Emergency management in delivery room

Piyawadee Wuttikonsammakit, M.D.

Scope•Shoulder dystocia •Breech delivery •Prolapsed cord •Twin delivery

Shoulder dystocia

Shoulder dystocia•อุบัติการณ์ร้อยละ 0.19-16 แตกต่างกันในแต่ละรายงานขึ้นกับคําจํากัดความ •ขึ้นกับน้ําหนักทารกแรกเกิดและเบาหวานในมารดา

Birth weight (gm) No DM (%) DM (%)

<4000 0.1-1.1 0.6-3.7

4000-4999 1.1-10.0 4.9-23.1

>= 4500 4.1-22.6 20.0-50.0

การคลอดติดไหล่•การวินิจฉัย •เมื่อศีรษะทารกคลอดแล้วไม่สามารถดึงให้ไหล่หน้าคลอดได้ด้วยการดึงศีรษะทารกลงล่างตามปกติ •หรือพบคางของทารกหดกลับขึ้นไปที่ perineum ที่เรียกว่า turtle sign •ใช้เวลาตั้งแต่ศีรษะจนถึงลําตัวทารกคลอดมากกว่าหรือเท่ากับ 60 วินาที และ/หรือ มีการใช้กระบวนการช่วยคลอดไหล่

ภาวะแทรกซ้อนจากการติดไหล่•Maternal

•PPH •3rd-4th degree laceration •Symphyseal separation •Rectovaginal fistula •Uterine rupture

•Fetal

•Brachial plexus injury •Fetal death •Fetal hypoxia •Clavicle fracture •Humerus fracture

Brachial plexus injury

การวินิจฉัยแยกโรค•กรณีที่ไม่สามารถทําคลอดไหล่ทารกได้ ควรนึกถึงภาวะอื่นๆ เช่น •สายสะดือสั้น •Locked twins •Conjoined twins •Contraction ring •Fetal anomaly : ท้องโต ทรวงอกโต บวมน้ํา

ปัจจัยเสี่ยงของการคลอดติดไหล่•Antepartum •DM •Increased fundal height •Postterm •Previous SD •Obesity •Advanced maternal age •Contracted pelvis •Previous macrosomia

•Intrapartum •Labor abnormalities : stage I, II •Oxytocin augmentation of labor •Operative vaginal delivery •Birthweight •Male gender

การทํานายการคลอดติดไหล่•การทํานายการคลอดติดไหล่โดยอาศัยปัจจัยเสี่ยงเหล่านี้ มีความถูกต้องค่อนข้างต่ํา เพราะมีเพียงร้อยละ 25 ของมารดาทีค่ลอดตดิไหล่พบมีปัจจัยเสี่ยงที่สําคัญอย่างน้อย 1 ข้อ •การประเมินน้ําหนักทารกในครรภ์มีความคลาดเคลื่อนสูงไม่ว่าจะประเมินโดยแพทย์หรือการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูง

ACOG 2002•Most cases of shoulder dystocia cannot be accurately predicted or prevented. •Elective induction of labor or elective cesarean delivery for all women suspected of having a macrosomic fetus is not appropriate. •Planned cesarean delivery may be considered for the nondiabetic woman with a fetus whose estimated fetal weight is > 5000 g or for the diabetic woman whose fetus is estimated to weigh > 4500 g.

การป้องกัน•กรณีที่มารดาไม่ได้เป็นเบาหวาน พบว่าการกระตุ้นให้คลอดในรายที่สงสัย macrosomia ไม่ช่วยลดอุบัติการณ์ติดไหล่และภาวะแทรกซ้อนในทารก •มารดาที่เป็นเบาหวาน พบว่าการกระตุ้นให้คลอดเมื่ออายุครรภ์ 38-39 สัปดาห ์มีอุบัติการณ์การคลอดติดไหล่ต่ํากว่าแต่ไม่มีนัยสําคัญทางสถิติ (5.3% VS 10.2%) •การผ่าคลอดเพ่ือป้องกันติดไหล่ แนะนําให้ทําเมื่อประมาณน้ําหนักทารกตั้งแต่ 5000 กรัมขึ้นไปถ้ามารดาไม่ได้เป็นเบาหวาน และ 4500 กรัมขึ้นไปถ้ามารดาเป็นเบาหวาน

