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Estenosis ureterales intrnsecasy extrnsecasR. de Petriconi
Las estenosis ureterales constituyen un problema habitual del
urlogo. Los mtodosdiagnsticos actuales permiten en la mayora de los
casos aclarar la etiologa y planificarel tratamiento. Entre las
soluciones paliativas, de urgencia y las soluciones
quirrgicasdefinitivas existe un amplio abanico de posibilidades. El
tratamiento se completamediante tcnicas endoscpicas o de radiologa
intervencionista, as como por la cirugalaparoscpica. El nico
problema existente es el de la indicacin adecuada en funcin delas
capacidades de recuperacin del rin ectsico. 2010 Elsevier Masson
SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras Clave: Estenosis ureterales; Estasis urinaria;
Evaluacin de la funcin renal;Ciruga endoscpica urolgica
Plan
Introduccin 1
Definicin 2
Anatoma de los urteres 2
Histologa 3
Fisiologa 3
Fisiopatologa 3Fisiopatologa de la obstruccin aguda del urter
4Fisiopatologa de la obstruccin ureteral crnica 5Fisiopatologa y
grado de obstruccin ureteral 5
Sintomatologa clnica 5Sintomatologa clnica de la estenosis aguda
5Sintomatologa clnica de la estenosis crnica 5
Historia clnica 5Anamnesis 5Exploracin fsica 6
Pruebas complementarias 6Pruebas biolgicas 6Pruebas
complementarias 6
Ionograma urinario y aclaramiento de creatininadel rin obstruido
10
Evaluacin del grado de estasis urinaria debidaa la estenosis
ureteral 10
Etiologa de las estenosis ureterales 10
Principios teraputicos de las estenosis ureterales 10Ciruga
endoscpica y/o percutnea intervencionista 11Ciruga a cielo abierto
15Biotecnologa 21Ciruga laparoscpica 21
Conclusin 21
IntroduccinLas estenosis intrnsecas y extrnsecas del urter
presentan cada vez mayor importancia en la prcticaurolgica
habitual. Este hecho est relacionado con dosgrupos de factores: por
una parte:
C con la ecografa renal sistemtica, la estandariza-cin y la
mejora del seguimiento posquirrgico quepermiten detectar cada vez
un mayor nmero deestasis urinarias asintomticas (pero no
forzosa-mente ms pronto);
C con la eficacia de los tratamientos oncolgicos,que, debido a
la prolongacin del pronstico vital,hacen que algunos pacientes
lleguen a estadiostumorales que no habran alcanzado jams en
elpasado;
C con la mejora de los tratamientos oncolgi-cos adyuvantes, que
permiten as mismo abordar ytratar quirrgicamente estadios
oncolgicos cadavez ms avanzados que habran sido rechazados
oclasificados como inoperables hace algunos aos;
por otra parte:C con el considerable aumento de lesiones
iatrogni-
cas del urter no slo tras la ciruga clsica (plvica,ginecolgica)
sino tambin y sobre todo, de laslesiones ligadas al desarrollo de
tcnicas endoscpi-cas (ciruga laparoscpica, ciruga
endoscpicaurolgica);
C con las nuevas tcnicas intervencionistas endosc-picas y su
objetivo de resolver el problema obstruc-tivo ureteral sin una gran
intervencin, queobligan cada vez ms a tratar a estos
pacientes,mientras que en el pasado la actitud hubiese sidoms
expectante;
C para terminar, con el desarrollo de nuevas tcnicasde derivacin
urinaria continente y sus amplias
E 18-161-A-10
1Urologa
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indicaciones, que tambin son una causa destacadade estenosis de
implante ureteroenteral a nivel delreservorio.
En 1869, Simon, pionero del cateterismo ureteral,practic la
primera nefrectoma en un rin excluidopor alteracin del urter. Desde
entonces, un mejorconocimiento de la fisiologa del rin, de la
anatomapatolgica y de la fisiopatologa del rin ectsico y desus
capacidades de recuperacin funcional, de lasexploraciones
funcionales predictivas preoperatorias(gammagrafa renal) y el gran
desarrollo de las tcnicasde derivaciones urinarias temporales
(catter de doble J,nefrostoma percutnea) o definitivas, permiten
cada vezcon ms frecuencia conservar los riones en estasis yplantean
ms bien el problema de la indicacin tera-putica y de la tcnica que
se debe emplear en funcinde la etiologa.
