El Monitoreo Hemodinamicocarla

7/22/2019 El Monitoreo Hemodinamicocarla

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MONITOREO HEMODINAMICO


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MONITORIZAR Estar alerta

Monere = Avisar, estar frente a alarmas que nos mantienen alerta.


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HEMODINAMICA

Presinintravascular

Flujosanguneo

Trmino quedescribe


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Mediciones

hemodinmicas

Medir seriadasvariaciones

Flujo ypresin

Compartimientosarterial y venoso


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ALERTAR

Dx CONTINUO

PRONOSTICO

GUIA TERAPEUTICA

El monitoreo nos avisa acerca de las

alteraciones de las mediciones

Nos permite observar y comparar el

comportamiento y cambios del paciente

en una condicin determinada.

La observacin de las

TENDENCIAS en los parmetros

observados en la evolucin, ayuda

a establecer..

Permite iniciar o

modificar la teraputica

implementada

PARA QUE:


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Comparar resultados convalores normales: edad,sexo, lnea de base delpaciente

La tendenciada msinformacin que los datospuntuales y aislados

Generalidades


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MONITOREO HEMODINMICO

Fenmenos Fsicosimplicados en el

Proceso de Perfusin

Tisular: Dinmica de la Sangreen un Circuito

Presinintravascular

Flujosanguneo


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GC

Precarga Poscarga Contractilidad

FC

LlenadoVentricular

CargaContraccin

VS PVIFD PA

RVS

TAMAOVI

VS= X


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PRECARGA POSTCARGA CONTRACTILIDAD

Hb SaO2 PaO2VOLUMENSTROKE FRECUENCIACARDIACA

GASTO CARDIACO CONTENIDO ARTERIAL O2

APORTE DE O2 (DO2)

OBJETIVOS HEMODINAMICOS
http://content.nejm.org/content/vol345/issue19/images/large/03f1.jpeg


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Early Goal-Directed Therapy in theTreatment of Severe Sepsis and SepticShockNEJM. Vol. 345:1368-1377(19) November8, 2001

Emanuel Rivers
http://content.nejm.org/content/vol345/issue19/images/large/03f1.jpeghttp://content.nejm.org/content/vol345/issue19/images/large/03f1.jpeghttp://content.nejm.org/content/vol345/issue19/images/large/03f1.jpeghttp://content.nejm.org/content/vol345/issue19/images/large/03f1.jpeghttp://content.nejm.org/content/vol345/issue19/images/large/03f1.jpeghttp://content.nejm.org/content/vol345/issue19/images/large/03f1.jpeghttp://content.nejm.org/content/vol345/issue19/images/large/03f1.jpeghttp://content.nejm.org/content/vol345/issue19/images/large/03f1.jpeghttp://content.nejm.org/cgi/content/short/345/19/1378http://content.nejm.org/content/vol345/issue19/images/large/03f1.jpeghttp://content.nejm.org/cgi/content/short/345/19/1378http://content.nejm.org/content/vol345/issue19/images/large/03f1.jpeg


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No Invasivo Oximetra de Pulso

PANI

CardioQ EcoCardiografa

Espectroscopia cercanainfrarroja

(NIRS)(oximetraregional cerebral )

Invasivo PVC

Lnea Arterial (PAI)

Swan Ganz Vigileo-Flotrac

Sistema Lidco (GC pordilucin de litio en LA)

PICCO (GC por anlisisde onda de puso LA)


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-


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Para un mismo incremento de precarga, se producir un aumento variable del volumen sistlicodependiendo de la morfologa y la zona en la que funcionan ambos ventrculos en la curva de

Frank-Starling


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La Precarga se regula atravs del Sistema Venosopor medio del Tono

Vascular que determina elretorno Venoso

FUNCTIONAL HEMODYNAMIC MONITORING. JL VINCENT. ED SPRINGER, 2006, PAG 21

El Sistema Venosocontieneaproximadamente las

partes delVolumen Sanguneo


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Riesgo Trivial para la

Fluidoterapia: administrar

un Bolo y evaluar laRespuesta

Riesgo importante para laFluidoterapia:se sugiererealizar algunas de las

pruebas predictoras deRespuesta a la

Fluidoterapia


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slo un 50% de lospacientes responden alaporte de fluidosincrementando elvolumen sistlico


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En el grupo de Riesgolo importante es definir

Pacientes

Respondedores y noRespondedores a la

Fluidotera ia


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beneficiarn del aporte de volumen

incrementando su volumen sistlico(VS) (paciente respondedor)


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a Criterios HemodinmicosEstticos

b Criterios Dinmicos

Airapetian N., Maizel J., Slama M.- Diagnosis of Central Hypovolemia in a Spontaneously Breathing Patients . Yearbookof Intensive Care and Emergency Medicine- 2007, Pag 522. Ed. J L Vincent


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Critical Care Med 2007 22:44


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Presiones de llenadoCardaco

Presin Venosa CentralPresin de Oclusin de la

Arteria Pulmonar (PAOP)Presiones del VentrculoDerechoPresin Telediastlica del

Ventrculo Izquierdo(PTVI)

Casi siempreineficaces paradefinir pacientes

RespondedoresMedidas,Hemodinmicas en

un determinadomomento

Critical Care Med 2007, 22:44-51; Critical Care Med2000,162:134-138; CriticalCare Med 2004, 32:691-699;Chest 2008,133:252-263

Medidas Estticas

Los valores Bajos se asocian a mejor

Tolerancia de los Fluidos


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CVC

Determina el valor de la precarga PVC y evala la rpta al reto de fluidos

Valores normalesde PVC de 6 a 12cm de H2O envena cava y de 0 a5 cm de H2O enaurcula derecha.


