturas Ju-veniles” que incluye una reflexión sobre las formasde manifestar la identidad juvenil mediante expre-siones culturales como los piercings, tatuajes, yotras prácticas, y sobre su manejo desde el puntode vista sanitario.

- Herramienta #2: Documento sobre la diversidadde pueblos y nacionalidades que habitan el te-rritorio ecuatoriano, y que recalca la necesidadde que el personal de salud se sensibilice anteel tema para brindar atención culturalmenteadecuada.

- Herramienta #3: Documento en el que se discutesobre adolescentes indígenas, afrodescendientesy rurales en relación a la noción de vulnerabilidad.De manera explícita se menciona: “Los/las indíge-nas presentan mayores niveles de pobreza y me-nores de educación, mayores rezagos en salud ysalud reproductiva, y altas de tasas de fecundidady mortalidad materna e infantil. Las adolescentesindígenas inician la actividad sexual siendo aúnniñas y se casan a edades muy tempranas (12 a14 años) lo que afecta sus oportunidades y posi-bilidades de superar la pobreza” (MSP, 2009e:18)

En suma, las normas para la atención de adolescen-tes son pioneras en plantear una discusión sobresalud e interculturalidad, definiendo a fondo lo quese debe entender por “enfoque intercultural de laatención”. También proveen instrumentos para in-troducir temas de diversidad cultural entre el perso-nal de salud. No obstante, los protocolos contienenrelativamente pocas pautas concretas para proveeratención según las particularidades culturales de lapoblación.



A continuación se presentan datos adicionales sobredos de las normativas analizadas, la LMGYAI y la Guíatécnica para la atención del parto culturalmente ade-cuado, cuya trayectoria de aplicación y su énfasis enmateria de interculturalidad, respectivamente, las con-vierten en fuentes particularmente ricas de informaciónsobre la implementación de normas de atención queintegran elementos culturales.

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ORIGEN DE LAS NORMATIVASY PARTICIPACIÓN SOCIAL

La guía técnica para la atención del parto cultu-ralmente adecuado se fundamenta en varias expe-riencias piloto del MSP e iniciativas locales sobreadecuación cultural de los servicios, además de ba-sarse en información etnográfica y científica relevante.

En primer lugar, la guía utiliza datos de la última En-cuesta Demográfica y de Salud Materno Infantil (ENDE-MAIN 2004), como elemento de diagnóstico situacional.Según esta fuente, la población indígena del país hacepoco uso de los servicios de salud institucionales du-rante el parto, prefiriendo la atención domiciliaria delparto vinculada a principios y prácticas culturales pro-pias. En provincias con alta población indígena y afroe-cuatoriana, como son Bolívar, Chimborazo, Cotopaxi yEsmeraldas, el parto domiciliario alcanza el 40% versusel 78% nacional, mientras que en la región Amazónicael parto domiciliario llega al 30%. De forma más con-tundente, la encuesta señala que el 65% de las mujeresque se auto-identifican como indígenas manifiestanhaber tenido partos domiciliarios.

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LA GUÍATÉCNICA PARALA ATENCIÓNDEL PARTO

CULTURALMENTEADECUADO

De acuerdo a la ENDEMAIN 2004, las razones por lasque las mujeres prefieren dar a luz en casa antes queen un establecimiento de salud están relacionadas conun complejo conjunto de conocimientos, actitudes yprácticas culturales. Al consultar a las mujeres las ra-zones por las que decidieron dar a luz en su casa, seencontró que un 37% de ellas manifestó factores rela-cionados a la costumbre, seguido de un 29% que dijohaber decidido por factores económicos, entre otrosmotivos (MSP, 2008a:14).

Además de estos datos proporcionados por la en-cuesta, la guía técnica expone criterios de mujeres indí-genas y parteras tradicionales, recogidos en una seriede entrevistas, grupos focales y talleres realizados comoparte de una experiencia piloto para la Humanización yAdecuación Cultural de la Atención del Parto (HACAP).Esta experiencia se llevó a cabo inicialmente en el año2005, en unidades del MSP de la provincia de Tungura-hua. Posteriormente se amplió a más provincias del país(Bolívar, Cañar, Cotopaxi, Chimborazo) bajo la coordina-ción de las Direcciones Provinciales de Salud del MSP,quienes convocaron a agentes de salud tradicionales,usuarias y prestadores de salud para dialogar sobre lasnecesidades de adecuación cultural de la atención. Aldiscutir sobre las brechas culturales en la atención insti-tucional del parto, uno de los problemas más común-mente reconocidos por las usuarias es el tratointerpersonal deficiente de los prestadores de salud:

“Esto incluye numerosos comportamientos y acti-tudes que van desde la falta de amabilidad y pa-ciencia de los médicos, enfermeras, personaladministrativo y de servicio; falta de habilidadespara comunicarse en el idioma nativo de la pa-ciente; falta de privacidad; no brindar confianza a

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La guía utiliza datosde la últimaEncuestaDemográfica y deSalud MaternoInfantil (ENDEMAIN2004), comoelemento dediagnósticosituacional.


la paciente al no atender sus inquietudes y no in-formarle adecuadamente, el tiempo de espera paraser atendida, el no tener personal de salud pen-diente de su progreso, hasta manifestaciones másexplícitas de maltrato verbal y físico, trato exclu-yente y asimétrico, por lo tanto irrespetuoso, des-preciativo y discriminatorio” (Ibíd.: 16).

Otros aspectos negativos de la atención se refieren ala limitación de las usuarias para ejercer preferenciaspersonales, tales como: escoger la posición más có-moda para su parto, la posibilidad de tener algún fami-liar que la acompañe durante el trabajo de parto y elnacimiento, llevar a cabo prácticas tradicionales consi-deradas importantes para la madre y el recién nacidocomo por ejemplo, el mantenerse arropada con su pro-pio vestuario durante esta etapa, el contar con una luztenue y una temperatura cálida del ambiente donde su-cede el parto, así como la posibilidad de consumir co-midas y bebidas especiales para la madre, e inclusivela posibilidad de acceder a la placenta para poder inci-nerarla o enterrarla según la costumbre local” (Ibíd.)

