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AUTORES
Félix Miguel Puchulu: Docente Adscripto a Medicina Interna U.B.A. Sub-direc-tor de la Escuela de Graduados en Diabetes S.A.D. Médico de planta de la División Diabetes del Hospital de Clínicas José de San Martín.
Mercedes A. Traversa: Profesora Adjunta de Medicina Interna U.B.A. Directora de la Escuela de Graduados en Diabetes SAD 2005-2006. Médica de Planta de la División Diabetes del Hospital de Clínicas José de San Martín.
El paciente con diabeteshospitalizado
El paciente con diabetes hospitalizado
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Mercedes A. Traversa - Félix Miguel Puchulu
Separata División Delta - Vol.15 Nº10 �
El paciente con diabetes hospitalizado
Introducción
Mecanismos involucrados en el desarrollo de hiperglucemia
Alteraciones asociadas con la hiperglucemia aguda
Aumento del estado procoagulante
Inmunidad y diabetes
Hiperglucemia e inflamación
Endotelio y diabetes
Actitud frente a la hiperglucemia en la internación
Objetivos de control glucémico
Tratamiento farmacológico de la hiperglucemia en la internación
Agentes orales
Insulinoterapia
Implementación del monitoreo glucémico para el paciente internado
Conclusiones
Bibliografía consultada
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El paciente con diabetes hospitalizado
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Introducción
Esmuyfrecuentelapresenciadeindividuoscondiabetesmellitus(DM)enlainternación,elingresohospitalariopuedeestarrelacionadoconunacomplicacióndeladiabetes,omásco-múnmenteconotrapatologíaquesepresentaenunindividuoportadordeestepadecimiento.
LaprevalenciadepacientesadultosconDMhospitalizadosnoestáclaramentedefinida,seestimaentreel12,4yel25%,yelriesgoaumentaconlaedad,laduracióndelaenfermedadylapresenciadecomplicaciones.
EnunrelevamientodeundíaefectuadoenelHospitaldeClínicas“JosédeSanMartín”delaUniversidaddeBuenosAires,seencontróqueel16,6%delospacientesinternadospresentabaDM.
Laimportanciadereconocerlaenfermedadesquesumanejoadecuadopuedeinfluirenlaevoluciónfavorabledelapatologíaquedeterminólainternación,yaquelahiperglucemiapuededificultar la resolución de un proceso infeccioso, precipitar complicaciones cardiovascularescomoinfartoagudodemiocardio(IAM),trombosis,accidentescerebrovasculares(ACV),dificul-tarlacicatrizaciónadecuada,etc.
Larelaciónentrehiperglucemia(HG)yenfermedadagudaescomplejaydifícildedefinir.
Larespuestametabólicaalestrésesunmecanismodedefensanaturalquepuedeinfluirenlarespuestanormaldelatoleranciaalaglucosa.(Figura1)
ExisteunvínculoentrelaHGylapeorevolucióndelaenfermedadaguda,lapresenciadeunaempeoraalaotra.
Figura 1. Vínculo entre hiperglucemia y enfermedad aguda. Clement S, Diabetes. Care 2004.
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Respuesta metabólica al estrés
Mayor tiempo de internación, mala evolución, muerte
Hormonasypéptidosdestress
Alteracionesinmunes
Inadecuadarespuestaalainfección
GlucosaInsulina
AGLCetonasLactato
Injuriacelular/apoptosisInflamaciónDañotisular/trastornoscicatrizalesAcidosisInfarto/isquemia
EspeciesreactivasdeO2
Factoresdetranscripción
Mediadoressecundarios
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Aungrupodepacientesen losqueseencontróhiperglucemiadurante la internaciónporIAM,selesrealizóunapruebadetoleranciaoralalaglucosa,previamentealalta,paradefinirlapresenciadeenfermedad.Seencontróqueel30%presentabaDM,unterciotoleranciaalteradaalaglucosa(TAG),yelterciorestanteglucemiasnormales.
SehapropuestosolicitardurantelainternaciónladeterminacióndehemoglobinaglicosiladaA1c(HbA1c),conelobjetivode identificaraaquellospacientesquepresentabanpreviamentediabetes,asumiendoque laHbA1c reflejaelgradodecontrolmetabólicode losúltimos2-3meses,períodoenelcualenlamayoríadeloscasos,losenfermosnopresentabanlapatologíadeterminantedelahospitalización.
GreciycolaboradoresencontraronquelaHbA1csuperiora6%era100%específicay57%sensibleparaidentificarDMenlosindividuosalosqueselesencontrabadurantelainternaciónunaglucemiasuperiora126mg/dlsinhistoriapreviadeenfermedad.
Enmodelosexperimentales laHGmayorde250mg/dlhademostradoefectosdeletéreossobrelahemodinamia,ylossistemasinmuneyvascular.
LapresenciadeHGsehaasociadoconevolucióndesfavorable,determinandomayortiempodeinternación,discapacidadcrónica,infartosdemayortamaño,evolucióntórpidadelaenfer-medad,mayoresgastosparaelsistemadesalud,encomparaciónconpacientesconpatolo-gíassemejantes,peroconglucemiasinferiores.
Mecanismos involucrados en el desarrollo de la hiperglucemia
Laglucemiacorrespondealresultadofinalentreelaporteexógeno,laproducciónen-dógenadeglucosaylautilizaciónperiféricadelamisma(Figura2).
Figura 2. Mecanismos involucrados en la homeostasis glucémica.
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Aporteexógeno(alimentación)
Consumoperfiférico
Aporteendógeno(gluconeogénesis,glucogenólisis) Insulina
GlucagonCatecolaminasCortisolHormonadecrecimiento
GLUCEMIA
El paciente con diabetes hospitalizado
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Enunindividuosanoseponenenjuegodiversosmecanismosquedeterminanquelaresul-tantedeesteprocesoseaunaglucemiaquenogenerarádañoagudonicrónico.
EnlaDMtipo1(DM1)seproduceunaalteracióninmunomediadaquedeterminarádéficitdeinsulina,hormonafundamentalparaelmantenimientodelaglucemiaenvaloresnormales.Laausenciadeestahormonaimpedirá lautilizacióndelaglucosaen lostejidosinsulinodepen-dientes,demaneraquelaHGseráprincipalmentesecundariaaunmenorconsumoperiféricodelamisma.
EnlaDMtipo2(DM2)lahiperglucemiaessecundariaaunmecanismodoble:
•La insulinorresistenciaresponsabledelamenorutilizaciónperiféricadeglucosaydelau-mentodesuproducciónprincipalmentehepática.
•Lainsulinodeficiencia relativa,quedeterminamenorconsumoperiférico.
En este balance también juegan un papel importante otras hormonas que se consideranfundamentalesparamantenerlahomeostasisglucémica.
Ensituacionesdeestrésmetabólicoestashormonasjueganunpapelmásimportante(Figura3),unclaroejemplode la influenciade lashormonasdecontrarregulación loconstituyen lascomplicacionesagudasdelaDM.
Figura 3. Equilibrio hormonal en la regulación glucémica
Lascatecolaminas,elcortisol,lahormonadecrecimientoyelglucagon,quecumplendife-rentesrolesenestebalancetiendenaelevarlaglucemia,(Tabla1)evidenciableenlasituacióndehipoglucemia.
Insulina Mayorutilizacióndeglucosa
GLUCEMIA
Glucagon CatecolaminasCortisolHormonadelcrecimiento
MenorutilizaciónperiféricadeglucosaMayorproducciónendógenadeglucosa
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Tabla 1. Efectos metabólicos de la insulina y de las hormonas de contrarregulación. Kreisberg R. Diabetes Mellitus, Theory and practice. Fourth Edition 1990; 35:591-603.
El estrés metabólico con la liberación de estas hormonas, inducirá insulinorresistencia, yporlosfenómenosdeglucotoxicidadylipotoxicidadpodrándeterminarunainsulinodeficienciarelativa, incapazdemantener lahomeostasisglucémica.El resultadoserámayorproteólisis,lipólisis,glucogenólisisyneoglucogénesis.
Independientementedecuálsea lacausa,ode laprobabilidaddenormalizaciónfutura, lahiperglucemiapodráinfluirenlaevolucióndelapatologíaquedeterminólainternación.
LaHG requerirá tratamiento,quenoserádiferenteen lasdistintassituaciones, yunavezresueltoelcuadroagudoserecategorizaráalpacienteatravésdelapruebadetoleranciaoralalaglucosa.
Alteraciones asociadas con la hiperglucemia aguda
Hageneradopreocupaciónlaobservacióndelpeorpronósticoenlospacienteshiperglucé-micos,independientementedelapatologíaquedeterminarasuinternaciónenunidadescoro-narias,enterapiaintensivayenposoperatoriosdecirugíageneral.