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Esta revision sistemtica demostr pobre relacin entre PVC y precarga, y como predictor derespuesta a fluidos

La PVC no deberia ser usada para decisiones del manejo de fluidos.

Sin embargo, PVC podria ser usada en circunstancias selectas: Px que seran sometidos atrasplante cardiaco o sufrieron infarto de VD, o TEP agudo, en los cuales la PVC puede ser

marcador de funcion VD mas que predictor de estado de volemia


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No hay evidencia que la PVC pueda servir de gua en el manejo de fluidos

Este enfoque para la reposicin de lquidos debe ser abandonado

(Crit Care Med 2013; 41:17741781)


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QUE EN CUANTO A LA PVC?

Es un mal predictor de respuesta a volumen.

Ante un escenario donde no se dispongaotra herramienta de ayuda, puede orientar:

Si es que esta baja puede indicar volemia ,

pero si esta alta, no siempre indica volemia


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El volumen telediastlico global indexado (VTDGi)

respondedores con valores < 600ml/m2es del 80% con valores > 800ml/m2respondedores es del 30%. no podemos discernir entre respondedores y no respondedores en

valores intermedio

volumen telediastlico del ventrculo derecho (VTDVDi)

predice una respuesta a la expansin de volumen con unos valores

< 90ml/m2.> 140ml/m2predicen una ausencia de respuesta90 y 140 tampoco nos permiten discriminar entre respondedoresy no respondedores8,9.


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valuaciones dinmicasChest 2008, 133.252-263ISICEM 2008

Se basan:Cambios de la PAM

o en la PAD

durante el ciclo

respiratorio al

aumentar elRetorno Venoso

Son tiles para detectar pacientes

Respondedores a la Fluidoterapia


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Parmetros derivados de las variaciones respiratorias del volumen sistlicodel ventrculo izquierdo

la ventilacin mecnica con presin positiva produce cambios cclicos en el volumen

sistlico del ventrculo izquierdo caracterizados por un incremento durante la faseinspiratoria y una disminucin durante la fase espiratoria


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Limitaciones

Necesidad de ventilacin mecnica controlada

. Las arritmias cardiacas o extrasstoles frecuentes interfieren


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Cuanto mayor variaciones, mayor es la susceptibilidad a los cambios de precarga y mayorel incremento esperado en el gasto cardiaco tras la administracin de fluidos.

(VVS=VSmx- VSmn/ VSmx+Vmn/ 2x100)requiere su obtencin latido a latido durante un ciclo respiratorio

VVS > 10% permite predecir una respuesta positiva a la administracin de volumen


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ONDA DE PRESIN ARTERIAL


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(VPP=PPmx- PPmn/ PPmx+PPmn/ 2x100)

VPP > = 13 Rpta a fluidos

VPP < 13 NO Rpta a fluidos

La (VPP) es un indicador del volumen intravascular. Una VPP > 13% implica que el gastocardiaco aumenta en respuesta al volumen. Una VPP < 7% implica ausencia de efecto ante

el volumen.


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Intra SOP, una terapia de fluidos dirigido a un objetivo basada en

el seguimiento PPV tiene el potencial de mejorar los resultadosde los pacientes sometidos a ciruga de alto riesgo


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variacin respiratoria de la presin arterial sistlica (VSP)

Down (PAS en pausa teleespiratoria - PAS mnima)


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VARIACIONES RESPIRATORIAS DE LAS VENAS CAVAS

DIVCmx - DIVCmn / (DIVCmx+DIVCmn) / 2x100.

valor 12% de DIVCpermita predecir la respuesta a la administracin de volumen con unvalor predictivo positivo del 93% y negativo del 92%

ndice de colapsabilidad de la VCS > 36%, obtenido mediante ecocardiografatransesofgica

Pacientes con respiracin espontnea


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Pacientes con respiracin espontnea

Parmetros estticos pobres predictores de la respuesta a expansin de volume

medirlos en el periodo teleespiratorio

valores muy bajos (< 5mmHg) s podran considerarse como predictivos derespuesta positiva a la expansin de volumen10

valor es muy bajo (Dvci < 12mm), nos permite predecir respuesta positiva a laexpansin de volumen(> 20mm) deja predecir una ausencia de respuesta.


