INTERCONSULTA AMBULATORIA: C aracteristicas de los

Interconsulta ambulatoria 251

INTRODUCCIONLos estudios sobre la frecuencia de psicopatolo-

gía infantojuvenil son útiles para estimar la distribu-ción de problemas de salud mental en la población,

TRABAJOS ORIGINALES

INTERCONSULTA AMBULATORIA: Caracteristicas de los pacientes atendidos en el Servicio de Salud Mental del Hospital Garrahan

Lic. Sofía Arroyo, Dras. Mariana Treibel, Valeria Greif

Servicio de Salud Mental.Hospital de Pediatría Juan P. GarrahanRecibido: 12/07/2017 – Aprobado: 09/08/2017Correspondencia: Sofía ArroyoCombate de los Pozos 1881, CP1245. CABA.

RESUMENLa presente investigación tuvo como objetivo explorar la fre-cuencia de trastornos mentales de los niños y adolescentes entre 9 y 16 años de edad atendidos y derivados de forma am-bulatoria desde el Servicio de Neurología y Clínica Pediátrica al Servicio de Salud Mental del Hospital Garrahan en el periodo julio 2016 – mayo 2017. Material y métodos: estudio observa-cional, prospectivo y transversal. Se realizaron entrevistas de admisión a los padres y se administró el DISC IV (Diagnostic Interview Schedule for Children versión IV), en su versión com-putarizada dirigida a la población infantil validada en nuestro país, a los padres o pacientes según correspondiera, para rea-lizar o no el diagnóstico de trastorno mental. Posteriormente se realizó la entrevista de devolución pertinente. Resultados: del total de la población, el 70,5% obtuvo un diagnóstico positivo en la administración del DISC IV. Los trastornos más frecuentes fueron los del comportamiento disruptivo (Trastorno por Déficit de Atención con o sin Hiperactividad e Impulsividad o TDHA) seguido por los trastornos de ansiedad. Las niñas presenta-ron mayor cantidad de trastornos internalizadores, con alta frecuencia de Ansiedad por Separación (31,2%) y Ataques de Pánico (25%). Los niños tuvieron mayor cantidad de trastornos externalizadores, principalmente de TDHA (39,3%) y Trastorno Oposicionista Desafiante (TOD) (21,4%). Por otro lado, un 47,7% de los niños y adolescentes evaluados presentaron una enfermedad crónica orgánica de base. En relación a la administración del DISC IV obtuvieron un diagnóstico positivo un 75% de los pacientes sin una enfermedad crónica de base y un 66,7% de los pacientes con enfermedad orgánica. Conclu-siones: se encontró una alta frecuencia de trastornos mentales en nuestra población de pacientes atendidos en forma ambu-latoria. El análisis de las divergencias encontradas entre los diferentes grupos poblacionales puede ser de utilidad para la modificación de estrategias de diagnóstico y terapéuticas que tiendan a una mayor calidad de atención.

Palabras clave: trastorno mental, DISC IV, calidad de atención.

Medicina Infantil 2017; XXIV: 251 - 256.

ABSTRACTThe aim of the present study was to assess the rate of mental disorders in children and adolescents between 9 and 16 years of age seen as outpatients at and referred from the Departments of Neurology and Clinical Pediatrics to the Department of Mental Health of Garrahan Hosptal between July 2016 and May 2017. Material and methods: An prospective, observational, and cross-sectional study was conducted. On admission, parents were interviewed and the DISC IV (Diagnostic Interview Schedule for Children IV) was administered in the online version for children validated in Argentina in parents or children as corresponded, to make or rule out the diagnosis of a mental disorder. Subsequently, the appropriate feedback interview took place. Results: Overall, 70.5% of the population was diagnosed according to the DISC IV. The most common disorders were disruptive behaviors (attention deficit disorder with or without hyperactivity and impulsivity or ADHD) followed by anxiety disorders. Girls more often had internalizing disorders, mostly separation anxiety (31.2%) and panic attacks (25%). Boys more frequently presented with externalizing disorders, mainly ADHD (39.3%) and oppositional defiant disorder (ODD) (21.4%). On the other hand, 47.7% of the children and adolescents assessed presented with a chronic underlying organic disease. Regarding the administration of the DISC IV, a positive diagnosis was made in 75% of the patients without a chronic underlying disease and in 66.7% of those with an organic disease. Conclusions: A high rate of mental disorders was observed in our population of outpatients. An analysis of the divergence found between different patient groups may be useful for the modification of diagnostic and therapeutic strategies leading to a better quality of care.

Key words: Mental disorder, DISC IV, quality of care.