Las formas clsicas de estenosis ureterales como lafibrosis
retroperitoneal idioptica, la estasis urinaria delaparato superior
durante el embarazo, la estasis urinariaen la endometriosis, etc.,
siguen presentando unaincidencia constante.
Este artculo se limita a las estenosis adquiridas delurter que
afectan directa o indirectamente a la paredureteral y se excluyen
las afecciones y malformacionescongnitas (sndrome de la unin
pieloureteral, megau-rter, etc.), el clculo ureteral, los tumores
benignos(plipos) y malignos uroteliales del urter. Sin
embargo,estos ltimos siempre tienen que tenerse en cuenta enel
diagnstico diferencial.
DefinicinEstrechamientos, estenosis, compresin del urter,
obstrucciones, oclusiones parciales o, en su gradoextremo,
totales, son trminos que se aplican a unestado patolgico
caracterizado por una reduccin de laluz endoureteral que provoca
una alteracin del trans-porte de la orina con consecuencias
patolgicas en eltracto urinario superior proximal en funcin del
gradoy de la duracin de la obstruccin.
Los autores emplean preferentemente el trmino deestenosis sin
prejuzgar la localizacin del procesopatolgico (afeccin endomural =
intrnseca, externa alurter extrnseca = compresin, infiltracin).
La definicin del tipo de estenosis puede variar yclasificarse en
funcin de criterios anatmicos (localiza-cin superior/inferior,
unilateral/bilateral), anatomopa-tolgicos (estenosis
benignas/malignas), fisiopatolgicos(estenosis aguda/crnica,
parcial/subtotal/total, compen-sada/descompensada), etc. Estas
clasificaciones quepueden desarrollarse an ms, permiten subrayar
elaspecto concreto de la estenosis, de lo que deriva unaactitud
teraputica general para etiologas muy variadas.Por ejemplo, una
estenosis parcial inflamatoria, tumoralo iatrognica puede ser, con
el mismo grado de obstruc-cin, compensada o descompensada. La
indicacinteraputica no se basa en la magnitud (longitud) de
laestenosis ni en su etiologa, sino tan slo en el hechode estar
compensada o descompensada.
Anatoma de los urteresEl urter es una estructura anatmica
retroperitoneal
tubular fibromuscular lisa de luz virtual, que presentaun
peristaltismo longitudinal que va desde la pelvishasta la vejiga.
Su trayecto presenta una ligera forma enS elongada hacia la
izquierda e invertida a la derecha;presenta tres estrechamientos
fisiolgicos.
Los estudios radiolgicos muestran en sentido des-cendente una
variabilidad fisiolgica de calibre [1]. Sulongitud es en general de
24-34 cm en un adulto detalla normal. El urter derecho es 1 cm ms
largo que
el izquierdo. Ambos presentan diferentes segmentosdefinidos por
su situacin anatmica, que permiten, porun lado, localizar la
estenosis y, por otro, establecer lasindicaciones de las posibles
tcnicas quirrgicas (Fig. 1)(cf infra). El dimetro externo vara
entre 5 mm y 1 cmy el dimetro endoluminal es variable en funcin de
ladiuresis.
La vascularizacin arterial suele dividirse en tres zonasde
influencia vascular anastomosadas entre s porcapilares
longitudinales. Los orgenes vasculares de estastres zonas se
resumen en la Figura 2 (tercio superior:arteria renal/pilica;
tercio medio: aorta, arterias ilacas,arteria mesentrica inferior a
la izquierda, arteria esper-mtica u ovrica; tercio inferior:
arterias vesicales, arteriailaca interna). La observacin clnica
muestra que en laciruga ureteral los problemas (necrosis
isqumica,hipovascularizacin con fibrosis secundaria) slo apare-cen
si falta de entrada una de estas zonas (etiologacongnita,
iatrognica quirrgica, por radioterapia).
El sistema venoso presenta una distribucin anlogay drena hacia
las venas vesicales, vaginales/uterinas,gonadales, ilacas, lumbares
y a la vena renal.
