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EJERCICIOFSICODURANTEELEMBARAZO

PROGRAMASDEACTIVIDADFSICAENGESTANTES

RubnBarakatCarballo*

INTRODUCCIN

Antecedentes histricos. Relacin entre el embarazo y el ejercicio fsico. Estadoactualdeltema.

A lo largo de la historia, lasmujeres han recibido todo tipo de consejos sobre cmollevarmejorelprocesodelembarazoyelparto.Estasrecomendacioneshanprocedidodeprofesionalesdediversandole,patriarcasreligiosos,filsofos,mdicos.

Unabuenapartedeestosconsejossehancentradoeneltipo,duracineintensidaddelaactividad fsica desarrollada durante la gestacin. Desde hace mucho tiempo se harelacionadoelbuenembarazoyelpartosencilloconelejercicio fsico.EnelsigloIIIa.C., por ejemplo, Aristteles atribuy ya los partos difciles a un estilo de vidasedentario.Enel xodo,captulo1versculo19,losautoresdelaBibliaobservaronquelasmujeresesclavasjudasdabanaluzconmsfacilidadquelasdamasegipcias:...lasmujereshebreasnosoncomolasdamasegipciassonmuyvitales,ydanaluzantesdequelascomadronasacudanaayudarlas(Artal,Wiswelly Drinkwater,1991).

Amedidaquesehaidocomprendiendomejortodoslosprocesosymecanismosfsicosyfisiolgicosdelembarazo,lasmujeresfueronrecibiendoconsejosmsprecisossobreel tipodeejercicio fsicomsadecuado.EnelsigloXVIII losmdicossolanestardeacuerdoenlasventajasofrecidasporlaactividadfsicadurantelagestacin.En1778,James Lucas, un cirujano de Escuela de Enfermera General Leeds de Inglaterra,presentunescritoenelqueaconsejabarealizarejerciciosfsicosduranteelembarazo,basndose en la premisa de que el ejercicio fsico impedira el tamao excesivo delbeb,facilitandoassusalidaporelcanaldeparto (Artal,1995).

Actualmente, tanto entre gineclogos como entre licenciados en Ciencias de laActividadFsicayelDeporteexisteinquietudrespectoalasconsecuenciasquetieneelejercicio fsico durante el embarazo y tambin acerca del tipo de ejercicio fsico oprogramamsadecuadoparaunperodocontantasparticularidadescomoelembarazo.

*DoctorenCienciasdelaActividadFsicayelDeporteporlaUPM.ProfesorTitulardelaFacultaddeCienciasdelaActividadFsicayelDeporteINEF(UPM),VicedecanodeInvestigacinyDocumentacindelacitadaFacultad.IntegrantedelgrupodeinvestigacinEjerciciofsicoysalud(UPM). rubenomar.barakat@upm.es

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EjercicioyembarazoPuedencoexistir?

Sonbienconocidos losefectosbeneficiososqueelejercicio fsicotienesobre lasaluden general, aunque no se cuenta con la misma informacin cuando se refiere a unprocesode tan notableimportanciacomoelembarazo(Barakat,2006).

La situacin de embarazo posiblemente sea la que mayor cantidad y calidad demodificacionesdediversandoleprovocaenelserhumanoestoscambioscobranunasuperlativa importancia debido a que de su normal desarrollo no slo depende elbienestardelagestante,sinotambinelarmnicocursodelembarazoy,algoanmstrascendental,lasaludfetal (Carreras,Guiralt,DelPozoy Sostoa,1995).

Lagestacinpor s solacausacambiosanatmicosy funcionalesque tienenunagranrepercusinsobrelabiologadelamujer.Laadaptacinmaternaalembarazotieneunsentidoprospectivo,yaqueproporcionalasmodificacionesnecesariasparaeldesarrollodel huevo y del crecimiento fetal, al tiempo que se preparan los procesos que sernnecesariosparaelpartoy lalactancia(Ezcurdia,2001).

La mujer embarazada debe poner en prctica casi de forma continua, durante nuevemeses e inclusive despus, pequeos mecanismos de adaptacin que le permitanadecuarse al entorno de la mejor manera posible, teniendo en cuenta que en eltranscursodeesosnuevemesessupropiocuerpoesunarealidadcambiantedaada.

Anteestasituacin,apesardequeanexisteciertaincertidumbrey,porqunodecirlo,tambin controversia entre los investigadores, los estudios cientficos nos vanproporcionando da a da evidencias acerca de la escasa presencia de riesgos para lasalud maternofetal cuando el ejercicio materno es de carcter moderado, siempreteniendoencuentaquehablamosdegestantessanas.

Sinembargo,quedanpordefinirunaseriedecuestionesencuantoal tipo,duracin, yfrecuenciaconrespectoal ejerciciofsicomsconvenienteduranteelembarazo.

Enestecaso,alahoradebuscarrespuestasaestascuestiones,lainformacinsobrelasvariantesmsadecuadaseslimitada.Cuandounamujerconsultasobrelaconvenienciaonodepracticarundeporteduranteelembarazo,sedebeconocersielejerciciofsicotieneunefectopositivoonegativosobreelmismoy culessonlosejerciciosydeportesmsadecuadosquepuedenrealizarlasgestantes(Flemning,2003).Msancuandodaa da es mayor la cantidad de mujeres que desean continuar ejercitndose de algunaformadurantesuembarazo(Kardel yKase,1998 Knuttgeny Emerson,1974).

DESARROLLO

Modificacionesanatmicasyfisiolgicasproducidasporlasituacindelembarazoenrelacinconelejerciciofsico.

Aparatocirculatorio.Doshechosfundamentalessehandetenerencuenta:

Elaumentoderequerimientosdebidoalconstantedesarrollodelfeto.

Eldesplazamientohaciaarribadeciertasestructuras, comoconsecuenciadelaumentoeneltamaodeltero.

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Anteestosfactores,duranteelembarazoelcoraznaumentadetamaoyesdesplazadohacia arriba y hacia la izquierda, girando sobre su eje longitudinal, al elevarseprogresivamenteeldiafragma.