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para asistir a administradores en asignar recursos y a fin de generar nuevas hipótesis de estudio.

Como bien señala la Organización Mundial de la Salud, los trastornos mentales se encuentran entre los más graves de todas las clases de enfermeda-des debido a su alta prevalencia, a su cronicidad, a la prematurez de su aparición en la vida de las personas y a la severidad de las incapacidades que producen1.

Muchas investigaciones han avalado que los trastornos mentales que se diagnostican en la edad adulta, en muchos casos, habría sido posible diag-nosticarlos en la etapa infantojuvenil.

En Argentina, los trastornos mentales de niños y adolescentes representan un verdadero proble-ma de salud pública cuya dimensión se sospecha, pero no se conoce con exactitud. La magnitud de este problema, que en otros países alcanza tasas de prevalencia de entre 3% y 18%, no ha sido aún medida2.

Un estudio realizado en nuestro país ha plan-teado que la prevalencia de psicopatología en ni-ños escolarizados (nivel primario) tiene un valor de 20.3%3. El diagnóstico temprano de los trastornos mentales durante la infancia y la adolescencia dis-minuye los gastos de la salud pública en la vida adulta, mejora la calidad de vida y disminuye las consecuencias psicosociales de las personas4. Sin embargo, la investigación en epidemiología psiquiá-trica infantil y adolescente es escasa y una razón es la inexistencia de instrumentos validados que permitan hacer diagnósticos en forma confiable, lo que es considerado un requisito para la investiga-ción en este ámbito.

El Hospital Garrahan es de alta complejidad, de referencia a nivel nacional e internacional en la atención de niños y adolescentes con patología orgánica. A lo largo de los años en el servicio de salud mental se ha llevado un registro que esta-blece que la mayoría (80% aproximadamente) de nuestras interconsultas ambulatorias provienen de los servicios de neurología y de clínica pediátrica.

Por estos motivos tomamos como referencia a las interconsultas ambulatorias derivadas por estos dos servicios: en primer lugar, debido a su alto por-centaje de derivaciones ambulatorias a nuestro ser-vicio, y en segundo lugar porque en su gran mayoría son pacientes que presentan gran comorbilidad con trastornos psiquiátricos-psicológicos y requerirán diversos dispositivos terapéuticos en salud mental de forma ambulatoria.

Las entrevistas diagnósticas estructuradas son consideradas herramientas valiosas, eficientes y económicas para la identificación de niños y jóvenes con trastornos psiquiátricos. La más ampliamente utilizada, durante las últimas dos décadas, ha sido el DISC5,6. A partir del uso de esta herramienta, que nos permite arribar a un presunto diagnóstico

psicopatológico, podemos luego realizar una en-trevista de devolución con padres/tutores y/o niño/adolescente para explicar las características de la problemática que el paciente presenta y la mejor forma de abordarlo, si es necesaria la derivación a diferentes dispositivos terapéuticos.

OBJETIVOSEstudio diseñado para caracterizar la frecuencia

de trastornos mentales en niños y adolescentes de 9 a 16 años derivados de forma ambulatoria por los servicios de neurología y clínica pediátrica al de salud mental del Hospital Garrahan.

Objetivos específicos• Describir lasvariablessociodemográficasde la

población.• Explorarlaasociaciónentretrastornosmentales

y las siguientes variables específicas:- género,- edad,- patología orgánica.

• Analizarlarelaciónentreelmotivodeintercon-sulta y el diagnóstico luego de la evaluación.

• Detallar las estrategias terapéuticas indicadaspor el equipo de salud mental.

POBLACIONSe realizó un estudio observacional, prospectivo

y transversal en el periodo julio 2016-mayo 2017 de la población antes mencionada. Fueron exclui-dos del estudio aquellos pacientes con limitacio-nes cognitivas y/o de vocabulario que impidieran la comprensión del cuestionario, pacientes derivados con diagnóstico de trastorno del espectro autista o sospecha de abuso sexual infantil, maltrato, negli-gencia o síndrome de Munchausen y quienes no prestaron su consentimiento.

MATERIAL Y METODOSPrimero se realizó una entrevista semiestructu-

rada de admisión (padres/tutores y niño/adolescen-te). Luego se administró el DISC IV7 a los padres o niños/adolescentes según el caso y el criterio de edad y finalmente, se realizó una entrevista de devolución de lo evaluado, diagnóstico presunti-vo según CIE-10 (Clasificación internacional de enfermedades) y DSM IV (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales), prescrip-ción de tratamiento si fuera necesario y eventual derivación.