การรักษา•Call for help ผู้ช่วยที่มีประสบการณ์มากกว่า ผู้ช่วยอย่างน้อย 2 คน กุมารแพทย์ วิสัญญีแพทย์ •ลองดึงศีรษะลงล่างอีกครั้งพร้อมกับให้มารดาเบ่ง ห้ามให้ผู้ช่วยดันยอดมดลูกอย่างเด็ดขาด เพราะจะทําให้ไหล่หน้ายิ่งเข้าไปติดมากขึ้นและอาจทําให้มดลูกแตกได้ •สวนปัสสาวะ •ตัด episiotomy ให้กว้างมากขึ้น •ใช้ลูกยางแดงดูดมูกในปากและจมูกทารกให้หมด

การช่วยคลอดติดไหล่•Suprapubic pressure •McRoberts maneuver •Wood cockscrew maneuver •Rubin maneuver (the first and the second) •Posterior shoulder delivery •All-fours position or Gaskin maneuver

Suprapubic pressure•ให้ผู้ช่วยกดบริเวณเหนือหัวหน่าวลงตรงๆพร้อมกับผู้ทําคลอดดึงศีรษะทารกลงล่าง •หรืออาจจะกดจากทางด้านข้างผลักไหล่ไปทางหน้าทารกเพ่ือให้ไหล่เกิด adduction ก็ได้

Suprapubic pressure

The first Rubin maneuver

McRoberts maneuver•ให้ผู้ช่วย 2 คน ยกขามารดาออกจาก stirrups ทั้ง 2 ข้างแลว้งอข้อสะโพกขึ้นมาจนต้นขาอยู่ชิดกับหน้าท้อง •ผู้ทําคลอดดึงศีรษะทารกลงล่างเพ่ือให้ไหล่คลอด •วิธีนี้มักทําร่วมกับ suprapubic pressure •การงอข้อสะโพกขึ้นมาทั้ง 2 ข้างจะช่วยให้กระดูก sacrumเหยียดตรงมากขึ้น และเกิดการหมุนของ symphysis pubis ไปทางศีรษะมารดา ทําให้มุมเอียงของกระดูกลดลง ไหล่หน้าที่ติดอยู่จะหลุดออกมาได้ •ความสําเร็จสูงถึงร้อยละ 79

McRoberts maneuver

McRoberts maneuver and suprapubic pressure

Wood Corkscrew maneuver•ใช้มือใส่ไปทางด้านหลังของไหล่หลังทารก แล้วหมุนไหล่ไป 180 องศาแบบ corkscrew จะทําให้ไหล่หน้าที่ติดอยู่ถูกหมุนมาคลอดออกทางด้านหลังได้

Wood Cockscrew maneuver

The second Rubin maneuver•สอดมือเข้าไปในช่องคลอด คลําไปทางด้านหลังของไหล่หน้าแล้วดันให้เกิด adduction ของไหล่ไปทางหน้าอก จะทําให้ bisacromial diameter ลดลง และไหล่หน้าก็จะหลุดออกมา

Rubin maneuver

Delivery of posterior shoulder•วิธีนี้ควรจะให้การดมยาสลบในมารดาและใช้ยา tocolytic ร่วมด้วยเพ่ือให้มดลูกคลายตัว •ผู้ทําคลอดสวมถุงมือแบบถุงมือล้วงรก สอดมือเข้าไปในมดลูก คลาํไปหาไหล่หลัง กระดูกต้นแขน จนถึงข้อศอก •กดบริเวณข้อพับเพ่ือให้ข้อศอกงอเต็มที่แล้วจับข้อมือของทารก ดึงผ่านหน้าอกในแนวเฉียงให้ไหล่หลังหมุนและดึงแขนออกมาทางด้านข้างของหน้า •เมื่อไหล่หลังและแขนคลอด ไหล่หน้าก็จะคลอดตามมา

