Embolia del Embolia del Liquido Liquido

AmnioticoAmnioticoResidencia de TocoginecologiaResidencia de Tocoginecologia

Clinica del Sol Clinica del Sol 20112011

Luciano Luciano PergolesiPergolesi

La embolia por líquido amniótico es una condición La embolia por líquido amniótico es una condición catastrófica que ocurre durante el periparto, también catastrófica que ocurre durante el periparto, también es conocida como síndrome anafilactoide del embarazo. es conocida como síndrome anafilactoide del embarazo.

Posee una incidencia de 1/8.000-1/80.000 nacimientos.Posee una incidencia de 1/8.000-1/80.000 nacimientos.

En los Estados Unidos es la causa del 10% de las En los Estados Unidos es la causa del 10% de las muertes maternas con una mortalidad de 50 a 60. En muertes maternas con una mortalidad de 50 a 60. En solo 73% de los pacientes que mueren a causa de la solo 73% de los pacientes que mueren a causa de la embolia se encuentran los cambios pulmonares típicos. embolia se encuentran los cambios pulmonares típicos.

El primer reporte de embolismo por liquido amniótico El primer reporte de embolismo por liquido amniótico fue realizado en 1926,6-7 pero este síndrome no fue fue realizado en 1926,6-7 pero este síndrome no fue reconocido hasta 1941, cuando Steiner y Luschbaugh reconocido hasta 1941, cuando Steiner y Luschbaugh describieron una serie de ocho autopsias realizadas a describieron una serie de ocho autopsias realizadas a mujeres que fallecieron a causa de shock súbito mujeres que fallecieron a causa de shock súbito durante el parto y demostraron la presencia de células durante el parto y demostraron la presencia de células escamosas de origen fetal en el árbol vascular escamosas de origen fetal en el árbol vascular pulmonar de las madres. pulmonar de las madres.

Los síntomas no específicos incluyen Los síntomas no específicos incluyen escalofríos, nauseas, vómitos y agitación, escalofríos, nauseas, vómitos y agitación, pueden preceder al desarrollo de disnea, pueden preceder al desarrollo de disnea, hipotensión y convulsiones tónico-clónicas. hipotensión y convulsiones tónico-clónicas.

El colapso cardiovascular resulta El colapso cardiovascular resulta primariamente de fallo ventricular izquierdo. primariamente de fallo ventricular izquierdo. Aproximadamente el 86% de las pacientes Aproximadamente el 86% de las pacientes que desarrollan embolismo por líquido que desarrollan embolismo por líquido amniótico mueren de shock cardiogénico. La amniótico mueren de shock cardiogénico. La mayoría de las pacientes que sobreviven al mayoría de las pacientes que sobreviven al colapso cardiovascular inicial presentan colapso cardiovascular inicial presentan después coagulación intravascular diseminada después coagulación intravascular diseminada y distress respiratorio en el 25 al 50% de los y distress respiratorio en el 25 al 50% de los casos, se observa hipotensión en el 10 al 30%, casos, se observa hipotensión en el 10 al 30%, convulsiones en el 10 al 30%, bradicardia convulsiones en el 10 al 30%, bradicardia fetal en el 17% y coagulopatías en el 12%. fetal en el 17% y coagulopatías en el 12%.

La patogénesis de esta enfermedad no La patogénesis de esta enfermedad no se conoce completamente, pero es se conoce completamente, pero es muy probable que involucre la muy probable que involucre la transferencia de substancias vaso-transferencia de substancias vaso-activas procedentes del líquido activas procedentes del líquido amniótico a la circulación maternal. amniótico a la circulación maternal. Esto resulta en el desarrollo agudo de Esto resulta en el desarrollo agudo de hipoxemia, hipertensión pulmonar hipoxemia, hipertensión pulmonar aguda, e hipertensión pulmonar aguda, e hipertensión pulmonar sistémica aguda, resultando en una sistémica aguda, resultando en una combinación de fallo cardiaco derecho combinación de fallo cardiaco derecho e izquierdo e izquierdo

