Embryonale stamcellerUdviklingen inden for bioteknologi går stærkt og kan virke fragmenteret og uoverskuelig. Det er et om-råde hvor politikerne skal tage stilling til komplekse

Embryonale stamceller

Høring om anvendelse af stamceller i forskning og behandling

BIOSAM 2003

Embryonale stamceller – høring om anvendelse af stamceller i forskning og behandling 23. januar 2003

1

Program ..........................................................................................................................................................................3 BIOSAM - samarbejde om bioteknologi ...................................................................................................................7 Politisk spørgepanel.....................................................................................................................................................9 Planlægningsgruppen ...............................................................................................................................................10 Præsentation af oplægsholdere ...............................................................................................................................11

Mette Kirstine Agger...............................................................................................................................................11 Svend Andersen .......................................................................................................................................................11 Ole Færgeman ..........................................................................................................................................................11 Mette Hartlev ...........................................................................................................................................................12 Ole J. Hartling ...........................................................................................................................................................12 Peter Hokland...........................................................................................................................................................12 Sten Eirik Wælgaard Jacobsen...............................................................................................................................12 Jens-Otto Skovgaard Jeppesen ..............................................................................................................................13 Moustapha Kassem.................................................................................................................................................13 Lene Koch..................................................................................................................................................................13 Ole D. Madsen ..........................................................................................................................................................13 Jesper Norus .............................................................................................................................................................14 Jens Zimmer Rasmussen ........................................................................................................................................14 Mads Krogsgaard Thomsen ...................................................................................................................................14 Lars U. Wahlberg......................................................................................................................................................14 Peter Øhrstrøm.........................................................................................................................................................15

Abstract of presentation Af Sten Eirik Jacobsen, Professor M.D., Ph.D., Dept of Stem Cell Biology, Lund Universitetshospital........16

Forskellige kilder til stamceller – forskellige politiske og etiske overvejelser Af Peter Hokland, Professor, overlæge, dr. med., Århus Amtssygehus ...........................................................17

Det menneskelige embryons etisk-retlige status – om det såkaldte ’gradualistiske’ syn Af Svend Andersen, Professor dr.theol., Center for Bioetik, Aarhus Universitet ...........................................22

Embryonale stamceller og lovgivning Af Mette Hartlev, Lektor ph.d., næstformand for Det Etiske Råd.....................................................................26

Det forskningsmæssige potentiale i Danmark Af Jens Zimmer Rasmussen, Professor dr. med., Dansk Center for Stamcelleforskning ..............................33

Det forskningsmæssige potentiale Af Ole D. Madsen, Ph.d., Forskningschef, Hagedorn Research Institute .........................................................37

Embryonale stamceller: De erhvervsmæssige perspektiver Af Mads Krogsgaard Thomsen, Professor dr.med.vet., koncerndirektør for Forskning & Udvikling, Novo Nordisk A/S...............................................................................................................................................................41

De erhvervsmæssige perspektiver Af Mette Kirstine Agger, Administrerende direktør 7TM Pharma, Foreningen af Bioteknologiske Industrier i Danmark ..............................................................................................................................................45


2

Den erhvervsmæssige udfordring i forbindelse med udvikling og anvendelse af stamceller – Hvad kan vi lære fra andre bioteknologiske områder?

Af Jesper Norus, Lektor, Institutleder, Institut for Organisation og Arbejdssociologi, Handelshøjskolen i København ...............................................................................................................................................................49

Sundhedsmæssige perspektiver Af Ole Færgeman, Professor, dr.med., Den Centrale Videnskabsetiske Komité, Århus Universitetshospital ...............................................................................................................................................52

Sundhedsmæssige perspektiver af stamcelleforskningen Af Jens-Otto S. Jeppesen, områdedirektør, Odense Universitetshospital ......................................................55

Valg i et dilemma Af Ole J. Hartling, Overlæge, dr.med., formand for Det Etiske Råd..................................................................59

Etiske problemer ifm. udnyttelsen af fosteranlæg til forskning og udvikling af ny sygdomsbehandling Af Peter Øhrstrøm, Professor, dr. scient., medlem af Det Etiske Råd ...............................................................63

Om stamcelleforskning Af Lene Koch Lektor, dr. phil., Institut for Folkesundhedsvidenskab, Københavns Universitet ................66

Forskning i humane embryonale stamceller: Er det en trussel for vort samfund? Af Moustapha Kassem, Afdelingslæge, dr.med., ph.d., Odense Universitetshospital..................................69

Bilag 1: Human stem cell research: scientific uncertainties and ethical dilemmas Af European Science Foundation

Bilag 2: Udtalelse fra Landsforeningen For Ufrivilligt Barnløse Af Tomas Therkildsen, Formand, Landsforeningen For Ufrivilligt Barnløse


3

Program

Embryonale stamceller Høring om anvendelse af stamceller i forskning og behandling

Torsdag d. 23 januar 2003, i Landstingssalen, Christiansborg, kl. 9.00 – 16.30

Der tegner sig et stort potentiale i stamceller, både som forskningsområde og i fremtidig behandling af sygdomme. Høringen om forskning i embryonale stamceller skal bidrage til, at der kan tages beslutnin-ger om, i hvilken grad og under hvilke betingelser, anvendelse af stamceller i forskning og behandling skal være tilladt. Folketinget og regeringen står overfor at skulle tage beslutninger om, hvordan fordele og ulemper ved forskning i og anvendelse af stamceller skal vægtes. På den ene side er der muligheder for ny erkendelse, nye behandlingsmetoder, og erhvervsmæssig udvikling. På den anden side er der moralske og etiske hen-syn i anvendelse af embryonale stamceller, i forhold til det befrugtede ægs status, herunder for eksempel, hvor langt vi kan gå i retning af at ændre æg eller betragte befrugtede æg som råvarer i en industriel produktion. Hertil kommer befolkningens og den enkeltes holdninger og følelser, og de hensyn til den enkeltes indflydelse, som må følge heraf. Høringen skal give et grundigt indblik i stamcelle-teknologiernes forsknings-, sundheds- og erhvervs-mæssige muligheder og konsekvenser, samt de etiske udfordringer forbundet med emnet. Afklaring om-kring anvendelse af embryonale stamceller er centralt i høringen, men anvendelse af voksne stamceller vil indgå i det omfang, at en sammenligning mellem de to teknologiske veje er relevant. Høringen arrangeres for Ministeriet for Videnskab, Teknologi og Udvikling af BIOSAM. Indenfor hvert programpunkt vil oplægsholderne give korte oplæg, og derefter drøfte programpunktets emner med spørgepanelet. Spørgepanelet har til opgave at drøfte programpunkternes problemstillinger med eksperterne og bidrage til, at de nødvendige faglige og politiske vinkler bliver belyst i debatten. Til-hørerne kan deltage i debatten inden frokostpausen og i sidste programpunkt.

9.00 velkomst

Ved ordstyrer Synne Garff

9.00 – 9.50 Viden om stamceller

Stamceller kan skabes og høstes ad flere veje, som rummer forskellige muligheder og forhindringer. Den biologiske erkendelse, som kan skabes, er ikke nødvendigvis den samme for de forskellige udviklingsret-ninger. I denne del af programmet er det hensigten at få præsenteret den eksisterende viden om stamcel-ler og om de erkendelsesmæssige udfordringer, forskningen står overfor. En præsentation af de


4

forventninger der knytter sig til stamcelleforskningen, og mulighederne for at disse forventninger kan indfries. • Hvad forstås der ved stamceller? • Hvad er kilderne til hhv. embryonale og voksne stamceller? • Hvilke muligheder giver de to typer stamceller? • Hvilken medicinsk og biologisk indsigt kan stamcelleforskningen give? • Hvilken biologisk forståelse skal etableres før stamceller vil kunne udvikles til egentlig behandling

og hvad er tidshorisonten? Oplægsholdere: • Professor, M.D., ph.d, Sten Eirik Jacobsen, Lund Universitet • Overlæge, dr.med. Peter Hokland, Århus Kommunehospital.

9.50 – 10.40 De etiske og reguleringsmæssige spørgsmål

At regulere i det bioteknologiske felt har vist sig at være vanskeligt, fordi viden og teknologien ændrer sig hurtigt, og den teknologiske udvikling udfordrer lovgivningen og etiske normer. Det etiske problemer knyttet til brug af stamceller vedrører alle sammen de embryonale stamceller. For nogle mennesker er selve tanken om at anvende det befrugtede æg utilladelig, fordi der efter deres mening er tale om et menneskeligt liv med fuldt krav på beskyttelse allerede ved befrugtningen. For andre er der nok tale om et muligt menneskeliv ved befrugtningen, men det fulde menneskeværd - og dermed det fulde krav på beskyttelse - opnår fosteret først i løbet af sin udvikling. De forskellige holdninger til det befrugtede ægs krav på beskyttelse vil give sig udslag i forskellige opfattelser af, hvorvidt hensynet til det befrugtede æg kan afvejes mod hensynet til de syge mennesker, som eventuelt vil kunne hjælpes. Det er ligeledes vig-tigt at sætte rammer for fremtidig anvendelse af stamceller til forskning og behandling. • Hvilken status skal embryonet have? • Kan forskning i embryonale stamceller forenes med hensynet til det befrugtede æg og den nuværen-

de lovgivning? • Hvilke andre beskyttelseshensyn bør en regulering af stamcelleområdet leve op til? • Hvordan skaber vi en lovgivning der kan rumme et felt i rivende udvikling? • Er der sammenhæng i lovgivningen om den status, det befrugtede æg gives? Oplægsholdere: • Professor, dr.theol. Svend Andersen, Center for Bioetik, Aarhus Universitet. • Lektor, ph.d. Mette Hartlev, Københavns Universitet, næstformand i Det Etiske Råd. 10.40 – 11.00 Kaffe

11.00- 11.50 Det forskningsmæssige potentiale

Potentialet i en dansk prioritering af stamcelleforskningen og en tilhørende forskningspolitisk strategi på området. Der redegøres for status for den danske forskning, dens styrker, svagheder og perspektiver. Hvordan tilrettelægges en forskningspolitik der mest effektivt støtter op om den danske forskning? • Hvilken stamcelleforskning findes der i Danmark? • Kan dansk forskning gøre sig gældende internationalt indenfor stamcelleforskning? • Hvilke krav stiller forskning i stamceller til forskningspolitikken? • Voksne og embryonale stamceller - hvordan sikres forskningen på begge områder?


5

Oplægsholdere: • Professor dr. med. Jens Zimmer Rasmussen, Dansk Center for Stamcelleforskning • Forskningschef, ph.d. Ole D. Madsen, Hagedorn Research Institute

11.50 – 12.15 Åben debat

12.15 – 13.15 Frokost

13.15– 14.05 De erhvervsmæssige perspektiver

Muligheder for den danske medicoindustri og farmaceutiske industri som resultat af en samlet indsats på området. Udredning af investeringsbehov og potentiale, samt perspektiverne i en innovationspolitisk strategi på området, herunder sammenfaldende interesser mellem det offentlige og det private. • Hvilken kommerciel anvendelse af stamceller er der, og hvordan vil det udvikle sig fremover? • Hvilke erfaringer findes i dag om samarbejde mellem den offentlige og private sektor om stamcelle-

forskning? • Kan dansk erhvervsliv være konkurrencedygtig i udvikling af behandling med stamceller? • Hvordan ser en dansk innovationspolitik ud, som styrker den danske position indenfor udvikling af

stamcellebehandling? • Hvordan ser en dansk erhvervsstruktur ud, som kan udnytte potentialet i stamceller? Oplægsholdere: • Forskningsdirektør, Professor, dr.med.vet. Mads Krogsgaard Thomsen, Novo Nordisk • Administrerende direktør, Mette Kirstine Agger, 7TM Pharma • Institutleder, Lektor Jesper Norus, Copenhagen Business School

14.05 – 14.25 Kaffe

14.25 – 15.15 De sundhedsmæssige perspektiver

De sundhedsmæssige perspektiver af stamcelleforskningen. Sundhedsvæsenet skal kunne optage stam-celler som en rutinemæssig behandling i samspil med andre behandlingstilbud, indenfor en given øko-nomi, med en given struktur og kompetence. Vurderinger af de behandlingsmæssige, organisatoriske og økonomiske perspektiver ved behandling med stamceller. Hvilke løfter for fremtiden giver stamcelletek-nologierne – nu og på lang sigt? • Overfor hvilke sundhedsmæssige problemer vil behandling med stamceller kunne være en løsning? • Hvordan vil introduktion og godkendelse af stamceller til forskning og behandling skulle foregå? • Hvilke sundhedsøkonomiske prioriteringsspørgsmål vil der komme som konsekvens af et eventuelt

udbud af stamcellebehandling? • Hvordan integreres stamcelle-behandling i sundhedsvæsenet, så den giver størst mulig sundheds-

mæssig nytte indenfor de givne betingelser? • Hvordan bør godkendelsesproceduren for stamcellers anvendelse i forskning og behandling foregå?


6

Oplægsholdere: • Professor, dr. med. Ole Færgeman, Den Centrale Videnskabsetiske Komite, Århus Universitetshospital • Områdedirektør, Jens-Otto S. Jeppesen, Odense Universitetshospital

15.15 – 16.30 De samfundsmæssige rammer

Hvad er holdningerne og svarene på de etiske udfordringer? Forskellige aktører fremlægger deres syns-punkter som oplæg til debat. Nogle af de spørgsmål der kan kræve afklaring er de syv spørgsmål om rammerne, som Genteknologiudvalget har rejst.

o Skal det være tilladt at udtage stamceller fra befrugtede æg/tidlige fosteranlæg (embryoner), som bliver tilovers fra en IVF-behandling, for at muliggøre grundlæggende udforskning af stam-cellerne og, i det omfang det viser sig muligt, udvikle nye behandlingsformer?

o Skal befrugtning af æg med IVF-teknik være tilladt, selv om det ikke er et led i fertilitetsbehand-ling?

o Skal dannelse af embryoner ved kernetransplantation være tilladt? o Skal der gælde særlige regler for anvendelse af embryonale stamcellelinier? o Skal der gælde specielle regler omkring information og samtykke fra de par/de kvinder, som

måtte donere befrugtede og ubefrugtede æg? o Skal forskning på importerede embryonale stamcellelinier reguleres? o Skal anvendelse af voksne stamceller reguleres yderligere?

Oplægsholdere:

• Overlæge, dr.med. Ole Hartling, formand for Det Etiske Råd fra 2003 • Professor, dr. scient. Peter Øhrstrøm, medlem af Det Etiske Råd • Lektor, dr. phil. Lene Koch, Institut for Folkesundhedsvidenskab, København Universitet • Direktør, ph.d. M.D, Lars Wahlberg, NsGene. • Afdelingslæge, dr.med., ph.d. Moustapha Saad Kassem, Odense Universitetshospital


7

BIOSAM - samarbejde om bioteknologi

BIOSAM er et permanent samarbejdsforum om etiske spørgsmål knyttet til bioteknologi mellem følgen-de eksisterende råd: Den Centrale Videnskabsetiske Komité, Etisk Råd, Dyreetisk Råd, Dyreforsøgstilsy-net, samt Teknologirådet, som tillige varetager BIOSAMs sekretariat. BIOSAM skal sikre åbenhed og information til Folketinget, regeringen og offentligheden om den biotek-nologiske forskning og om anvendelse af bioteknologi. Kloning, xenotransplantation, test på gener, sæ-deligheds-begrebet og patenter er nogle af de emner, som BIOSAM hidtil har taget op. Udviklingen inden for bioteknologi går stærkt og kan virke fragmenteret og uoverskuelig. Det er et om-råde hvor politikerne skal tage stilling til komplekse spørgsmål og problem-stillinger. Samtidig er det et fagligt bredt videnskabsområde, som involverer en lang række ministerier, der hver har opbygget kom-petencer og viden om bioteknologi. Det er derfor væsentligt at koordinere myndighedernes aktiviteter på de forskellige områder, og det er nødvendigt at sikre at politikere og offentlighed kan få overblik over udviklingen. Derfor blev der i efteråret 2001 igangsat en handlingsplan for BIOSAM med sigte på at formidle forskning og viden til Folketingets medlemmer, så alle får grundlag for at debattere og tage beslutninger om tvær-gående emner inden for bioteknologi. Målet er også at imødekomme behovet for større vidensdeling og koordinering blandt ministerier samt andre offentlige instanser med opgaver på bioteknologiområdet.

BIOSAMs Aktiviteter

Koordineringsmøder Halvårlige møder med deltagelse af BIOSAM og en fast kreds af embedsmænd fra ministerier og fra an-dre offentlige instanser med opgaver på bioteknologiområdet.

BioForum-konferencer Der afholdes temakonferencer som et forum for videndeling og debat blandt myndigheder, råd/nævn, forskningsinstitutioner, græsrodsorganisationer m.fl. Ved de halvårlige temakonferencer præsenteres og debatteres et tværgående emne inden for bioteknologien. Deltagerne udgøres af en relativt fast kreds af inviterede, kaldet BioForum, så konferencerne kan være et fælles tilbagevendende samlingspunkt for aktørerne.

Et Fremtidspanel

Bestående af medlemmer af Folketinget, er etableret i samarbejde mellem Folketinget og BIOSAM, som sekretariatsbetjener panelet. Fremtidspanelet følger over en årrække bioteknologi-området gennem blandt andet høringer og udformer tværpolitiske notater om de langsigtede politiske muligheder og ud-fordringer fra bioteknologien. Fremtidspanelet bliver støttet i sit arbejde gennem aktiviteter af samme størrelsesorden som en Folketingshøring eller et par åbne udvalgsseminarer. Derudover kan panelet na-turligvis deltage i BIOFORUMs temakonferencer, andre aktiviteter iværksat af de fem råd under BIOSAM samt aktiviteter under regeringens 'BioTIK Task-force'.

Folketingshøringer

Én høring årligt. Høringen vil almindeligvis være afledt af de øvrige aktiviteter men fokusere på politiske problemstillinger og handlemuligheder inden for typisk ret presserende politiske opgaver. Høringen giver politikerne mulighed for at gå i dybden med et emne.


8

Nyhedsbrevet "BIOSAM informerer" og www.biosam.dk

For at styrke Folketingets muligheder for at følge og debattere udviklingen inden for biotekno-logi er BIOSAMs koordinerende og informative funktioner styrket: Der udkommer flere numre af nyhedsbrevet "BIOSAM informerer", som opfølgning på de øvrige aktiviteter. Nyhedsbrevet henvender sig især til Folketinget, regeringen og pressen. BIOSAM informerer kan ses på www.biosam.dk. Her kan også tegnes abonnement på nyhedsbrevet, papir- eller elektronisk udgave.

Medlemmerne af BIOSAM er:

Finn Kamper Jørgensen (Anne-Mette Bønløkke Larsen), Den Centrale Videnskabsetiske Komité Edith Holm, Den Centrale Videnskabsetiske Komité Peter Sandøe, Dyreetisk Råd Karsten Vig Jensen, Dyreetisk Råd Finn W. Henriksen, Rådet for Dyreforsøg/Dyreforsøgstilsynet Annett Weber, Rådet for Dyreforsøg/Dyreforsøgstilsynet Ole Hartling, Det Etiske Råd Mette Hartlev, Det Etiske Råd Torben Klein, koordinator for BIOSAM, Teknologirådet Lars Klüver, Teknologirådet Teknologirådet varetager BIOSAMs sekretariat v. Anne Funch Rohmann, tlf. 33455364, e-mail [email protected]

mailto:[email protected]


9

Politisk spørgepanel

Hanne Severinsen (V) Sophie Hæstorp Andersen (S) Birthe Skaarup (DF) Else Theill Sørensen (KF) Anne Grethe Holmsgaard (SF) Naser Khader (RV) Line Barfod (EL) Tove Videbæk (KRF)

Deltagende politikere i øvrigt

Lise Hækkerup (S) Lone Møller (S) Ole Vagn Christensen (S) Inger Bierbaum (S) Lene Jensen (S) Margrete Vestager (RV) Lene Garsdal (SF) Margrete Auken (SF) Jens Hald Madsen (V) Søren Gade Jensen (V) Ester Larsen (V) Flemming Damgaard Larsen (V) Gudrun Laub (V) Henrik Vestergaard (V)


10

Planlægningsgruppen

Fra Ministeriet for Videnskab, Teknologi og Udvikling

Gunvor Nielsen

Johannes Lundin Brockdorff

Fra Det Etiske Råd:

Berit Faber

Anne Lykkeskov

Fra Den Centrale Videnskabsetiske Komité

Steen Levin Nielsen

Fra Teknologirådet:

Lars Klüver

Laura Zurita


11

Præsentation af oplægsholdere

Mette Kirstine Agger

Administrerende direktør for 7TM Pharma og uddannet biolog fra Københavns Universitet. Hun har arbejdet en årrække som først patentagent og senere licensrådgiver hos Plougmann, Vingtoft & Partners. Hun var fra 1996-2002 ansat i NeuroSearch som medlem af ledelsesgruppen og Funktions-chef med ansvar for patenter, licens og samarbejdsaftalerne. Her har Mette Kirstine Agger været ansvarlig for indgåelse af en række store aftaler med internationale farmaceutiske firmaer. Endvi-dere deltog hun i etablering af nye virksomheder baseret på forskningsprojekter på NeuroSearch. Mette Kirstine Agger var i 2000 medstifter af 7TM Pharma. Sideløbende hermed har hun taget en MBA fra Henley Management College og varetaget en række bestyrelseserhverv. Mette Kirstine Agger er i dag bestyrelsesformand i Sophion Bioscience, bestyrelsesmedlem i CMC Biotech og FBID (Foreningen af Bioteknologiske Industrier i Danmark). Endvidere er hun advisor for venture fonden Nordic Biotech og medlem af redaktionsrådet for Biotech Denmark.

Svend Andersen

1974 dr.theol., Aarhus Universitet 1980 Dr.theol., Universitetet i Heidelberg 1988-93 medlem af Det Etiske Råd, fra 1991 næstformand 1989 dr.theol., Aarhus Universitet 1989 professor i etik og religionsfilosofi ved Det Teologiske Fakultet, Aarhus Universitet 1993- leder af Center for Bioetik ved Aarhus Universitet 1993-99 leder af det tværfaglige forskningsprojekt ”Bioetik – grundlagsproblemer og anvendelse” 1999-2003 præsident for Societas Ethica, European Society for Research in Ethics E-mail: [email protected] Web: www.teo.au.dk > Ansatte > Systematisk Teologi

Ole Færgeman

Født d. 29.10.1938 i København. Nuværende stilling er professor i præventiv kardiologi ved Aarhus Universitet (fra 1994) og overlæge ved Medicinsk-kardiologisk afdeling, Århus Amtssygehus (fra 1982). August 1999 til maj 2000 gæsteforsker ved Department of Cellular and Molecular Pharmacology, University of California San Francisco, USA. Forskning: Mere end 120 originalartikler og 25 oversigtsartikler, herunder doktordisputats om “Meta-bolism of Plasma Lipoproteins" (Københavns Universitet 1977). Kliniske undersøgelser har overvejende omhandlet forebyggelse af koronar hjertesygdom. De første laboratorieundersøgelser angik omsætnin-gen af lipoproteiner, and senere laboratriearbejde har været fokuseret på dyslipidemiernes genetik.. Klinisk arbejde er indenfor intern medicin, kardiologi og især undersøgelse og behandling af f hyperlipi-demia med kost, lægemidler og LDL-aferese. Vores laboratoriearbejde angår først og fremmest lipoprotei-ner på protein- og genniveau.

mailto:[email protected]

http://www.teo.au.dk/


12

Nylige nationale og internationale tillidsposter og formandskaber: medlem af styringskomitéen for Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S) fra 1987; medlem af Sundhedsministeriets Forebyggelses-råd 1990-1992; Hjerteforeningens formand 1990-1994; formand for udvalget til bedømmelse af kardio-vaskulær forskning i Letland som led i Undervisningsministeriets internationale evaluering af lettisk videnskab i1992; formand for udvalget om forebyggelse i Forskningsministeriets nationale strategiud-valg for sundhedsvidenskab (NASTRA, 1994); medlem af Task Force of the European Society of Cardiolo-gy/European Atherosclerosis Society/European Society of Hypertension on Prevention of Coronary Heart Disease in Clinical Practice, 1994, 1997-9 og 2001-2003 ; medlem af bestyrelsen for Swedish National Network and Graduate School for Cardiovascular Research, 1997; formand European Atherosclerosis So-ciety 1996-1999. Forfatter til hele eller dele af publikationer fra disse organisationer.

Mette Hartlev

Født 1958, Cand. Jur. 1986 fra Århus Universitet Ph.d (jura) 1993 fra Københavns Universitet Siden 1989 ansat ved Det Juridiske Fakultet, Københavns Universitet – senest som lektor i sundhedsret (1996). Siden 1. januar 2000 medlem af og næstformand for Det Etiske Råd 2001-2002 – Formand for Videnskabsministeriets udvalg vedrørende revision af komitéloven Har de senere år især beskæftiget sig med emner inden for persondatabeskyttelsesret, sundhedsret, bio-ret og bioetik.

Ole J. Hartling

56 år. Cand. med. 1972. Dr. med. 1986. Adm. overlæge ved Klinisk Fysiologisk Afdeling, Vejle Sygehus 1987. Formand for Det Etiske Råd 2003.

Peter Hokland

51 år gammel og har de seneste 13 år været overlæge på Hæmatologisk afdeling på Århus Universitets-hospital/Århus Amtssygehus. Siden 2002 har han været professor i cancer terapi ved Århus Universitet og Statens Sundhedsvidenskabelige Forskningsråd. Hæmatologisk afdeling modtager patienter til be-handling for ondartede blodsygdomme fra et optageområde på ca. 1.2 millioner. Peter Hokland indførte i 1989 autolog knoglemarvstransplantation ved Århus Universitetshospital og har også været initiativta-ger til indførelse af molekylære metoder til påvisning af leukæmi og til opsporing af restsygdom i fx. stamcelletransplantater. Han har udgivet over 150 videnskabelige artikler og fungeret som vejleder og bedømmer på over 40 videnskabelige afhandlinger.

Sten Eirik Wælgaard Jacobsen

Professor , Head, Department of Stem Cell Biology, Lund University Senior Consultant Physician, Section for Hematology, Lund University Hospital Scientific Director, Lund Center for Stem Cell Biology and Cell Therapy (one of six strategic research centers of excellence in life sciences in Sweden)


13

1989-1991: Ph.D. fellow at Laboratory of Molecular Immunoregulation, National Cancer Institute, NIH, Maryland, USA (Head: Francis W. Ruscetti). 1992-1994: Postdoctoral fellow/senior scientist at the Department of Immunology, the Norwegian Radium Hospital sponsored by the Norwegian Cancer Society 1994-1996: Head, Blood Cell Growth Factors Laboratory, Hipple Cancer Research Center, Dayton, Ohio, U.S.A. Research focus: Cell and transplantation biology of blood forming stem cells. Leukemic stem cells. Publications: More than 90 original scientific papers published in peer reviewed international journals

Jens-Otto Skovgaard Jeppesen

Uddannet cand.rer.soc.et.art fra Odense Universitet i 1981. Videnskabelig medarbejder ved Laboratorium for Samfundsmedicinsk og Sundhedsøkonomisk Forskning, Odense Universitet 1981 - 1982. Planlæg-ningsmedarbejder 1982-1985 og herefter kontorchef i Stadsdirektørens Afdeling, begge i Odense Kom-mune. Souschef og viceforvaltningschef i sygehusforvaltningen, Fyns Amt fra 1988. Medlem af direktionen i Fyns Amt fra 1992 - 1994. Vicedirektør for sundhedsområdet og chef for udviklingsafdelin-gen i Fyns Amt fra 1993. Siden 1.november 1994 direktør for Odense Universitetshospital.

Moustapha Kassem

Cand.med., Ph.D, Dr.Med. Født, Juli 21, 1959. 1983 M.B.,B.Ch.(Lægevidenskablig Kandidateksamen, Kairo Universitet, Ægypten). 1994 Ph.D., Aarhus Universitet. 1997 Medicinsk doktor grad, Aarhus Universitet. 2001 Speciallæge in Medicinsk Endokrinologi 1.6.01- Afdelingslæge, Medicinsk-Endokrinologisk afdeling, Odense Universitetshospital. 1.9.01- Leder af klinik for molekylær endokrinologiske behandling (KMEB), Odense Universitetshospital Publikationer: 60 originalartikler i tidsskrifter med referee ordning. 20 oversigtartikler og bogkapitler

Lene Koch

Født i 1947. Hun er historiker og lektor ved Institut for Folkesundhedsvidenskab på Københavns Univer-sitet. Hendes disputats handler om racehygiejne og tvangssterilisation i Danmark. Hun har i mange år arbejdet med de etiske og samfundsmæssige problemer ved anvendelse af ny gen- og forplantningstek-nologi. Fra 1994-2000 var hun medlem af Etisk Råd.

Ole D. Madsen

Ph.D., Forskningschef, Hagedorn Research Institute,. Uddannet biolog fra Århus Universitet (cand.scient 1981, lic.scient 1986) med et toårigt forskningsophold på University of Chicago (1981-83). Siden 1983 ansat som forsker på Hagedorn Research Institute med fokus på diabetes og beta-celle biologi. Udnævnt til forskningschef i 2000. Har modtaget en række inter-nationale forskningsbevillinger (National Institutes of Health (NIH), Juvenile Diabetes Research Founda-tion (JDRF)) samt forskningsstøtte fra nationale fonde (Danmarks Diabetesforening, Kræftens Bekæmpelse, Grundforskningsfonden).


14

Forskningsfokus: - at forstå de molekylære processer som styrer udviklingen af den insulinproducerende beta-celle under fosterudviklingen. Det langsigtede mål er anvendelse af denne viden til fremstilling af funktionsdygtige beta-celler i kultur, med henblik på transplantationsbehandling af insulin-krævende diabetes. Publikationer: >100 videnskabelige artikler og oversigtsartikler. Tel:+45-44439197.Fax:+45-44438000. E-mail: [email protected]. Web: www.hagedorn.dk

Jesper Norus

Lektor i strategi og ledelse på ved Institut for Organisation og Arbejdssociologi ved Handelshøjskolen i København. Han har siden 1989 forsket i den bioteknologiske industri udvikling og dannelse. Hans ph.d. afhandling fra 1995 omhandler hvorledes små og mellemstore danske virksomheder udvikler og anven-der ny bioteknologi. Efterfølgende har Jesper Norus publiceret såvel nationalt som internationalt vedr. strategi og netværksorganisering blandt små bioteknologiske virksomheder i USA og Danmark.

