Embolización superselectiva en el baja masiva · masiva es un cuadro grave asociado a elevada mortali-dad en pacientes hospitalizados con comorbilidades. Re-cientes publicaciones

Resumen

Introducción. La hemorragia digestiva baja (HDB)masiva es un cuadro grave asociado a elevada mortali-dad en pacientes hospitalizados con comorbilidades. Re-cientes publicaciones internacionales han destacado elrol de la embolización en el tratamiento de esta patolo-gía, aunque en Latinoamérica existe escasa experiencia.El objetivo de esta comunicación es describir una seriede casos tratados en la misma institución mediante em-bolización como tratamiento efectivo y seguro de laHDB masiva. Pacientes y métodos. Este es un estudioobservacional descriptivo con inclusión prospectiva depacientes con diagnostico clínico de HDB masiva, du-rante el período 2003-2009, en un hospital universita-rio de tercer nivel. La embolización fue realizada porcateterismo superselectivo luego de un abordaje percutá-neo transfemoral. Resultados. Se incluyeron 26 pa-cientes (10 mujeres) con una edad media de 62 años(rango 2 a 92 años). Veinticinco (96%) pacientes te-nían comorbilidades, incluyendo trastornos de la coagu-lación en 18 casos (69%). Todos los pacientes presenta-ron hematoquezia, hipotensión y/o shock hipovolémicocon requerimiento transfusional de glóbulos rojos (me-dia de 3,8 unidades, rango 2 a 12 unidades). La em-bolización fue efectiva para detener el sangrado en 24pacientes (índice de éxito inmediato del 92%). No seobservaron infartos digestivos ni complicaciones relacio-nadas al procedimiento. Conclusiones. La emboliza-ción superselectiva de la HDB masiva fue segura y efec-tiva en esta serie de pacientes. Se recomienda la embo-lización como tratamiento de elección para cohibir la

HDB masiva en aquellos centros que cuenten con los re-cursos humanos y tecnológicos apropiados.

Palabras claves. Hemorragia gastrointestinal,embolización, arteriografía terapéutica.

Superselective embolization in thetreatment of massive gastrointestinalbleeding

Summary

Introduction. Massive lower gastrointestinal (LGI)bleeding is a severe clinical picture associated with highmortality in hospitalized patients with comorbidities.Current international publications have highlighted therole of embolization in the treatment of this pathology,although there is little experience in Latin America. Theaim of this paper is to describe a series of cases treatedin the same institution using embolization as safe andeffective treatment of massive LGI bleeding. Patientsand methods. The embolization was performed by su-perselective catheterization after a percutaneous transfe-moral approach Results. We included 26 patients (10women) with mean age of 62 years old (range 2 to 92years). Twenty-five (96%) patients had comorbidities,including bleeding disorders in 18 cases (69%). All pa-tients had hematochezia, hypotension and/or hypovole-mic shock, requiring transfusion of red blood cells(mean 3.8 units, range 2 to 12 units). The emboliza-tion was effective in stopping bleeding in 24 patients(immediate success rate of 92%) There was no digesti-ve tract infarction or complications related to the proce-dure. Conclusions. Superselective embolization of themassive LGI bleeding was safe and effective in this se-ries of patients. Embolization is recommended as the

Correspondencia: Ricardo García-MónacoServicio de Diagnóstico por Imágenes. Hospital Italiano de Bs. As.Gascón 450, (CP 1181). Ciudad de Buenos Aires.Argentina.Fax: 0054-011- 49590471E-mail: [email protected]

� MANUSCRITO ORIGINAL

Embolización superselectiva en eltratamiento de la hemorragia digestivabaja masiva

Ricardo Daniel García-Mónaco,1 Oscar Peralta,1 Luis Fernández-Antruejo,1

Fernando Bonadeo,2 Gustavo Rossi,2 Eduardo San Román,3 Guillermo OjeaQuintana,2 Carlos Vaccaro 2

1 Sección Angiografía y Terapia Endovascular. Servicio de Diagnóstico por Imágenes, 2 Sección Cirugía Colorrectal, Servicio de CirugíaGeneral, 3 Servicio de Terapia Intensiva. Hospital Italiano de Buenos Aires. Ciudad Autonoma de Buenos Aires. Argentina.