Elgastocardaco(productodelvolumensistlicoporla frecuenciacardaca)aumentaentreun30%y un40%desdeeliniciodelprimertrimestrehastaelfinaldelagestacin,comoconsecuenciadelincrementodelafrecuencia cardaca(desde70lat/minenlanogestante hasta 85 lat/min al final del embarazo) y del leve aumento del volumensistlico(Artal etal.,1991).

Posiblemente la modificacinms s ignificat iva y quems consecuenciasde todo t ipo t rae durante la gestacin sea la presin de la vena cavainfer ior por el tero grvido. Cuando la mujer adopta la posici ndecbito supino disminuye el retorno venoso al corazn. Esto, como sehaexplicadoanter iormente,modifica, entreot rascosas, elgastocardacoy, junto con ello , una ser ie de parmetros que afectan especia lmente a lflujo sanguneo circulator io en su fase de retorno al corazn (Wells,1992Wolfe, Ohtake,Mottola yMcGrath, 1989). Estasituacinseveatenuadasilamujeradoptalaposicindecbitolateralizquierdo.

Lasmodificaciones cardiovasculares queocurren durante el embarazo no suponenunriesgo para la mujer sana. Sin embargo, en una mujer con cardiopata estasmodificacionespuedenserpeligrosas.

Cambioshematolgicos:Elvolumendesangreaumentaun45%(1.800ml),tantoporun incrementode la volemiaoplasma(msomenos1.500ml)comode lacitemiaocuerpos (ms o menos 350 ml). Esta hemodilucin mantendr el flujo teroplacentarioadecuado(VillaverdeFernndez,Rodrguez,VillaverdeBaron,2003).

El aumento en la masa de glbulos rojos (citemia) ms los requerimientos fetoplacentariosdehierrorepresentanunanecesidaddeaproximadamente1gramodehierrodiario adicional durante todo el embarazo (Villaverde et al., 2003).Esta necesidad esms ostensible a partir de la segunda mitad de la gestacin (encontramos aqu unelementomsderelacinquenosobligaranosometeraunagestantecondficitdehierroaunaactividadfsicamuyextenuante).

Cambios respiratorios:Loscambiosenel sistemarespiratorioprovocanalteracionesdeordenanatmicoy funcional.Estoscambios sondecarcter temprano,debidoa lainfluenciahormonalyalospaulatinoscambiosvolumtricos,eincluyenvariacionesenlasdimensionespulmonares,suscapacidadesylosmecanismosrespiratorios.

El tractorespiratorio superiores, amenudo,afectadoporcambiosen lamucosade lanasofaringe,porejemplohiperemia,edemayunaexcesivasecrecin.Estoscambiossoncausantesdesntomasobstructivosparaelmecanismodeunanormalrespiracin.

Porotrolado,comoresultadodelaexpansindeltero,laposicindiafragmticamediadurantelaposturadepieeselevada4cm.Amedidaqueprogresaelembarazo,elteroen crecimiento va aumentando la presin intraabdominal y las costillas sehorizontalizan.Estoescompensadoporun incrementodeaproximadamente2cm.enlos dimetros anteroposterior y transverso de la caja torcica. El ngulo subesternaltambinesaumentadoenalrededorde70enelprimertrimestrey105enlaetapafinaldelagestacinylacircunferenciadelacajatorcicasufreunaumentodelordende5a7cm.(DeMiguel y Snchez,1993).

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Al comienzo del embarazo la mujer respira ms profundamente pero no con mayorfrecuencia, justamente por la accin de la progesterona. Como consecuencia, laventilacin alveolar aumenta por encima de los valores previos a la gestacin. Elvolumende reservaespiratoriodisminuye,pero lacapacidadvital semantieneporunligeroaumentode lacapacidad inspiratoria estoesdebidoaunmayorvolumen tidal(corriente) (DeMiguel&Snchez,1993).

Cambiosmetablicos:Enunanlisisglobalseobservaque losprocesosmetablicosnormalessevenalteradosduranteelembarazoparaadaptarsealasnecesidadesdelfetoendesarrollo(Clapp,Wesleyy Sleamaker,1987).

Loscarbohidratosseacumulanenelhgado,msculosyplacentabajolapielaparecenalgunos depsitos de grasa, en especial en la zona de pecho y nalgas, aumentandotambinlaconcentracindeambostiposdecolesterolydegrasaensangre.

Gananciadepeso:Elaumentodepesoesunodeloscambiosmsevidentesduranteelembarazo (Gonzlez,Sobreviela,Torrijo yFabre,2001).Alaumentomaternodepesocontribuyenunaseriedefactores(Tabla1).

Tabla 1: Anlisis del aumento de peso materno durante el embarazo (De Miguel ySnchez,2001).

Aumentodepesoengramos

10sem 20sem 30sem 40sem

FETO 5 300 1500 3400

PLACENTA 20 170 430 650

LIQUIDOAMNITICO 30 350 750 800

TERO 140 320 600 970

MAMAS 45 180 360 405

SANGRE 100 600 1300 1250

LQUIDOINTERSTICIAL 0 30 80 1680

DEPSITOSDEGRASA 310 2050 3480 3345

AUMENTOTOTAL 650 4000 8500 12500

Enlasmujeressanas,enlaprimeramitaddelagestacin(faseanablica), lagananciaponderal observada corresponde al acmulo de los depsitos grasos y a lasmodificaciones en el organismomaterno, siendo porcentualmente poco importante lacontribucin que realiza al total la ganancia de peso fetal. Conforme progresa elembarazo,lagananciadepesosedebefundamentalmentealcrecimientofetalymenosalasmodificacionesenelorganismomaterno(Gonzlezetal.,2001).

Aparatolocomotor:Loscambiosenelaparatolocomotorsonresponsablesdemuchossntomascomunesduranteelembarazo:

Parestesiasydolorenlasextremidadessuperiorescomoconsecuenciadeunaacentuadalordosis cervical y hundimiento del cinturn escapular son frecuentes en el tercertrimestre.

