ematologia in Medicina Generale La Leucemia Linfatica Cronica. Galli/Leucemia Linfatica Cronica.pdf · aggressive di LLC con espressione non mutata dei geni delle Ig (LLC a linfociti

Giuseppe Galli SIMG Lunigiana

Società Italiana di Medicina Generale Sezione di Lunigiana – Massa - Carrara

ematologia in Medicina ematologia in Medicina ematologia in Medicina ematologia in Medicina

GeneraleGeneraleGeneraleGenerale

La Leucemia Linfatica La Leucemia Linfatica La Leucemia Linfatica La Leucemia Linfatica

CronicaCronicaCronicaCronica

Giuseppe Galli - SIMG LunigianaGiuseppe Galli SIMG Lunigiana


LLC: di cosa parliamo?LLC: di cosa parliamo?LLC: di cosa parliamo?LLC: di cosa parliamo?

Emopatia cronica in cui si ha l'accumulo di piccoli linfociti B di

aspetto maturo e di originemonoclonale dal fenotipo

caratteristico


LLC: incidenza in base allLLC: incidenza in base allLLC: incidenza in base allLLC: incidenza in base all’’’’etetetetàààà

6666

23232323

35353535 36363636

<50 50-59 60-69 >70


BiologiaBiologiaBiologiaBiologia

• Difetto diDifetto diDifetto diDifetto di apoptosiapoptosiapoptosiapoptosi

• Grande prevalenza di Grande prevalenza di Grande prevalenza di Grande prevalenza di fenomenifenomenifenomenifenomeni autoimmuniautoimmuniautoimmuniautoimmuni

• Deficit immunitario severoDeficit immunitario severoDeficit immunitario severoDeficit immunitario severo


ApoptosiApoptosiApoptosiApoptosi• In vivo inibizione importanteIn vivo inibizione importanteIn vivo inibizione importanteIn vivo inibizione importante dell'apoptosidell'apoptosidell'apoptosidell'apoptosi (inibizione (inibizione (inibizione (inibizione

assente in vitro)assente in vitro)assente in vitro)assente in vitro)

• Geni eGeni eGeni eGeni e citochinecitochinecitochinecitochine interessatiinteressatiinteressatiinteressati nell'apoptosinell'apoptosinell'apoptosinell'apoptosi::::

Inibitori:Inibitori:Inibitori:Inibitori:

•BCLBCLBCLBCL----2222

•Situato sul cromosoma 18 Situato sul cromosoma 18 Situato sul cromosoma 18 Situato sul cromosoma 18

•(Nel linfoma follicolare la(Nel linfoma follicolare la(Nel linfoma follicolare la(Nel linfoma follicolare la traslocazionetraslocazionetraslocazionetraslocazione tipica della malattia 14tipica della malattia 14tipica della malattia 14tipica della malattia 14----18, 18, 18, 18, causa il contatto del gene BCLcausa il contatto del gene BCLcausa il contatto del gene BCLcausa il contatto del gene BCL----2 con il gene delle catene pesanti 2 con il gene delle catene pesanti 2 con il gene delle catene pesanti 2 con il gene delle catene pesanti delledelledelledelle Ig Ig Ig Ig che provoca la che provoca la che provoca la che provoca la iperiperiperiper espressione di BCLespressione di BCLespressione di BCLespressione di BCL----2222

•Nella LLC esiste unaNella LLC esiste unaNella LLC esiste unaNella LLC esiste una iperiperiperiper espressione di BCLespressione di BCLespressione di BCLespressione di BCL----2 senza2 senza2 senza2 senza traslocazionetraslocazionetraslocazionetraslocazione14141414----18181818

•IL4, IL13, interferone IL4, IL13, interferone IL4, IL13, interferone IL4, IL13, interferone γγγγ•SurvivinaSurvivinaSurvivinaSurvivina

InduttoriInduttoriInduttoriInduttori

•FasFasFasFas (CD95)(CD95)(CD95)(CD95)

•IpoIpoIpoIpo espresso nella LLCespresso nella LLCespresso nella LLCespresso nella LLC


� Delezione 13q14 Buona prognosi nelle forme inveterate, viceversa maggior evolutività nelle form e precoci