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treatment of choice to stop massive LGI bleeding in cen-ters that have the appropriate human and technologi-cal resources.

Key words. Gastrointestinal Hemorrhage, TherapeuticEmbolization

Abreviaturas.HDB: hemorragia digestiva baja. GI: gastrointestinal.

La incidencia anual de hemorragia digestiva es-tá estimada en 20-30 cada 100.000 personas, sien-do más frecuente en los pacientes de 70-80 años deedad.1 En la mayoría de los casos la evolución es fa-vorable con tratamiento médico. Sin embargo, enocasiones puede amenazar la vida del paciente ha-biéndose reportado una tasa de mortalidad del 2%al 4%, que puede elevarse a 23% en pacientes hos-pitalizados por comorbilidades preexistentes.1-3

La hemorragia digestiva baja (HDB) masiva pue-de definirse como aquella originada distalmente alángulo de Treitz, que requiere transfusión de hemo-derivados (mayor a 2 unidades) en 24 hs y un enér-gico tratamiento inicial con fluidos para lograr es-tabilidad hemodinámica.3 En aquellos pacientesdonde la HDB masiva no se controla rápidamentesuele ser necesario realizar una intervención paradetenerla. Las alternativas terapéuticas incluyen lacirugía, la endoscopía con láser-argón y la emboli-zación. Teniendo en cuenta que la cirugía de emer-gencia tiene una mortalidad que oscila entre 15% y30% 4 y que el tratamiento endoscópico es virtual-mente imposible ante sangrados masivos,5 la angio-grafía superselectiva con embolización ha sido pos-tulada como una opción terapéutica válida.5-7

En la literatura internacional, publicaciones re-cientes han destacado el rol de la embolización enel algoritmo terapéutico de la HDB masiva.2,7-10 EnLatinoamérica existe escasa experiencia con estetratamiento y ninguna publicación que haya eva-luado la embolización como tratamiento definitivode la HDB. El objetivo de esta comunicación esdescribir una serie de casos tratados en la mismainstitución mediante embolización como trata-miento efectivo y seguro de la HDB masiva.

Material y métodos

Este es un estudio observacional y descriptivo. Se

incluyeron prospectivamente todos los pacientesque por decisión de los médicos tratantes requirie-ron una arteriografía para el diagnóstico y trata-miento de una HDB masiva, durante el período2003-2009, en un hospital universitario de tercernivel. Todos los pacientes fueron evaluados inicial-mente por la Unidad de Urgencias y la Sección deCirugía Colorrectal para su examen clínico, inclu-yendo exámenes de laboratorio y coagulación.

Técnica de embolización La embolización fue realizada inmediatamente

después de realizar una angiografía selectiva del te-rritorio digestivo en la sala de Angiografía Digitalcon un catéter Cobra 5 French. Las arterias evaluadaspor angiografía fueron la mesentérica superior, lamesentérica inferior y, en caso de normalidad de lasmismas, el tronco anterior hipogástrico y sus ramas,particularmente las hemorroidales media e inferior.En todos los pacientes que fueron tratados por em-bolización se evidenció un sangrado, manifestadopor extravasación del medio de contraste y/o presen-cia de un pseudoaneurisma. A través del mismo ca-téter diagnóstico colocado en el tronco de la arteriaprincipal que motivó la HDB, se introdujo coaxial-mente un micro catéter 3 French con una micro guía0,014 en su interior. Se realizó la navegación endo-vascular para posicionar el micro catéter en el terri-torio mesentérico, lo más cerca posible del sitio he-morrágico, preferentemente en la vasa recta o, de noser posible, en la arcada marginal de Drummond olas arcadas intestinales distales (Figura 1). En el te-rritorio vascular hipogástrico y rectal la posición delcatéter estuvo relacionada al sitio hemorrágico, sien-do irrelevante la localización anatómica arterial. Losmateriales utilizados en la embolización fueron cia-nocrilato (Hystoacryl, Braun, Alemania) diluido conlipiodol ultrafluido (Guerbet, Francia), micropartí-culas de polivinilo alcohol (Cook, USA), microesfe-ras (Bioespheres, USA) y/o espongostan (J&J, USA)de acuerdo a la angioarquitectura de la lesión o laspreferencias del operador.