Jens Zimmer Rasmussen

Professor, dr. med. Født 1947; cand. med. jan. 1975, dr. med. marts 1976. Skolarstipendiat, adjunkt, lektor og docent ved Aarhus Universitet 1969-1991, derefter professor ved Anatomi og Neurobiologi, Syddansk Univesitet. Har siden studentertiden forsket i hjernens reaktion på beskadigelse og mulighederne for reparation. Beskrev tidligt nyvækst af nervebaner ind i områder, der havde mistet deres normale nerve-forbindelser. Senere fulgte transplantation af umodne nerveceller med udviklingen af modeller for Par-kinsons sygdom, Huntingtons Chorea, epilepsi og iskæmisk hjerneskade, først på dyr og senere i dyrkede skiver af umodent hjernevæv. Aktuelt forskes i mekanismer for nervecelledød i hjernen, beskyttelse af nerveceller ved tilførsel af nervevækstfaktorer, forekomsten af stamceller for nerveceller i hjernen, og anvendelsen af hjernens egne eller udefra tilførte stamceller til erstatning af f. eks. tabte dopaminerge nerveceller ved Parkinsons sygdom. JZR er leder af Dansk Center for Stamcelleforskning, et tværgående center med 9 forskergrupper, og Forskerskolen for Stamcelleforskning til styrkelse forskeruddannelsen i stamceller i Danmark

Mads Krogsgaard Thomsen

Prof. Krogsgaard Thomsen er Chief Science Officer og Executive Vice President for Forskning & Udvikling på Novo Nordisk A/S. Han har Ph.D. og doktor grader i farmakologi og har været en del af den farmaceutiske industri siden 1987. Forinden hans udnævnelse til hans nuværende position har Prof. Krogsgaard Thomsen været Corporate Vice President for Health Care Discovery og Preclinical Development på Novo Nordisk. I en årrække har han været formand for forskningsrådsprojekter indenfor endokrinologi området. Han er med-lem af bestyrelsen på Danmarks Tekniske Universitet og efterfølger til posten som Præsident for Akademiet for de Tekniske Videnskaber (ATV) og desuden sidder han i redaktionsbestyrelsen på tre videnskabelige tids-skrifter og har publiceret en lang række artikler i internationale tidsskrifter.

Lars U. Wahlberg

M.D., Ph.D., Executive Vice President and COO. Dr. Lars Wahlberg graduated with a Bachelor of Science in biophysics from University of Houston in 1980, and an MD in 1985 from the University of Texas Health Science Center at San Antonio, Texas, USA and trained in neurosurgery, neuroscience, and biomaterials at Brown University, USA and the Karolinska Institute, Sweden leading to his specialty boards in neurosurgery and his Ph.D. He received additional training in stereotactic neurosurgery from 1991 to 1992 at the Karolinska Hospital, Sweden, followed by a


15

chief resident position and faculty appointment in neurosurgery at Brown University, USA. Dr. Wahlberg left Brown University in 1994 as an Assistant Professor of Medicine. From 1994 to 1997, Dr. Wahlberg served as Assistant Professor at Karolinska Institute, where he in addition to his clinical responsibilities did basic and applied research on cell encapsulation and neural stem cells. Dr. Wahlberg joined Cyto-Therapeutics, Inc. in 1997 to apply encapsulated and neural stem cells in neurosurgery. The cell encapsu-lation technology was invented, developed and patented by Dr. Aebischer, Dr. Wahlberg, and colleagues (while at Brown U.). In 1999, Dr. Wahlberg moved to Denmark and teamed up with Dr. Teit E. Johansen and Prof. Anders Björklund to spin-off a new biotechnology company, NsGene A/S, dedicated to develop cell- and gene-based therapies for neurological diseases. NsGene was established from a successful gene therapy research program at NeuroSearch A/S. Dr. Wahlberg is the COO of NsGene and is responsible for the R&D activities. In addition, Dr. Wahlberg is the coordinator of a recently awarded � 2.9 million EU grant surrounding the development of human dopaminergic neurons using neural stem cells and pro-genitors.

Peter Øhrstrøm

53 år. Cand.scient. 1972. Lic. phil. i idehistorie 1980. Dr. scient. i videnskabshistorie & -teori 1988. Ansat ved Institut for Kommunikation, Aalborg Universitet, 1986 - siden 2001 som professor. Medlem af Det Etiske Råd 2000.


16

Abstract of presentation

Af Sten Eirik Jacobsen, Professor M.D., Ph.D., Dept of Stem Cell Biology, Lund Universitetshospital

Cell replacement therapy represents an obvious and “natural” approach towards treating a wide variety of common and currently incurable diseases. Bone marrow transplantation, the prototypic example of successful cell replacement therapy, has for three decades successfully reconstituted patients with blood cell disorders. Paramount and responsible for blood reconstitution following bone marrow transplanta-tion are stem cells hat can self renew and differentiate into all blood cell lineages. Cell replacement ther-apy has so far been largely restricted to diseases of the blood, but recent and seminal discoveries in stem cell biology, now give promise towards a new era in cell replacement therapy. Tissues and organs previ-ously thought to be devoid of stem cells, such as the brain, have been found to harbour stem cells, also during adult life. Thus, most if not all adult organs and tissues are likely to contain stem cells. Even more surprisingly, and very controversial, a number of recent studies claim that adult stem cells might sustain a much higher degree of plasticity than previously thought, suggesting for instance that stem cells in the bone marrow might be able to produce diverse cell types such as those of the liver, heart, and muscle. This presentation will give an update on our current knowledge about stem cell biology in adult tissues, how the biological potentials of somatic stem cells potentially can be translated into efficient cell re-placement therapy for major diseases, but also the hurdles that must be bypassed. Similarities and differ-ences between adult and embryonic stem cells, and the importance on studying both of these sources of stem cells will also be discussed.


17

Forskellige kilder til stamceller – forskellige politiske

og etiske overvejelser

Af Peter Hokland, Professor, overlæge, dr. med., Århus Amtssygehus

Hvorfor forskellige kilder til stamceller?

Ét af de vigtigste delemner i debatten om stamceller har været vægtningen af de forskellige slags stam-celler, der alle – inden for en overskuelig fremtid – kan anses at kunne anvendes til behandling af en række sygdomme, hvor gendannelse af et organs funktion kan være af vital betydning, fx. hjerteinfarkt, sklerose og andre nervelidelser. Både i Danmark og i udlandet har det været ivrigt debatteret i forsknings- og politiske kredse, hvorvidt voksne stamceller før (allerede i dag?) eller senere kan erstatte de embryonale, og i hvor høj grad den samling af embryonale cellelinjer, som blev offentliggjort af den amerikanske regering, vil kunne fylde samme funktion ud. Siden den første stamcellehøring i november 2001 er dette emne blevet om muligt mere aktuelt, dels på grund af nye videnskabelige resultater, men også fordi anvendelsen af embryonale celler har delt både befolkning og de politiske beslutningstagere. Her forsøger jeg at vægte de forskellige stamcellekilder mod hinanden baseret på vor biologiske viden om dem.

Hvad nyt forskningsmæssigt siden den første høring?

Omprogrammering af stamceller er ikke så let, som oprindelig antaget! Da de første fund om stamcellers utrolige evne til omprogrammering fra et organsystem til et andet (”blod til hjerne” og ”hjerne til blod”) blev offentliggjort i 1998 gav det anledning til stor opmærksomhed og livlig debat. Flere forskergrupper, der ellers ikke beskæftigede sig med emnet, begyndte forsøg på at eftergøre de første fund, og en bioteknologisk industri inden for stamcelleforskning sprang op som trold af en æske, specielt i USA. Hvor står vi så nu, små 5 år efter? Som i andre tilfælde af epokegørende videnskabelige nyheder, er stamcelleforskningen også blevet lette-re ”samspilsramt.” Den første optimisme er afløst af en selvransagelse inden for forskningsfeltet, som har haft følgende komponenter: A. Kan de første fund reproduceres? Dette har i flere tilfælde vist sig svært, og for nogle delområders vedkommende er det kun rimeligt at konkludere, at den første optimisme er afløst af en naturlig skepsis, som forhåbentlig kan føre til en ny platform for eksperimenter og viden, der er baseret på et mere solidt grundlag. B. Nye ”krav” til de omprogrammerede stamceller


18

I lyset af denne mangel på reproducerbarhed har en gruppe fremtrædende forskere foreslået en række standarder, som kan danne baggrund for en mere ensartet opsætning og vurdering af stamcelleeksperi-menter. For mig at se, vil overholdelse af disse gøre det lettere for kolleger at fortolke nye data, men også danne grundlag for klarere politiske beslutningsprocesser. • stamcellerne skal være veldefinerede, dvs. de skal ikke gemme sig i ”en suppe” af celler, som overføres

til et andet individ. På denne måde undgås, at omprogrammering i virkeligheden blot består i over-førsel af nogle få celler, der ikke har noget med det oprindelig tiltænkte organ at gøre (overførsel af levervæv med det formål at opnå forbedret bloddannelse skal ikke bare være overførsel af nogle få blodstamceller der var i blodkarrene i leveren).

• stamcelleoverførslen skal bidrage til funktionen af et organsystem, dvs. det er ikke nok, at leverceller-ne kan omdannes til blodceller, det skal fx. bidrage til at afhjælpe en blodmangel.

• stamcellerne skal være bæredygtige, dvs. de skal ikke repræsentere et forbigående fænomen, men også gøre gavn på længere sigt.

C. Fokus på voksne stamceller Siden første høring har en enkelt amerikansk gruppe vist, at voksne stamceller kan omprogrammeres. Nærmest ved et tilfælde blev det af dr. Catherine Verfaillie´s gruppe i Minneapolis vist, at en ændring af dyrkningsbetingelser for stamceller førte til oprensning af, hvad hun selv har kaldt ”voksne forstadiecel-ler,” som har en forbavsende evne til omprogrammering, vel at mærke på en måde, der i høj grad opfyl-der de opstillede kriterier nævnt oven for. Dr. Verfaillie har selv over for den amerikanske kongres betonet, at der er tale om meget, meget sjældent forekommende celler, hvis anvendelse terapeutisk ligger mange år fremme i tiden. D. Menneskekloning – ingen forbindelse med dagens emne! Den 27. december 2002 offentliggjorde den religiøse sekt, Raélianerne, at det var lykkedes dem via et bioteknologisk firma, at klone et menneske. Denne meddelelse førte til stor bestyrtelse ikke alene i of-fentligheden, men også blandt stamcelleforskere. Der er rejst alvorlig tvivl om rigtigheden af denne med-delelse. Dette til trods er det vigtigt at betone, at dette emne ikke har forbindelse til terapeutisk kloning og til de seriøse tiltag, der Verden over gøres for at udnytte den ny viden om stamcelle omprogrammering i det felt, man har døbt regenerativ medicin.

Hvad kan vi lære ved at studere embryonale stamceller?

Dette var oprindelig den eneste kilde til stamceller, som man mente var i stand til programmering til alle organsystemer i kroppen. Det er også stadig den kilde, der er bedst studeret og som lettest kan bringes til omprogrammering.

Fordele ved embryonale stamceller

Disse celler fås fra veldefinerede kilder, de kan opnås i høj grad af renhed, og de kan let spores i et andet individ (de opfylder med andre ord de nævnte skærpede krav til stamceller – se oven for). Embryonale celler har yderligere den fordel, at de kan opnås i et rimeligt antal, der gør opformering i laboratoriet i en mængde, der er terapeutisk relevant, mulig.


19

Endelig vil embryonale stamceller altid fremstå som en ”guldstandard,” som andre stamceller skal holdes op imod: vi ved, at et befrugtet æg under de rette omstændigheder bliver til et individ, og den spændstig-hed (”plasticitet”) er netop egenskaben, man stræber efter ved regenerativ medicinsk behandling.

Ulemper ved embryonale stamceller

Der er her tale om de etiske overvejelser, man i sagens natur bør gøre sig vedrørende status for det em-bryo, cellerne til behandling i givet fald skal komme fra. Dette er overordnet et poli-tisk/lovgivningsmæssigt et problem, men vil i sidste ende også afhænge af den enkelte forskers indstilling (således er undertegnede fx. modstander af, at fostre dannes udelukkende med henblik på terapeutisk kloning).

Hvad kan vi lære ved at studere embryonale cellelinjer?

Den amerikanske præsident har – efter måneders overvejelser – slækket en smule på de ellers meget restriktive regler, statsansatte amerikanske forskere var underlagt vedrørende anvendelse at embryonale stamceller. Man må således nu anvende et nærmere angivet antal cellelinjer (lidt over 50), som - i hvert fald på papiret - opfylder de formelle krav til embryonale stamceller.

Fordele ved embryonale cellelinjer

En cellelinje er afledt af én celle, der ydermere i laboratoriet er udvalgt på grund af sin oprindelse og sin evne til at gro gennem længere tid. Embryonale cellelinjer stammer fra eksperimenter fra en tid, hvor de etiske overvejelser vedrørende deres anvendelse ikke var så fremtrædende. Disse celler vil kunne opfor-meres i meget stor mængde og på denne måde i teorien kunne anvendes til behandlinger i mange for-skellige individer.

Ulemper ved embryonale cellelinjer

Disse celler blev fundet ved en gennemgang af den videnskabelige litteratur, men det har senere vist sig, at en væsentlig del af disse linjer ikke opfylder kriterierne for at være stamceller. Ydermere findes der reelt ikke så mange som hidtil antaget. Endelig har det vist sig, at linjerne ikke altid er så lette ”at styre.” Sidstnævnte dækker over, at de – modsat af den oprindelige intention med dem – ikke er stabile i deres umodne tilstand og klar til omprogrammering. De kan med andre ord af sig selv begynde at ompro-grammere, hvilket kan gøre dem vanskelige at anvende terapeutisk.

Hvad kan vi lære ved at studere voksne stamceller?

Som nævnt er erkendelsen af voksne stamceller, der kan omprogrammeres på tværs af organsystemer, ganske ny og stadig omdiskuteret. Ikke desto mindre skal der ikke herske tvivl om, at den altovervejende del af stamcelleforskere ville vælge denne kilde, hvis den fremstod som et terapeutisk brugbart alternativ til de embryonale celler.

Fordele ved voksne stamceller

I sin yderste konsekvens vil omprogrammerbare voksne stamceller være ideelle redskaber ved behand-ling af en lang række sygdomme. Specielt vil indarbejdede procedurer, hvor patientens egne celler frem-stilles, være en landvinding. Lad os fx. antage, at en patient lider af en degenerativ nervesygdom, fx. dissemineret sklerose. Kan man i denne situation hente stamceller fra fx. hud, knoglemarv eller lever, og


20

kan disse omprogrammeres til at blive til nerveceller, vil behandlingen for en stor dels vedkommende være hjælp til selvhjælp. Skal stamcellerne derimod hentes fra andre individer eller fra cellelinjer, er der straks problemer med afstødning (på linje med situationen ved organtransplantationer). Anvendelse af voksne stamceller vil også betyde, at etiske overvejelser minimeres, selv om det ikke kan udelukkes, at anvendelse af klonede voksne cellelinjer kan give anledning til overvejelser i forhold til de individer, cellerne blev dannet fra.

Ulemper ved voksne stamceller

Som nævnt vil de fleste forskeres valg af stamceller være de voksne. Imidlertid må det erkendes, at viden om disse stadig er meget sparsom. Selv de mest positive bedømmelser af hyppigheden af disse celler udsiger, at de er meget sjældne og derfor svære at oprense. Selv de mest positive forskere erkender ydermere, at det – alt andet lige – vil være næsten utænkeligt at forvente, at voksne stamceller vil have den samme spændstighed i omprogrammering som de embryona-le. Med andre ord må det forventes, at der vil være terapeutiske situationer, hvor de voksne stamceller vil komme til kort, simpelthen fordi deres ”evner ikke slår til.” Hvor står vi videnmæssigt i forhold til igangsætning af stamcellebehandling i Danmark? Det er vigtigt, at lovgivere erkender, at det ikke i 2003 er muligt at komme med simple forskningspoliti-ske strategier for, hvordan stamcelleforskning kan reguleres, såfremt man vel at mærke ønsker at tage afsæt i den medicinske viden om feltet. Viden om stamcellers omprogrammering er for nuværende sim-pelt hen ikke entydig nok til sådanne tiltag. På de ca. 5 år, der er gået siden stamcelleomprogrammering kom på såvel den forskningsmæssige som den politiske dagsorden, har udviklingen i perioder været præget af store armbevægelser fra nogle få forskergrupper og manen til besindighed fra andre, således at vi i øjeblikket reelt er i en re-evalueringsfase. Danmark har altid stået stærkt inden for forskning i stamceller, der er organbegrænsede, og springet til de omprogrammerbare er ikke stort, og vi vil her i landet – med en lovgivning som fx. den engelske – kunne gøre os gældende internationalt. Skulle al viden om dette emne opnås med offentlige midler, er der ingen tvivl om, at det ville tage mange år, inden selv de mest basale spørgsmål om stamceller er besvarede. Imidlertid er stamcelleforskning et felt, der nyder stor interesse fra den bioteknologisk industri, hvilket både er godt og skidt. Godt, fordi denne finansieringsform, giver megen dynamik. Skidt, fordi det de fleste stede i Verden ikke er reguleret i lovgivningen. Det store spørgsmål i relation til stamcellekilde er så: ”Vil en eksplosion af viden om voksne stamceller gøre yderligere forskning i celler opnået ved terapeutisk kloning overflødig?” På baggrund af ovenstående fremlægning vil en forskers svar til politikeren typisk være todelt, og det politisk/pragmatiske svar vil må i sagens natur være, at ”Som forskere lader vi os lede af lovgiverne, der jo repræsenterer befolkningen” (!)


21

På den anden side er der det rent forskningsmæssige svar: ”Vi ved for lidt om stamceller i det hele taget til at standse forskning i de embryonale. Et forbud mod an-vendelse af embryonale vil betyde, at forskningen – også i voksne stamceller – vil gå betydeligt lang-sommere.” Det er en fortærsket forskerfrase, at ”Vi ikke kan tillade os at vente på et tog, der allerede er på vej ud af perronen.” Med andre ord: udviklingen i det store udland går så hurtigt, at vi ikke kan tillade os at vente meget længere, før vi er gået bagud af dansen. Denne argumentationsform opfattes af politikere ofte som revolver-på-tindingen taktikken. For stamcelleforskning synes jeg kun, at betegnelsen er delvis rigtig. Dels vil stamcellebehandling med stor sandsynlighed blive igangsat af biotek-industrien, hvor der er et klart multinationalt moment, dels vil selve behandlingen sandsynligvis ikke kræve overmåde store res-sourcer, hverken viden- eller kapacitetsmæssigt. På den anden side må det være lige så indlysende, at stamcelleforskning i Danmark har så betydnings-fulde perspektiver, vi her i landet ikke kan ”køre frihjul” i en udviklingsfase og så forvente fuldt afkast, når det terapeutiske gennembrud er der ( på linje med organtransplantations området, hvor man også må yde for at nyde). Det er derfor en naturlig forventning hos stamcelleforskere, at området lovgives tidssvarende og med passende resurser.

Afslutning

Den tvivl om regulering af stamcelleområdet, der kom frem under Folketingsdebatten i slutningen af 2002, er naturlig og afspejler faktisk den nuværende tvivl der også findes i forskerkredse. Når dette er sagt, må det tilføjes, at der er brug for en politisk stillingtagen for at sikre, at danske patienter til sin tid kan tilbydes behandling inden for regenerativ medicin, der er tidssvarende.


22

Det menneskelige embryons etisk-retlige status – om

det såkaldte ’gradualistiske’ syn

Af Svend Andersen, Professor dr.theol., Center for Bioetik, Aarhus Universitet

Resumé

I dette indlæg præsenteres en ’gradualistisk’ argumentation vedr. det menneskelige embryons (fosteran-lægs) etisk-retlige status. Ifølge denne argumentation må der skelnes mellem: o det begyndende individuelle menneskelivs iboende værdifuldhed o en persons ret til at leve.

At kræve absolut retlig beskyttelse af embryoner – og dermed forbyde brug af embryonale stamceller - er ensbetydende med at gennemtvinge en bestemt (religiøs) tolkning af menneskelivets værdifuldhed. Det er ikke foreneligt med grundprincipperne for et demokratisk samfund.

Bioetik som samfundsetik

Spørgsmålet om det etisk berettigede i at anvende stamceller fra menneskelige embryoner (fosteranlæg) til forskning kan kaldes et bioetisk spørgsmål, idet der ved bioetik forstås ”overvejelser over etiske pro-blemer i tilknytning til udvikling og anvendelse af bioteknologi, både inden for og uden for det humane område”1. Bioetiske spørgsmål betragter vi i Danmark ligesom i en række andre lande som værende af en sådan karakter, at de ofte kræver regulering, f.eks. i form af lovgivning. Det er baggrunden for oprettelsen af Det Etiske Råd for 15 år siden: rådet har til opgave at give indstillinger til regeringen ”om fastsættelse af regler ved lov” om en række anvendelser af bioteknologi i sundhedsvæsenet.2 Disse forhold viser, at når vi diskuterer anvendelse af bioteknologi – som f.eks. anvendelse af embryonale stamceller -, kan vi ikke adskille ”etiske og reguleringsmæssige spørgsmål” fuldstændigt fra ”de sam-fundsmæssige rammer”. Regulering er jo netop udtryk for de rammer, samfundet ønsker at lægge om-kring anvendelsen af bioteknologi. Og når vi diskuterer etik i den forbindelse, drejer det sig altså om den etik, der skal ligge til grund for den samfundsmæssige regulering. Vi har således at gøre med bioetik som del af en samfundsetik. Det er vigtigt at gøre sig dette klart, for samfundsetik er ikke nødvendigvis det samme som individuel eller personlig etik. Netop i et moderne, demokratisk samfund er der ofte forskel mellem, hvad der samfundsetisk kan opnås enighed om, og hvad enkeltpersoner og grupper finder etisk acceptabelt. For at nævne et oplagt eksempel: den enkelte kan godt tage afstand fra provokeret abort som en mulighed i hendes eget liv, samtidig med, at hun accepterer, at samfundet sikrer enhver kvinde retten til at få foretaget abort. Sanfundsetik er altså ikke så meget et spørgsmål om personlige, endsige subjekti-ve holdninger som det er et spørgsmål om, hvilke etiske argumenter vi i fællesskab finder overbevisende som grundlag for fastsættelsen af samfundsmæssige rammer. En anden ting er vigtig i denne forbindelse. Bioetiske problemer adskiller sig ikke principielt fra så mange andre samfundsetiske problemer. Der er ikke nogen principiel forskel mellem spørgsmålet om berettigel-sen af brug af embryonale stamceller og spørgsmålet om den forringelse af gamles pleje, et skattestop

1 Karsten K. Jensen, Svend Andersen (red.): Bioetik. København 1999, s. 11. 2 Lov om oprettelse af et etisk råd, § 4.


23

bevirker. Man kan derfor spørge, hvorfor de politiske partier stiller deres folketingsmedlemmer frit, når det drejer sig om afstemning vedrørende bioetiske emner, og ikke, når det drejer sig om andre samfund-setiske emner.

Embryonets status: problemet

Det etiske problem ved brugen af embryonale stamceller er dette: de stamceller, der på nuværende tids-punkt ser ud til at kunne give de bedste resultater for behandling af sygdomme, er dem, der findes i menneskelige embryoner eller fosteranlæg. Men hvis man tager stamceller fra et embryon, går dette til grunde. Det vanskelige spørgsmål, der her rejser sig, lyder: hvad er det, der går til grunde, er det – med den forenklende formulering – et menneske eller en celleklump? I det spørgsmål gemmer sig problemet om embryonets etisk-retlige status. Ordet ’status’ er latin og betyder egentlig ’det at stå’ eller stilling. Vi taler f.eks. om, hvilken stilling en person har i samfundet, hvad der er hans/ hendes position. En stilling er både noget, den enkelte har, og noget, andre forholder sig til på en bestemt måde. Vi respekterer folk i forhold til deres sociale stilling eller status. Spørgsmålet om embryonets status er altså et spørgsmål om, hvad der er den rette måde at forholde sig til embryonet på, hvilke handlinger over for embryonet, der er tilladelige og hvilke der ikke er det. Men det er også et spørgsmål om, hvilken karakter embryonet i sig selv har. Når vi diskuterer dette spørgsmål, er sprogbrugen alt andet end uvigtig. ’Embryon’ er en lægevidenskabe-lig og biologisk betegnelse, et videnskabeligt fagudtryk. Når vi diskuterer etik, bruger vi derimod ofte udtrykket menneskeligt liv. Ifølge loven skal Etisk Råd således bygge på den forudsætning, at ”menneske-ligt liv tager sin begyndelse på befrugtningstidspunktet”3. Som ofte fremført er ’menneskeligt liv’ et upræcist begreb. En æg- eller sædcelle er også menneskeligt liv i betydningen noget levende, der hører til arten menneske. Når loven taler om, at menneskeligt liv begynder med befrugtningen, menes der indivi-duelt menneskeligt liv: noget, som vil kunne udvikle sig til et ’færdigt’ menneske. Problemet om det men-neskelige embryons status drejer sig altså om, hvilke indgreb, der er etisk tilladelige i den tidligste fase af en udvikling, der vil kunne føre til fødslen af et menneskebarn.

Abortproblemet som parallel

Dette problem er ikke nyt. Vi kender det fra debatten om ’fri’ abort, der ikke er forstummet, selv om pro-vokeret abort har været legal i Danmark i 30 år. Det kan derfor være nyttigt at tage udgangspunkt i den etiske uenighed om provokeret abort. I abortdiskussionen står to yderpositioner over for hinanden: o den konservative: fra befrugtningen er der tale om en menneskelig person, der har fuld ret til at leve o den ultraliberale: først ved fødslen er der tale om en menneskelig person, der har fuld ret til at leve.

Det er blevet fremhævet, at der bag uenigheden ligger tre sætninger, der hver især forekommer indlysen-de, men som er indbyrdes uforenelige: Et nyfødt barn er en menneskelig person. Et befrugtet æg er ikke en person. Det er umuligt at trække en tidsgrænse et sted mellem befrugtning og fødsel, sådan at ingen væsener før grænsen er personer og alle væsener efter grænsen er det.4 Det konservative synspunkt tager udgangspunkt i, at det nyfødte barn ubestrideligt har ret til at leve og påpeger, at eftersom der mellem befrugtningen og fødslen er tale om en kontinuerlig udvikling, må ret-ten til at leve gælde allerede ved befrugtningen. Det ultraliberale synspunkt tager udgangspunkt i, at

3 Lov om oprettelse af et etisk råd, § 1. 4 Joel Feinberg: The Problem of Abortion. Belmont 1984.


24

fødte mennesker har ret til liv, fordi de er personer, og eftersom et befrugtet æg ikke er en person, har det ikke samme ret til at leve. Problemet om det begyndende menneskelivs etisk-retlige status synes at være uløseligt. Der findes dog forsøg på at finde en løsning. Når vi taler om retten til at leve som begrundelse for forbud mod drab, giver det kun mening i forbindelse med væsener, der har en interesse i at leve. At have interesser forudsætter imidlertid en række egenskaber som bevidsthed, vilje, forventning osv. Sådanne egenskaber har embryo-ner oplagt ikke, og derfor giver det ikke mening at tillægge embryoner en interesse i at leve. Når de fleste ikke desto mindre betragter abort som etisk problematisk, må begrundelsen være en anden, end at det tidlige foster har en interesse i at leve. Begrundelsen er, at individuelt menneskeligt liv er vær-difuldt i sig selv. Værdifuldt i sig selv vil sige, at det værdifulde ikke beror på, at nogen oplever det som værdifuldt. Denne form for værdifuldhed kender vi fra kunstværker: et maleri er ikke værdifuldt, fordi mange mennesker har gode oplevelser af at se det. Det forholder sig omvendt. Denne værdifuldhed skyl-des, at et kunstværk er et resultat af en skabelsesproces; der er investeret kunstnerisk kreativitet i et kunstværk. På samme måde er det individuelle menneskelivs iboende værdifuldhed udtryk for, at der er investeret kreativitet i det. I menneskelivets tilfælde er den investerede kreativitet en dobbelt: o selve eksistensen af et individuelt menneskeliv fra det befrugtede æg er udtryk for biologisk kreati-

vitet o når et menneskeliv udvikler sig, investeres der også menneskelig kreativitet, både fra andre (et

kommende barns forældre) og senere det pågældende menneske selv. Afbrydelsen af et tidligt menneskeliv er et tab, der rummer to aspekter: det er et tab både i forhold til den rent biologiske kreativitet og i forhold til den menneskelige kreativitet. Det vanskelige spørgsmål vedrørende embryonets status drejer sig om det rent biologiske tab. Det spørgsmål kan der ikke gives noget entydigt og indiskutabelt svar på. I sidste ende er det begyndende menneskelivs status et spørgsmål om fortolkning, på samme måde som mange andre vigtige aspekter af livet. Fortolkningen af det begyndende menneskelivs status vil hænge nøje sammen med det pågælden-de menneskes livsopfattelse, som evt. kan være religiøs. Den konservative position tillægger den rent biologiske eksistens af individuelt menneskeligt liv absolut betydning, fordi den tolker den som udtryk for guddommelig skabelse. Den ultraliberale position lægger derimod al vægt på den menneskelige inve-stering i livet. I et demokratisk samfund betragtes det som uacceptabelt, at staten påtvinger alle borgere en bestemt religion eller livsanskuelse. Men det ville der være tale om, hvis provokeret abort var en kri-minel handling. Så ville den konservative fortolkning påtvinges alle. Det ville være et overgreb mod basa-le frihedsrettigheder på samme måde som indskrænkning af religionsfriheden. Såvidt forsøget på at finde en løsning på abortproblematikken. 5

Et ’gradualistisk’ syn på overskydende embryoner

Løsningen indebærer, at det må overlades den enkelte kvinde at træffe afgørelsen om abort eller fødsel i den første del af svangerskabet. Hun er den person, der er mest direkte berørt. Men legalisering af abort betyder ifølge denne opfattelse ikke, at det begyndende menneskeliv er ligegyldigt. Uanset at abort kan være berettiget, har det begyndende menneskeliv en iboende værdifuldhed. Derfor har staten også et ansvar i forhold til det begyndende menneskeliv. Den fremførte opfattelse kan kaldes gradualistisk i den forstand, at den tillægger fødte menneske en form for beskyttelsesværdighed, som ikke kan tillægges embryoner. Alligevel er betegnelsen ’gradualistisk’ misvisende. Den lægger op til, at der er ’noget’ ved det individuelle menneskeliv, der vokser gradvist. Det er imidlertid svært at sige, hvad dette ’noget’ skulle være. Det afgørende ved opfattelsen er, at man må skelne mellem det begyndende menneskelivs iboende værdifuldhed og personers ret til at leve – og at den iboende værdifuldhed ikke er ensbetydende med absolut beskyttelsesværdighed.