Dentro de la experiencia HACAP se diseñaron con éxitovarios cambios en la atención en función de las brechasdiagnosticadas: posición del parto, abrigo, alimenta-ción, acompañamiento, entre otras. Pese a la impor-tancia otorgada al trato interpersonal proveedor-usuario, pocas fueron las provincias que trabajaronesta brecha y que lograron superar las dificultades deforma adecuada. Al tratarse de una brecha que de-manda cambios a largo plazo en las actitudes y cos-movisión de los prestadores de salud, resultó evidenteque las mejoras en el trato interpersonal requieren deestrategias institucionales, por ejemplo, capacitacionescontinuas, que respalden los esfuerzos hechos por losprofesionales por adecuar la atención.

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La guía técnica serespalda no sólo en lasfuentes de datosestadísticos ycualitativos, y lasexperiencias previasde adecuación de losservicios citadas, sinoque además incorporaevidencia científicaque demuestra lavalidez de lasintervencionespropuestas.

Además de la experiencia HACAP, la guía técnica tam-bién hace un recuento de varias iniciativas previas deatención intercultural de la salud dentro del país, quevisibilizan barreras detectadas por los usuarios ante lascuales se ha planteado la adecuación de los servicios.Tal es el caso del Hospital del Puyo en la provincia dePastaza, donde la población mayoritariamente indígenaidentificó problemas como: “la insatisfacción con laprestación del servicio de salud, la insuficiente adecua-ción cultural del albergue, la desvalorización de la me-dicina ancestral, el difícil acceso a los servicios de saluden determinadas comunidades selváticas y la mal nu-trición de la población” (Ibíd.: 17). Ante esta situaciónse plantearon como estrategias la presencia de un tra-ductor multilingüe y la adecuación del albergue, dondeademás se ofrecen servicios de medicina ancestral.

En el Hospital San Luis de Otavalo, perteneciente alMSP, se ofrece actualmente y desde el año 2008, unmodelo de atención con enfoque intercultural que setraduce principalmente en la atención del parto vertical:

“La sala de parto vertical en las instalaciones delHospital fue inaugurada en el mes de abril 2008,en respuesta a las necesidades y demandas de lamujer y personal de salud. Las adecuaciones sehan dado en la infraestructura, ambiente acogedory abrigado, el acompañamiento durante la atencióndel parto por un familiar o la partera, la vestimentacómoda, de color que respete su intimidad ypudor, las bebidas con hierbas medicinales de lalocalidad. En cuanto a la posición la paciente es-coge sea ésta sentada, de rodillas o acostada, serespeta además la decisión de la paciente sobre ladisposición final de la placenta” (Ibíd.: 20).

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La adecuación del hospital se fundamentó en una en-cuesta dirigida a usuarias indígenas de la localidad ypersonal de salud para indagar sobre barreras percibi-das en la atención. Como resultado, el personal desalud reconoció ampliamente la existencia de barrerasculturales en la atención, mientras que “el 59% de usua-rias manifestaron que la posición ginecológica duranteel parto era incómoda, y que conocían otra posiciónpara dar a luz, de las cuales sobresale principalmentela posición arrodillada (75%)” (Ibíd.).

La guía técnica se respalda no sólo en las fuentes dedatos estadísticos y cualitativos, y las experiencias pre-vias de adecuación de los servicios citadas, sino queademás incorpora evidencia científica que demuestrala validez de las intervenciones propuestas. Tal es elcaso de la adopción de la posición vertical durante elparto, sobre la cual se incluye amplia información cien-tífica en la guía:

“Tradicionalmente se ha considerado a la posturavertical para el parto como característica de cultu-ras menos “civilizadas”, sin embargo, la evidenciacientífica respalda de forma concluyente su idonei-dad” (Ibíd.: 33-34).

En lo que se refiere a la participación social en la gene-ración de la guía técnica, inicialmente se conformó unacomisión multidisciplinaria de expertos médicos, obs-tetrices, wachachik/pakarichik mamas y taytas (parterasy parteros), antropólogos, usuarias, académicos, per-sonal de salud, organizaciones de base y organismosde cooperación, con quienes se llegó a consensuar cri-terios. Adicionalmente existió una Comisión Técnica en-cargada de redactar el documento, conformadainicialmente por delegados de diversas instituciones de

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salud y académicas, entre ellas: Universidad Central;Consejo Nacional de Salud (CONASA); Salud Intercul-tural de Cotopaxi; Salud Intercultural de Imbabura; Es-cuela de Obstetricia; Maternidad Isidro Ayora; Área deSalud de la Mujer MSP; Universidad Andina; Salud In-tercultural MSP.

Los primeros borradores fueron discutidos con laConfederación de Nacionalidades Indígenas del Ecua-dor (CONAIE)17, usuarias y parteras indígenas de al-gunas provincias, para lo cual se conformaron mesasde trabajo donde se analizó la propuesta original y seaportaron ideas, particularmente sobre el rol de lasparteras y agentes tradicionales: “En base a eso seconstruyó un documento. Cuando se construyó el do-cumento se llamó a hacer una validación tanto conprofesionales de salud, como con las organizacionesindígenas, usuarios y parteras. Con el enfoque clínicoe institucional, más el enfoque de la medicina tradi-cional, se comenzó a construir el documento o a pulirel documento propuesto”18.

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17 La CONAIE es una organización autónoma creada en 1986, que engloba a la mayoríade organizaciones indígenas del Ecuador a su vez agrupadas en organismos regionalescomo la ECUARUNARI en el caso de la Sierra, y la CONFENIAE en el caso de laAmazonía. Desde su creación, la CONAIE ha estado comprometida con la lucha por losderechos de los pueblos indígenas, incluyendo su patrimonio cultural y natural, y a partirde 1991 se ha convertido en actor fundamental de la vida política del país.

18 Entrevista Sofía Pozo. Subproceso de normatización, MSP.

La creación de la Ley de maternidad gratuita se funda-mentó en diversos elementos, incluyendo las reivindica-ciones del movimiento de mujeres y las declaracionesinternacionales para garantizar el derecho a la salud se-xual y reproductiva de la población.

Para definir los servicios y prestaciones de salud cu-biertos por la Ley se tomaron en consideración lossiguientes elementos:

a) el perfil epidemiológico del país para mujeres e in-fancia, enfatizando enfermedades más frecuentes yprincipales causas de muerte;

b) la capacidad de provisión de servicios de atenciónde la salud por parte de establecimientos del Minis-terio de Salud Pública;

c) demandas desde los movimientos de mujeres;

d) convenios internacionales firmados por el Gobiernode Ecuador;

e) el costo de cada prestación cubierta; y

f) el monto anual previsto de fondos disponibles me-diante la Ley para financiar los servicios.

