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El porque del tema en este curso….
En Pediatría ambulatoria , las infecciones respiratorias sin lugar a duda ,son la causa más frecuente de consulta e indicación de Antimicrobianos, muchas veces indicados en forma inapropiada.
Uso racional de Antimicrobianos(AM)
Pediatrics 2013 ,132;(6):1146-54
Pediatrics. 2011;128(6):1053–1061
JAMA. 2009;302(7):758–766
JAMA. 1998;279(11):875–877
Faringo-amigdalitis Aguda
Streptococcus pyogenes
Virus Epstein Barr.
Herpangina Enterovirus.
Etiología de las faringo amigdalitis
• Virus respiratorios:
• Rinovirus, RSV, Flu, Paraflu, ADV, coronavirus
• Virus sistémicos:
• Epstein Barr, CMV
• Bacteriana Streptococcus pyogenes (b hemol. grupo A)
13%-20% de casos
• Anaerobios de cavidad oral
Tos
Congestión nasal
Conjuntivitis
Diarrea
Disfonía
Lesiones orofaringeas
(úlceras,vesiculas)
Faringo amigdalitis estreptocóccica: Intereses del tratamiento con AM
Del médico
• Alivio
• Curación bacteriológica
• Evitar :
• complicaciones supuradas
• recidivas
• E reumática
• Corea de Sydenham
• ¿GN post-estreptocóccica?
• Casos secundarios
• Perder al cliente
Del paciente
• Alivio
• Regresar a sus estudios/trabajo
• Evitar contagio a terceros
Baja sensibilidad de los hallazgos clínicos para el diagnóstico de faringoamigdalitis estreptocócica.
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Exudado
Amigdalas ++
Dolor faríngeo
Dolor abdominal
Calofríos
SBGA - (118) SBGA + (121)
Chapple y cols. B.M.J. 1956
Estreptocóccia faríngea: Criterios estandarizados de Wald
Parámetro VPP puntaje
> 5 años 4 = 40%
Invierno 5 = 60%
T° > 38,3°C 6 = 75%
Adenopatía sub maxilar
Exudado faríngeo
Ausencia catarro
Wald E et al. Ped Emerg Care 1998;14: 109-11
Sospecha clínica. Score de McIsaac* Validado en 571 pacientes entre 3 y 76 años
Parámetro Puntos OR (95%IC)
T° > 38°C 1 2,37 (1,00-5,50)
Ausencia de tos 1 2,36 (1,09-5,10)
Adenopatía cervical anterior (ángulo mandibular)
1 2,81 (1,20-6,60)
Edema o exudado amigdalino 1 4,35 (2,02-9,38)
Edad 3-14 años 1 -
Edad 15-44 años 0 -
Edad > 45 años -1 -
* Can Med Assoc J 1998; 158(1): 75-83
Probabilidad de S. pyogenes y conducta recomendada
Score Probabilidad (%) de infección estreptocóccica*
Conducta sugerida
0 2-3 No estudiar ni tratar
1 4-6 No estudiar ni tratar
2 10-12 Cultivar todos, tratar si es (+)
3 27-28 Cultivar todos, tratar si es (+)
4 38-63 Cultivar; iniciar terapia empírica según condición clínica del paciente
* Con una prevalencia habitual en la comunidad
Probabilidad de S. pyogenes (+) en pediatría según criterio del médico o
aplicación del score de McIsaac
Según criterio médico: 70,6%
Según score: 96,9%
Faringoamigdalitis Estreptocóccica
Cultivo faringeo :Gold standard
Sensibilidad:90-95%
Test de diagnóstico rápido(Ag)
Sensibilidad :79-90%
Especificidad :96-100
Necesidad de un diagnóstico
Etiológico en Faringo-amigdalitis
Cuando solicitar Test diagnósticos
• NO en niños o adultos si presentan signos clínicos virales • NO en menores de 3 años
• EBHGA baja incidencia • Enfermedad reumática poco frecuente
• SI Cultivo en menores de 16 a. con test rápido (-) y alta
sospecha de EBHGA
• Frente a recursos limitados:
• estudiar casos semiológicamente “atípicos” • cultivar amigdalitis recurrente • cultivar en reumáticos, GNDA y contactos EBHGA confirmada • cultivar ante sospecha de portadores
Limitar test en niños por el hecho de que existe
15-20% de portación asintomática
Pediatrics 2013 ,132;(6):1146-54
IDSA Guideline for GAS Pharyngitis CID,2012
Streptococcus pyogenes Suceptibilidad
Vigilancia de laboratorio de enfermedad invasora porStreptococcus pyogenes, Chile 2009 – 2013.