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La hiperlordosis del embarazo, que tradicionalmente se ha considerado como unacompensacin del desplazamiento del centro de gravedad corporal de la gestantemotivadoporcrecimientouterino(DeMiguel&Snchez,1993).

Sistema endocrino y cambios hormonales:El embarazo es un perodo de actividadhormonalmuyintensa.Algunashormonasnormalmentesegregadasporelorganismoseproducen ahora en mayor cantidad, mientras que otras son nuevas en este perodo(Cerqueira,2003).

Adems, dos nuevos rganos comienzan a liberar hormonas: el cuerpo lteo y laplacenta.

Elcuerpolteo,formadoenlosovariosdurantelaovulacin,sueledesaparecerduranteelciclomenstrualnoobstante,cuandolamujersequedaembarazadapermaneceactivoy libera progesterona, gonadotropina corinica humana (GCh), estrgeno y otrashormonas(Villaverdeetal.,2003).

Los efectos de la actividad fsica en el organismo gestante. Influencia en losdiferentes rganos y sistemas de la mujer embarazada. Los resultados delembarazo.

Respuesta cardiovascular y hematolgica: Un parmetro de importancia, lafrecuencia cardaca, presenta en las mujeres embarazadas un aumento significativoduranteelejercicioencomparacinconlasmujeresnogestantes.

Lomismosucedeenelcasodelvolumensistlico(VS)comparando larealizacindeejercicio entre gestantes y no gestantes (Cowlin, 2002Gorski, 1985 Slavin, Lutter,Cushman&Lee,1998).

Elgastocardaco(Q),frutodelafrecuencia cardaca(FC)porelVStambinaumentaconsiderablemente(Jovanovic,Kesslery Peterson,1985).

Especial atencin merece el efecto de redistribucin sangunea que se produce en lamujerembarazadaqueseejercitalaatraccindesangregeneradaporlosmsculosenmovimiento le quita a la zona teroplacentaria alrededor de un 25 % de flujosanguneo. No obstante, los hipotticos riesgos provocados por esta redistribucinsangunea se ven compensados por ciertosmecanismosmaternofetales que permitenasegurar el bienestar durante la realizacin de ejercicio aerbico moderado. As lodemuestranciertasinvestigaciones(Lotgering,Gilberty Longo,1985 Sternfeld,1997).

Respuestas respiratorias: Las funciones respiratorias, tanto en el mbito anatmicocomo funcional, se ven alteradas por el embarazo, demodoque es de esperar que elejerciciofsico,porsuparte,produzcaciertasmodificacionesquenosepresentanenelestadonogestanteconlamismamagnitud(McMurray etal.,1993).

Con respecto al funcionamiento de algunos parmetros, tanto el volumen minutorespiratorio como la ventilacin alveolar son mayores durante el embarazo que enestadonogestante, paralarealizacindeejercicio(Artaletal.,1991.Wells,1992).

Este aumento es debido a una elevacin del volumen inspiratorio ms que a lafrecuenciarespiratoriayprobablementeesresponsabledeunabuenapartedela fatigarespiratoriaydelapercepcindelaumentodelesfuerzoexperimentadoporlamayoradelasmujeresal finaldelagestacin.

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Todo parece indicar que, a medida que aumenta la intensidad del ejercicio, la mujerembarazada se encuentra con mayores dificultades para llevar a cabo el intercambiorespiratorio. Es de esperar que esta situacin tambin se manifieste a medida queaumenta la edad gestacional con la lgica ganancia de peso y volumen corporal, enfactoresmuybsicoscomolafrecuenciarespiratoria(Wells,1992).

Deestemodo,esimportantetenerencuentaunaseriedefactoresbsicos:porunladoeltipode tareasencuantoalsostenimientoonodelpesocorporal(Figura1) yporelotro,el aumentodepesocorporalylaintensidaddeejerciciocuandoseconsideranlasmodificacionesrespiratoriasy/oenergticasdelaactividadfsicaduranteelembarazo.

Fig.1:Elsostenimientoonodelpesocorporalmarcauncriteriodeimportanciaparalaplanificacindelastareasfsicas(Barakat,2006).

Respuestas metablicas: Al analizar este apartado es necesario prestar especialatencinaunaspectotanimportantecomoeslarespuestamaternaasociadaalbienestarfetal.Enesesentidosedebetenerencuentaqueunadelasfuentesdecombustiblemsimportantesparalarealizacindelejercicioaerbicosonloscarbohidratos(Bessinger,McMurray y Hackney,2002 Clappetal1987).

Comosabemos,paramantenerunciertoniveldeactividad fsicaconstante,existeunacontinuacaptacindeglucosasanguneaporpartedelaclulamuscular.Porotraparteelejerciciofsico,siescontinuadoyconciertaintensidad,favorecelaliberacindelasreservasdeglucosadesdeelhgado(glucogenlisisygluconeognesis).

En el mismo sentido sabemos que la principal fuente de alimento fetal es la glucosapresenteenlasangrematerna.

Ante tal situacin existen una serie de cuestiones an no resueltas, especialmente enactividades de carcter intenso y queplantean incgnitas entre los investigadores conrespectoalejercicioduranteelembarazounadeellas(quizslademayorimportancia)essabersilasnecesidadesdeglucosaproducidasporelembarazoyelejerciciopueden

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seradministradasporlamadresincompromisoparaninguno:fetoymadre(Artal etal.,1991).

Tambin en lo concerniente a la edad gestacional, ciertos estudios sugieren que elejerciciodurantelagestacin,particularmenteenlaltimaetapa,puedegenerarefectoshipoglucmicos (Wolfe, Brenner y Mottola, 1994). Investigaciones realizadas enanimales acerca de ejercicio de carcter extenuante sugieren que el suministro deglucosa para el feto podra estar comprometido cuando se realiza ejercicio fsicomaternoconintensidadesmximas(Treadway y Young,1989).