Posterior shoulder delivery

Posterior shoulder delivery

Posterior shoulder delivery

All-fours position or Gaskin maneuver•ให้มารดาอยู่ในท่าคุกเข่าทั้ง 2 ข้าง มือทั้ง 2 ข้างยันพ้ืนไว้ จะทําให้ไหล่หลังเคลื่อนต่ําลงมาผ่าน promontory of sacrum ผู้ทําคลอดดึงศีรษะทารกลงล่างเพ่ือทําคลอดไหล่หลังก่อน พร้อมๆกับให้มารดาช่วยเบ่ง •พบว่าสามารถช่วยคลอดติดไหล่ได้ถึงร้อยละ 83 โดยไม่ต้องใช้วิธีอื่นร่วมด้วยเลย •นอกจากนี้ยังช่วยให้ทํา Wood corkscrew maneuver และ delivery posterior arm ได้ด้วย

All-fours position or Gaskin maneuver

การช่วยคลอดติดไหล่ (ต่อ)•Posterior axilla sling retraction •Zavanelli maneuver •Fracture of clavicle •Cleidotomy •Symphysiotomy

Posterior axilla sling retraction•ใช้สาย suction เบอร์ 12-14 พับครึ่งให้เป็น loopแล้วใช้นิ้วชี้มือขวาสอดสาย suction ไปคล้องใต้รักแร้ของไหล่หลัง ใช้นิ้วมือซ้ายดึง loop ออก clamp ปลายสายทั้งสองข้างเข้าด้วยกันแล้วดึงไหล่หลังลงด้วยแรงพอสมควรด้วยมือซ้าย •ส่วนมือขวาสอดเข้าไปในช่องคลอดเพ่ือดึงแขนหลังทารกปัดผ่านหน้าอกออกมา •กรณีที่ล้วงแขนหลังไม่ถึง ให้เปลี่ยนแนวการดึงเป็นด้านข้างและขึ้นบนพร้อมกับใช้อีกมือด้านดันด้านหลังของไหล่หน้าเพ่ือหมุนไหล ่ให้ไหล่หลังไปเป็นไหล่หน้า

Posterior axilla sling retraction

Posterior axilla sling retraction

Posterior axilla sling retraction

Zavanelli maneuver•หมุนศีรษะทารกกลับมาเป็นท่า occiput anterior หรือ occiput posterior ก่อน แล้วดันศีรษะทารกให้ก้มและดันกลับเข้าไปในช่องคลอดเพ่ือนําไปผ่าตัดคลอดทันที •วิธีนี้ต้องให้ยาคลายมดลูกหรือดมยาสลบร่วมด้วยเสมอและบางครั้งอาจจะทําไม่สําเร็จและเกิดภาวะแทรกซ้อนคือมดลูกแตกได้

Zavanelli maneuver

Fracture clavicle•ทําให้กระดูก clavicle หักโดยใช้นิ้วกดกระดูก clavicle จากทางด้านหน้า บริเวณ distal part เข้าไปหากระดูก pubic rami เมื่อ clavicle หัก เส้นผ่าศูนย์กลางของไหล่จะเล็กลง ไหล่ที่ติดอยู่จะหลุดออกมาได้

สรุปขั้นตอนการช่วยเหลือกรณีติดไหล่•ตามคนช่วยแพทย์อาวุโส พยาบาล กุมารแพทย์ วิสัญญีแพทย์ •สวนปัสสาวะ •ตัด episiotomy ให้กว้างขึ้น •ใช้ลูกยางแดงดูดมูกในจมูกและปากจนหมด •Suprapubic pressure •McRobert’s maneuver •Wood corkscrew maneuver •Rubin maneuver •Gaskin maneuver •Delivery of posterior arm •Zavanelli maneuver •Fracture of clavicle •Posterior axilla sling traction

