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EL PAPEL DE LA EDUCACION SANITARIA EN UN PROGRAMA DE SALUBRIDAD PUBLICA

Por el Dr. MA~HEW DERRYSERRY

Jefe de la OjicZna de Educación Sanitaria del Servkio de Salubridad de los Estados Unidos

Desde la iniciación del movimiento en pro de la salud pública, la educación del pueblo ha constituido un elemento esencial del progreso. En los primeros años, cuando la salubridad pública fijaba su atención en objetivos tales como la promulgación de leyes sanitarias, la organiza- ción de un servicio de salubridad o el suministro al público de agua potable, la tarea más importante de la educación sanitaria era la de procurarse el apoyo de los dirigentes de la comunidad. No era nece- sario que todos los ciudadanos entendieran los problemas y trataran de hacer algo al respecto.

La acción de unos pocos, al asegurarse la autorización legal o las facilidades sanitarias, de hecho, constituía una protección para toda la comunidad. Por ejemplo, el suministro al público de agua potable controlará eficazmente las enfermedades transmitidas por el agua sin que se dé cuenta de ello todo el mundo y sin ningún esfuerzo extraor- dinario de su parte. Pero hoy, la salubridad pública se relaciona con las enfermedades que no pueden ser controladas sin la activa partici- pación del pueblo. En consecuencia, nuestros esfuerzos educacionales deberán ser ampliados hasta abarcar, finalmente, a todos los miembros de la población, a fin de que entiendan y observen los principios cientffi- cos de la vida higi6nica.

Existen, pues, dos fases importantes del programa de la educación sanitaria. En primer lugar, está la tarea inicial de asegurarse el apoyo del público al concepto de que la protección y la mejora de la salud del pueblo es una responsabilidad social. Deberán obtenerse fondos para proporcionar los servicios de salubridad pública; suministro de agua al público; deberán organizarse sistemas de cloacas; deberán construirse medios para tratamiento; deberán promulgarse leyes sanitarias. Puede efectuarse una accion mancomunada de esta índole sin necesidad de conocimientos especiales y sin participación directa de cada miembro de la población.

En segundo lugar, existe la tarea mayor y algo más difícil de lograr cambios en el comportamiento individual que produzcan el mejora- miento de la salud individual y de la familia. Cuando la primera fase de la educación sanitaria haya sido cumplida y los dirigentes de la comunidad hayan ejercido su influencia para establecer un departa- mento de salud o un centro de salud donde todo el público pueda obtener servicios modernos para la prevención de enfermedades, confrontaremos

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el problema mas grande de persuadir a cada ciudadano, individualmente, que acepte tales servicios.

Un programa moderno de salubridad pública puede incluir una gran variedad de servicios, tales como: clínicas de inmunización; consejos a las mujeres embarazadas y a las madres; nutrición; radiografías para el diagnóstico precoz de la tuberculosis; programas amplios para el &ag- nóstico y tratamiento de las enfermedades venéreas; y aun los programas más recientemente desarrollados para el diagnóstico y tratamiento del cancer; y para los servicios psiquiátricos; pero ninguno de tales servicios puede ser eficaz para el mejoramiento de la salubridad pública a menos que cada individuo sepa algo de los problemas de que se trata, de lo que debe hacer al respecto, y lo haga. Todos deben conocer las ventajas de la inmunización contra la viruela y la difteria y deben adquirir dicha inmunización para sí y sus hijos. La gente debe reconocer la impor- tancia del diagnostico precoz de la tuberculosis y proceder de acuerdo con ese conocimiento a fin de alcanzar un resultado favorable y de proteger a los demás. Las mujeres deben conocer las ventajas de la vigilancia médica durante el embarazo y de los cuidados sanitarios para sus reci6n nacidos, y deben aprovechar esos servicios para asegurar el mejoramiento de la salud de la madre y del niño.

Debido a que los métodos son de gran sencillez, y ocasionan pocos inconvenientes a las personas, la educación sanitaria del pueblo en los Estados Unidos, ha tenido bastante éxito en lograr que una gran parte de la población se vacune contra la viruela y la difteria. Aun para la tuberculosis y enfermedades venkeas, los medios de diagnóstico son relativamente sencillos y ocasionan pocas molestias. En años recientes, el tratamiento de las enfermedades ventkeas ha sido bastante simplifi- cado con el empleo de las sulfas para la blenorragia, y de la penicilina, tanto para la blenorragia como para la sífilis. Las curas resultan a veces sorprendentes.

Pero confrontamos un problema educativo diferente al tratar de obtener la participacibn de todo el mundo en programas que envuelven procedimientos tis complicados, más largo tiempo y cambios funda- mentales en la conducta individual. Ninguna acción comunal, como el control del agua, alimentos, leche, que sepamos, te&& por sí misma efecto sobre las defunciones de maternidad o cáncer, por ejemplo. Ciertamente, en la comunidad deben existir facilidades para una ade- cuada supervisión y tratamiento, debiendo quedar entendido que ~610 las personas que se sometan a examen y tratamiento derivar& algún beneficio de las fuentes comunales.

Un trabajo con éxito en un amplio programa de salubridad es, consi- guientemente, mucho más difícil porque ademas de facilidades adecuadas, es necesario informar y estimular a todos los miembros de la comunidad a fin de que hagan uso de las ventajas ofrecidas. Por otra parte, las

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facilidades y servicios no obtendrán por si solos, en muchos casos, los frutos deseados. Las madres pueden llevar con fe a sus niños a las clínicas de bebés; pero para mejorar el cuidado de la salud infantil se necesita efectuar cambios en su conducta. Si han de aplicarse métodos dietéticos será necesario efectuar profundos cambios en la actitud, opini6n y conducta tradicional de la mayor parte de la familia con respecto al alimento.