El sistema linftico acompaa a la distribucin arte-rial sin gran
sistematizacin especfica.
La inervacin es autnoma, con clulas ganglionareslimitadas a la
adventicia. Las fibras nerviosas pregan-glionares provienen del
plexo renal, vesical inferior,hipogstrico, artico, gonadal,
mesentrico inferior,vaginal, celaco y los ganglios presacros
superiores. Lasensibilidad somtica (clicos nefrticos en la
estasisaguda) depende del nervio iliohipogstrico (L1 y/o T12),del
nervio ilioinguinal (T12 y L1) y de las ramas exter-nas del
genitofemoral (L1 y L2).
Las relaciones anatmicas del urter explican suposible implicacin
en los procesos patolgicos cercanos(absceso del apndice, aneurisma
de la arteria ilacacomn, hematoma del msculo psoas).
Figura 1. Segmentos del urter en funcin de su recorridoanatmico.
La denominacin de los distintos segmentos delurter permite no slo
definir la localizacin y la extensin de lasestenosis, sino tambin
elegir las diferentes tcnicas quirrgicas acielo abierto. 1. Arteria
ilaca; 2. urter presacro; 3. urter plvico;4. urter endomural; 5.
urter submucoso; 6. unin pielourete-ral; 7. urter lumbar; 8. cruce
de los vasos ilacos; 9. meatoureteral.
.
.
.
E 18-161-A-10 Estenosis ureterales intrnsecas y extrnsecas
2 Urologa
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Histologa [2]La estructura y la arquitectura histolgica del
urter
explican en gran parte las reacciones de este ltimo alos
diferentes tipos de agresin y de lesin tisular(radioterapia,
traumatismo directo, inflamacin, etc.).
La mucosa es un revestimiento epitelial de transicinsostenido
por un corion. El epitelio est formado por4-5 capas de clulas de
forma cilndrica con el urtercolapsado, vaco, o cbica durante el
paso de la orina.Las clulas de superficie presentan una cara
convexaendoluminal. La membrana basal es extremadamentefina y est
sostenida por un tejido conjuntivo fibrosodenso rico en fibras
elsticas. Este corion presenta untejido linfoide y es ms denso bajo
el epitelio que enprofundidad. La elasticidad del corion, la
laxitud de lacapa externa y la capa muscular, explican los
repliegueslongitudinales de la mucosa. En el corte transversal,
estapresenta un aspecto estrellado. No existe submucosa
niglndulas.
La capa muscular ureteral es gruesa y est constituidapor fibras
musculares lisas con trabculas de tejidoconjuntivo. La capa
muscular interna es longitudinal.En la parte inferior del urter no
hay capa externacircular. sta se vuelve oblicua en su parte
inferior.
La adventicia est constituida por tejido conjuntivofibroelstico
cubierto por delante de peritoneo.
El plexo vascular y linftico y las fibras nerviosas conlos
ganglios del sistema autnomo se reparten en lamuscular y el corion.
Las fibras sensitivas atraviesan lamuscular y penetran en la capa
epitelial.
FisiologaEl urter transporta la orina en forma de bolos pro-
pulsados por las fibras musculares lisas circulares. Elinicio de
la onda peristltica se sita en unas clulas dela regin del frnix
calicial, zona de contacto del clizy de la papila renal (marcapasos
renal) [3]. Parece queexisten marcapasos secundarios a nivel de la
uninpieloureteral as como centros secundarios latentesrepartidos a
lo largo del urter [4]. La presin endolumi-nal de la pelvis es de
11 cmH2O (6-12 mmHg) [5] y enel bolo de 15-45 cmH2O. Entre las
fases de actividadperistltica, la presin endoluminal corresponde
engeneral a la presin abdominal. La actividad peristlticaest en
gran parte estimulada por la produccin de laorina. En los estudios
radiogrficos se pueden observarde 1-4 bolos por urter [6], pero los
urteres nunca estnllenos por contraste de una sola vez en toda su
longitud(diuresis masiva, principio de obstruccin).
La pelvis y sobre todo el urter presentan un peristal-tismo
basal independiente de cualquier estimulacin delsistema nervioso.