การบันทึกเวชระเบียน•ความก้าวหน้าของการคลอดทั้ง active phase และ second stage •ท่าทารกและการหมุนของศีรษะทารก •การประเมินอุ้งเชิงกรานก่อน augmentation •เวลาที่ศีรษะคลอด และเวลาที่คลอดทั้งตัว •การตัดแผลฝีเย็บ (ตัดหรือไม่ แบบใด) •ชนิดของยาชาหรือยาสลบ •การดูดมูกในปากและจมูก •ความแรงและระยะเวลาที่ใช้ดึง ระบุไหล่ที่ติดให้ชัดเจน •ลําดับและเวลาของแต่ละวิธีที่ใช้ช่วยคลอดติดไหล่ •บุคลากรที่มีส่วนร่วมในการช่วยคลอด

Breech delivery

Breech presentation•When the buttocks of the fetus enter the pelvis before the head, the presentation is breech •The fetus turns spontaneously to a cephalic presentation, persists in 3 to 4 percent at term

Definition •frank breech presentation, the lower extremities are flexed at the hips and extended at the knees, and thus the feet lie in close proximity to the head. •complete breech presentation differs in that one or both knees are flexed. •incomplete breech presentation, one or both hips are not flexed, and one or both feet or knees lie below the breech, such that a foot or knee is lowermost in the birth canal. •footling breech is an incomplete breech with one or both feet below the breech

Associated factors•hydramnios, •high parity with uterine relaxation, •multiple fetuses, •oligohydramnios, •hydrocephaly, •anencephaly, •previous breech delivery, •uterine anomalies, •placenta previa, •fundal placental implantation, •pelvic tumors

Diagnosis•การตรวจทางหน้าท้อง ด้วย Leopold maneuvers •การตรวจทางช่องคลอด ใช้กระดูก sacrum เป็นตัวบอก position สัมพันธ์กับช่องเชิงกรานของมารดา •การตรวจ imaging techniques : ultrasound

Complications •Prolapsed cord •Placenta previa •Congenital anomalies •Uterine anomalies and tumors •Difficult delivery •Increased maternal morbidity : perineal tear, uterine rupture, postpartum hemorrhage, infection •Increased perinatal morbidity and mortality : fracture humerus and clavicle, sternocleidomastoid muscle hematoma, brachial plexus injury

Recommendations of deliveryC/S in following circumstances : •A large fetus •Any degree of contraction or unfavorable shape of the pelvis determined clinically or with CT pelvimetry •A hyperextended head •When delivery is indicated in the absence of spontaneous labor •Uterine dysfunction—some would use oxytocin augmentation

Recommendations of delivery•Incomplete or footling breech presentation •An apparently healthy and viable preterm fetus with the mother in either active labor or in whom delivery is indicated •Severe fetal-growth restriction •Previous perinatal death or children suffering from birth trauma •A request for sterilization •Lack of an experienced operator.

Method of vaginal breech delivery•Spontaneous breech delivery. The fetus is expelled entirely spontaneously without any traction or manipulation other than support of the newborn. •Partial breech extraction. The fetus is delivered spontaneously as far as the umbilicus, but the remainder of the body is extracted or delivered with operator traction and assisted maneuvers, with or without maternal expulsive efforts. •Total breech extraction. The entire body of the fetus is extracted by the obstetrician

Labor management•Rapid assessment should be made to establish the status of the membranes, labor, and fetal condition. •Surveillance of fetal heart rate and uterine contractions •Intravenous infusion (induction anesthesia, resuscitate) •Immediate recruitment of necessary staff should include:

• An obstetrician skilled in the art of breech extraction • An associate to assist with the delivery • Anesthesia personnel who can ensure adequate analgesia or

anesthesia when needed • An individual trained newborn resuscitation.