He hecho hincapié en la importancia de esta tarea en la educación sanitaria-cambio de la conducta individual-porque nuestro éxito en el futuro estará en razón directa del grado en que seamos capaces de ayudar a la gente a entender sus problemas de salud y usar activamente este nuevo conocimiento para Ia solución de tales problemas. En el pasado se creyó que la comprensión individual de los problemas de salud pública desempeñaba un papel más especffico en el mejoramiento de la salud pública del que realmente tema. La acción mancomunada y un nivel de vida mejorado se han combinado para producir resultados sorprendentes salvando vidas y mejorando la salud, principalmente por el hecho de crear un ambiente más seguro en el cua1 el individuo ha vivido por más tiempo pero comparativamente con pocos cambios de conducta. Tan pronto como los programas de salubridad comenzaron a proveer servicios que requerfan una acci6n de parte del individuo en particular, los profesionales se encontraron con una resistencia expresa y tácita a la vez por parte del público. Fue una sorpresa para muchos trabajadores de salubridad pública el darse cuenta de que Ia gente no aceptaba sus preceptos con el celo del reformador. SóIo por medio de una comprension simpática de esta resistencia inditidual podrá la educa- ción sanitaria del futuro libertar a la gente de opiniones personales, actitudes y conducta hostiles a la salud.

No basta resolver nuestras dificultadas bajo el r6tulo de ‘inercia pública.” Debemos buscar pacientemente sus múltiples causas y los mejores medios de destruir las barreras psicológicas que impiden a la gente proteger o mejorar su salud.

Tal vez el factor contributivo más importante a esa resistencia es el nivel general de la salud en la población; por esto quiero signifkar que si el nivel general de la salud es alto o bajo, el público no tiene otro punto de referencia con el cual comparar su estado y, en ausencia de la enfermedad, se inclina a hallarse satisfecho con su presente estado de salud. El concepto de obtener mejor salud, o el de obtener el ideal del trabajador sanitario moderno de una “salud óptima,” no ha sido acep- tado porque tal estado ha sido pocas veces obtenido. Aun en Ias sociedades más primitivas, donde las demandas sobre el tiempo y la atención del individuo son tan pocas y simples, la atención a la salud rivaliza en interes y acción con necesidades tan importante como ganarse la vida, encontrar abrigo, alimento y vestido; crear una familia y par&

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cipar en las numerosas instituciones de la comunidad, muchas de las cuales se relacionan con la salud en algún sentido y a veces en ninguno.

Si el público en general está satisfecho con su estado de salud, los cambios en su conducta individual presentan resistencias por razón de que tales cambios a menudo sólo pueden realizarse con grandes incon- venientes. Todos hemos oído relaciones de familias agradecidas, en lugares remotos, que han recorrido a pie muchas millas por caminos montañosos para llegar al centro sanitario a recibir asistencia. Y es cierto que tan pronto como la gente no esté conforme con su estado de salud hará grandes sacrificios para mejorarlo. Pero estos son los éxitos parciales de la educación sanitaria: la poca asistencia a las clínicas, los “casos perdidos” en el programa de lucha contra las enfermedades venéreas, si se comparan con el numero de personas que se calcula necesitan estos servicios, son evidencia de que esos inconvenientes-la distancia, las incomodidades, aun las experiencias penosas-son una barrera substancial para cualquier cambio de conducta.

Intimamente relacionada con estas fuertes barreras psicológicas, está la infiuencia de la conducta tradicional en familias individuales y de las normas culturales en los campos sociales cada vez mayores-la comuni- dad, la región, la nación, etc.

A menos y hasta que algún miembro de la comunidad demuestre que un cambio en las costumbres es benéfico y aceptable, la conducta tra- dicional no será abandonada, o si lo es, solamente con gran renuencia. Hasta que la aceptación sea un hecho, el retorno a la conducta tradi- cional ocurrirá frecuentemente, para consternación de los trabajadores de salubridad pública que no han tomado en consideración el enorme poder magnético ejercido por la necesidad humana, de conformarse y pertenecer a su respectivo grupo.

Debido a que las prácticas de salubridad están tan intimamente interesadas en las actuaciones humanas, muchas de las creencias y prácticas culturales en todas las sociedades están relacionadas con la salud. Y es en esta clase de “educaci6n sanitaria” en proverbios y leyendas populares, prejuicios y experiencias pragmáticas, como se trasmite de una generación a la otra. En los años recientes los edu- cadores sanitarios han aprendido que muchos hábitos arraigados, fre- cuentemente hostiles a la salud del individuo y de la familia, han sido formados sobre la base de experiencias primitivas y son conservados con una fuerte predisposición emotiva. Lawrence Frank en un artículo reciente* señala que mucha de la resistencia a los programas elaborados para lograr mejor nutrición, mejor adhesión a los preceptos de higiene

* Lawrence K. Frank: Educac& Sanitaria, Am. Jour. Pub. Health, 357, 36:4, ab. 1946.

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personal y un perfeccionamiento en las relaciones sexuales, pueden encontrarse en las experiencias emotivas de la niñez cuando el niño moderno es obligado, contra su voluntad, a comer, dormir, eliminar y tratar con la gente, de acuerdo con el concepto adulto de conducta aceptable.