Este fenmeno fue descrito por pri-mera vez en 1925 por Hryntschak
[7] y se observa en elrin desnervado durante el trasplante renal.
Lasmodificaciones de amplitud y de frecuencia de las
ondasperistlticas (aumento) se deben al sistema nerviosovegetativo.
En 1974 [8], Schulmann observ fibrascolinrgicas y adrenrgicas junto
a fibras alfa-adrenrgicas (excitatorias) y beta-adrenrgicas
(inhibito-rias) [9]. Los tratamientos del clico nefrtico se basan
enestas observaciones fisiolgicas.
Debido a la inervacin ureteral, la obstruccin pro-voca un dolor
somtico y un dolor visceral. El predomi-nio de uno u otro es muy
diferente y presentavariaciones interindividuales (edad) y de
rapidez deinstauracin de la obstruccin; puede ser un doloragudo,
casi siempre acompaado de todo el cuadroclnico de un clico nefrtico
o dolores lancinantes,sordos en las obstrucciones lentas y crnicas.
El dolorsomtico corresponde generalmente a la distribucinmetamrica
de los dermatomas. El dolor visceral estgenerado por la
sensibilidad visceral y se relaciona conla distensin o dilatacin de
las fibras musculares lisas.Su localizacin es mucho ms difusa y
difcil de deter-minar y es de tipo ondulante, pero suele
corresponderal mismo segmento embrionario. A causa de este carc-ter
ondulante, espasmdico, este dolor indica su origenvegetativo, lo
que provoca signos asociados comovmitos, hipotona, atona intestinal
y diaforesis [10].
FisiopatologaLa estenosis ureteral produce efectos de dos tipos.
En
primer lugar, sobre el urter proximal a la estenosis,donde
provoca una dilatacin con modificaciones delperistaltismo y
alteraciones histolgicas de la paredureteral, con el problema
consiguiente de la capacidadde recuperacin funcional del urter y,
despus, sobre lafuncin secretora del rin sometido a la estasis
urina-ria. En este caso se plantea el problema de la capacidadde
recuperacin del parnquima renal.
La reversibilidad de estas alteraciones funcionalesdepende de la
edad del rin (un rin infantil tienemayor capacidad de compensacin
que un rinadulto), del grado de obstruccin (mnima,
parcial,completa), de la velocidad de instauracin de la obs-truccin
(aguda/crnica) y de la asociacin de afeccionessecundarias
(infeccin, hipertensin) o asociadas (Kim-melstiel Wilson,
insuficiencia renal y lupus eritematoso).
La comprensin de estos fenmenos permite prever lacapacidad de
recuperacin de la funcin renal, perotambin de la funcin ureteral.
Hay que plantearse lautilidad de haber salvado un rin con una
nefrostoma
Figura 2. Distribucin de la vascularizacin arterial del
urterizquierdo. Las diferentes zonas vasculares se solapan y
presentananastomosis directas. El riesgo y el problema del
ltimocampo slo se presentan en caso de ausencia o de
variacinanatmica o tras una lesin iatrognica (postoperatoria,
porradioterapia). A la derecha, no existe rama vascular
provenientede la arteria mesentrica inferior. 1. Tercio superior
del urter:arteria renal, arteria pilica; 2. tercio medio del urter:
aorta,arteria lumbar, arteria ilaca izquierda, arteria mesentrica
infe-rior, arteria gonadal, arteria hipogstrica; 3. tercio inferior
delurter: arterias vesicales.
Estenosis ureterales intrnsecas y extrnsecas E 18-161-A-10
3Urologa
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percutnea si su urter ya no es funcional y cuntotiempo hay que
esperar tras una nefrostoma percutneapara observar una recuperacin
del urter. De este tipode preguntas deriva para el paciente toda la
serie deindicaciones de pruebas complementarias y teraputicas.