Totalidad de las cepas fueron sensibles a Penicilina
• Sensibilidad a Eritromicina
• Menor de 1 año 95.8%
• 1-15 años 97.7%
• > de 16 años 96.3%
Cifras internacionales resistencia 0.5-60%
Susceptibilidad in vitro de S. pyogenes
aislados de F-A. (n: 784) Región Metropolitana-Chile 2009-2013
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
2009 2010 2011 2012 2013
Eritromicina
Clindamicina
Penicilina
%
Gentileza de R. Camponovo - Integramédica
Fármaco Dosis diaria Dosis diaria máxima
Plazo de tratamiento
(días)
Fenoximetil-penicilina (oral) Niños 250 mg c/12 hs
Adolescentes/adultos 500 mg c/12 hs
500 mg 1 gr
10
Amoxicilina 50 mg/kg c/24 hs 1 gr 10
Penicilina benzatina < 27 kgs 600.000 UI
> 27 kgs 1.200.000 UI
-
1
Alérgicos a penicilina (r. tardía)
Cefadroxilo 30 mg/kg c/24 hs
1 gr 10
Alérgicos a penicilina (anafilaxia)
Azitromicina 12 mg/kg c/24 hs 500 mg 5
Sabiendo que no hay resistencia a la PNC
¿Qué AM usar y cuantos días?
Guías IDSA 2012
Amoxicilina una vez al día en pediatría.
(comparador: penicilina oral). Revisión*
Adaptado de M. Andrews-M. Condren. J Pediatric Pharmacol Ther 2010; 15: 244-8
Autor (País-año)
Edad (años)
n Dosis Erradicación bacteriológica
(%)
Plazo de observación
(días)
DR Lennon (U.K.-2008)
5-12 353 < 30 kg: 750 mg >30 kg: 1.500 mg
87,3 12-16
HW Clegg (E.U.A.-2006)
3-18 652 < 40 kg: 750 mg > 40 kg: 1000 mg
79,9 14-21
P Schvartzman (U.K.-1993)
3-18 157 50 mg/kg (máximo 750 mg)
100 14
HM Feder (E.U.A.-1999)
4-18 152 750 mg 95 14-21
Faringoamigdalitis aguda
A pesar de que un:
• bajo porcentaje de los casos es producido por bacterias, más del 70% de los pacientes con faringitis aguda reciben antibióticos como parte del tratamiento
• más del 60%de los casos usan AM de mayor espectro al indicado en las guías de práctica clínica
Ann Intern Med 2001; 134: 506-8.
Otitis Media Aguda (OMA)
Signos :
abombamiento del tímpano con o sin
eritema de la membrana timpánica
Síntomas:
otalgia,irritabilidad, otorrea,fiebre
Inflamación aguda del oído medio, con síntomas y signos agudos.
Nicole Le Saux y cols.
OMA Enfermedad autolimitada?
Diagnóstico OMA No existe un “gold standard”clínico Se requiere alto grado de certeza diagnóstica para
minimizar sobre uso de AM
• Diagnóstico: OTOSCOPIA y debe tener 2 condiciones
• Evidencia de efusión de OM(abombamiento tímpano moderado a severo)
• Otorrea no atribuible a otitis externa
• Puede ser también niño con síntomas leves de abombamiento + dolor o eritema intenso del tímpano de instalación reciente
UMHS Guideline, April 2013
A Systematic Review. JAMA 2010; 304: 2161-9.
,Cochrane Syst Rev 2009;
Agentes de otitis media aguda en niños
Leibovitz PIDJ 2007; 2. Eskola New Engl J Med 2001; 3. Gehanno PIDJ
2001; 4.Prymula Lancet 2006; 5. Del Catillo et al.,PIDJ 1996 6.Rosenblut
PIDJ 2001; 7. Guevara PIDJ 2008; 8.Suzuki PIDJ 2005; 9.Block PIDJ 2004
DINAMISMO en la etiología, derivados de introducción de vacunas antineumocócicas conjugadas
Historia de OMA
• Agente etiologico más frecuente S.Pneumoniae 40%. 1970 emerge H.Influenzae productor de B-lactamasa 1990 emerge S.pneumoniae resistente a PNC • 2000 introducción vacuna PCV 7: disminuye S.pneumoniae,incluyendo R aumento relativo HI B-lactamasa (+) 27%-43%. aumento HI no tipificable B lactamasa (+)
• 2005-2010 emergencia S.pneumoniae serotipo 19ª que es PNC R • 2010 introducción vacunas 10Vy 13V, se prevee que disminuirá prevalencia S.pneumoniae incluyendo R, por lo que
aumentará HI • 2013 pocos datos
• Estudios con timpanocentesis • Disminución dramatica de S.pneumoniae • Aumento a 90% aislamiento de H.I y Moraxella que son 70-80% B-
lactamasa (+)
Wald el al.PIDJ 2013.vol 32;(6):641-643
Grandes villanos de la OMA
Vacunas conjugadas neumocócicas
Synflorix
10v
Proteínas
Transportadoras:
•Proteína D
•Toxoide tetánico^
•Toxoide diftérico*
4 6B 9V 14 18C^ 19F* 23F 1 5 7F
Prevenar
7
Proteína
Transportadora:
CRM197 (TD
modificado)
4 6B 9V 14 18C 19F 23F
Prevenar
13
Proteína
Transportadora:
CRM197 (TD
modificado)
4 6B 9V 14 18C 19F 23F 1 5 7F 3 6A 19A
1 y 5
Epidémicos
Chile 10-20% ENI
3
OMA
Neumonias complicadas
19 A
Frecuencia en aumento
Importante en ENI y OMA
Resistencia Ab
Grandes cambios epidemiológicos derivados de la
introducción de vacunas conjugadas
Incorporación de vacunación: PCV-7
Incorporación de vacunación: PCV-7
Inmunidad indirecta EFECTO REBAÑO
MMWR Sept 2005
Suceptibilidad de Streptococcus pneumoniae
Nota: corresponde a CEPAS de origen invasor
No disponibles datos actualizados de S. pneumoniae en OMA
Distribución de serotipos S. pneumoniae 2007-2013
Suceptibilidad de Haemophilus influenzae tipo b
Disminución de enfermedad invasora por la vacuna.