Basados en estos criterios, consultores y técnicos ex-pertos de las instituciones participantes definieron unconjunto de servicios de salud materno-infantil básicos.(Hermida, et al.: iv).

La Ley de Maternidad Gratuita y Atención a la Infancia(LMGYAI) empezó cubriendo nueve prestaciones en elaño 1999. Para el 2003 el número de prestaciones seincrementó a cuarenta y dos. El incremento del númerode prestaciones se realizó tomando como base las dis-posiciones que constan en el reglamento de la Ley, lasnuevas necesidades de la población ecuatoriana, y elconsenso entre las instituciones del Comité de apoyo yseguimiento para la aplicación de la LMGYAI. (Ibíd.: 11).

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LA CREACIÓNDE LA LEY DEMATERNIDAD

GRATUITA


En lo que corresponde a la participación social dentrode la Ley de Maternidad Gratuita, su creación estuvovinculada al quehacer de entidades estatales de salud,como el MSP y el Consejo Nacional de Salud (CO-NASA), y organizaciones internacionales como la OPS.Adicionalmente, un actor principal fue el Consejo Na-cional de las Mujeres (CONAMU), institución del Estadode carácter autónomo, encargada de crear políticaspúblicas con equidad de género para garantizar a lasmujeres la igualdad de oportunidades y derechos.

El CONAMU acogió las demandas de varias otras or-ganizaciones de mujeres que también promovieron lacreación de la Ley de MGYAI, como son la Coordina-dora Política de Mujeres, El Foro de las Mujeres y, Mu-jeres por la Autonomía (Ibíd.: iii).

El aporte principal del CONAMU, fue plantear los dere-chos a la salud de las mujeres, niñas y niños como unaresponsabilidad del Estado. Este organismo ademásplanteó que la financiación de la atención de saluddebe ser una política de Estado permanente, cam-biando la situación de inestabilidad y arbitrariedad dela designación de fondos públicos para enfrentar el pro-blema multicausal de la mortalidad materna e infantil.Para el CONAMU, el eje fundamental era la salud se-xual y reproductiva de las mujeres, asumiendo que laautonomía del cuerpo es fundamental para su empo-deramiento, y esto debía reflejarse en tasas de morta-lidad materna más bajas y mayor cobertura de laplanificación familiar. (Ibíd.: 4).

Luego de promulgada la Ley se crearon dos instanciasque contienen mecanismos de participación de la ciu-dadanía y sociedad civil: los Comités de Gestión y losComités de Usuarios. Se trata de “dos mecanismos im-portantes que promueven la participación de actoressociales, tales como las organizaciones de mujeres,

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agrupaciones indígenas, y gobiernos locales, en lagestión de la atención de la salud”. (Ibíd.: iii).

Los Comités de Usuarios (CUS) forman parte de unmodelo de participación social que ha permitido encierta medida que las prácticas culturales de lasusuarias se tomen en cuenta dentro de la atenciónde salud. Los CUS son organismos de la sociedadcivil “encargados de fomentar la corresponsabilidadciudadana en la promoción de la salud materno in-fantil, (y en el) seguimiento y vigilancia en la aplicaciónde la Ley”19. Su conformación y funcionamiento es-tuvo a cargo del Consejo Nacional de las Mujeres. Deacuerdo a la LMGYAI, el CUS “estará conformado porun mínimo de cinco y máximo de nueve miembros,preferentemente integrado por mujeres, en calidad debeneficiaras del programa. Dicho comité contará conun Presidente, un Secretario y siete vocales, elegidosdemocráticamente mediante amplia convocatoria enel ámbito cantonal. Las actividades de los integrantesde los Comités de Usuarios serán ad-honorem”20.

Entre las funciones del Comité de Usuarios, se en-cuentran:

a. Acceder a la información relativa a las prestacionesde salud;

b. Identificar y priorizar las necesidades y aspiracio-nes comunitarias;

c. Participar en la evaluación local de actividades,conjuntamente con las unidades operativas;

d. Canalizar las demandas de salud de la poblacióna través del Comité de Gestión de los Fondos So-lidarios Locales de Salud;

e. Denunciar ante el Comité de Gestión de los Fon-dos Solidarios Locales de Salud, casos de mal-trato, negligencia, discriminación, uso indebido de

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19 LMGYAI. Artículoagregado por Ley No. 129, publicada enRegistro Oficial 381 de10 de Agosto de 1998.

20 Reglamento de la Leyde Maternidad Gratuitay Atención a la Infancia.Art. 10.

Los dos mecanismosimportantes quepromueven laparticipación deactores sociales, talescomo lasorganizaciones demujeres, agrupacionesindígenas, y gobiernoslocales, en la gestiónde la atención de lasalud.


los fondos asignados, cobros indebidos, o cualquierotra acción u omisión que implique incumplimientode la ley que se reglamenta;

f. Elaborar un informe trimestral sobre la calidad deatención de los servicios de salud que será presen-tado al Comité de Gestión del Fondo SolidarioLocal, para canalizar las demandas y los incentivosa las unidades ejecutoras; y,

g. Notificar a las unidades operativas casos de muertematerna e infantil que se presenten en su comunidad.

En algunos casos, los CUS de la LMGYAI han servidopara que se revise la atención en los establecimientosde salud en función de las necesidades identificadaspor las usuarias. Por ejemplo, la veeduría realizada porel CUS de la Maternidad Isidro Ayora en Quito, identi-ficó varios factores a ser corregidos:

- Falta de privacidad; excesivo número de observa-dores durante los procedimientos médicos; imposi-bilidad de reconocer a los funcionarios; el tipo detrato recibido y la dificultad para la comunicación yentendimiento de las indicaciones.

- Usuarias prefieren que no se realicen procedimien-tos que han demostrado que no deben realizarsecomo la rasura perineal, el enema evacuante y laepisiotomía de rutina.

- Sobre-demanda de usuarias, la deficiente infraes-tructura del hospital, la falta de RRHH y la falta deespacio físico conlleva demoras en el tiempo deatención en consulta externa, el alojamiento con-junto, la lactancia precoz, e imposibilita el acompa-ñamiento al parto aspecto de suma importanciapara un alto porcentaje de usuarias (Jaramillo,2007:49).