La teoría bifásica sobre la patogénesis La teoría bifásica sobre la patogénesis del embolismo por líquido amniótico del embolismo por líquido amniótico incluye las siguientes fases:incluye las siguientes fases:

Fase 1Fase 1: Liberación de líquido : Liberación de líquido amniótico y espasmo (transitorio) de la amniótico y espasmo (transitorio) de la arteria pulmonararteria pulmonar

Fase 2Fase 2: Hipoxia, lesión del ventrículo : Hipoxia, lesión del ventrículo izquierdo y de los capilares izquierdo y de los capilares pulmonares, fallo ventricular izquierdo pulmonares, fallo ventricular izquierdo y síndrome de distress respiratorio del y síndrome de distress respiratorio del adulto (SDRA) secundario.adulto (SDRA) secundario.

   Las bases para el diagnóstico de embolia de líquido Las bases para el diagnóstico de embolia de líquido

amniótico (EA) fueron establecidas por Steiner y amniótico (EA) fueron establecidas por Steiner y Lushbaugh1, siendo actualizadas por Clark y col. El Lushbaugh1, siendo actualizadas por Clark y col. El diagnóstico toma como base criterios clínicos que diagnóstico toma como base criterios clínicos que incluyen: a) incluyen: a) colapso cardiovascularcolapso cardiovascular, b) , b) insuficiencia respiratoria agudainsuficiencia respiratoria aguda, c) , c) coagulopatía por consumocoagulopatía por consumo, d) , d) signos y síntomas signos y síntomas agudosagudos que comenzaron durante el trabajo de que comenzaron durante el trabajo de parto, cesárea abdominal, dilatación y evacuación o parto, cesárea abdominal, dilatación y evacuación o dentro de los 30 minutos posparto, e) con exclusión dentro de los 30 minutos posparto, e) con exclusión de otras afecciones que pudieran justificarla (de otras afecciones que pudieran justificarla (Tabla 1Tabla 1).).

La necesidad de implementar con urgencia las La necesidad de implementar con urgencia las medidas de reanimación impide completar los medidas de reanimación impide completar los estudios necesarios para cumplir con el último de estudios necesarios para cumplir con el último de los criterios arriba enunciados. Por tal motivo el los criterios arriba enunciados. Por tal motivo el diagnóstico inicial adquiere carácter presuntivo y diagnóstico inicial adquiere carácter presuntivo y con relativa frecuencia, ante el desenlace fatal, con relativa frecuencia, ante el desenlace fatal, carece de confirmación anatomopatológica.carece de confirmación anatomopatológica.

  

  Criterios diagnósticos de Criterios diagnósticos de embolia de embolia de

líquidolíquido  amniótico amniótico (Clark (Clark 1995) 1995)

Casos clínicosCasos clínicos Caso 1. Caso 1. Paciente de 32ª ,G2 P1 39 w, se realizó cesárea con anestesia Paciente de 32ª ,G2 P1 39 w, se realizó cesárea con anestesia

