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Anestesia para cirugías de cadera. Eliana Castañeda Marín Residente de Anestesiología y Reanimación UdeA. Contenido. Generalidades Tiempo de la cirugía y desenlaces Técnica anestésica Complicaciones intraoperatorias Sangrado Síndrome de Cementación Analgesia Postoperatoria - PowerPoint PPT Presentation
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Eliana Castañeda MarínResidente de Anestesiología y
ReanimaciónUdeA
Anestesia para cirugías de cadera
• Generalidades• Tiempo de la cirugía y desenlaces• Técnica anestésica• Complicaciones intraoperatorias
Sangrado Síndrome de Cementación
• Analgesia Postoperatoria• Conclusiones
Contenido
GeneralidadesPrótesis de cadera
Cementadas
No cementadas
Híbridas
De superficie
Indicaciones:• Osteoartrosis• Necrosis
avascular• AR• Luxación
congénita• Fractura cadera • Parcial
(hemiartroplastia) - total
• Primaria - revisión
76.759/año
Epidemiología
>500.000 mundial36% cementadas43% no cementadas58%≥65 añosASA 3-4: 20%
375.000/año
10.000/año
Prótesis de cadera
Complicaciones
Prótesis de cadera
The Journal of Bone & Joint Surgery. 2007; 89:526-533Anesthesiology 96 (5) 2002: 1140-6.
Las más comunes:
Mortalidad 30 días: 0.32%, revisión: 0.98%
Cardiacas: 8%
Pulmonares: 4% Infecciones:
1.2%TVP: 1.5%TEP: 0.7%
Factores de riesgo mortalidad:
Edad >85 añosHombresDemencia, ECV, DMFalla renal
GeneralidadesFracturas de cadera
Edad promedio: 80 añosMortalidad hospitalaria: 4-6%Mortalidad 1 año: 36%Muerte por: IAM, neumonía, TEP
>75 a: 622/100.000
Latinoamérica: >75 a: 327/100.000
Ann Intern Med. 2011;155:267-268Anaesthesia, 2010, 65, 243–248.
Fractura de caderaRelación del tiempo a cirugía con
desenlaces
CMAJ 2010, 182 (15): 1609-1616
Davie et al
RR 1 año (IC 95%)
Favor Cx temprana
Favor Cx tardía
1 10
0.1 0.2 0.5 2 5
24hHarries et alSmektala et alMoran et alRae et alTotal
48h Davis et alDorotka et alOrosz et alTotal
Total
72h Zuckerman et alBeringer et alElliot et al
Siegmeth et al
Razón más común de retraso:Organizacional<72 h:Riesgo neumonía 41% Riesgo TVP
¡¡¡Cirugía Urgente!!!
¿Qué técnica anestésica elegir?
Neuroaxial vs GeneralDiferencias en:MortalidadEventos adversosPérdida sanguínea
Técnica anestésica
Primer meta análisis1977-1997 Mortalidad por todas las causas 30%TVP 44%, TEP: 55%, transfusión 50%
Anaesthesia 2008; 63(3):250-258
Técnicas preferidas para reemplazo de cadera (2008)
Espinal 41%Epidural 24%General 22%Regional 13%
¿Hay realmente diferencia en el resultado?
Técnica anestésica
The Cochrane Library 2009, Issue 1
Desenlace Hallazgo RR Diferencia IC 95%Mortalidad 1 mes
Neuroaxial 0.69 0.5-0.95%
Mortalidad 3 meses
No diferencia 0.92 0.71-1.21
TVP Neuroaxial 0.64 0.48-0.96Pérdida sanguínea
Neuroaxial 85 cc 9-162
Confusión POP Neuroaxial 0.5 0.26-0.95
Mortalidad22 estudios2567 pacientes
Técnica anestésicaEventos
trombóticos
J Bone Joint Surg [Br] 2009;91-B:935-42.
21 estudios1483 pacientes
Sin profilaxis: OR=0.27Con tromboprofilaxis OR=1.97
TVP TEP
Sin profilaxis: OR=0.26Con tromboprofilaxis OR=1.66
Técnica anestésicaPérdida sanguínea
18 estudios: 1239 pacientesNeuroaxial disminuyó pérdida sanguínea 275
cc Transfusiones 20%
56 referencias, 18715 pacientes
No afectado por la técnica anestésica
Técnica anestésicaMorbilidad POP
Cardiovascular
Pulmonar
International Journal of Gerontology 2010; 4(1): 37–42
J Bone Joint Surg [Br] 2009;91-B:935-42.
Neuroaxial mayor hipotensión y bradicardia
General (+4.8%): mayor atelectasias, hipoxemia
POP
Técnica anestésicaInfección POP
Anesthesiology 2010; 113:279 – 84
2002-2006: 3081 pacientesISO 30 días: 1.8%AG: 2.8%AR: 1.2%
Técnica anestésicaAnestesia
neuroaxialAnestesia General
• Tendencia a Mortalidad temprana
• TEP fatal• Confusión POP• Complicaciones pulmonares
POP
• Menor hipotensión (exc. Inducción)
• No cooperación-posición• Anticoagulación
J Bone Joint Surg [Br] 2009;91-B:935-42The Cochrane Library 2009, Issue 1
Br. J. Anaesth. (2009) 103 (3): 335-345.No suficiente evidencia para recomendación definitiva
• Sangrado• Síndrome de Cementación• Embolia grasa• TVP-TEP• Hipotermia• Lesiones nerviosas
Complicaciones intraoperatorias
TVP-TEP
TVP TEPTotal Proximal Total Fatal
Artroplastia cadera
42-57% 18-36% 0.9-28% 0.1-2%Fractura cadera
46-60% 23-30% 3-11% 0.3-7.5%
CHEST 2008 133 (6 )suppl 381S-453S
Alto riesgo: QT, ICC, antecedente TVP, TRH
Embolia grasa
Anesthesiology Clinics 27 (3) 2009: 533-550Current Anaesthesia & Critical Care 21 (2010) 277-281
Criterios mayores Criterios menoresRash petequial FiebreDistrés respiratorio Taquicardia >120 /minCompromiso neurológico – confusión, coma
Cambios retinianos (grasa o petequias)
Anormalidades gases arterialesPaO2< 60 mmHg, PaCO2 >55 mmHg
Cambios renalesIctericia
Macroglobulinemia grasaAnemia hemolítica
Embolia grasa- Síndrome embolia grasaInicio Súbito-12-36hMortalidad 20%
Pérdida sanguínea¿Qué pacientes tienen riesgo
de transfusión?