Ahora bien, cmo se comporta el metabolismo materno durante la realizacin deejerciciofsicomoderado?

Aparentemente, elmetabolismomaterno capta la granmayora de sus sustratos de lagrasa,siempreycuandolaintensidaddelacarganoseaaltaenestesentido,estudiosrealizados en gestantes que se ejercitan a ritmos moderados han detectado mnimoscambios en los niveles de glucosa materna circulantes (Mottola y Wolfe, 2000.Treadway y Young,1989).

En definitiva, todo parece indicar que si el ejercicio fsico no supera el umbral de lomoderado,nocabraesperarnisiquieralaposibilidadderiesgosoconflictosencuantoa la fuentedeenerga, locualdescarta,naturalmente,elposiblecompromiso fetalqueocasionaraelejerciciomaterno(Artal,1995 Maffulli yArena,2002).

Respuestahormonal:Porlogeneral,elniveldetodaslashormonasseelevadurantelarealizacindeactividadfsica,tantoengestantescomoennogestantes,aunqueelvalordeesosparmetrosesvariable(Bessingeretal.,2002.Wolfeetal.,1989).

Sehaceinteresanterealizarunanlisisindividualizadodelasprincipaleshormonasquemodificansucomportamientoconelembarazoylaactividadfsica.

La epinefrina o adrenalina es la primera hormona que responde al estrs. Movilizareservasdeenergayregulalaaccindeotrashormonasensituacionesdetensin,entrelasqueseincluyeelejerciciofsico. Duranteunaactividadsuaveomedia,elaumentoen los nivelesdeepinefrinaesmnimoy nosuponeamenazaalgunapara lamadre niparaelfeto.

Ahorabien,unejercicio fsicodemayor intensidadoextenuanteproduceunaumentomayordeepinefrina,aunqueenlasmujeresembarazadasesteaumentoesmenorqueenelcasodelasnogestantes,locualsugierelaposibilidaddequeexistaunmecanismodeproteccinfetal (Artal,1995).

Lanorepinefrinaonoradrenalina,comose laconoce,esunahormonadelestrsqueestimula las fibrasmusculares y produce la contraccinde losmsculos.Suaumentoduranteelejercicioesespecialmentepronunciadoenlamujerembarazada.

En un embarazo normal y saludable, el aumento de norepinefrina no plantea peligroalguno. Sin embargo, quizs aparezcan riesgos potenciales en aquellas mujeres conciertopeligrodepartoprematuro,yaqueunaumentosignificativoenlosnivelesdeestahormonapuedeestimularalteroacontraersedeformaexcesiva(Artal etal.,1991).

El cortisoltieneunmecanismodeaccinsimilaraldelaadrenalina,perosurespuestaalestrsesms lenta.Susefectos son tambindiferentes, e incluyenunaumentoen losnivelesdeazcarenlasangreyretencindelquidos.Duranteelembarazo,loscambiosproducidosporelejerciciofsicoenlosnivelesdecortisolsoninsignificantes.

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Los niveles de las hormonas opiceas (la betaendorfina y la betalipotropina) seduplicaneinclusosetriplicanenelcasodelejerciciofsicointensoengestantes.

Debidoaqueestashormonastienenunefectonaturalcontraeldolorpuedendifuminarlapercepcindolorosaduranteelparto.

Segn algunos expertos, las mujeres que estn en buen estado fsico y que realizanciertaactividadfsicadurantesuembarazotienentendenciaaexperimentarmenosdolordurante el alumbramiento, lo que puede obedecer a una mayor concentracin deopiceosensuscuerpos(Artal,1995).

Siserealizaunacomparacinconelestadonogestante,algunosestudiosconcluyenquela gran mayora de los cambios hormonales producidos por el ejercicio fsico sonsimilaresengestantesyennogestantes.

Termorregulacin:

Elevar la temperatura corporal materna en 1,5 C oms podra causar serios riesgosparaeldesarrolloembrionarioy fetal,especialmenteduranteelprimertrimestre.

Los estudios sobre termorregulacin durante el ejercicio materno se refieren atemperatura rectal, vaginal, de la piel y a la produccin de sudor. stos dan comoresultadoun incrementodemenosde1,5Cyseha llegadoa laconclusindequeelequilibrio trmico est bien mantenido por las gestantes y les protege contra lahipertermia(ONeill,1996).

Los factoresresponsablesdeestonosonotrosque losde loscambios fisiolgicosdelembarazo(comolaexpansindelvolumenplasmtico)ylospropiosdelafisiologadelejerciciofsico(Wells,1992).

Losresultadosdelembarazo:

Posiblemente los resultadosdelembarazo sean laspruebasmsclaras yobjetivasconlas que nos encontraremos a la hora de valorar la influencia del ejercicio fsicoprogramadoeneldesarrollodelagestacin.

Actualmente,unacantidadimportantedelosestudiosqueseocupandelarelacinentrela actividad fsica y la gestacin ofrecen resultados y conclusiones para conocerexactamente cul es la influencia del ejercicio fsico en los resultados del embarazo(Barakat, 2002 Barakat, 2005 Barakat y Rojo, 2005 Clapp, 1990 Wang y Apgar,1998).

Apesardenohaberunapalpableunanimidadencuantoalbeneficioenlosresultadosmaternofetalesqueelejerciciofsicopodraocasionareneldesarrollodelagestacin,s podemos asegurar, con base en los estudios consultados y en las conclusionesaportadas por nuestro propio trabajo (Barakat, 2002), que de ninguna manera estosresultadossevenamenazadosporlaprcticadeejerciciofsicodecarctermoderadoys,enalgunoscasos,sevenmejorados.

CONCLUSIN

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Programas de actividad fsica en mujeres embarazadas. Actividades msaconsejables. Proceso de elaboracin de un programa de actividad fsica paraembarazadas. Criterios a tener en cuenta. Recomendaciones bsicas. Tipo deactividad, duracin, intensidad, frecuencia. Lneas directrices para el ejerciciofsicoduranteelembarazo.Elsueloplvico.