Parece justificado diferenciar, desde el punto de
vistafisiopatolgico y clnico, entre obstruccin aguda ycrnica, as
como entre parcial y completa. No obstante,hay que reconocer que
los casos no son tan claros en laprctica diaria. En la
experimentacin animal, es muydifcil simular una estenosis parcial,
sobre todo porquesu efecto sobre el paso de la orina depende de la
diuresis(problema de las estenosis denominadas
compensadas/descompensadas). Seguramente sta es la razn por lacual
estos trabajos experimentales slo tienen en cuentalas obstrucciones
completas. En la clnica, una obstruc-cin completa iatrognica de un
urter suele asociarse auna fstula urinaria (punto de sutura en un
urterdurante una histerectoma). Por tanto, la realidad seencuentra
entre estos ejemplos caractersticos y extre-mos, lo que obliga a
ser prudente, incluso, por ejemploa la hora de proponer una
nefrostoma percutnea conel fin de valorar la capacidad de
recuperacin y estable-cer la indicacin de una nefrectoma de
formasecundaria.
Fisiopatologa de la obstruccin agudadel urter
Efectos de la obstruccin aguda sobreel urter
La obstruccin aguda conlleva [5]: un hiperperistaltismo inicial,
con aumento de la
amplitud de contraccin; un peristaltismo retrgrado secundario;
la dilatacin del urter, sobre todo de tipo diametral,
hace que las ondas peristlticas propulsivas seanineficaces. Las
fibras circulares ya no son oclusivas, loque potencia la
estasis;
seguidamente se inicia una desorganizacin completadel
peristaltismo;
pasados 30-60 minutos, acaba en una hipotonamuscular ligada a la
presin hidrosttica urinaria queanula las contracciones por aumento
de la tensinmural;
termina en una parlisis completa; esta atona se agrava por la
distensin y la dilatacin
ureteral pasiva que generalmente se acompaa de unaelongacin de
la pared ureteral;
el dolor por distensin (clico) se transmite por lainervacin
segmentaria T11, T12 y L1 [11].Al principio, estos fenmenos son
completa y rpida-
mente reversibles con una derivacin urinaria (nefrosto-ma
percutnea). Se acompaan de un edema de lapared ureteral
relacionado, por una parte, con la presinhidrosttica de la orina
estsica (la orina presiona sobreel tejido) y, por otra, con la
liberacin de sustanciasactivas sobre los quimiorreceptores y
receptores deisquemia del urotelio. Estas sustancias activas
humoralespueden causar fenmenos como el aumento de lacreatininemia,
que se observa en una obstruccin agudaunilateral con rin
contralateral sano.
La persistencia del fenmeno obstructivo puedeculminar en un
urter con prdida total de la funcin.
Efectos de la obstruccin aguda sobreel parnquima renal
La obstruccin ureteral, sobre todo la obstruccinsubtotal y
total, causa una dilatacin progresiva de lascavidades
ureteropielocaliciales durante las prim
eras semanas con un edema del parnquima renal y unareduccin de
la secrecin urinaria. Muchos estudiosexperimentales, sobre todo en
perros con estenosiscompletas, muestran una disminucin de la
funcintubular desde las primeras horas [12]. La
disminucinsecundaria del flujo sanguneo con reduccin del fil-trado
glomerular [13, 14] y la acidificacin urinaria [15]
con una alteracin posterior de la concentracin urina-ria [12],
se acompaan poco a poco de una atrofiaparenquimatosa isqumica.
La alteracin vascular se relaciona, por un lado, conel aumento
de la presin hidrosttica de la orina quecomprime el parnquima y sus
capilares en la cpsularenal, pero, por otro lado, tambin con el
edema paren-quimatoso que refuerza el fenmeno compresivo sobreel
sistema arterial a la vez que altera el drenaje venoso.Estas
alteraciones que fueron reproducidas experimen-talmente muy pronto
(en 1924) en perros y ratas [16, 17],muestran que el aumento de la
presin hidrostticacausa tambin un aplanamiento progresivo de
laspapilas renales y una dilatacin de la nefrona distal
querepercute hasta el nivel del glomrulo. Tras 4-7 das, seobserva
una reduccin de la diuresis (reversible) debidaa la presin
hidrosttica sobre el parnquima renal y suintensa reduccin de
perfusin sangunea. Al cabo de7 das, aparecen signos de atrofia y de
necrosis de origenvascular. Tras 28 das, la zona medular del
parnquimarenal pierde el 50% de su masa. La atrofia sigue
bastanterpidamente en cortical para culminar, al cabo de8 semanas,
en una prdida completa del parnquimapor atrofia vascular.