“Todas estas prácticas de Ia infancia y de los primeros cuidados y crianza del niño” dice Frank, “desarrollan en el niño un modo de sentir para con su propio cuerpo y sus diferentes partes, reacciones y funciones. Podrá sentirse cómodo y en paz consigo mismo, o podrá desarrollar sentimientos fuertes de ansiedad o de culpa por sus funciones corporales y de resentimiento contra adultos que lo hacen desdichado por fre- cuentes privaciones, frustraciones, coerciones y castigos penosos inne- cesarios. Estos sentimientos tienden a persistir como la manera carac- teristica del individuo de sentimiento acerca de sí mismo y dan motivo a crearse una imagen de su propio cuerpo. También aparecen en lo que mucha gente cree y hace respecto a enfermedades y su negativa a utilizar servicios médicos disponibles para su cuido personal. No debe olvidarse que las enfermedades han sido consideradas hace tiempo por algunos grupos como un castigo por las maIdades o negligencias indi- viduales en efectuar sus deberes religiosos. Estas convicciones están reforzadas por las creencias tradicionales acerca del cuerpo humano, que pueden entonces llegar a ser la fuente de resistencia emotiva duradera contra no solamente la educación sanitaria, sino también contra el cuido médico requerido.”

No solamente las primeras experiencias con la familia y los maestros producen resistencias emotivas a la educación sanitaria y a los servicios, sino que las experiencias con los médicos, enfermeras y otro personal sanitario pueden resultar en actitudes altamente emotivas. Aparte del dolor asociado a las immmizaciones, una visita al dentista y otros trata- mientos administrados por médicos y enfermeras, otras experiencias pueden alejar a b‘familia del centro sanitario o de la oficina del médico en una forma tan terminante como si se hubiese puesto en la puerta un letrero que reza: “No entre.” El tipo de experiencia que tengo en mientes es la larga espera en asientos incómodos y en locales repulsivos antes de ver al médico y luego la manifiesta impaciencia de los m6dicos y enfermeras para con la debilidad humana y la falta de comprensión y su negligencia para tomar en consideración la inteligencia básica y la buena voluntad de los seres humanos para tratar sus propios problemas.

Afortunadamente tales experiencias son ahora menos frecuentes. Los médicos han llegado a comprender que el problema de los enfermos puede ser resuelto únicamente por medio de cooperación y entendimiento mutuos. En efecto, todo el concepto de laeducación sanitaria actual- mente y en el futuro debe estribar en el logro del entendimiento y la

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cooperación mutuos entre todos, a fin de que los problemas sanitarios individuales y de la comunidad sean resueltos eficazmente.

La exposición que antecede sobre las resistencias a las prácticas sani- tarias modernas y las dificultades que pueden encontrar los educadores sanitarios no se ha hecho con la intención de desalentar los esfuerzos en pro de la conducta individual hacia una vida más sana.

Sin embargo, nuestra falta de éxito en los Estados Unidos nos hace comprender que estas resistencias deben considerarse como base para la mayor efectividad de nuestros programas. Solamente por medio de un claro entendimiento de nuestras dificultades podemos proyectar de manera verdadera el empleo de los medios y recursos disponibles para la educación sanitaria.

LCuáles son algunos de los recursos que pueden utilizarse? El que con más facilidad nos viene a la mente es el de la información de las masas, tal como periódicos, folletos, disertaciones, radiodifusión, carte- lones, exhibiciones, cinematbgrafo, y otros materiales de propaganda. A riesgo de repetir en parte algunas de las sesiones próximas de esta Conferencia, vamos a considerar el valor y las limitaciones de informa- ción mediante propaganda para las masas, particularmente por lo que influye en los cambios de la conducta individual.

En general puede decirse que estas técnicas informativas son excelentes medios para crear un conocimiento vago de los problemas sanitarios. Ellos alcanzarán asentimiento y apoyo temporal. Pueden asemejarse al proceso de ablandamiento logrado por el bombardeo de artillerfa antes del avance de la infanterfa. En casos de emergencia, el empleo de la información para las masas puede ser todo lo que se necesita para esti- mular la acción adecuada en el problema específico.

Por ejemplo, cuando hay amenaza de epidemia, la radiodifusión o los periódicos pueden orientar a una gran masa de la población hacia los recursos preventivos y cuidados. En Seattle, Estado de Washington, en la primavera pasada, cuando las tropas que regresaban introdujeron la viruela, el 85y0 de la población respondió a las exhortaciones de la prensa y de la radio, y se presentaron para ser vacunados. Pero en la minorfa de los problemas sanitarios dramáticos, el problema diario de la vida sana, las tragedias individuales de muerte evitable, las masas, los medios impersonales, tienen muchas desventajas como instrumentos efectivos.

Hemos indicado ya una de estas desventajas en el hecho de que cual- quiera incitación en inter& de la salud encuentra gran rivalidad en la atención del público hacia otras actuaciones sociales; pero en lo que se refiere a la minorfa de los problemas sanitarios, la técnica de información de las masas tropieza con muchos inconvenientes para su eficacia.

