LE COMPLICANZE INFETTIVE NEI PAZIENTI CON LEUCEMIA LINFATICA CRONICA (LLC) LE INFEZIONI RIMANGONO UNA DELLE PRINCIPALI CAUSE DI DI MORBIDITA E MORTALITA

LE COMPLICANZE INFETTIVE NEI PAZIENTI CON LEUCEMIA LINFATICA CRONICA (LLC)

LE INFEZIONI RIMANGONO UNA DELLE PRINCIPALI CAUSE DI DI MORBIDITA’ E MORTALITA’ NEL PAZIENTE CON LLC

LA PATOGENESI E’ CORRELATA A IMMUNODEFICIENZE INERENTI ALLA PATOLOGIA DI BASE E ALLA TERAPIA IMMUNOSOPPRESSIVA

LO SPETTRO DELLE INFEZIONI SI E’ MODIFICATO CON L’USO TERAPEUTICO DI ANALOGHI PURINICI E DI ANTICORPI MONOCLONALI COME RITUXIMAB E ALEMTUZUMAB

SEBBENE LE INFEZIONI BATTERICHE RIMANGANO LE PIU’ COMUNI, L’USO DI QUESTI AGENTI HA FATTO EMERGERE ANCHE INFEZIONI FUNGINE E DA HERPESVIRUS

HypogammaglobulinemiaInhibition in B-cell proliferationCell-mediated immune defects Functional abnormalities of T-lymphocytes, nonclonal CD5– B-lymphocytes

Abnormalities in T-cell subsets, with a decreased CD4/CD8 ratio

Excessive T-suppressor and deficient T-helper cell function

Downregulated T-cell function

Defects in NK-cell, lymphocyte-activated killer cell activity Reduced T-cell colony-forming capacity

Defective antibody-dependent cytotoxicity Defective delayed hypersensitivity responsesDefects in complement activity Reduction in complement component levels Defects in complement activation and bindingNeutrophil defects Defects in neutrophil function (phagocytic, bactericidal activity, chemotaxis)

Reduced absolute neutrophil countMonocyte defects (deficiencies in ß-glucuronidase, lysozyme, myeloperoxidase)

Potential mucosal immune defects

Inherent immune defects in patients with chronic lymphocytic leukemia (CLL).

V.A.Morrison Hematology 2007

The impact of chronic lymphocytic leukemia (CLL) therapy on the spectrum of infection.

Type of treatment Spectrum of infection

Single-agent alkylator therapy (+/– corticosteroids)

Common bacterial pathogens

Purine analogs Candida, Aspergillus, herpesviruses, Pneumocystis

Monoclonal antibodies Rituximab No definitive change in

spectrum of infection

Alemtuzumab Herpesviruses, including cytomegalovirus, Candida, Aspergillus, Pneumocystis

V.A.Morrison Hematology 2007

GESTIONE DELLE INFEZIONI IN PAZIENTI CON LLC TRATTATI CON ALEMTUZUMAB

QUESTO AGENTE PROVOCA UNA PROFONDA NEUTROPENIA ED UNA IMMUNODEFICIENZA CELLULO-MEDIATA CON SIGNIFICATI VA RIDUZIONE DI CELLULE B-T-NK

L’INSORGENZA E’ PRECOCE DOPO L’INIZIO DELLA TERAPIA E PERSISTE PER ALMENO 9 MESI DOPO LA SOSPENSIONE

NON C’ E’ CORRELAZIONE TRA LA DOSE CUMULATIVA, LA VIA DI SOMMINISTRAZIONE E LA SEVERITA’ DELL’ IMMUNO DEPRES SIONE

LA PROFILASSI PER PNEUMOCYSTIS, MICETI ED HERPESVIRUS E’ USATA GENERALMENTE A CAUSA DELL’AUMENTATO RISCHIO DI INFEZIONI OPPORTUNISTICHE