Algunos de estos factores patolgicos parecen tenertambin un
efecto protector. Mediante una reabsor-cin de orina y de sus
componentes por los vasoslinfticos y venosos, sobre todo a nivel
del frnixcalicial y del tbulo recto [18, 19], se observa una
reduc-cin del volumen urinario y por lo tanto de la
presinhidrosttica, Por otro lado, la insuficiencia renal
funcio-nal, la disminucin del flujo arterial [20] con
anoxiacortical y formacin de las derivaciones renales deTruete con
disminucin del filtrado glomerular, aunquepatolgicas, van en el
mismo sentido.
En algunos casos de obstruccin renal (bilateral ounilateral), se
puede detectar una hipertensin arterialasociada. El origen es muy
controvertido. Se han pro-puesto varias explicaciones: teora de la
mcula densa, donde las modificaciones
hidroelectrolticas, por disminucin de la concen-tracin de sodio
o de su flujo, influyen sobre lamcula densa, lo que provoca un
aumento de larenina [21, 22];
teora de los barorreceptores: la estasis urinaria con supresin
hidrosttica disminuye el flujo sanguneorenal, lo que estimula el
aparato yuxtaglomerular(aumento de la renina);
teora simptica, donde la liberacin de renina semodifica mediante
el simptico [23].La fisiopatologa permite comprender la prdida
de
funcin renal, pero no aporta datos decisivos sobre laduracin ni
el grado de estasis tolerado por un rin. Elproblema es ms complejo
en las obstrucciones parciales(grados muy variables) y cuando se
asocian afeccionessecundarias (infeccin urinaria) o relacionadas
(insufi-ciencia renal, diabetes, hipertensin).
No existen datos ciertos e irrefutables que permitanapreciar la
duracin mxima de obstruccin completatolerada por un rin. Entre 1
semana y 15 das pareceser un lapso de tiempo que carece de grandes
conse-cuencias. En una obstruccin completa, se suelenadmitir hasta
4 semanas como lmite crtico. Algunaspublicaciones hablan de 56 [24]
y 69 das [25].
E 18-161-A-10 Estenosis ureterales intrnsecas y extrnsecas
4 Urologa
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Fisiopatologa de la obstruccinureteral crnica
Efectos de la obstruccin crnica sobreel urter
La dilatacin se lleva a cabo progresivamente duranteun perodo ms
largo, lo que permite observar todas lasmodificaciones patolgicas
del urter con obstruccinaguda, pero ms escalonadas en el tiempo. Se
observasobre todo un alargamiento considerable del urter y delos
fenmenos de dilatacin del sistema tubularintraparenquimatoso.
La recuperacin de un peristaltismo antergradoeficaz suele ser ms
difcil de conseguir que en lasdilataciones agudas, ya que las
fibras musculares presen-tan atrofia, fibrosis y estn distendidas,
incapaces derealizar un peristaltismo eficaz (fibras musculares
circu-lares lisas). Esto explica algunos resultados decepcionan-tes
en el postoperatorio de una ciruga correctorarealizada de forma
ideal.
Efectos de la obstruccin crnica sobreel parnquima renal
Las alteraciones del parnquima renal son idnticas alas de las
formas agudas, pero su instauracin es mslenta y progresiva, lo que
explica que, a diferencia deestas ltimas, en teora todava son
reversibles despusde varios meses. Pero en realidad, son menos
sintom-ticas y se descubren mucho ms tarde. Este factor deduracin
de la estasis acta de lleno y explica porquestos riones se
recuperan peor que en las formasagudas.
Fisiopatologa y grado de obstruccinureteral
El grado de obstruccin y la velocidad de instauracinde una
estenosis suelen ser factores independientesentre s, pero cuya
asociacin causa un conjunto delesiones funcionales. La ligadura
iatrognica de unurter provoca una obstruccin instantnea.