Comosehamencionado,estasobservacionesnoselimitanapacientescondiabetes,loquegeneralasospechadequelaglucemianoessimplementeunmarcadordeunaenfermedadaguda,sinoquetambiénpodríaserresponsabledealteracionesenelfuncionamientonormaldelosmecanismosdedefensadelorganismoanteunaagresión.
Porelloesquealclásicoconceptodequeunapatologíaagudadeterminaaumentode laglucemia,selesumaquelahiperglucemiaempeoralosmecanismosdedefensanormalesdelindividuo,conevolucióndesfavorabledelaenfermedad,loquefavoreceráelaumentodelaglu-cemia,generándoseuncircuitoqueseretroalimentayquedebeserfrenado(Figura4).
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Hígado Músculo Tej.adiposo
Gluconeogé-nesis
CetogénesisConsumode
glucosaProteólisis Lipólisis
Insulina
Glucagon ?
Catecolaminas
Cortisol
Hormonadecrecimiento ?
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Figura 4. Hiperglucemia – enfermedad aguda. Clement S. y col. Diabetes. Care 2004;27:553-91.
Lasalteracionesquedescribiremosserelacionanconmayorprobabilidaddetrombosis,dis-funciónendotelial,aumentodelosfactoresinflamatoriosydisminucióndelarespuestainmu-ne.
Aumento del estado procoagulante
LaDMpredisponealosfenómenostrombóticosporlaasociacióndediferentesfactores,quenosólosevinculanconlahiperglucemia.
Tabla2.Mecanismosprocoagulantes.
•Disminucióndelaactividadfibrinolítica
•AumentodelPAI-1
•Aumentodelaactividadplaquetaria
•Aumentodelfibrinógeno
•AumentodelfactordevonWillebrand
LafibrinolisissepuedeencontraralteradaporelaumentodelPAI-1(inhibidordelactivadordelplasminógeno-1).
Enelprocesodefibrinolisises importante laaccióndelactivadordelplasminógenotisular
Aumentodelashormonasdelestrés Catecolaminas CortisolTerapiaconcorticoidesAlimentaciónenteralcontinuaNutriciónparenteralInactividad
FuncióninmuneCicatrizacióndelasheridasStressoxidativoDisfunciónendotelialFactoresinflamatoriosEstadoprocoagulanteNivelesmitógenosIntercambiodefluidosFlujodeelectrolitosExacerbaciónpotencialdelaisquemiamiocárdicaycerebral
Hiperglucemia
Enfermedad aguda
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(tPA)quefavorecelatransformacióndelplasminógeno(P)enplasmina(p),ylaplasminaesderelevanciaparaquelafibrinaestablesetransformeendímerodyproductosdedegradacióndelfibrinógeno(pdf).ElPAI-1esuninhibidorendógenodelafibrinolisis,interfiereenlaaccióndelactivadordelplasminógenotisular,deformatalqueelplasminógenonosetransformaráenplasminaporloquelafibrinapermanecerásindegradarse.
SehademostradoaumentodelPAI-1 tantoenpacientesconDMcomoenpresenciadehiperglucemia.(Figura5)
Figura 5. Fibrinolisis. López Rodríguez A. Alteraciones de la coagulación en la sepsis. Medicina Intensiva 2005, 29(3): 166-177.
Ref. F: fibrinógeno, T: trombina, mf: monómerosdefibrina, pf: polímerodefibrina,P: plasminógeno,p: plasmina,TPA: activadordelplasminógenotisular, PAI: inhibidordelactivadordelplasminógeno,SK: estreptokinasa, UK: activadordelplasminógenourinario, BK: bradikinina.
Ladisminuciónde la fibrinolisis constituyeun riesgodeaterotrombosis.Enunestudio seintentóevaluarlainfluenciadelahiperglucemiaydelahiperinsulinemiaenlacoagulación,porloqueserealizóen8ratasunclamphiperglucémico-euinsulinémico,en7unclamphiperinsuli-némico-euglucémicoyen15infusióndesoluciónsalina.
Seencontródisminuciónde la actividad fibrinolíticadelplasmaenambosclamps,mayoractividaddelPAI-1ydisminucióndelaactividaddeltPA,comparadosconloscontroles.
EstosdatossugierenqueenvivolahiperglucemiaylahiperinsulinemiaagudasdisminuyenlaactividadfibrinolíticadelplasmaatravésdelaumentodelPAI-1ydeladisminucióndelaac-tividaddeltPA.
El paciente con diabetes hospitalizado
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Alteración de la actividad plaquetaria
Lahiperglucemiasehaasociadoconaumentode laactividadyde laadhesividadde lasplaquetas.
Enunestudiorandomizadoadobleciego,aungrupode12pacientesselosmantuvoduran-te4hconhiperglucemiaaguda(250mg/dl)oconeuglucemia(100mg/dl).
Elshearstress(tensióndecizallamientoenespañol),inductordelaactivaciónplaquetaria,laexpresióndeP-selectinaylaproteínademembranaintegrallisosomal(LIMP)enlasplaquetasen laevaluacióndeltiempodesangrado, laexcreciónde11-dehidro-tromboxanoB2urinario(TxB2),laconcentraciónylaactividaddelfactordevonWillebrand,semidieronantesydespuésdelahiperglucemiaoeuglucemia.
Enlospacientessometidosalclamphiperglucémicoseencontróaumentodelshearstressactivadorde laactivaciónplaquetaria,aumentode laP-selectinayde laLIMPen tiempodesangrado,aumentode laexcreciónurinariadeTxB2yaumentode laconcentraciónyde laactividaddelfactordevonWillebrand,mientrasquenosehallóestaalteraciónenlospacientesnormoglucémicos.
Esteestudiodemuestraque lahiperglucemiaagudayporunperíodocortodeterminaau-mentoenlaactividadplaquetaria
EstudiosenpacientesconDM2handemostradohiperactividadplaquetariacomprobableporelaumentodelabiosíntesisdetromboxano.Eldescensodelaglucemiadeterminadismi-nucióndesusíntesis.
Asímismo,lahiperglucemiainduceaumentodelosnivelesdeinterleukina6(IL-6), losqueestánvinculadoconelaumentodelasconcentracionesdefibrinógenoplasmático.
Inmunidad y diabetes
Lasalteracionesmásimportantesrelacionadasconladefensaantelasinfecciones,sevincu-lanconlacapacidadderespuestadelospolimorfonucleares(PMN).(Tabla3)
Tabla 3 Alteraciones en la inmunidad.
Alteracionesdelospolimorfonucleares
Fagocitosis
Quimiotaxis
Actividadbactericida
Disminucióndelafijacióndelcomplemento
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Losprimeros trabajosdemostraron la influencia inhibitoriade factoresextracelulares talescomohiperglucemia,acidosis,hiperosmolaridadodéficitdeinsulina,sobreelnormalmecanis-moderespuestadelosPMN.
EldéficitdeinsulinaperturbalafuncióndelosPMNalalterarelmetabolismoenergéticodelaglucosaatravésdelavíaanaeróbicadeEmbden-Meyerhof.Lainsulinajuegaunrolimportantealregularlasenzimasfosfofructoquinasaypiruvatoquinasa,quecontrolanlasreaccionesirre-versiblesdeestavía.
LafaltadeestahormonadeterminadisminucióndelaproducciónenergéticabajolaformadeATP,energíanecesariaparalacontraccióndelaactina,delamiosina,ydeotrasproteínascontráctiles,quepermitenlanormalquimiotaxisyfagocitosis(Figura6).
Figura 6. Efectos de la diabetes sobre los polimorfonucleares. P. Cech.
EFFETS DU DIABETE SUCRE SUR PMN
Effetextracellulaire
Osmolarité
Glucose
ph
Insuline(inductionenzymatique)
CHIMIOTACTISMEPHAGOCYTOSEBACTERICIDIE
HexoKinase
VOIEANAEROBIQUEE.M.(2ATP)
Phosphofructo-Kinase
PyruvateKinase
Effetintracellulaire
GlycogéneGlucose-6-P
deshydrogenase
Glucose-6-P
Fructose-6-P
1,6DiP-fructose(?)
Phosphoénolpyruvate
Pyruvate
Lactate
MPO+CI
_
H2O2
Créatine-P+ADP ATP(production?)+creatineCPK(??)
Membranecellulaire
-CHIMIOTACTISME-PHAGOCYTOSE
VOIEAEROBIQUE(shuntdepentoses)
?? ??
NADP+(?) NADPH(?)
??
(?)(?)
2O2
Protéinescationique
BACTERICIDIENou (?)
O2_
OH_
O2
El paciente con diabetes hospitalizado
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Defectos de la quimiotaxis
Hace40años,Perillieycolaboradoresdemostraronladiferenciaenlarespuestaexudativalocalalainflamaciónen16pacientesconDM(10biencontroladosy6encetoacidosis),compa-radoscon14nodiabéticos(10normalesy4conuremiayacidosis).