El DISC es una entrevista altamente estructu-rada diseñada para realizar diagnósticos precisos de acuerdo con los criterios DSM-IV y CIE-10 y los resultados de los algoritmos de discapacidad. Es válido aclarar que estos dos manuales son utiliza-dos mundialmente para el diagnóstico de trastorno mental y su codificación es necesaria para poder




realizar el certificado de discapacidad en nuestro país.

El DISC IV dispone de dos formas, una para pa-dres (DISC-P) y otra para niños (DISC-C). Siguiendo la sugerencia de investigadores que han llevado a cabo estudios usando el DISC IV, los niños menores de 12 años no son entrevistados directamente y la información se recoge de sus padres, porque hay evidencia en el sentido que sus informes no serían confiables8. Asimismo, se entrevista directamente a los adolescentes entre 12 y 16 años de edad, pero no a sus padres, dado que éstos tienden a no tener conciencia de algunas conductas más desadaptati-vas de sus hijos.

Ha conseguido imponerse por sobre otras entre-vistas debido a la gran cantidad de estudios y los excelentes resultados que de ellos se han obteni-do. Una de las características más importantes que la hace adecuada para llevar a cabo este estudio es que ha sido traducida al español y validada en Argentina. Su versión computarizada permite una rápida y sencilla implementación.

RESULTADOSDescripción de la población

Un total de 44 niños y adolescentes fueron in-cluidos en este estudio. El DISC IV fue administrado a 10 madres (22,7%), 2 padres (4,5%), 1 abuelo (2,3%) y a 31 niños/adolescentes (70,5%).

Las variables sociodemográficas de la población son descriptas en la Tabla 1.

En cuanto a la zona de residencia de los pacien-tes que consultaron, la mayoría concurrieron de la Provincia de Buenos Aires (84,1%). A su vez, quie-nes consultaron de la Provincia de Buenos Aires, principalmente vinieron de la Región Sanitaria VI

(43,2%), que abarca los municipios de Avellaneda, Almirante Brown, Berazategui, Esteban Echeverría, Ezeiza, Florencio Varela, Lomas de Zamora, Quil-mes y Lanús.

Por otro lado, el 52,3% de los pacientes fueron derivados por el servicio de neurología y el 47,7% fueron derivados por el servicio de pediatría. Se contó con el 97,7% de los motivos de interconsulta por parte de los médicos.

Frecuencia de trastornos mentales y su distribución por género

Del total de la población, 31 pacientes (70,5%) obtuvieron un diagnóstico positivo con la adminis-tración del DISC IV y 13 pacientes (29,5%) no lo obtuvieron.

La distribución de diagnósticos obtenidos en el DISC IV según criterios del DSM IV, se muestra en la Figura 1. Los trastornos más frecuentes fueron los del comportamiento disruptivo (TDHA), seguidos por los trastornos de ansiedad.

La distribución de diagnósticos obtenidos con la administración del DISC según el género se pue-de observar en la Figura 2. Las niñas presentaron mayor cantidad de trastornos internalizadores, con alta frecuencia de ansiedad por separación (31,2%) y ataques de pánico (25%). Por otro lado, los niños obtuvieron mayor cantidad de trastornos externali-zadores, principalmente de TDHA (39,3%) y TOD (21,4%).

Relación de pacientes con enfermedad orgánica crónica y diagnóstico psicopatológico

Por otro lado, un 47,7% (n=21) de los niños y adolescentes evaluados presentaron una enferme-dad crónica orgánica de base (en su mayoría con diagnóstico de epilepsia). Los pacientes que esta-ban en estudio de una enfermedad orgánica (n=3) no fueron tomados en cuenta para este apartado.

En relación a la administración del DISC IV, de los pacientes sin una enfermedad crónica de base, un 25% (n=5) no obtuvieron un diagnóstico y, en cambio, un 75% (n=15) sí obtuvieron un diagnóstico.

Los pacientes con enfermedad orgánica, un 33,3% (n=7), no obtuvieron un diagnóstico con la administración del DISC IV y un 66,7% (n=14) sí obtuvieron un diagnóstico positivo.

La Figura 3 muestra la distribución de diagnós-ticos según el DSM IV de los pacientes con y sin enfermedad orgánica.

Estrategias terapéuticas implementadasFinalmente, luego de la evaluación de los pa-

cientes, se plantearon diferentes estrategias de tratamiento a implementar según la patología pre-sentada (orgánica y/o mental), lugar de residencia y recursos terapéuticos con los que se cuentan en la zona de residencia del paciente. En la gran mayoría

TABLA 1: DESCRIPCION GENERAL DE LAS CARACTERISTI-CAS DE LA POBLACION (N=44).