การช่วยคลอดท่าก้น•Lithotomy position •ทําความสะอาด ปูผ้า •สวนปัสสาวะ •Pudendal nerve block •PV ตรวจท่าและด้านของทารก และปากมดลูกว่าเปิดหมดแล้ว •Deep mediolateral episiotomy เมื่อก้นมาตุงที่ perineum •ให้ผู้ช่วยฟัง fetal heart sound ตลอดการทําคลอด •ให้มารดาเบ่งจนกระทั่งทารกคลอดผ่าน vulva ถึงระดับสะดือ

Partial breech extraction•Breech assisting •การช่วยคลอดทารกเมื่อส่วนก้นคลอดออกมาเองจนถึงระดับสะดือ (หลังของทารกอยู่ทางด้านหน้าของเชิงกราน) •ดึงสายสะดือให้หย่อน •ใช้ผ้าชุบน้ําอุ่นหุ้มบริเวณลําตัวทารก •จับทารกด้วยมือทั้งสองข้างโดยนิ้วหัวแม่มืออยู่ที่ sacrum น้ิวทัง้ส่ีอยู่ที ่anterior superior iliac crests ระวังการบาดเจ็บต่ออวัยวะภายในของทารก •ให้มารดาออกแรงเบ่งพร้อมกับดึงลงร่วมกับการหมุนอย่างนุ่มนวล

Partial breech extraction

การคลอดไหล่•Lovset’s maneuver ทําคลอดไหล่หน้าก่อน •Classical method ทําคลอดไหล่หลังก่อน

Lovset’s maneuver•หมุนลําตัวทารกพร้อมกับดึงลงให้ไหล่ด้านที่ต้องการให้คลอดชี้ไปทางด้านหน้าของเชิงกราน •ใช้นิ้วเกี่ยวให้ไหล่และแขนคลอด •ต่อจากนั้นหมุนลําตัวทารกกลับไปในทิศทางตรงกันข้าม 180 องศา เพ่ือให้ไหล่หลังกลายเป็นไหล่หน้าและทําคลอดไหล่และแขนต่อไป

Lovset’s maneuver

Lovset’s maneuver

Lovset’s maneuver

Lovset’s maneuver

Lovset’s maneuver

Classical method•ดึงลงในแนว AP จนกระทั่งเห็นไหล่หน้าหรือรักแร้ยันใต้กระดูกหัวหน่าว •เลื่อนมือที่อยู่ด้านเดียวกับหน้าทารกจับที่ข้อเท้า ยกเด็กไปทางด้านหน้าขาของแม่ •ทําคลอดไหล่หลังโดยปาดแขนออกมาทางหน้าอก •รวบแขนติดลําตัวและหมุนให้ไหล่หน้ามาอยู่ด้านหลัง •ทําคลอดแขนอีกข้างแต่สลับมือ •รวบแขนติดตัว มือโอบรอบ หมุนให้หลังเด็กมาอยู่ด้านหน้า •ปล่อยตัวให้ห้อยลงประมาณ 30 วินาที

Classical method

Delivery of the aftercoming head•Mauriceau-Smellie-Veit •Piper forceps

Mauriceau-Smellie-Veit•วางเด็กคร่อมบนมือซ้าย •ให้นิ้วชี้และนิ้วกลางอยู่ระดับเหงือก มือขวาวางทาบไปตามไหล่เด็กโดยให้นิ้วกลางกดที่ occiput •ดึงให้ก้มหน้าพร้อมกับดึงลงจนกระทั่ง subocciput ยันใต้ symphysis pubis โดยให้ผู้ช่วยกดเหนือหัวหน่าว •เลื่อนมือขวาจับที่ข้อเท้า ยกเด็กขึ้น •Suction ในปากและจมูก

Mauriceau maneuver

Forceps aftercoming head•ให้ผู้ช่วยใช้ผ้าห่อลําตัวและพยุงตัวทารกขึ้นไปทางหน้าท้องมารดา •ผู้ทําคลอดนั่งคุกเข่าข้างหนึ่งลงกับพ้ืน •ใส่คีมข้างซ้ายก่อนโดยใช้มือซ้ายจับคีมด้านซ้าย สอด blade เข้าทางซ้ายของช่องคลอดที่ 3 นาฬิกา โดยใช้มือขวาช่วยนําคีมเข้าไป •หลังจากนั้นใช้มือขวาจับคีมด้านขวาสอด blade เข้าทางด้านขวาของช่องคลอดที ่9 นาฬิกา โดยใช้มือซ้ายช่วยนําคีมเข้าไป •ประกบคีมเข้าด้วยกัน •ยกด้ามคีมขึ้นเล็กน้อยเพ่ือให้หน้าเด็กก้ม ดึงลงจน subocciput ยันใต้ symphysis pubis ยกด้ามคีมขึ้น