El resultado clínico del tratamiento de emboliza-ción fue determinado por el cese de la HDB en for-ma inmediata (dentro de las 24 hs de realizado el es-tudio) y mediata (dentro de los 30 días). Para des-cartar una eventual isquemia intestinal todos los pa-cientes fueron evaluados clínicamente por cirujanosexperimentados y en 5 casos con colonoscopía post-embolización durante la internación. Una vez dadosde alta, los pacientes fueron seguidos durante una

Embolización terapéutica en hemorragia digestiva Ricardo García-Mónaco y col

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media de 12 meses (rango 8 a 21 meses) para obje-tivar eventuales complicaciones isquémicas de laembolización y/o recidiva hemorrágica.

En relación al diagnóstico etiológico, las angio-displasias fueron diagnosticadas por la angiografía,los divertículos por la angiografía y la confirmaciónendoscópica posterior, las rectitis actínicas y causastraumáticas por la conjunción de antecedentes y loshallazgos angiográficos. Los tumores ya habían sidodiagnosticados antes de producirse la HDB. Todaslas colonoscopías efectuadas fueron realizadas previapreparación colónica con 4 litros de solución de po-lietilenglicol administrada por sonda nasogástrica arazón de 1 litro por hora. Las colonoscopías indica-das previa embolización se efectuaron solo en los pa-cientes en que la estabilidad hemodinámica permi-tió la administración mencionada.

Se expresan las variables continuas como mediay su rango y las categóricas como frecuencia absolu-ta y porcentaje.

Consideraciones éticas Dado que se trata de la comunicación de proce-

dimientos aprobados para la práctica clínica y debi-do a que los datos son anónimos, quedan protegidostanto la seguridad como la privacidad de los pacien-tes, por lo que este estudio no requirió aprobacióndel comité de ética independiente del hospital parasu publicación.

Resultados

Entre los años 2003 y 2009, 26 pacientes (10mujeres) con diagnóstico de HDB masiva fueronembolizados por presentar evidencia angiográfica desangrado activo. La edad media de los pacientes fue62 años (rango 2 a 92 años). La existencia de co-morbilidades estuvo presente en 25 (96%) pacien-tes, incluyendo trastornos de la coagulación en 18casos (69%).

Todos los pacientes presentaron hematoquezia,hipotensión y/o shock hipovolémico con requeri-miento transfusional de glóbulos rojos (media 3,8unidades, rango 2 a 12 unidades). En 20 pacientes(77%) el compromiso hemodinámico requirió tra-tamiento con drogas vasopresoras. En 16 (60%) pa-cientes en los que el diagnóstico topográfico de lahemorragia presentó dudas y el estado hemodinámi-co lo permitió, se efectuaron videoendoscopías altasque descartaron sangrado alto.

Figura 1. Caso 6.

A) Angiografía selectiva de la arteria mesentérica inferior que muestra hemo-rragia activa (flecha) en el colon descendente. B) Microcatéter coaxialmenteposicionado en la arteria sangrante distal a la arcada marginal (flecha). C) An-giografía post-embolización que confirma el cese de la hemorragia y una co-rrecta irrigación del colon descendente.




Se realizó una colonoscopía de urgencia previa ala embolización en 6 pacientes (23%) y centellogra-fía o tomografía computada en 4 pacientes (15%).A todos los pacientes se les realizó reposición volu-métrica, principalmente con solución fisiológica co-mo agente expansivo, con una media de 1,8 litrospor paciente (rango 1,5 a 4,5 litros).

Se realizaron un total de 33 angiografías diag-nósticas en los 26 pacientes embolizados, ya que en5 casos la primera angiografía fue negativa y en uno2 angiografías previas fueron negativas. El intervaloentre la angiografía negativa previa y la angiografíapositiva que permitió la embolización tuvo una me-dia de 2,5 días (rango 2 horas a 7 días) (Figura 2).