Variable Mediana Porcentaje

Edad 13 (9;17)

Género (masc) 63,4% (28)

EscolaridadPrimariaSecundariaEscuela EspecialNo concurre

43,2% (19)50% (22)

-6,8% (3)

Zona de residenciaProvincia de Bs. As.CABAOtras Provincias

84,1% (37)6,8% (3)9,1% (4)

Cobertura Médica (sí) 38,6% (17)




de los casos (45,5%), la estrate-gia terapéutica implementada fue el seguimiento en el hospital y la derivación a otro tratamiento cer-ca de la zona de residencia (ver Figura 4).

Los pacientes que continuaron seguimiento en el hospital (n=33), el 78,8% fue seguido por la es-pecialidad médica que lo derivó, también el 78,8% por el servicio de salud mental y el 12,1% re-quirió interconsulta con otra es-pecialidad.

De los pacientes que requirie-ron derivación (18%), al 92,9% se le indicó tratamiento psico-lógico, a un 14,3% tratamiento farmacológico, en un 7,1% psi-copedagógico y al 3,6% fonoau-diológico. El lugar de derivación fue en un 50% el hospital o salita de atención comunitaria cerca de su zona de residencia, el 42,9%

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

TDA/TDHA

Ansiedad por Separación

Ataque de Pánico

Trastorno por Ansiedad Generalizada (TAG)

Tics

Trastorno Oposicionista Desafiante (TOD)

Depresión Mayor

Fobia Social

Trastorno Distímico

Fobia Específica

Trastornos de Eliminación

Agorafobia

Mutismo Selectivo

Estrés Post Traumático (TEPT)

Pica

Esquizofrenia

Trastorno de Conducta

TOC

Trastorno de la conducta alimentaria

Tricotilomanía

Manía

Trastorno por consumo de sustancias

Porcentaje

Trast

orno m

ental

Figura 1: Distribución de diagnósticos según lo obtenido en la administración del DISC IV (n=31).

Figura 2: Distribución de diagnósticos según DSM IV y género.

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Porc

enta

je

Femenino (n=9) Masculino (n=22)




por su cobertura médica y un 7,1% por otras vías de atención.

DISCUSIONLa mayoría de los pacientes que concurren al

servicio de salud mental del Hospital Garrahan con-curren de la provincia de Buenos Aires, caracterís-tica que coincide con las estadísticas del hospital.

Un gran porcentaje de pacientes obtuvieron un diagnóstico positivo en la administración del DISC IV. Se considera que este alto número podría de-berse, por un lado, a las características de este hospital que atiende a pacientes con patología or-gánica compleja; y por otro lado, porque los pa-cientes incluidos en el estudio han sido admitidos previamente por otros servicios que consideraron necesaria la interconsulta a salud mental.

El diagnóstico más frecuente en nuestro estudio fue de TDHA y trastornos de ansiedad (especial-mente ansiedad por separación, trastorno de an-siedad generalizada y ataque de pánico).

Existe una diferencia entre el trastorno mental obtenido y el género del paciente: los niños presen-tan mayores trastornos externalizantes y las niñas presentan mayores trastornos internalizantes, que coincide con la bibliografía.

No se observó una diferencia en esta población entre la presencia de trastorno mental en pacientes con o sin enfermedad orgánica.

En relación a la estrategia terapéutica indica-da luego de la evaluación, en su gran mayoría se

Figura 3: Distribución de diagnósticos según el DSM IV en pacientes con y sin enfermedad orgánica.

Figura 4: Estrategias Terapéuticas implementadas (n=44).

0

5

10

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20

25

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TDA

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Sin enfermedad orgánica (n=20) Con enfermedad orgánica (n=21)

Tras

torn

os d

e Elim

inac

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45%

30%

18%

5% 2%

Derivación y Seguimiento en el Hospital

Seguimiento en el Hospital

Derivación

Continúa tratamiento que realiza actualmente

Ninguna




decidió que el paciente continúe seguimiento en el hospital por la especialidad que lo derivó y por el servicio de salud mental. Se derivó en un alto porcentaje a tratamiento psicológico ambulatorio cerca de la zona de residencia. En muchos casos, el seguimiento por el servicio de salud mental fue implementado hasta efectivizar la derivación al tra-tamiento indicado.

AgradecimientosSe agradece a los Dres. G. Kunst, J. Blidner, V. Es-

rubilsky, H. Longarela y E. Vega quienes han validado la escala DISC IV en nuestro país y han autorizado el uso del instrumento para esta investigación.

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