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La guía técnica para la atención del parto cultu-ralmente adecuado plantea su aplicación a nivel na-cional en establecimientos de salud públicos y privadosde I y II nivel, tanto en el área urbana como rural. Losestablecimientos del I y II nivel que deberán aplicar lanormativa incluyen:

Nivel I: Puesto de Salud; Subcentro de Salud; Centrosde Salud.

Nivel II: Hospital Básico (Cantonal); Hospital General(Provincial).

Según funcionarios del MSP, incluir al tercer nivel deatención es una meta más a largo plazo:

“El parto culturalmente adecuado es un parto sincomplicaciones, que se atiende en el I y II nivel dela red, no se puede atender en el tercer nivel por-que hacia allá van las complicaciones obstétricas.No se puede aplicar en la Maternidad Isidro Ayoraporque ese ya es un hospital de especialidad. Enel I y II nivel podemos trabajar porque es donde se

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CAMPO DE APLICACIÓN

LA GUÍATÉCNICA PARA

LA ATENCIÓN DELPARTO


dan los partos normales. Queríamos empezar porlo menos con el I y II nivel porque es un nivel decomplejidad menor. Hemos analizado el trabajar enel III nivel, pero no todavía porque se trata de unproceso que tiene menos de un año, hasta que sesensibilice el personal, porque son temas más deactitud del personal. Lo que queremos es que porlo menos funcione en el primero y en el segundonivel, y luego veremos”21 .

Aunque la Guía tiene una aplicación universal y no serestringe a determinados grupos poblacionales, elSubproceso de Normatización del MSP considera quela Guía está concebida según la cosmovisión y nece-sidades de la población indígena de la sierra ecuato-riana, razón por la cual los técnicos del MSP hanpriorizado el inicio de su aplicación en lugares de éstaregión con población indígena y rural significativa.

De acuerdo al MSP, el nivel de aplicación de la Guía enlas provincias de la Sierra central con mayor poblaciónindígena es variable. En varios sitios se ha coordinadosu aplicación junto con los Departamentos de Salud In-tercultural de cada provincia. Luego de socializar laGuía, se ha iniciado el proceso de implementación me-diante la adecuación de la infraestructura física de lasunidades, adquiriendo insumos, materiales y equiposnecesarios, como por ejemplo, colchonetas, mueblesadaptados, etc., con fondos de las oficinas de SaludIntercultural a nivel provincial:

“Se inició el proceso de socialización de la Guía, yde acuerdo a criterios de las autoridades provin-ciales se ha ido haciendo las adquisiciones de losinsumos y materiales necesarios. Pero decir queya está funcionando, no es así”22.

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21 Entrevista Lcda. SofíaPozo. Proceso deNormatización, MSP..

22 Entrevista Lcda. SofíaPozo. Proceso deNormatización, MSP.


En lo que respecta a la Ley de Maternidad Gratuita suaplicación es de cumplimiento obligatorio en todo elpaís en todos los establecimientos del MSP que brin-dan atención obstétrica:

“Las disposiciones de esta Ley se aplicarán concarácter obligatorio, en todos los establecimientosde salud dependientes del Ministerio de Salud Pú-blica. Las otras entidades del sector público desalud aplicarán la presente Ley, según sus regíme-nes internos y utilizando sus propios recursos”23.

El reconocer servicios de salud producidos por otrosproveedores de salud que no sean del MSP, como or-ganizaciones no gubernamentales, el Instituto Ecua-toriano de Seguridad Social (IESS), e incluso agentesde la medicina tradicional, es de gran importanciapues implica la posibilidad de ampliar las coberturasde atención materno-infantil. Según la Ley, los respon-sables de realizar convenios con entidades de saluddiferentes al MSP para que puedan proveer prestacio-nes cubiertas por la Ley son los Comités de Gestión(CG) de la ley en cada cantón. Los CG son organis-mos locales que tienen entre sus principales funcionesla administración de los Fondos Solidarios Locales deSalud, es decir, los fondos transferidos desde el nivelcentral del MSP hacia las Áreas de Salud para garan-tizar la aplicación de la ley. Los CG están compuestospor “el Alcalde o su representante legal, el o los Jefesde Áreas de Salud Correspondientes, en representa-ción del Director Provincial de Salud; un representantede la comunidad organizada, una representante de lasorganizaciones de mujeres y, en el área rural, un re-presentante de las organizaciones de campesinos oindígenas”24.

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23 Reglamento de la Leyde Maternidad Gratuitay Atención a la Infancia.Art. 2-A.

24 Reglamento de la Leyde Maternidad Gratuitay Atención a la Infancia.Art. 3.

EN LO QUERESPECTA A LA LEY

DE MATERNIDADGRATUITA

En la práctica, han sido las Áreas de Salud y las Direc-ciones Provinciales de Salud del MSP quienes coordi-nan directamente el manejo de los Fondos Locales,mientras que la participación de prestadores de saludexternos al MSP dentro de la Ley es prácticamentenula en la actualidad. En el pasado, la UELMGYAI firmóun convenio con el Instituto Ecuatoriano de SeguridadSocial para ofertar las prestaciones cubiertas por la Ley.Sin embargo, surgieron problemas por desacuerdossobre los montos asignados por cada prestación,puesto que el IESS tenía montos establecidos deacuerdo a su propio tarifario que no correspondían alos montos definidos para las prestaciones cubiertaspor la LMGYAI. Estas discrepancias y el enfoque de laUELMGYAI en ese entonces, orientado a privilegiar lared de servicios del MSP, habrían ocasionado el cesede este convenio25.

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25 Entrevista Dra. Mónica Cañas, ex-funcionaria de laUELMGYAI, enero,2010.

La guía técnica para la atención del parto cultu-ralmente adecuado surgió en un contexto marcadopor las experiencias piloto de varias unidades operati-vas del MSP donde algunas agencias de desarrollo ve-nían trabajando temas de adecuación cultural de losservicios. Estas iniciativas pusieron en evidencia la ne-cesidad de contar con una oficialización de estas prác-ticas e intervenciones:

“La necesidad como institución de trabajar estaGuía es que como estamos trabajando en unida-des operativas del MSP, obligadamente teníamosque hacer una normativa porque todo programafunciona con normas. Si no teníamos una norma-tiva, con las actitudes que tiene el personal desalud, era imposible trabajar, hacer cambios sola-mente diciendo que era un proyecto o una investi-gación, y no se permitía hacer intervencionesconcretas y ver resultados. Debido a ello se hizo lanormativa para de alguna manera obligar al perso-nal a que trabaje sobre este tema” 26.