LA RIATTIVAZIONE DEL CMV SI VERIFICA IN UNA PERCENTUALE CHE VARIA TRA IL 10% E IL 25%

T. Elter : Ann Hematol (2009) 88:121–132

Qualitative timeline of infections in conjunction withimmune cell nadir in patients with

relapsed/refractory CLL receiving alemtuzumab


Infectious events in single-agent alemtuzumab therapy


Infectious events in alemtuzumab combination and consolidation therapy


Prophylaxis strategies for common infections associated with alemtuzumab therapy


Guidelines for monitoring CMV status during alemtuzumab therapy in CMV IgG-positive patients at

baseline

IMMUNOGLOBULINE: L’USO IN PROFILASSI A DOSI DI 400 MG/KG OGNI 3 SETTIMANE NON SEMBRA FAR DIMINUIRE NE’ IL TASSO DI INFEZIONI MAGGIORI NE’ LA MORTALITA’; L’USO A BASSE DOSI (250 MG/KG O 500 MG/KG OGNI 4 SETTIMANE) RIMANE PROBLEMATICO SPECIALMENTE SE CONFRONTATO COME COSTO-EFFICACIA ALL’USO DI ANTIMICROBICI PER OS

STRATEGIE PER LA PREVENZIONE E LA PROFILASSI DELLE INFEZIONI

NEL PAZIENTE CON LLC (1)

ANTIMICROBICI ORALI: DALLA LETTERATURA NON EMERGONO LINEE GUIDA UNIVOCHE SULL’USO DI QUESTI FARMACI, SPECIAL MEN TE IN RAPPORTO AL REGIME TERAPEUTICO UTILIZZATO

“SI” CON FLUDARABINA + CICLOFOSFAMIDE, FLUDARABINA + CICLOFOSFAMIDE + RITUXIMAB, ALEMTUZUMAB

“NO” CON FLUDARABINA + RITUXIMAB

“FORSE” CON FLUDARABINA + STEROIDI



STRATEGIE VACCINALI: SONO STATI ESAMINATI MOLTI TIPI DI VACCINAZIONI PER LA POPOLAZIONE CON LLC (PNEUMOCOCCO, INFLUENZA, HAEMOPHILUS, TETANO, TIFO, DIFTERITE, MORBILLO) MA PURTROPPO MOLTI DI QUESTI STUDI SONO PICCOLI E QUINDI RISULTANO ANCORA MANCANTI LE RACCOMANDAZIONI IN MERITO; INFINE LA RISPOSTA ALLA VACCINAZIONE POTREBBE ESSERE DIFFERENTE NEI PAZIENTI IN REMISSIONE RISPETTO AI PAZIENTI CON MALATTIA ATTIVA



IL RISCHIO INFETTIVO NEL PAZIENTE CON MIELOMA MULTIPLO

LE INFEZIONI SONO UNA SIGNIFICATIVA CAUSA DI MORBILITA’, E LA PRINCIPALE CAUSA DI MORTALITA’

I FATTORI INTRINSECI ALLA PATOLOGIA DI BASE PREDISPONGONO A INFEZIONI CAUSATE DA BATTERI CAPSULATI COME STREPTOCOCCO PNEUMONIAE ED HAEMOPHILUS INFLUENZAE

PIU’ RECENTEMENTE L’ INCREMENTO DELLA SUSCETTIBILITA’ ALLE INFEZIONI E’ PROBABILMENTE CAUSATA DAGLI EFFETTI IMMUNOSOPPRESSIVI DELLE SPECIFICHE TERAPIE ANTIMIELOMA

IL MIELOMA MULTIPLO E’ DIVENTATA UNA PATOLOGIA CRONICA CON RECIDIVE MULTIPLE E CON TERAPIE DI SALVATAGGIO CHE INCLUDONO ALTE DOSI DI STEROIDI, BORTEZOMID, LENALIDOMIDE E TRAPIANTO DI CELLULE STAMINALI (HSCT) AUTOLOGO O ALLOGENICO

QUESTE TERAPIE PRUDUCONO UN’IMMUNODEPRESSIONE CUMULATIVA A LIVELLO DELLE VARIE COMPONENTI DEL SISTEMA IMMUNITARIO CON L’ EMERGENZA DI INFEZIONI COME CMV,VZV, ASPERGILLO E FUSARIUM spp.

M. Nucci : Seminars in Hematology (2009) 46,3:277–288

Risk Factors for and Strategies to Prevent Infection in Patients

With Multiple Myeloma


Type and Pattern of Infection Among Patients With Multiple Myeloma According to Treatment Regimen

VALUTAZIONE DEL RISCHIO E PREVENZIONE DELLE INFEZIONI PRIMA E DURANTE LA TERAPIA DI INDUZIONE

LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO DI INFEZIONI NEI PAZIENTI NAIVE, INCLUDE UNA ATTENTA ANAMNESI PER LE “VECCHIE” INFEZIONI CHE POTREBBERO RIATTIVARSI (TBC,HSV,CMV,HBV,HCV,SINUSITE CRONICA, MICOSI, ECT.) E LA SIEROLOGIA ( HERPES SIMPLEX, VZV, CMV)