Contraindicaciones

Permisomdico

Posibilidades

Intensidad

Duracin

Consideracionesgenerales

Elsueloplvico

Contraindicacionesdelejerciciofsicoydeporteduranteelembarazo:

Cualquiera sea el estado fsico de una mujer embarazada, existen unascontraindicaciones de carcter absoluto que, naturalmente, invalidan a una gestantepara la prctica fsica por el lgico riesgo para la salud materno fetal y otrascontraindicaciones de carcter relativo que exigen un exhaustivo permiso y controlmdico para la inclusin de esa gestante en cualquier programa de actividad fsica(AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists,2002).

Tabla2

Contraindicacionesabsolutas Contraindicacionesrelativas

Enfermedaddemiocardioactiva. Hipertensinarterialesencial.

Insuficienciacardaca. Arritmiascardacasopalpitaciones.

Enfermedad cardaca reumtica (clase II osuperior). Historiadecrecimientointrauterinoretardado.

Tromboflebitis. Historiadepartoprematuro.

Embolismopulmonarreciente. Historiadeabortosprevios.

Enfermedadinfecciosaaguda. Anemiauotrostrastornoshematolgicos.

Incompetenciacervical. Enfermedadtiroidea.

Embarazomltiple. Diabetesmellitus.

Hemorragiagenital. Bronquitiscrnica.

Roturaprematuradelasmembranasovulares. Presentacinpodlicaenelltimotrimestredegestacin.

Crecimientointrauterinoretardado. Obesidadexcesiva.

Macrosomafetal. Delgadezextrema.

Isoinmunizacingrave. Limitacionesortopdicas.

Enfermedadhipertensivagrave. Problemasdeapopleja.

Ausenciadecontrolprenatal.

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Sospechadesufrimientofetal.

Riesgodepartoprematuro.

Encuantoalassituacionesdehipertensinydiabetesgestacional,sibienformanpartede las contraindicaciones entendidas como relativas, recientes estudios proponen larealizacindeejerciciofsicocomounmedioteraputicoomedidacoadyuvanteparaeltratamiento de estas enfermedades (Hernndez, Jimeno yEscudero, 2000Yeo et al.,2000).

Existen tambin una serie de sntomas que pueden aparecer que obligan a la mujerembarazada a suspender automticamente el ejercicio fsico que est realizando.Unagestantedebeinterrumpirsuactividadfsicayconsultarasumdico,siapareceunodelossiguientessntomas(AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists,2002):

Dolor de algn tipo: espalda, pubis, retroesternal (en la zona del pecho, detrs delesternn),etc.

Hemorragiaomnimosangradovaginal.

Vrtigos.

Disneapreviaalejercicio.

Faltadealiento.

Debilidadmuscular.

Palpitaciones.

Desfallecimiento.

Taquicardia.

Doloroinflamacinenpantorrillas(conelobjetodedescartarunatromboflebitis).

Dificultadparaandar.

Disminucindemovimientosfetales.

Permisomdico:

Por todo lo expuesto en el apartado anterior, resulta sencillo entender por qu esimprescindible, antesdeque lamujerembarazadacomienceunprogramadeejerciciofsico,contarconunpermisomdico.

Setratasimplementedeuninformeenelqueelobstetraquesigueeldesarrollodeeseembarazonosconfirmequenoexisteningunacontraindicacinoanomalaqueimpidaaesagestanterealizarnormalmenteactividadfsicadecarctermoderado.

Encontramos en este permiso mdico un elemento que otorga tranquilidad tanto alprofesional a cargo de la actividad (si lo hubiese) como a la misma gestante si elejerciciofsicosellevaacabodeformaautnoma(Barakat,2006).

Posibilidades.Tipodeactividadodeporte

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Como veremos, a pesar de las recomendaciones que debemos tener en cuenta y loslmites que no debemos superar, en cuanto a variantes de actividades fsicas ydeportivasexisteunamplioabanicodeposibilidadesdentrodelcualunamujergestantesepuedemoversininconvenientes.

Noslosetratadeelegircorrectamenteculeslaactividadfsicaadesarrollarduranteelembarazosinolaintensidadyduracinadecuadaconlaqueestaactividadselleveacabo estosfactoressontanimportantescomoeltipodeejercicioqueserealice.

Cualquieradeestosfactores(tipo,duracineintensidad)estn,sinlugaradudas,comodijimosanteriormente,enestrecharelacinconloshbitosdeejerciciofsicoanterioresalagestacinylaformafsicaconlacualunamujeriniciesuembarazo(Butler,1996Ezcurdia,2001).

Deportes desaconsejados por contacto (choque), con riesgos de cadas o decaractersticasextenuantes:

Alpinismo.

Atletismo(especialmentefondoyultrafondo).

Automovilismodeportivo.

Deportesdecombate.

Esqunaticooalpino.

Ftbol.

Jockey (entodassusmodalidades).

Rugby.

Submarinismo(altoriesgofetal).

Surfing.

En aquellos deportes que no presentan contacto fsico debemos tener en cuenta otrosfactores ya resaltados, descartar saltos y cadas, largos perodos de actividad sinrecuperacinoriesgosmanifiestosporsupeligrosidadenlaprctica.

Deportesoactividadesmsrecomendables:

CAMINAR:Nospodemosarriesgaradecirqueeslareinade lasactividades, salvocontraindicacin de tipo obsttrico, creemos que no slo todas las gestantes puedencaminar durante su embarazo sino que deben caminar (Flemning, 2003 Gallos,1999). No obstante, se debe sistematizar la actividad, encuadrarla dentro de unprogramaqueindiquecuntocaminarencadaetapadelembarazoyadems,incluirenelprogramadecaminarunossencillosejerciciosdecalentamientopreviosacomenzarla actividad y trabajos de flexibilidad para realizar antes y, sobre todo, despus decaminar(Barakat,2006).