Los resultados mostraronque la respuesta rápida (1-3 h) de los neutrófilos eradeficienteenlosDMconacidosis,comparadosconlosnormalesy losDMbiencontrolados;elmismodefectosecomprobóenlos4pacientesurémicos,sugiriendoquelaacidosisjuegaunpapelimportanteenlarespuestaexudativalocalalainflamación.
Laconclusióninicialfuequelaacidosisdeterminaunaalteraciónenlosmecanismosdede-fensaantelaagresiónbacteriana.
PosteriormentesedemostróquelaquimiotaxisseencontrabaalteradaenenfermosconDMmalcontrolados,sinpresenciadeacidosis,aunquelaalteracióndelpHlaempeoraba.
Ladisminucióndelaquimiotaxissehademostradotambiénenratascondiabetesinducidaconaloxanovs.ratasnormales,yseobservósumejoríaconeltratamientoinsulínicooalincubarlascélulasconelsueroderatascontrol.Indicaquelaalteraciónnosevinculabaaunagenética,sinoqueserelacionabaaldismetabolismo.
Alteraciones de la fagocitosis
Entre los primeros trabajos en los que se investigó esta alteración están los de Bybee yRogers,quienesestudiaron la función fagocitariade losPMNen21personasconDMbiencontrolados,7concetoacidosisy12controlessanos.Laactividadfagocíticadelosdiabéticoscompensadosydeloscontrolesnodiferíansignificativamente,peroestabadisminuidaenlospacientesconcetoacidosis,mejorandoalcorregirlaalteraciónmetabólica.
Estudiosposterioresdemostraronqueestaalteraciónsehacíaevidentecuandolaglucemiasuperabalos250mg/dl.CuandoalosPMNdecontrolesnormalesselesagregabaelsuerodelopacientesconDMmalcontrolados,disminuíalafunciónfagocítica;porelcontrarioelsuerodelossujetosnormalesmejorabalafagocitosisdelosleucocitosdeestospacientes.
La importanciadeestosdatosserelacionaconelvalorenquecomienzanaalterarse losmecanismosdedefensainmunológicos,ylarapidezdereversiónantelacorreccióndelmedio,loqueensujetosrealescorresponderáalusodelainsulinaparanormalizarlaglucemia.
Disminución de la actividad bactericida intracelular
Estasalteracionesnodependendeltipodetratamientodelpaciente,sinodelgradodecon-trolmetabólico.
Se ha descripto disminución de la actividad bactericida intracelular contra el EstafilococoaureusylaEscherichiacoli.EstasituaciónsevincularíaalanecesidaddelPMNdeenergíaparalalisisintracelular.
Estudios invitroproponenqueelumbraldeglucemiaapartirdelcualsealtera la funcióninmuneseencuentraalrededorde180mg/dl.
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Disminución de la fijación del complemento
Sehaevaluado la influenciade lahiperglucemia transitoriaenpacientesconnutriciónpa-renteraltotal.Seconsideróquelosefectosdeperíodoscortosdehiperglucemiapodríaninfluiralterandolafuncióninmune.
UnodelosaspectosquesepodríaalterareslacapacidaddelaIgGdefijarelcomplemento.Seincubaronalícuotasdeantialbúminahumanahasta96henunmedioconglucosaentre0y240mg/dl.Atodaslasmuestrasselesanalizóelgradodeglicaciónylacapacidaddefijacióndecomplemento.Seencontrósignificativoaumentodelaglicaciónluegode16hdeincubación.Lafijacióndelcomplementoseencontródisminuidaluegode48hdeincubacióncuando4delos84residuosdelisinaseglicaron.
Conestetrabajosedemostróunasignificativareduccióndelafijacióndecomplementoporlasinmunoglobulinascuandoseencuentraelevadalaglucosa,yéstopodríatenerunrolimpor-tanteenlarespuestaclínicadepacientesconhiperglucemia.
Hiperglucemia e inflamación
Sehavistoaumentodelosmarcadoresinflamatoriosenpacientescondiabetes.Lapreguntaessiestasituaciónserelacionaconladiabetesoconlahiperglucemia,ydeserlahipergluce-mia,¿apartirdequévalorsedesencadenaelprocesoinflamatorio?
Untrabajoenhumanosatravésdelaelevaciónsostenidadelaglucemiaenvaloresde270mg/dldurante5hsseasocióaunaumentode losnivelesde IL-6, IL-18y factordenecrosistumoralalfa(TNF-a).En20controlesnormalesy15conintoleranciaalaglucosaselesman-tuvoatravésdeunclamphiperglucémicolaglucemiaenvaloresde270mg/dldurante5hs.Seencontróapartirdelasegundahoraaumentodelosmarcadoresinflamatorios,siendomáselevados,yconundescensomáslentoenelgrupodelosintolerantesalaglucosa.Cuandoselesinfundióunpoderosoantioxidante,elglutation,seobservóquelosnivelesdelascitoquinasnosemodificabanenformasignificativaconrespectoalbasal.Esteestudiosugierequelahi-perglucemiaagudaaumentalosnivelesdecitoquinascirculantes,porunmecanismooxidativo,yqueestasituaciónesmáspronunciadaenlospacientesconintoleranciaalaglucosa.Existiríaunarelacióncausalentrelahiperglucemiaylaactividadinflamatoria.
Tabla 4. Marcadores inflamatorios vinculados a la hiperglucemia.
NF-kBTNF-aIL-6IL-18
El paciente con diabetes hospitalizado
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ElTNF-atendríaresponsabilidadsobrelaproduccióndeIL-6puestoquealbloquearlaactivi-dadTNF-aconanticuerposmonoclonales,sefrenóelefectodelahiperglucemiacomoestímulodeproduccióndeIL-6.
Elaumentodelosfactoresinflamatoriosseharelacionadoconalteracionesvasculares,enhumanossehanencontradovaloresmáselevadosdeTNF-aenpacientesconinfartoagudodemiocardioysusnivelescorrelacionaronconmayorinsuficienciacardíaca.
EnelIAMsehavistorelaciónentrelosnivelesdeTNF-aylaseveridaddelalesión,interpre-tándosequeestemarcador inflamatoriopodríaestarvinculadocon laseveridadde la lesión.Cuandoaungrupodeconejosseles ligó laarteriadescendenteanteriortratándolosprevia-menteconunbufferoconanticuerposmonoclonales,elgrupotratadoconanticuerposmo-noclonalescontraTNF-apresentómenoresnivelesdecélulasendotelialescirculantesymenoráreadeinfarto.
OtromarcadorinflamatoriovinculadoconlahiperglucemiaeselfactornuclearkappaB(NF-kB).
Sehademostradoinvitrolarelaciónentreestemarcadorproinflamatorioylahiperglucemia,perotambiénselohademostradoinvivoapartirdevaloresdeglucemiasuperioresa180mg/dlporunperíodosuperioradoshoras.Setomaron23voluntariossanosyselosdividióentresgrupos,elcontrol(sinclamp),otroconclampeuglucémicoyeltercergrupoconclamphiper-glucémico.Seaislaroncélulasmononuclearesdesangreperiféricadelostresgruposantesdelclampyalasdoshoras.Lossujetossometidosalclampeuglucémicoosinelclampnomostra-rondiferencias,elgrupodelclamphiperglucémicodemostrómayoractividaddeNF-kB.
SehaevaluadolaactividaddeNF-kBenmonocitosdediabéticostipo1conHbA1c>10%comparadoconaquellosconHbA1centre6y8%.SeencontrómayoractividaddefijacióndeNF-kBenaquelloscondescompensacióndeladiabetes.ElaumentodeNF-kBsecorrelacionóconaumentodelosmarcadoresplasmáticosdeperoxidacióndeloslípidos.Cuandoselostratóconunantioxidante,600mgdeácidotióctico,sevioquedisminuíalaactividaddefijacióndeNF-kB.
LahiperglucemiadeterminaríaaumentodelaactividaddelfactordetranscripciónNF-kB,loquesedebería,almenosparcialmenteporestrésoxidativo,sugeridoporlareducciónqueseobtuvoconelusodeunantioxidante.
Endotelio y diabetes
Lainadecuadarespuestadelendotelioesresponsabledelasalteracionesquepuedendarlugaralascomplicacionescardiovascularesportrastornosenlavasodilatación,aumentodelaadhesividadcelularymayortrombosisintravascular.
Enlaprácticaclínicaunaformasencilladeevaluarlafunciónendotelialesladeterminacióndelamicroalbuminuria,laqueessignodeaumentodelapermeabilidadcelular.Unavezencontra-doelaumentodelamicroalbuminuria,serecomiendaevaluarelcompromisodelfondodeojo,ydescartarlaposibilidaddeisquemiamiocárdica.
