Upload
others
View
0
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
El fenomen del robatori isquèmic en l’accés vascular
Josep Ma Simeon
Març 2011
Síndrome del robatori i el flux retrògradCanvis sentit del flux
Isquèmia relacionada amb l’accés vascular (IRA)Fallida dels mecanismes compensatoris
I.R.A.
Complicació infreqüent, però potencialment greu
Fisiopatologia I
La connexió d’un sistema d’alta a un de baixa pressió, eludint la xarxa capil·lar condicionarà canvis en la intensitat i la direcció del flux sanguini
Destacar:•Gradient de pressions
•Artèria i vena•Artèria proximal i llit distal
•Radi •Al doblar el radi incrementem en 16 vegades el flux
Flux preferencial per l’anastomosi arterio-venosa i retrògrad en diàstole a l’artèria eferent
Fisiopatologia II
La dilatació de l’artèria proximal, distal i de la xarxa col·lateral compensa l’augment de flux sistòlic a l’AAV i el reflux diastòlic de l’artèria distal
La IRA dependrà de la mida de l’AAV i de la integritat de la resta de l’arbre vasular
Factors de risc
Diàmetre arterialDiàmetre boca anastomòticaAccés protèticDiabetis MellitusSexe femeniMalaltia arterialFAV prèvia ocluïda
clínica
Precoç: manifestació en el primer mes després de fer la FAVTardana: posterior a un mes
I. Signes sense dolorII. Dolor durant les sessions HD o amb l’esforçIII.Dolor en repòsIV. Lesions tròfiques
diagnòstic
Sígnes i símptomes clàssics de la isquèmiaCompressió de la FAV amb recuperació de pols i millora de la isquèmia
Diagnòstic diferencial:•Neuropatia isquèmica monomièlica (NIM)•S. túnel carpià•Artropaties de la mà i el canell
Exploracions hemodinàmiques no invasivesArteriografia
Tractament I
•Prevenció:•Avaluació preoperatòria descartant lesions a l’arbrevascular.•Prioritzar accessos aotòlegs front els protètics•Tècnica quirúrgica curosa:
•Elecció artèria donadora•Diàmetre anastomosi (< 7 mm)
Graus I i II: programa d’exercici per afavorir circulació col·lateralGraus III i IV: valorar la possibilitat d’un tractament quirúrgic amb l’objectiu de corregir la isquèmia i mantenir l’accés funcional.La desconnexió de l’accés sols indicat quan la isquèmia és greu i no hi ha posibilitats de revascularització.NIM: revisió urgent i sovint cal el tancament de la FAV
Tractament II
•Estratègia quirúrgica depenent de:•Lesions a l’arbre vascular.•Flux a la FAV
•Hipo•Hiper
•Fenomen de robatori
Malgrat que en la majoria de casos hi haurà una combinació dels factors, caldrà discriminar quin és el més rellevant.
Tractament III
Lesions obliterants arterials:•Angioplàstia•Stenting•Bypass.
Tractament IV
Supressió fenomen de robatori:•Lligadura artèria distal (DRAL)•Embolització amb coils.
Reducció flux I
•Banding•Plictura•Rafia•MILLER
•Interposició pròtesi cònica•Interposició segment protètic
(Milloria dels resultats amb la monitorització intraoperatòria del flux)
Objectiu: reduir l’àrea de l’anastomosi arteriovenosa
.
Reducció del flux mitjançant la interposició d’una pròtsi cònica PC
.
Interposició segment protètic de longitud significativa
Distalització de l’anastomosiTransposició de l’artèria radialProximalització del flux d’entrada
Redireccionament del flux d’entrada
Objectiu: canvi del segement arterial d’entrada
RUDI: desconnexió FAV i bypass des de l’artèria radial a la vena arterialitzada
Transposició de l’artèria radial
PAI amb interposició d’una pròtesi anastomosada a l’artèria humeral proximal
Supressió del robatori i revascularització
Objectiu: supressió del fenomen de robatori i millorament del flux distal de forma directa
DRIL (revascularització distal amb lligadura intermèdia)
DRIL
Resum
•IRA: a banda del flux retrògrad cal valorar la patologia vascular concomitant.•Estudi hemodinàmic, mitjançant ecoDoppler, és molt útil: diagnòstic, pronòstic i planificació terapèutica.•Determinar el flux de l’accés.•Objectiu : corregir la isquèmia i aconseguir un accés funcional.
“Si quid agas, prudenter agas et respice finem”(Faules esòpiques 22, 5)Si emprens alguna cosa, obra amb prudència i tingues present el fi
ATP, bypass, DRAL, DRIL, RUDI, PAI, PAVA, Banding, MILLER…..