Ya hemos señalado una de estas desventajas en la falta general de

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interés por parte del publico en la sanidad y Thorndyke ha demostrado en sus investigaciones psicol6gicas que nada se aprende sin inteliés. Ya que esto es verdad, la cantidad de material de información suministrada al público no logrará que éste aprenda sin un inter& inicial y funda- mental. El ciudadano debe estar suficientemente interesado para leer los artículos noticiosos o folletos, para escuchar atentamente la radio o las disertaciones y para ver acuciosamente la película, a ti de saber lo que debe hacer y luego sentirse movido a hacerlo.

Desafortunadamente los individuos cuya conducta sanitaria es la que más requiere mejorar son con demasiada frecuencia los que tienen menos inclinación a leer, escuchar o poner atención. Para obtener perspectiva en este problema solamente tenemos que examinar nuestro propio cono- cimiento, aptitud y conducta en algunos otros valiosos objetivos sociales, tales como prevención de incendios, manejo seguro de automóviles o eco- nomia. A pesar de los extensivos programas educacionales sobre tales objetivos, muchos de nosotros aun v.ioIamos las sugestiones ofrecidas para nuestro bienestar individual.

’ La mejor ilustración del valor y de las limitaciones de técnicas in- formativas para las masas ha sido la experiencia del Gobierno de los Estados Unidos en la venta de Bonos de Guerra. Se hizo el uso más amplio posible de todos los medios de informaci6n, incluyendo articulos en la prensa, carteleras, radio, exhibiciones, folletos, pelfculas, etc., en un esfuerzo para inducir al pueblo a comprar bonos, no ~610 para iinan- ciar la guerra, sino tambien para restringir la inflaci6n. Todavía, cuando se hizo el recuento se encontr6 que más del 80% de las compras indi- viduales se hicieron por medio de solicitudes personales.

La discusión general de las limitaciones de la masa media no es desa- creditar su uso en un programa educativo sanitario bien elaborado, sino recordarle que para tomar una ciudad no es suficiente un bombardeo. Indica más bien la necesidad de evaluar más cuidadosamente la pro- porción del efecto educativo sanitario total que estará destinado a realizar procedimientos en masa y el monto que deba destinarse a otros tipos de aotividad educativa.

Un recurso secundario y que es de igual importancia para la educación sanitaria es la escuela. Representativa como es esa Institución escogida por la sociedad para ilustrar a cada generación acerca del conjunto de hechos cientfficos y la aplicación de esta enseñanza a un mejoramiento de vida, puede muy bien asumir la escuela un papel de gran importancia en la educación de la salud pública. Sus maestros tienen amplios cono- cimientos del proceso educativo y son expertos en las técnicas del mismo. Con el auxilio de un trabajo educativo cientiflco que distribuya el ma- terial, debería la escuela ser un instrumento de gran poder para realizar cambios de vida en los pueblos. Como institución pública deberia crear

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un ambiente de salud que sea modelo para aquellos que la frecuentan o la visitan y debería emular tan ~610 las prácticas de salud más aceptables dentro de sus limites.

Aun cuando la escuela tiene un gran poder para la educacibn efectiva de la salud, no ~610 en el niño, sino también en el adulto, se han encon- trado en los Estados Unidos innumerables problemas relacionados con la posibilidad de desarrollar este plan satisfactoriamente.

Primeramente se ha encontrado el que se acepta tácitamente e ipso facto, tanto por los trabajadores en pro de la salud pública, como de la educaci6n, que si al niño se le enseñan en la escuela prácticas de higiene adecuadas, él será en su casa, el maestro de sus padres. Generalmente los padres dictan la vida en sus hogares, e inclusive establecen muchas prácticas nocivas a la salud. Si estas prácticas no están de acuerdo con los principios de higiene que el niño ha aprendido en la escuela, encon- trará gran dificultad en cambiarlas o en la actitud de los padres respecto a ellas, ya que se han vuelto pr&ticas habituales que son satisfactorias para la familia. Se necesita algo más concreto que “en la escuela me han enseñado que debemos comer más vegetales” para alterar la dieta cotidiana de una familia.

Los trabajadores profesionales frecuentemente suponen también que si al niño se le educa en la escuela para su higiene personal, 61 sabrá lo que debe hacer cuando sea adulto y lo hará. Pero la mayoría de las prácticas higiénicas que se le enseñan (tales como el baño, el sueño, la alimentación, la eliminación) las realiza en casa bajo la influencia de los padres. El niño no está en condiciones de realizar en su conducta este cambio que aprendió en la escuela y por consiguiente, las costumbres de sus padres se hacen costumbres habituales, a pesar de haber obtenido mejor información. Aun cuando se le hubiere suministrado toda la información respecto a lo que debe hacer cuando sea adulto, esto no seria suficiente para torcer su conducta adecuada. En primer lugar, todos olvidamos muy pronto la enseñanza que no es aplicable inmediatamente a nuestra rutina de vida. Muy pocos, a no ser comerciantes, podrían hoy desenvolverse con un problema de interés compuesto. En segundo lugar, la ciencia médica ha dado grandes saltos en el lapso de una genera- ción; la información que se ha obtenido y la práctica que hoy se pre- coniza, seguramente snfrirán cambios antes de que el escolar haya llegado a adulto y pueda aplicarlas.

Es así que la influencia de la escuela para alertar el régimen sanitario de la población está gravemente limitada si no difunde su programa hasta incluir tanto la educación del adulto como la del niño.

Desgraciadamente un número ilimitado de escuelas en los Estados Unidos observan un limite de edad y no se esfuerzan en considerar las necesidades educativas de todos los habitantes de la comunidad.