El territorio vascular embolizado en cada pacien-te y el material embolizante utilizado se expresan enla Tabla 1. En 24 casos (92%) pudo determinarse lacausa de sangrado. Las etiologías se detallan en laTabla 2. Los tumores sangrantes fueron en 3 casosde origen colorrectal y en 1 vesical, todos con exten-sa infiltración pelviana y horadación de estructurasvasculares. Se registraron 4 casos de sangrado porangiodisplasia y 4 por úlceras, una de ellas causadapor citomegalovirus. En los casos restantes no fueposible determinar la causa de las úlceras sangrantes,pero debe comentarse que los pacientes tenían inter-nación prolongada por causas ajenas a la HDB ypresentaban múltiples comorbilidades, entre ellas

Figura 2. Flujo de pacientes a los que se les realizaron angiografías y topografía de sangrado.

trastornos en la coagulación, insuficiencia renal cró-nica y/o enfermedad oncológica avanzada. En 4 pa-cientes la HDB fue observada en el postoperatoriode cirugías digestivas de colon (3 casos operados porcáncer y 1 operado por herida de arma blanca). Lascausas restantes fueron iatrogénicas (traumatismosrectales a repetición debido a enemas evacuantes enpacientes con internación prolongada) en 3 casos,de origen diverticular en 2, desconocidas en 2 ypost-polipectomía endoscópica en 1.

La embolización fue efectiva para detener el san-grado en 24 pacientes, expresando un índice de éxi-to inmediato del 92% (Figura 3). Los 2 casos en quela embolización no logró cohibir la hemorragia ocu-rrieron en pacientes con cáncer de recto recidivadoy requirieron cirugía. Un caso fue un sangrado pos-toperatorio luego de una excenteración en un pa-ciente coagulopático, en el que la embolización conmicroesferas y espongostan de múltiples sitios he-morrágicos pelvianos fue insuficiente, requiriendoun taponamiento quirúrgico. En otro paciente conuna extensa infiltración pelviana tumoral se emboli-zó la arteria hipogástrica lacerada y portadora de unpseudoaneurisma con espongostan. A pesar de unbuen resultado angiográfico el paciente continuócon HDB y debió someterse a una cirugía para elcontrol de la hemostasia.

De los 24 pacientes en los que se controló el san-




grado, 2 casos presentaron resangrado a los 4 y 28 días res-pectivamente, lo que lleva a un 92% de éxito inmediato. Enambos casos se trataron de lesiones rectales atribuibles a ma-niobras reiteradas de enemas evacuantes. Un paciente teníauna sepsis prolongada, se discontinuó el tratamiento por de-cisión familiar y falleció 4 días más tarde. El otro pacientepresentó un nuevo sangrado a los 28 días y fue tratado exi-tosamente con esclerosis endoscópica. De esta forma, la em-bolización fue el tratamiento definitivo en 22 de los 26 pa-cientes, expresando una tasa de éxito global del 85%.

En 2 de los 5 pacientes en los que se realizó un control co-lonoscópico postembolización se evidenciaron cambios is-quémicos en la mucosa colónica. Ambos casos cursaron asin-tomáticos y no requirieron ningún tratamiento específico.

Durante el seguimiento alejado 6 pacientes fallecieronpor causas no relacionadas ni con la embolización ni con laHDB. Los 20 pacientes restantes fueron seguidos duranteuna media de 12 meses (rango 8 a 21 meses) y ninguno pre-sentó resangrado.

Figura 3. Caso 18.

A) Angiografía selectiva de la arteria mesentérica superior que muestrahemorragia activa (flecha) en el colon transverso. B) Microcatéter coaxial-mente posicionado en la vasa recta sangrante (flecha). C) Angiografía pos-tembolización en la arteria cólica transversa que confirma el cese de la hemo-rragia y la correcta irrigación colónica.

Tabla 1. Material embolizante y arteria tributaria.

Tabla 2. Causas de hemorragia digestiva baja.




Discusión

La HDB masiva es una emergencia quirúrgicaque requiere hospitalización y cuidados intensivos.Si bien en muchas ocasiones es autolimitada y pue-de controlarse con tratamiento médico, su persis-tencia puede amenazar la vida del paciente.11,12 Eldiagnóstico clínico es sencillo pero localizar el sitiode sangrado para determinar la mejor terapéuticapuede ser todo un desafío, sobre todo en hemorra-gias intermitentes. La endoscopía, la angiografía, lacentellografía y más recientemente la tomografíacomputada multidetector han sido utilizadas paradetectar el origen de la HDB.13-15 De ellas, solo la en-doscopía y la angiografía pueden utilizarse como he-rramientas terapéuticas, pero en casos de HDB ma-siva la primera presenta limitaciones, por lo cual ra-ramente está indicada en estas circunstancias.16,17 Demanera contraria, la angiografía es considerada elmétodo de elección para detectar el sitio de sangra-do en la HDB masiva y puede cohibir la hemorra-gia mediante la técnica de embolización.2,8,10