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Maniobra de elevacin pasiva de las piernas

utilizar un dispositivode monitorizacinhemodinmica continuao de respuesta rpidadeteccin de loscambioshemodinmicos


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CATETER DE ARTERIA PULMONAR


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INVASIVO CAP (SWAN-GANZ)

CURVAS DE PRESIN ENCONTRADAS EN LA


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CURVAS DE PRESIN ENCONTRADAS EN LAPANTALLA DEL MONITOR AL MOMENTO DEINSERTAR CATTER ARTERIAL PULMONAR:


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QUE INFORMACIN OBTENEMOS?

PRECARGA:

Volumen Sistlico: Es el volumen eyectado por los ventrculosdurante la sstole.

El ndice de volumen sistlico (IVS)IVS = IC / FC

Indice De Trabajo Sistlico VI (ITSVI) : Es eltrabajo realizado por el VI para eyectar el volumensistlico a la aorta.ITSVI = (PAMPECP)x IVS x 0.0136


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POSTCARGA: RVS: La frmula expresa la diferencia de presinentre el inicio del circuito y el final del mismo.

RVS= (PAM-PAD) x 80 PAM: P art medGC PAD: P auric der

RVP = (PAMP-PWP) x 80 PAMP: PAP med

VMC PWP: P APencla


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RENDIMIENTO CARDIOVASCULAR ndice de resistencia vascular sistmica (IRVS):

Resistencia vascular a travs de la totalidad de la circulacinsistmica. Es proporcional al gradiente de presiones desdela aorta hasta la aurcula derecha (PAM PVC) y est

inversamente relacionada con el flujo sanguneo (IC)IRVS = (PAMPAD) x 80 / IC

ndice de resistencia vascular pulmonar: Es proporcional

al gradiente de presiones a travs de todo el lecho pulmonar,desde la arteria pulmonar hasta la AI

IRVP = (PAPPECP) x 80 / IC

ABREVIA


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DATOS OBTENIDOS

PARMETROABREVIA

TURAFRMULA VALOR

PRESIN VENOSA CENTRAL PVC PVC = PAD = PTDVD 16 mmHg

PRESIN DE CUA CAPILAR PULMONAR PCWP PCWP = PAI = PTDVI 612 mmHg

GASTO CARDACO GC VS x FC 710 L/min

NDICE CARDACO IC GC / ASC 2,44,2 L/min/m2

VOLUMEN SISTLICO VS GC / FC 70130 ml/latido

NDICE DE VOLUMEN SISTLICO IVS IC / FC 4070 ml/latido/m2

FRACCIN DE EYECCION VENTRICULAR DERECHO FEVD (VS / VTDVD) x 100 4650%

VOLUMEN TELEDIASTLICO VENTRICULAR DERECHO VTDVD (VS / FEVD) x 100 80150 mL/m2

TRABAJO VENTRICULAR IZQUIERDO TSVI (PAM PCWP)x VS (x0,0136)

INDICE DE TRABAJO VENTRICULAR IZQUIERDO ITSVI (PAM PCWP)x IVS (x0,0136) 4060 g.m/m2

TRABAJO VENTRICULAR DERECHO TSVD (PAPPVC) x VS (x0,0136)

NDICE DE TRABAJO VENTRICULAR DERECHO ITSVD (PAPPVC) x IVS (x0,0136) 48 g.m/m2

RESISTENCIA VASCULAR SISTMICA RVS RVS = (PAM PAD) x 80/ GC8001200

dinas.sec/cm5

NDICE DE RESISTENCIA VASCULAR SISTMICA IRVS IRVS = (PAMPAD) x 80/ IC16002400

dinas.sec.m2/cm5

RESISTENCIA VASCULAR PULMONAR RVP RVP = (PAP PCWP) X 80/ GC150 - 250

dinas.sec/cm5

NDICE DE RESISTENCIA VASCULAR PULMONAR IRVP IRVP = (PAP PCWP) X 80/ IC200400

dinas.sec. m2 /cm5


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EXTRACCIN DE MUESTRAS DE SANGREVENOSA

Permite evaluar la suficiencia o no del

GC. Se toma muestras de sangre venosa

mixta a travs del CAP, para la medicinde la saturacin venosa mixta y clculosde consumo de oxigeno.


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APORTE DE OXIGENO

Es la cantidad de O2aportado a los tejidos por minuto enforma global.

D O2= GC x Ca O2

= GC x (1.34 x Hb x Sa O2) x 10 = 520570 ml / min / m


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SISTEMA DE TRANSPORTE DE OXGENO

SISTMICOCONSUMO DE OXGENO ( V02)Tasa de oxgeno tomada

de la microsirculacin sistmica.

V02 = IC x Hb x (Sa02Sv02)

SISTEMA DE TRANSPORTE DE


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SISTEMA DE TRANSPORTE DEOXGENO SISTMICO

SVO2 7075%DO2 520570 ml/min.m2

VO2 110160 ml/min.m2

EO2 2030%

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