Un segundo obstáculo para desarrollar totalmente la potencia educa-

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tiva de higiene de las escuelas en los Estados Unidos ha sido la falta de entrenamiento de nuestros maestros en los hechos funcionales que rigen una vida higiénica. El estudio de las creencias supersticiosas y la con- ducta de los maestros en nuestras escuelas han hecho perder la con5anza en su capacidad de inculcar prácticas higiénicas correctas a los niños y a sus padres. Más aún, un estudio de su capacitación en las ciencias biolbgicas y en la educación b.igi&ica nos ha hecho ver que el problema primordial en los Estados Unidos es encontrar una forma en que los maestros tengan una preparación mejor para asumir la responsabilidad en la educación higiénica.

Sería interesante tomar un record del progreso realizado en uno o dos Estados. En Illinois y en Indiana, las Oficinas Nacionales Sanitarias en colaboración con colegios para maestros, han establecido cursos de entrenamiento práctico de 6 a 8 semanas para maestros en servicio activo. Se eligió un maestro director de cada una de las localidades y se le fij6 un horario para asistir al curso. El curso se organizó y con- tinuó a cargo de un grupo perteneciente al Colegio de Maestros que cooperaban desde la Dirección del Departamento de Higiene. Después del periodo de enseñanza, los maestros regresaron a sus escuelas y comenzaron a impartir la educación higitkica tanto a los niños, como a los adultos. Aun en esta época el Departamento de Sanidad suministra asistencia técnica a estos maestros. De acuerdo con los informes, se han observado cambios efectivos en el programa de instrucci6n y en Ia con- ducta de la comunidad.

En Mississippi, la Oficina de Sanidad llam6 a un maestro de cada una de las diferentes regiones del Estado y los trasladó a la Capital para seguir un curso intenso, de dos semanas, de problemas de la salud de la madre y de la criatura. Luego los maestros regresaron a la región a su cargo para realizar trabajos en ella durante los tres meses de vacaciones escolares. Por razones de este primer experimento, trabajando ya en problemas de salud pública, los maestros aprendieron la manera de incluir material educativo de higiene práctica en el curriculum del próximo año escolar. Y en muchos otros Estados se han realizado problemas similares tendientes a controlar el paludismo.

Un punto aún sin determinarse en la obra educativa de higiene en las escuelas de los Estados Unidos ha sido Ia importancia errada que se ha dado a las prácticas de la estética, de la etiqueta personal, con exclusión casi total de las muy importantes prácticas de higiene y de los problemas de higiene de la comunidad. Constantemente han recomendado tener el cabello bien peinado y un pañuelo limpio, pero han descuidado las prácticas de higiene relativas al lavado de las manos luego de haber estado en el excusado, o de quedarse en casa cuando hay resfriado u otros síntomas de infección aguda.

En muchas regiones las escuelas no han previsto el ambiente sanitario

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modelo que debieran haber hecho, ni el programa de actividades in- cluyendo tiempo suficiente para las comidas ha coincidido con las normas que se han establecido en las aulas.

Es muy satisfactorio ver que se ha reconocido la necesidad de los niños de tener una oportunidad de practicar en la escuela las mejores costumbres de salud. Un número siempre creciente de nuestras escuelas se está equipando con los artfculos sanitarios convenientes, inclusive jabbn, agua caliente y toallas. En muchas se dan almuerzos calientes bien preparados y servidos.

La ultima, aunque no la menor, de las infhwncias potenciales para la eficacia de la educación sanitaria en las escuelas, es la asistencia mklica. Si ésta se conduce con el f?n de demostrar la buena práctica médica y para informar a los padres sobré la salud de sus hijos, la asistencia médica puede lograr algo más que el estímnlo del empleo adecuado de los recursos m6dicos y esfuerzos similares dedicados a la instruccibn didáctica. Sin embargo, si se conduce en estilo rutinario y superficial, dedicando poca atencibn a los problemas de los padres o de los niños, se provocará una actitud desfavorable hacia el empleo de los consejos profesionales, sin tomar en cuenta la competencia de los mklicos y enfermeras.

Aquí, como en la discusibn sobre la información de las masas, hemos condenado las prácticas anteriores, con el fin de avivar nuestros esfuerzos , para la realización plena de los valores potenciales de la escuela en la educación sanitaria. Los mismos doctores y enfermeras, tanto en el Departamento de Sanidad, como en la práctica privada, constituyen un tercer recurso potencial en la educación sanitaria. Ellos ejercen influen- cia semejante en los demás servicios que prestan a las personas. En efecto, puede decirse que toda visita a la clfnica o al consultorio del médico, asi como toda visita efectuada por la enfermera sanitaria pública, es educación sanitaria, puesto que la visita constituye el tipo más poderoso en la enseñanza, es decir, la experiencia. Si la experiencia, es satisfactoria, la gente volverá. Si no es satisfactoria, habrá la ten- denoia a prescindir del cuido sanitario y m6dico la próxima vez que un individuo o miembro de la familia lo necesite. Por consiguiente, el personal de médicos y enfermeras no ~610 necesita de la habilidad y conocimiento inherentes a su profesión, sino también de comprensión y habilidad en el arte de tratar a las personas.