� Delezione 11q22-23 Forme tumorali a prognosi infausta. Il gene ATM è localizzato su questo bracci o del cromosoma

� Trisomia 12 Forme morfologicamente atipiche ed aggressive di LLC con espressione non mutata dei geni delle Ig (LLC a linfociti nativi)

� Delezione 6q� Mutazione o delezione del p53 sul cromosoma 17

Forme gravi, con evoluzione in S. di Richter e resistenza ai trattamenti antiblastici

Citogenetica


ClassificazioniClassificazioniClassificazioniClassificazioni

Rai (1975)Rai (1975)Rai (1975)Rai (1975)

CriteriCriteriCriteriCriteri % % % %

delldelldelldell

e e e e

LLCLLCLLCLLC

Sopravvivenza Sopravvivenza Sopravvivenza Sopravvivenza

medianamedianamedianamediana

Stadio 0Stadio 0Stadio 0Stadio 0 Linfocitosi > 5000/mmcLinfocitosi > 5000/mmcLinfocitosi > 5000/mmcLinfocitosi > 5000/mmc 31313131 > 10 anni> 10 anni> 10 anni> 10 anni

Stadio IStadio IStadio IStadio I Linfocitosi + adenopatieLinfocitosi + adenopatieLinfocitosi + adenopatieLinfocitosi + adenopatie 35353535 9999

Stadio IIStadio IIStadio IIStadio II Linfocitosi Linfocitosi Linfocitosi Linfocitosi

+epatomegalia o +epatomegalia o +epatomegalia o +epatomegalia o

splenomegaliasplenomegaliasplenomegaliasplenomegalia

26262626 5555

Stadio IIIStadio IIIStadio IIIStadio III Linfocitosi + Hb<11g/dlLinfocitosi + Hb<11g/dlLinfocitosi + Hb<11g/dlLinfocitosi + Hb<11g/dl 6666 2222

Stadio IVStadio IVStadio IVStadio IV LinfoLinfoLinfoLinfocitosi + citosi + citosi + citosi +

piastrine<100.000/mmcpiastrine<100.000/mmcpiastrine<100.000/mmcpiastrine<100.000/mmc

2222 2222


Binet (1981)Binet (1981)Binet (1981)Binet (1981)

CriteriCriteriCriteriCriteri % % % %

delle delle delle delle

LLCLLCLLCLLC

Sopravvivenza Sopravvivenza Sopravvivenza Sopravvivenza

medianamedianamedianamediana

Stadio AStadio AStadio AStadio A Linfocitosi + Linfocitosi + Linfocitosi + Linfocitosi +

Hb>10g/dl+Piastrine>100.000/Hb>10g/dl+Piastrine>100.000/Hb>10g/dl+Piastrine>100.000/Hb>10g/dl+Piastrine>100.000/

mmcmmcmmcmmc

<tre aree linfatiche <tre aree linfatiche <tre aree linfatiche <tre aree linfatiche

interessateinteressateinteressateinteressate

63636363 >10 anni>10 anni>10 anni>10 anni

Stadio A'Stadio A'Stadio A'Stadio A' Linfocitosi Linfocitosi Linfocitosi Linfocitosi ≤≤≤≤ 30.000/mmc + 30.000/mmc + 30.000/mmc + 30.000/mmc +

Hb>12g/dlHb>12g/dlHb>12g/dlHb>12g/dl

49494949 >10 anni>10 anni>10 anni>10 anni

Stadio A''Stadio A''Stadio A''Stadio A'' Linfocitosi > 30.000/mmc Linfocitosi > 30.000/mmc Linfocitosi > 30.000/mmc Linfocitosi > 30.000/mmc e o e o e o e o

Hb < 12 g/dlHb < 12 g/dlHb < 12 g/dlHb < 12 g/dl

14141414 7777

Stadio BStadio BStadio BStadio B Come sopra ma con almeno Come sopra ma con almeno Come sopra ma con almeno Come sopra ma con almeno

l'interessamento di tre aree l'interessamento di tre aree l'interessamento di tre aree l'interessamento di tre aree

linfatichelinfatichelinfatichelinfatiche

30303030 5555

Stadio CStadio CStadio CStadio C Linfocitosi + Hb<10g/dl Linfocitosi + Hb<10g/dl Linfocitosi + Hb<10g/dl Linfocitosi + Hb<10g/dl

oppure piastrine oppure piastrine oppure piastrine oppure piastrine

<100.000/mmc<100.000/mmc<100.000/mmc<100.000/mmc

7777 5555

Aree linfoidi: cervicali, ascellari, inguinali, milza, fegato. Aree linfoidi: cervicali, ascellari, inguinali, milza, fegato. Aree linfoidi: cervicali, ascellari, inguinali, milza, fegato. Aree linfoidi: cervicali, ascellari, inguinali, milza, fegato.