The Journal of Arthroplasty Vol. 22 No. 8 2007Orthop Clin N Am 40 (2009) 417–425
Sangrado promedio: 850 ccRevisión: 1-2 LTransfusión 19% 1 factor de riesgoFactores de riesgo
transfusión:Hb inicial < 12Peso <60 KgEdad >65 añosCx revisiónASA >IIEnf cardiovascular mayor
Pérdida sanguíneaPapel del ácido tranexámico
11 ensayosDosis variable: 10-30 mg/kgDosis única- múltiples Pérdida sg intraOP 104.4 cc Pérdida sanguínea total 289.4 cc Transfusión 20%
J Bone Joint Surg [Br] 2011;93-B:39-46.
Efecto en pérdida sanguínea POP
Dos
is d
e AT
X (m
g)Pérdida
sanguíneaPapel del ácido tranexámico
• Dosis 15-20 mg/Kg bolo
• Dosis única?• Administrar en la
inducción
J Bone Joint Surg [Br] 2011;93-B:39-46.J Bone Joint Surg [Br] 2009;91-B:776-83.
BJA 104 (1): 23–30 (2010)Anesthesiology; 2006:105(5) 1034-1046
Útil en pacientes con alta tasa de sangrado:
ELEGIR AL PACIENTE
Síndrome de Cementación
DefiniciónHipoxia, hipotensión y/o pérdida de la concienciaCementación, inserción prótesis, reducción articulaciónClasificación
Grado 1: Hipoxia o hipotensión moderada Grado 2: Hipoxia o hipotensión severa o pérdida súbita de la concienciaGrado 3: colapso cardiovascular que requiere RCP.
Arch Orthop Trauma Surg (1995) 114 : 335-339Br. J. Anaesth. (2009) 102 (1): 12-22.
Síndrome de CementaciónFisiopatología
EmbolizaciónVasodilatación periféricaLiberación histamina Arch Orthop Trauma Surg (1995) 114 : 335-339
Br. J. Anaesth. (2009) 102 (1): 12-22.
Síndrome de CementaciónFactores de riesgo
Enfermedad cardiaca NYHA 3-4, HTPMetástasisFractura patológica, intertrocantéricaCanal no instrumentado previamenteVástago femoral largo
Arch Orthop Trauma Surg (1995) 114 : 335-339Br. J. Anaesth. (2009) 102 (1): 12-22.
TratamientoAumentar FiO2LEVVasopresoresSucción cavidad medularAbertura femoral
Analgesia POP¿Cuál es la mejor
opción?
Analgesia POP
The Cochrane Library 2010, Issue 1
Epidural vs analgesia sistémica13 estudios: 4 Artroplastia caderaEpidural: mejor analgesia 4-6h18h no diferencia
Analgesia epidural
Analgesia POPBloqueos de nervio periférico
Preferir técnicas continuasBloqueo plexo lumbar posterior: el más efectivo pero más efectos adversosAlternativas: Bloqueo nervio femoral, Bloqueo ciático
J Bone Joint Surg Am. 2009;91(1):29-37Reg Anesth Pain Med 2007;32:393-398
Analgesia POPAnalgesia multimodal
Reg Anesth Pain Med 2008;33:510-517.
• Casos y controles• 100:100• Protocolo
analgesia• Mejoría
desenlaces• Menores eventos
adversos
PreOP
Oxicodona 20 mg VORofecoxib 50 mg VO
IntraOP
Catéter plexo lumbar posterior continuoBloqueo nervio ciático punción única
UCPA Acetaminofén 1g+Oxicodona 10 mgBNP: Bupi 10 cc 0.2%, infusión 0.2 10 cc/h
POP Ketorolac 15 mg c/6h x 4 dosisAcetaminofén 1 g c/8hBNP: Infusión 0.1% 12 cc/h por 24h
Analgesia POPAnalgesia multimodal
Anaesthesia, 2005, 60, 1189–1202.
Valoración preOP
Infiltración local herida
Analgesia sistémica: COX-2 + opioide
Morfina espinal
Bloqueo periférico continuo
Analgesia epidural
Continuar técnica usando
PCA
Continuar técnica usando
PCAAcetaminofén + AINEs
Considerar PCA IV
Acetaminofén+ COX-2/AINEs± opioide débil
• Procedimiento frecuente• Fractura de cadera: urgencia• No demostrado superioridad de
anestesia neuroaxial sobre general• Complicaciones intraoperatorias:
TEP, Embolia grasa, Sd cementación, sangrado
• ATX: En alto riesgo de transfusión• Analgesia multimodal
Conclusiones