Mercedes A. Traversa - Félix Miguel Puchulu
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Enunestudioseevaluólainfluenciadelahiperglucemiasobrelavasodilataciónmediadaporelóxidonítrico.Seelevólaglucemiaen12voluntariossanosavaloresde270mg/dldurante6hs.Alos30minutosdehiperglucemiaseencontraronaumentodelatensiónarterialsistólicaydiastólica,aumentodelascatecolaminasydelafrecuenciacardíaca,alos60y90minutosseencontródisminucióndelflujosanguíneoenlaspiernas.Tambiénseencontróaumentodelaagregaciónplaquetaria.LainfusióndeL-argininaenlosúltimos30minutosdelclamphiperglu-cémicorevirtieroncompletamentelosefectoshemodinámicosyhemorreológicosdeterminadosporlahiperglucemia.Sugierequelahiperglucemiareducelosnivelesdeóxidonítricoalcom-pararlasimilituddeloscambiosobtenidosenungrupode8individuosenlosqueseinfundióNG-monometil-L-argininaparainhibirlasíntesisdeoxidonítricoendógena.
Seevaluóenotrogrupodepacientesqueincluíaungrupocontrol(n=17),otroconintoleranciaalaglucosa(n=24)yeltercerocondiabetestipo2(n=17),lavasodilataciónmedidaatravésdeultrasonido.Seencontróquedisminuíalavasodilataciónenlamedidaqueaumentabalagluce-miaenlostresgruposencontrándololuegodelapruebadetoleranciaoralalaglucosaentrevaloresde100y300mg/dl.Seatribuyóelresultadoaunamenorproduccióndeóxidonítrico.
Actitud frente a la hiperglucemia en la internación
Eneltiempodepresentacióndeunaenfermedadagudaladistinciónentrediabetesdescom-pensadaehiperglucemiaporestrésnoesclara.
Lahiperglucemiaesunhallazgofrecuenteenlainternaciónypuedeocurrirenpacientes:
•ConhistoriaconocidadeDM
•ConDMnodiagnosticadapreviamente,o
•Enelmarcodelainternaciónyrevertirluegodelalta.
LaDMeslacuartacausamásfrecuentedecomorbilidadquecomplicalosegresoshospita-larios,generaunincrementodelasinternacionesde2a4vecesyprolongalasmismasentre1y3días,segúneldiagnósticodeingreso.Asímismosehareportadoqueaumentaelriesgodepatologíasquerequiereninternaciónincluyendocoronariopatía,enfermedadcerebrovascularyvascularperiférica,nefropatía,infecciónyamputacionesdemiembrosinferiores.
Sehadesestimadoelconceptodeque lahiperglucemiaesunsimplemarcadorde laen-fermedadsubyacente.Elconocimientoactualevidenciaqueelcontrolglucémicoinadecuadoasociadoaunestadoderelativodéficitdeinsulina,debeserconsideradounfactorderiesgoindependienteparalainjuria,laevoluciónyelpronósticodemúltiplesenfermedadesdepacien-teshospitalizados.
Comosereseñó,lahiperglucemiaesunfactorindependientedemorbimortalidadenelpa-cienteinternado,enáreascriticasyenáreasnocríticas.
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El paciente con diabetes hospitalizado
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Históricamente,elmanejodelaDMenelhospitalfueconsideradosecundario,comparadoconeltratamientodelaenfermedadquedeterminabalainternación.
Enlosúltimosañosmúltiplesestudiosintervencionistassugierenqueelcontrolagresivodelaglucemia,tantoendiabetestipo1(DM1)comoendiabetestipo2(DM2),reducelamorbimor-talidaddeenfermosconsepsis,accidentecerebrovascular(ACV),infartoagudodemiocardio(IAM)ycirugías,internadosenunidadesdecuidadosintensivos(UCI)clínicasoquirúrgicas,asícomoenáreasnocríticas.
Objetivos de control glucémico
LosobjetivosgeneralesdeltratamientodelpacienteconDMinternadoson:
•Lograrquelamorbimortalidadnoseamayoraladelnodiabético.
•PrevenirlascomplicacionesagudasdelaDM,losdisturbioselectrolíticosyelincre- mentodelcatabolismo.
•Evitarlahipoglucemia.
Esclaroquelamorbimortalidadseincrementaconlahiperglucemia.
Sehareferidoqueenunidadesgeneralesyquirúrgicasglucemiasdeayuno>126mg/dlyalazar>200mg/dl,seasociaronconunincrementode18vecesenlamortalidadintrahospita-laria,mayortiempodeinternación(9díasenDMcomparadocon4,5díasenloscontroles)ymayorriesgodeinfección.
Enunidadesdecuidados intensivos, lamortalidadcorrelacionó conel incrementode losnivelesdeglucosaporencimade80mg/dl,enformadirectayproporcional.
Aunqueaúnnosehandefinidoclaramentelospuntosdecorteóptimosdelaglucemiaparalasdistintaspatologíasclínicasyquirúrgicasquemotivanlainternación,sehanpropuestoobje-tivosgeneralesparaelcontrolglucémicodelpacienteinternado.
Enenerode2004,elColegioAmericanodeEndocrinologíay laAsociaciónAmericanadeEndocrinólogosClínicos,conlaparticipaciónderepresentantesdedistintasasociacionesmé-dicas,realizaronunconsensosobreelmanejoglucémicodelospacienteshospitalizados.
Losobjetivosdelcontrolglucémicopropuestosfuerondeterminadosparapacientesinterna-dosenáreascríticasynocríticas:
Pacientes en áreas no críticas
Glucemiapreprandial<110mg/dl
Glucemiaposprandialomáxima<180mg/dl
Pacientes en área de cuidados intensivos quirúrgicos
Glucemiasentre80-110mg/dl
•
Mercedes A. Traversa - Félix Miguel Puchulu
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LaAmericanDiabetesAssociation(ADA)en2007sugiere:
Pacientes con patología no crítica
Glucemiapreprandial90a130mg/dl
Glucemiaposprandial<180mg/dl
Pacientes con patología crítica
Glucemiasentre110y180mg/dl
Lasnormasde laADAmencionanademásque la insulinaes ladrogadeelecciónparaelmanejodeestosenfermos,y lavíaendovenosa lamejoropciónparaaquellosconpatologíacrítica.
Objetivos glucémicos en pacientes críticos
Enfermedad cardiovascular (ECV)
LospacientesqueingresanalaunidaddecuidadosintensivosporsíndromecoronarioagudoconHGpresentanpeorevoluciónymayormortalidadqueaquellosconvaloresglucémicosmásbajos.
Elmayortamañodelinfartoasícomolamayorincidenciadeinsuficienciacardíacaenpacien-teshiperglucémicosseríanalgunasdelasrazonesqueexplicanestasituación.
LaHGhalladaenpacientesquenorefierenantecedentesdediabetessepuederelacionarconeldesconocimientodelapresenciapreviadeestaenfermedad(aproximadamenteel40%de laspersonasconDM2),conunaalteracióndelmetabolismode loshidratosdecarbono,comotoleranciaalteradaa laglucosaoglucemiaenayunasalteradaqueconlaenfermedadagudagatilla laDM,oconquelaagresiónmiocárdicatienela jerarquíasuficientecomoparaqueunorganismosinalteraciónpreviaenelmetabolismodeloshidratosdecarbono,nopuedamantenerelbalanceentre lashormonasdecontrarregulacióny losmecanismosregulatoriosnormales.
LaHGpuedeserunmarcadordeinsulinorresistencia,laquetraeaparejadoincrementodela lipólisis yaumentode losácidosgrasos librescirculantes.Sevinculaconalteraciónenelpreacondicionamiento isquémico,aumentodel tamañode los infartosydisminucióndelflujosanguíneoporcolaterales.
Lanormalevolucióndeuncorazón isquémicoenpresenciadeHGsepuedeveralteradapor:
•aumentodelascatecolaminas.
•alteracionesenlaadhesividadyactividaddelasplaquetas.
•alteracionesenladespolarizacióndelacélulapormodificacioneseneltransportedelpo-tasio.
El paciente con diabetes hospitalizado
1�
•alteracionesenlavasodilataciónpormenorproduccióndeóxidonítrico(ON).
•aumentodelosvaloressistólicosydiastólicosdetensiónarterialporaumentodelaendo-telina.
Sedemostrómayorformacióndenitrotirosina,inadecuadoaumentodelóxidonítrico(ON)ymayorapoptosisencorazonesperfundidosconglucemiaselevadas.
Enestudiosexperimentales,alevaluarlarespuestadecorazonesaisladosderatassometi-dosaconcentracionesdeglucosade188mg/dlode600mg/dldurante2horas,seobservómayorapoptosisdelcardiomiocito.
LadisminucióndelflujocoronarioenlaarteriadescendenteanteriorenperrosconHGagudaseasocióconmenorproduccióndeóxidonítrico,yaquealperfundirlosconL-arginina,ladis-minucióndelflujocoronariofuemenossignificativa.