Pipers forceps

Pipers forceps

Pipers forceps

Modified Prague maneuver•กรณีที่หลังของทารกไม่สามารถหมุนมาทางด้านหน้าของเชิงกรานได้ •การพยายามหมุนจะต้องออกแรงดึงอย่างมากที่ขาและเชิงกราน •ให้ทําคลอดโดยใช้สองนิ้วเกี่ยวไหล่ทางด้านหลังของทารก •ขณะที่มืออีกข้างหนึ่งจับข้อเท้าทั้งสองข้างยกขึ้นไปทางหน้าท้องของมารดา

Modified Prague maneuver

Duhrssen incision•กรณีติดศีรษะก่อนที่ปากมดลูกจะเปิดหมด •ตัดปากมดลูกด้วยกรรไกรที่ตําแหน่ง 2 และ 10 นาฬิกา •อาจตัดเพ่ิมได้อีกที่ตําแหน่ง 6 นาฬิกา เพ่ือหลีกเลี่ยงการตัดถูกเส้นเลือด cervical branches ของ uterine artery •ภายหลังคลอดเย็บซ่อมปากมดลูก •ภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรง เช่น มีการฉีกขาดถึงบริเวณ lower segment และ broad ligament บาดเจ็บต่อ uterine vessels ท่อไต และกระเพาะปัสสาวะ

Duhrssen incision

Total breech extraction•Frank breech extraction •Groin traction ใช้นิ้วเกี่ยวที่ขาหนีบทั้งสองข้างของทารก เพ่ือดึงบริเวณส่วนก้นของทารกออกมา •Pinard maneuver ใช้สองนิ้วสอดเข้าไปในช่องทางคลอดไปตามขาทารกจนถึงบริเวณเข่า กด popliteal fossa ให้เกิดการ flexion ของเข่า คว้าเท้าทารกและดึงลงมา จากนั้นทําคลอดแบบ footling breech ต่อไป

Total breech extraction

Pinard maneuver

Total breech extraction•Complete or incomplete breech extraction •ใช้นิ้วจับข้อเท้าและดึงลงมาตามช่องคลอดแต่อย่าดึงจนพ้นปากช่องคลอด เท้าอีกข้างจะเคลื่อนตามลงมา ให้จับข้อเท้าทั้งสองข้างและดึงให้พ้นปากช่องคลอดพร้อมกัน •ดึงลงอย่างนุ่มนวลจนสามารถจับต้นขาและคลอดส่วนก้น หมุนลําตัวทารกจนหลังอยู่ด้านหน้าของเชิงกราน ทําคลอดแบบ partial breech extraction ต่อไป

Total breech extraction

External cephalic version (ECV)•การหมุนเปลี่ยนท่าทารกเป็นท่าศีรษะ •อัตราความสําเร็จเฉลี่ยร้อยละ 58 •ยังไม่เจ็บครรภ์และมีอายุครรภ์ตั้งแต่ 36 สัปดาห ์•ข้อบ่งหา้ม •รกเกาะต่ํา, nonreassuring FHR pattern, antepartum hemorrhage, oligohydramnios, previous uterine scar •ปัจจัยเพ่ิมความสําเร็จ : เคยคลอดบุตรหลายครั้ง น้ําคร่ําเพียงพอ ส่วนนํายังไม่ engage, ได้รับยาคลายมดลูก