5 Ronald Dworkin: Life’s Dominion. An Argument about Abortion and Ethanasia. London 1993.


25

Kan denne opfattelse af abortproblemet nu uden videre overføres til anvendelsen af embryoner, f.eks. som ressource for stamceller? Der er én afgørende forskel: ved abort er der én bestemt person – den gra-vide kvinde -, der foretager en handling i forhold til ét bestemt begyndende menneskeliv. Der er tale om en helt personlig, eksistentiel handling. Legaliseringen af abort skyldes respekt for denne selvstændige (autonome) handling. Ved brugen af embryonale stamceller er situationen en anden. Her er ingen personligt involverede, heller ikke den kvinde, der donerer overskydende embryoner. De forskere, der udtager stamcellerne og forsker i dem, handler ikke personligt involveret, men professionelt. Den etiske begrundelse for at lovliggøre dette må derfor være noget anderledes end begrundelsen for ’fri’ abort. Det er ikke hensynet til den enkeltes selvbestemmelse, der sættes over det begyndende menneskelivs værdifuldhed. Begrundelsen må der-imod bestå af disse to led: o et forbud mod anvendelse af embryoner er ensbetydende med, at staten gennemtvinger en bestemt

fortolkning af det begyndende menneskelivs værdifuldhed o udsigten til at kunne behandle alvorlige sygdomme sættes i enkelte tilfælde over det begyndende

menneskelivs værdifuldhed.

En slutbemærkning om lovgivning

Det, som politisk står til diskussion i Danmark, er ikke, om det overhovedet skal være lovligt at forske på menneskelige embryoner. For det siger gældende lovgivning, at det er – og den er der næppe flertal for at sætte ud af kraft. Derimod kræver brug af embryonale stamceller en lovændring. Ifølge gældende lov er det nemlig kun tilladt at lave forsøg på befrugtede menneskelige æg, hvis forsøgene ”har til formål at forbedre in vitrobefrugtningen eller lignende teknikker” eller ”at forbedre teknikker til genetisk undersø-gelse af et befrugtet æg”. 6 Kan denne indskrænkning i adgangen til at anvende menneskelige embryoner til forsøg begrundes på nogen fornuftig måde? En begrundelse kunne være, at der kun må foretages indgreb i menneskelige em-bryoner, hvis formålet på en eller anden måde er, at der fødes børn. Denne begrundelse stemmer dog ikke særlig godt overens med, at det er tilladt at nedfryse embryoner og destruere dem efter en tid, hvis de ikke bruges til reagensglasbehandling. I det hele taget kan dansk lovgivning på dette område ikke siges at hænge særlig godt sammen – fra et etisk synspunkt betragtet. En ændring af lovgivningen kan etisk begrundes med et ’gradualistisk’ argument, der indebærer, at menneskelivets iboende værdifuldhed godt kan anerkendes uden at der tillægges embryoner ret til at leve.

6 Lov om kunstig befrugtning i forbindelse med lægelig behandling, diagnostik og forskning m.v., § 25.


26

Embryonale stamceller og lovgivning

Af Mette Hartlev, Lektor ph.d., næstformand for Det Etiske Råd

Introduktion

Formålet med dette indlæg er at se nærmere på nogle udvalgte problemstillinger, som kan opstå i forbin-delse med Folketingets stillingtagen til lovgivning vedrørende anvendelse af befrugtede æg til brug for forskning i embryonale stamceller. Først vil jeg kort introducere den nuværende regulering på området. Dernæst vil jeg se nærmere på, hvorledes man mest hensigtsmæssigt kan regulere dette område, herun-der hvilke hensyn og værdier som bør tillægges betydning i forbindelse med en fremtidig lovregulering. I den forbindelse kan man bl.a. drage nytte af de erfaringer, der foreligger vedrørende lov om kunstig be-frugtning. Nuværende regulering af stamceller Forskning på embryonale stamceller reguleres af lov om kunstig befrugtning (befrugtningsloven) og lov om de videnskabsetiske komiteer (komitéloven). Befrugtningsloven regulerer spørgsmålet om, hvornår det er lovligt at udføre forsøg på befrugtede æg og kønsceller, der agtes anvendt til befrugtning. Komité-loven indeholder regler vedrørende godkendelse af de forsøg, som det ifølge befrugtningsloven er lovligt at udføre på befrugtede æg og kønsceller. Den centrale bestemmelse i befrugtningsloven er § 25: § 25 Biomedicinske forsøg på befrugtede menneskelige æg samt på kønsceller, der agtes anvendt til be-

frugtning, må kun foretages i følgende tilfælde: 1) Hvis de har til formål at forbedre in vitrobefrugtning eller lignende teknikker med henblik på at

fremkalde en graviditet. 2) Hvis de har til formål at forbedre teknikker til genetisk undersøgelse af et befrugtet æg med henblik

på at fastslå, om der foreligger en alvorlig arvelig sygdom eller en væsentlig kromosomabnormitet (præimplantationsdiagnostik).

Stk. 2. Udtagning og befrugtning af æg med henblik på at gennemføre andre forsøg end de i stk. 1 nævnte

er ikke tilladt. Ifølge befrugtningslovens § 25 er det kun lovligt at udføre forsøg på befrugtede æg og på kønsceller, der agtes anvendt til befrugtning, hvis formålet enten er at forbedre befrugtningsteknologien eller teknolo-gier til præimplantationsdiagnostik. Forsøg med andre formål er forbudt; således også forsøg med hen-blik på at opnå viden om embryonale stamceller. Man skal også være opmærksom på § 25, stk. 2, som fastslår, at det er forbudt at udtage og befrugte æg med henblik på andre typer end den tilladte forskning. Denne bestemmelse skal ifølge forarbejderne endvidere forstås således, at det kun er kvinder, som er i


27

befrugtningsbehandling, der lovligt kan donere æg. Ren donation til forskningsformål er således ikke tilladt.7 Det har været diskuteret, om befrugtningslovens regler også omfatter forskning på importerede embryo-nale stamceller. Indenrigs- og Sundhedsministeriet har fortolket befrugtningsloven således, at forskning på importerede embryonale stamceller falder uden for lovens regler. Dette begrundes med, at embryona-le stamceller ikke kan udvikle sig til et menneske, og at man ikke ”gør noget ved” et befrugtet æg.8 Jeg har selv argumenteret for, at befrugtningslovens regler ud fra en formålsfortolkning kan anvendes analogt i forhold til forskning på importerede embryonale stamcellelinier.9 Jeg lægger i den forbindelse vægt på, at Folketinget med befrugtningslovens forskningsbestemmelser har ønsket at sikre respekten for det befrugtede æg. Respekten for det befrugtede æg taler efter min opfattelse tungt for, at forskning på im-porterede embryonale stamceller ikke betragtes som lovligt i Danmark, da dette vil være en omgåelse af befrugtningslovens intentioner. Den uenighed, der er vedrørende anvendelse af importerede embryonale stamceller, har sammenhæng med, at det ikke er lige klart hvad befrugtningsloven tilsigter at beskytte gennem sin regulering. Jeg vender tilbage til dette senere. Interessen samler sig for tiden om forsøg på befrugtede æg med henblik på at udvikle viden om stamcel-ler. Hvis det på et tidspunkt bliver muligt at anvende befrugtede æg og embryonale stamceller til syg-domsbehandling, vil denne anvendelse af ægget ikke være omfattet af befrugtningslovens regler. Dette betyder, at kvinder ifølge den nugældende befrugtningslov frit vil kunne donere æg til behandling, og at der frit vil kunne udtages stamceller af det befrugtede æg til sygdomsbehandling.10 Alt i alt kan man sige, at de nuværende regler forbyder forskning på befrugtede æg med henblik på at fremskaffe viden om embryonale stamceller. Det er imidlertid ikke helt klart, hvilke hensyn man har ønsket at varetage med disse regler. Man må antage, at reglerne er baseret på hensynet til at sikre en vis respekt for det befrugtede æg. Dette fremgår ikke ganske klart af lovens ordlyd og forarbejder, men kan udledes af den generelle opmærksomhed befrugtningslovens forskellige regler tildeler det befrugtede æg. Der er dog ikke tale om en fuldstændig beskyttelse. Det er således ifølge loven lovligt at foretage visse former for forskning på befrugtede æg, nemlig forskning som man antager vil kunne være til gavn for par som modtager barnløshedsbehandling. Man accepterer også, at befrugtede æg kan frasorteres, både i for-bindelse med den almindelige udvælgelse, der sker som et led i befrugtningsbehandlingen, og i forbin-delse med præimplantationsdiagnostik. Hermed tilgodeser man hensynet til barnløse pars ønske om, at behandlingen skal lykkes, og at der skal komme et raskt barn ud af den. Endelig skal nedfrosne æg ifølge loven destrueres senest 2 år efter nedfrysningen, ligesom det skal destrueres i tilfælde af parrets separa-tion eller skilsmisse eller kvindens eller mandens død. Man kan sige at det befrugtede æg er bedst be-skyttet mod indgreb i form af forskning og manipulation, hvorimod beskyttelsen mod frasortering og destruktion er mindre omfattende. Loven tilsigter endvidere at beskytte kvinder mod at føle et pres for at donere æg til forskning eller befrugtningsbehandling. Nogle vil mene at loven på dette punkt udgør et paternalistisk begrundet indgreb i kvinders autonomi, mens andre vil pege på at loven sigter mod at understøtte kvinders frie valg.

7 Dette fremgår af bemærkningerne til § 13 i den oprindelige komitélov, som regulerede området, inden befrugtningsloven blev vedtaget. Det må antages, at § 25, stk. 2 skal forstås på samme måde. Se også § 8 i bekendtgørelse nr. 728 af 17. september 1997 om kunstig befrugtning. 8 Se nærmere ”Fremtidens bioteknologier – muligheder og risici”, Videnskabsministeriet 2002, p. 50. 9 Se nærmere artikel Mette Hartlev, ”Kloning i retlig belysning”, Ugeskrift for Retsvæsen, 2001B, side 235 ff 10 Men andre regler såsom lægelovens almindelige ansvarsregel, lægemiddelloven og patientretsstillings-loven vil naturligvis gælde for denne behandling.


28

Hvilke hensyn bør en fremtidig lovgivning reflektere?

Ideelt set bør enhver lovgivning afspejle de grundlæggende hensyn, interesser og værdier, som eksisterer inden for det område, der reguleres. Dette lyder enkelt, men kan godt være vanskeligt. Især hvis der er modsatrettede interesser eller værdier involveret, hvis det er svært at overskue, hvilke interesser og vær-dier der er aktuelle, eller hvis der ikke er enighed om hvilke interesser og værdier, det er væsentligt at varetage. Og sådan vil det ofte være. Værdier og interesser eksisterer også både på et generelt samfunds-mæssigt niveau og på et mere konkret individ-/institutions-/virksomhedsniveau. Dette kan medvirke til at komplicere landskabet. I forhold til anvendelse af embryonale stamceller indgår der netop flere forskellige og delvist modsatret-tede interesser og værdier. Der er en væsentlig interesse i at udvikle ny viden, som kan være til gavn for sygdomsbehandling. Denne interesse kan både forskere, behandlere, industri og mange borgere bakke op om. Denne interesse kan rummes inden for det etiske princip, som man nogle gange betegner som gøre-godt-princippet. De fleste vil også tilslutte sig, at der er en væsentlig interesse i at værne om respekten for menneskelivet. Dette er en helt grundlæggende værdi i vores samfund og reflekteres i etiske principper som ikke-skade-princippet og princippet om menneskets værdighed. Men når det kommer til spørgsmålet om, hvordan disse interesser skal afvejes i forhold til hinanden i forbindelse med anvendelse af embryonale stamceller, vil der være forskellige opfattelser. Nogle vil fremhæve menneskelivets ukrænkelighed som en ultimativ værdi. Andre vil mene, at det befrugtede æg har krav på en vis, men ikke en ubegrænset respekt. Hensynet til andre vitale interesser vil således kunne begrunde et indgreb over for det befrugtede æg. Atter andre vil have den opfattelse, at det befrugtede æg ikke kan betragtes som menneskeligt liv med et beskyttelseskrav på linie med et født menneske, og at hensynet til at udvikle ny viden til gavn for sygdomsbehandling derfor altid bør prioriteres højest. Hvor-dan en fremtidig lovgivning kommer til at se ud, beror på hvorledes Folketingets medlemmer stiller sig til disse spørgsmål. En sådan lovgivning vil således afspejle, hvorledes man har vægtet henholdsvis interes-sen i at skabe ny viden til gavn for sygdomsbehandling over for hensynet til respekten for det befrugtede æg. Embryonale stamceller udtages af et befrugtet æg, som er skabt af kønsceller fra to personer.11 Derfor bør man også være opmærksom på disse personers ret til at få indflydelse på, hvad det befrugtede æg anven-des til. En fremtidig lovgivning bør således også afspejle hensynet til den enkeltes selvbestemmelsesret. Dette kan betegnes som varetagelse af et autonomi-princip. De nævnte interesser, hensyn og værdier har selvsagt betydning for de institutioner, personer m.v., som er direkte involveret i forbindelse med anvendelse af det befrugtede æg (medicinalindustrien, forsknin-gen, sygdomsgrupper, parret i befrugtningsbehandling, det befrugtede æg). Men de har også betydning på et mere overordnet samfundsmæssigt niveau. Interessen i at værne om respekten for menneskelivet er ikke kun en individuel interesse for det enkelte menneske, men også en samfundsmæssig interesse. Det samme er tilfældet for interessen i at udvikle ny viden til gavn for sygdomsbehandling og interessen i at værne om selvbestemmelsesretten. Når man i lovgivningen foretager en afvejning mellem forskellige interesser og værdier, skal man være opmærksom på, at afvejningen kan falde forskelligt ud afhængigt af, om den foretages på et generelt samfundsmæssigt niveau eller på et mere konkret individ-niveau. Det kan fx godt være, at man i forbindelse med en konkret afvejning mellem hensynet til at respektere det befrugtede æg og hensynet til at hjælpe et sygt menneske vil lade afvejningen falde ud til fordel for hen-synet til sygdomsbehandling. Men foretages den samme afvejning på et mere overordnet niveau, hvor

11 Hvis der er tale om et klonet æg behøver der kun at være et enkelt menneske involveret; nemlig den kvinde som både leverer ægcellen og cellekernen.


29

man ser på, hvad der ud fra en samfundsmæssig vinkel vil være acceptabelt, er det ikke sikkert, at udsla-get bliver det samme. Der findes også særlige interesser og værdier på samfundsmæssigt niveau, som man bør være opmærk-som på. Det gælder fx hensynet til lovgivningens sammenhængskraft. Det bør altid være et mål for lovgi-ver at tilstræbe, at lovgivningen inden for forskellige områder afspejler en konsistens i værdivalg og værdiprioriteringer. Man kan også nævne hensynet til et robust samfund. Det er væsentligt at regulere på en måde, som sikrer at samfundet ikke bliver for sårbart som følge af teknologien. Et andet væsentligt hensyn er gennemsigtighed eller åbenhed. Offentlighedsprincippet er således helt grundlæggende i et-hvert demokrati, og dette princip taler også for en høj grad af åbenhed i forbindelse med aktiviteter, som berører samfundet som sådan. Endelig kan man nævne at retssikkerhedshensyn taler for at lovgivningen bliver klar og gennemskuelig.

Lovgivningsstrategier

Når man lovgiver inden for det bioteknologiske område bevæger man sig i et felt, der kan være vanske-ligt at overskue. Både fordi det kan være vanskeligt at forstå teknologien og fordi den fremtidige udvik-ling og teknologiens konsekvenser kan være vanskelig for ikke at sige umulig at overskue. Dette er man nødt til at tage højde for i forbindelse med valg af lovgivningsstrategi. Folketinget har hidtil anvendt meget forskellige strategier inden for det bioteknologiske område.12 I det omfang, man har valgt at lovgive, har man i nogle situationer valgt en forbudsregulering. Befrugt-ningsloven er et godt eksempel på dette. Loven indeholder en række bestemmelser, som forbyder anven-delse af bestemte teknikker eller anvendelse af teknikker med bestemte formål. Forbudsmodellen er velegnet på områder, hvor man har et klart billede af, hvad man ikke ønsker. I andre situationer har man fastsat rammerne for anvendelse af bioteknologien ved at formulere særlige kriterier. Disse kriterier kan være meget præcise, som det fx er tilfældet med alderskravet for kvinder i befrugtningslovens § 613, eller de kan være mere skønsprægede, som det er tilfældet med kriterierne for præimplantationsdiagnostik i befrugtningslovens § 714. Anvendelse af præcise kriterier har den fordel, at loven bliver meget klar og gennemskuelig, både for borgerne og for de der skal anvende loven. Mere skønsprægede kriterier har den fordel, at det i højere grad er muligt at tilpasse lovgivningen til den ud-vikling, der sker på et område. Opfattelsen af, hvornår der er tale om en alvorlig sygdom, kan fx ændre sig som følge af nye diagnosticerings- eller behandlingsmuligheder, eller fordi samfundets syn på sygdom-me ændrer sig. Dette var bl.a. en del af begrundelsen for, at man ikke ønskede at opstille en såkaldt ”posi-tivliste” i befrugtningsloven med præcise oplysninger, om hvilke sygdomme et befrugtet æg må undersøges for. Inden for det bioteknologiske område er det ikke usædvanligt, at der skal foretages en afvejning mellem forskellige modsatrettede hensyn. Dette afspejles også i lovgivningen. Som et eksempel på dette kan nævnes komitélovens § 1, som fastslår, at komitésystemets opgave er at sikre beskyttelsen af forsøgsper-soner samtidig med at der skabes mulighed for udvikling af ny, værdifuld viden. I nogle tilfælde fremgår det af loven, hvilken vægt forskellige hensyn skal tillægges. I Europarådets Konvention om Menneskeret-

12 Se nærmere Lis Frost, ”Retlig regulering af bioteknologi – nogle eksempler” i Karsten Klint Jensen og Svend Andersen (red.), ”Bioetik”, 1999, p. 327 ff. 13 Ifølge befrugtningslovens § 6 må kunstig befrugtning ikke finde sted, når den kvinde, der skal føde barnet, er fyldt 45 år. 14 Ifølge befrugtningslovens § 7, stk. 1 må genetisk undersøgelse af et befrugtet æg kun finde sted, hvor der er en kendt og væsentlig øget risiko for at barnet vil komme til at lide af en alvorlig, arvelig sygdom.


30

tigheder og Biomedicin fremgår det således af artikel 2, at menneskets interesser og velfærd skal have forrang frem for interesser, der alene vedrører samfundet og videnskaben. Både komitéloven og befrugtningsloven anvender også en tilladelsesmodel. Komitéloven fastlægger rammerne for biomedicinske forsøg. På grundlag af disse rammer foretager de videnskabsetiske komiteer en vurdering af, hvorvidt der kan gives tilladelse til, at et forsøg iværksættes. Befrugtningslovens § 21 fastslår, at der ikke må tages nye behandlingsmetoder i brug, før Indenrigs- og Sundhedsministeriet har godkendt dette på grundlag af en vurdering af sundhedsfaglige og etiske hensyn. I forbindelse med an-vendelse af en sådan tilladelsesmodel kan man overveje, hvem der skal give tilladelse. I komitésystemet er det et forum bestående af både lægfolk og fagkyndige. I forbindelse med Indenrigs- og Sundhedsmini-sterens godkendelse af nye behandlingsformer inden for befrugtningslovens område træffer ministeriet afgørelse efter at have hørt Sundhedsstyrelsen og Det Etiske Råd. Tilladelsesmodellen kan anvendes i situationer, hvor det er vanskeligt eller umuligt på forhånd at fastsætte helt præcise kriterier. Her kan det være en god idé at overlade det til et særligt organ at tage stilling i konkrete situationer. Tilladelsesmo-dellen er også egnet i situationer, hvor man ikke på forhånd mener at kunne forbyde noget – fx en be-handlingsmetode som måtte vise sig i fremtiden – men hvor man på den anden side gerne vil have mulighed for at vurdere denne, inden den tages i brug. Endelig skal det nævnes, at man inden for det bioteknologiske område i nogle tilfælde har anvendt det, man kan betegne som en revisionsmodel. Den oprindelige komitélov havde og befrugtningsloven har en bestemmelse om revision af loven inden for en kortere årrække. Hermed signaleres, at loven skal revur-deres og kan undergå ændringer som følge af denne evaluering. Dette er således en velegnet model inden for områder, hvor det er svært at vurdere, både hvad man skal tage højde for i en lovgivning, og hvorledes loven vil fungere i praksis. I forbindelse med lovgivning vil man ofte benytte en kombination af flere af disse modeller. Det har såle-des været tilfældet både inden for komitélovens og befrugtningslovens område.

Punkter til overvejelse i forbindelse med lovregulering af anvendelse af embryonale stamceller ?

Det er svært at angive en mere præcis skitse for en kommende lovgivning vedrørende anvendelse af em-bryonale stamceller, før man ved hvorledes Folketinget vil stille sig til afvejningen mellem de forskellige hensyn, som bør inddrages. Men man kan angive nogle punkter, som bør indgå i overvejelserne i forbin-delse med en kommende lovgivning. Overordnet skal man sikre, at loven holder sig inden for rammerne af grundloven og internationale for-pligtelser. I den forbindelse er der særlig grund til at pege på artikel 18 i Europarådets Konvention om Menneskerettigheder og Biomedicin, hvorefter det ikke er tilladt at skabe menneskelige fostre alene med henblik på forskning. Det fremgår ligeledes, at man, såfremt lovgivningen tillader forskning på fostre, ved lov skal sikre en tilstrækkelig beskyttelse af fostrene. Man bør også bestræbe sig på, at der er sammenhæng og konsistens i det samlede lovværk. I diskussionen om embryonale stamceller ser man ofte henvisninger til abortloven. Man bør imidlertid være opmærk-som på, at selvom abortloven i vidt omfang er baseret på de samme hensyn og værdier, som indgår i for-bindelse med spørgsmålet om anvendelse af befrugtede æg til brug for forskning i stamceller, så kan vægtningen af disse værdier godt falde forskelligt ud. Nogle vil således mene, at hensynet til kvindens autonomi og værdighed kan begrunde en ret til fri abort, hvorimod disse hensyn ikke kan begrunde, at befrugtede æg anvendes til forskningsformål.


31

Hvis Folketinget vælger at ændre befrugtningslovens § 25, således at forbudet mod at anvende befrugte-de æg til forskning i embryonale stamceller ophæves, er det nødvendigt, at Folketinget samtidig gør sig overvejelser om de rammer, denne forskning skal foregå inden for. Disse rammer kan bestå af kriterier, som fx kunne være et krav om, at forskningen skal have det formål at frembringe viden om alvorlige sygdomme, som for tiden ikke kan behandles effektivt. Det kunne også være et krav om, at det ikke er muligt at opnå denne viden ved hjælp af andre og mindre indgribende former for forsøg.15 I den sam-menhæng kan man overveje, om det skal præciseres, hvilke sygdomme man tænker på. Det er også rele-vant at overveje spørgsmålet om grundforskning, som i første omgang har som formål at opnå grundlæggende viden om embryonale stamcellers udvikling m.v., uden at dette specifikt sigter mod be-handling af en bestemt sygdom. En lovgivning bør også indeholde krav om indhentelse af informeret samtykke fra det par, som skal donere æg til behandlingen.16 Valget mellem præcise og mere skønsmæs-sige kriterier kan afhænge både af, hvor præcist det er muligt at formulere kriterierne, og hvor præcise man ønsker, at disse kriterier skal være i lovgivningen. Man kan således have et ønske om, at den nær-mere præcisering fx skal overlades til et organ, som giver tilladelse til konkrete forskningsprojekter. Uanset, om man formulerer præcise eller skønsmæssige kriterier, er det væsentligt, at Folketingets for-mål med og begrundelse for sådanne bestemmelser fremgår klart af lovens bemærkninger. I modsat fald er der en risiko for, at loven bliver uklar og uigennemskuelig, og at loven derfor vil blive anvendt i strid med Folketingets intentioner. Manglende klarhed over Folketingets intentioner har således givet anled-ning til usikkerhed og uenighed om fortolkningen af nogle af befrugtningslovens bestemmelser. Som eksempler kan nævnes den tidligere nævnte uenighed om, hvorvidt forskning på importerede em-bryonale stamcellelinier er omfattet af lovens forskningsforbud. Som et andet eksempel kan nævnes Indenrigs- og Sundhedsministeriets fortolkning af befrugtningslovens § 7 i forbindelse med ægsortering, hvor ministeriet ikke mener, at sortering af et æg i form af vævstypebestemmelse er omfattet af be-stemmelsen, og at denne form for sortering derfor er tilladt. Jeg er ikke enig med ministeriet i denne for-tolkning. Efter min opfattelse har Folketinget med befrugtningslovens § 7 gjort endeligt op med, hvornår ægsortering er tilladt. Andre former for ægsortering er med andre ord forbud, herunder også sortering af æg med henblik på at finde et æg med en bestemt vævstype. Man må gå ud fra, at forsøg på dette område vil forudsætte en konkret tilladelse i hvert enkelt tilfælde i lighed med, hvad der er gældende for den biomedicinske forskning i dag. I den sammenhæng bør man overveje, om komitélovens almindelige afvejningskriterier i tilstrækkelig grad indfanger de kriterier, som Folketinget mener bør være tilstede i forbindelse med embryonal stamcelleforskning. Man kan også overveje, om der skal gælde særlige procedurer for den embryonale stamcelleforskning, herunder om beslutningen skal overlades til andre instanser end de regionale videnskabsetiske komiteer. Ifølge den hollandske lovgivning skal tilladelse til stamcelleforskning fx gives af en central videnskabsetisk komité og ikke af de regionale komiteer. I Storbritannien er det også en central instans – Human Fertilisation and Embryology Authority – som giver tilladelse til forskning på befrugtede æg. EU-kommissionens etik gruppe (European Group on Ethics in Science and New Techologies) anbefaler, at forskning inden for dette område skal kontrolleres af en central, offentligt instans, og at der skal være maksimal åbenhed om de forskningstilladelser, der gives.17 Denne anbefaling bør også indgå i forbindelse med en kommende lovgivning, ligesom det bør overvejes at indsætte en revisionsklausul i loven med henblik på at sikre en evaluering af lovgivningen inden for en kortere årrække.

15 Sådanne kriterier indgår fx i den hollandske lovgivning 16 I den forbindelse bør man også overveje spørgsmålet om samtykke fra en eventuel sæd- eller ægdonor. 17 Se pkt. 2.6 i Opinion No 15 of the European Group on Ethics in Science and New Technologies to the European Commission, 14. November 2000.


32

Der er med andre ord en række lovgivningsmæssige værktøjer, som kan tages i brug i forbindelse med lovregulering af forskning vedrørende embryonale stamceller. Disse værktøjer gør det efter min opfattel-se muligt at udforme en lovgivning, som kan reflektere en balance mellem de forskellige – og delvist modsatrettede – interesser og værdier på dette område, og som kan fungere inden for et område, som må forventes at udvikle sig hurtigt. For at sikre en ordentlig lovkvalitet er det imidlertid nødvendigt, at der er klarhed over værdivalg og vær-diprioriteringer. Det er her, lovgivningsarbejdet skal starte.


33

Det forskningsmæssige potentiale i Danmark

Af Jens Zimmer Rasmussen, Professor dr. med., Dansk Center for Stamcelle-forskning

Biologisk baggrund og definition af stamceller

Stamceller er specielle celler, som i forskellige udgaver har vigtige funktioner fra den helt tidlige foster-udvikling, til vi afgår ved døden. Stamceller er celler, som ved deling både kan danne identiske kopier af sig selv (selvfornyelse) og give ophav til forskellige typer af andre celler. Stamceller findes helt fra det allertidligste anlæg af fosteret, men også senere i fosteret, hos den nyfødte og også i stort set alle væv hos voksne. Funktionelt er stamceller grundlaget for dannelsen og væksten af de forskellige væv og organer i fosteranlægget og for den forsatte udvikling og vækst og den naturlige fornyelse af celler senere i foster-tilværelsen og efter fødslen. Efter at vævene og organsystemerne er dannet sidst i fostertilværelsen og hos børn og voksne, er stamceller ude i vævene stadigvæk grundlaget for den vækst, der sker. Efterhån-den bliver det dog mere dannelsen af nye celler som led i den normale omsætning (nedslidning og forny-else) af celler, der dominerer, men der kan også ske ekstra dannelse af celler, som led i reparation ved sygdom eller skader på væv og organer. - Betegnelsen stamcelle dækker altså over mange forskellige slags celler, hvor de forskellige former for stamceller bedst kan skelnes fra hinanden på grundlag af - a) deres forskellige forekomst under fosterudviklingen og i vævene derefter, og - b) hvilke forskellige celletyper, den enkelte stamcelle kan give ophav til. Vort legemes organer og væv, det vil sige vores hud, knogler, muskler, indvolde og hjerne med mere, be-står af ca. 300 forskellige celletyper. Det hele starter med én celle (det befrugtede æg, zygoten), som gen-nem sine allerførste delinger danner det tidlige fosteranlæg (blastocysten). Her bliver den første udspecialisering og funktionsdeling mellem celler tydelig. Det ydre lag af blastocystens celler (den ydre cellemasse) udvikler sig gennem celledeling og uddifferentiering til fosterets hinder og moderkage, mens andre celler (den indre cellemasse, de embryonale stamceller) giver ophav til selve fosteret og de ovenfor nævnte ca. 300 forskellige celletyper. Dette sker gennem udviklingen af serier af andre, mere og mere specialiserede stamceller, rettet mod dannelsen af legemets forskellige væv og organsystemer. Vævs-bestemte typer af stamceller findes altså allerede i de få uger gamle foster, svarende til at dannelsen af væv og organer finder sted. Samtidig med at fosteret udvikler organer og væv, vokser det også kraftigt gennem almindelig tilføjelse af nye vævsbestemte celler ved celledeling. På et tidspunkt er de forskellige væv og organer dannet, og det bliver i stedet væksten, det vil sige øgningen i antallet af de enkelte celle-typer, der dominerer. Denne vækst er særlig udtalt i den sene fosterudvikling og den tidlige barnealder og puberteten, men findes også hos voksne. Grundlaget herfor er de såkaldte vævsbestemte “voksen stam-celler”. Efterhånden som legemet er vokset til, bliver det mere dannelse af nye celler til erstatning af tab-te, der dominerer, f. eks. som led i den normale omsætning (nedslidning og fornyelse) af celler i tarmens slimhinder, hvor celler kun lever i ca. 7 dage, af blodet celler, hvor de røde blodlegemer lever i ca. 120 da-ge, mens nogle af de hvide blodlegemer kun lever 1-2 døgn, af hudens celler og så fremdeles. Nogle steder er denne omsætning normalt meget langsom (knogler, brusk, senevæv) eller i praksis stort set ikke eksi-sterende (nerveceller i hjerne og rygmarv). Væv og organer med stor normal omsætning (tab og nydan-nelse) af celler har normalt også stor reparationsevne, hvis der sker skader på vævene eller organerne, og op til et vist omfang virker skader på vævene som regel kraftigt stimulerende på dannelsen af nye celler ud fra de umodne celler og stamceller, der findes i vævene. I nogle væv. f. eks. hjernevæv, kan selv mindre celletab imidlertid i praksis ikke erstattes af vævets egne stamceller. Legemets forskellige typer af væv


34

har altså både hver deres normale balance mellem tab og nydannelse af celler, og hver deres egen føl-somhed for skade i form af større eller mindre evne til at erstatte af tabte celler. For alle væv- og cellety-per gælder dog, at skaderne og tabet af celler kan blive så store, at organismens egne reparationsmuligheder ikke slår til i den akutte fase og måske heller ikke senere. Det er her allerede eksi-sterende og kendte eksempler på vævs- og celletransplantation kommer ind, med blodtransfusion (transplantation af blodets celler) ved blodtab og svær blodmangel, transplantation af bloddannende knoglemarv til personer med knoglemarvsskader, transplantation af hud til større brandsår og transplan-tation af knogleceller til større knogledefekter. Og det er i disse situationer, ved tab af dopaminerge ner-veceller i hjernen hos svært syge Parkinsons patienter, tab af insulin-producerende ø-celler ved svær sukkersyge, svære leverbeskadigelser eller -forgiftninger, og degenerative muskelsygdomme, at den stamcelle-baserede celleterapi har sin potentielle anvendelse.