Prognosi

LDT

Morfologia

Midollo

Stadio

Età

< 12 mesi> 12 mesi

AtipicaTipica

Infiltrato diffuso

Infiltrato focale

B, 2, 3, 4A, 0, 1

Anziano ?Giovane ?

Alto rischioBasso Rischio


Prognosi: parametri biologiciPrognosi: parametri biologiciPrognosi: parametri biologiciPrognosi: parametri biologici

• T di raddoppiamento della T di raddoppiamento della T di raddoppiamento della T di raddoppiamento della linfocitosi linfocitosi linfocitosi linfocitosi < < < < > > > > 12 mesi12 mesi12 mesi12 mesi

• Prolinfociti Prolinfociti Prolinfociti Prolinfociti (10 (10 (10 (10 –––– 55%)55%)55%)55%)

• Tipo di infiltrato midollareTipo di infiltrato midollareTipo di infiltrato midollareTipo di infiltrato midollare

• LDHLDHLDHLDH

• ββββ2 microglobulina2 microglobulina2 microglobulina2 microglobulina

• CD23 solubileCD23 solubileCD23 solubileCD23 solubile

• CD38CD38CD38CD38

• CariotipoCariotipoCariotipoCariotipo


Markers di proliferazioneMarkers di proliferazioneMarkers di proliferazioneMarkers di proliferazione

• PPPP----27272727

• Ciclina Ciclina Ciclina Ciclina D1D1D1D1

• STK (STK (STK (STK (timidina kinasi siericatimidina kinasi siericatimidina kinasi siericatimidina kinasi sierica))))

• CD 44 solubileCD 44 solubileCD 44 solubileCD 44 solubile

• SVEGF (SVEGF (SVEGF (SVEGF (Soluble endotelium growth Soluble endotelium growth Soluble endotelium growth Soluble endotelium growth factorfactorfactorfactor))))

• Bcl Bcl Bcl Bcl 2222


Prognosi: Prognosi: Prognosi: Prognosi: StadiazioneStadiazioneStadiazioneStadiazione di di di di MandelliMandelliMandelliMandelli

• Linfociti del sangue periferico > 60.000 /Linfociti del sangue periferico > 60.000 /Linfociti del sangue periferico > 60.000 /Linfociti del sangue periferico > 60.000 /mmcmmcmmcmmc

• HbHbHbHb < 11 g/dl< 11 g/dl< 11 g/dl< 11 g/dl

• numero delle sedi linfatiche ingrandite (> 2 cm numero delle sedi linfatiche ingrandite (> 2 cm numero delle sedi linfatiche ingrandite (> 2 cm numero delle sedi linfatiche ingrandite (> 2 cm diametro)diametro)diametro)diametro)

• milza > 3 cm dall'arcata costalemilza > 3 cm dall'arcata costalemilza > 3 cm dall'arcata costalemilza > 3 cm dall'arcata costale

Stadio 1Stadio 1Stadio 1Stadio 1

nessuna di queste caratteristichenessuna di queste caratteristichenessuna di queste caratteristichenessuna di queste caratteristiche


una di queste caratteristicheuna di queste caratteristicheuna di queste caratteristicheuna di queste caratteristiche


due di queste caratteristichedue di queste caratteristichedue di queste caratteristichedue di queste caratteristiche


tre di queste caratteristichetre di queste caratteristichetre di queste caratteristichetre di queste caratteristiche


Prognosi: Prognosi: Prognosi: Prognosi: Stadiazione Stadiazione Stadiazione Stadiazione di di di di LeeLeeLeeLee