LA CUTIREATTIVITA’ TUBERCOLINICA ANDREBBE TESTATA PRIMA DI INIZIARE LA TERAPIA DI INDUZIONE: SE POSITIVA E/O CON PASSATA STORIA DI TBC SI DOVREBBE PROFILASSARE CON ISONIAZIDE

PAZIENTI CON REGIMI DI INDUZIONE CHE PREVEDONO STEROIDI DOVREBBERO ESSERE PROFILASSATI PER PNEUMOCISTOSI CON COTRIMOXAZOLO

PAZIENTI SIEROPOSITIVI PER HSV E/O VZV O CON STORIA DI EPISODI ERPETICI RICORRENTI DOVREBBERO ESSERE PROFILASSATI (ACYCLOVIR, VALACYCLOVIR O FAMCYCLOVIR), SPECIALMENTE SE CD4TOT.<50

PER LA CANDIDIASI E’ CONSIGLIABILE UNO STRETTO MONITORAGGIO CLINICO, PER NON SELEZIONARE CEPPI DI CANDIDA RESISTENTI AGLI AZOLICI

PER LA PREVENZIONE DELLE INFEZIONI BATTERICHE, LE ALTERNATIVE SONO LE IMMUNGLOBULINE EV. (ALTO COSTO) O UN CHINOLONICO PER OS ( BASSO COSTO)


Initial management of fever in MM patients

PREVENZIONE E TERAPIA EMPIRICA DURANTE UN HSCT AUTOLOGO

LA PROFILASSI ANTIBATTERICA CON UN CHINOLONICO POTREBBE ESSERE PRESA IN CONSIDERAZIONE MA E’ OBBLIGATORIO LO STRETTO MONITORAGGIO PER LA POTENZIALE INDUZIONE DI RESISTENZE

LA PROFILASSI ANTIFUNGINA (CANDIDA spp) CON IL FLUCONAZOLO NON E’ UNIVERSALMENTE RACCOMAN DATA

NEI PAZIENTI AD ALTO RISCHIO ( HSCT DOPO RIPETUTI CICLI DI CHEMIOTERAPIA O AL SECONDO HSCT) DOVREBBE ESSERE DATA SPECIALE CONSIDERAZIONE ALLO SVILUPPO DI INFEZIONI FUNGINE INVASIVE (ASPERGILLOSI, ZYGOMICOSI, FUSARIOSI) E QUINDI SI POTREBBE CONSIDERARE LA PROFILASSI CON POSACONAZOLO O VORICONAZOLO.

LA GESTIONE DELLE INFEZIONI DOPO LA RICOSTITUZIONE DEL MIDOLLO OSSEO DOPO UN HSCT AUTOLOGO

PREDOMINA UNA IMMUNODEFICIENZA DA CELLULE T

CMV: SE L’ ANTIGENEMIA E/O LA PCR E’ POSITIVA, E’ RACCOMANDATA LA TERAPIA (GANCICLOVIR O VALGANCICLOVIR O FOSCARNET)

CLOSTRIDIUM DIFFICILE: ALMENO TRE CAMPIONI DI FECI CONSECUTIVI PER LA RICERCA DELLA TOSSINA A, B; SE POSITIVI TRATTARE CON METRONIDAZOLO

POLMONITE:

PAZIENTE COMUNITARIO NON IPOSSIEMICO, TRATTARE PER COMUNI PATOGENI RESPIRATORI

PAZIENTE OSPEDALIZZATO IPOSSIEMICO, AGGIUNGERE COTRIMOXAZOLO E GANCICLOVIR

A.H. Groll : Seminars in Hematology (2009) 46,3:212–229

Recent Advances in Antifungal Prevention and Treatment

S. Pournaras : Seminars in Hematology (2009) 46,3:198-211

Advances in

Antibacterial Therapy Against

Emerging Bacterial

Pathogens

Advances in

Antibacterial Therapy Against

Emerging Bacterial

Pathogens

S. Pournaras : Seminars in Hematology (2009) 46,3:198-211

© European Centre for Disease Prevention and Control, 2009










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LE COMPLICANZE INFETTIVE NEI PAZIENTI CON LEUCEMIA LINFATICA CRONICA (LLC) LE INFEZIONI RIMANGONO UNA DELLE PRINCIPALI CAUSE DI DI MORBIDITA E MORTALITA