peridural sin complicaciones. 60´ más tarde, peridural sin complicaciones. 60´ más tarde, en forma súbitaen forma súbita presentó presentó hipotensión arterialhipotensión arterial, pulso débil, , pulso débil, disneadisnea, desasosiego, , desasosiego, cianosis y cianosis y taquipneataquipnea, siendo trasladada a UTI. La tensión arterial era irregistrable , siendo trasladada a UTI. La tensión arterial era irregistrable mediante esfigmomanómetro, mediante esfigmomanómetro, bradicardia bradicardia por bloqueo AV completo, por bloqueo AV completo, ritmo de escape con imagen de bloqueo completo de rama derecha ritmo de escape con imagen de bloqueo completo de rama derecha agudo y agudo y signos de shocksignos de shock. Se colocó catéter radial para monitoreo de la . Se colocó catéter radial para monitoreo de la tensión arterial y catéter marcapaso transitorio; inició la expansión de tensión arterial y catéter marcapaso transitorio; inició la expansión de la volemia con solución fisiológica y poligelina, asociado con infusiones la volemia con solución fisiológica y poligelina, asociado con infusiones de dopamina y adrenalina, y oxigenoterapia. Presentó grave acidosis de dopamina y adrenalina, y oxigenoterapia. Presentó grave acidosis mixta con pH 7.01, PaO2 90 mm Hg con FIO2 0.5, PaCO2 49 mm Hg, mixta con pH 7.01, PaO2 90 mm Hg con FIO2 0.5, PaCO2 49 mm Hg, bicarbonato plasmático 12.7 mEq/l y lactato 59 mg/dl. Minutos más bicarbonato plasmático 12.7 mEq/l y lactato 59 mg/dl. Minutos más tarde presentó tarde presentó convulsiones tónico-clónicasconvulsiones tónico-clónicas generalizadas, depresión generalizadas, depresión ventilatoria y paro ventilatoria y paro respiratoriorespiratorio. Se realizó intubación traqueal e inició . Se realizó intubación traqueal e inició asistencia respiratoria mecánica. Durante el transcurso de la siguiente asistencia respiratoria mecánica. Durante el transcurso de la siguiente hora, se efectuó compresión cardíaca externa por asistolia en varias hora, se efectuó compresión cardíaca externa por asistolia en varias oportunidades, recuperando el pulso con alternancia del ritmo propio y oportunidades, recuperando el pulso con alternancia del ritmo propio y el inducido por el marcapaso. A cuarenta minutos de iniciado el cuadro, el inducido por el marcapaso. A cuarenta minutos de iniciado el cuadro, se colocó un catéter en arteria pulmonar con presión sisto/diastólica de se colocó un catéter en arteria pulmonar con presión sisto/diastólica de 50/31 mmHg y capilar de 18 mm Hg. Las presiones en el ventrículo 50/31 mmHg y capilar de 18 mm Hg. Las presiones en el ventrículo derecho fueron 50/ 0-17 mm Hg y la presión media en la aurícula derecho fueron 50/ 0-17 mm Hg y la presión media en la aurícula derecha de 17 mm Hg. Durante el procedimiento se constató sangrado derecha de 17 mm Hg. Durante el procedimiento se constató sangrado profuso en sitios de punción, cavidad oral y herida quirúrgica y profuso en sitios de punción, cavidad oral y herida quirúrgica y parámetros de laboratorio compatibles con parámetros de laboratorio compatibles con coagulacióncoagulación intravascular intravascular diseminada:diseminada: tiempo de protrombina 12%, aPTT 140 segundos, tiempo de protrombina 12%, aPTT 140 segundos, fibrinógeno 75 mg/dl, plaquetas 83.000/mm3, productos de fibrinógeno 75 mg/dl, plaquetas 83.000/mm3, productos de degradación del fibrinógeno 400 mg/dl. Se administró plasma fresco, degradación del fibrinógeno 400 mg/dl. Se administró plasma fresco, crioprecipitados y plaquetas. Se indicó heparina 500 unidades/hora por crioprecipitados y plaquetas. Se indicó heparina 500 unidades/hora por infusión IV continua. Presentó fibrilación ventricular, se repitieron las infusión IV continua. Presentó fibrilación ventricular, se repitieron las maniobras de reanimación, desfibrilación eléctrica, adrenalina, maniobras de reanimación, desfibrilación eléctrica, adrenalina, bicarbonato y gluconato de calcio. bicarbonato y gluconato de calcio. Falleció Falleció pocas horas más tarde.pocas horas más tarde.