Sehacomprobadoquevaloresdeglucemiasuperioresa270mg/dldurantedoshoras,en20 sujetos sanos sometidos al clamp hiperglucémico, determinaron aumento de los valoressistólicosydiastólicosdetensiónarterial,aumentodelafrecuenciacardíaca,delosnivelesdecatecolaminasyprolongacióndelQTc.Lasalteracionescomenzaronamanifestarsea los60minutosdelahiperglucemiaysemantuvierondurantelos120minutos.
Enunasegundaoportunidadserepitióelclamp,ysebloqueólasecrecióndeinsulinaen-dógenaconocteotride(análogodesomatostatina),perosuinfluenciasobrelosresultadosfuemenor,interpretándosequelahiperglucemiaensíeralaprincipalcausadeestaalteración.
Laevaluacióndelarespuestadelatensiónarterialylaviscosidaddelasangreen29pacien-tesconDM2demostróquecuandolaglucemia(luegodeunapruebadetoleranciaoralalaglucosa)seelevabade100a400mg/dlaumentabalaviscosidaddelasangreun25%(p=0,02),disminuíael flujosanguíneo (20%),y la tensiónarterialseelevabaun25%,para intentarunacompensaciónfisiológica.
Tabla 5- Impacto de la hiperglucemia en la patología cardíaca isquémica.
Alteracióndelpreacondicionamientoisquémico
Mayortamañodelinfarto
Disminucióndelflujosanguíneocolateral
Apoptosisdelcardiomiocito
AumentodelaTAsistólicaydiastólica
Aumentodelosnivelesdecatecolaminas
Alteracionesplaquetarias
Cambioselectrofisiológicos
Mercedes A. Traversa - Félix Miguel Puchulu
Separata División Delta - Vol.15 Nº10 1�
Noexisteconsensoquedefinaelniveldelaglucemiaideal,sinembargoesclaroelimpactodelcontrolmetabólicoestrictosobrelamayorsobrevidadelospacientesconDMeIAM.
Sehacomprobadoqueglucemias>110mg/dl,conosindiagnósticodeDMprevio, incre-mentaronlamortalidadylainsuficienciacardíacacongestiva(ICC)intrahospitalariaenpacien-tesconIAM.
DelmismomodosehareferidounaestrechacorrelaciónentrelaHGpresenteenlaadmisiónylamortalidadpos–IAM.
ElestudioDiabetesInsulin–GlucoseInfusioninAcuteMyocardialInfarction(DIGAMI)distri-buyóenformaaleatoriaa620pacienteshospitalizadospor infartoagudodemiocardio,pararecibiruntratamientointensivoountratamientoconvencionaldelcontroldelaglucemia.Estostratamientossellevaronacabodurantelafasehospitalariayhasta3mesesdespuésdelalta.Eltratamientointensivoconsistióeninfusionesdeinsulinaduranteunperíodomínimode24horasparareducirlosvaloresdeglucemiapordebajode190mg/dl,seguidodemúltiplesinyeccionesdiariasparaalcanzarvaloresdeglucemiade173mg/dl.Encambio,elgrupotratadoenformaconvencionalteníavalorespromediode211mg/dl(P<0,001).
Elgrupoquerecibiótratamientointensivotuvoalcabodeunañounamortalidad29%inferiorqueelgrupoquerecibiótratamientoconvencional(p=0,03).
Otrostrabajosnomostrarondiferenciasimportantesrespectodelamortalidad,peroseob-servóunareduccióndelascomplicaciones,deltiempodeventilaciónmecánicayunaltahos-pitalariamásprecozenaquellosquerecibierontratamientointensivo.
Perioperatorio
Enelperioperatoriolosnivelesdeglucemiasedebenmantenerenvaloreslomáscercanosposiblealaeuglucemiaconelobjetivodeevitarhiperglucemiaehipoglucemiaprequirúrgicayposquirúrgica,ydeprevenirlacetoacidosis,elestadohiperosmolar,losdisturbioselectrolíticosyelincrementodelcatabolismo.
Elmalcontrolmetabólicoseasociaconriesgoincrementadodemortalidad,infeccionespo-soperatorias,ingresoaUCIymayortiempodeinternaciónrespectodelospacientesnodia-béticos.
Lahiperglucemia,enelprimeroysegundodíadelposoperatoriodeunacirugíacardíaca,fueelpredictoraisladomásimportantedecomplicacionesinfecciosasseveras.
ElpuntodecorteparalaglucemiaqueestablecióelconsensodelColegioAmericanodeEndocrinologíasebasóenlosresultadosdedistintosestudiosquedemostraronqueenuni-dadesdecuidadosintensivoscardiotorácicos,lamayorreduccióndelamortalidadseobtuvoconglucemias<150mg/dl.
El paciente con diabetes hospitalizado
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Accidente cerebrovascular
Sehadescriptoque:
•20al40%delospacientesinternadosporACVpresentanglucemiasmayoresa110mg/dl.
•laDMduplicaelriesgodeuneventocerebral.
•lahiperglucemiaesunpredictorindependientedemalpronósticoenpacientesconlesio-neshemorrágicassupratentoriales,infratentorialesysubaracnoideasyunfactordemalarespuestaalaaccióndetrombolíticos.
Estudiosderevisióndemuestranqueelriesgodemuertedentrodelos30días luegodeleventosetriplicayelaumentodelriesgoderecuperaciónconsecuelaes1,4vecesmayorenpacienteshiperglucémicos,conosindiabetes.
Sehaplanteado,conbajoniveldeevidencia,quelosobjetivosdecontrolenpacientesconACVparalaglucemiapreprandialsepuedenestablecersegúneláreadeinternación:
Sepsis
Lahiperglucemiaalteratodosmecanismosimplicadosenlarespuestainmunequedetermi-nanelpronósticodelhuéspedduranteuneventoinfeccioso.
SehanidentificadoinactivacióndeinmunoglobulinaG,alteracióndelaunióndelcomplemen-to,activacióndelacolagenasaeinhibicióndefuncionesdelneutrófiloqueincluyeretrasodelaquimiotaxis,fagocitosisalteradaylimitacióndelacapacidadbactericida.
Nivelesglucémicosigualesomayoresa110mg/dl,almomentodeingresoacuidadosinten-sivos,incrementanlamorbimortalidaddelospacientesconsepsis(diabéticosynodiabéticos).
Lareduccióndelascomplicacionesinfecciosasresponderíaaladisminucióndelaglucosila-ciónnoenzimáticadeproteínascríticasparaunaadecuadafuncióndelsistemainmune.
Aunque las recomendaciones sobre el control metabólico en las diferentes patologías del paciente internado no se han establecido fehacientemente, la mayoría de las sociedades cien-tíficas aconsejan mantener valores glucémicos cercanos a la normalidad, evitando la hipoglu-cemia (figura 1).
•Áreanocrítica--------------------------110a180mg/dl
•UCI--------------------------110mg/dl
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Figura 7. El control de glucemia 80-110mg/dl mejora la evolución de los pacientes internados. Van den Berghe G N Engl J Med 2001;345:1359-1367.
HD: hemodiálisis
Tratamiento farmacológico de la hiperglucemia en la internación
Múltiples factores afectan las estrategias terapéuticas en el paciente hospitalizado:
•Lainsulinorresistenciaylacapacidadsecretoradelainsulinaestánmodificadasporlagra-vedaddelaenfermedaddebaseylosmedicamentosqueelpacienterecibe,particularmenteglucocorticoides.
•Ladietahospitalariaesimpredecibleylosestudiosquefrecuentementeobliganainterrum-pirlaalimentaciónqueelenfermorecibe,suelencomplicarelcontroldelaglucemia.
•ElantecedentepreviodeDM1oDM2ysutratamientoycontrolhabitual.
Agentes orales (AO)
Aunquelainsulinoterapiaesdeelecciónenlainternación,ynocontamosconevidenciasdelroldelosAOenenfermoshospitalizadosconDM,enpacientesseleccionados,particularmentelosquenoseencuentranmuycomprometidosysealimentannormalmente,esrazonablecon-tinuarconeltratamientooral,siésteeraeficazantesdelaadmisiónhospitalaria.
Metformina
Lamayorlimitaciónparasuusosonsusnumerosascontraindicaciones,muchasdelascua-lesocurrenenelhospitalyserelacionanconlaacidosisláctica.
El paciente con diabetes hospitalizado
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Losfactoresquepredisponenaestagravecomplicaciónenlainternaciónsonlainsuficienciarenal, la insuficiencia cardíaca, la hipoperfusión, la edadavanzada, la enfermedadpulmonarcrónicaylautilizacióndematerialdecontrasteparaestudiosporimágenes.
Porestasrazoneslautilizacióndeestadrogadebeserreevaluada,yhastalafechaparecieraprudenteevitarlaenlamayoríadelospacientesinternados.