La infhrencia educacional de un cuerpo competente de médicos y en- fermeras trasciende más allá de los pacientes que acuden a ellos, quienes elogian los esfuerzos realizados. Otros miembros del cuerpo de sanidad pública tienen también grandes oportunidades para educar al pueblo. Los ingenieros e inspectores sanitarios a menudo se enfrentan con la diffcil tarea de persuadir a determinados grupos de la población para cumplir con las leyes y reglamentos sanitarios. Recientemente en los

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Estados Unidos las personas encargadas de restablecer las inspecciones y de gestionar el cumplimiento de la ley, declararon que la educación sanitaria es un medio necesario que los ayuda a lograr sus objetivos. Sin embargo, en los Estados Unidos hemos llegado a comprender que el progreso futuro de la educación sanitaria, aun en las escuelas o usando el medio de las masas, depende de la amplia colaboración de la comuni- dad. Por lo tanto, el primer recurso del esfuerzo futuro en pro de la educación sanitaria está en la organización de la comunidad por grupos. Esta utilización de grupos organizados de la comunidad es esencial en otros problemas sociales.

Algunas organizaciones, como la Cruz Roja y las Asociaciones de Tuberculosis, tienen objetivos sanitarios definidos. A menudo otros grupos sociales y civicos están interesados en la lucha sanitaria y pueden prestar un servicio educacional valioso a la comunidad. En el seno de estas organizaciones se encontrarán muchos de los reconocidos diri- gentes de comunidades; individuos aceptados por la gente como personas de sabiduría y criterio sano cuyos consejos fueron valiosos en otras ocasiones. Estos individuos se han ganado el respeto de las personas y su influencia es grande. Los dirigentes de comunidades no siempre adoptan actitudes y opiniones sanitarias aprobadas por la ciencia moderna, pero se hace el esfuerzo de hacerles comprender cabalmente lo que se desea y cómo pueden solucionarse los problemas, cómo pueden contribuir grandemente a un mejor entendimiento entre la población. Tambi6n pueden convertirse en potente fuerza motora de la acción man- comunada y para el cambio de conducta, al aceptar ellos los métodos y prácticas ckntfficos.

En la mayoría de las comunidades, el clero puede incluirse entre los dirigentes influyentes; su colaboración es un recurso valioso en la educa- ción sanitaria. Estos apoyos adquieren mayor importancia en las comunidades donde las instituciones eclesiásticas comprenden escuelas y hospitales.

En las regiones rurales, los dirigentes de trabajo agrkola frecuente- mente prueban ser el grupo de mayor influencia para estimular a la población rural en el cambio de conducta. Como regla, si un agente distrital o de demostración a domicilio, ha ayudado a la población de una comunidad rural a resolver algún problema económico de importancia o a salvar una crisis, él o ella es un dirigente aceptable, sin cuyo apoyo la lucha de educacibn sanitaria se enfrentará con la apatía cuando no con la resistencia abierta de dicha comunidad.

CCómo podemos movilizar estos recursos potenciales de una comuni- dad, región o naci6n para obtener su máxima contribución en bien de la salud de la población?

En primer lugar, debe haber un plan coordinado sobre problemas comunes de todos 10s grupos interesados. Todo encarecimiento de la

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importancia de un planeamiento coordinado es poco. Con mucha fre- cuencia 10s intentos de colaboración fracasan debido a que una persona o una organizaci6n deciden seguir un plan y luego hacen esfuerzos para que otros sigan ese plan en el cual ellos no han tomado parte. Natural- mente, los que intenten seguir adelante se hacen indiferentes al plan porque, si tiene Bxito, la persona que concibió el plan original es la única que sie,nte el placer del triunfo, mientras que los que cooperaron pierden cualquier sentido verdadero de participación. Ellos contri- buyeron sencillamente al éxito del proyectista.

El planeamiento coordinado implica un problema común y en el cual todos los grupos colaboradores tienen un interés común. Con mucha frecuencia existen individuos o grupos que tienen sus propios problemas y no se prestan a apartar temporalmente sus propios intereses para unirse a otros grupos y alcanzar un objetivo de interes más general.

Si existe un plan coordinado sobre un problema común, todos cola- boran para llegar a un mismo fin. La acción independiente produce la rivalidad que es fatal para el buen Exito de un plan sanitario; a saber, la competencia en llamar la atención de las personas, muchas de las cuales llevan una vida muy agitada. En esta forma, los recursos dis- ponibles en pro de la salud se encuentran dispersados en varias direc- ciones. Por una parte se le exige a la población que haga algo por la tuberculosis, por la otra, en pro de un hospital, y por otra más, que se ocupe de la nutrición. La gente se siente confusa. Mientras tanto se les abruma constantemente con anuncios pidiéndoles que compren in- numerables productos y que tomen tal o cual remedio, que usen esta o aquella preparación farmac6utica en bien de la salud. En su asombro la gente decide esperar hasta que varios grupos se pongan de acuerdo en el mejor proceder. A menudo continúan atendiendo el consejo del amigo, y caen de nuevo en las prácticas de sus padres y abuelos o ceden al llamamiento de los anunciadores.

El plan coordinado es esencial para el éxito de la educacibn sanitaria. Significa la consideración coordinada de todas las posibilidades en la solución de un problema y el acuerdo mutuo sobre los recursos que cada grupo pu>ede aportar y las actividades que cada uno efectuará. Cuando existe tal coordinación, se asegura prácticamente una colaboración con- tinua. Ivan Deering, en su libro “Tratemos de Pensar,” dice: “La gente dificilmente abandona los proyectos que ayudó a elaborar.”