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EMISIÓN Y PROMOCIÓN DE LAS NORMATIVAS

LA GUÍATÉCNICA PARA

LA ATENCIÓN DELPARTO


26 Entrevista Lcda. Sofía Pozo.Proceso deNormatización, MSP.

De esta manera, la formulación de normas se es-tablece como estrategia para fortalecer el com-promiso del personal de salud con un cambio deenfoque, evidenciando el hecho de que normatizarciertos procesos resulta clave para la articulaciónreal de un enfoque intercultural en determinadoscontextos como el ecuatoriano.

En cuanto la divulgación de las normativas, luego deque el MSP emite y publica directrices, se realizan ta-lleres nacionales y/o regionales de capacitación bajo unmodelo multiplicativo mediante el cual se reúnen a losresponsables de programas (puede ser de Normatiza-ción, Salud de la Mujer, Salud de Adolescentes, etc.)de cada una de las Direcciones Provinciales de Saluddel país. Los funcionarios responsables reciben la ca-pacitación sobre la ley o norma correspondiente y pos-teriormente conforman equipos conductores /capacitadores en cada una de sus provincias para re-plicar la capacitación en las áreas de salud y unidadesoperativas.

En el caso de la Guía Técnica para la Atención del PartoCulturalmente Adecuado, el subproceso de Salud In-tercultural se encuentra desarrollando desde principiosdel 2009 varios talleres provinciales de capacitación:

“Actualmente se está difundiendo en qué consistela Guía. Los Equipos provinciales de Salud Inter-cultural de cada DPS (Dirección Provincial deSalud), están realizando talleres de socialización.Cuando se va a socializar la Guía, no solo se abor-dan sus contenidos, sino todo un proceso de sen-sibilización sobre la interculturalidad en salud, el rolde las parteras dentro de su comunidad, cómoqueremos trabajar con las parteras y coordinar eltrabajo con la institución de salud, etc., y presentar

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La guía técnicapara la atencióndel partoculturalmenteadecuado surgióen un contextomarcado por lasexperienciaspiloto de variasunidadesoperativas delMSP.


el objetivo de la Guía, presentar algunas experien-cias locales, pues de acuerdo a la demanda de di-versidad cultural hay muchas experiencias localesque sirven para sensibilizar al personal y es una ne-cesidad de la población. Hablamos de algunostemas y luego enfocamos el contenido de la Guíaporque la mayor parte de profesionales piensanque se trata de un parto vertical. Claro que la po-sición (del parto) es importante, pero no es exclu-sivamente la posición, hay muchos otros factores(abrigo, acompañamiento, alimentación, etc.)sobre los que queremos trabajar para la satisfac-ción de la usuaria”27.

En lo que se refiere a la Ley de Maternidad Gratuida suemisión en 1994 se da en un contexto caracterizadopor dos elementos importantes: el primero se refiere aldesarrollo de movimientos sociales para mejorar lascondiciones de vida de las mujeres, y el segundo, a lasiniciativas hacia la reforma del Sector Salud.

En esta década, varias organizaciones ecuatorianas li-deraron procesos de reivindicación de los derechos demujeres, incluyendo la creación de la Ley contra la Vio-lencia Intrafamiliar en 1994, el Plan Nacional de Igualdadde Oportunidades en 1997, la creación del Consejo Na-cional de las Mujeres (CONAMU) en 1997, las ReformasConstitucionales de 1998, y la Ley de Cuotas para laParticipación Política de las Mujeres en 1999.

En cuanto a la Reforma de Salud, en la década del 90surgieron iniciativas de cambio con énfasis en la priva-tización de los servicios, que no se materializaron pro-bablemente debido a la inestabilidad política quecaracterizó al país: “En este contexto, la aprobación ypuesta en vigencia de la LMGYAI, representa uno de lospocos procesos que han logrado de manera efectiva in-

70


EN LO QUESE REFIERE A

LA LEY DEMATERNIDAD

GRATUITA

27 Ibíd.

troducir Reformas importantes en el Sector Salud enEcuador”. (Hermida, et al.: 4)

En cuanto a la promoción de la LMGYAI, el MSP con-formó una Unidad Ejecutora de la Ley, la cual es una en-tidad técnico-financiera del MSP con autonomíaadministrativa y financiera encargada del cumplimientode la ley y de la administración de los recursos a nivelnacional. La Unidad Ejecutora ha desarrollado variosinstrumentos informativos, metodológicos y administra-tivos difundidos a nivel nacional:

- Manual Técnico Operativo, Administrativo y Finan-ciero (2002).

- Estrategia para la Conformación, Fortalecimiento yLegitimación de los Comités de Usuarias (2002).

- Manual “La Llave”: Guía para la conformación y fun-cionamiento de los comités de usuarias de laLMGYAI (2005).

- Codificación de la LMGYAI (2006).

- Estatutos de la Unidad Ejecutora de la LMGYAI (RE-GISTRO OFICIAL No. 434 de 10 de Enero del 2007).

- Ruta de Denuncia por el incumplimiento o violaciónde los derechos consagrados en la LMGYAI (2007).

- Normativa de la LMGYAI (2009).

- Folletos, afiches, volantes y demás materiales infor-mativos.

- Boletines informativos de publicación periódica.

- Videos de capacitación sobre la LMGYAI.

- Video con cápsulas educativas de salud de la mujer.

- Video informativos de la LMGAYI en español ykichwa.

- Cuñas radiales en español y kichwa.

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La guía técnica para la atención del parto cultu-ralmente adecuado se financia mediante fondosasignados al Subproceso de Medicina Intercultural,con el fin de adquirir insumos y materiales (colchone-tas, batas, cafeteras, etc.), o realizar adecuaciones fí-sicas, requeridas para aplicar la Guía y desarrollartalleres de capacitación. Estos fondos son distribui-dos desde el nivel central hacia las Direcciones Pro-vinciales de Salud de acuerdo al interés demostradopor los equipos locales de salud por implementar laadecuación cultural del parto. También existe apoyofinanciero de UNFPA en Chimborazo, Esmeraldas, Su-cumbíos y Bolívar, que son provincias donde la agen-cia de Naciones Unidas concentra sus actividades dedesarrollo28.