Sulfonilureas y meglitinidas
Porsufarmacocinéticalassulfonilureasnopermitenunaadaptaciónrápidadeladosis,fre-cuentementenecesariaenestospacientes.
Conrelaciónalasmeglitinidas(repaglinidaynateglinida),nohayexperienciaclínicasuficienteparasuutilizaciónsistemáticaenelhospital.
Elriesgodehipoglucemia,enpacientesquehabitualmentesealimentanenformairregularenelmarcodelainternación,esunacontraindicaciónrelativaparalaindicacióndesecretagogosparalamayoríadelosenfermos.
Tiazoledinodionas
Lastiazolidinodionasincrementanelvolumenintravascularporlocualdeberánserinterrum-pidasenquienespresentenpatologíaquepredispongaalaICC,enpresenciadeinsuficienciahepáticaodecambioshemodinámicos.
Insulinoterapia
Entrelostratamientospropuestosparaelmanejometabólicointrahospitalariolainsulinotera-piaesdeelección,nosóloporsuefectohipoglucemianteyantiinflamatorio,sinoademásporsuacciónsobrelafunciónendotelial,sobreelmetabolismocardíaco,neuronalyrenal.
Siestosbeneficiossonelresultadodelefectodirectodelaacciónfarmacológicadelainsu-lina,orepresentanunefectoindirectoporelmejorcontrolglucémico,esdifícildedeterminar,sinembargosedebedestacarqueelcontrolmetabólicoagresivomediantela insulinoterapiamejoraelpronósticogeneraldeestospacientes.
Propiedades terapéuticas de la insulina per se
ON: óxidonítrico, PCR: proteínaCreactiva,FNT-a: factordenecrosistumoralalfa
•AcciónvasodilatadoraON
•AcciónantiinflamatoriaPCR,FNT-a,radicaleslibres
•Acciónprotectorasobreisquemiaencerebro,riñónypulmón
•InhibicióndelalipólisisÁcidosgrasoslibres
Mejoralafunciónendotelialyelperfilfibrinolítico
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Separata División Delta - Vol.15 Nº10 ��
Sonmuchas lasevidenciasquerespaldan la indicaciónde insulinaparael tratamientodelpacienteinternadoyespecialmenteenaquellosenáreascríticas.
Losrequerimientoshabitualesdeinsulinason:
•Basales:dosisdeinsulinasintermediasoultralentasnecesariaparaevitarlagluconeogé-nesisylacetosis,y
•Nutricionalesoprandiales:correccionesosuplementosconinsulinasregularesoultrarrá-pidasnecesariasparatratarlahiperglucemiaqueocurreantesyentrelascomidas,yaquellaquesepresentaenpacientessinalimentaciónoral(enteraloparenteral).
Sehanutilizadodistintosesquemasdeinsulinoterapiaconsiderandolascircunstanciasclíni-casdecadaindividuoenparticularyeláreadeinternación.
ClementSycol.hanpropuestodistintosesquemasdeinsulinoterapiaenáreasnocríticasconsiderandoalpacientequesealimentaporvíaoralyaaquellosquenocomen(alimentaciónenteraloparenteral,transiciónentrenoingestaycomienzodelaalimentaciónoral,anorexia,náuseas,prequirúrgico).
Paciente que come
Cuandolanutriciónnoesoral,losrequerimientosdeinsulinaseránbasalesynutricionales,conelobjetivodeadministrarladosisdeinsulinanecesariaparacubrirlainfusióndedextrosa,lanutriciónparenteralolaenteral.
Paciente que no come
Requerimientodiariototal0,6U//k/día.
•Insulinabasal(SC)
NPH2vecesaldíaoantesdedormir(bedtime).
Insulinadeacciónprolongadamatinalobedtime.
•Insulinaprandial(SC)
Regularoanálogosdeacciónrápida.
•InsulinaSC
•InfusióncontinuaEVdeinsulina
El paciente con diabetes hospitalizado
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Lainfusiónendovenosacontinuadeinsulinaparamantenerlaglucemiaenniveles≤110mg/dlhademostradoreducirlamorbimortalidaddeenfermoscríticosenUCIquirúrgicasyclínicas.
Paciente crítico internado en UCI clínica o quirúrgica
Insulinoterapia por vía subcutánea
LainsulinoterapiaporvíaSCpuedeserindicadaalpacientehospitalizadoparaalcanzarelcontrolglucémicoadecuado.
Sedebeconsiderarque:
•Eltratamientobasadoencorreccionesescalonadas(slidingscale)segúnelmonitoreoglu-cémicoconinsulinasrápidasoanálogosultrarrápidoscomomonoterapia,sinutilizarinsulinasbasales,noesefectivoenlainternación.
•Lostratamientosquecombinaninsulinabasalintermediaodeacciónprolongadaconin-sulinasdeacciónrápidaadministradasantesdelascomidaslograncurvasglucémicasmásfisiológicas.
•Enpacientescuyaalimentaciónesirregularsedebesercuidadosoconladosisdeinsulinaprandial.
•LospacientesconDMtipo1,bajopesocorporaloquerecibíanbajasdosisdeinsulina,asícomolospacientesconDMtipo2,puedendesarrollarhipoglucemia.
•DMtipo2enobesosomedicadosconcorticoesteroides,oquerecibíandosisaltasdeinsulina,requerirándosismayoresparasucorrección.
•Lasensibilidadalainsulinavaríarápidamenteamedidaqueelpacientemejora.
•Elajustedeladosisdeinsulinaprandialsebasaráenlosvaloresdeglucemiaposprandial.
•Sielpacienterecibíainsulinaysealimentaregularmente,convienecontinuarconelrégimenque tenía antesde suhospitalización, siemprequeel control glucémico seaaceptable almomentodelingreso.
•Sielenfermonocomeesrecomendableadministrarinsulinabasalyagregarinsulinaregularcada6horas,segúnmonitoreoglucémico.
Ej:alimentación por sonda:insulinabasal+insulinaregularcada6h.
Siseinterrumpelaalimentación,seagregarádextrosaIVparaevitar lahipoglucemia.
•InfusióncontinuaEVdeinsulina
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Infusión continua endovenosa de insulina
LainfusióncontinuaEVdeinsulinaregulareselesquemadeinsulinoterapiadeelecciónparaelpacientecrítico.
Clementycol.hansugeridoestamodalidadterapéuticaparadistintassituacionesclínicas,basadosenelniveldeevidencia(Tabla5).
Tabla 5-. Indicaciones de infusión de insulina EV en adultos hiperglucémicos con o sin DM. Cle-ment S.et al.: Diabetes Care 2004: 27; 553-79.
ParalaadministracióndeinsulinaregularmedianteinfusióncontinuaEVseaconseja:
•Guiarseporprotocolosyalgoritmosestandarizados,siendopreferibleslosqueutilizanes-calasdinámicas.
•Ladeterminaciónhorariadelaglucemiaparaevitarepisodiosdehipoglucemia.
•Norealizarcontrolesposprandialesprecoces(1a2h),paranoadministrarinsulinaenexce-so,yaquesupuntodecorteidealnohasidodefinidoclaramenteenenfermoscríticosyloshorariosdecomidasonhabitualmenteimpredecibles.
•Suspenderelgoteodeinsulinaalas2-3horasposterioresdelaaplicacióndelaprimeradosisdeinsulinaintermediaoanálogosdeacciónprolongada.
Nivel de evidencia A •Cetoacidosis. •Estadohiperglucémicohiperosmolar. •Ventilaciónmecánica. •IAM. •Shockcardiogénico.
Nivel de evidencia B •Posoperatoriodecirugíacardíaca.
Nivel de evidencia C •Perioperatorio. •Determinacióndeladosisadecuadaparainiciar oreiniciaresquemadeinsulinoterapiaSC.
Nivel de evidencia E •Trasplante. •ACV. •Hiperglucemiaexacerbadaporaltasdosisdeglucocorticoides. •PacientesconDM1quenocomen.
El paciente con diabetes hospitalizado
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SehanpropuestodistintosalgoritmosparalainfusiónEVcontinuadeinsulina,queconside-ranparasuimplementaciónlasglucemiasactuales,lasprevias,lasmodificacionesdelaglucosaplasmáticaylatasadeinfusióndeinsulina.
Protocolos de infusión endovenosa de insulina
SonmúltipeslasesquemaspropuestosparalainfusiónEVdeinsulina.
Ensumayoríasoneficacessiseadecuanalasposibilidadesdeimplementaciónquesetengaenellugardetrabajo.
A modo de ejemplo se presenta el esquema utilizado por el Departamento de Servicios de Salud de Texas (Texas Department of State Health Services) y que puede ser consultado vía internet (http://www.dshs.state.tx.us/diabetes/PDF/algorithms/iv%20insulin%20infusion.pdf)
Protocolo de infusión EV de insulina para pacientes críticos internados en UCI*
Objetivo general: glucemia 80-140 mg/dl (promedio 110 mg/dl).