Los que participan en una aventura cooperativa deben interesarse en sus fines, planes, recursos, limitaciones y responsabilidades recíprocas. Cada uno tiene su campo de competencia el cual debe ser respetado por los demás. Cada uno tiene sus limitaciones las cuales no solamente él, sino todos, deben reconocer sin criticar. La colaboración es imposible sin esta tolerancia y entendimiento básicos.

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Además, hemos encontrado que, para el buen éxito de un programa de educaci6n sanitaria, deben realizarse verificaciones periódicas y fre- cuentes sobre el progreso alcanzado y planes adicionales de las partes colaboradoras. No es suficiente el acuerdo sobre los objetivos y el plan que cada uno debe seguir para luego ocuparse cada uno de la tarea que le ha sido designada. Es necesario el trabajo continuo en colaboraci6n, reajustando deberes y cambiando métodos de participación de acuerdo con el cambio de programa.

Finalmente, debe haber una distribución del crklito. El quebranta- miento de este requisito es probablemente el factor que con más fre- cuencia interviene en el esfuerzo cooperativo. Algunas personas parecen creer que el crédito para ellos y su orgamzaci6n es más importante que lograr el objetivo. Ciertamente no sugerimos que el crklito no es im- portante. Debemos ser compensados por nuestras actividades y por 10s fondos aportados. Pero no es necesario reclamar crédito por todos los resultados de un programa cooperativo. En realidad, la divisibn del crédito con otros participantes resulta en una apreciación mayor de nuestra parte en el programa.

El papel especial de la educaci6n en un plan sanitario consiste, según creemos, en garantizar la cooperación bien intencionada entre muchos grupos e individu,,os con intereses y capacidades diversos pero con un propósito común: la conservación de los recursos humanos. Debe haber una dirección técnica. Muchas veces los esfuerzos de gente entusiasta

. pero sin guía, han terminado en el fracaso o en programas excesiva- mente costosos.

Otro punto esencial es el entendimiento y apreciaci6n de las condi- ciones especiales que los diferentes tipos de trabajadores profesionales pueden contribuir a la educación sanitaria. Quizás un método para producir una mejor relación de trabajo entre los grupos profesionales es tener en las diversas agencias personas adiestradas en más de un campo especializado. Esta idea ha sido puesta en práctica en Puerto Rico. El Departamento de Sanidad ha empleado alli gente con experiencia en educación y los ha adiestrado en cuestiones sanitarias. El Departa- mento de Educación ha hecho lo mismo. El Servicio Agrícola de exten- sión y el Departamento del Trabajo han hecho también lo mismo. Así, de esta manera, en estas diferentes organizaciones hay uno o varios individuos que conocen de educación, conocen de salubridad publica y sin embargo, forman parte de la organización. Ellos pueden inter- pretar las contribuciones de sus organizaciones a los otros grupos. En este sentido el programa puede adelantar por medio de las vfas generales de contacto con el público.

Durante la guerra ciertos Departamentos Sanitarios locales o del Estado, en cooperación con el Servicio Público de Sanidad de los Estados

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Unidos, emprendieron un experimento sobre métodos para estimular al público a participar en la solución de problemas individuales y de la comunidad. Un tipo de trabajador sanitario pocas veces usado en los

Estados Unidos antes de esto, fu6 reclutado para conducir el experi- mento en cada comunidad. Estos trabajadores son egresados de cole- gios con adiestramiento básico en las ciencias natural y biolbgica, en educación y sociología. Muchos de ellos han enseñado en las escuelas. Además, han seguido uno o más años de adiestramiento en una escuela de sanidad pública. Aun cuando no son médicos ni enfermeras, tienen conocimiento suficiente en las ciencias fundamentales de la salubridad pública y también han adquirido competencia en la organización comunal y en métodos de enseñanza.

A falta de un nombre mejor, hemos denominado a estos trabajadores “educadores de salubridad pública.” En realidad son trabajadores sanitarios de extensión, haciendo llegar al público un mejor entendi- miento de cómo usar los descubrimientos de la ciencia a fin de vivir higiénicamente.

Al emprender estos experimentos en diversas localidades, los educa- dores sanitarios empezaron por solicitar la cooperacibn de todas las organi- zaciones locales. Esto implicaba con frecuencia el visitar personal- mente a gran número de personas, ya que las comunidades de los Estados Unidos poseen múltiples grupos organizados. Esta,s visitas tenían por objeto averiguar si los dirigentes de las organizaciones estaban intere- sados en el mejoramiento de la salud de la colectividad y, en tal caso, invitarlos a participar en un esfuerzo unido tendiente a fijar y alcanzar objetivos en materia de educación sanitaria.

Los dirigentes de la comunidad que manifestaban interés se reunían entonces con el funcionario local de sanidad y con el educador sanitario. Exponían cuáles eran en su opinión, los problemas sanitarios de la locali- dad, y obtenlan a su vez del funcionario de sanidad informes acerca de la amplitu,d de los problemas sobre lo que se estaba haciendo para resol- verlos y lo que era preciso hacer en el futuro. Las diversas organiza- ciones acordaban entonces con que problemas debia comenzarse y qu6 ayuda podía ofrecer cada uno de ellos para su solución. Uno convema en organizar grupos de estudio en la localidad, otro prometia encargarse de la publicidad, otros de visitar a las demás organizaciones no partici- pantes y obtener su colaboración.