Hvilken stamcelleforskning findes der i Danmark?

Stamceller og stamcelle-baserede behandlingsformer skal, som det er gjort ovenfor, ses i sammenhæng med stamcellers naturlige forekomst og naturlige funktioner i det tidlige fosteranlæg og i vævene, og i sammenhæng med de sygdomsprocesser og naturlige reparationsmekanismer, der aktuelt findes ved de tilstande, hvor stamcellebaseret terapi kan være en mulighed. Set med denne indfaldsvinkel er Danmark godt med indenfor stamcelleforskning og stamcelle-relateret forskning. Det forhold, at danske forsker-grupper ofte har baggrund og tager udgangspunkt i den normale udvikling og forholdene i de syge væv, er en styrke i forhold til flere udenlandske grupper på stamcelleområdet. En stor del af dansk stamcelleforskning eller stamcelle-relateret forskning er repræsenteret i Dansk Cen-ter for Stamcelleforskning og den nye Forskerskole for Stamcelleforskning og relaterede Teknologier, samt samarbejdspartnere til deltagerne i centret og forskerskolen. Det drejer sig bl. a. om forskning i den tidlige fosterudvikling; in vitro fertilisering (humant og veterinært); transgene teknikker på dyr; gen-ekspressions-teknologier; proteomanalyse; udvikling af markører for stamceller; etablering af cellelinjer fra mesenkymale stamceller i knoglemarvsstroma og neurale stamceller fra umodent hjernevæv; isole-ring og karakterisering af vævsderiverede bloddannende stamceller fra blod og knoglemarv, knogle-, bindevævs- og fedtceller fra knoglemarvsstroma og navlestrengsblod, leverstamceller fra forskellige ty-per af leverskader, muskelstamceller efter muskellæsion; udviklingen af bugspytkirtlen og de insulin-producerende ø-celler; endodermale stamceller fra tarm og tidlige anlæg af bugspytkirtlen med muligt potentiale som insulin-producerende celler; opformering og uddifferentiering af embryonale stamceller fra mus til insulin-producerende celler; forekomst og regulering af dannelse, migration og differentiering af nerveceller i hjernen studeret i skivekulturer af hjernevæv (dyr); opformering og uddifferentiering af neurale stamceller fra vævsderiverede celler fra gnavere og humane cellelinjer. Hertil kommer klinisk forskning i relation til blodcelle- og knoglemarvstransplantation, samt basal forskning med overlap til cancerforskningen vedr. normal og patologisk celledifferentiering og udvikling. Forskning i humane embryonale stamceller og udvikling af disse fra overskydende befrugtede æg er for nærværende ikke tilladt i Danmark. Dette må betragtes som en svaghed for dansk forskning, da det ude-lukker en reel sammenligning af de forskellige stamcelletypers potentiale, sammenlignende afprøvnin-ger af stimulationsprotokoller for uddifferentiering af stamceller, og udnyttelsen af den synergieffekt der ellers vil være mellem forskningen i embryonale og “voksen” stamceller her i landet. Strukturmæssigt og geografisk foregår den danske stamcelleforskning, som præsenteret ovenfor, på in-stitutter ved Aalborg, Aarhus, Syddansk og Københavns Universiteter, ved en række hospitalsafdelinger og -klinikker, ved i hvert fald én sektorforskningsinstitution, og i den biomedicinske industri (NsGene A/S, Hagedorn Research Institute). Nogen vil nok mene, at det er en svaghed ved dansk forskning, herunder stamcelleforskningen, at den findes på spredte miljøer. Efter positive erfaring med konstruktionen “center uden mure” under biotek-programmerne i 1980 til 90’erne, er det min klare opfattelse, at dette ikke behøver at være tilfældet. Hvis de deltagende grupper, som forventet, arbejder forpligtigende sammen om det forskningsprojekt, man


35

har samlet sig om, har “centre uden mure” den store styrke, at hver gruppe ved vekselvirkning med sit lokale “geografiske” bagland (og andre samarbejdspartnere i ind- og udland) kan tilføre disse en viden og informationer, de ellers ikke ville få og tilsvarende føre viden herfra og ind i centret. I et land af Dan-marks størrelse er “centre uden mure” og landsdækkende forskerskoler en måde, hvormed man på én gang kan sikre både et fokuseret, tværgående samarbejde og en hurtig spredning af resultaterne af sam-arbejdet til andre forskningsmiljøer.

Kan dansk stamcelleforskning gøre sig gældende internationalt?

Typisk for de danske grupper med relation til Dansk Center for Stamcelleforskning og Forskerskolen for Stamceller (og mange andre danske forskningsgrupper) er samarbejde med en eller gerne flere grupper i udlandet indenfor samme eller komplementerende områder. Ud fra dette kriterium gør dansk stamcelle-forskning sig helt klart gældende internationalt. En klar hovedregel indenfor forskningssamarbejde er således, at man skal kunne yde og levere noget for at være en interessant partner og blive inviteret med, f. eks. i større EU-støttede eller andre internationale forskningsprojekter. Der er også i udlandet blevet lagt mærke til de nuværende initiativer vedr. dansk stamcelleforskning. I forbindelse med udarbejdelsen af ansøgningen til Forskeruddannelsesrådet om støtte til etablering af forskerskolen, var det således slående, at der kom meget hurtige og positive svar tilbage fra de internati-onalt førende forskere, der blev bedt om at indgå i et rådgivende panel. Direkte forespurgt om årsagen til de hurtige reaktioner, var svaret, at konceptet var helt rigtigt og tidspunktet for initiativet perfekt netop nu. Når det gælder udviklingen af bestemte celletyper fra andre umodne celler, er stamcelleforskningen in-ternationalt reelt ved sin begyndelse. Ingen har endnu, hverken når det gælder embryonale eller “vok-sen” stamceller, været i stand at lure naturen af, og frembringe et så højt udbytte af celler, at protokollerne og metoden direkte kan danne basis for en egentlig celleterapi. De i udlandet etablerede, humane embryonale cellelinjer er for de fleste stadigvæk ikke ordentlig karakteriserede, og nogle celle-linjer er direkte uegnede til terapeutisk brug p. gr. a. tidlig dyrkning sammen med museceller. Der er så-ledes for de embryonale stamcellers vedkommende gode muligheder for at dansk forskning, med en ændring af den eksisterende lovgivning, kan gøre sig internationalt gældende også på dette område. Omvendt skal det også pointeres, at forholdene internationalt er i konstant bevægelse på det forsknings-politiske plan. Hvis briterne, som det har forlydt, er ved at tage initiativ til en særlig europæisk “liga” for forskning i embryonale stamceller (mens den statslige forskning i USA er begrænset til et antal eksiste-rende cellelinjer) er der således god grund til hurtigt at få den danske holdning til forskning i embryonale stamceller afklaret.

Hvilke krav stiller forskning i stamceller til forskningspolitikken?

Forskningen i stamceller i Danmark har fået et løft gennem den bevilling fra forskningsprogrammet Stør-re Tværgående Forskergrupper der gjorde det muligt at etablere et center for stamcelleforskning og deref-ter, med støtte fra Forskeruddannelsesrådet og de deltagende fakulteter, en forskoleskole i stamceller. En forskningspolitik, der sikrer yderligere støtte til en intensivering af de pågældende initiativer, er således naturlig, hvis man ønsker et yderligere løft i forskningen og en hurtig effektuering af resultaterne, som de kommer ind. Specielt en sammenligning af de forskellige stamcelletypers genekspression og test af deres potentialer er ressourcekrævende. Forskningspolitisk bør de nuværende initiativer endvidere følges op med en ændring af lovgivningen, så forskning i embryonale stamceller også (under regulerede former) bliver muligt i Danmark. Det vil som konsekvens styrke dansk forskning både indadtil og internationalt og med ét slag stille danske forsker-grupper bedre i konkurrencen om internationale offentlige og private forskningsmidler. Dette vil igen som konsekvens have, at der hurtigere kan skabes resultater i forskningen omkring både de embryonale stamceller og “voksen” stamceller. Samtidig bør dansk forskningspolitik støtte dansk stamcelleforskning


36

ved promovering af samarbejdet med andre nationale centre og forskerskoler i Europa, f. eks. for midler afsat i EU’s 6’te rammeprogram til fremme af “the European Research Area” på forskningsprogram ni-veau.

Hvordan sikres forskning i både “voksen” stamceller og embryonale stamceller?

Forskning i begge typer af stamceller bør tillades i Danmark under regulerede og etisk acceptable former. En lovændring, der tillader frembringelse og forskning i human embryonale stamceller, bør ideelt foreta-ges allerede i dette forår, jvf. bemærkningerne ovenfor om de positive konsekvenser heraf. Under alle omstændigheder er en snarlig afklaring ønskelig. Forskningen i “voksen” stamceller kan ske under den eksisterende lovgivning og med respekt for det videnskabsetiske komitésystem, herunder også isolering og opformering af vævsderiverede “voksen” stamceller fra aborterede fostre. Vedrørende sikker behandlingsmæssig anvendelse af celler udviklet fra stamceller vil man i stort omfang kunne trække på erfaringer og regelsæt udarbejdet i forbindelse med de eksisterende transplantations- og transfusionsbehandlinger.


37

Det forskningsmæssige potentiale

Af Ole D. Madsen, Ph.d., Forskningschef, Hagedorn Research Institute

Følgende indlæg vil koncentrere sig om forskning i pluripotente (dvs. bredest kompetente) stamceller med hovedvægt på embryonale stamceller. At stamceller er pluripotente betyder, at de kan udvikles til enhver af kroppens specialiserede celletyper – som estimeres i antal til at udgøre omkring 210–240 for-skellige varianter – og samtidig besidder disse stamceller evnen til at dele sig igen og igen og igen…. Sidstnævnte egenskab betyder, at befrugtede æg i overskud fra IVF-klinikker, som alligevel vil blive de-strueret, vil være rigeligt til at dække fremtidige behov som kilder til frembringelse af embryonale stam-cellelinjer –cellelinjer, som i kultur vil være udødelige og derfor række langt til brug for forskning og udvikling med henblik på fremtidig sygdomsbehandling af alvorligt syge patienter.

Hvilken stamcelleforskning findes der i Danmark?

Der findes i dag en væsentlig og voksende stamcelleforskningsaktivitet i Danmark. Aktiviteterne i det nyoprettede Dansk Stamcelle Center under ledelse af foregående indlægsholder, prof. Jens Zimmer, har fokus på voksne stamceller. Grundet nuværende lovgivning er der i Danmark ingen forskning i humane embryonale stamceller. Forskningsaktiviteter i embryonale stamceller omfatter derfor primært embryonale cellelinjer fra muse-fostre. Sådanne cellelinjer er bredt tilgængelige for grundvidenskabelig forskning og har været en direkte årsag til udvikling af specielle teknikker, hvormed et bestemt gen kan fjernes fra arvemassen i mus. Det er en unik teknik, som kan afsløre funktionen af et bestemt gen i arvemassen. Alle pattedyrs (altså også menneskets) udvikling er skåret over samme læst – og der er et utroligt stort sammenfald af gener, som styrer de samme funktioner i mus og mennesker. Teknikken har derfor været banebrydende for at forstå mange geners funktion i menneskets (og andre pattedyrs) normale udvikling, såvel som gener eller mu-tationer i gener, som forårsager samme sygdomseffekter både i mus og i mennesker. Som blot et enkelt eksempel kan nævnes, at et barn født uden bugspytkirtel viste sig at have ødelæggende mutationer i et bestemt gen (i begge kopier). Hvis det tilsvarende musegen fjernes fra musens arvemasse, så fødes muse-unger også uden bugspytkirtel. Denne teknik har ført til en nærmest eksplosiv øgning af viden om patte-dyrs (og altså menneskets) udviklingsbiologi fra det befrugtede æg til fødslen. En øget viden om vores udviklingsbiologi er af fundamental vigtighed for en fremtidig kvalificeret brug af embryonale stamceller. Denne forskningstype er også nævnt for at anskueliggøre, at der findes allerede etablerede laboratorier i Danmark, som har stor erfaring i den generelle håndtering af embryonale stamcellekulturer – og specielt dyrkningsbetingelser, som kan bevare den uspecialiserede (dvs. den pluripotente) egenskab. Med støtte fra forskningsministeriet er denne ekspertise gjort tilgængelig bredt i Danmark gennem DABIC’s (Dansk Bioteknologisk Instrument Center) afdeling på Århus Universitet, Dansk Center for Transgene Mus (www.danmouse.dk) under ledelse af dr. Ernst-Martin Füchtbauer og dr. Peter Hjorth. En fremtidigt dominerende forskningstype vil være at udforske celledyrkningsprotokoller, som har til formål at drive embryonale stamceller gennem et ønsket udviklingsforløb for at opnå en helt bestemt type af færdigudviklede celler. På Hagedorn Research Institute er fokus på udvikling og forbedring af

http://www.danmouse.dk/


38

protokoller for at kunne udvikle embryonale stamceller til insulinproducerende betaceller. Fremtidsper-spektivet er frembringelse af betaceller til transplantationsbehandling af insulinkrævende diabetes (type 1-diabetes). Netop baseret på en mangeårig basal forskningsindsats i forståelsen af den insulinproduce-rende betacelles udviklingsbiologi – så ønskes denne viden nu brugt til at udvikle kvalificerede dyrknings-protokoller, som har til formål at instruere den embryonale stamcelle til at undergå det samme udviklingsforløb, som når den normale betacelle udvikles. I første omgang planlægges dette gennemført på stamceller fra mus, og dernæst er det håbet, at dansk lovgivning snarest vil gøre det muligt at overføre denne viden og metoder til stamceller fra mennesker. Et nyligt internationalt gennembrud med organdonor-betacellepræparationer i transplantationsbehand-ling af type 1-diabetes er yderst lovende, da sådanne patienter med høj frekvens bliver uafhængige af daglige insulininjektioner. Vigtigst får disse patienter et normaliseret blodsukker – og dermed en be-handling, som forudses helt at bremse eller forhindre udvikling af sendiabetiske komplikationer. Sendiabetiske komplikationer (nyresvigt, blindhed, amputationer, neuropati, kardiovaskulære følgesyg-domme) forårsages af forhøjede blodsukkerniveauer igennem for mange år. De sundhedsmæssige om-kostninger ved en livslang behandling af diabetes domineres af udgifterne til behandling af sendiabetiske komplikationer (70–80%). Betacelletransplantation som behandling af type 1-diabetes er således revolutionerende med det perspektiv, at sendiabetiske komplikationer helt vil kunne forhindres. Kilden til disse nye betacelletransplantationer er organdonation fra typisk trafikofre, men der kan kun behandles forsvindende få patienter pga. mangel på egnede donorbugspytkirtler. Manglen på betaceller fra organdonorer sætter fokus på alternative kilder til at kunne frembringe fuldt modne betaceller. Ingen kendte ’voksne stamcelle’-præparationer besidder potentialet til at kunne mod-nes til betaceller. Kun pluripotente embryonale stamceller vides med sikkerhed at besidde dette udvik-lingspotentiale. Det er derfor af yderste vigtighed, at der opnås mulighed for at udforske humane embryonale stamcellers potentiale med henblik på at producere fuldt funktionelle betaceller. Dr. Verfaillies laboratorium på University of Minnesota har som de eneste rapporteret etableringen af knoglemarvsaf-ledte voksne stamceller, som besidder et meget bredt udviklingspotentiale (cellerne kaldes MAPC). Frem-tidige forsøg vil vise, om sådanne celler kan være et alternativ eller supplement til de embryonale stamceller (se også sidste afsnit).

Kan dansk forskning gøre sig gældende internationalt inden for stamcelleforskning?

Nationale forskningssamarbejder inden for stamcelleområdet – eksemplificeret i Dansk Stamcelle Center inden for voksne stamceller – er væsentlige også i opbygningen af internationale forskningsrelationer. Jeg mener, at en kommende lovgivning skal sikre, at dansk forskning SKAL kunne gøre sig gældende in-ternationalt inden for stamcelleforskning – inklusive forskning i embryonale stamceller. Danske forskere deltager i dag i mange internationale forskningssamarbejder, som omfatter deltagere fra lande med en liberal lovgivning på det embryonale stamcelleområde. Helt konkret har det 6. rammeprogram under EU inviteret til fælleseuropæiske forskningsinitiativer, hvor mange fremtidige projekter omfatter ønsket om brugen af humane embryonale stamceller. Dansk lovgivning bør således sikre, at danske forskeres delta-gelse i sådanne initiativer kan blive en realitet. På linje med det veloverståede EU-topmøde under det danske formandskab, så bør Danmark også her fremstå som et foregangsland med udarbejdelse af et overskueligt lovgrundlag på stamcelleområdet, som kan være model for den række af EU-lande, som endnu ikke har taget stilling til spørgsmålet. Hagedorn Research Institute deltager i planlægningen af en omfattende forskningsansøgning til det 6. rammeprogram. Det vil selvfølgelig være spildt arbejde, hvis lovgivningen ikke kommer på plads i 2003.


39

Herudover er Hagedorn Research Institute en integreret del af det internationale ’JDRF Center for Beta-Cell Therapy’ in Europe med hovedsæde i Bruxelles. Dette center støttes med 10 mio. amerikanske dollar over fem år af den amerikanske Juvenile Diabetes Research Foundation med det formål at videreudvikle betacelle-transplantationsbehandlingen for type 1-diabetes, herunder også jagten på brugbare voksne stamceller, som ville kunne udvikles til betaceller – og som et alternativ/supplement til organdonation. Det amerikanske forskningsråd NIH har i løbet af 2002 støttet etableringen af ’Beta Cell Biology Consor-tium’ – en satsning, som bygger på et unikt samarbejde mellem mange ledende universiteter i USA med det overordnede mål at kunne aflure betacellens udviklingsbiologi for at omsætte denne viden til at kunne producere stamcelleafledte betaceller i transplantationsbehandling af diabetes. Afdelingsleder Palle Serup, Hagedorn Research Institute, koordinerer – som eneste ikke-amerikanske partner – en euro-pæisk deltagelse (Gentofte, Strasbourg, Bruxelles og Hamburg) i samarbejde med ovennævnte dr. Verfail-lie, University of Minnesota (pluripotente voksne stamceller). Dette arbejde fokuserer primært på brugen af mus som dyremodel. Det er et klart ønske fra NIH, at dette arbejde skal kunne opgraderes til at omfatte brugen af humane embryonale stamceller. Hagedorn Research Institute er således et eksempel på en dansk forskningsinstitution, som har et klart behov for en afklaring på stamcelleområdet for også i fremtiden at kunne agere konkurrencedygtigt i international sammenhæng.

Hvilke krav stiller forskning i stamceller til forskningspolitikken?

I lighed med flertallet i Etisk Råd mener vi, at der skal laves en lovgivning, som sikrer mulighed for dona-tion af overskudsbefrugtede æg fra IVF-behandling til forskningsbrug med henblik på at kunne etablere humane embryonale stamcellekulturer. Donationen skal ske ved skriftligt informeret samtykke. Ligele-des skal det være muligt at importere allerede eksisterende humane embryonale stamcellekulturer/-linjer. Det er således en klar og absolut første prioritet at kunne få adgang til at forske i helt almindelige humane embryonale stamceller. Endvidere støtter vi, at forskningsprojekter omfattende brugen af humane embryonale stamceller skal godkendes og registreres i det etiske komitesystem. Den nuværende lovgivning har taget sit udspring i de nye behandlingsformer af barnløshed, især rea-gensglasbefrugtning og nedfrysning af embryoner. Ideelt set vil en fremtidig lovgivning på stamcelleom-rådet anerkende, at dette efter alt at dømme bliver et meget stort og betydeligt medicinsk og grundvidenskabeligt forskningsfelt, hvilket vil berettige en selvstændig lovgivning på området. Derfor vil en fremtidig lovgivning forhåbentlig vise sig visionær til sikring af et felt i rivende udvikling, hvor fremtidig styring af sådanne aktiviteter kunne planlægges efter engelsk forbillede. I England er hele om-rådet vedr. humane æg/embryoner, assisterende befrugtningsmetoder, kloning og stamcelleområdet reguleret af et dedikeret videnskabeligt/etisk organ (Human Fertilisation and Embryology Authority, HFEA). Men lovgivning er kun en del af forskningspolitikken. Det vil være bydende nødvendigt, at der ligeledes fra centralt hold satses midler til denne type forskning, som i særdeleshed vil omfatte tre centrale områ-der: 1) Etablering af nye humane embryonale stamcellekulturer. 2) Sygdomsrelaterede udviklingsbiologiske forskningsprojekter.


40

3) Udvikling af dyrkningsprotokoller til frembringelse af terapeutiske celler udviklet fra humane em-bryonale stamceller.

For rationelt at kunne designe protokoller til in vitro udvikling af stamceller hen imod en ønsket cellety-pe med terapeutisk potentiale kræves der, at man har en indgående viden om den normale udvikling af de celletyper, man er interesseret i at frembringe. Det er derfor afgørende, at Danmark får en universi-tetsforskning i basal udviklingsbiologi (molekylær embryologi) på internationalt niveau. På nuværende tidspunkt er dette ikke tilfældet! Der kræves efter vores opfattelse, at der oprettes et universitetsinstitut dedikeret til denne forskning. Desuden er det afgørende, at tilstrækkelige ressourcer er tilgængelige fra de offentlige (og private) forskningsfonde. Til eksempel skal det anføres, at den australske regering i 2002 afsatte 25 mio. amerikanske dollar til oprettelsen af et center for stamcelleforskning (Science, Volume 296, Number 5574, Issue of 7 Jun 2002, pp. 1779-1781). En sådan satsning sætter den tilsvarende danske (25 mio. kr. over fem år til Dansk Stamcelle Center, voksne stamceller) i perspektiv. Fremtidige tiltag bør nøje koordineres med det eksisterende Dansk Stamcelle Center samt den nyoprette-de forskerskole i stamcellebiologi.

Voksne og embryonale stamceller – hvordan sikres forskningen på begge områder?

Internationalt set må stamcelleforskning stadig betragtes som værende i sin vorden. Knoglemarvsstamceller har længe været anvendt i transplantationsbehandling – og besidder en fanta-stisk evne til at gendanne alle vores blodceller. Men de er ikke pluripotente – dvs. de er allerede delvist specialiserede stamceller, som derfor er meget brugbare i knoglemarvstransplantation – men formentlig uanvendelige i flere andre sammenhænge. Forskningen i knoglemarvsstamcellers og andre voksne stam-cellers potentiale er derfor flerstrenget: Hvad styrer en tilsyneladende ’spontan’ modningsproces af en specialiseret stamcelle? – og kan man påvirke et ’forudbestemt repertoire’ af udviklingsmuligheder for en given voksen stamcelle? Dvs. kan man evt. ’udvide repertoiret’ for en given voksen stamcelle, så de så at sige vil kunne bruges terapeutisk i endnu flere sammenhænge? Embryonale stamceller er unikke på grund af deres pluripotens: de kan deltage i udviklingen af alle kroppens specialiserede celletyper. Disse cellers enorme ’kompetence’ er således også grundlaget for en formidabel forskningsmæssig udfordring. Hvilke sekvenser af påvirkninger skal sådanne celler udsættes for, hvis vi gerne vil udvikle en helt speciel celletype? Netop denne vekselvirkning mellem forskning i voksne og embryonale stamceller vil være af afgørende betydning for at afdække fremtidige anvendelsesmuligheder af stamceller generelt. Det er højst tænke-ligt, at voksne stamceller vil blive det foretrukne udgangspunkt for behandling af nogle sygdomme, mens embryonale stamceller vil være det foretrukne udgangspunkt for behandling af andre sygdomme. Det vil således være af afgørende betydning, at en fremtidig lovgivning vil tillade denne vekselvirkning ved at lovliggøre forskning i humane embryonale stamceller. Dr. Verfaillies epokegørende etablering af voksne stamceller med det hidtil største udviklingspotentiale (MAPC) er formentlig det tætteste, man kommer på embryonale stamcellers egenskaber. Selv om disse resultater er yderst overbevisende, er de stadig ikke reproduceret i andre laboratorier. Og som dr. Verfail-lie udtaler, så ser hun selv disse stamceller som et vigtigt supplement til embryonale stamceller – og ikke en erstatning. De to celletyper er meget forskellige mht. dyrkningskrav og håndtering – og igen må det konkluderes, at parallel forskning i begge typer af stamceller højst sandsynligt vil resultere i forskellige anvendelsesmuligheder.


41

Embryonale stamceller: De erhvervsmæssige perspek-

tiver

Af Mads Krogsgaard Thomsen, Professor dr.med.vet., koncerndirektør for Forsk-ning & Udvikling, Novo Nordisk A/S

Forskning i - og transplantation af - voksne stamceller har fundet sted i mere end 30 år, og har ikke været årsag til etiske indvendinger. I 1998 blev det muligt at isolere og dyrke humane embryonale stamceller. Denne teknik kan potentielt revolutionere behandlingen af visse sygdomme. Vores håb er, at der kan fremstilles celler, som kan erstatte eller reparere skadet væv som f.eks. de insu-linproducerende celler hos mennesker med sukkersyge, nerveceller hos mennesker med Parkinsons, samt erstatte f.eks. nerve-, hjerte- og leverceller. På samme tid bevæger denne forskning sig ind på områder, hvor fundamentale etiske spørgsmål rejser sig, såsom: • Hvornår begynder livet; herunder hvilke rettigheder har et få dage gammelt fosteranlæg (præ-

embryon)? • Hvordan kan man balancere respekten for fosteranlæg, der er blevet tilovers ved barnløsheds-

behandling, og som skal destrueres, med behovet for behandling af kronisk syge mennesker? Novo Nordisk ønsker en bred og grundig debat af disse fundamentale spørgsmål samt at bidrage til en forståelse af de muligheder og risici, der forudses indenfor stamcelleforskning og stamcellebaseret terapi, således, at der er en folkelig afklaring og accept af de beslutninger, der nu skal træffes af Folketinget ved-rørende regulering af teknologiens anvendelse. Novo Nordisk lever af at producere insulin – hvorfor så forske i stamceller?

• Det er vores vision at være verdens førende virksomhed inden for diabetes-behandling, og det ulti-

mative mål er at overvinde diabetes ved at finde en ”kur” mod sygdommen. Seriøse og etiske læge-middelfirmaer som Novo Nordisk vil således i fremtiden forventes at forske ikke blot i symptom-lindrende eller livsreddende behandling, men også i muligheden for forebyggelse eller frembringelse af en egentlig kur.

• Humane stamceller kan i den forbindelse – ved optimal behandling i forskningslaboratoriet – forhå-bentlig blive ophav til insulindannende celler, der efterfølgende kan tilbydes type 1 diabetikere, der herefter i en periode vil være uafhængige af insulin og dermed midlertidigt ”kureret”. Der er tale om den p.t. mest lovende mulighed for at finde en kur mod type 1 diabetes, og vi ønsker – jf. vores vision – at være i forfront af denne forskning.

• Novo Nordisk er en kommerciel virksomhed, og skal derfor være forberedt på, hvorledes sådanne nye behandlingsmetoder inden for vores kerneområde, bedst muligt kan finde vej til patienterne. Den beskrevne fremtidsterapi til behandling af type 1 diabetes - celletransplantation – vil kunne få væ-sentlig betydning for vores forretningsstrategi – afhængigt af, hvor effektiv, billig og sikker den måt-te blive. Det er derfor vort mål at være den foretrukne forskningsbaserede industrielle partner i forbindelse med udvikling og produktion af stamcelle-baserede insulinproducerende celler, der kan


42

leveres til hospitalsafdelinger, der varetager selve celletransplantationen. Dette er dog endnu frem-tidsmusik.

Via Hagedorn Research Institut (HRI) har Novo Nordisk længe været det diabetesfirma, der har været kendetegnet ved at være med i de førende nationale og internationale samarbejder inden for stamcelle-området. HRI indgår således i et unikt forskningsnetværk, der arbejder for at finde en kur mod type 1 diabetes. Netværket inkluderer bl.a.

• Dansk Stamcelle Center (DASC), der pt. arbejder med forskning på voksne stamceller, • Det Svenske Juvenile Diabetes Research Foundation Center (JDRF) der også arbejder med voksne

stamceller, • Det Europæiske JDRF Center for Betacelleterapi, hvor der forskes i celler fra bugspytkirtlen, samt • Det Amerikanske National Institute of Health (NIH) Betacellekonsortium med fokus på, hvordan den

normale insulinproducerende betacelle dannes, og hvordan denne viden kan anvendes til behand-ling af diabetes.