En esta serie solo 38% de los pacientes fue estudia-do inicialmente por colonoscopía u otro estudio porimágenes. El resto de los pacientes fueron directamen-te sometidos a una angiografía de urgencia, dada lapresunción clínica de sangrado activo, para detectar elsitio de sangrado y cohibirlo por embolización.

La primera embolización en HDB fue reportadapor Bookstein en 1974 y en los años subsiguientesse recomendó como un método alternativo a la ci-rugía.18 Sin embargo, también se reportaron gravescomplicaciones como infartos colónicos y/o perfo-ración intestinal.19-21 La anatomía vascular del colonpresenta escasa circulación colateral y alta sensibili-dad a la isquemia a diferencia del tubo digestivo al-to y el recto.22-24 En una época en la cual los catéte-res eran rudimentarios, con difícil o imposible acce-so a los vasos distales, la embolización presentaba unenorme riesgo de infarto intestinal, por lo cual en ladécada del ochenta se abandonó este tratamien-to.25,26 En los años noventa, a partir del mejor cono-cimiento de la anatomía funcional vascular y del de-sarrollo de micro-catéteres que acceden a arteriasmenores de 2 mm de diámetro, se ha hecho posiblela embolización exclusiva del sitio de sangrado conmantenimiento de la permeabilidad del resto de lasarterias intestinales.7,27 Efectivamente las posibilida-des de navegación arterial superselectiva de los mi-cro catéteres permite acceder distalmente a la arcadamarginal, aún hasta la vasa recta.28 Una revisión de

la literatura demostró una incidencia de 20% de in-farto colónico post-embolización en la década delochenta, ningún caso reportado entre 1992 y2001,26 y muy pocos casos esporádicamente desdeesa fecha a la actualidad.29

En nuestra serie fue posible acceder a los vasosintestinales sangrantes en todos los pacientes, reali-zándose la embolización con diferentes tipos deagentes embólicos. La elección del material emboli-zante depende de varios factores, como la angioar-quitectura de la lesión sangrante, el grado de circu-lación colateral, las posibilidades del cateterismo hi-perselectivo, el riesgo-beneficio, el costo de los ma-teriales, la disponibilidad y las preferencias del inter-vencionista. En la literatura se menciona la utiliza-ción de microcoils, micro partículas o microesferas,cianocrilato y espongostan como agentes de emboli-zación.2,7,25,30 El material de embolización preferidoen esta serie cuando se abordaron arterias intestina-les y/o colónicas fue el cianocrilato, ya que permitiócon muy pequeño volumen realizar una emboliza-ción localizada en un territorio preciso. El cianocri-lato es un agente líquido adhesivo, de bajo costo,que al tomar contacto con un elemento iónico co-mo la sangre, se polimeriza y se transforma en sóli-do.30,31 Su baja viscosidad permite un fácil flujo enmicro catéteres de pequeño lumen, asegurando unaoclusión arterial completa aún en pacientes con coa-gulopatías.7,31 Por su alta adhesividad puede dejarpegado el catéter a la pared del vaso y por sus carac-terísticas líquidas puede mal dirigirse a territorios nodeseados, por lo cual su uso debe ser realizado sola-mente por operadores experimentados.30 En algunospacientes se utilizaron microesferas o micropartícu-las de polivinilalcohol, que son agentes embólicossintéticos que desde el catéter son llevados por elflujo sanguíneo hasta el sitio que se desea ocluir. Detal manera no pueden utilizarse cuando existe va-soespasmo u otra causa que disminuya el flujo san-guíneo y ha sido reportado un 30% de recidiva he-morrágica con su utilización.2,25,32 Otra desventaja deeste material es que puede producir extensas áreas deisquemia, con el consiguiente riesgo de infarto in-testinal.7,25,29 En nuestra serie solo se utilizaron enpocos casos en las arterias intestinales o colónicas,cuando no se pudo lograr un cateterismo selectivosuficientemente distal o no se pudo contar con unradiólogo intervencionista entrenado en el manejode cianocrilato por razones logísticas. De maneracontraria, la utilización de micropartículas o mi-croesferas fue frecuente en los sangrados originados