Sintomatologa clnicaLa sintomatologa clnica de la estenosis
ureteral est
relacionada, por un lado, con los signos de la obstruc-cin
ureteral (dolor lumbar, clico nefrtico), los signosclnicos de una
posible complicacin de la estenosis(septicemia, ruptura renal) y,
por otro lado, en ocasionescon los signos clnicos relacionados con
la etiologa dela estenosis (enfermedad de Crohn, cncer de
tero).Depende de la velocidad de instauracin de la obstruc-cin
(aguda/crnica), de su localizacin (uni/bilateral/rin nico), de una
afeccin asociada (infeccin,septicemia) y de la funcin renal
restante (sin/coninsuficiencia renal,
compensada/descompensada).
El cuadro clnico tambin puede variar en funcin: de la edad:
asintomtico en ancianos, inespecfico en
la edad peditrica; del sexo; de la etnia; en el postoperatorio:
sintomatologa enmascarada por
el dolor de la herida quirrgica.No es posible describir todos
los aspectos de la
sintomatologa clnica que asocian los de la obstruccina los de la
etiologa (cf los apartados correspondientes).Clsicamente, es
posible observar dos extremos: elcuadro clnico de la obstruccin
aguda y el de la obs-truccin crnica de instauracin lenta. Entre
ambosextremos, todo es posible y las complicaciones principa-les
son la septicemia y la insuficiencia renal. La veloci-dad de
instauracin de la sintomatologa clnica no
permite prejuzgar ni la etiologa benigna o maligna dela
estenosis, ni el grado de obstruccin.
Sintomatologa clnica de la estenosisaguda
A continuacin, se describen algunos cuadros clnicosy situaciones
clsicas, a ttulo de reflexin.
Estenosis aguda unilateralSuele aparecer tras una intervencin
quirrgica de la
pelvis menor o del retroperitoneo. El dolor es ondu-lante,
paroxstico, a veces lancinante de tipo cliconefrtico con irradiacin
hacia la ingle, nuseas, leointestinal reflejo, en un paciente que
suele estar agitado.Las pruebas biolgicas al principio no presentan
datosespecficos.
Estenosis aguda bilateral o sobre un rinnico
Se observa la misma sintomatologa que en la formaprecedente,
pero con dolor bilateral (uni y homolateralen rin nico) y unas
pruebas biolgicas iniciales sindatos especficos. Despus, se va
instaurando conrelativa rapidez (entre 2-3 das) la insuficiencia
renalaguda con sus parmetros biolgicos y cuadro clnico:nuseas,
agitacin, desorientacin, alteracin del nivelde conciencia, estado
precomatoso, etc.
Sintomatologa clnica de la estenosiscrnica
La evolucin lenta y progresiva de la estenosis con-fiere una
caracterstica muy insidiosa y silente al cuadroclnico. Casi siempre
est asociada a afeccionesmalignas.
Estenosis crnica unilateralEn la mayora de los casos, se
descubre por casualidad
en una ecografa de rutina, en el marco de una explo-racin
ginecolgica, por ejemplo. A causa de la ausenciade sntomas y de la
duracin de la estasis, a menudo sedetectan riones que han perdido
parte de su funcino incluso que se encuentran completamente
destruidos.
Estenosis bilateral o sobre un rin nicoEn estos casos, lo
primero que se detecta es la insufi-
ciencia renal progresiva. Se observa astenia, apata,reduccin del
rendimiento intelectual, trastornos ps-quicos y somnolencia, hasta
un estado comatoso ms omenos profundo. El edema de los miembros
inferiores ytodos los signos clnicos nefrolgicos de la
insuficienciarenal son muy variables. En algunos casos, en
unpaciente totalmente asintomtico, una biolgica derutina muestra
una creatininemia de 600 mol/l conuremia e hiperpotasemia.
Historia clnicaExiste una marcada tendencia a descuidar este
punto,
a pesar de que puede resultar primordial.
AnamnesisEs fundamental para orientar el diagnstico y la
indicacin teraputica (neoplasia de estadio avanzado).Los
antecedentes quirrgicos:
uropeditricos (ciruga antirreflujo, sndrome de launin);
urolgicos (nefrectoma por tumor renal, sustitucinileal de
vejiga);
vasculares (prtesis artica);
.
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Estenosis ureterales intrnsecas y extrnsecas E 18-161-A-10
5Urologa
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traumticos (fractura vertebral con fijador interno); obsttricos
(histerectoma); quirrgicos (reseccin del colon sigmoide); ciruga
laparoscpica.