På HRI er der hidtil udelukkende forsket i dyremodeller (mus) for at forstå, hvordan embryonale stamcel-ler udvikler sig til betaceller. Vi afventer nu tilladelse til at forske i humane embryonale stamceller fra overskudsembryoner (hES), hvilket er nødvendigt, hvis de resultater, der er opnået i dyr, skal kunne over-føres til mennesker. Målet er at udvikle teknikker, således at vi kan styre udviklingen af hES i retning af modne beta-celler, der kan administreres til Type 1 diabetikere. Kritikere vil spørge, hvorfor er det så vigtigt at forske i denne type 1 diabetes behandlingsmulighed? Type 1 diabetes rammer oftest børn, unge og yngre mennesker. Selv med insulinbehandling er der tale om en alvorlig nedsættelse af livskvaliteten og den gennemsnitlige levetid nedsættes adskillige år, og der opstår ofte alvorlige (sen-)komplikationer i form af blindhed, amputationer og nyresvigt. Det er disse almindeli-ge sendiabetiske komplikationer, der kan elimineres med celletransplantation uden at øge risikoen for insulinchok. Der er gennem de seneste år opnået meget lovende resultater med celletransplantation med insulinpro-ducerende betaceller fra donororganer (efter ”Edmonton-protokollen”) til patienter med svær kontroller-bar type 1 diabetes. Efter transplantationen normaliseres blodsukkeret, således at 71% var fri for at tage insulin efter 1 år. Den globale tiltagende mangel på donor organer (på nuværende tidspunkt kan under 1% af type 1 diabetespatienters behandlingsbehov dækkes) har sat fokus på muligheden for, at stamceller kan opformeres i kultur og modnes til insulinproducerende betaceller, således at celletransplantation kan tilbydes alle type 1 diabetes patienter samt eventuelt type 2 diabetes patienter i en mere fremskre-den fase af sygdommen. Der er også risici forbundet med en beta-celletransplantation. Det er nødvendigt, som ved alle andre for-mer for transplantation, med en livslang medicinsk undertrykkelse af immunforsvaret, således at de transplanterede celler ikke afstødes. Denne immundæmpende behandling medfører øget risiko for svært behandlelige infektioner og kræft. I hvert enkelt tilfælde skal disse risici nøje vurderes. Da type 1 diabetes er en autoimmun sygdom, vil mennesker med denne form for diabetes ikke have no-gen medicinsk fordel ved at få transplanteret betaceller der er genetisk identiske med deres egne oprinde-lige betaceller (teoretisk udviklet enten fra deres egne voksne stamceller eller ved kerne transplantation), de vil under alle omstændigheder have behov for immundæmpende behandling. Således er enhver di-skussion om terapeutisk kloning irrelevant for den forskning, som Novo Nordisk ønsker at gennemføre. Samfundsøkonomisk er der også store omkostninger forbundet med sendiabetiske komplikationer, disse udgør 70-80% af de samlede omkostninger ved behandling af diabetes, mens udgifterne forbundet med


43

regulering og kontrol udgør 20-30%, hvoraf medicin udgør 5–15% altså mindre end 10% af de samlede omkostninger. Stamcellebaseret terapi vil forhåbentlig kunne være med til at reducere omkostningerne til behandling af komplikationerne. Novo Nordisk støtter Bioetik konventionen (ratificeret af Danmark i 1999). Her fastslås det, at det ikke er tilladt at skabe menneskelige fostre alene med henblik på forskning og at et land såfremt det tillader forskning på fostre in vitro, ved lov skal sikre tilstrækkelig beskyttelse af fostrene. I Danmark er det alle-rede tilladt at forske på embryoner indtil 14. dagen. Forskningen er dog begrænset til udelukkende at måtte finde sted, hvis formålet er, enten at forbedre behandlingsmulighederne mod barnløshed, eller mulighederne for at stille diagnoser på fosteranlæg inden de opsættes i en livmoder. Det er Novo Nordisk forhåbning, at man i Danmark som f.eks. i England, Sverige og Finland vil tillade, at der også kan forskes i embryoner med det formål at øge vores viden om embryoners udvikling og alvorli-ge sygdomme herunder diabetes, samt at muliggøre, at sådan viden anvendes til behandling af alvorlige sygdomme herunder celleterapi med celler udviklet fra embryonale stamceller. Den nuværende lovgiv-ning er lavet for at regulere behandling mod barnløshed. For at sikre en bred og fremtidssikret lovgivning på dette meget vigtige område i hastigt udvikling, vil vi derfor foreslå, at der laves en selvstændig lovgiv-ning, der tager udgangspunkt i det sidste årtis erfaringer fra stamcellebiologien, og de terapeutiske mu-ligheder der udspringer heraf. Vi anser det også for ønskværdigt, at der oprettes et selvstændigt videnskabsetisk organ (eventuelt under den Centrale Videnskabsetisk Komite) i lighed med f.eks. Eng-land, bestående af et bredt udvalg af eksperter og lægpersoner, der udelukkende skal varetage en styring og vurdering af dette komplekse forskningsområde. I tillægsprotokollen til Bioetik konventionen fremstilles et forbud mod kloning af mennesker, der ligele-des støttes af Novo Nordisk. Da netop angsten for menneskekloning er et gennemgående tema, der har skabt forvirring og utryghed i forbindelse med debatten om anvendelse af stamceller, anser vi det for nødvendigt at et sådant forbud præciseres i dansk lovgivning. Som konklusion på det foregående kan det siges at: o Novo Nordisk ønsker udelukkende at forske i stamceller udviklet fra almindelige embryoner (tidlige

fosteranlæg), som er doneret frit med informeret samtykke, og som er blevet tilovers ved behandling mod barnløshed (IVF-behandling) og som efter 2 års nedfrysning skal kasseres.

o Novo Nordisk ønsker at få tilladelse til at bruge humane embryonale stamceller i Danmark (dvs. im-port af eksisterende cellekulturer samt etablering af nye).

o Novo Nordisk anerkender det befrugtede æg som livets begyndelse. I den etiske afvejning af de ovennævnte embryoners ret til beskyttelse mod en potentiel meget lovende behandling, der kan gavne mange millioner, der lider af diabetes, finder vi at sidstnævnte vejer tungest.

o Novo Nordisk har ingen interesse i terapeutisk kloning. o Novo Nordisk støtter et globalt forbud mod kloning af mennesker I lyset af ovenstående og med baggrund i Novo Nordisk’s klare interesse i at arbejde med humane embry-onale stamceller for at sikre firmaets fremtidige position som en af verdens førende indenfor diabetes behandling, er det vores håb, at såvel den brede befolkning som regeringen finder det velbegrundet og acceptabelt at udvide formålet for forskning på embryoner i overensstemmelse med, hvad et flertal af Det Etiske Råds medlemmer anbefalede i december 2002. Novo Nordisk mener, at der generelt er behov for en forsigtig regulering, hvor staten udformer en vis beskyttelseslovgivning samt fastsætter godken-delsesprocedurer og kontrolforanstaltninger. Slutteligt anerkender Novo Nordisk også, at den hastighed hvormed de teknologiske fremskridt åbner for nye potentialer i brugen af både voksne og embryonale stamceller, nødvendiggør, at den centrale styring og regulering af hele området løbende tages op til revi-sion, således at den gældende lovgivning til enhver tid sikrer tilstrækkelig beskyttelse af fosteranlæg og


44

samtidig giver samfundet mulighed for at udvikle nye, bedre og sikre behandlingsmuligheder i fremti-dens samfund. Hvis alt det ovennævnte lykkes, kan vi sagtens forestille os en fremtid, hvor Novo Nordisk og andre forskningsbaserede firmaer kan tilbyde celleterapi til patienter med kroniske sygdomme og, at disse pa-tienter får et længere liv præget af større livskvalitet og færre komplikationer.


45

De erhvervsmæssige perspektiver

Af Mette Kirstine Agger, Administrerende direktør 7TM Pharma, Foreningen af Bioteknologiske Industrier i Danmark

Undertegnede udtaler sig som medlem af bestyrelsen for FBID (Foreningen af Bioteknologiske Industrier i Danmark) og ud fra egne mere generelle erfaringer inden for den bioteknologiske industri. FBID er en forening repræsenterende en række virksomheder med bioteknologisk forsknings – og udviklings-aktiviteter. FBID er høringsberettiget og har som det primære formål at arbejde for en forbedring af vilkå-rene for bioteknologisk forskning og produktion til gavn for samfundet inden for etiske og miljømæssige forsvarlige rammer. 7TM Pharma, som jeg er direktør for, har ingen aktiviteter inden for stamcelleforskning. Hvilken kommerciel anvendelse er der for stamceller i dag – og fremover? Kommerciel anvendelse for så vidt angår de terapeutiske aspekter er nok det område med langt det stør-ste potentiale og forventninger og derfor også det område, der primært diskuteres i forbindelse med an-vendelse af stamceller. Man har i mange anvendt voksne stamceller fra knoglemarv i transplantationssammenhænge. Disse behandlinger er udviklet og gennemføres af de behandlende myndigheder, og de kommercielle udnyttel-ser er primært i form af tilknyttet medicinsk behandling samt diverse oprensnings –og cellebehandlings-teknikker. Der findes i dag ingen godkendt terapeutisk behandling baseret på stamceller – og dermed ingen kommercielle produkter omfattende stamceller. Der finder dog en form for kommerciel anvendelse sted for så vidt, at firmaer og universiteter med enten patentrettigheder til stamceller eller stamcelle-aspekter eller i besiddelse af stamceller af bestemt typer handler disse hinanden imellem i form af ud-stedelse af licenser eller ved salg. Konkret anvendelse af stamceller (mus) sker i forbindelse med scree-ning for nye kemiske stoffer som potentielle lægemidler og ved identifikation af nye gener. Der ses en række potentielle terapeutiske anvendelser af stamceller i fremtiden, og der gennemføres i disse år adskillige kliniske undersøgelser også jf. ”Fremtidens bioteknologier – muligheder og risici”. Her-til kommer mere basal forskning og tidlig udvikling af andre stamcellerelaterede teknologier og metoder. De kliniske undersøgelser gennemføres af industrien med henblik på udvikling af nye terapeutiske pro-dukter. Med de erfaringer og resultater, der er indhentet gennem de første kliniske undersøgelser er det klart, at vi må påregne intensiv forskning og udvikling, før der foreligger egentlige terapeutiske produk-ter til kommerciel anvendelse. Forventningen er, at man om en årrække vil kunne udvikle og få godkendt cellelinier, der kan bruges som kurativ (helbredende) behandling under forskellige former. Hvordan de kommercielle produkter og der-med de kommercielle anvendelser kommer til at foregå vil formentlig afhænge af de erfaringer, der er gjort i udviklingsarbejdet samt de konkrete sygdomme, der ønskes behandlet. Man kan i dag formentlig forestille sig alt fra færdigpakkede ampuller med celler, der ”blot” injiceres med den nødvendige opføl-gende behandling, til avancerede behandlingsforløb hvor den terapeutiske celletype forud for f.eks. im-plantation i patienten skal ”forberedes”, så cellerne er tilpasset patienten og måske også således, at celletypen programmeres til at udvikle sig til præcis den ønskede celletype.


46

Såfremt celletyperne skal tilpasses den enkelte patient, bliver den terapeutiske behandling og det kom-mercielle aspekt langt mere kompliceret, og er formentlig noget længere ude i fremtiden. Her må man forvente, at der skal udvikles en række specifikke arbejdsgange og procedurer, som ud over diverse god-kendelser muligvis vil kræve en tæt interaktion mellem virksomhed og behandlende sted for hver pati-ent. Ud over det rent praktiske, teknologiske og terapeutiske krav knyttet til kommerciel anvendelse er yder-ligere et par elementer væsentlige. Det vil være vigtigt, at der kan opnås immaterielle rettigheder under en eller anden form, som sikrer en konkurrencemæssig fortrinsret på markedet. Dette fordi der skal foretages store investeringer og er store forskningsmæssige risici forbundet med projekterne. I og med at de forventede produkter har været igennem en helt unik og meget langvarig forskning og udvikling, vil det sandsynligvis være muligt at opnå patentrettigheder. Men man bliver nødt til fra national og international hold at tage stilling til, hvorledes man stiller sig til rettigheder på især stamceller. Alternativt - og såfremt der ikke kan opnås patentrettigheder - vil det være væsentlig for en erhvervsmæssig satsning, at der kan erhverves andre former for eneret som f.eks. eneret på markedet i en årrække – måske i form af det, der i USA betegnes ”orphan drug status”. Endvidere vil det være vigtigt, at man allerede nu starter det forberedende arbejde hos de produktgod-kendende myndigheder (Sundhedsstyrelsen). Dette for - så vidt det er muligt - at sikre, at der er klare retningslinier og vejledning til klinisk afprøvning, produktion og godkendelsesprocedurer, når de enkelte virksomheder igangsætter det kliniske arbejde. Derved vil man kunne sikre vigtig rådgivning og me-ningstilkendegivelse fra godkendende myndigheds side, hvilket vil kunne bidrage til at gøre udviklings-arbejdet effektivt således, at der ikke gennemføres utilstrækkelige eller unødvendige kliniske undersøgelser. Hvilke erfaringer findes i dag om samarbejde mellem den offentlige og private sektor om stamcelleforsk-ning? Her kan fremhæves et helt konkret eksempel på netop interaktionen mellem en førende forskningsgrup-pe og en mindre bioteknologisk virksomhed – nemlig samarbejdet mellem Prof. Anders Bjørklund, Lunds Universitet, der gennemførte banebrydende international forskning inden for transplantation af føtale neuroner i parkinsonpatienter, hvorved disse patienter har fået reetablerede de skadede nervefunktioner, og NsGene (dansk firma), der har fokus på udvikling af bl.a. stamceller til brug i behandling af parkinson-patienter. Her er erhvervsliv og førende grundforskning mødtes netop med det mål at udvikle grund-forskningsresultaterne, så de kan omsættes i udvikling af en egentlig terapeutisk behandling til gavn for patienterne. Kan dansk erhvervsliv være konkurrencedygtig i udvikling af behandling med stamceller? Ja – bestemt og hvorfor i alverden dog ikke. Men det forudsætter, at man rent lovgivningsmæssigt ikke forholder sig afventende og lader den teknologiske udvikling i andre lande drive den danske lovgivning, når der er indhøstet behørige erfaringer fra andre lande. Hvis vi for alvor vil have et førende forsknings-miljø og et konkurrencedygtigt erhvervsliv, bliver det lovgivende arbejde nødt til at foregå progressivt i en aktiv dialog mellem de involverede parter, hvor vi hurtigt når et resultat. Og for mig at se bliver vi nødt til at bidrage med teknologisk viden inden for de lovgivningsmæssigt vedtagne rammer både for at sikre, at vi også nationalt har den nødvendige indsigt til løbende at følge området og reagere, såfremt vi


47

finder grund til det rent teknologisk og lovgivningsmæssigt men også rent principielt, såfremt vi som land er interesseret i at nyde fordel af eventuelle behandlingsmæssige fremskridt. Hvordan ser en dansk innovationspolitik ud, som styrker den danske position inden for udvikling af stam-cellebehandling? For at sikre et konkurrencedygtigt erhvervsliv inden for behandling med stamceller er det afgørende, at vi også har et bredt aktivt grundforskningsmiljø af høj international standard sådan som vi ser det f.eks. i Sverige. Det er fra et sådant grundvidenskabeligt miljø, at der skal rekrutteres nye medarbejdere til virk-somhederne, og sikres input til det lovgivende arbejde og den offentlige debat. Vi har absolut basis her i landet, som vi kan bygge på. Og forhåbentlig vil en række nye ideer, teknologi, viden og patentrettighe-der kunne etableres her – der burde ikke være nogen speciel grund til at skulle til USA eller andre europæ-iske lande for at hente dette. Som bekendt kræves det for etablering/vedligeholdelse af et sådant grundvidenskabeligt stærkt miljø, at der tildeles specifikt prioriterede forskningsmidler over en tilstræk-kelig lang tidshorisont. Dette kunne f.eks. ske ved at oprette et center for netop stamcelleforskning, må-ske omkring nøglepersoner rekrutteret fra førende danske/internationalt forskergrupper. Og for så vidt angår evt. international rekruttering kan sådanne personer kun rekrutteres, såfremt vi i det danske forsk-ningsmiljø kan tilbyde internationalt konkurrencedygtige vilkår. Et godt eksempel på, hvad et sådant grundvidenskabeligt miljø kan føre til har vi inden for centralnerve-systemssygdomme. Her har vi en for landets størrelse bemærkelsesværdig tilstedeværelse på det interna-tionale terapeutiske marked. 2 ud af de 3 store depressionsmidler, der i dag bruges i behandling har danske opfindere! At en række af de sygdomme, hvor man især forventer, at stamceller vil kunne bidrage væsentligt i behandlingsøjemed, er netop sygdomme i centralnervesystemet (f.eks. parkinsons syge) gør det ikke mindre oplagt, at vi har potentialet til at opbygge et stærkt forskningsmiljø inden for stamcelle-forskning. Rent lovgivningsmæssigt kræver det naturligvis, at vi åbner for muligheden af at arbejde med stamceller og udvikling af nye cellelinier. Vi er for indeværende ikke fortaler for, at det skal være muligt at foretage kunstig befrugtning med det formål at arbejde med embryonet. Men vi anbefaler, at man tillader brug i forskningsøjemed af de befrugtede æg, der ellers blot kasseres. Ligeledes anbefaler vi, at man overvejer at tillade forskning baseret på embryoner dannet ved kernetransplantation – selvsagt med behørig regule-ring på donorsiden, men også her vil overskydende æg kunne udgøre en oplagt kilde til forskningsmate-riale. Hvordan ser en dansk erhvervsstruktur ud, som kan udnytte potentialet i stamceller. Struktur med klar lovgivning, hvor de etiske spørgsmål er afklaret – og løbende afklares i takt med ny udvikling således, at der ikke opstår usikkerhed og tvivl om reglerne i det samfund, hvor investeringsar-bejdet foretages, og hvor man efterfølgende forventer at sælge produkterne. Dette er væsentlig i og med, at den forskning, der skal gennemføres, er meget omfattende og omkostningstung. Ud over den aktivitet, der pågår i de store farmaceutiske virksomheder, har der vist sig en væsentlig akti-vitet i mindre bioteknologiske virksomheder. Og man må forvente, at en væsentlig del af udviklings – og investeringsarbejdet vil blive foretaget netop i biotekvirksomhederne frem til et punkt, hvor projekterne er modne til salg/licensering til store farmaceutiske partnere. Man vil dog netop inden for stamceller mu-ligvis også se en fuld udvikling, produktion og salg gennemført af mindre firmaer. Dette bl.a. hvor pro-dukterne skal tilpasses patienterne, og hvor det vil være få specialiserede behandlende centre, hvortil produkterne skal sælges.


48

Dermed føres diskussionen frem til de faktorer, der anses for væsentlig for etablering og vækst inden for bl.a. den bioteknologiske sektor – og det er blevet belyst i en række andre sammenhænge.


49

Den erhvervsmæssige udfordring i forbindelse med

udvikling og anvendelse af stamceller – Hvad kan vi

lære fra andre bioteknologiske områder?

Af Jesper Norus, Lektor, Institutleder, Institut for Organisation og Arbejdssocio-logi, Handelshøjskolen i København

Lad det være slået fast med det samme, når det gælder stamceller så er udviklingen på en og samme gang interessant set fra en forskningsmæssig, en samfundsmæssig og en erhvervsmæssig synsvinkel. Det enorme potentiale overskygges imidlertid af to kendsgerninger. Det forhold at stamcelleforskning udfra en etisk betragtning har helt uoverskuelige konsekvenser og det forhold at man ikke fra politisk hold endnu har sat rammer via offentlig regulering. Dermed risikerer man, at både vidensdannelse og og tek-nologiudvikling finder sted andre steder end i Danmark. Dermed kan vores forskere og virksomheder ej heller positivt medvirke til at påvirke udviklingen. Det er det der sket inden for planteforskningen og det er måske OK, hvis man har gjort sig klart, at det er det man vil fra politisk side. Omvendt så betyder glo-baliseringen af såvel teknologier som markeder at det eneste sted i verden, der ikke foregår forskning og forsøg med GMO modificerede planter er i EU-området. Det forhold vil blive ændret efter EU udvidelsen, idet en lang række af de ny medlemslande gennemfører forsøg med gensplejsede planter for eksempelvis Monsanto (Monsanto.com). Så en konklusion allerede fra starten er at man fra politisk hold må gøre sig klart, at med en svag og usik-ker offentlig regulering så kan man være sikker på at investeringer i forskning og udvikling inden for stamceller vil være yderst sparsom. Derfor er det også for nærværende meget svært at udføre erhvervs-økonomisk vurdering af potentialet i udviklingen af stamceller på kort sigt. Dette hænger sammen med fire forhold. For det første, og her henholder jeg mig til to rapporter om stamceller, som samstemmende vurderer at forsknings- og udviklingsområdet inden for stamceller består af en række meget interessante teknologier og forskningsområder, som afstedkommer økonomiske muligheder ved kvalitativt at skabe en helt ny typer af lægemidler på (NIH, 2001; Ministeriet for Videnskab, Teknologi og Udvikling, 2002). Samtidig er der tale om en udvikling, hvor der stadig er grundforskningsmæssige problemstillinger, som skal afklares før man kan skimte et egentligt erhvervsmæssigt potentiale. For det andet, så er der både national og internationalt stadig ganske få virksomheder som i deres udadvendte kommunikation fremstiller sig selv som virksomheder, der søger at udvikle og anvende stamceller. For det tredje så er de offentlige regule-ringsmæssige tiltag over for såvel forskning som den kommercielle udnyttelse af stamceller så forskellig på globalt plan, at det er svært at gøre sig forestillinger om hvorledes en trend vil kunne udvikles. For det fjerde så er det min vurdering, at de investorer (venture kapital virksomheder), som har specialiseret sig i kommercialiseringen af de ny bioteknologier formentlig vil være yderst forsigtige med at investerer i ny bioteknologier, hvor de reguleringsmæssige tiltag er så ufuldstændige og uensartede som der er tale om inden for stamcelle området. Med andre ord så skræmmer sporene fra andre relaterede områder inden for det bioteknologiske udviklingsfelt og her tænker jeg specielt på den stop-go-stop politik som EU-reguleringen GMO-fødevarer og genmodficerede fødevare var udsat for.


50

Kommercielt potentiale i stamceller

Det kommercielle potentiale set i en specifik dansk sammenhæng ligger udfra de kilder jeg har haft lej-lighed til at studere primært inden for tre områder. De tre områder er samtidig områder, hvor jeg har kunne identificere virksomheder, der enten arbejder med stamceller eller virksomheder, der i deres ud-advendte kommunikation har signaleret interesse for stamcelle forskning. 1) Bearbejdning og lagring af stamceller (Mesibo) 2) Diabetes (Novo Nordisk) 3) Sygdomme i Centralnervesystemet (NSgene, Lundbeck m.fl.) De tre områder er naturligvis vidt forskellige og der er givetvis meget store forskelle i argumenterne for at have en lempelig regulering på de tre områder. Det spænder fra opbyggelse af Gen-banker hvor ”sparer-ne” gemmer genetisk materiale til senere brug i forbindelse med egne fremtidige sygdomme. Her optræ-der naturligvis et problem omkring, hvorvidt det skal være en offentlig opgave eller om man skal overlade det til den private sektor. Anderledes forholder det sig med de to andre områder, hvor specielt de to store virksomheder jo er markedsledere inden for deres respektive områder. Her må man forvente at virksomhederne naturligvis vil søge at opbygge og udvikle deres styrkeposition på disse markeder. Disse markeder er naturligvis globale og ligesom den teknologi de betjener sig af er global. Det bioteknologiske felt af virksomheder store som små er en række overlappende og meget fleksible miljøer (Norus, 2002) som er bundet op i meget specifikke vidensnetværk i form af strategiske alliancer, forskningssamarbejde m.v. Det betyder at hvis den offentlige regulering ikke nøje følger de reguleringer der sker globalt så vil virksomhederne etablere strategiske alliancer eller oprette datterselskaber så denne forskning og viden-sudvikling vil finde sted hvor den kan finde sted. Derfor er det efter min vurdering livsfarligt, hvis vi tror, at vi kan styre den regulatoriske udvikling fra Danmark. Idag hvor Sverige er ophav til over halvdelen af de tilgængelige stamcellelinier og samtidig har givet grønt lys til forskning i disse linier, så er det nærlig-gende at danske virksomheder kaster udvikler alliancer over Sundet. Hvis man kigger på en virksomhed som NSgene så har den allerede et veludviklet netværk i Sverige og det vil da være underligt hvis man ikke søger at udvikle disse netværk hvis den offentlige regulering er strammere her til lands.

Konklusion

Konklusionen er således at man må fra internationalt hold må have styr på hvordan en regulering af området skal se ud. Hvordan ser et ønskværdig scenario ud og hvad skal tillades og hvad skal ikke tilla-des? Det er udfra et erhvervsøkonomisk synspunkt nærmest umuligt at forestille sig, at der vil ske store private investeringer i et område, hvor man fra offentlig side er tvivlrådig. Dertil skræmmer sporene fra andre bioteknologiske applikationsområder såsom fødevarer og planter. Globaliseringen af venture kapi-tal markedet samt virksomhedernes forsknings- og udviklingsnetværk er også en vigtig del at have in mente, fordi de bioteknologiske videnskomptencer trods alt er indkapslet i relativt få personer også glo-balt. Disse kompetencer er naturligvis flytbare både for kortere og længere perioder, hvorfor den snævre danske fokusering ikke er hensigtsmæssig. Kilder: Andersen, P.H. & Jesper Norus (2003): Paper submitted for Academy of Management Meeting in Seattle. Norus, Jesper (2002): Biotechnology Organizations in Action – Turning Knowledge into Business. Amster-dam: Elsevier. Ministeriet for Videnskab, Teknologi og Udvikling (2002): Fremtidens bioteknologier – muligheder og risici. National Institutes of Health (NIH) (2001): Stem Cells: Scientific Progress and Future Research Directions. Interessante Homepages:


51

www.fda.gov www.geron.com http://web.ing.dk/apps/pbcs.dll/oversikt?kategori=tema-bioteknologi http://www.mesibo.dk/noflash/menudk.html www.nih.gov www.tosk.com

http://www.fda.gov/

http://www.geron.com/

http://web.ing.dk/apps/pbcs.dll/oversikt?kategori=tema-bioteknologi

http://www.mesibo.dk/noflash/menudk.html

http://www.nih.gov/

http://www.tosk.com/


52

Sundhedsmæssige perspektiver

Af Ole Færgeman, Professor, dr.med., Den Centrale Videnskabsetiske Komité, Århus Universitetshospital

Embryonale stamceller kan teoretisk set anvendes i behandling af en række sygdomme, som har det til-fælles, at der er sket tab af celler i et eller andet organ. Visse former for kræft, neurodegenerativ sygdom, sukkersyge og muskelsygdomme vil i fremtiden måske kunne behandles med en eller form for stamceller eller celler, som er videreudviklede fra stamceller. Et eksempel på en udbredt muskelsygdom er hjerteinfarkt, det vil sige tab af hjertemuskel som følge af tillukning af en kranspulsåre. Hvert år får ca. 12.000 danskere et hjerteinfarkt (“blodprop i hjertet”). Hos en tredjedel af disse mennesker er skaden på hjertemusklen så betydelig, at dens pumpekraft er påvirket. Tilstanden kaldes hjertesvigt, og den vil engang måske kunne behandles ved at erstatte tabte hjertemu-skelceller med celler, der kan udvikles til nye hjertemuskelceller. Fornylig har to tyske forskergrupper faktisk offentliggjort forsøg med anvendelse af voksne stamceller fra blod eller knoglemarv til behandling af patienter med akut hjerteinfarkt. Forskerne mente at kunne kon-statere forbedring af hjertefunktion som følge af cellebehandlingen, men enten manglede kontrolgrup-pe18, eller den var forkert sammensat19, og forskernes resultater var, trods publikation i et særdeles respekteret tidsskrift, slet ikke troværdige. Et af mange problemer var, at forskerne indgav patienter alt for få voksne stamceller (allerhøjst en tusin-dedel af de celler, der mistes i et hjerteinfarkt). Hvis man fremover derimod kunne anvende celler, som er udviklede fra embryonale stamceller, vil man måske kunne indgive så mange hjerteceller, at det vitter-ligt gør en forskel. Før man når så vidt skal der imidlertid betydelig mere grundforskning til. Blandt andet skal det afklares, hvorledes man får stamceller til at udvikle sig til egnede hjerteceller (differentiering af embryonale stamceller eller transdifferentiering af voksne stamceller), og man skal kunne bevise, at man har fået de transplanterede hjerteceller til at fungere sammen med det syge hjertes egne celler. Man skal også kunne undgå, at de transplanterede celler afstødes eller udvikler sig til svulster.20 Såfremt disse mange problemer overhovedet kan løses, skal cellebehandling (regenerativ medicin) afprø-ves som enhver anden ny behandling. Der skal gennemføres veltilrettelagte kliniske undersøgelser med ordentlige kontrolgrupper, og undersøgelserne skal forinden vurderes af bl.a. de regionale videnskabe-tiske komitéer. I visse særlige situationer kan læger godtnok undlade anmeldelse til den videnskabse-tiske komité, fordi den udokumenterede behandling anvendes som en sidste udvej for den enkelte patient fremfor som middel til opnåelse af ny, systematisk og generaliserbar viden (Sundhedsstyrelsens vejledning af 2. juli 1999om indførelse af nye behandlinger i sundhedsvæsenet). Men i en diskussion af, hvorledes vi skal godkende anvendelse af stamceller i forskning og behandling, er kravet om veltilrette-lagte undersøgelser og anmeldelse til komitésystemet ufravigeligt.

18 Assmus B, Schachinger V, Teupe C, Britten M, Lehmann R, Dobert N et al. Transplantation of Progenitor

Cells and Regeneration Enhancement in Acute Myocardial Infarction (TOPCARE-AMI). Circulation 2002; 106(24):3009-3017.

19 Strauer BE, Brehm M, Zeus T, Kostering M, Hernandez A, Sorg RV et al. Repair of infarcted myocardium

by autologous intracoronary mononuclear bone marrow cell transplantation in humans. Circulation 2002; 106(15):1913-1918.

20 Gepstein L. Derivation and potential applications of human embryonic stem cells. Circ Res 2002;

91(10):866-876.