en tumores infiltrantes pelvianos o en el recto, don-de el riesgo de infarto es reducido.33 El espongostan,derivado de la gelatina, fue utilizado cuando fue ne-cesario ocluir ramas de la hipogástrica o como com-plemento de una embolización con micropartículaso microesferas. Es interesante destacar que en 3 delos 4 pacientes de esta serie en los que la emboliza-ción no fue exitosa al corto o mediano plazo, el ma-terial utilizado fue partículas o espongostan. Los mi-crocoils son agentes embólicos mecánicos de utiliza-ción frecuente en Estados Unidos.2,34 No se han uti-lizado en esta serie por razones logísticas, por su cos-to y por su limitación en lograr embolizacionescompletas en pacientes con coagulopatías asocia-das.7,30,34 Algunos autores han sugerido la utilizacióncomplementaria de otro agente embolizante y/otrasfundir plaquetas por vía intra-arterial para paliarestas limitaciones de los microcoils en pacientes coa-gulopáticos.30,35

En esta serie de pacientes no predominó ningu-na causa en lo que concierne a la etiología del san-grado. Las HDB masivas originadas en angiodispla-sias, divertículos y tumores fueron propias de los pa-cientes mayores, concordando con los reportes de laliteratura.11,12,36 Otras causas de HDB masiva encon-tradas en esta serie, tales como rectitis actínicas, ia-trogénicas, úlcera por CMV y aún las indetermina-das, son típicas de pacientes de hospitales de tercernivel internados por otras comorbilidades (oncoló-gicos, inmunosuprimidos, sépticos, anticoagulados,

etc.).12,36 Al respecto cabe acotar que en esta serie el96% de los pacientes presentaron patologías asocia-das, algunas de ellas relacionadas directa o indirecta-mente con la HDB, siendo de notar los trastornosde la coagulación, la enfermedad oncológica activa,la sepsis y la insuficiencia renal (Tabla 3).

El éxito inmediato y a mediano plazo de la em-bolización fue del 92% y del 85%, respectivamente,similar a los reportados en la literatura que oscilanentre el 70% y el 90%.2,7,9,10,26,34 Es interesante desta-car que la embolización fue exitosa en todos los pa-cientes cuyo origen hemorrágico era intestinal o co-lónico no tumoral, sin recidiva en ningún caso (Fi-gura 4). En cambio, en aquellos pacientes con san-grados rectales u ocasionados por tumores pelvianosinfiltrantes con aferencias desde las arterias pelvia-nas, la tasa de éxito fue menor (Figura 5). Efectiva-mente los casos de fracaso y/o recidiva hemorrágicafueron pacientes con tumores digestivos con infil-tración pelviana y/o lesión traumática rectal. Cabecomentar que en estos casos se observaron factorescomórbidos asociados, como sepsis, trastornos de lacoagulación e insuficiencia renal crónica, entreotros, y en la mayoría se utilizaron microesferas conespongostan.

La embolización habitualmente es bien toleraday sus complicaciones son infrecuentes. Sin embargo,pueden ser graves si no se realiza el procedimientoen forma adecuada.17,29 El riesgo del procedimientoestá relacionado con diferentes factores como el



Figura 3. Comorbilidades y etiología.

n Comorbilidades Etiologia


para evitar una embolización extensa y el riesgopropio de isquemia de acuerdo a la situación clíni-co-anatómica del paciente. Si bien, como ya ha si-do mencionado, las complicaciones de la emboliza-ción en HDB son infrecuentes, han sido reportadoscasos de infartos cuando no se respetan las vías decirculación colateral compensatorias.19-21,29 En estaserie no hubo ningún caso de infarto intestinal ocolónico o rectal. La seguridad de la embolizaciónen esta serie concuerda con la literatura moderna enque el riesgo de infarto intestinal es ínfimo o nulocuando se respetan las precauciones menciona-das.10,37 Es interesante comentar que la colonoscopíapost-embolización inmediata fue realizada en 5 pa-cientes al inicio de nuestra experiencia, demostran-do cambios isquémicos mucosos en 2 pacientes,hallazgos totalmente asintomáticos y que no requi-rieron tratamiento alguno. Tampoco hemos obser-vado otro tipo de complicación grave en estos pa-

Figura 5. Caso 14.