PROGRAMASDEACTIVIDADFSICACONDUCIDOS:Incluimosenesteapartadotodas aquellas actividades fsicas programadas y conducidas por un profesional(gimnasia, biodanza, pilates, etc.) que se presentan a la mujer gestante mediante una

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oferta estructurada y con los mrgenes de seguridad adecuados (personal de apoyo,materiales,instalaciones,etc.).

Deentrelagrancantidadyvariedaddeactividadesfsicasquesepresentanactualmentecomoofertaennuestroentornosociodeportivo,queremosdestacaruna:setratadelasllamadas clases de gimnasia de mantenimiento para embarazadas. Nuestraexperiencianosdemuestraqueesunaopcinmuyadecuada,nosbrindalosmrgenesdeseguridadquenecesitamosy,quizslomsimportante,tienegranaceptacinporpartedelamujergestante(Barakat,2006.Buchholz,1994).

Porotraparte,presentaciertasventajasparalamujergestantequeporciertascuestionesde vida diaria no pueda asistir a alguna clase. En ese caso, sta (la clase) puede serdesarrolladadeformaautnomaenlapropiacasa,oconlaayudadeun/acompaero/a.

Fig.2:Trabajosconlaayudadeuncompaero(Barakat,2006).

ACTIVIDADESACUTICAS:Enestecasonosencontramosconlaquequizssealaactividad ms recomendada para la mujer embarazada por la mayora de losprofesionalesdediversosmbitos,queinclusive lamismagestanteentiendecomounade las posibilidadesms saludables: la prctica de actividades acuticas comnmenteentendidacomonatacin.

Estamos hablandodeun programaque no deja de lado lamejora fsica y fisiolgica(incluimosenellolosdesplazamientos)sinoque,adems,poneenprcticatodotipodeactividadesacuticasrecreativasdetipo individualogrupal,opcinstaquecadavezganamsadeptasentrelasgestantes. Sepersigueconelloquelamujerembarazadaveaenestetipodeprogramasunmvilsocial:elcompartirunmediodiferente(elagua)conotras compaeras (o con su propio compaero), procurando huir del merodesplazamiento acutico, que en algn momento del embarazo se puede tornarrepetitivoyaburrido(sieslanicaopcinadesarrollar)(DelCastillo,2002).

Por otro lado y como es natural, cada clase debe respetar una adecuada estructurainterna,consuspartesdiferenciadasentres(entradaencalor,parteprincipalyvueltaalacalma),intentandoentodomomentoencontrarunequilibrioentreelrendimientoyelaspectorecreativo.

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BICICLETA: Por qu hablamos de bicicleta y no de ciclismo? Simplemente por elintersdeeliminarelaspectoderendimientocompetitivonosreferimosconelloaqueel embarazo no es el perodo ms apropiado para llevar a cabo actividades deentrenamientodeciclismoconvistasaunamejoradelrendimientomximo.

Sin embargo creemos que en el caso de mujeres con experiencia anterior en lorelacionado a montar en bicicleta (evitemos el trmino ciclismo), se puedendesarrollar suaves y agradables paseos sobre terreno plano (sin cuestas ni desniveles)que no pongan en peligro el equilibrio corporal, no presenten un riesgo de cadas nitraumatismo y no obliguen a la gestante a un excesivo esfuerzo que supere ciertoslmitesencuantoalaintensidaddeltrabajofsico(Butler,1996).

A partir de la semana 28 de embarazo, cuando el importante aumento de volumenuterinooriginedificultadmecnicapara elpedaleo,puedeserun buenmomentoparacontinuarsoloconbicicletaestticahastalasemana36degestacin.

CORRER: Otro ejemplo de actividad a tener en cuenta es la car rera continua decarcteraerbico,unavariantetradicionalmentedescartadaparalagestante,avecessinmuchasbasescientficas.Bienesciertoquesiunamujerafrontasuembarazoconunahistoriadehbitosdeportivosabsolutamentesedentarios,elperodogestacionalnoeselmomento indicado para iniciarse en esta disciplina (Cowlin, 2002) no obstante,mujeresquellevanunavidadeportivaactivaomuyactivayafrontansuembarazoconun buen estado fsico y, sobre todo, experiencia en lo referido a la carrera continua,puedencontinuarconesaprcticadurantesuembarazo,esos,adaptandolaactividadaciertoscriteriosdeintensidadyduracin,ascomoalasuperficiedondesedesarrollalaprctica(Barakat,2006.Gallos,1999).

Comomedidadeprecaucin,nosedeberacontinuarconlacarreramsalldel iniciodeltercertrimestre.Unagranpartedemujeresgestantesconhbitosdecarreracontinuapreviosal embarazo,handetenidoeldesarrollodeestaactividadmanifestandociertassobrecargasen los ligamentosredondosque formanelelementodesostndelteroyqueimpidenunamecnicadecarreracmoda.Lasbasesanatmicasdelmovimientoyla experiencia de estas gestantes son nuestro principal argumento para establecer estelmite.

PESAS: Es, sin lugar a dudas otra de las disciplinas tradicionalmente descartadas,seguramente por el concepto errneo que comnmente se tiene de estamodalidaddeejerciciofsico.

Hastahacepocotiempo(quizstodava)seentendaqueunprogramadeejerciciosconpesas era irremediablemente el que llevaban a cabo aquellos que se dedican alculturismo,consuscaractersticaspropias(especialmentegrandescargas).

Puesbien,apesardequeestosdeportistasnosmerecentodoelrespeto,debemosaclararquelahipertrofiamuscularnoeselefectoexclusivodetrabajoconsobrecargas(pesas,mquinas,poleas,etc.)ennuestrocaso(embarazo)creemosvlidoyrecomendableunprogramade trabajo tendiente almantenimientode la fuerza y el tonomuscular, elloentreotrosobjetivosqueeltrabajoconpesaspuedeayudarnosacumplir.

Naturalmente, por razones de carcter fisiolgico encontramos absolutamentedesaconsejableeltrabajomuscularisomtrico(sinmovimiento).