53

Såfremt de kliniske undersøgelser overbevisende bekræfter, at cellebehandling gavner patienter, skal der gennemføres en medicinsk teknologivurdering af cellebehandling på baggrund af sundhedsvæsenets og samfundets øvrige opgaver. Hvis man eksempelvis vil indføre cellebehandling af hjertesvigt, skal resulta-terne af behandlingen ikke blot være mindst ligeså gode som anerkendt behandling med lægemidler eller kirurgi (hjertetransplantation). De skal også være økonomisk forsvarlige og kunne indpasses hen-sigtsmæssigt i sundhedsvæsenet som helhed. I det her valgte eksempel er der yderligere det forhold, at hjerteinfarkt og dermed de fleste tilfælde af hjertesvigt uden udgift for offentlige kasser vidtgående kan forebygges i hele befolkningen ved at flytte subsidier fra produktion af mælk og kød til produktion af frugt og grønt21. Overfor sådanne rationelle overvejelser kan imidlertid stå hensyn til ønsker i befolknin-gen om dramatiske og teknologisk avancerede behandlingsformer, og ikke helt sjældent ser man bort fra en sådan medicinsk teknologivurdering. Fremgangsmåden er særdeles kritisabel. Godkendelsen af anvendelsen af stamceller i klinisk forskning og behandling skal som anført foregå i det videnskabsetiske komitésystem. Folketinget behandler i denne tid et forslag til ny lov om det videnskab-setiske komitésystem, og dele af lovforslaget har særlig betydning for denne hørings emne. Det videnskabsetiske komitésystems har til opgave at sikre beskyttelsen af forsøgspersoner, der deltager i biomedicinske forskningsprojekter, samtidig med at der skabes mulighed for udvikling af ny, værdifuld viden. Iflg. gældende lov skal biomedicinske forskningsprojekter, der indebærer forsøg på mennesker, levende eller døde, eller på menneskedele, herunder celler, anmeldes til og godkendes af den regionale komité for det område, hvori den projektansvarlige har sit virke. Komitéen skal især påse, at risici er nøje vurderet, at forsøgspersoner er velorienterede om projektet, at “deres frie og udtrykkelige samtykke” vil blive indhentet og almindeligvis givet skriftligt, at samtykke på ethvert tidspunkt kan tilbagekaldes, at forsøgspersoner har indblik i forskerens økonomiske forhold, at projektet repræsenterer god videnskabe-lig standard og at der er tilstrækkelig grund til at gennemføre det. Hidtil har opgaverne for de videnskabsetiske komitéer således begrænset sig til forholdsvis jordnære vurderinger. Stamcellebehandling indebærer teoretisk set visse særlige risici, herunder afstødning og dannelse af svulster, og det er muligt, at stamcellebehandling af hjertet kan fremkalde forstyrrelser af hjerterytmen, evt. hjertestop. Forudsat at almenetiske problemstillinger fortsat ikke indgår i komitéernes bedømmelse af undersøgelser af stamcellebehandling, vil sådanne undersøgelser imidlertid næppe byde komitéerne på opgaver udover de traditionelle. Den nuværende lov indeholder nemlig ingen bestemmel-ser om, at de regionale videnskabsetiske komitéer eller Den Centrale Videnskabsetiske Komité (CVK) skal forholde sig til almenetiske problemer, en virksomhed som har været henlagt til Det Etiske Råd. Med forslaget til ny komitélov ser denne skarpe opdeling af opgaverne ud til at blive mindre skarp, hovedsa-geligt som følge af debatterne om stamcelleforskning. I lovforslaget nævnes celler men ikke stamceller, og i §6 stk. 3 bestemmes, at forsøg på cellelinier, der stammer fra videnskabsetisk godkendte undersøgelser, ikke skal anmeldes til komitésystemet. Såvidt så godt, men i den foreslåede §23 inddrages komitésystemet i de overordnede etiske overvejelser. Heri be-stemmes, at ministeren for videnskab, teknologi og udvikling, efter indstilling fra CVK, kan udstede reg-ler om suspension (moratorium) af den videnskabsetiske behandling af forsøg indenfor specifikke, nye forskningsområder, hvori der ikke indgår lægemidler, for en nærmere angivet periode, indtil en almen etisk eller videnskabsetisk afklaring har fundet sted. Godtnok er de etiske problemer, som stamcelleforskning indebærer, allerede velbeskrevne i Det Etiske Råds stillingtagen til Genteknologiudvalgets spørgsmål om regulering af forskning i og anvendelse af stamceller22, men det er vanskeligt at forestille sig, at den fortsatte stamcelleforskning ikke vil give an-ledning til nye problemer. I sit bidrag til høringen om forslaget til ny komitélov har Det Etiske Råd fore-slået, at der udstedes generelle, bindende retningslinjer for de regionale komitéer for hvorledes de skal tage stilling til forsøg omfattende bl.a. stamceller (men også gendiagnostik, genterapi, kunstig befrugt-

21 Nissinen, Berrios, et al. 2001 810 /id 22 Rapport til Folketing og regering af 26.11.02


54

ning, og xenotransplantation). Sådanne retningslinjer kunne ifølge Rådet udstedes af CVK eller af mini-steren efter konsultation med CVK og Det Etiske Råd. Disse forslag om at inddrage CVK i overordnede principielle overvejelser stemmer imidlertid ikke godt med nogle helt andre, af lægemiddeludviklingen bestemte hensyn. Af bemærkningerne til kapitel 4 i lovforslaget fremgår det, at CVK “ikke længere skal rådgive de regionale komitéer i videnskabstetiske spørgsmål, idet det regionale niveau ikke fremover kan forelægge principielle spørgsmål for den centrale komité.” Denne forvaltningsmæssige ejendommelighed er en følge af det hastværk i sagsbehandling, som nu forlanges i EU-direktivet om god klinisk praksis, idet sagsbehandlingen almindeligvis højst må vare 60 kalenderdage. En sådan indskrænkning i CVKs muligheder for at rådgive de regionale komitéer, for slet ikke at tale om udstedelse af bindende retningslinjer, hvor hensigstmæssige de end måtte være ud fra en overordnet etisk betragtning, afhjælpes ikke af lovforslagets §24 stk. 2, iflg. hvilket CVK og Det Etiske Råd i fællesskab skal udarbejde rapporter om principielle etiske problemstillinger. De kan jo arki-veres lodret. Derimod har CVK som anført mulighed for at indstille, i henhold til lovforslagets §23, at ministeren su-spenderer behandlingen af visse forsøg, der netop ikke omfatter lægemidler. For CVK er det imidlertid næppe hensigtsmæssigt, at CVKs rådgivning til de regionale komitéer skal formidles ved hjælp af et så groft værkstøj som ministeriel suspension af de regionale komitéers behandling af bestemte videnskabe-lige projekter (f.eks.til at forske i stamceller), og for de regionale komitéer er det næppe hensigstmæssigt, at de ikke kan forelægge sådanne principielle spørgsmål for CVK. Vi befinder os derfor i en situation med to vigtige facetter. På den ene side er det vigtigt, at Det Etiske Råd, i samarbejde med det videnskabsetiske komitésystem, kan føre overordnede drøftelser af etikken i bl.a. stamcelleforskning i takt med den fortsatte videnskabelige udvikling. På den anden side indebærer for-slaget til ny komitélov, der ikke mindst er udformet for at harmonisere dansk lovgivning med EU-direktivet om god klinisk praksis, en sådan afbrydelse af hidtil selvfølgelig kommunikation indenfor det videnskabsetiske komitésystem, at det vil være vanskeligt for systemet at være Det Etiske Råd til større hjælp.


55

Sundhedsmæssige perspektiver af stamcelleforsknin-

gen

Af Jens-Otto S. Jeppesen, områdedirektør, Odense Universitetshospital

Humane embryonale stamceller er så nyt et begreb, at vi knapt har vænnet os til. Det er et nyt forsk-ningsfelt som tegner sig lovende for behandlingen af en række sygdomme, som hidtil har været bela-stende for patienterne og omkostningskrævende for samfundet. Det er karakteristisk for ny viden indenfor sundhedsområdet, at der er spændende og lovende perspekti-ver. Men at det samtidigt er vanskeligt at fremvise dokumentation i stort omfang. Og det embryonale stamcelle-området er ingen undtagelse i den sammenhæng. En MTV-baseret tilgang ville være ønskelig, når der skal vurderes på de sundhedsmæssige perspektiver af den embryonale stamcelleforskning. Men vi har altså at gøre med tidlig varsling i et stadie som ikke gør det muligt at belyse og godtgøre alle de relevante aspekter i tilstrækkeligt omfang. Der er ikke udvundet behandlingsprodukter som følge af forskningen indenfor humane embryonale stamceller. Mit indlæg vil derfor koncentrere sig om principper fremfor konkrete eksempler. Det er imidlertid vigtigt som led i at kunne træffe beslutninger indenfor dette område netop at være tid-ligt ude. Derfor er denne høring også både hensigtsmæssig og vigtig på nuværende tidspunkt. Vi må m.a.o. suge al den viden til os, som kan findes frem.

Hvilke sundhedsmæssige problemer kan behandling med stamceller løse

Transplantation af embryonale stamceller kan først og fremmest bruges til behandling af de såkaldt ge-nerative sygdomme. D.v.s. diabetes mellitus (sukkersygefremkaldt øjensygdom), Parkinsons sygdom, blodkræft, andre svære kræftlidelser efter kemoterapi og osteoartrose (slidgigt). I dag er disse sygdomme belastende for patienterne. Og samtidigt samfundsøkonomisk krævende. Der findes aktuelt ingen behandling, som kan kurere disse sygdomme. Men der bruges mange ressourcer til hyppige behandlingsbestræbelser og kontrol. Ligesom der er nedsat livskvalitet og funktionsevne for patienterne. Hvis behandling med embryonale stamceller kan lykkes vil det være et stort fremskridt indenfor biome-dicin. Perspektiverne for behandling synes derfor ganske lovende. Men der er ikke tilstrækkelig dokumentation for at det vil virke endnu.


56

Man kan måske udtrykke det på den måde, at behandling med embryonale stamceller forventes at blive en realitet såfremt der finder en tilstrækkelig intensiv forskning på feltet. Og at der er bred international enighed om perspektiver for en succesfuld behandling indenfor en overskuelig tid.

Hvordan vil introduktion og godkendelse af stamceller til forskning og behandling skulle foregå

Med det ovenfor beskrevne udgangspunkt er det væsentligt at sikre en på alle måder forsvarlig – også i etisk forstand – procedure for igangsætning og godkendelse af stamceller til forskning og behandling. Stamcellebehandling skal i udgangspunktet starte med protokollerede forsøg, som kan gøres til genstand for evaluering. Som al øvrig medicinsk forskning skal stamcelleforskning og behandling være forenelig med lov om biomedicinsk forskning, der administreres af det etiske komitésystem. Projektet – som indebærer be-handling af patienter med stamcelleprodukter – skal godkendes af de lokale videnskabsetiske komitéer og hvis nødvendigt også af den centrale videnskabsetiske komité. En af udfordringerne for human em-bryonal stamcelleforskning før den kan anvendes i klinikken er, at forskningen skal løse en række pro-blemer, som er en forudsætning for patientsikkerheden i forbindelse med deltagelse i de påkrævede behandlingsforsøg. Dette inkluderer bl.a. kvalitetssikring med krav om kontrol af ensartede metoder for isolering, opformering og differentiering af stamceller. Men også problemer med immunologisk afstød-ning (blodet) og tumordannelse(svulster) skal løses før embryonale stamceller kan anvendes til patient-behandling. Disse forhold kræver stillingtagen og kontrol. Behandling med stamceller skal baseres på den såkaldte ”gyldne standard” for biomedicinsk forskning, d.v.s. dobbeltblindede kliniske forsøg, hvor behandlingsef-fektiviteten såvel som patientudvælgelsen og behandlingsprotokol er veldokumenteret – også i.f.t place-boeffekt. P.g.a. alle disse aspekter er der behov for at de centrale sundhedsmyndigheder involveres, som samfun-dets garant på området. Rådgivning, kontrol og godkendelse af stamcelleprodukter kunne hensigtsmæs-sigt finde sted i en særskilt eller afdeling eller ”styrelse”– organisatorisk placeret under Sundhedsstyrelsen. I lighed med Lægemiddelstyrelsen. Foruden de ovennævnte opgaver kunne en sådan central instans også sikre, at de bioteknologiske firmaer, som fremstiller stamcellebaserede produkter udfører kvalitetssikring på deres produkter. D.v.s. fremstiller disse efter regler for god laboratoriepraksis. Samt at de etiske regler respekteres i forbindelse med erhvervelse og udtagning af stamceller.

Hvilke sundhedsøkonomiske prioriteringsspørgsmål vil der komme som konsekvens af et evt. udbud af stamcellebehandling

Hvis stamcellebehandling bliver mulig vil det være økonomisk krævende – især i en projektperiode. Perspektiverne er som nævnt lovende. Det stiller krav om ekstra bevillinger på sundhedsbudgettet hertil. Såfremt der ikke tilføres midler til dækning fuldt ud af et sådant nyt indsatsområde vil der skulle priori-teres gennem omfordeling indenfor sundhedsbudgettet. Der vil være fornuft i at tilføre ekstra midler i en indkøringsperiode af f.eks. 5 år. Dette ud fra en forvent-ning om, at der vil være gevinster at hente. Gevinsterne skal først og fremmest hentes gennem afvikling af hidtidige behandlingsprocedurer for de kroniske sygdomme. Det skal medtænkes, at der i givet fald må forventes stigninger i patientunderlaget. Ganske enkelt fordi nye muligheder skaber øget patientunderlag og dertil en generel øget forekomst af netop kroniske syg-domme. Nogen vil måske foreslå, at et relevant alternativ til stamcellebehandling er en intensiveret forebyggelse og forbedring af miljø, ernæring og social standard for hele befolkningen.


57

Sådan kan imidlertid næppe sammenstille disse forskellige tilgange. Forståelsen af stamcellebiologien vil nemlig give information og viden, som kan hjælpe os vedrørende forebyggelse af andre sygdomme og opretholdelse af et højt funktionsniveau med alderen. Dermed vil forskningen indenfor stamceller reelt kunne bidrage til forbedring af sundhedstilstanden i hele befolkningen. Det er oplagt, at der skal regnes på både forventninger til øgede udgifter og effekter som følge af forsk-ning og behandling med stamceller. Gennem cost-benefit lignende vurderinger kan vi få en bedre fore-stilling om niveauet for ekstra ressourcebehov og gevinsterne ved en satsning på området i Danmark.

Hvordan integreres stamcellebehandlingen i sundhedsvæsenet, så den giver størst mulig nytte in-denfor de givne betingelser

Man kan forestille sig at behandling med stamceller gradvist vil blive et af mange tilbud i fremtidens sundhedsvæsen, som også vil omfatte bl.a. genterapi og ny farmakologisk behandling – baseret på den enkelte patients egen profil. Det vil kræve både koordination og information for at sikre valg af den rigtige behandling i forhold til den enkelte patients sygdoms genetiske og kliniske stade. Og for at sikre patienten valgmuligheder m.h.t. behandlingsalternativer. I de kommende årtier skal sundhedsvæsenet reorganisere sig selv for at give plads til disse diagnostiske og behandlingsmæssige tilbud. Og for at understøtte indførelsen af de moderne metoder – lige fra forsk-ningslaboratorium til klinik. I Danmark er vi godt med internationalt set. Vi har gode muligheder for at sætte humane ressourcer ind og satse indenfor dette felt. Vi har tradition for et godt samarbejde mellem klinisk praksis og grundforsk-ning. Og det er uden tvivl væsentligt indenfor dette område. Det er særdeles væsentligt, at denne behand-ling i starten vil blive koncentreret til de forskningsmiljøer, som har erfaring, struktur og midler til at gennemføre troværdige kliniske forsøg. Med afsæt i et offentligt sundhedsvæsen er det muligt at rekruttere også motivere patienter for deltagel-se i forsøg. Det viser erfaringerne – også sammenlignet med udlandet. Som led i den igangværende proces med at øge danske patienters sikkerhed vil oprettelse af et register for patienter behandlet med stamcel-leprodukter kunne medvirke til dokumentation for effekter af behandlingen over tid. De unikke mulig-heder vi – også internationalt set – har for at etablere landsdækkende registre, der via CPR kan sikre et follow-up bør udnyttes også indenfor dette område. Dens tørste udfordring bliver dog at skabe en ny generation af læger og forskere, som kan anvende så-danne de nye metoder i dagligdagen. Og her må det nyligt besluttede initiativ med en landsdækkende forskerskole i stamceller – placeret i Odense i regi af Syddansk Universitet – ses som et væsentligt skridt. Det kræver et tæt samarbejde mellem medicinske fakulteter, hospitaler og industri for at lykkes.

Hvordan bør godkendelsesproceduren for stamcellers anvendelse i forskning og behandling foregå

Vi har i dag stor erfaring omkring organisation af knoglemarvstransplantation til patienter med blod-kræft og kræft i lymferne og andre kræftsygdomme. Anvendelsen af embryonale stamceller til behand-ling skal have en tilsvarende organisation under supervision af en ny central instans, som jeg har foreslået under Sundhedsstyrelsen. Det for at sikre både rådgivning og godkendelse af produkter, som kan inkludere celleterapi, genterapi, stamceller m.v. I den sammenhæng vil et regiuster være et nyttigt redskab.


58

Afsluttende betragtninger

Vi ved endnu ikke helt præcis hvornår vi kan forvente behandling med embryonale stamceller. Der er brug for information og der er brug for at sikre åbenhed og klare, etiske og hensigtsmæssige rammer for både forskning og behandling på dette felt. Oprettelse af en særskilt ”Styrelse” og et register over behandlede patienter vil for mig at se være vigtige elementer til at sikre samfundet den fornødne kontrol og indseende på området. Og dermed kunne skabe tillid til, at forskning og behandling med disse lovende nye muligheder ikke forskærtses. Det er en balance. Og det er den vi skal finde.’


59

Valg i et dilemma

Af Ole J. Hartling, Overlæge, dr.med., formand for Det Etiske Råd

Loven af 1987 om Det Etiske Råd indeholder i første paragraf den forordning, at ”rådet i sit virke skal byg-ge på den forudsætning, at menneskeligt liv tager sin begyndelse på befrugtningstidspunktet.” Ved lo-vens fremlæggelse sagde sundhedsministeren, at ”hensigten med formuleringen af §1, sidste pkt., i L 76 ikke (har) været at give en definition på menneskeligt liv og dettes begyndelse. Hensigten med formule-ringen har været at slå fast, at det etiske råd bør virke ud fra den forudsætning, at det ikke i etisk eller juridisk henseende er et argument for ubegrænset handlefrihed over for det befrugtede menneskelige æg, at dette ikke er menneskeligt liv, eller udtrykt omvendt: at fra og med befrugtningstidspunktet fore-ligger der en situation, hvor det etisk og juridisk er nødvendigt at overveje og måske indføre særlige be-grænsninger i handlefriheden.”23 Alligevel er det netop om definitionerne på ”menneskeligt liv og dettes begyndelse”, at der er diverge-rende meninger. Nogle vil lægge vægt på, at ordene ”…at menneskeligt liv tager sin begyndelse på be-frugtningstidspunktet…” betyder, at et menneskeliv begynder på dette tidspunkt, og at det derfor skal beskyttes og respekteres som et menneskes liv. Andre opfatter ordene som dækkende for, at dette nye liv, som begynder, stammer fra mennesker, og at dette liv skal beskyttes og respekteres, fordi det er menne-skeligt liv i modsætning til dyrisk liv. Efter begge opfattelser fordrer det nye liv således beskyttelse og respekt, men det er tydeligt, at beskyttel-sen og respekten efter den førstnævnte opfattelse er mere ufravigelig – det er et menneskeliv, som skal respekteres og beskyttes - end efter den anden opfattelse, hvor respekten og beskyttelsen begrundes i, at dette liv er menneskeligt og ikke dyrisk. Man har omtalt den første opfattelse som absolut (et menneskeliv er begyndt, et menneske er skabt). Den anden opfattelse er blevet kaldt relativ eller gradualistisk (kimen til et menneske er lagt, muligheden for et menneskeliv er skabt). Det Etiske Råd blev som bekendt dannet som en følge af, at det var blevet muligt at udføre befrugtning kunstigt, dvs. uden for kvindens krop (”reagensglasbefrugtning”) og derefter lægge det befrugtede æg (fosteranlægget) op i livmoderen. Den anførte fortolkning havde således allerede dengang relevans med hensyn til ”handlefriheden” over for fosteranlæg, idet befrugtningsteknikkerne bl.a. indebærer, at man håndterer fosteranlæg på mange forskellige måder (evt. med nedfrysning) og desuden, at overskydende fosteranlæg ofte vil blive destrueret som led i disse teknikker. Anvendelse af embryonale stamceller til forskning og behandling af alvorlige sygdomme hos mennesker betyder, at man på ny stilles over for behovet for at overveje den forudsætning, at der ikke er ubegrænset handlefrihed over for fosteranlæg. Og den overvejelsen må naturligvis ske i lyset af, hvilken etisk status, man anser fosteranlægget for at have.

Fosteranlæggets etiske status efter den gradualistiske opfattelse (som i hovedtræk deles af flertallet i Det Etiske Råd).

Ved sammensmeltningen af æg- og særcelle dannes det befrugtede æg, og kimen er således lagt til et nyt liv. (I kraft af ny teknologi kan kimen til nyt liv dog måske også blive til gennem kloning). Fosteranlægget vil under de rette betingelser - herunder, at det anbringes i en livmoder - kunne blive til et menneske. Det

23 Karnovs Lovsamling, note til lovens §1.


60

betyder på den anden side ikke, at det op til 6 dage gamle fosteranlæg er et menneske. Anvendelsen af et sådant tidligt fosteranlæg til forskning eller behandling er derfor ikke en tingsliggørelse af et menneske og således heller ikke et overgreb mod et menneske. Fosteranlæggets etiske status må derfor være stigen-de fra befrugtningstidspunktet og gennem graviditeten frem til det levedygtige barn, ligesom moderens bevidsthed om, at hun venter et barn, er det. Selv om livet begynder ved befrugtningen, betyder det ikke, at det er virkeliggjort. Den egentlige livsmu-lighed opstår først, når undfangelsen i betydningen ”modtagelsen” i livmoderen finder sted. Ganske vist har fosteranlægget allerede unikke egenskaber (genetisk individualitet), og det virker styrende for mode-rens krop, men det modsatte er også tilfældet, og vi ved ikke meget om, hvilke informationer et foster modtager fra moderen under graviditeten. I overvejelserne om fosteranlæggets etiske status indgår, at den folkelige opfattelse knytter sig til gravidi-tet og moderskab. En ensidig livstydning bundet til det befrugtede æg allerede før optagelsen i livmode-ren, forstås ikke let, fordi embryonet i manges bevidsthed kun vanskeligt kan tillægges samme værdi som det ventede barn.

Det etiske dilemma

Det etisk forsvarlige i at udforske og anvende stamceller fra det tidlige fosteranlæg skal da overvejes, dvs. skal vejes op imod fosteranlæggets etiske status og dermed dets beskyttelsesværdighed. Der bliver derfor tale om at løse et dilemma, som det netop er vilkåret for etik: Kan ”det gode”, som opnås gennem erkendelse af sygdomsmekanismer og muligvis deraf følgende sygdomsbehandling opveje ”det onde”, som er, at fosteranlæg må destrueres. Eller kort sagt: kan det tidlige fosteranlægs beskyttelsesvær-dighed opvejes mod substantielle fordele ved at udforske og bruge dets stamceller. ----- I det følgende tages stilling til Genteknologiudvalgets syv hovedspørgsmål i overensstemmelse med de synspunkter, som i hovedtrækkene deles af et flertal i Det Etiske Råd, idet Peter Øhrstrøm refererer min-dretallets synspunkter. Skal det være tilladt at udtage stamceller fra befrugtede æg/tidlige fosteranlæg (embryoner), som bli-ver tilovers fra en IVF-behandling, for at muliggøre grundlæggende udforskning af stamcellerne og, i det omfang det viser sig muligt, udvikle nye behandlingsformer? Forskning i embryonale stamceller sigter på at opnå substantielle fremskridt i behandlingen af alvorlige sygdomme, som ikke hidtil har kunnet behandles effektivt. Det begrunder synspunktet, at det bør tilla-des at anvende overskydende befrugtede æg til forskning. Det forudsættes, at anvendelsen af sådanne fosteranlæg skal godkendes af en offentlig myndighed, hvis opgave det er at vurdere, om eksempelvis et forskningsprojekt har en sådan faglig lødighed og udsigt til at kunne føre frem til de omtalte fordele for sygdomsbehandlingen, at det kan retfærdiggøre tilsidesættelsen af beskyttelsen af fosteranlægget. Det kan yderligere være en støtte for dette synspunkt, at overskydende fosteranlæg alligevel vil blive destru-eret. Skal befrugtning af æg med IVF-teknik være tilladt, selv om det ikke er et led i fertilitetsbehandling? Befrugtning af et æg alene med henblik på dannelse af embryoner til forskningsformål er i dag ikke til-ladt. Såfremt det politisk ønskes at skabe mulighed for denne fremgangsmåde, vil det kræve en ændring af befrugtningsloven og en ændring af Danmarks ratificering af Europarådets konvention om menneske-rettigheder og biomedicin. Spørgsmålet er her hovedsageligt, om det gør en etisk forskel, om de fosteranlæg, der i givet fald skal bruges til forskning, er blevet tilovers i forbindelse med behandling med kunstig befrugtning, eller om ægget befrugtes direkte med henblik på forskningsformål.


61

Flertallet i Etisk Råd finder, det er uacceptabelt at skabe et fosteranlæg udelukkende som et middel og ikke også som et formål i sig selv. Skabelsen af et fosteranlæg med det ene formål for øje at høste stamcel-ler fra det til forskningsbrug, hvorved fosteranlægget går til grunde, er udtryk for en uacceptabel tingslig-gørelse af menneskeligt liv. Hertil kommer en risiko for udnyttelse af de kvinder, der i givet fald skal levere ægcellerne, og for en kommercialisering af menneskekroppen. Det bør med andre ord ikke lovliggøres at skabe fosteranlæg med IVF-teknik uden for fertilitetsbehand-lingen, og hverken befrugtningsloven eller Danmarks ratificering af Europarådets konvention om men-neskerettigheder og biomedicin bør ændres på dette punkt. Der må være meget vægtige grunde til at opsige en ratificering af konventioner som den ovennævnte, idet international enighed på disse områder er ønskelig. Skal dannelse af embryoner ved kernetransplantation være tilladt? Dannelse af embryoner ved kernetransplantation til forskningsformål er i dag ikke tilladt. Anvendelse af denne fremgangsmåde vil kræve en ændring af befrugtningsloven og af Danmarks ratificering af Euro-parådets konvention om menneskerettigheder og biomedicin. Fremskaffelse af stamceller via kernetransplantation bør efter flertallets mening ikke tillades. Først når det gennem denne forskning har vist sig, om stamceller overhovedet har det behandlingspotentiale, som der er forhåbninger om, kan et forbud mod forskning i stamceller, der er tilvejebragt via kernetransplan-tation, evt. revurderes. Skal der gælde særlige regler for anvendelse af embryonale stamcellelinier? Hvis det gennem en ændring af loven om kunstig befrugtning tillades, at stamceller kan udtages fra det tidlige fosteranlæg/embryon, vil der som et led i anvendelsen kunne dannes selvfornyende bestande af disse celler (embryonale stamcellelinier). Opfattes embryonale stamcellelinier som principielt ligeværdige med celler isoleret fra andre væv, vil deres anvendelse i forskning og industri være dækket af generelle love og regler. Opfattes embryonale stamcellelinier som principielt anderledes end andre cellelinier, vil der være behov for etablering af sær-lige regler vedrørende anvendelse af cellerne. Stamcellelinier bør efter nogens mening ligestilles med almindelige celler, da de ikke kan udvikle sig til et foster, og der derfor ikke bør gælde andre regler end dem, der i øvrigt gælder for forskning på celler fra almindeligt væv. Dette vil i givet fald betyde, at kun udtagelse af stamceller direkte fra fosteranlægget skal være underkastet særlige formålsbegrænsninger og godkendelse, mens den efterfølgende anvendel-se af stamcellelinier vil skulle følge de regler, der gælder for almindeligt væv. Et andet mere begrænsende synspunkt som flertallet i Det Etiske Råd deler er, at der bør gælde særlige regler for forskning i og anvendelse af embryonale stamcellelinier, og at disse regler med hensyn til for-målsbegrænsning og godkendelse bør svare til, hvad der gælder for anvendelsen af de fosteranlæg, hvor-fra stamcellerne er udtaget og opformeret til stamcellelinier. Reglerne skal sikre, at forskningen sigter på at opnå substantielle fremskridt i behandlingen af alvorlige sygdomme, som ikke hidtil har kunnet be-handles effektivt. De skal endvidere sikre, at stamcellelinier, der er udviklet på basis af fosteranlæg her i landet, ikke kan eksporteres til en anvendelse i udlandet, som ikke er tilladt i Danmark. Endelig skal de sikre, at de som afgiver et informeret samtykke, kan have tillid til, forskningen kommer til at foregå in-den for de rammer og med de formål, de har givet samtykke til. Skal der gælde specielle regler omkring information og samtykke fra de par/de kvinder, som måtte donere befrugtede og ubefrugtede æg? Den begrænsede forskning vedrørende IVF-behandling og præimplantationsdiagnostik, der er tilladt med anvendelse af tidlige fosteranlæg/embryoner, skal i dag godkendes i henhold til reglerne om det vi-denskabsetiske komitésystem. Såfremt adgangen til forskning med anvendelse af embryoner udvides, skal der tages stilling til, om der er behov for specielle regler omkring information og samtykke i denne forbindelse.


62

Det bør ikke på noget tidspunkt eller under nogen omstændigheder være tilladt at udtage stamceller fra befrugtede æg/tidlige fosteranlæg, som ikke er anvendt til fertilitetsbehandling, uden at det pågældende par, hvorfra fosteranlægget stammer, har givet et frivilligt informeret samtykke hertil. Det forudsættes herved, at der ikke må blive knyttet særlige fordele for parret - hverken økonomiske eller behandlings-mæssige - til at donere fosteranlæg. Flertallet i Etisk Råd mener, at parrets samtykke udover at omfatte donationen af fosteranlægget også skal omfatte samtykke til anvendelsen af de stamcellelinier, som måtte blive udviklet på grundlag stam-celler fra det donerede fosteranlæg. Samtykket bliver derfor bestemmende for, om en given stamcelleli-nie faktisk bliver dannet. Skal forskning på importerede embryonale stamcellelinier reguleres? Indenrigs- og Sundhedsministeriet har vurderet, at befrugtningsloven ikke kan udstrækkes til at gælde forskning på importerede embryonale stamcellelinier. Det ville være mest hensigtsmæssigt, at en eventuel regulering vedrørende importerede embryonale stamcellelinier inddrages som led i en samlet stillingtagen på området, idet der fortsat ikke er klarhed over, hvad der er lovligt eller ikke lovligt på området. Den etiske vurdering kan ikke være afhængig af, om stamceller er importerede eller fremstillet her i lan-det, hvorfor der bør gælde samme regler i begge tilfælde. Skal anvendelse af voksne stamceller reguleres yderligere? Voksne stamceller kan i dag anvendes til forskning i henhold til de regler, der ligger i det videnskabse-tiske komitésystem. Begrundelser for, at der skal være særlige regler for forskning i embryonale stamcellelinier, taler ikke på samme måde for, at der skal være særlige regler for forskning i voksne stamceller. Voksne stamceller bør reguleres på grundlag af de samme regler, som i henhold til komitélovgivningen m.v. gælder for andre personhenførbare eller ikke-personhenførbare celler.