Se deben conocer tambin los antecedentes mdicos,como la colitis
ulcerosa, enfermedad de Crohn, diverti-culosis del colon sigmoide o
ginecolgicos como laendometriosis. Es evidente que algunas
etiologas sonespecficas del sexo, razn por la cual algunos
autoresclasifican las etiologas en funcin de este factor.
Sinembargo nunca se debe olvidar que algunas de estasetiologas
especficas pueden afectar, aunque de formaexcepcional, a ambos
sexos: endometriosis en varones,por ejemplo [26].
La duracin de los sntomas y su inicio brusco olento, permiten
presagiar una forma aguda o crnica.Los signos asociados debidos a
una posible enfermedadcausal (diarrea y Crohn) pueden enmascarar la
sintoma-tologa urolgica al mostrar indicios etiolgicos de laestasis
urinaria.
Es indispensable buscar signos infecciosos. Un episo-dio febril,
escalofros con astenia o un pico febrilpueden ser signos
indicadores de una infeccin delrin que presenta estasis. Lo mismo
ocurre con lasintomatologa de la insuficiencia renal.
Exploracin fsicaDebe ser sistemtica y minuciosa, y debe constar
de:
medicin de la presin arterial; medicin de la temperatura rectal;
inspeccin (edema, cicatriz quirrgica); palpacin lumbar y abdominal
bimanual: de forma
muy ocasional puede palparse una masa tumoralelstica con estasis
significativa. En la mayora de loscasos corresponde a un gran
aneurisma artico;
percusin, sobre todo de las fosas lumbares, quepuede ser
dolorosa, lo que indica una pielonefritisasociada;
no debe faltar el tacto plvico. En ocasiones, puedeponer en
evidencia una gran masa tumoral de lapelvis menor o un cncer de
prstata avanzado.
Pruebas complementariasPruebas biolgicas
Las pruebas biolgicas son idnticas a los anlisissanguneos
estndar de rutina o de admisin en urgen-cias. Incluso ante un
cuadro clnico aparentementeanodino, la presencia de signos
inflamatorios o infec-ciosos debe hacer sospechar un inicio de
septicemia, loque indica que se trata de una urgencia mayor y que
sedebe actuar en consecuencia. No hay que olvidar elestudio
citobacteriolgico urinario, la citologa urinariapara descartar un
cncer urotelial, as como el iono-grama urinario.
La cistatina-C es un inhibidor de la cistena proteasacuyo peso
molecular es de 13 kDa, que no se une aninguna otra protena y que,
dado su pequeo tamaomolecular, se filtra por el glomrulo y se
reabsorbe anivel tubular. Por ello, la concentracin sanguneade la
cistatina-C es un buen parmetro para apreciarla funcin tubular
renal (estasis bilateral, rinnico) [27, 28].
Pruebas complementariasLa indicacin de las pruebas
complementarias debe
ser individualizada y adaptada a la situacin
(urografaintravenosa [UIV]/insuficiencia renal). La regla de
orodebe ser obtener el mximo de informaciones con elmnimo de
pruebas realizadas, con la mayor calidadposible y con el mnimo
riesgo para el paciente.
La actitud de los autores en la toma de decisiones, enfuncin de
la clnica, se resume en la Figura 3, dejandolas pruebas ms
invasivas y de mayor riesgo comoltimo recurso.
Ecografa renoureteral, plvica y abdominal
Gracias a su inocuidad, su rendimiento diagnstico, laausencia de
contraindicaciones (incluso en la insufi-ciencia renal) y su bajo
coste, la ecografa es la explora-cin de rutina bsica en el
diagnstico primario de laestasis del aparato urinario superior (85%
de los pacien-tes) as como en el seguimiento postoperatorio
yposquimioterpico.
La diversas vas de acceso (percutnea, transrectal,transvaginal)
y las modalidades (Doppler, contrasteecogrfico: Sonovist) permiten
por un lado detectar laestasis urinaria, su grado, su localizacin
uni o bilateral,apreciar a grandes rasgos el valor funcional del
rinmidiendo el grosor del parnquima renal (grosor