Quintensidaddebetenerelejercicio?

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Nuestra experiencia nos permite asegurar que el ejercicio de carcter aerbico deintensidadmoderadaesaqulmsadecuadoparaserpracticadodurante lagestacinporlamayoradelasmujeresembarazadasquedeseenrealizaractividadfsicadurantesuembarazo(Barakat,2002).

Elfundamentobsicoparaelegirunprogramaconesteniveldeintensidadestapoyadoenevidenciascientficasqueaseguranqueconlaprcticaregulardeejercicioaerbicomoderadosepuedenproducirmejorastantoenelestadofsicogeneralmaternocomoenlosresultadosdelembarazosincomprometerelbienestarmaternofetal.Ello,graciasauna extensagamademecanismos queprotegen y aseguran este bienestar (Mottola&Wolfe,2000).

Sin embargo, superar el umbral del ejercicio moderado para internarse en exigenciasfsicasdecarctermximooextenuantesuponecorrerunosriesgosdesaludparamadrey fetoencuantoarespuestasmetablicas,cardiocirculatoriasyhormonales(Sternfeld,1997) inclusive, con el ejercicio de carcter mximo se podran correr riesgosrelacionados con el crecimiento y desarrollo fetal. As lo sugieren algunasinvestigaciones,aunque,comoeslgicostashayansidorealizadasenanimales.

Ciertos estudios sugieren la existencia de factores como la redistribucin del flujosanguneo, lautilizacindecarbohidratoscomofuentedeenerga,el incrementoen laconcentracin de catecolaminas circulantes, la temperatura corporal materna u otros,que durante la prctica de ejercicio fsico de tipo intenso han demostrado serperjudicialesparaelcrecimientoydesarrollofetal (Sternfeld,1997).

Qusignificaactividadfsicadeintensidadmoderada?Ycmocontrolaresecriterioenlaprctica?

Unaactividadmoderadaesaquellaactividadfsicaquecomprometehastaun5055%dela capacidad mxima de trabajo del organismo, sea medida esta capacidad por elmecanismoquesea(Artal,1995).

Elseguimientodeestecriteriodemoderacinsepuedeobservarconbaseenelcontrolde un parmetro fundamental: la frecuencia cardaca, el lmite de trabajo marcadodeben ser las 140 puls/min, lmite que cada mujer se puede controlar de manerapersonal tras finalizar ciertos trabajos que pudiesen producir un pico de intensidad,particularmenteenlapartecentraldelaclase.

Lamejormaneradecontrolar lafrecuencia cardacaes,sinlugaradudasmediantelautilizacindeunpulsmetro(Fig.3).

Fig.3:Lautilizacindeunpulsmetroes,sindudas,lamejoropcinparaelcontroldelafrecuencia cardaca.(Barakat,2006).

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Otromecanismoutilizableparadisearycontrolarelcarctermoderadodelasclasesylaprcticade losejercicios seencuentraeneldenominado ndicedeBorgoescaladelesfuerzopercibido(Tabla2).Pormediodeesteinstrumentosepuedeconocerelniveldeesfuerzoconquecadamujerdesarrollaunatareaylapercepcinquetienedelos ejercicios llevadosacabo se tratadeencuadrarel trabajocentralde las actividadfsicaenlostramos12a14deestaescala(Artal,1995).

Tabla3:EscaladeBorgondicedelesfuerzopercibido.(Artal,1995)

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7 muy,muyligero

8

9 muyligero

10

11 bastanteligero

12

13 algofuerte

14

15 Fuerte

16

17 muyfuerte

18

19 muy,muyfuerte

Tambin por medio de la valoracin calrica del gasto de energa gastada por lasgestantes en cada clase y en definitiva semanalmente, se puede responder al carctermoderadoconelquesedebedisearunadecuadoprogramadetrabajo.

De todas formas, determinar la intensidad del ejercicio es tarea complicada,ms andurante el embarazo,momento en el cual ciertos parmetros fisiolgicos y fsicos seencuentran ciertamente modificados. A todos los elementos anteriormente descriptoscomoposiblesfactoresatenerencuentaparamedirlaintensidadpodemosagregarunode corte ms cientfico y fiable pero con ms dificultades para su valoracin, oimposible de medir si la valoracin de la intensidad es llevada a cabo por la propiagestante es el consumo de oxgeno (VO2) una vez ms nos encontramos ante unfactortambinmodificadoporlosefectosdelagestacin (Clapp,2002).

Porltimo,podemospresentartambinel Talktest,untradicionalmtododevaloracindeintensidadpormediodelcualseentiendequeunaactividadmoderadaesaquellaquele permite a la gestante realizar el ejercicio fsico y al mismo tiempo mantener unaconversacin sin agitarse excesivamente ni alterar significativamente su respiracindebemosaclararquenospareceunmtodomuy conservadory,cientficamente,pocofiable(Clapp,2002).

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Anuestroentenderyanteelestadoactualdelacuestin,unprogramatipodeejerciciofsico durante el embarazo se debe realizar con tareas fsicas de intensidadmoderada(12 a 14 segn la escala de BORG o EEP), con un ritmo cardaco mximo de 140pulsacionesporminuto,conunafrecuenciadetresvecessemanales(doscomomnimo,cuatrocomomximo).Estenivelyaesadecuadoparaobtenerventajasenelcampodelasaludypuestaapuntoaerbica,inclusoenmujeresnoembarazadas,ascomoreduciralmnimoelriesgodelesiones.

DURACIN: Con respecto a la duracin, diremos que todo depende del tipo deactividadde la que se trate y la intensidad con que es realizada.Es decir, si estamoshablando de caminar, la actividad se puede extender hasta una hora o algo ms sinningn tipo de riesgos pero por norma general estimamos que una actividad tipogimnasia,actividadacuticaopesasdebedurarentre3540minutosincluyendoenellounaentradaencalor(78minutos)yunavueltaa lacalmaorelajacin(78minutos),conlocuallapartecentralymsintensadelaclasenosedebeextenderporencimade2025minutos.