63

Etiske problemer ifm. udnyttelsen af fosteranlæg til forskning og udvikling af ny sygdomsbehandling

Af Peter Øhrstrøm, Professor, dr. scient., medlem af Det Etiske Råd

Genteknologiudvalget har i rapporten, Fremtidens bioteknologier, muligheder og risici, præsenteret syv spørgsmål, som udvalget ønsker debatteret bredt i samfundet. I Det Etiske Råd har de syv spørgsmål væ-ret indgående diskuteret, og der er som resultat heraf offentliggjort en række begrundede svar fra rådets medlemmer. Jeg skal her præsentere svar de, som har været fremført af et mindretal af rådets medlem-mer. Den etiske uenighed ifm Genteknologiudvalgets spørgsmål angår spørgsmålene om forskning i stamcel-ler udtaget fra fosteranlæg. Er det etisk acceptabelt at udtage stamceller fra et fosteranlæg, som derved går til grunde, hvis man på den måde vil kunne gennemføre forskning og udvikling af nye lægemidler og behandlingsmetoder, som ville kunne hjælpe alvorligt syge mennesker? Og hvis man tillader en sådan forskning, hvilke regler bør der så gælde for den? Det sidste er sådan set ikke så svært at forholde sig til. Hvis man på trods af alle argumenterne imod det beslutter, at forskning i stamceller fra fosteranlæg skal tillades, må det forventes at ske ud fra en afvej-ning af hensynet til respekten for de tidligere menneskelige liv på den ene side og på den anden side udsigten til betydningsfulde resultater og lægemidler. Man vil i givet fald sige, at disse gode formål trods alt gør det legitimt, at man lader fosteranlæg gå til grunde ved at høste stamceller fra dem. En sådan af-vejning indebærer et skøn. Det par, der i givet fald donerer fosteranlægget, bør på den baggrund oplagt inddrages, når det skal bestemmes, hvilke formål, der skal kunne opveje respekten for fosteranlæggets liv. Parret bør derfor give informeret samtykke ikke bare til selve udtagningen, men også til de formål, som stamcellerne derefter kan bruges til at søge at få opfyldt. Her bør det ikke gøre nogen som helst for-skel, om der er tale om stamceller udtaget fra fosteranlæg i Danmark, eller om stamcellerne er udtaget fra fosteranlæg i udlandet, dyrket i udenlandske laboratorier og senere eksporteret hertil. De store etiske problemer angår imidlertid udnyttelsen af fosteranlæg til forskning og udvikling af medi-cinsk behandling. Problemerne er tæt forbundet med spørgsmålet om fosteranlæggets etiske status. Det Etiske Råd skal ifølge lovgivningen om rådet i sit virke bygge på den forudsætning, at menneskeligt liv tager sin begyndelse på befrugtningstidspunktet. Ud fra denne efter min mening helt rimelige forudsæt-ning skal det tidlige fosteranlæg altså anses for et nyt menneskeligt liv. Hvis man desuden anerkender, at ethvert menneskeligt liv bør beskyttes, således at det f.eks. ikke er acceptabelt, at andre beslutter lade det gå til grunde for at bruge dets celler til at frembringe lægemidler for andre, så følger det, at det tidlige fosteranlæg skal beskyttes mod den type overgreb, som vi her taler om. Ud fra de forudsætninger vil det være uetisk at udnytte fosteranlæg til forskning og udvikling af medicinsk behandling. – Og så enkelt er det faktisk for os i den gruppe af rådsmedlemmer, som kategorisk vil afvise udnyttelsen af fosteranlæg til forskning og udvikling af medicinsk behandling. – Andre rådsmedlemmer ønsker at skelne mellem brug af fosteranlæg ud fra den måde, hvorpå de er blevet til. De mener, at det er etisk acceptabelt at udvikle ny medicinsk behandling ved at udnytte fosteranlæg opstået på bestemte måder, mens det er uetisk at bru-ge fosteranlæg opstået på andre måder. Lad os derfor se lidt på denne argumentation.


64

Giver det mening at skelne etisk mellem udnyttelse fosteranlæg frembragt på forskellig vis?

Alle i Det Etiske Råd er enige om at afvise brug af kunstig befrugtning alene for at skabe et fosteranlæg, hvorfra man kan udtage stamceller. Alle i rådet mener, at det er etisk uacceptabelt, hvis et fosteranlæg skabes udelukkende som et middel og ikke også som et formål i sig selv. Skabelsen af et fosteranlæg med det ene formål at høste stamceller fra det til forskningsbrug, hvorved fosteranlægget går til grunde, er for alle medlemmer af rådet udtryk for en uacceptabel tingsliggørelse af menneskeligt liv. Efter min mening må der være tale om præcis den samme type af uacceptabel tingsliggørelse, hvis man frembringer foster-anlæg ved kloning alene for at høste stamceller fra dem. Det er ikke til at få øje på noget forhold, der skul-le gøre det etisk set mere acceptabelt at bruge kloning for at skabe fosteranlæg til stamcellehøst end at bruge sædvanlig reagensglasbefrugtning for at opnå det samme. For mig at se er der også tale om uacceptabel tingsliggørelse af menneskeligt liv, når det drejer sig om fosteranlæg, der er blevet til med henblik på kunstig befrugtning, men som af en eller anden grund er blevet til overs. Også her gør man jo menneskeligt liv til udelukkende et middel for andre. Den respekt, vi skylder et menneskeligt liv, afhænger ikke af, under hvilke omstændigheder det er blevet til, og heller ikke af andre menneskers planer i forbindelse med dets tilblivelse.

Kan det etisk forsvares at se bort fra den fundamentale respekt for menneskeligt liv?

I vor kultur anses for det noget helt fundamentalt, at ethvert menneskeligt liv bør beskyttes, således at det f.eks. ikke er acceptabelt, at andre beslutter lade det gå til grunde for at bruge dets celler til at frem-bringe lægemidler for andre. Hvis nogen vil hævde, at denne helt fundamentale forudsætning alligevel ikke gælder for visse typer af menneskeligt liv, er det dem, der hævder sådan, der har bevisbyrden. Det er dem, som må levere overbevisende argumenter for, at det i visse tilfælde er etisk acceptabelt at fravige den grundlæggende forudsætning om beskyttelse af menneskeligt liv. Lad os se på nogle af de argumen-ter, som hyppigt benyttes i denne forbindelse: a) Nogle siger, at det forhold, at vi alligevel har besluttet at lade nogle fosteranlæg (de såkaldt over-skydende) gå til grunde, i sig selv betyder, at man vi kan tillade os at bruge disse fosteranlægs celler til nyttige formål. – Men det argument er oplagt utilstrækkeligt. Sådan vil vi helt bestemt ikke sige om menneskelige liv i øvrigt. Det forhold, at vi har opgivet at redde et menneskeligt liv, berettiger os ikke til at udnytte dets celler til medicinsk forskning og udvikling. b) Andre siger, at eftersom man sandsynligvis kan opnå nogle meget vigtige resultater og evt. frem-bringe nogle meget vigtige lægemidler ved at bruge disse menneskelige liv, må det være legitimt. Formå-let helliger midlet, siger man. Men dette argument er også utilstrækkeligt. Vi vil ikke i almindelighed acceptere at legitimere overgreb mod mennesker selv ved henvisning til meget gode formål. Det forhold, at nogle mennesker kan opnå betydelige goder, hvis der ses bort fra beskyttelsen af et fosteranlægs liv, kan naturligvis ikke begrunde, at respekten for menneskeligt liv sættes over styr. c) Andre vil henvise til, at vi i forvejen har accepteret provokeret abort i Danmark, og at det derfor her til lands er etisk acceptabelt at lade menneskelige liv (og altså også tidlige fosteranlæg) gå til grunde for at opnå bestemte formål. Men dette abortargument holder ikke. For det første bliver noget ikke etisk rig-tigt bare, fordi det er lov. For det andet begrundes den frie abort som regel med et nødløsningsargument, idet man mener, at en kvinde må have ret til at sige, at det i en given situation ikke går at føde et barn. Men det må være oplagt, at dette nødløsningsargument ikke kan begrunde, at der høstes stamceller fra et fosteranlæg til produktion af lægemidler. Situationen omkring udnyttelsen fosteranlægget svarer ikke til den uønsket gravides situation. Derfor kan samme type af nødløsningsargumentation slet ikke kom-me på tale her. Ingen af disse argumenter er tilstrækkelige. De fungerer kun, hvis de kombineres med den gradualistiske position, som indebærer, at et tidligt fosteranlægs beskyttelsesværd er mindre end et senere fosters værd


65

og meget mindre end et nyfødt barns værdi. Menneskeværdet øges efter denne tankegang med den bio-logiske kompleksitet. Synspunktet er efter min mening dybt problematisk. Hvis man siger, at et menne-skeligt livs værdi øges i takt med mængden af organer, der er velfungerende, synes der ikke at være nogen vej uden om også at sige, at et menneskeligt livs værdi aftager, når det mister biologisk funktiona-litet ved livets afslutning. – Det vil forhåbentligt ingen i dagens Danmark for alvor mene. Hermed er der naturligvis ikke sagt alt, hvad der kan siges om gradualismen, men meget tyder på, at uanset hvordan man udformer forsøget på en etisk argumentation for gradualismen, så vil man meget let løbe ind i vanskeligheder og problemer af denne art. Der er til dato efter min mening ikke leveret noget overbevisende argument, som ville kunne begrunde en tilsidesættelse af princippet om den fundamentale respekt for det menneskelige livs beskyttelses-værd.

Konklusion

Den hidtidige udvikling er tankevækkende: Under den første lov på feltet fra 1987 var der i praksis ikke mulighed for at gøre forsøg, der ville medføre destruktion af fosteranlæg. I forbindelse med 1992-loven efter åbnede man på visse betingelser for sådanne forsøg med op til 14 dage gamle fosteranlæg. Med 1997-loven gav Folketinget desuden mulighed for forsøg med sortering af fosteranlæg (ægsortering). Den type forskning, som man nu overvejer, repræsenterer et kategorispring. Nu drejer det sig ikke bare om forsøg, der angår forplantningen, og som kan forbedre reagensglasbefrugtningsteknikken. Nu ses det tidlige fosteranlæg som en ressource – et råstof, som vil kunne udnyttes i forbindelse med udviklingen af nye lægemidler og metoder til sygdomsbehandling. Der er dermed indtruffet en stigende tingsliggørelse og instrumentalisering af menneskeligt liv, som synes at medføre en fortrængning af den almene respekt for menneskeligt liv, som vi er nødt til at bygge vort samfund på. I den aktuelle offentlige debat om forskning i fosterstamceller ses der tydelige tendenser til, at sansen for menneskeligt livs ukrænkelighed afsvækkes. Bevisbyrden søges skubbet væk fra dem, der vil opgive be-skyttelsen af menneskeligt liv for at opnå goder for andre, og over på dem, der vil forsvare livet mod tingsliggørelse og udnyttelse. Men åbnes der på denne måde gradvis mere og mere op for at lade hensig-ten hellige midlet, vil det have fatale følger for hele vores kultur. Det sidste af Genteknologiudvalgets spørgsmål drejer sig om forskning i stamceller fra allerede fødte mennesker. Her er der fuld enighed i rådet om svaret. Forskning i stamceller fra allerede fødte giver ikke anledning til specielle etiske problemer. Denne type af forskning er ikke i sig selv etisk kontroversiel. Den er uproblematisk, når blot de sædvanlige videnskabsetiske regler respekteres. Hertil kommer, at denne stamcelleforskning er ganske lovende. Forskerne kan ganske vist endnu ikke sige, hvor stort disse stam-cellers potentiale er. Men det forekommer helt oplagt, at det er her man nu bør satse i stamcelleforsknin-gen, i stedet for at tillade en ny type af kontroversiel forskning og nye etisk problematiske forsøg med menneskeligt liv i dets første fase. Den kulturelle og medmenneskelige pris ved at betragte menneskelige liv som reservedelslagre kan vise sig at blive meget høj – alt for høj.


66

Om stamcelleforskning

Af Lene Koch Lektor, dr. phil., Institut for Folkesundhedsvidenskab, Køben-havns Universitet

Jeg er bedt om at kommentere de bioetiske problemer der kan være ved forskning i stamceller – ud fra et kvindesynspunkt. Det med kvindesynspunktet kan jeg imødekomme af den enkle grund at jeg er en kvinde, men jeg har ingen sikkerhed for at mine synspunkter deles af andre kvinder og jeg har heller intet mandat til at tale på andre kvinders vegne. Der er efter min opfattelse problemer ved at give grønt lys for den forskning i stamceller som er foreslået, men disse problemer kan dog ikke uden videre betegnes som bioetiske. Jeg har, som mange kvinder der selv har oplevet tiden før den frie abort, ingen principiel modstand mod destruktion af befrugtede æg – det sker i forbindelse med abort i omkring 15.000 tilfælde årligt her i DK. Ikke desto mindre har jeg visse reservationer overfor stamcelleforskning. Ikke fordi den destruerer menneskelige embryoner, men tværtimod på grund af dens kreative potentialer. Mange har ladet sig friste af den overfladiske lighed mellem abort på den ene side og stamcelleforskning, præimplantationsdiagnostik mv og fremhævet det tilsyneladende absurde i at acceptere det ene og modarbejde det andet. Ligheden består i at alle disse aktiviteter anvender og destruerer kim til menneskeligt liv – embryoner fra IVFbehandling, embryoner skabt med henblik på forskning der senere går til, eller celler fra embryoner på 4 eller 8 celle stadiet der testes for arvelige sygdomme inden implantation – PID. Men forskellene er betydelige. De fleste aborter foretages pga sociale forhold i den gravides liv. Kun et lille antal aborter foretages efter prænatal diagno-stik. I stamcelleforskning planlægges embryonet anvendt instrumentelt, som et middel til at skabe nyt væv, nye organer og på lang sigt måske kloner af mennesker. Her er den livsskabende eller livsbevarende funktion i centrum og det er utvivlsomt det, der forekommer betænkeligt for de fleste skeptikere. Der kan ud fra et filosofisk synspunkt siges meget mere om det, som mange opfatter som stamcelleforsk-ningens væsentligste bioetiske problem, nemlig den instrumentelle anvendelse af menneskelige embry-oner. Den korte tid jeg har til rådighed får mig til straks at gå til nogle andre vigtige perspektiver på denne forskning – perspektiver som uheldigvis lades uomtalt i den offentlige debat - måske som følge af en snæver opfattelse af hvad der udgør etiske problemer. I stedet for at overveje om der er indvendinger eller i hvert fald bekymringer der burde hindre denne forskningsudvikling, synes jeg vi burde interessere os for det positive spørgsmål: Hvorfor skal vi egentlig tage denne forskning op? Begrundelsen for at forske i stamceller er muligheden for at helbrede forskellige sygdomme. Velkendte eksempler som Parkinsons syge, diabetes og hjertesygdomme er nævnt, sygdomme der har været udfor-sket i årtier – ja snart århundreder. Løftet om mulige sundhedsgevinster synes at kunne overtrumfe selv de stærke, tildels religiøst bestemte forbud, som længe har omgærdet forskningen i menneskelige em-bryoner – uanset at løftet om helbredelse og sundhed ikke på nogen måde er garanteret indfrielse. Man må dog formode, at den etiske bekymring ved stamcelleforskning reduceres eller helt forsvinder, hvis det viser sig at man kan foretage den nødvendige forskning med udgangspunkt i stamceller fra voksne, fra navlesnorsblod eller andre former der ikke stammer fra befrugtede æg. Det ejendommelige ved den kraft som sundhedsløftet har er i vores samfund, at de vestlige befolkninger egentlig ikke er særlig syge. Faktisk er vi formentlig ved at ramme loftet hvad angår anerkendte kriterier


67

som spædbørnsdødelighed og livslængde. Sammenlignet med den øvrige del af kloden er vi overordent-lig sunde. Og hvad angår de sygdomme vi så alligevel får, skyldes de langt fra den ugunstige skæbnes tilskikkelser, fattigdom eller mangel på medicin, men derimod vores eget excessive vellevned i forbindel-se med brug af alkohol, tobak og mangel på motion. På denne baggrund synes jeg det er nærliggende at stille nogle kritiske spørgsmål: Det første spørgsmål retter jeg mod det som kan betegnes ”behandlingsimperativet”: Det er tilsyneladende en del af vores kultur, at en hvilken som helst lidelse skal kunne behandles – næsten uanset de økonomiske konsekven-ser. At måtte give op, at måtte se en skæbne i øjnene, at lade livets processer fra fødsel og ungdom til alderdom forløbe med de skavanker, der rammer os i livets løb, og som ender med en dødelig udgang – opfattes som et medicinsk nederlag, en sundhedspolitisk forsømmelse, og under alle omstændigheder en udfordring for forskningen. Disse reaktioner er et godt stykke vej helt berettigede og grundlaget for det høje sundhedsniveau jeg før omtalte. Men disse reaktioner kan blive automatiske, uovervejede reflekser, og det er det jeg gerne vil pege på, at vi måske tildels har med at gøre her. Vi bilder os noget ind, hvis vi tror at al sygdom kan undgås og døden udskydes på ubestemt tid. Derfor er det nødvendigt med en kritisk skepsis overfor de mange løfter der udstedes fra forskerside i sundhedens navn. Et andet aspekt, som måske kan accepteres af den, der finder min kritik af behandlingsimperativet fatali-stisk og opgivende, er det prioriteringspolitiske og sundhedsøkonomiske: Blandt stamcelleforskningens formål fremhæves som regel muligheden for at helbrede diabetes og andre folkesygdomme. I folkesund-hedsforskningen er epidemien af sådanne sygdomme oftest kædet sammen med en usund levevis og man mener at de kan forebygges hvis vi var parate til at ændre vores levevis. Manglende motion, forkert mad og overdreven nydelse af rusmidler er hovedårsagerne til at så mange i dag rammes af disse folke-sygdomme. Det forekommer at være den omvendte verden at søge at kurere disse sygdomme ved hjælp af stamcelleforskning – når en simpel forebyggelsesløsning allerede er fundet. Sundhedsøkonomisk fore-kommer det – for at udtrykket det mildt - prioriteringsmæssigt uhensigtsmæssigt at satse på det kostba-re, usikre og etisk problematiske, når en billig, sikker og etisk helt ukontroversiel løsning på mange af vores sundhedsproblemer ligger lige for. Dermed mener jeg ikke at alle sygdomme kan forebygges eller at al forebyggelse er ukontroversiel. Langt fra. Men der er store uudnyttede potentialer i forebyggelsesar-bejdet. Det er i dag nærmest umuligt at påtage sig det standpunkt at ville argumentere mod forbedring af læge-videnskabens muligheder for at helbrede alvorlige sygdomme – men det forekommer væsentligt i denne sammenhæng at påpege hvor rituelt argumentet om forbedrede behandlingsmuligheder efterhånden forekommer. Der er behov for at sætte tingene i perspektiv. Det må i hvert fald være acceptabelt at argu-mentere for tilbageholdenhed på visse forskningsområder uden at man beskyldes for ufølsom hensyns-løshed eller for at modarbejde de alvorligt syges interesser. Et stort problem for mange alvorligt syge i dag er ganske ofte behandlingssystemets manglende økonomiske ressourcer – langt fra altid at der mangler forskning eller udvikling af virksomme behandlinger. Det hører med i en sådan prioriteringsovervejelse, at den forskning som vi taler om, formentlig vil være meget bekostelig. Det er dog i øjeblikket ikke frem-lagt nogen beregninger om dette og man må antage at det økonomiske perspektiv ikke anskues som re-levant i denne sammenhæng. Fraværet af økonomiske overvejelser er ejendommeligt al den stund at de begrænsede ressourcer er et af sundhedsvæsenets største og mest omdiskuterede temaer netop i disse år. Den sundhedspolitiske prioritering bliver endnu mere dramatisk, hvis vi ser ikke blot på prioritering i det nationale sundhedsvæsen eller i det europæiske men anskuer sundhedsproblemet globalt. Her kan jeg kun antyde problematikken, men kan vi etisk set forsvare at åbne for en ny forskningsretning af denne karakter uden at sammenholde de forbedringer, denne forskning kan give os – hvis den kan give os noget - med de lindringer og helbredelser af simple lidelser, som millioner af mennesker på denne klode lider af, og som kunne købes for indsatser der formentlig vil være langt mindre?


68

Et sidste spørgsmål bringer stamcelleforskningen sammen med anden forskning der bygger på den nye bioteknologiske kunnen. Jeg er klar over, at der er store forskelle og at de eksperter der ser frem til at kunne forske i stamceller, ikke har noget ansvar for den øvrige bioteknologisk baserede forskning. Men for en udenforstående – kvinde eller mand – må det være berettiget at anskue projektet som en del af en større helhed – som skiverne fra den samme Salami må lægges oven på hinanden for at få et indtryk af pølsen, selvom de ligger spredt ud på fadet. Den bioteknologiske forskning, fx genetikken, er introduceret og udbygget under løfter om meget store sundhedsgevinster. Også stamcelleforskningen er ledsaget eller annonceres af en sådan markedsføring. Der er tilsyneladende ikke grænser for hvad vi kan se frem til og hvilke forventninger der skabes. Det er på den baggrund man kan spørge, om ikke tiden er inde til at standse op og initiere en samlet evaluering af de praktiske behandlingsmæssige resultater af den forsk-ningsindsats der er gjort inden for den nyere bioteknologi. Spørgsmålet er følgende: Hvilke behand-lingsmæssige forbedringer er det lykkedes at opnå som kan bekræftes på sædvanlig videnskabelig måde? Hvis svaret på det spørgsmål er noget skuffende når det sammenholdes med de løfter der også fra dati-dens eksperter er blevet givet da fx genomforskningen for 15 år siden indledte sin nyere historie, må stamcelleforskningens løfter undergives en fornyet vurdering. De anfægtelser jeg her har præsenteret, hører ikke til indenfor den gængse bioetik og mit hovedærinde har været at søge at udvide vores begreb om etik. Dette begreb bør ikke reserveres diskussioner om fo-strets status men udvides til at omfatte de menneskelige konsekvenser af forskningspolitiske og behand-lingsmæssige prioriteringer. Jeg mener ikke det er etisk ligegyldigt hvilke menneskelige lidelser jeg som læge eller som den der finansierer lægen sætter ind overfor. Jeg har peget på en række mekanismer, der strukturerer vores debat om stamceller nemlig:

1) Tvangen til at stille behandlinger til rådighed for enhver tænkelig sygdom, det jeg har kaldt be-handlingsimperativet.

2) De forventningsskabende løfter om sundhedsgevinster, der øger presset på sundhedsvæsenets præstationer.

Heroverfor har jeg søgt at fremhæve et par alternative perspektiver der oftest ignoreres i den begejstrede debat om fremtidens tekniske muligheder nemlig: 1) Det uudnyttede potentiale i forebyggelse af de sygdomme der her er i fokus. 2) Det globale perspektiv - og de store uindfriede forpligtelser overfor den fattige del af verden. Disse overvejelser fører ikke til klare svar på de spørgsmål der er stillet til debat på denne konference. De fører ikke til en konklusion om at det er etisk acceptabelt eller ej at tillade forskning på stamceller. Deres formål at snarere at perspektivere den aktuelle debat.


69

Forskning i humane embryonale stamceller: Er det en

trussel for vort samfund?

Af Moustapha Kassem, Afdelingslæge, dr.med., ph.d., Odense Universitetshospi-tal

Det er meget sjældent, at et videnskabeligt emne kan skabe ret megen debat mellem videnskabsmænd og øvrige medlemmer af samfundet. Forskningen i humane embryonale stamceller har vist sig at være et sådant emne. I det følgende vil jeg prøve at skitserede mit svar på nogle af de centrale spørgsmål i stam-celledebatten. Jeg repræsenterer ikke en bestemt skole eller trosretning inden for bioetikken. Mine syns-punkter er en syntese mellem forskellige moderne tendenser i bioetikken samt min egen erfaringer som læge og som forsker i stamceller og disses mulige anvendelse til behandling af patienter med diverse kroniske knoglesygdomme.

Hvorfor er forskning inden for den humane embryonale stamcelle vigtig?

Humane embryonale stamceller giver os enestående muligheder for forståelse af de basale mekanismer, som kontrollerer vore kropcellers differentiering og funktioner. Forskningen kan hjælpe os med at finde svaret på de basale spørgsmål i biologien: hvordan vores krop med diverse organer og celletyper har ud-viklet sig fra et tidlige fosteranlæg (embryon). En sådan erkendelse kan have enorme konsekvenser for forståelsen af vores krops fysiologiske funktioner, kroppens ændringer med alderen samt forståelsen af mange sygdommes oprindelsesmåde. Udover den basale forståelse af disse processer, kan studiet af de humane embryonale stamceller muligvis give os nye former for behandling af mange kroniske og hyp-pigt forekommende sygdomme, mod hvilke der i øjeblikket ikke findes nogen god behandling , e.g. Par-kinsons sygdom, diabetes mellitus etc. Forskningen inden for det bioteknologiske aspekt af humane embryonale stamceller er på et så tidligt stadium, at man ikke i øjeblikket kan forudse, hvornår dette vil kunne lade sige gøre. Men dette er paradokset i stamcelledebatten: for at kunne overveje fordele og ulemper for forskningen inden for humane embryonale stamceller har man brug for at kende realiteterne bag ved anvendelses-mulighederne for disse celler. Kan de anvendes til at redde menneskeliv? På den anden side er det over-ordentlig vigtigt, at vi forsker i humane embryonale stamceller nu for at kunne realisere disse potentialer. Min holdning er, at vi bør deltage aktivt i dette forskningsfelt, og at vores pligt er at generere ny viden angående biologien og den mulige anvendelse af stamceller. Man kan naturligvis spørge: hvorfor kan vi ikke lade de andre forske i disse etisk problematiske celler, mens vi så kan vente på, om der komme nogle resultater? Mit svar er, at der eksisterer store forskelle mellem at kunne deltage aktivt på et forskningsfelt og at læse om, hvad de andre har gjort. Aktiv deltagelse i forskning i det humane embryonale stamceller giver erfa-ring, indblik og mulighed for at vurdere andres resultater. Aktiv deltagelse på det vigtigste forskningsfelt i moderne biologi, dvs humane embryonale stamceller, er nødvendig for at kunne skabe det aktive, dy-namiske forskningsmiljø i Danmark, hvilket vil kunne smitte af på andre dele i vort samfund (uddannel-sessystemet, sygehusvæsenet samt den bioteknologiske sektor ). Og hvad så hvis man opdager et behandlingstilbud på basis af anvendelsen af de embryonale stamceller? Vil vi anvende dette i vores samfund? Uden direkte erfaring med humane embryonale stamceller vil det ikke være muligt for os at vurdere disse behandlingsresultater eller at kunne anvende dem korrekt.


70

Ydermere, uden at vi har taget stilling til de etiske problemer forbundet med forskningen og anvendelsen af humane embryonale stamceller, vil det være et stort problem for vore patienter. Det er nødvendigt for vore patienter, at deres behandling er etisk acceptabel.

Hvorfor er det etisk problematisk at etablere humane embryonale stamceller?

Udviklingen af humane stamceller er baseret på udtagning af stamceller fra tidlige fosteranlæg (embryo-ner). Derfor er kernen i stamcelledebatten den moralske status af tidlige fosteranlæg (embryoner). Det er svært at opnå konsensus angående dette emne, da vores holdning til spørgsmålet er baseret på mange følelsesmæssige, religiøse og politiske synspunkter. For mig bør konsensus være baseret på rationale overvejelser, som er i overensstemmelse med den øvrige nuværende praksis i vores samfund. Er tidlige fosteranlæg et ”menneske”, og kan udtagning af stamceller fra fosteranlæg sammenlignes med at an-vende et voksent menneske som organ- reservedel? Mit svar er, at det er svært at gøre embryoner ækvivalente med et menneske af følgende årsager: - Menneskelivet er et kontinuum, og befrugtede æg og embryoner repræsenterer et stadium af menneskets livscyklus, der også starter i kvinders æg og mænds sædceller. Også arve-

materialet (generne) i cellekernen er en del af dette kontinuum, som vi kalder menneskelivet. - Argumentet, at tidlige fosteranlæg potentielt er et menneske, er misvisende, da kvindeæg, sædceller

og også principielt enhver celler (vha kloning) har ”potentiale” til at udvikle sig til en hel organisme, et helt ”menneske”. Men vi betragter ikke kvindeæg, sædceller eller kroppens celler som et helt men-neske.

- Tidlige fosteranlæg repræsenterer en cellemasse og ikke ”et menneske”. Vores sprog gør det svært for os, fordi vi taler om disse ”embryoner” som personer, og dette skaber forvirring og problemer. I virke-ligheden er tidlige fosteranlæg en gruppe af celler med specifikke funktioner. Deres moralske værdi bør være baseret på, hvad de er, og ikke på hvad de kunne blive. Dette er i overensstemmelse med vo-res nuværende moralske praksis e.g. vi tillader anvendelse af spiralen som antikonception, og vi til-lader at skabe flere befrugtede æg i forbindelse med IVF programmer for at øge succesraten for proceduren. Vi tillader ligeledes destruktionen af overskydende embryoner i IVF programmer efter en 2 års periode. Vi tillader alle disse procedurer, uden at vi synes, at vi tillader drab på et ”menne-ske”.

I min opfattelse og på basis af, hvad jeg har præsenteret, er der ikke moralske forskelle mellem at udtage stamceller fra befrugtede æg skabt specifikt til dette formål og at udtage stamceller fra overskydende embryoner i IVF behandlingsprogrammer.

Skal vi forske i embryoner skabt ved kernetransplantation? Det er vigtigt, at vi forsker i embryoner skabt ved kernetransplantation, da dette forskningsfelt kan give os mulighed for at forstå nogle af de basale processer om hvordan man kan ”re-programmere” enhver celle, således at de efter behov kan fungere som stamceller d.v.s. med stor modstand mod funktionstab og stor evne for regeneration. Argumentet imod forskning på dette felt, som kaldes ”terapeutisk kloning” er, at den kan fungere som en glidebane, der leder os til den ”reproduktive kloning”, som ikke er moralsk korrekt. Opfattelsen blandt læger og videnskabsmænd er, at den reproduktive kloning ikke er en god behandling for infertile par, og at der findes mange bedre metoder, som er tilgængelige for dem i øjeblikket. Yderligere er der en del bio-logiske risici forbundet med de klonede organismer inklusive problemer med mulig tidligere aldring og ukorrekt programmering af DNA. Derfor fraråder læger anvendelse af reproduktiv kloning som behand-ling. Men disse argumenter har intet at gøre med forskning i terapeutiske kloning. At et forskningsfelt kan misbruges er ikke et godt etisk argument for, at det skal forbydes.


71

Hvordan skal vi koordinere forskningen og de mulig behandlingsaktiviteter omkring humane embry-onale stamceller i Danmark?