• LDH > 325 U/LLDH > 325 U/LLDH > 325 U/LLDH > 325 U/L

• acido urico > 7 mg/dlacido urico > 7 mg/dlacido urico > 7 mg/dlacido urico > 7 mg/dl

• fosfatasi alcalina aumentatafosfatasi alcalina aumentatafosfatasi alcalina aumentatafosfatasi alcalina aumentata

• etetetetàààà > 60 anni> 60 anni> 60 anni> 60 anni

• linfoadenopatialinfoadenopatialinfoadenopatialinfoadenopatia palpabilepalpabilepalpabilepalpabile

•Stadio 1 (basso rischio)Stadio 1 (basso rischio)Stadio 1 (basso rischio)Stadio 1 (basso rischio)

•LDH < 325 e non piLDH < 325 e non piLDH < 325 e non piLDH < 325 e non piùùùù di uno degli altri sintomidi uno degli altri sintomidi uno degli altri sintomidi uno degli altri sintomi

•Stadio 2 (rischio intermedio)Stadio 2 (rischio intermedio)Stadio 2 (rischio intermedio)Stadio 2 (rischio intermedio)

•LDH < 325 e non piLDH < 325 e non piLDH < 325 e non piLDH < 325 e non piùùùù di 3 degli altri sintomidi 3 degli altri sintomidi 3 degli altri sintomidi 3 degli altri sintomi

•LDH > 325 con uno degli altri sintomiLDH > 325 con uno degli altri sintomiLDH > 325 con uno degli altri sintomiLDH > 325 con uno degli altri sintomi

•Stadio 3 (alto rischio)Stadio 3 (alto rischio)Stadio 3 (alto rischio)Stadio 3 (alto rischio)

•LDH > 325 con almeno 2 altri sintomiLDH > 325 con almeno 2 altri sintomiLDH > 325 con almeno 2 altri sintomiLDH > 325 con almeno 2 altri sintomi


Forme indolentiForme indolentiForme indolentiForme indolenti

Stadi A' di Stadi A' di Stadi A' di Stadi A' di BinetBinetBinetBinet

Forma indolente secondoForma indolente secondoForma indolente secondoForma indolente secondo MonserratMonserratMonserratMonserrat

Stadi A conStadi A conStadi A conStadi A con linfocitosilinfocitosilinfocitosilinfocitosi <30.000/<30.000/<30.000/<30.000/mmcmmcmmcmmc

+Tempo di raddoppiamento >12 mesi+Tempo di raddoppiamento >12 mesi+Tempo di raddoppiamento >12 mesi+Tempo di raddoppiamento >12 mesi

++++HbHbHbHb>13g/dl>13g/dl>13g/dl>13g/dl

+ infiltrazione alla biopsia midollare di tipo + infiltrazione alla biopsia midollare di tipo + infiltrazione alla biopsia midollare di tipo + infiltrazione alla biopsia midollare di tipo non diffusonon diffusonon diffusonon diffuso


Forme aggressiveForme aggressiveForme aggressiveForme aggressiveCriteri del NCI 1966Criteri del NCI 1966Criteri del NCI 1966Criteri del NCI 1966Almeno uno dei segni seguenti:Almeno uno dei segni seguenti:Almeno uno dei segni seguenti:Almeno uno dei segni seguenti:

• perdita di peso > 10% nei 6 mesi precedentiperdita di peso > 10% nei 6 mesi precedentiperdita di peso > 10% nei 6 mesi precedentiperdita di peso > 10% nei 6 mesi precedenti

• fatica estremafatica estremafatica estremafatica estrema

• febbre a 38 febbre a 38 febbre a 38 febbre a 38 °°°°C in assenza di infezione evidente per C in assenza di infezione evidente per C in assenza di infezione evidente per C in assenza di infezione evidente per almeno 15almeno 15almeno 15almeno 15 gggggggg

• sudorazione notturna in assenza di infezionesudorazione notturna in assenza di infezionesudorazione notturna in assenza di infezionesudorazione notturna in assenza di infezione

oppureoppureoppureoppure

• insufficienza midollare (anemia o piastrinopenia)insufficienza midollare (anemia o piastrinopenia)insufficienza midollare (anemia o piastrinopenia)insufficienza midollare (anemia o piastrinopenia)