FRECUENCIA: La primera consideracin que se debe hacer con relacin a lafrecuencia es recordar de manera tajante que durante una etapa como el embarazoresulta totalmente contraindicado el ejercicio ocasional, es un factor fundamental quedebe tener en cuenta la mujer gestante es decir, lo ms importante en cuanto a lafrecuenciaeslaregularidadenlassesionesdeprcticafsica.

El factor de regularidad cobra muchsima importancia en nuestros das, cuando lasagobiantes responsabilidades laborales y los (a veces) estresantes horarios de trabajoinvitanaladiscontinuidaddecualquieractividadprogramadafueradeltrabajo.

Ahorabien, teniendo en cuenta queparaobtenermejoras en el aspecto fisiolgico serecomiendauna frecuencia de tres veces semanales, diremos que esa frecuencia es laadecuada, siempre aceptando cierta flexibilidad, por las particularidades que lagestacinimpone(cambiosfisiolgicos,variacinenlosestadosdenimo,etc.)porlotanto es importante matizar que la frecuencia nunca debe ser menor a dos das ensemana.

Lmitesuperior?Si lagestanteseencuentraperfectamenteylaactividadfsicaesunaparte integral de su vida pregestacional, siempre y cuando se trate de una actividadmoderada sin grandes demandas metablicas, puede realizar ejercicio con unafrecuencia mxima de 5 das en semana hasta el final del segundo trimestre, perorepetimos, con absoluta precaucin y bajo constante control obsttrico, reduciendoluegosufrecuenciadesesionesdetrabajoeneltercertrimestre.

Encontramos, no obstante, una excepcin en lo referente a la tarea de caminar:pensamosqueunagestantequeseencuentreenbuenascondicionesfsicasydispuestaarealizarunasesindiariadecaminar lopuedehacersinningn inconvenientedurantetodosuembarazo.

Programadetrabajo.Consideracionesgenerales

Siempreteniendoencuentalasrecomendacionesrealizadasensugranmayoraporlosprofesionales de la medicina y que ya fueron comentadas anteriormente, lascaractersticasdelosejerciciosdelprogramasonlassiguientes:

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Cualquierprogramadeactividadfsicaduranteelembarazodebeserseguroyameno.Por lo tanto se intentar que las clases tengan, dentro de lo posible, un sentidorecreativo, con ejercicios de carcter ldico. En definitiva, lo ideal es basar nuestrotrabajoenejerciciospropiosdegimnasiademantenimientoyactividadesrecreativas.

Todalaactividadrealizadadebeserdetipoaerbico.

Seevitarnposicionesdetrabajoenlasquezonassobrecargadasnormalmenteporelembarazoseveananmsperjudicadas.

Eltrabajocorrespondientealaflexibilidadsedebellevaracaboespecialmenteenlavuelta a la calma, teniendo siempre en cuenta que se trata de embarazadas.Esto nosobligaunavezmsanoincluirposicionesoperativasforzadasenlosejerciciosyanomantenerexcesivamentelostiemposdeestiramientodecadazona.

Sedebeprocurarmantenerantesde la actividadunaadecuada ingestadecaloras ynutrientes.Debidoaqueel horariomsadecuadodeclasesespor lamaana (10:0011:00horas)selespediralasmujeresquenoacudanaclasesinhaberconsumidounadecuadodesayunoyabundanciadelquidos.

Tambincomoreglageneralyparaeliminarriesgospotenciales,seevitar:

ActividadesqueincluyeranlamaniobradeValsalva.

Elevadastemperaturasambientalesoambientesmuyhmedos,conelobjetodeevitarcuadrosdehipertermia(temperaturacorporalsuperiora 38C).

Movimientosbruscos.

Posicionesdetensinmuscularextrema.

Elsueloplvico:

Quesel sueloplvico?

Son todasaquellasestructurasqueactancomosoporteanatmicoanivel inferiordelosrganosplvicos.

Naturalmente este soporte recibe mucha mayor presin en situaciones como elembarazo,momentoenel cual unodelosrganos(eltero)esobjetodeuncrecimientoimportanteenvolumenypeso.

Unadelascaractersticasmssignificativasdeestacomplejaestructuraeselhechodeque,porlogeneral(ypordiversascausas),lamusculaturaanteroposteriorylateralestms tonificada que el soporte inferior (suelo plvico). Ello, unido a la fuerza queocasionalagravedadsobretodoelcontenidodeesacajaabdominal,provocanopocascomplicaciones y anomalas en la gran mayora de las mujeres en ciertas situaciones(embarazo,obesidad,menopausia).

Enlorelativoalasdisfuncionesdelasquepuedeserobjetoundeficientesueloplvico,la incontinencia urinaria es, sin lugar a dudas, la de mayor incidencia, seguida decistocele(descensodelavejiga)yprolapsouterino(descensodeltero).

Enestesentido,cualquierprogramadeactividad fsicaconmujeresembarazadasdebeincluirentresusobjetivosunadecuado fortalecimientodeestazona lascontraccionesKegelparecenserlamejoropcin.Lascontraccionespuedenserrpidas(1segundo)olentas (58 segundos). Esto con el objeto de desarrollar ambos tipos de fibras

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(contraccinrpidaycontraccinlenta).Lasposicionesdetrabajosonvariadasycadamujerdebebuscarcules laposicinenlaqueseencuentramscmoda(sentada,depie, decbito, en cuclillas, etc). No est completamente claro qu nmero decontraccionesdiariaseslaadecuadaKegel,pioneroenestetipodeactuacionessobreelsueloplvico,recomendabapracticarentre300400diarias(Barakat,2006).

Noobstante, es importante destacar quems que la cantidaddiaria de contracciones,resultabsica laperiodicidaddel trabajo y sucontinuidadenel tiempo.Unavezmsencontramosquetodotipodeactividadfsicaregularesmejorqueaquellarealizadadeformaocasional.

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