1. Preparación standard
Insulinaregular100UIen100mldesolución0,9%NaCl
InfusiónporvíaEV
La infusión EV se debe iniciar cuando no se alcance el objetivo glucémico; y se disconti-nuará cuando el paciente se alimente y reciba la primera dosis de su esquema de insulina basal y bolos en forma subcutánea.
2. Bolo inicial y tasa de infusión de insulina
Dividirlaglucemiainicialpor100,loquemepuedesugerirelboloinicialylatasadeinfusióninicial.
Ej.:Glucemiainicial350mg/dl;350%100=3,5.
Bolode3-4UI.
Goteode3,5UI/hora.
3. Fluidos endovenosos:
Lamayoríadelospacientesrequerirá5-10gglucosa/hora,dextrosa5%odextrosa5%ensoluciónfisiológicaa100–200ml/holosaportesnutricionales(nutriciónenteraloparenteral).
4. Ajuste de la infusión (Tabla 6)
Mercedes A. Traversa - Félix Miguel Puchulu
Separata División Delta - Vol.15 Nº10 ��
Tabla 6-Algoritmos de ajuste de la infusión en tramiento EV con insulina.
Algoritmo 1 Algoritmo 2 Algoritmo 3 Algoritmo 4
Glucemia U/h Glucemia U/h Glucemia U/h Glucemia U/h
< 70 Suspender > 70 Suspender > 70 Suspender > 70 Suspender
70-109 0,2 70-109 0,5 70-109 1 70-109 1,5
110–119 0,5 110–119 1 110–119 2 110–119 3
120-149 1 120-149 1.5 120-149 3 120-149 5
150-179 1,5 150-179 2 150-179 4 150-179 7
180-209 2 180-209 3 180-209 5 180-209 9
210-239 2 210-239 4 210-239 6 210-239 12
240-269 3 240-269 5 240-269 8 240-269 16
270-299 3 270-299 6 270-299 10 270-299 20
300-329 4 300-329 7 300-329 12 300-329 24
330-359 4 330-359 8 330-359 14 330-359 28
>360 6 >360 12 >360 16 >360 32
•Algoritmo 1:comienzoparalamayoríadelospacientes.
•Algoritmo 2:parapacientesnocontroladosconelalgoritmo1,oparapacientesqueseránsometidosacirugíadeby-passcoronario,trasplantedeórganoodeislotespancreáticos,entratamientoconglucocorticoidesaaltasdosisoaquellosquepreviamenterequeríanmásde80UIdeinsulinaparasutratamiento.
• Algoritmo 3: parapacientesnocontroladosconelalgoritmo2.Nosedebecomenzaresteprotocolosinlaautorizacióndeespecialistasendiabetes.
• Algoritmo 4: parapacientesnocontroladosconelalgoritmo3.Nosedebecomenzaresteprotocolosinlaautorizacióndeespecialistasendiabetes.
5. Cambio de un algoritmo a otro
Aumentodelniveldelainfusión:sedefinequeunalgoritmofallósilasglucemiasnoseen-cuentrandentrodelobjetivobuscadoosilaglucemianosemodificóalmenos60mg/dldentrodelahoraderealizadoelajuste.
Descensodeniveldeinfusión:cuandolaglucemiaes<70mg/dl.
6. Monitoreo glucémico
•Glucemiacapilarunavezporhorasilaglucemiavenosaes<500mg/dlhastaalcanzarelobjetivo,luegosepuedeespaciaracadadoshoras,ysisemantieneestablesepuededis-minuiracada4hs.
•Unavezporhorasielpacienteseencuentracrítico,aúnsilasglucemiasse
mantienenestables.
El paciente con diabetes hospitalizado
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•Enpacienteshipotensoselmonitoreocapilarpuedeserinapropiadoysedebierarealizarmuestravenosa,uncatéterintravascularpuedecolocarseparaestepropósito.
•Frentealassiguientessituacionessedebeconsiderarlareinstauracióndelmonitoreohora-riohastaquelaglucemiaseestabilice(2-3glucemiasconsecutivasdentrodelrango):
a).Cualquiercambioenlatasadeinfusióndeinsulina.
b).Cambiossignificativosenlacondiciónclínica.
c).Inicioofinalizacióndetratamientosconcorticoidesoconinotrópicos.
d).Inicioofinalizacióndeladiálisis.
e).Inicio,finalizaciónomodificacióndelsoportenutricional(enteraloparenteral).
7. Tratamiento de la hipoglucemia (glucemia <60 mg/dL)
•Discontinuarlainfusióndeinsulinay
•Administrarglucosadohipertónico(dextrosa50%)endovenoso
~Glucemiaplasmática40–60mg/dl:12.5g(1/2amp)
~Glucemiaplasmática<40mg/dl25g(1amp)
•Rechequearlaglucemiaplasmáticacada15–30minutosyrepetirlainfusióndedextrosa50%EVsisemantienebaja.
•Reinstaurarelgoteodeinsulinacuandolaglucemiasea>80mg/dlendosoportunidades.Sereiniciaconunalgoritmoinferioralquedebiósuspenderse.
8. Notificar al médico:
•Cuandolospacientesnorespondenalalgoritmo1ó2.
•Cuandonoseresuelveunahipoglucemialuegodeadministrardextrosa50%ysesuspen-dióelgoteo.
9.Transición de la insulina EV a SC.
•ParadiscontinuarlainfusiónEVesperar4hdesdequeseaplicólaprimeradosisdeinsulinabasal.
SiseutilizaelrégimenNPH/Regular,sobreponer1hconelrégimenEVluegode laprimeraaplicacióndeinsulinaregularSC.
Conelesquemadeanálogoselgoteopuedeserdiscontinuadoalos15minutosdelaadmi-nistracióndelanálogodeacciónrápidaporvíaSC.
•Calcularelrequerimientototaldiario(RTD)delainfusióncontinua.
Del80%delRTDseadministrará:
.50%comoanálogodeacciónprolongada.
.50%restantedivididoenlastrescomidasprincipalescomoinsulinaregular oanálogodeacciónrápida.
Mercedes A. Traversa - Félix Miguel Puchulu
Separata División Delta - Vol.15 Nº10 ��
ó
ComenzarconNPHporlamañana=4/9delRTD
.Regularduranteeldía=2/9RTD
.Regularporlanoche=1/9RTD
.NPHantesdedormir=2/9RTD
* Este protocolo ha sido diseñado para pacientes adultos, con enfermedades críticas como sepsis, cirugía, altas dosis de corticoides, en asistencia respiratoria mecánica, nutrición pa-renteral total, etc. No se propone este esquema para cetoacidosis y cuadro hiperosmolar no cetósico.
Aunquenoexisteunpuntodecorteidealconsensuadoparaelniveldelaglucemia,esclaroelimpactodelcontrolglucémicoestrictosobrelamayorsobrevidadepacientesconIAM.
Sedebedestacarquelahipoglucemia(definidacomoglucemia<55mg/dl)esunfactordemalpronósticofuturoparaelpacienteconuneventocoronarioagudo.
AunquenosehapodidodeterminarlasuperioridaddeltratamientoconinfusióndeinsulinaversuseltratamientoconvencionalenelIAM,losnivelesglucémicoscorrelacionanpositivamen-teconlamortalidaddeestospacientes.
Manejo del perioperatorio del paciente con diabetes
LaterapéuticaconinsulinaesdeelecciónenelperioperatoriodelamayoríadelospacientesconDM.
Variostrabajosdemuestranlosbeneficiossobrelamorbimortalidadperioperatoriaenpacien-testratadosconinsulina,siendomayorescuandosecomparalaadministraciónendovenosaeninfusióncontinuavs.lasubcutánea.
Esconvenientequelaintervenciónquirúrgicaserealiceenhorasdelamañanaparaaprove-charelayunonocturnohabitualdelpaciente,quetieneajustadoeltratamientodeladiabetesparaeseperíodosinalimentos,yasíevitarajustesquepuedenresultarmáscomplejosparaelequipomédico.
Elprotocolodeadministracióndeinsulinadebedeserfácildeindicareimplementar,adap-tadoalasposibilidadesdelainstitución,rápidamenteefectivo,seguroyconmínimoriesgodehipoglucemias.
Conjuntamenteconlainsulinasedebeadministrarglucosaendosisadecuadaparaevitarlacetosis,elcatabolismoyprevenirlahipoglucemia,estoselograhabitualmenteconunaportede5a10g/hora(dextrosaal5ó10%,prefiriendoestaúltimasiserequiererestriccióndefluidos).
Existendosmétodosprincipalesparalaadministracióndeinsulinaeninfusióncontinua,unocombinalainsulinaconglucosaypotasioenelmismofrasco(GIK),elotroadministralainsulinaenformaseparadadelaportededextrosa.