• anemia oanemia oanemia oanemia o trombocitopenia autoimmunitrombocitopenia autoimmunitrombocitopenia autoimmunitrombocitopenia autoimmuni pocopocopocopocoresponsiveresponsiveresponsiveresponsive agli steroidiagli steroidiagli steroidiagli steroidi

• Splenomegalia importante (>6 cm oltre l'arcata Splenomegalia importante (>6 cm oltre l'arcata Splenomegalia importante (>6 cm oltre l'arcata Splenomegalia importante (>6 cm oltre l'arcata costale)costale)costale)costale)

• AdenomegaliaAdenomegaliaAdenomegaliaAdenomegalia importante (>6cm)importante (>6cm)importante (>6cm)importante (>6cm)

• Aumento rapido dellaAumento rapido dellaAumento rapido dellaAumento rapido della linfocitosilinfocitosilinfocitosilinfocitosi di almeno il 50% in 2 di almeno il 50% in 2 di almeno il 50% in 2 di almeno il 50% in 2 mesi oppure un tempo di raddoppiamento <6 mesimesi oppure un tempo di raddoppiamento <6 mesimesi oppure un tempo di raddoppiamento <6 mesimesi oppure un tempo di raddoppiamento <6 mesi


150150150150

101101101101

71717171

9999

Stadio 0 Stadio I Stadio II Stadio III-IV

Stadi di Rai: sopravvivenza medianaStadi di Rai: sopravvivenza medianaStadi di Rai: sopravvivenza medianaStadi di Rai: sopravvivenza mediana

(in mesi)(in mesi)(in mesi)(in mesi)


Storia e manifestazioni Storia e manifestazioni Storia e manifestazioni Storia e manifestazioni

clinicheclinicheclinichecliniche

• Complicanze infettive

• Patologie autoimmuni

• Linfoma ad alto grado

(S. di Richter)

• Leucemia acuta

• Tumori (pelle, seno, colon)


Agoaspirato midollare


Sangue periferico


Diagnosi differenziale

Neoplasie BNeoplasie BNeoplasie BNeoplasie B

Leucemia Leucemia Leucemia Leucemia prolinfociticaprolinfociticaprolinfociticaprolinfocitica

Hairy cellHairy cellHairy cellHairy cell LeukemiaLeukemiaLeukemiaLeukemia

M. DiM. DiM. DiM. Di WaldenstromWaldenstromWaldenstromWaldenstrom

Fase leucemica di Linfomi nonFase leucemica di Linfomi nonFase leucemica di Linfomi nonFase leucemica di Linfomi non HodgkinHodgkinHodgkinHodgkin BBBB

((((Mantle cellMantle cellMantle cellMantle cell, Follicolare a piccole cellule, Follicolare a piccole cellule, Follicolare a piccole cellule, Follicolare a piccole cellule clivateclivateclivateclivate, , , ,

Linfoma splenico a linfociti villosi,Linfoma splenico a linfociti villosi,Linfoma splenico a linfociti villosi,Linfoma splenico a linfociti villosi, MarginalMarginalMarginalMarginal zone)zone)zone)zone)

Neoplasie TNeoplasie TNeoplasie TNeoplasie T

LeucemiaLeucemiaLeucemiaLeucemia prolinfociticaprolinfociticaprolinfociticaprolinfocitica TTTT

Fase leucemica di Linfomi nonFase leucemica di Linfomi nonFase leucemica di Linfomi nonFase leucemica di Linfomi non HodgkinHodgkinHodgkinHodgkin TTTT

(Leucemia/Linfoma dell(Leucemia/Linfoma dell(Leucemia/Linfoma dell(Leucemia/Linfoma dell’’’’adulto a cellule T,adulto a cellule T,adulto a cellule T,adulto a cellule T, SezarySezarySezarySezary, Linfoma T, Linfoma T, Linfoma T, Linfoma T

periferico, Linfomaperiferico, Linfomaperiferico, Linfomaperiferico, Linfoma LargeLargeLargeLarge Cell)Cell)Cell)Cell)

Leucemia a grandi linfociti granulari (T e NK)Leucemia a grandi linfociti granulari (T e NK)Leucemia a grandi linfociti granulari (T e NK)Leucemia a grandi linfociti granulari (T e NK)