A) Angiografía de vasos pelvianos en paciente post-quirúrgico de un cáncerde recto que muestra pseudo aneurismas (flechas) en ambas arterias hipo-gástricas. B) Control post-embolización que muestra la desaparición de lospseudo-aneurismas.



Figura 4. Caso 12.

A) Angiografía selectiva yeyunal que muestra hemorragia activa (flecha) enla segunda asa yeyunal. B) Angiografía postembolización que confirma elcese de la hemorragia y la correcta irrigación del yeyuno.

abordaje arterial, la navegación endovascular y sobretodo el riesgo de isquemia del territorio emboliza-do.2,37 La arteria femoral, sitio habitual de abordajepercutáneo, puede ser ateromatosa y carente de elas-ticidad, sobre todo en pacientes tabaquistas e hiper-tensos, y como tal propensa a la hemorragia o trom-bosis. La navegación endovascular debe ser siemprerealizada bajo estricto control radioscópico, con ca-téteres blandos y de bajo perfil, para evitar vasoes-pasmo, disecciones y desprendimiento de ateromascapaces de embolizar iatrogénicamente territoriosdistales. En esta serie no hubo complicaciones rela-cionadas al abordaje arterial o la navegación endo-vascular. La isquemia intestinal es otra complicaciónposible, potencialmente muy grave y depende de al-gunos factores relacionados con la situación clínico-anatómica y de otros que pueden ser controladospor el operador. La tolerancia a la isquemia del ór-gano embolizado depende de su red nutricional ar-terial y también de las posibilidades de la circulacióncolateral compensadora. El riesgo del tratamientoresulta entonces de un compromiso técnico quepermita una adecuada selectividad del cateterismo


cientes, salvo las propias del shock hipovolémico y/ola evolución de las comorbilidades asociadas.

Si bien la morbilidad del tratamiento es muy ba-ja y casi nula con operadores experimentados, hayque tener en cuenta que la mortalidad puede ser im-portante por las comorbilidades típicas de los pa-cientes con HDB masiva. La mortalidad en esta se-rie obedeció a la evolución de las graves patologíasasociadas (cáncer avanzado, sepsis, etc.) y solo en uncaso, donde la familia se negó a continuar con lostratamientos, la HDB puede relacionarse al óbito.

En esta serie el enfoque clínico y terapéutico delpaciente con HDB fue interdisciplinario, abarcan-do a los Servicios de Cirugía, Emergencias, TerapiaIntensiva y Radiología Intervencionista. La HDBmasiva requirió amplia disponibilidad del equipomédico durante las 24 horas para evaluar y efectuarlas alternativas diagnósticas y terapéuticas a su al-cance. En este contexto, la angiografía seguida deembolización superselectiva es actualmente conside-rada el método de elección inicial para cohibir laHDB masiva en nuestra institución. La cirugía que-da reservada como alternativa ante la eventualidadde no poder realizar la embolización o para el trata-miento electivo de la lesión primaria que ocasiona lahemorragia cuando sea necesario.

En conclusión, la embolización superselectiva dela HDB masiva fue segura y efectiva en esta serie depacientes, concordando con los reportes de la litera-tura internacional. En aquellos centros que cuentancon los recursos tecnológicos y humanos para reali-zar este procedimiento, sería recomendable la embo-lización como tratamiento de elección para cohibirla HDB masiva.

Agradecimientos. Agradecemos la participación de laDra Nora Fuentes del Área de Investigación en Medi-cina Interna, Servicio de Clínica Médica, quien cola-boró en la confección del manuscrito en relación a ladescripción de la metodología y la presentación de losresultados.

Sostén financiero: Esta comunicación es absolutamen-te independiente sin financiación externa a ningunode los servicios participantes del Hospital Italiano deBuenos Aires.

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Embolización superselectiva en el baja masiva · masiva es un cuadro grave asociado a elevada mortali-dad en pacientes hospitalizados con comorbilidades. Re-cientes publicaciones