Pronto se llegó a la conclusión de que era menester idear mkodos mediante los cuales fuera posible llegar directamente a todos y cada uno de los ciudadanos. En los primeros estudios del experimento, los diri- gentes locales, ayudados por el educador sanitario, podían utilizar la asociación de ciudadanos creada por la Oficina de Defensa Civil. De esta manera en muchas comunidades se organizaba en cada manzana de la población, un grupo para el estudio de problemas sanitarios, a cargo

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de un “dirigente de manzana.” Los médicos, enfermeras e ingenieros sanitarios tenfan conferencias con estos dirigentes a objeto de suminis- trarles los consejos y asistencia tknica que necesitasen.

Desearía encarecer aquf la importancia de la asistencia técnica. Para que se pueda transmitir una información sólida a cada ciudadano, los dirigentes de colectividad y de sección, deben prepararse cuidadosa- mente para su tarea. Hemos observado que, mediando el interés y cooperación del personal de los departamentos sanitarios, Ia mayoría de los “dirigentes de manzana” adquieren la competencia necesaria para conducir eficientemente las labores de los grupos de estudio transmitiendo informaciones correctas hasta un grado sorprendente.

Usanse todos los medios educativos reconocidos: folletos, cintas cine- matográficas, exhibiciones, y otros similares. Estos se obtienen por medio del educador sanitario. Durante el estudio de un problema espe- cífico de la localidad, se hace’ uso de los instrumentos de publicidad de gran difusión; Ia prensa y la radio local atienden gustosamente los pedidos de espacio y tiempo que les hacen los dirigentes de las colec- tividades.

Estos educadores sanitarios se encargaron también de ayudar a las eseuelas a coordinar sus programas de educación sanitaria con las acti- vidades comunales encaminadas al mejoramiento de la salud general. Trabajaban en estrecha cooperación con los maestros, inspectores y administradores.

El resultado de las labores de educación sanitaria extendida por toda una colectividad ha sido muy satisfactorio. Una demostración reciente dió por resultado el que un 87% de la población decidiera hacerse examenes radiográficos en una ciudad en la que los métodos tradicionales, practicados año tras año, habían convencido sólo a unos pocos cen- tenares de personas a visitar las clínicas antituberculosas. Durante Ia demostracion, los voluntarios organizados por los dirigentes locales visitaron a todas las familias de la ciudad, explicando los fines del pro- grama y acordando horas para los exámenes radiográficos.

El empleo de educadores sanitarios capacitados en los departamentos locales de sanidad está siendo rápidamente aceptado como práctica deseable por los funcionarios locales de sanidad. Por medio de tales colaboradores, el funcionario de sanidad tiene mayor facilidad en comuni- carse con su respectiva localidad, tanto para una cooperación eficaz en la ejecución de su programa como para la mejor comprensión de las necesidades individuales y las de los diversos grupos que integran la colectividad.

En efecto, la misión del educador sanitario podría expresarse breve- mente asi: construir, entre los servicios sanitarios y la colectividad en general, un puente de cooperacibn sobre el cual pueda pasar el tráfico en ambas direcciones. Dicho tráfico consiste en los intereses, necesi-

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dades y recursos de la comunidad, los cuales se dirigen hacia la agencia sanitaria; y la pericia cientifica, 10s servicios y las necesidades de la agencia fluyendo b,acia la colectividad. Este intercambio de informa- ciones, objetivos y actividades redunda en una eficacia mayor del esfuerzo por realizar el propósito común, a saber, mejor salud individual y colectiva.

Actualmente hay unos 200 educadores sanitarios que trabajan en departamentos locales de sanidad en los Estados Unidos. La demanda de trabajadores adicionales excede en mucho la oferta; y, a menos que se halle algún método apropiado para acelerar su instrucción, es probable que la demanda de educadores sanitarios siga sobrepujando el número de trabajadores calificados disponibles.

No se ha hecho todavía una valuación objetiva de la eficacia de estos educadores sanitarios y de los programas desarrollados por ellos. Tal valuación es el problema número uno de nuestra Agenda para lo por- venir. Confiamos, sin embargo, que se está realizando un verdadero progreso al aumentar la comprensión de los problemas de la comunidad y èstimular la acción, ya que se han obtenido resultados concretos en diversas regiones.

CONCLUSIONES

(1) Todo progreso en materia de educación sanitaria exige educación. Cuando el problema consiste en dotar a una comunidad de algún recurso sanitario de que carece o el mejoramiento de algún elemento indispen- sable, como el suministro de agua, la educación puede limitarse al grupo influyente de la comunidad que puede gestionar la obtención de la legislacibn, organismo o fondos necesarios.

(2) Muchas enfermedades, sin embargo, solo pueden ser combatidas mediante la actuacibn inteligente de cada ciudadano. El objeto de la educación sanitaria consiste en estimular tal actuación. Existen ba- rreras psicológicas, económicas y sociales que dificultan esta tarea.

(3) Una amplia variedad de recursos, instrumentos y métodos están a nuestra disposición para superar las dificultades y ejecutar la tarea. Estos incluyen: medios de divulgación general, escuelas y dirigentes locales de todos los tipos. Cada uno de estos recursos tiene sus propias limitaciones; es, por tanto preciso una coordinación planificada de todos los recursos para una educación sanitaria eficaz.

(4) En los Estados Unidos el progreso más prometedor en la actualidad es la colocación de educadores sanitarios capacitados en las oficinas regionales de sanidad. Su tarea específica consiste en preparar esta coordinación de todos los recursos de la comunidad para el mejora- miento de la salud individual y colectiva.