Caso 2. Caso 2. Paciente de 28ª Paciente de 28ª G3 P2 cursA 40 w, durante el G3 P2 cursA 40 w, durante el trabajo trabajo dede partoparto, padeció bruscamente , padeció bruscamente disnea, ritmo respiratorio irregular, disnea, ritmo respiratorio irregular, pérdida de la conciencia y cianosis, seguido de shockpérdida de la conciencia y cianosis, seguido de shock. Se administró . Se administró oxígeno con alta fracción inspiratoria mediante intubación traqueal y oxígeno con alta fracción inspiratoria mediante intubación traqueal y ventilación controlada. Con cifras tensionales y de frecuencia cardíaca ventilación controlada. Con cifras tensionales y de frecuencia cardíaca inestables, persistió con hipoxemia. Durante la reanimación recibió inestables, persistió con hipoxemia. Durante la reanimación recibió atropina, adrenalina, hidrocortisona y bicarbonato de sodio por vía atropina, adrenalina, hidrocortisona y bicarbonato de sodio por vía intravenosa. La paciente continuó intravenosa. La paciente continuó bradicárdica, con ritmo bradicárdica, con ritmo idioventricular seguido de asistolia.idioventricular seguido de asistolia. Se inició la compresión cardíaca Se inició la compresión cardíaca externa. Recuperó ritmo idioventricular con tensión arterial no externa. Recuperó ritmo idioventricular con tensión arterial no registrable. registrable. Se efectuó operación cesárea.Se efectuó operación cesárea. En el intraoperatorio En el intraoperatorio presentó sangrado profuso, hipotensión refractaria, bradicardia con presentó sangrado profuso, hipotensión refractaria, bradicardia con QRS ancho y PaO2 50 mm Hg con FIO2 1. Con pH arterial 6.90, recibió QRS ancho y PaO2 50 mm Hg con FIO2 1. Con pH arterial 6.90, recibió 300 mEq de bicarbonato de sodio intravenoso. Se constató 300 mEq de bicarbonato de sodio intravenoso. Se constató atonía atonía uterina con sangrado incoercible, se efectuó histerectomíauterina con sangrado incoercible, se efectuó histerectomía subtotalsubtotal y y se derivó a la unidad de terapia intensiva. Ecocardiografía Doppler con se derivó a la unidad de terapia intensiva. Ecocardiografía Doppler con VD dilatado, presión en arteria pulmonar normal, cavidades izquierdas VD dilatado, presión en arteria pulmonar normal, cavidades izquierdas con diámetros y espesores normales, función contráctil global con diámetros y espesores normales, función contráctil global conservada, sin alteraciones de la motilidad parietal, derrame conservada, sin alteraciones de la motilidad parietal, derrame pericárdico moderado sin compromiso hemodinámico, diámetro de raíz pericárdico moderado sin compromiso hemodinámico, diámetro de raíz de aorta normal. Continuó con asistencia respiratoria mecánica, de aorta normal. Continuó con asistencia respiratoria mecánica, tensión arterial 50/20 mm Hg, ritmo cardíaco regular 140/minuto, tensión arterial 50/20 mm Hg, ritmo cardíaco regular 140/minuto, presión venosa central 0 cm H2O vinculada con el shock hemorrágico, presión venosa central 0 cm H2O vinculada con el shock hemorrágico, cianosis con saturación de oxígeno arterial 79%, sangrado en heridas, cianosis con saturación de oxígeno arterial 79%, sangrado en heridas, mucosa oral y sitios de punción, tiempo de protrombina 10%, aPTT > mucosa oral y sitios de punción, tiempo de protrombina 10%, aPTT > 200 segundos, fibrinógeno 0 mg/dl, plaquetas 105.000/mm3, productos 200 segundos, fibrinógeno 0 mg/dl, plaquetas 105.000/mm3, productos de degradación del fibrinógeno 200 mg/dl; se transfundió con plasma de degradación del fibrinógeno 200 mg/dl; se transfundió con plasma fresco congelado, plaquetas y crioprecipitados. Se indicó aprotinina a fresco congelado, plaquetas y crioprecipitados. Se indicó aprotinina a razón de 100.000 U/hora. Continuó con infusión de dopamina y razón de 100.000 U/hora. Continuó con infusión de dopamina y adrenalina en altas dosis. adrenalina en altas dosis. Oligoanúrica, con midriasis bilateralOligoanúrica, con midriasis bilateral. . Mientras se intentaba progresar un catéter hacia la arteria pulmonar, Mientras se intentaba progresar un catéter hacia la arteria pulmonar, la enferma falleció. la enferma falleció.