InfezioniInfezioniInfezioniInfezioni

Bacillo di Bacillo di Bacillo di Bacillo di KochKochKochKoch, altri batteri e virus, altri batteri e virus, altri batteri e virus, altri batteri e virus


Diagnosi differenziale

Linfoma mantellare in fase leucemica

Linfoma splenico a linfociti villosi

Hairy cell Leukemia


LLC atipica• Morfologia • Fenotipo • Citogenetica• Biologia molecolare

20202020

2222

1515151512121212

4444

LLC AtipicaLLC AtipicaLLC AtipicaLLC Atipica PLLPLLPLLPLL Mantle C.Mantle C.Mantle C.Mantle C. SLVL FL LPSLVL FL LPSLVL FL LPSLVL FL LP InclassificabileInclassificabileInclassificabileInclassificabile


LLC atipica


Interessamento NodaleInteressamento NodaleInteressamento NodaleInteressamento Nodale

60606060

2525252540404040

90909090 90909090

10101010

90909090

101010100

20

40

60

80

100

B-CLLB-CLLB-CLLB-CLL B-PLLB-PLLB-PLLB-PLL LPLLPLLPLLPL MCLMCLMCLMCL FLFLFLFL SMZLSMZLSMZLSMZL NMZLNMZLNMZLNMZL HCLHCLHCLHCL

SplenomegaliaSplenomegaliaSplenomegaliaSplenomegalia

25252525

90909090

4040404050505050

10101010

90909090

10101010

90909090

0

20

40

60

80

100

B-CLLB-CLLB-CLLB-CLL B-PLLB-PLLB-PLLB-PLL LPLLPLLPLLPL MCLMCLMCLMCL FLFLFLFL SMZLSMZLSMZLSMZL NMZLNMZLNMZLNMZL HCLHCLHCLHCL


MALATTIAMALATTIAMALATTIAMALATTIASmSmSmSm

IgIgIgIg

CDCDCDCD

5555

CDCDCDCD

43434343

CDCDCDCD

22222222

CDCDCDCD

23232323

CDCDCDCD

25252525

FMFMFMFM

C7C7C7C7

CDCDCDCD

103103103103

CDCDCDCD

11c11c11c11c

CDCDCDCD

10101010

CLLCLLCLLCLL ----/+/+/+/+ ++++ ++++ ----/+/+/+/+ ++++ +/+/+/+/---- ----/+/+/+/+ ---- ----/+/+/+/+ ----

WALDENSTROMWALDENSTROMWALDENSTROMWALDENSTROM ++++++++ ----/+/+/+/+ +/+/+/+/---- ++++ ---- ----/+/+/+/+ ++++ ---- ----/+/+/+/+ ----

PROLINFOCITICPROLINFOCITICPROLINFOCITICPROLINFOCITIC ++++++++ ----/+/+/+/+ ++++ ++++ ----/+/+/+/+ ---- ++++ ---- ---- ----/+/+/+/+

HAIRY CELLHAIRY CELLHAIRY CELLHAIRY CELL ++++++++ ---- ++++ ++++ ---- ++++ ++++ ++++ ++++ ----

SPLENIC VILLOUSSPLENIC VILLOUSSPLENIC VILLOUSSPLENIC VILLOUS ++++++++ ----/+/+/+/+ ++++ ++++ +/+/+/+/---- ----/+/+/+/+ ++++ ----/+/+/+/+ +/+/+/+/---- ----/+/+/+/+

MARGINAL ZONEMARGINAL ZONEMARGINAL ZONEMARGINAL ZONE ++++++++ ---- ----/+/+/+/+ +/+/+/+/---- +/+/+/+/---- ---- ++++ ---- +/+/+/+/---- ----

MANTLE CELLMANTLE CELLMANTLE CELLMANTLE CELL ++++++++ ++++ ++++ +/+/+/+/---- ---- ---- +/+/+/+/---- ---- ---- ----/+/+/+/+

FOLLICULARFOLLICULARFOLLICULARFOLLICULAR ++++++++ ----/+/+/+/+ ---- +/+/+/+/---- ----/+/+/+/+ ---- ++++ ---- ---- +/+/+/+/----


DDifferenzialeDDifferenzialeDDifferenzialeDDifferenziale: criteri di : criteri di : criteri di : criteri di MatutesMatutesMatutesMatutes(Am J Clin Path 1997)