El paciente con diabetes hospitalizado
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Sesugierelaindicacióndeinfusión continuacon:
•glucemias>140mg/dlenelperioperatorio,y
•glucemias>110-140mg/dlenáreasintensivasquirúrgicas.
Pacientes con DM sin tratamiento farmacológico
Pacientes con DM tratados con agentes orales
Cirugía menor con buen control metabólico habitual
•Controlpreoperatorioyposoperatorio.
•Correccionesconinsulinasubcutánea.
Cirugía mayor o en aquellos con mal control metabólico
•Controlglucémicoprequirúrgico,intraoperatoriohorarioy
posoperatorio.
Suspenderlassulfonilureasde2ªgeneración1díaantesdelacirugía
Suspenderlametformina1a2díasantesdelacirugía.Noindicarlaen
elpostoperatoriohastaporlomenospasadas72h.
Cirugía menor:
•Controlglucémico.
•Correccionesconinsulinacorrientesubcutáneaoinfusióncontinua.
Cirugía mayor o pacientes con mal control:
•Estrictocontrolglucémico.
•Infusióncontinuainsulina.
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Pacientes con DM tratados con insulina
DMehiperglucemiaseasocianconmalpronósticoenpacientesconACV.
LasguíasEUSI(EuropeStrokeInitiative)proponeninsulinizarapacientesconACVconglu-cemias≥180mg/dl,mientrasquelaAmericanStrokeAssociation(ASA)sugierevalores≥300mg/dl.(LancetNeurol2003;2:698–701).
LaindicacióndeinsulinoterapiaEVenestoscasospartedeunaevidenciadebajonivelyestáfundamentadaensumenorvariabilidad,comparadaconlavíasubcutánea.
Lainsulinoterapiaenelpaciente infectadohademostradomejorar lafunciónleucocitariaydisminuircitoquinasinflamatoriasgenerandounaconsiderabledisminucióndeltiempodeutili-zacióndeantibióticos,delapermanenciaenUCIydelamorbimortalidadgeneral.Existenpocasexperienciasorientadasexclusivamentealainsulinoterapiaenpacientesconsepsis,porcuantolaspublicacionesdelgrupodeVandenBerghe,dominanloshallazgosbibliográficos.
Enlaactualidad,lainsulinoterapiahamostradosereltratamientodeelecciónparapacientesinternadosenáreascríticasynocríticas,parasuimplementaciónsesugierenalgunasconsi-deracionesgenerales:
•Losrequerimientosdeinsulinapreviosalainternación.
•Elíndicedemasacorporal(IMC),yaquepacientesconIMCelevado(mayorgradodein-sulinorresistencia)requeriránmayordosisdeinsulinaqueaquellosconIMCmenor,paralacorreccióndeunmismoniveldeHG.
•Elmomentode lacorrección,asumiendoelrequerimientode insulinaserádiferentesi lapuncióndigitalse realizaantesdeldesayuno (comida liviana),antesdelalmuerzo (comidamásimportante)oantesdedormir.
Cirugía menor (segúnlascaracterísticaspropiasydelprocedimiento):
•Insulinasubcutánea:DM1:dosishabitualdeinsulina,
DM2:1/2ó2/3partesdeladosisdeinsulinaobien
insulinaeninfusióncontinua.
•Monitoreoglucémico,horariointraoperatorioypostoperatorio.
Enelpostoperatoriosuspenderinfusión2hpost-reiniciodeinsulina
subcutáneaadministradaantesdelaprimeracomida.
Cirugía mayor
•Internación2díaspreviosalacirugía.
•Correctaevaluaciónprequirúrgica.
•Infusióncontinuadeinsulina.
El paciente con diabetes hospitalizado
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•Elesquemadecorrecciones,individualparacadapaciente,paradeterminarelrequerimien-todeinsulinaregularoultrarrápidaquepermitaajustarladosisdeinsulinabasal.
Implementación del monitoreo glucémico para el paciente internado
Aunquenosehadeterminadounalgoritmoúnicoe idealpara la infusiónEVcontinuadeinsulina,parasuimplementaciónsedeberíanconsiderartantolasglucemiasactualescomolasprevias,lasmodificacionesdelaglucosaplasmáticaylatasadeinfusióndeinsulina.Porestemotivoelmonitoreoglucémicoesnecesario,aunqueaúnnosehadefinidosufrecuenciaideal.
Elmonitoreoglucémicocapilar tiene laventajasobre ladeterminacióndeglucosavenosaenellaboratorio,debrindarinformacióninmediataquepermitetomardecisionesterapéuticasdinámicas.
Parasuimplementaciónsedebeconsiderarquecadapacientedeberecibirunmanejoin-dividualizado,basadoensuplannutricionalyenlamodalidaddeinsulinoterapiasasícomolasvariablesquesesuscitendurante la internación (estudioscomplementariosyprocedimientosinvasivos:horarioypreparación,fármacosasociados,intervencionesquirúrgicas,trasladosparaestudiosytratamientos).
Conrelaciónalmonitoreocontinuodeglucosa,sonnecesariasmásevidenciasquefunda-mentensuempleoenlainternación.
El monitoreo en el paciente crítico debe ser frecuente, por lo cual es necesario que lasunidadesdecuidadoscríticoscuentenconpautasclarasdemanejo,personalidóneoycom-prometidoconlosobjetivosdebuencontrol,ylosrecursosadecuados(equiposdemediciónytirasreactivas).
Lafrecuenciadelautomonitoreodependerádecadasituaciónclínica(tabla7).
Tabla 7. Frecuencia del monitoreo glucémico en el paciente hospitalizado.
Pacientes Monitoreo glucémico
Conalimentaciónoral Pre-comidasyantesdedormir
Conhidrataciónparenteralcontinua Cada4–6h
Coninfusióndeinsulina CadahorahastaalcanzarglucemiasestablesLuegocada2horas
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Enáreasno críticas,seaconsejanengeneralcuatrocontrolesdiarios,previosaldesayuno,alalmuerzo,lacenayantesdedormir;lospacientesdiabéticosentrenadosenestaprácticaymetabólicamenteestables,podránrealizarautomonitoreo.
Lascondicionesquepuedengenerarerroresenlosresultadoseinterpretacióndelmonitoreoglucémicodebensersiempreconsideradasyseresumenenlatabla8.
Tabla 8. Condiciones que pueden generar errores en los resultados del monitoreo glucémico. Saudek C et al. JAMA, 2006. (295) 1688 – 1697.
Erroresasociadosalatécnica •Malacalibracióndelosmedidores
•Cantidaddesangreinadecuada
•Descuidodelossuplementosnecesarioparasuuso
•Expiracióndetirasreactivas
Errores asociados al personaldecuidadodelpaciente
•Entrenamientoinsuficiente
•Tomadelamuestradesangrecapilarenformahomo-lateralaunainfusióncondextrosa
•Incumplimientodeloshorariosestablecidospararea-lizarelestudio
•Faltadedocumentacióndelosresultados
•Interpretacióndelosresultadoseimplementacióndeconductasterapéuticasinadecuadas
Erroresasociadosalasituaciónclínicadelpaciente
•Hipoxia
•Anemia,policitemia
•Leucocitosis
•Deshidrataciónyshock
•Estadohiperosmolar
•Hipotensión
•Hiperbilirrubinemia
•Hiperlipemiasevera
Otros •Fármacos:
Ácido ascórbico, acetominofeno, dopamina, manitol,fluoresceína,salicilatos
El paciente con diabetes hospitalizado
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Conclusiones
Sehademostradoque:
-LospacienteshospitalizadosconHGpresentanunriesgo incrementadodemortalidad,infeccionesperioperatorias, ingresoaUCI y mayor tiempode internación, respectode losnormoglucémicos.
-Elcorrectocontrolmetabólicoreduceloscostos,eltiempodeinternaciónylamortalidadaligualqueelriesgodesepsis,fallorenal,transfusionesypolineuropatía.
-Sibienlosvaloresprecisosdeglucemiasondiscutidos,sedebedestacarquelaHGnodebeserignoradadurantelahospitalización.
-El tratamientocon insulinadebeserdinámico,conajustes frecuentes,paraoptimizarelcontrol.
-LosesquemasdeinsulinoterapiaconinfusiónEVcontinua,paramantenervaloresglucémi-cosentre80y110mg/dlconstantes,reducenlamorbimortalidaddepacientescríticosenUCI.
-Elriesgodehipoglucemiaconcualquierade losesquemasintensivosse incrementa,sinembargoadiferenciadelIAM,nosehademostradopeorpronósticoencuantoalamorbimor-talidadenotraspatologías.
- Contar con un equipo multidisciplinario capacitado para implementar los esquemas te-rapéuticosy losmétodosdecontrolenelhospital,disminuye loseventoshiperglucémicosehipoglucémicos.
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