72

FINANCIACIÓN

LA GUÍA TÉCNICAPARA LA ATENCIÓN

DEL PARTOCULTURALMENTE

ADECUADO

28 Ibíd.

Para la Ley de Maternidad Gratuita y Atención a la In-fancia inicialmente se estableció como fuente de finan-ciamiento el 3% del Impuesto a los ConsumosEspeciales (ICE). En 1998, cuando se presentó la re-forma más importante de la LMGYAI, se identificó la ne-cesidad de ampliar esta fuente de financiamiento conlos siguientes recursos:

- Fondo de Solidaridad para el Desarrollo Humano.Dicho Fondo es una institución financiera y de des-arrollo del Estado Ecuatoriano, creada en 1996 enbase a las utilidades de las empresas eléctricas y te-lefónicas del Estado y las futuras ventas de empre-sas estatales. Entre los objetivos del Fondo deSolidaridad consta el financiamiento de programasde salud preventiva, curativa y de rehabilitación, yde manera específica la Maternidad Gratuita y la nu-trición infantil

- Fondo Nacional para la Nutrición Infantil (FONNIN),creado en el año 1988, que se reparte entre tres mi-nisterios: Salud, Bienestar Social y Educación.

- Otras posibles fuentes adicionales de financiamiento,por ejemplo, los recursos que el Instituto del Niño y laFamilia (INNFA) y recursos del Fondo de Población delas Naciones Unidas (UNFPA), la Agencia Española deCooperación Internacional para el Desarrollo (AECID),y otras agencias de cooperación internacional.

- Gobiernos locales municipales quienes asumirían elcosto de transporte de las emergencias obstétricasy pediátricas, y de actividades locales para promo-ver la salud reproductiva.

El Fondo Solidario de Salud de la LMGYAI agrupa estasfuentes de financiamiento y distribuye fondos a nivel delos municipios que son administrados por los Comitésde Gestión (CG) de la LMGYAI.

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PARA LA LEYDE MATERNIDAD

GRATUITA YATENCIÓN A LA

INFANCIA


El Fondo Solidario Local de Salud, en cada municipali-dad, está constituido no solamente por los recursostransferidos desde el nivel central, sino además por re-cursos que sean aportados por los Gobiernos munici-pales, y cualquier otra posible fuente local definanciamiento. Los recursos municipales están desti-nados al transporte de emergencias obstétricas y lapromoción en salud sexual y reproductiva.

El grupo técnico que diseñó la LMGYAI propuso queestos fondos sean dedicados exclusivamente para fi-nanciar los gastos de las Unidades de Salud en me-dicamentos, insumos, exámenes de laboratorio,micronutrientes, sangre y hemoderivados, que se re-quieran para la atención a la población con las pres-taciones especificadas en la Ley. El presupuestogeneral del Ministerio de Salud asignado cada año porel Estado, continuaría financiando los sueldos del per-sonal, equipamiento de las Unidades, alimentación delpersonal y pacientes, instrumental e instalaciones.(Hermida, et al.: 7-8).

En cuanto a los costos asumidos por las usuarias,según la ENDEMAIN 2004, el 54% de las mujeres querecibieron servicios de salud públicos durante el partotuvieron que pagar por la atención e insumos médicos.De acuerdo al Informe de Auditoría de la MaternidadIsidro Ayora elaborado en coordinación con el Comitéde Usuarias, la LMGYAI “se incumple en un 100% encuanto a la provisión gratuita de toallas obstétricas ypañales para recién nacidos/as, los mismos que sonadquiridos por las pacientes” (Jaramillo, 2007: 20). Adi-cionalmente, un porcentaje significativo de usuarias di-jeron haber adquirido medicamentos y haberserealizado exámenes fuera de la Maternidad, sin que laVeeduría logre determinar si lo que tuvieron que pagarlas usuarias se encontraba de hecho contempladodentro de las prestaciones de la Ley.

74


El análisis de las normativas existentes en elEcuador sobre salud materna y planificación familiarnos revela que la mayoría de directrices emitidas antesdel año 2005, fecha en que aparece la Política Nacionalde Salud Sexual y Reproductiva, tienen escasas refe-rencias en lo que respecta a pertinencia cultural de losservicios. La Política de Salud Sexual y Reproductivasobresale por sus enunciados sobre la adecuación cul-tural de la atención, y por la valorización de la medicinatradicional y la labor de las parteras. Sin embargo, noserá sino hasta el año 2008, fecha en que se publica laGuía del Parto Culturalmente Adecuado, que el paíscuente con protocolos de atención con pautas concre-tas para adecuar culturalmente los servicios de aten-ción del parto.

Si bien el paquete Normativo emitido en el año 2008constituye un importante avance en la materia, cabenotar que, con la excepción de la Guía Técnica, elresto de protocolos de atención que forman parquede este paquete contienen contadas directrices sobrecómo adecuar culturalmente la atención. Por lo pronto

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PRINCIPALES VACÍOSREGULATORIOS IDENTIFICADOS

Y RETOS FUTUROS

la adecuación cultural en los servicios del MSP se limitaa la atención del parto normal en determinadas instan-cias del sistema de salud y en regiones específicas delpaís con población indígena significativa.

Por su parte, la Guía Técnica de la Atención del PartoCulturalmente Adecuado tiene retos pendientes relati-vos al alcance de la normativa y la evaluación de su im-pacto. Con respecto al alcance, funcionarios del MSPentrevistados señalaron que actualmente la Guía Téc-nica está dirigida sobretodo a mujeres indígenas de laSierra Ecuatoriana, cuya cosmovisión sirvió de basepara la elaboración de esta normativa. Eventualmentese espera poder integrar en la Guía otras formas deatención del parto que tomen en cuenta la diversidadétnica y regional del país, según las demandas de lapoblación Afro y de otros pueblos y nacionalidades dela Costa y Amazonía del Ecuador:

“La Guía no es estática, con las experiencias irámejorando, será una Guía para toda la poblacióndiversa del país. Claro que en la Costa hay pobla-ción indígena migrante, pero es muy poco. Aquí (enla Costa) quieren trabajar sobre la posición (delparto) porque no existen parteras que brindenatención, entonces se requiere que los médicosatiendan partos verticales de muchas mujeres in-dígenas que van a los servicios.

…En Esmeraldas no se está interviniendo actual-mente porque según los compañeros de Salud In-tercultural, la cosmovisión del pueblo Afro es muydiferente a la cosmovisión indígena a quien va sobre-todo dirigida la Guía. Actualmente el UNFPA y SaludIntercultural están realizando una encuesta para verla necesidad de la población Afro de trabajar sobreel tema del parto culturalmente adecuado”29.