Vigilancia Haemophilus influenzae tipo b.
Chile 2007 – 2012. (cepas invasoras)
Suceptibilidad Ampicilina 53%
Trimetoprim Sulfametotaxol 79%
Cloranfenicol 93%
• Mecanismos de resistencia: - b Lactamasas
- Acetiltransferasas
- En USA y Europa (b Lactamasas): 20 - 30%
Otitis media aguda Objetivos del tratamiento
• Mejoría clínica 40-60 % de OMA tienen resolución espontánea
• 20 % en S. pneumoniae.
• 50% en H. influenzae no tipificable
• 80% en M. catarrhalis,
• Erradicación bacteriológica • Evitar complicaciones: meningitis, mastoiditis, supuración, OM cr.
Beneficios tratamiento OMA con AM
Revisiones sistemáticas y estudios controlados han demostrado beneficio con el uso de AM en: • niños menores de 2 años con OMA confirmada • reducción de los síntomas y de la persistencia de signos de infección aguda en la
otoscopia en los pacientes con supuración
• aquellos con enfermedad grave,
• otalgia moderada a grave o fiebre ≥39° en las últimas 24 horas
Estas recomendaciones se basan en: • Riesgo:
• minimizar complicaciones, mastoiditis, meningitis , abscesos cerebrales etc.
• Perdida de audición permanente
• Prolongar síntomas como fiebre, irritabilidad.
• Resistencia AM: • problema de salud pública
Coker TR A Systematic Review. JAMA 2010; 304: 2161-9.
N Engl J Med. 2011;364(2):105-126
Tratamiento OMA
AAP • AM precoz
• menores de 2 años con criterios clínicos establecidos de OMA • mayores de 2 años con otitis bilateral, otorrea, comorbilidad, cuadro
clínico grave o en cuadros recurrentes
• Vigilancia debe considerarse para niños seleccionados (72 hrs)
• Mayores de 2 años • Síntomas leves • Enfermedad unilateral
Niños > con OMA leve-unilateral=analgésicos y obs.
N Engl J Med. 2011; 364(2):105–126 J Antimicrob Chemother. 2009;64(1):16–24
OMA (AAP): terapia antimicrobiana
De elección: Amoxicilina , durante 10 días (=7 días asintomático). Reevaluar en 72 hs.
• Dosis • Habitual: 50 mg/kg/día fraccionado cada 12 horas
• Mayor: 90-100 mg/kg/día: alta presunción de S. pneumoniae R
Alternativa:
Amoxicilina/ác. clavulánico: 45 mg/kg/día (90 en formas severas o lactantes)
Edad menor de 2 años
Asistencia a Sala Cuna
Uso de antimicrobianos en 30 días previos
Hermano que usó recientemente
antimicrobianos
Reporte de R a amoxicilina > 10% en la región
Otitis Media Aguda Duración del tratamiento
• Tratamiento por 10 días • Lactantes • Perforación timpánica • Antec de OMA reciente • Enf de base
• Tratamientos abreviados 5-7 días • Mayores de 2 años • Otitis no complicada
Kozyrskyj A. Database Syst Rev 2010;
Duda actual Usar Amoxicilina o Amoxicilina/clavulanato
Dosis alta o standard de Amoxicilina
• Estudios actuales con uso de amoxicilina/clavulanato dosis standard y dosis alta,similar superioridad de AM sobre placebo.