ขั้นตอนการทํา ECV•ทําในสถานที่ที่สามารถผ่าตัดคลอดได้อย่างรวดเร็ว •ตรวจ ultrasound เพ่ือยืนยันส่วนนําทารก ปริมาณน้ําคร่ํา ความผิดปกติของทารก และตําแหน่งรก •ประเมินสุขภาพทารกในครรภ์ด้วย fetal monitoring •ถ้ามีหมู่เลือด Rh neg ควรไดรั้บ Immunoglobulin •อาจให้ยา tocolytics, anesthesia •หมุนกลับไปทางด้านหน้าทารกก่อน (forward roll) โดยใช้มือแต่ละข้างจับที่ส่วนศีรษะและส่วนก้นของทารก ยกส่วนก้นทารกขึ้นให้พ้นอุ้งเชิงกรานและผลักออกไปทางด้านข้างทิศทางขึ้นไปยอดมดลูก •ถ้าไม่สําเร็จให้หมุนกลับไปทางด้านหลังแทน (backward flip)

External cephalic version (ECV)

External cephalic version (ECV)•หยุดทําหัตถการถ้าเจ็บมาก อัตราการเต้นหัวใจทารกผิดปกติอย่างต่อเนื่อง หรือพยายามหลายครั้งแล้วไม่สําเร็จ •หลังทํา ECV ให้ตรวจ NST ซ้ํา •ภาวะแทรกซ้อน พบได้ 6.1% เช่น รกลอกตัวก่อนกําหนด มดลูกแตก fetomaternal hemorrhage, เจ็บครรภ์คลอดก่อนกําหนด fetal distress ผ่าตัดคลอดฉุกเฉิน มารดาอาจเสียชีวิตได้จากภาวะ amniotic fluid embolism

Umbilical cord prolapse

Prolapsed cord•Umbilical cord prolapse (UCP) •1. overt cord prolapse ถุงน้ําคร่ําแตกแล้ว สายสะดือมาอยู่ที่ปากมดลูกหรือช่องคลอด •2. occult cord prolapse สายสะดืออยู่ข้างๆส่วนนํา •3. cord (funic) presentation คลําได้สายสะดืออยู่ต่ํากว่าส่วนนํา แต่ถุงน้ําคร่ํายังไม่แตก

Risk factors•สาเหตุทั่วไป •Multiparity •Low birth weight •Prematurity •Fetal congenital anomalies •Breech presentation •Malpresentation : transverse, oblique, unstable lie •Multiple pregnancy •Polyhydramnios •Low placenta

Risk factors•สาเหตุจากการทําหัตถการ •Artificial rupture of membranes •Vaginal manipulation of fetus with ruptured membranes •External cephalic version •Internal podalic version •Applying fetal scalp electrode •Manual rotation of fetal head •Amnioinfusion or amnioreduction •Forceps extraction or vacuum extraction

การป้องกัน•ค้นหาและเฝ้าระวังปัจจัยเสี่ยง •ไม่ควรเจาะถุงน้ําคร่ําในขณะที่ส่วนนํายังอยู่สูง หรือมีภาวะ polyhydramnios •แนะนําให้ทํา controlled amniotomy

ลักษณะทางคลินิก•Severe, prolonged fetal bradycardia •Moderate to severe variable decelerations หลังการเจาะถุงน้ําหรือถุงน้ําแตกเองไม่นาน •PV : overt UCP, pulsating cord •เห็นสายสะดือออกมาจากช่องคลอด

การวินิจฉัยแยกโรค•สาเหตุอื่นที่ทําให้ fetal bradycardia ทันทีในผู้ที่เคยมี tracing ปกติ เช่น •Maternal hypotension •Placental abruption •Uterine rupture •Vasa previa

การดูแลรักษา•ให้คลอดอย่างรวดเร็ว •การผ่าตัดคลอดเป็นวิธีที่ปลอดภัยที่สุดหากทารกยังมีชีวิตอยู่

การดูแลรักษาขณะรอการผ่าตัด•1. การดันส่วนนําทารกขึ้น เพ่ือลดแรงกดที่สายสะดือ •1.1 manual elevation ใช้นิ้วมือ 2 นิ้วดันส่วนนําขึ้น จะเอามือออกเมื่อจะคลอด หรือเมื่อส่วนนําลอยขึ้นไปอยู่เหนือ pelvic brim หลังจากนั้นให้กดบริเวณ suprapubic ไว้ตลอดจนกว่าจะคลอด •1.2 bladder filling ใส่สายสวนปัสสาวะ แล้วใส่น้ําเกลือ 500-750 ml และหนีบสายสวนไว้ โดยให้ผู้ป่วยอยู่ในท่า Trendelenburg position