76


29 Ibíd.

Este carácter modificable y adaptable de la Guía esdestacable si tomamos en consideración que las cul-turas en sí mismas se postulan como cambiantes y noestáticas. Desde esta perspectiva, la normatización dela atención con enfoque intercultural no sólo deberíaconsiderar la diversidad cultural del país, sino tambiénlos procesos de cambio cultural que atraviesan diferen-tes grupos poblacionales.

En relación a la evaluación del impacto de la norma, elMSP desarrolló en el 2009 los Estándares e Indicado-res para la Atención del Parto Culturalmente Adecuado,que se están validando previa su publicación. Al mo-mento de escribir este documento el MSP se encon-traba analizando si la medición de estos estándarestendría carácter mensual o trimestral. Adicionalmentese afinaba la base de datos para el reporte y mediciónde dichos estándares e indicadores con el fin de hacermás amigable el proceso de llenado30. Entre los están-dares diseñados se encuentran Estándares de Entrada(disponibilidad de insumos y equipamiento; sensibiliza-ción y capacitación del personal), Estándares de Pro-ceso (acompañamiento de la parturienta; evitarprocedimientos innecesarios), y de Estándares Salida(satisfacción de usuarias)31.

Restan por definir otro tema sobre el cual el MSP seencuentra ya trabajando, y que se refiere al rol de lasparteras o agentes tradicionales de salud durante laatención del parto:

“… de alguna manera en la Guía está de una formageneral que la partera debe acompañar en el pro-ceso, pero hay que definir qué es el acompaña-miento de la partera. Lo que (los representantesindígenas) querían en esas mesas de trabajo eraque la partera atienda su parto dentro de la insti-

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PRINCIPALES VACÍOS REGULATORIOS IDEN

TIFICADOS Y RETOS FUTUROS


30 Ibíd.

31 Ministerio de SaludPública. Manual deEstándares eIndicadores para laAtención del PartoCulturalmenteAdecuado (versiónpreliminar). Proceso deNormatización. 2009.

tución, eso era lo que decían en las mesas de tra-bajo. Pero como aún no se tiene un documentoclaro, normativo, para las parteras, obviamente nose podía ponerles como parte del equipo de saludpara que atiendan un parto. Por eso todavía seestá trabajando para ver cuál es la propuesta quese va a hacer al MSP para regular el trabajo de lasparteras dentro de las instituciones”32.

Con el fin de establecer una estrategia institucional detrabajo con parteras, el MSP trabaja actualmente ydesde inicios del presente año en la elaboración de unapropuesta consensuada entre diferentes actores, quedefina el rol de los agentes de salud tradicional y su in-serción en el sistema de salud, contribuyendo así a lareducción de la mortalidad materna.

En general, los funcionarios del MSP reconocen que laGuía Técnica fue emitida debido a la fuerte resistenciaque existía en los establecimientos de salud en contrade las experiencias piloto de adecuación cultural. Elloevidencia el reto que enfrenta el MSP, no sólo en cuantoa la difusión en sí de la Normativa, sino en cuanto a pro-cesos más a largo plazo de sensibilización del personalde salud sobre temas de interculturalidad:

“Es obligatoriedad que en estos procesos no sólose transfieran competencias técnicas, sino quevayan acompañados de profundos procesos desensibilización y de un trabajo serio para que dis-minuya la discriminación intra-institucional y extra-institucional… Lo otro es que eso precisarecursos… Esas cosas hay que tener claro, hayque dejar como recomendación, de que hay quefortalecer lo público, como también mantener unabuena con las organizaciones de base, pero tam-bién hay que disminuir la brecha de discriminación

78


32 Ibíd.

a través de procesos de sensibilización del mal-trato, masivos, a nivel de medios. La interculturali-dad no puede invisibilizar brechas”33.

En cuanto a la LMGYAI, algunos retos del programa re-lativos a la interculturalidad fueron reconocidos por elequipo de la Unidad Ejecutora de la Ley en el año200534, entre ellos:

- Mejorar el conocimiento de la realidad de la diná-mica de los agentes comunitarios, a nivel rural y ur-bano.

- Desarrollo del sistema de acreditación de las agen-tes tradicionales (DNSPI).

- Actualización y/o validación de los protocolos exis-tentes de estas prestaciones (DNSPI) y desarrollo deinstrumentos.

- Homogenización a nivel nacional de los instrumen-tos de referencia (cupones y formularios) y del des-arrollo de un sistema de monitoreo y evaluación(Cont. y Mej. Gestión de Servicios de Salud).

- Reglamentar los insumos, suministros que deberánadquirirse (La utilización de los recursos dependede la iniciativa en lo local de cada jefe de Área).

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PRINCIPALES VACÍOS REGULATORIOS IDEN

TIFICADOS Y RETOS FUTUROS


33 Entrevista Dr. Fernando Calderón.Subproceso de SaludIntercultural. MSP.

34 Unidad Ejecutora dela Ley de MaternidadGratuita y Atención a laInfancia. 2005.Ponencia presentadaen el “SeminarioInternacional deEnfoque Intercultural yde Género en SaludMaterna”, organizadopor el Ministerio deSalud Pública, a travésde la Unidad Ejecutorade la LMGYAI y la Casade la Salud HambiWasi. Hosteria Chorlaví,Ibarra.

A partir de la década de 1990, el Ecuador empezó aexperimentar cambios en el reconocimiento del carácterpluricultural de su población, expresados tanto a nivelConstitucional, como a nivel de instituciones, políticas yprogramas a nivel nacional. En el ámbito de la salud sedestaca la formulación de la Ley de Maternidad Gratuitay Atención a la Infancia en 1994, y la creación de la Di-rección Nacional de Salud de Pueblos Indígena (DNSPI)como organismo del MSP en 1999. En la década del2000, sobresale la formulación de políticas y planes desalud que establecen de forma indiscutible la diversidadcultural de la población y el reconocimiento y valoraciónde la medicina ancestral y sus agentes. A raíz de ello, elMSP empieza a dar pasos concretos en materia de salude interculturalidad mediante la ejecución de investigacio-nes piloto para la humanización y adecuación cultural dela atención del parto en varias provincias del país. En elaño 2008 aparece el paquete normativo que acompañaal Plan para la reducción acelerada de la muerte materna,y que incluye la Guía Técnica para la Atención del PartoCulturalmente Adecuado. Este último instrumento repre-senta el primer esfuerzo institucional por formular normas

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SÍNTESIS

de atención obstétrica usando un enfoque intercultural deforma sistemática. Posteriormente, la aplicación del enfo-que intercultural ha tenido su continuación y profundizaciónen el Paquete Normativo de Atención Integral de la Saludde Adolescentes, emitido por el MSP en el año 2009. Estanormativa se destaca por su tratamiento del concepto deinterculturalidad, así como por incluir herramientas para quelos profesionales de salud se familiaricen con aspectos cul-turales de la atención.