Fra et nationalt synspunkt er det meget hensigtsmæssigt at skabe en national bank for humane embryo-nale stamceller. Formålet med banken er at skabe overblik over de humane embryonale stamcellelinier, som findes, og disses karakteristika. Dette vil hjælpe med til at udnytte cellerne optimalt. Jeg har det synspunkt, at overskydende embryoner fra IVF behandlingsprogrammer automatisk skal deponeres i en sådan national bank og at de par, der indgår i et IVF behandlingsprogram, skal informeres om dette ved deres indrullering i programmet. Naturligvis skal en sådan bank være under offentligt tilsyn og kontrol-leres i overensstemmelse med lov om biobanker.

Til sidst vil jeg gerne kommentere to andre spørgsmål:

Det første: Skal vi importere humane embryonale stamceller i stedet for at udvikle dem selv her i Danmark? Import af humane embryonale stamceller vil ikke løse vort moralske og etiske dilemma, men vil udsætte det. Moralsk set kan jeg ikke se forskellen mellem at anvende humane embryonale stamceller, som er udviklet andre steder i verden, og dem, som er udviklet her i landet. Det andet: Skal vi forske i voksne stamceller i stedet for i humane embryonale stamceller? Da forskningsfeltet i biologien af stamceller er meget ungt, er det i øjeblikket vanskeligt at vælge det ene forskningsfelt frem for det andet. De er komplementære og kan give svar på forskellige spørgsmål. Det er ikke hensigtsmæssigt at fravælge et bestemt forskningsfelt på nuværende tidspunkt. Forskningen inden for humane embryonale stamceller er et meget lovende forskningsfelt, såvel hvad angår basale forskningsspørgsmål som den bioteknologiske anvendelse af disse celler til behandling. Det er i øjeblikket tilladt at destruere tidlige overskydende fosteranlæg (embryoner) i IVF programmer. Jeg kan ikke forestille mig noget etisk princip, som kan tillade, at man destruerer embryoner frem for at an-vende dem til forskning eller mulig behandling. Vort samfund skal nu tage den svære beslutning, om man vil tillade forskning inden for disse ny felter, hvilket efter min opfattelse vil åbne en ny æra for os til sygdommes forståelse og behandling.


72

Bilag 1: Human stem cell research: scientific uncer-

tainties and ethical dilemmas

Af European Science Foundation

Bilag 2: Udtalelse fra Landsforeningen For Ufrivilligt

Barnløse

Af Tomas Therkildsen, Formand, Landsforeningen For Ufrivilligt Barnløse

European Science Foundation Policy Briefing 1

18August 2002

The EuropeanScience Foundationacts as a catalystfor the developmentof science bybringing togetherleading scientistsand fundingagencies to debate,plan and implementpan-Europeaninitiatives.

European Science Foundation Policy Briefing

Human stem cell research:scientific uncertainties and ethical dilemmas

This is the third and final study undertaken for

the Biology and Society initiative of the ESF

by its High Level Expert Group. It concerns an

area of biological research believed to have great

promise for the treatment of many serious, chro-

nic medical diseases for which current therapies

are inadequate. However, these studies evoke

important moral and ethical issues, as well as

strong emotions. Therefore, scientific research

in this field should be undertaken by simulta-

neously addressing the ethical issues.

The policy recommendations set out in this briefing

paper address both these scientific and ethical

concerns. As scientific knowledge about human

stem cells is at an early stage, it is recommended

that, at this time, it is essential to permit studies

of stem cells from embryos, foetal tissues and

adults to determine the potential of the different

types of stem cells. The European Science

Foundation supports this recommendation and

urges all European countries to enact legislation to

ensure that such research is properly regulated and

controlled. This is especially important because

the cloning of stem cells is a scientific possibility.

The ESF endorses the view that reproductive

cloning should not be permitted but that studies

involving therapeutic cloning should be allowed,

although under tightly controlled regulations.

This study by the High Level Expert Group reveals

that great differences exist between European

countries concerning the state of legislation and

control of research into human stem cells and this

is a cause of concern. The ESF wishes to see that

appropriate measures are put in place as soon as

possible. Because research in this area has such

great potential but is still in the first development

stages, the ESF will continue to play its part by

maintaining an overview of scientific progress in

the study of human stem cells and its regulation.

I believe that the ESF High Level Expert Group

has produced a very important and measured

statement on a critical issue in scientific research

which I hope will lead to an appropriate frame-

work for research to continue in balance with

ethical and moral issues.

Enric Banda, ESF Secretary General

Introduction

There are many chronic, serious and disabling

human diseases for which there are currently no

effective therapies. The scientific study of stem

cells has raised new hopes for their treatment by

cell replacement. Animal work has already

demonstrated what might be achieved, with the

result that a number of scientists are already

investigating the properties of human stem cells.

This work is at an early stage, but it is creating

unease because of the ethical and moral issues

involved. The current situation is set out at

some length in a number of recent reports 1, 2, 3.

This paper summarises the scientific and ethical

issues and sets out the position of the ESF.

The biological backgroundand current clinicalsituation

Stem cells can be derived from different sources:

adults, umbilical cord blood or foetal tissues,

and from in vitro fertilised embryos.

. Adult stem cellsThese are responsible for cell renewal and tissue

growth and repair from early postnatal life to

adulthood. Some adult stem cells are

multipotent, which means that they can give rise

to several cell types in an organ. Blood stem

cells, which are encountered in bone marrow,

can differentiate to all types of blood cells.

Blood stem cell transplantations have been in

wide clinical use for more than 20 years. Such

cells are derived from bone marrow or from

donor blood after growth factor stimulation.

Neuronal stem cells were recently found in the

human brain (Johansson et al., Kukekov et al.).

They can give rise to all the different cell types

of the brain.

More differentiated cells, so called progenitor

cells, have been identified in at least 20 different

human tissues. They give rise to one cell type.

Such cells take care of, for instance, the renewal

of skin and intestinal mucosa.

1 Stem CellResearch: MedicalProgress withResponsibility.A report from ChiefMedical Officer’sexpert groupreviewing thepotential of develop-ments in stem cellresearch and cellnuclear replacementto benefit humanhealth, June 2000,Department ofHealth, UK.

2 Ethical Aspects ofHuman Stem CellResearch and Use.Opinion of theEuropean group onethics in science andnew technologies tothe European Com-mission. N° 15(14 November2000).

3 Survey on opinionsfrom National EthicsCommittees orsimilar bodies, publicdebate and nationallegislation in relationto human embryonicstem cell researchand use, June2002, EuropeanCommission,ResearchDirectorate-General

Contents

Introductionp. 1

The biologicalbackgroundand currentclinical situationp. 1

Ethical problemsp. 3

Statement andrecommendationsp. 4

Regulationson the use ofhuman stemcells in researchin Europeancountriesp. 6

High LevelExpert Groupon Biologyand Societyp. 8

Reference Groupon Stem Cellsp. 8

SECOND EDITION

Foreword


Adult stem cells and progenitor cells are

encountered in low numbers, and they are difficult

to isolate. For the time being, enhancing their

numbers in cell cultures has proven difficult in

many cases.

There are ongoing clinical research programmes,

in which adult stem cells or progenitor cells are

being transplanted to patients. An example is

transplantation of pancreatic cell suspensions,

obtained from dead donors, to diabetic recipients

(Ramiya et al.) to replace the non-functioning

insulin-producing cells. Cells from several do-

nors are needed for one recipient. Immunologi-

cal rejection is a major problem. Immuno-

suppressive medication is needed for the rest of

the life of the recipient.

According to a couple of recent reports, adult

stem cells can go backwards in their

differentiation, and then be reprogrammed to

give origin to another type of stem cell (Björn-

son et al., Woodbury et al.). Blood cells might

be derived from neural stem cells, and neural

stem cells from bone marrow stem cells. For the

time being, very little is actually known about

these mechanisms. Such cells do not appear to

work in the organism in vivo, at least to any

significant extent, because it appears that, if any

bone marrow stem cells do spontaneously

migrate to the brain as recent reports seem to

indicate, they do not succeed in replacing the

degenerated dopaminergic cells of individuals

suffering from Parkinson’s disease sufficiently to

demonstrate clinical improvement.

. Foetal stem cellsThese can be derived from umbilical cord blood

after delivery, or from foetal tissues after

termination of pregnancy or after spontaneous

abortion. Cord blood stem cells are being used

in blood cell transplantations. Their small

number is a problem. For adult recipients, cord

blood from more than one infant is needed. Foe-

tal brain tissue obtained from aborted foetuses

contains neural progenitor cells. Such tissue is

being used in treatment of Parkinson’s disease.

More than 200 patients have already been treated

in the United States and in Sweden (Björklund

& Lindvall). Also in this case, several foetuses

are needed to transplant a sufficient number of

cells into one patient. Rejection is supposed not

to be a problem in the central nervous system,

but more data regarding rejection and viability of

transplanted cells, especially over long time

periods, is still needed.

. Embryonic stem cells (ES cells)These can be derived from 5-6-day old human

embryos, which have been obtained by in vitro

fertilisation. By that time the embryo is called a

blastocyst. It consists of a vesicle with a thin

wall, the outer cell mass, and some 20-100 cells

located inside the vesicle, the inner cell mass.

The cells of the inner cell mass give origin to

embryonic stem cells, which have the capability

to form all the different cell types and organs in

the body. They can form cell lines, which can

divide and give rise to new cells indefinitely.

Theoretically, huge numbers of embryonic stem

cells could be derived from one such cell line.

These cells can be cryopreserved and cultured

again after thawing. There is wide experience

from the early eighties as regards culturing of

mouse embryonic stem cells. These cells are

being used to create transgenic animals. Human

ES cell lines have been in culture since 1998

(Thomson et al.). ES cells are pluripotent, i.e.

they have a greater potential for differentiation

than multipotent adult stem cells, but they are

not totipotent. This means that they can

specialise to all different tissues, but by

themselves they cannot give origin to a new

individual.

In human in vitro fertilisation treatments, several

embryos are normally obtained. One or two are

transferred to the uterus of the woman

undergoing treatment. The best of the remaining

ones, which can be evaluated to survive freezing

and thawing, are cryopreserved for infertility

treatment in the future. There are often surplus

embryos, which could be used in research, after

the informed consent of the couple, or have to be

discarded. These embryos are a potential source

of human ES cells.

Another subject of human embryo research has

been the development of preimplantation

diagnosis (PGD), which is now practised in

many countries, in general in families at genetic

risk. PGD is an alternative for prenatal

diagnosis. A known genetic abnormality can be

diagnosed from two cells taken out of a three-

day-old embryo. Embryos lacking the

abnormality can be transferred to the woman,

and later prenatal diagnosis and possible

termination of pregnancy can be avoided. PGD

has also been thought to be an effective method

in improving the likelihood of pregnancy and

diminishing miscarriages, because it is possible

to choose a chromosomally normal embryo to be

transferred to the uterus.


Hence, to get embryos that are surplus from the

treatment of infertility for use in the production

of stem cell cultures appears not to be a problem

in a technical sense. But there is very little in-

formation available as regards the differentiation

and properties of human embryonic stem cells.

Also questions concerning the best methods of

avoiding rejection after cell transplantation

remain to be solved. There are several suggested

strategies to solve it, but much research is

needed before we really know. One option

might be to create blastocysts by transferring a

somatic cell nucleus from a cell obtained from a

potential patient recipient to an unfertilised

oocyte, and grow a cell line from such a

blastocyst. Another one is to create a large bank,

maybe 4000 cell lines derived from donated

embryos from in vitro fertilisation programmes.

A matched cell line could be used for each

recipient. The immunological properties of cells

might also be modified in vitro, but much

further research will be required to achieve this.

This summary illustrates the current position in

our understanding of human stem cell biology.

Whilst recent studies of stem cells from adult

sources are interesting and may have real

potential, the difficulty of obtaining them in

quantity and maintaining them in vitro

illustrates why parallel work on embryonic cells

and attempts to make adult cells revert to an

unspecialised state is still necessary. Scientists

with experience in this field insist that opponents

of embryo research exaggerate the prospects of

using adult stem cells. They believe research

using stem cells from embryos will be needed in

the foreseeable future to determine their value in

therapy for human disease and our

understanding of stem cell development.

. Stem cell therapy using cellnuclear replacement (CNR):reproductive versus therapeuticcloning

CNR is the key to reprogramming the adult

cell’s nucleus. The technique involves replacing

an oocyte’s nucleus with the nucleus of the adult

cell to be cloned and then activating the oocyte’s

further development artificially without fertilisa-

tion. The oocyte genetically reprogrammes the

transferred nucleus, enabling it to direct

development of a whole new organism, and the

information it contains is then copied at each

subsequent cell division.

CNR was used to create Dolly the sheep and

subsequently other mammalian species. In this

research, scientists found a way to genetically

‘reprogramme’ the nucleus of a fully

differentiated adult cell to generate a totipotent

cell clone that developed into an identical new

copy of the animal from which the adult cell had

been taken. This is called reproductive cloning.

However, the majority of such embryos did not

develop normally, indicating that much work is

required before this technique will reliably

produce a normal foetus. Nevertheless, recent

publicity indicates that some medical experts

with experience of assisted human in vitro ferti-

lisation may be prepared to use this approach to

help otherwise infertile couples have a child. At

present, the prevailing European view does not

support the use of this technique using human

cells, either in fundamental research or as

therapy for human infertility.

Therapeutic cloning is a stem cell therapy

strategy that aims to combine CNR, human stem

cell culture and stem cell therapy. Its goal is to

remove healthy adult cells from a patient,

reprogramme the cell’s nuclei by CNR, collect

and grow pluripotent embryonic stem cell clones

from the resulting blastocyst and then induce

these to differentiate into the stem cell or mature

cell types required for transplantation to treat

disease.

At present, CNR is the only practical means of

reversing the differentiation of adult cells to

restore their embryonic potential, and of

generating tissues which are genetically identical

and thus do not induce an immunological

response.

Scientists are investigating other ways this might

be achieved.

Ethical problems

No one objects on ethical grounds to research

on stem cells obtained from adult donors. In

countries where termination of pregnancy is

permitted, it is usually acceptable to undertake

research on foetal tissues. However, there are

many who object to the use of human embryonic

stem cells for research on moral or religious

grounds. Such ethical concerns relate to two

issues, one the instrumentalisation of human

embryos, i.e. the reduction of life to a

commodity, and two, deep concern about the


risk of a slide from the cloning of tissues to the

cloning of human beings (reproductive cloning).

Some people view embryo research as

intrinsically immoral as they believe that from

the moment of conception the human embryo

has the full status of a human person. Such a

viewpoint can not countenance any experimental

procedure which entails the destruction of

embryos, as the derivation of stem cells must.

Another opposing concern is the integrity of

individuals and their right not to be treated as a

commodity, on the other hand, many people

would regard it as morally acceptable to use

embryos for purposes which will result in the

therapy of major disabling conditions and

diseases. On this view, the potential life, which

the embryo represents, may be sacrificed for the

good of actual persons. This attitude is

reinforced by the fact that very many early embryos

are lost naturally. Nevertheless, some, who see

the embryos as no more than potential human

life, still have concerns that the production of

stem cells from human embryos may represent a

modification of life and so be an affront to

human dignity. Such a view favours either an

Statement and recommendations

outright ban on such uses of embryos, or a very

strictly controlled experimental setting, in which

the derivation of stem cells from embryos is only

a stage leading to the application of the techni-

ques developed to adult stem cells, obtained

with fully informed consent.

The second concern arising from embryo

research is that if cloning of tissues is permitted,

this may lead inevitably to the cloning of

humans, since the techniques are the same. As

with the derivation of stem cells from surplus

embryos, the moral debate centres round the

question of adequate legislative controls, to draw

limits on what is permitted in scientific research

in this field. All the work proposed would be on

very early embryos in vitro, and there is no

suggestion that any of these embryos would be

implanted. However, it is necessary to have a

very robust licensing system for such research

and to make any actions which could lead to the

implantation of cloned embryos a criminal

offence. Without clear and enforceable

legislation, there would be nothing to stop the

slide to reproductive cloning.

There are two major considerationsconcerning this topic. Firstly, the scientificstudy of human stem cells is at such anearly stage that it is necessary to carryout experiments on cells obtained fromembryos and adults in parallel.Secondly, as shown in the accompanyingtable, the legislative situation governingwork in this field differs considerablybetween countries represented in the ESF.The medical potential of stem cell therapyis obvious. Therapy using stem cells fordiseases which involve the degenerationof defined cell types, such as diabetes,Parkinson’s disease or Huntington’schorea, could become available withinthe foreseeable future. Stem cell therapyfor diseases that affect whole organs orcomplex tissues is thought to be possiblein the future, but in these cases, thepotential is much longer term. Althoughprogress in stem cell biology has beenrapid, there are many important scientificquestions that need to be addressed.

1. It is essential to proceed with research on stemcells derived from embryos, foetal tissues andadults, in parallel. Indeed, a key question isto what extent the different types of stem cellsin the human embryo, foetus and adult differ.For example, the ease with which they can bemade to multiply in culture, their longevity inculture in the laboratory, the range and natureof the mature cell types they can be inducedto make, and the molecular signals that bringabout these changes.

2. Research is also required to overcome theproblem of immunological rejection of cellsfrom donors who are not genetically identicalwith the recipient.

3. ESF recognises the major ethical concerns thatsurround this area of research. It recommendsthat all work on human stem cells should beproperly regulated. In many countries thescientific community is engaged pro-activelyin ensuring regulation is put in place.


.Björklund, A. & Lindvall, O. Cell replacement therapies for central nervous system disorders. Nat.

Neurosci. 3, 537-44 (2000)

.Björnson, C.R., Rietze, R.L., Reynolds, B.A., Magli, M.C., Vescovi, A.L. Turning brain into blood:

a haematopoietic fate adopted by adult neural stem cells in vivo. Science 283, 534-37 (1999).

. Johansson, C.B., Momma, S., Clarke, D.L., Risling, M., Lendahl, U., Frisén, J. Identification of a

neural stem cell in the adult mammalian central nervous system. Cell 96, 25-34 (1999).

.Kukekov, V.G., Laywell, E.D., Suslov, O. et al. Multipotent stem/progenitor cells with similar properties

arise from two neurogenic regions of adult human brain. Exp. Neurol. 156, 333-44 (1999).

.Ramiya, V.K., Maraist, M., Arfors, K.E., Schatz, D.A., Peck, A.B., Corneliu, J.G. Reversal of insulin-

dependent diabetes using islets generated in vitro from pancreatic stem cells. Nat. Med. 6, 278-82

(2000).

. Thomson, J.A., Itskovitz-Eldor, J., Shapiro, S.S., Waknitz, M.A., Swiergiel, J.J., Marshall, V.S.,

Jones, J.M. Embryonic stem cell lines from human blastocysts. Science 282, 1145-7 (1998).

.Woodbury, D., Schwartz, E.J., Prockop, D.J., Black, I.B. Adult rat and human bone marrow stem

cells differentiate to neurons. J. Neurosci. Res. 61, 364-370 (2000)

References

4. There are major differences in the legislativeframework between countries concerninghuman stem cell research. The ESF urges allEuropean countries to introduce legislation andregulation to oversee and control thelaboratories concerned, the scientists involvedand the experiments that can be performed.

5. When therapies from the study of human stemcells become available, patients from allcountries will wish to use these results. The ESFrecommends that, in developing their legislativeframework for this type of research, Europeancountries take this reality into consideration.

6. Reproductive cloning, that is attempts to createa new human being by any means other thanthose involving fertilisation of an oocyte by asperm, is forbidden in most Europeancountries. The ESF and its member organisa-tions endorse this position from the ethicalpoint of view.

7. Therapeutic cloning, in which a nucleus from asomatic cell is transferred into an oocyte fromwhich the nucleus has been removed, haspotential for therapy of serious and disablingdiseases. For this reason, the ESF suggests thatfundamental research involving this techniqueshould be supported, but under strongregulatory control by national bodies.

8. Some scientists wish to study chimaericembryos, that is embryos created by the fusionof a nucleus from one mammalian species withan oocyte from another species. The ESFsuggests that research of this kind should belimited to non-human species when it can beethically justified, as in the case of endangeredspecies.

9. Much of the research in this area is currentlybeing done in the commercial sector. It istherefore not readily available for the use ofnor proper scrutiny by the scientific community.The ESF believes that it is particularly importantthat adequate funds are made available frompublic bodies to the scientific communityoutside the commercial sector to keep pacewith those developments. It is essential forpublic confidence that the views ofindependent scientists are available fordevelopment of national policies.

10. Scientific advance is so rapid in this area thatregulation and legislation will need to be keptunder continual review. The ESF recognisesthat the position differs between countries andthat there will be continual debates on this sen-sitive issue. The ESF will ensure that this paperis updated regularly to reflect scientific andregulatory changes in the future.


Country Reproductivecloning

preventedby national

law

Research authorised bynational law on

Ministriesin charge

SpecificNational

Committee(s)

Competencesof the

Committee members

Communi-cation

Stemcells

Humanembryos

Abortedfoetuses

AUSTRIA Yes No law No law No law Justice No – Yes& Health

BELGIUM No No law No law No law Public Health National Biologists, physicians, ethicists, Yes& Research (W) Committee lawyers, lay persons

Justice & Health (F) of Bioethics1

CYPRUS Yes No law No law No law Health No – No( × ) &

Law Office

CZECH No No law No law No law Health Bioethics Biologists, physicians, ethicists, YesREPUBLIC Committee of theologians, philosophers, lawyers( × ) the R&D Council

& EthicalCommittee of theMinistry of Health1

DENMARK Yes In prep. In prep. In prep. Science, The Central 20 members Yes( × ) (end (end (end Technology Scientific Ethical (9 specialists, 11 lay persons)

2002) 2002) 2002) and Innovation Committee1

FINLAND Yes Yes Yes Yes Social Affairs Sub-committee on 10 members Yes( × ) and Health Medical Research (6 physicians, 2 lawyers, 1 ethicist

Ethics of the and 1 representative of patient National Advisory organisations) and a chair (lawyer)Board on Health

Care Ethics1

FRANCE Yes Yes No Yes Employment National 39 members No( × ) (somatic and Consultative (5 philosophers and theologians,

and foetal Solidarity Bioethics 15 scientists and physicians, stem cells) Committee 19 lay persons with competence

* for Health and in bioethics)No Life Sciences1

(embryonic stem cells)

GERMANY Yes No No No law Federal Ministry Central Ethics 18 members Yes (embryonic of Health Commission (biology, ethics, medicine, stem cells) for Stem Cell and theology)

* Research1

No law (somatic

and foetal stem cells)

GREECE No No law No law No law Development No – No( × ) and Health

HUNGARY In preparation Yes No No Health National 24 members Yes( × ) Scientific and (medical doctors, lawyers, priests,

Ethical journalists, ethicists, members of theCommittees1 Parliament, representatives of the

Ministry of Health) and a chair

ICELAND Yes No No No Health and National Bio- 5 members No( × ) Social Security ethics Committee1 (health sciences, scientific ethics

and human rights)

IRELAND No No law No law No law Dept of Health No1 – Noand Children

ITALY Yes Yes No Yes Health National Clinicians, pharmacologists, Yes( × ) Committee ethicists, scientists, lawyers,

of Bioethics1 representatives of patient rights

LUXEM- In preparation No law No law No law Health National Lawyers, theologians, NoBOURG Consultative Bio- social workers, teachers, doctors,( × ) ethics Commission representatives of social security

for Health and department Life Sciences

&Committee forResearch Ethics

(Minis. of Health)

NETHER- Yes Yes Yes Yes Health Central Committee Lawyers, physicians, nurses, YesLANDS on Welfare on Research methodologists, pharmacologists,( × ) left-over and Sports involving Human psychologists, ethicists, &

embryos Subjects1 3 advisors on research on embryos

Regulations on the use of human stem cells in researchin European countries*


NORWAY Yes In prep. No Yes Health National At least 9 members Yes( × ) Committee for (physicians, geneticists,

Research Ethics1 ethicists, lawyers, lay persons)

POLAND No No law No law No law Health and No1 – Yes( × ) Social Affairs

& NationalEducation& Science

PORTUGAL Yes No law No law No law Health National 5 members Yes( × ) Committee for (1 member of Medical

Reproductive Reproduction Society, Medicine 1 medical genetics expert,

& 2 specialised physicians, National Council 1 biologist)

of Ethics for & 21 members the Life Sciences1 (Physicians, legal experts,

ethicists, philosophersgeneticists, 1 theologian)

SLOVAK Yes No law ‘Non- Yes Health Central Ethics Multidisciplinary YesREPUBLIC therapeutic’, Committee (experts and lay persons)( × ) ‘intervent- of the

ional’ Ministry ofresearch Health1

on livinghuman

embryosprohibited

SLOVENIA Yes Yes Yes Yes Health The National 5 members Yes(× ) (somatic on If Committee for (1 MAR expert, 1 lawyer, 1 ethicist

stem cells embryos authorised Medically 1 psychologist and 1 ombudsman’sand which are by the Assisted representative)

embryonic no longer NMEC Reproduction &stem cells part of a (MAR) 13 members

from parental & the National (7 physicians, 1 psychologist,spared project Medical Ethics 1 social scientist, 1 lawyer,

embryos) (14 days) Committee 1 theologian, 1 ethicist, 1 lay person)

SPAIN Yes No law No Yes Health National 22 members Yes( × ) Commission for (scientists, lawyers, psychologists, (few)

Human social representatives, members Assisted of the Department of Health)

Reproduction1

SWEDEN Yes No law Yes Yes Health and No1 – Yes( × ) (14 days)2 Social Affairs

& Education

SWITZER- Yes No Yes No Federal Office National Ethical 18 to 25 members YesLAND for Public Health Committee1 (Ethicists, members of the( × ) & Federal Office medical profession, scientists,

for Justice lawyers, lay persons)

TURKEY No No law No law No law Health Central Ethical 20 members No( × ) Committee1 (3 medical pharmacologists,

3 clinicians, 1 pharmaceutical chemist,1 pharmaceutical technologist,1 toxicologist, 1 pharmacist,

1 dentist, 4 specialisedphysicians, 4 representatives ofMinistry of Health, 1 lawyer)

and a chair(Advisor of the Health Minister)

UNITED Yes Yes Yes Yes Department Human 21 members YesKINGDOM (14 days)2 of Health Fertilisation (1/2 medical and scientific

and Embryo expertise, 1/2 lay expertise)Authority & 22 members(HFEA) (the chair of HFEA, scientists,

& Human lawyers, ethicists, members of theGenetics medical profession, of industry,

Commission a journalist, a member of the(HGC)1 National Consumer Council

Country Reproductivecloning

preventedby national

law

Research authorised bynational law on

Ministriesin charge

SpecificNational

Committee(s)

Competencesof the

Committee members

Communi-cation

Stemcells

Humanembryos

Abortedfoetuses

* The questionnaire was sent to the Heads of ESF Member Organisations. Replies were received from agencies in 25 out of 27 ESF national groups.( × ) Among the 25 respondents’ countries, 20 have signed the Convention on Human Rights and Biomedicine (Oviedo, 04/04/97) and

the Protocole on the prohibition of cloning human beings. Only 9 have ratified them.1 Apart from national committee(s), when existing or not, there are local and/or regional ethical committees.2 Research is permitted on human embryos up to 14 days old.


European Science Foundation Policy Briefings are published by the European ScienceFoundation (ESF). They address selected science policy issues of key concern to theFoundation’s Member Organisations and the wider scientific community.By drawing on the advice and expertise of the ESF’s membership, the briefings aim both toprovide information and to promote discussion.

Further information on the ESF’s scientific and science policy activities is available fromthe Communication and Information Unit,European Science Foundation1 quai Lezay-Marnésia67080 Strasbourg cedex, FranceTel: +33 (0)3 88 76 71 25Fax: +33 (0)3 88 37 05 32Email: [email protected]

ISRN ESF-SPB-02-18-FR+ENG © European Science Foundation

High Level ExpertGroup on Biology andSociety

. Professor Gustav Björkstrand(Chair)Rector, Abo Akademi University

Abo, Finland

. Professor Gerhard HeldmaierDepartment of Biology

Philipps University

Marburg, Germany

. Dr. Yann HeraultInstitut de Transgenèse

CNRS

Orléans, France

. Dame Bridget M. OgilvieChair, Committee on the Public

Understanding of Science

United Kingdom

. Professor Pere PuigdomènechInstituto de Biologia Molecular

CID-CSIC

Barcelona, Spain

. Professor Bert van ZutphenFaculty of Veterinary Medicine

University of Utrecht

Utrecht, Netherlands

. Professor Peter WeingartFaculty of Sociology

Bielefeld University

Bielefeld, Germany

Reference Group onStem Cells

. Dame Bridget M. Ogilvie(Chair)Chair, Committee on the

Public Understanding of Science

United Kingdom

. Professor Claus R. BartramInstitut für Humangenetik

Heidelberg, Germany

. Professor Alastair V. CampbellCentre for Ethics in Medicine

Bristol, United Kingdom

. Professor Outi HovattaKarolinska Institute

Huddinge University Hospital

Huddinge, Sweden

. Professor Urban LendahlKarolinska Institute

Stockholm, Sweden

. Professor Jacques SamarutEcole Normale Supérieure de Lyon

Lyon, France

. Professor Paul T. van der SaagNetherlands Institute for

Developmental Biology

Utrecht, Netherlands

European Science Foundation:

. Dr. Marianne MinkowskiSenior Scientific Secretary for

Biomedical Sciences

IREG

Stra

sbou

rg -

Dép

ôt lé

gal:

sept

embr

e 20

02 -

N°

d’or

dre:

023

600

Bilag 2: Udtalelse fra Landsforeningen For Ufrivilligt

Barnløse

Tomas Therkildsen, Formand, Landsforeningen For Ufrivilligt Barnløse Landsforeningen For Ufrivilligt Barnløse arbejder for at fremme oplysning, forskning og støtte til ufrivilligt barnløse. På den baggrund ligger forskning i embryonale stamceller i udkanten af foreningens interesseområde, og der er på den baggrund heller ikke formuleret en etisk holdning til emnet generelt.

I den udstrækning at forskning i embryonale stamceller tillades, og at forskningen skal foregå med udgangspunkt i overskydende befrugtede æg fra behandling med kunstig befrugtning, er det dog foreningens holdning at en sådan anvendelse alene bør kunne gennemføres efter accept fra det donerende par. Parret skal således have ret til at nægte at donere overskydende befrugtede æg. Dermed sidestilles denne form for donation til forskning med donation af ubefrugtede æg til andre barnløse par. Det ville dermed være op til det enkelte donerende par at afgøre, hvorvidt en donation ville ligge indenfor hvad de fandt var etisk acceptabelt.

Documents

Embryonale stamcellerUdviklingen inden for bioteknologi går stærkt og kan virke fragmenteret og uoverskuelig. Det er et om-råde hvor politikerne skal tage stilling til komplekse