• Debole densità di SIg

• Positività di CD5

• Positività di CD23

• Molto debole espressione di CD79b

• Negatività di FMC7

LLC se almeno 4 criteri positivi


TerapiaTerapiaTerapiaTerapia

Prolungare la sopravvivenzaProlungare la sopravvivenzaProlungare la sopravvivenzaProlungare la sopravvivenza

Migliorare la qualitMigliorare la qualitMigliorare la qualitMigliorare la qualitàààà della vitadella vitadella vitadella vitaGoalsGoalsGoalsGoals

La RC La RC La RC La RC èèèè condizione necessaria per condizione necessaria per condizione necessaria per condizione necessaria per prolungare la sopravvivenza?prolungare la sopravvivenza?prolungare la sopravvivenza?prolungare la sopravvivenza?

Differente impatto sulla Differente impatto sulla Differente impatto sulla Differente impatto sulla

sopravvivenzasopravvivenzasopravvivenzasopravvivenza

EtEtEtEtàààà media alla diagnosi elevatamedia alla diagnosi elevatamedia alla diagnosi elevatamedia alla diagnosi elevata

Efficacia e tossicitEfficacia e tossicitEfficacia e tossicitEfficacia e tossicitàààà variabilevariabilevariabilevariabile

Mancanza di un vero efficace Mancanza di un vero efficace Mancanza di un vero efficace Mancanza di un vero efficace trattamentotrattamentotrattamentotrattamento

ProblemiProblemiProblemiProblemi


bassobassobassobasso

altoaltoaltoalto

Osserva Osserva Osserva Osserva ed ed ed ed

attendiattendiattendiattendi

Analoghi Analoghi Analoghi Analoghi delle delle delle delle purinepurinepurinepurine

alchilantialchilantialchilantialchilanti

Trapianto

TerapiaTerapiaTerapiaTerapia

Nuovi Nuovi Nuovi Nuovi farmacifarmacifarmacifarmaci


PolichemioterapiaPolichemioterapiaPolichemioterapiaPolichemioterapia

• Analoghi delle Analoghi delle Analoghi delle Analoghi delle purine purine purine purine ((((Fludarabina Fludarabina Fludarabina Fludarabina e CDA)e CDA)e CDA)e CDA)

• Trapianto (autotrapianto, Trapianto (autotrapianto, Trapianto (autotrapianto, Trapianto (autotrapianto, allotrapiantoallotrapiantoallotrapiantoallotrapianto))))

• Anticorpi Anticorpi Anticorpi Anticorpi monoclonali monoclonali monoclonali monoclonali (anti CD53, anti CD20)(anti CD53, anti CD20)(anti CD53, anti CD20)(anti CD53, anti CD20)

• Radioterapia (TBI e regionale)Radioterapia (TBI e regionale)Radioterapia (TBI e regionale)Radioterapia (TBI e regionale)

• SplenectomiaSplenectomiaSplenectomiaSplenectomia

• Induttori Induttori Induttori Induttori delldelldelldell’’’’apoptosiapoptosiapoptosiapoptosi ((((teofillinateofillinateofillinateofillina?)?)?)?)

MonochemioterapiaMonochemioterapiaMonochemioterapiaMonochemioterapia

((((ClorambucileClorambucileClorambucileClorambucile ed altri alchilanti)ed altri alchilanti)ed altri alchilanti)ed altri alchilanti)

Alchilanti + SteroideAlchilanti + SteroideAlchilanti + SteroideAlchilanti + Steroide


Quando trattare?Quando trattare?Quando trattare?Quando trattare?