• Americanos sugieren en espera de estudios etiológicos actuales utilizar Amoxicilina –clavulanato en dosis standard
(45mg/kg/día /:2 dosis.)
CHILE
¿Será necesario elevar la dosis de Amoxicilina?
En Chile…
• Si R a amoxicilina en S. pneumoniae es mínima,
• Si empleamos vacuna 10v
• NO se justificaría elevar dosis de amoxicilina
• NO es de primera intención emplear la asociación clavulanato/amoxicilina
OMA Propuesta de Tratamiento
• 1ª elección: amoxicilina 50 mg/kg/día,
ante fracaso: elevar la dosis
• Si 1ª elección fue amoxicilina 80-100 mg/kg/día, ante fracaso: amoxicilina/ác. Clavulánico : 50 mg/kg/día.
• Cefalosporinas de 3ª gen oral: una excepción
Neumonia de la Comunidad (NAC) en niños
Diagnóstico de NAC Definición
Compleja y variable de acuerdo a diferentes guías:
• Diagnóstico clínico: fiebre+sintomas y signos respiratorios
• Diagnóstico clínico+Rx de tórax+ex de laboratorio
• Rx de tórax evidencia demuestra concordancia en solo 48%
• Laboratorio
• Reactantes de fase aguda: no hay consenso
• Biología molecular:
se detecta el patógeno en 65-86% de los casos
Co-inf.virus bacteria =23-33% casos
• Emergencia de R de bacterias que causan NAC
• Cobertura vacunas variable
Thorax 2011,66:927-28
PIDJ 2012;06:e78-85
Guias IDSA 2011
NAC Etiología difícil de definir
Virus: < de 2 años 80%
Rhinovirus,VRS,Influenza A,Parainfluenza,Adenovirus ultimamente ,metapneumovirus,bocavirus
> de 5 años frecuencia 33%
•Bacterias:
Se identifica agente en 30-40% casos (único o coinfec. viral)
•Streptococcus pneumoniae en < 5 a es el más frecuente como agente único:30-40% casos
•Streptococcus grupoA 1-7 %
•Otros de frecuencia variable: Mycoplasma
NAC Tratamiento AM
• NO inicio tto precoz con AM en niños(especialmente inmunizados) • Enfermedad leve
• Es posible hacerles seguimiento
• Epidemiología, clínica, laboratorio y Rx de tórax orientan a etiología viral.
• SI uso de AM • 3m-5años: AMOXICILINA 50-90 mg/kg/d en 2-3 dosis 7- 10 días.
Puede ser 5-7 días de acuerdo a evolución.
• 5años-18 años: AMOXICILINA = dosis Macrólidos(adicionar) si se sospecha NAC por atípicos
Thorax 2011,66:927-28
PIDJ 2012;06:e78-85
Guias IDSA 2011
Pediatrics 2014,133(6)
La elevación de la dosis
de amoxicilina a 90
mg/kg/d no agrega
beneficio clínico en
esta patología
45 mg/kg/d 90 mg/kg/d
Fracaso a 14 días: 5,9% (dosis estándar) vs 7,9% (doble dosis)
La falla clínica fue de 2,6%
(50 mg/kg/día)
25 mg/kg cada 12 hs versus 15 mg/kg cada 8 hs
Amoxicilina ¿cada 8 o cada 12 hs?
Amoxicilina tiene PK
favorable administrada
cada 12 horas
Estrategias para el uso racional de AM (I)
• I.- Difundir la epidemiología local
• II.- Difundir GUIAS de manejo de IRA a médicos de atención ambulatoria y evaluar posteriormente su cumplimiento
Vigilancia de Enfermedad Invasora Streptococcus pneumoniae
Chile, 2007 – 2013.
JAMA 2013;309(22):2345-52 JCHIMP2014
Adherencia a guías aumentó de 57.2 a 78.6%
(p<0.001).
• III.- Entregar información a padres
• IV.- Asignar un rol si se puede a la OBSERVACION
Clinical Pediatrics 2014,vol53(2) 145-50,
Paediatr.Resp.Rev 2014,
Pediatrics 2013,vol 132 nª6
JAMA 2006,vol 296;1235
PLoS One. 2012; 7 (1): e30334
Estrategias para el uso racional de AM (II)
Tips • Faringoamigdalitis aguda: S.grupo A
• 100% sensible a PNC
• Test diagnósticos NO si hay síntomas virales
• OMA: • Afinar diagnóstico
• Conocer antecedentes de vacunas
• Saber que alto % tienen resolución espontánea
• AM :en menores de 2 años con diag.OMA
en niños mayores OBS.
• NAC: • En menores de 2 años 80% virales
• Etiología bacteriana más frecuente S.pneumoniae • S.pneumoniae en Chile alta S a PNC
Amoxicilina
50 mg/kg/cada 24 hrs
gracias