Pese a los grandes pasos dados por el MSP en materiade atención intercultural, los protocolos que efectivamenteoperativizan este tipo de servicios mediante pautas con-cretas se refieren únicamente a la atención del parto, de-jando de lado importantes áreas como salud sexual yreproductiva, planificación familiar, educación sexual, etc.

Otros retos pendientes que enfrenta el MSP para la nor-matización de la atención con enfoque intercultural inclu-yen la difusión y aplicación nacional de la Guía Técnicapara la Atención del Parto Culturalmente Adecuado, inclu-yendo su adaptación a las particularidades culturales delas diferentes regiones y nacionalidades del país. Ademásestán pendientes la validación y posterior aplicación de losestándares e indicadores diseñados para acompañar estaGuía. Otro tema clave por definirse, implica el rol y articu-lación de los agentes de salud tradicional en relación alSNS, para lo cual el MSP se encuentra desarrollando unapropuesta diseñada participativamente entre diferentesactores, incluyendo a parteras tradicionales y la dirigenciade varias organizaciones indígenas y afro del país. Estapropuesta contribuirá a definir asuntos de gran importan-cia hasta ahora postergados, como el papel de los agen-tes de salud tradicional dentro de la Ley de MaternidadGratuita, y su rol al referir y acompañar pacientes hacia lasunidades de salud del MSP.

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REFERENCIAS

- Asamblea Constituyente. 2008. Constitución Política de la República del Ecuador. Montecristi,Manabí.

- Jaramillo, Sandra. 2007. Veeduría para el cumplimiento de la Ley de Maternidad Gratuita yAtención a la Infancia en el Hospital Gineco- Obstétrico Isidro Ayora. Comité de Usuarias dela LMGYAI del Distrito Metropolitano de Quito.

- Hermida, J., Romero, P., Abarca, X., Vaca, L., Robalino, M.E., y Vieira, L. 2005. La Ley deMaternidad Gratuita y Atención a la Infancia (LMGYAI) en el Ecuador. Informe LACRSS No.62. Publicado para la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID)por el Proyecto de Garantía de Calidad.

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- Ministerio de Salud Pública. 2008d. Plan para la Reducción Acelerada de la Muerte Maternay Neonatal. Quito.

- Ministerio de Salud Pública. 2009a. Unidad Ejecutora de la LMGYAI. Manual Instructivo parael reporte mensual de producción de prestaciones de la LMGYAI en la Base Matriz. Quito.

- Ministerio de Salud Pública. 2009b. Subproceso de Salud Intercultural. Situación de saludde los Pueblos y Nacionalidades del Ecuador (documento no publicado).

- Ministerio de Salud Pública. 2009c. Proceso de Normatización del Sistema Nacional deSalud. Normas y Procedimientos para la Atención Integral de Salud a Adolescentes. Quito.98 págs.

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- Ministerio de Salud Pública. 2009e. Proceso de Normatización del Sistema Nacional deSalud. Caja de Herramientas. Documentos de Apoyo Técnico a Normas y Protocolos deAtención Integral a los/las Adolescentes. Quito. 107 págs.

- Ministerio de Salud Pública. 2009f. Proceso de Normatización. Manual de Estándares e In-dicadores para la Atención del Parto Culturalmente Adecuado (versión preliminar).

- Larrea, Ana María. Instituto de Estudios Ecuatorianos. Ecuador en Busca del Sumak Kawsay.Boletín Electrónico Ecuador Dialoga. s/f. http://ecuadordialoga.com/index2.php?option=com_docman&task=doc_view&gid=89&Itemid=10

- República del Ecuador. 2002. Ley Orgánica del Sistema Nacional de Salud. Ley No. 80. RO/670.

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ENTREVISTAS:

- Entrevista al Dr. Fernando Calderón. Coordinador de la Dirección Nacional de Salud de losPueblos Indígenas. Subproceso de Salud Intercultural. Ministerio de Salud Pública. Oct. 2009

- Entrevista a la Lcda. Sofía Pozo, Salud de la Mujer. Dirección de Normatización. Ministerio deSalud Pública. Oct. 2009

- Entrevista a la Lcda. Matilde Farinango. Subproceso de Salud Intercultural. Ministerio de SaludPública. Oct. 2009

- Entrevista al Dr. Zambrano. Director de la Unidad Ejecutora de Ley de Maternidad Gratuita yAtención a la Infancia. Enero, 2010.

- Entrevista a la Dra. Mónica Cañas. Departamento de Vigilancia Epidemiológica. Ministerio deSalud Pública. Enero, 2010.

PRESENTACIONES:

- Unidad Ejecutora de la Ley de Maternidad Gratuita y Atención a la Infancia. 2005. Cañas,Mónica. Ponencia presentada en el “Seminario Internacional de Enfoque Intercultural y deGénero en Salud Materna”, organizado por el Ministerio de Salud Pública, a través de la Uni-dad Ejecutora de la LMGYAI y la Casa de la Salud Hambi Wasi. Hosteria Chorlaví, Ibarra.

- CONAMU. Moya, Myriam. Presentación: “Comités de Usuarias de la Ley de Maternidad Gra-tuita y Atención a la Infancia. Experiencias Exitosas de Participación y Veeduría Ciudadanaen salud. Presentación incluida en la Capacitación de Actualización”. Quito. Abril, 2009.http://www.maternidadgratuita.gov.ec/Documentos/cus_acciones_y_experiencias.ppt

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Documents

EL ENFOQUE INTERCULTURAL EN LAS NORMAS DE SALUD …maternoinfantil.org/archivos/smi_D208.pdf · EL ENFOQUE INTERCULTURAL EN LAS NORMAS DE SALUD MATERNA ECUADOR 1994-2009 Ministerio