Non trattare ( attesa vigile )Non trattare ( attesa vigile )Non trattare ( attesa vigile )Non trattare ( attesa vigile ) ::::

Stadio A sottotipo AStadio A sottotipo AStadio A sottotipo AStadio A sottotipo A’’’’

( sottotipo A( sottotipo A( sottotipo A( sottotipo A”””” ? )? )? )? )

Trattare:Trattare:Trattare:Trattare:

Stadio A con segni di progressione o con Stadio A con segni di progressione o con Stadio A con segni di progressione o con Stadio A con segni di progressione o con

malattia aggressivamalattia aggressivamalattia aggressivamalattia aggressiva

Stadio B e stadio CStadio B e stadio CStadio B e stadio CStadio B e stadio C


Come trattareCome trattareCome trattareCome trattare

• Trattamento personalizzato in base allTrattamento personalizzato in base allTrattamento personalizzato in base allTrattamento personalizzato in base all’’’’etetetetààààed al quadro clinicoed al quadro clinicoed al quadro clinicoed al quadro clinico

GiovaniGiovaniGiovaniGiovani: trattamento aggressivo (es. mini : trattamento aggressivo (es. mini : trattamento aggressivo (es. mini : trattamento aggressivo (es. mini CHOP); in ricadutaCHOP); in ricadutaCHOP); in ricadutaCHOP); in ricaduta FludarabinaFludarabinaFludarabinaFludarabina; eventuale ; eventuale ; eventuale ; eventuale intensificazione terapeutica + autotrapiantointensificazione terapeutica + autotrapiantointensificazione terapeutica + autotrapiantointensificazione terapeutica + autotrapianto

AnzianiAnzianiAnzianiAnziani: trattamento soft: trattamento soft: trattamento soft: trattamento soft

NB: la terapia non sempre aumenta la NB: la terapia non sempre aumenta la NB: la terapia non sempre aumenta la NB: la terapia non sempre aumenta la sopravvivenza ma può migliorare la qualitsopravvivenza ma può migliorare la qualitsopravvivenza ma può migliorare la qualitsopravvivenza ma può migliorare la qualitàààà di di di di vitavitavitavita


SchemiSchemiSchemiSchemi

� ClorambucileClorambucileClorambucileClorambucile ((((LeukeranLeukeranLeukeranLeukeran ).).).).

• 0,1 mg/kg/die continuo o discontinuo.0,1 mg/kg/die continuo o discontinuo.0,1 mg/kg/die continuo o discontinuo.0,1 mg/kg/die continuo o discontinuo.

• Alte dosi (Alte dosi (Alte dosi (Alte dosi (JacsikJacsikJacsikJacsik) 10 mg/mq/die fino a ) 10 mg/mq/die fino a ) 10 mg/mq/die fino a ) 10 mg/mq/die fino a remissione.remissione.remissione.remissione.

� MiniCHOPMiniCHOPMiniCHOPMiniCHOP....

• VCR 1mg/mq + DRB 25mg/mq g 1.VCR 1mg/mq + DRB 25mg/mq g 1.VCR 1mg/mq + DRB 25mg/mq g 1.VCR 1mg/mq + DRB 25mg/mq g 1.

CTX 300mg/mq + PRD 40 mg/mq g 1CTX 300mg/mq + PRD 40 mg/mq g 1CTX 300mg/mq + PRD 40 mg/mq g 1CTX 300mg/mq + PRD 40 mg/mq g 1��5.5.5.5.

� FludarabinaFludarabinaFludarabinaFludarabina ((((FludaraFludaraFludaraFludara ).).).).

• 25 mg/mq/die g 125 mg/mq/die g 125 mg/mq/die g 125 mg/mq/die g 1��5 al mese per 6 mesi.5 al mese per 6 mesi.5 al mese per 6 mesi.5 al mese per 6 mesi.


Sopravvivenza (in mesi)Sopravvivenza (in mesi)Sopravvivenza (in mesi)Sopravvivenza (in mesi)

38383838

54545454

93939393

1970-19801970-19801970-19801970-1980 1981-19901981-19901981-19901981-1990 1991-19981991-19981991-19981991-1998


DomandeDomandeDomandeDomande

• Cosa prova il paziente?

• Che idea si è fatto della malattia?

• Quali comportamenti ne derivano?

• Cosa si aspetta dal medico di famiglia?

• Come interagisce il contesto sulla malattia?


ProblemiProblemiProblemiProblemi

• QualitaQualitaQualitaQualita’’’’ della vitadella vitadella vitadella vita

• Costo / beneficio Costo / beneficio Costo / beneficio Costo / beneficio

del trattamentodel trattamentodel trattamentodel trattamento


Malattia

illness

disease

FisicaPsicologicaCognitivaSociale

Lavorativa

Soddisfazione

paziente

medico

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