การจัดท่าของมารดา•1. knee-chest position or head-down tilt นอนคว่ําหน้าลงกับที่นอนเข่างออยู่ใต้อก เชิงกรานและก้นอยู่สูง หรือ นอนตะแคงซ้าย ศีรษะต่ําและดันส่วนนําให้พ้นจากสายสะดือ •2. Exaggerated Sim’s position นอนตะแคงซ้ายหนุนด้วยหมอน 2 ใบ

Knee-chest position

Exaggerated Sim’s position

การดูแลรักษา prolapsed cord•หลีกเลี่ยงการแตะต้องสายสะดือที่อยู่นอกช่องคลอดเพราะอาจทําให้ vasospasm •Oxygen mask •หยุดการให้ oxytocin •Electronic fetal monitoring •ถ้าทําได้ ให้ฉีด terbutaline 0.25 mg sc เพ่ือลดการหดรัดตัวของมดลกู ถ้าหัวใจเต้นผิดปกติอย่างต่อเนื่อง •มีเพียงกรณีเดียวที่จะให้คลอดทางช่องคลอด คือกําลังจะคลอด ปากมดลูกเปิดหมด อาจช่วยโดยการตัดฝีเย็บ ใช้คีมหรือเครื่องดูดสุญญากาศ

Twin delivery

Delivery twin

•Presence of 2 skilled obstetric attendants for labor and delivery •Anesthesiologist available at delivery •Neonatal care personnel sufficient for resuscitation of all newborns •Portable ultrasound scanner •Reliable intravenous access •Cardiotocograph with dual monitoring capability

General principles

Intrapartum management

•Delivery bed with lithotomy stirrups •Obstetric forceps (Piper’s forceps if breech delivery planned) or vacuum apparatus •Premixed oxytocin infusion •Tocolytic agent of choice for uterine relaxation •Methergine, Sulprostone, or both •Immediate availability of blood •Capabilities and staff for emergency cesarean section

General principles

Intrapartum management

•The latent phase is shorter. •The active phase is longer. •The descent phase is slightly lengthened. •Increased risk of postpartum hemorrhage due to uterine atony. •ACOG (1995) has stated that multifetal gestation is not a contraindication to labor induction, but is a condition that warrants special attention.

Labour

Twin delivery•Mode of delivery depend on

• gestational age, estimated fetal weight • position of the fetuses • the ease of fetal heart rate monitoring • maternal and fetal status • providers skill and experience

Vertex/Vertex•40% of all twins •Vaginal trial of labor •counseled regarding potential complications related to the second twin, including spontaneous change in fetal presentation and need for operative delivery including vacuum, forceps, or cesarean •Vg delivery VS C/S : no statistical difference in perinatal outcome or reduction of maternal morbidity •Active management to complete the delivery of the second twin and shorten the intertwin delivery time

Intertwin delivery•20% ของแฝดคนที่2 อาจจะเปลี่ยนท่าได้ •Interval between the births of the two twin associated with

• Progressive degradation of acid-base • Increase number of cesarean for second twin • Neonatal morbidity of the second twin

•ถ้าเวลานานเกิน 30 นาที ร้อยละ 27 ของแฝดคนที่สองจะมี pH <7 •Active management :

• Resumption of pushing • Oxytocin perfusion • Artificial rupture of membranes

Intertwin delivery•หากทารกคับขัน สายสะดือโผล่แลบ หรือรกลอกตัวก่อนกําหนด โดยที่ศีรษะแฝดคนที่สองยังไม่เข้าสู่อุ้งเชิงกราน มีวิธีช่วยคลอดได้ 3 วิธี คือ •1. high forceps or vacuum extraction •2. internal podalic version •3. Cesarean section

Internal podalic version•ตามวิสัญญีแพทย์เพ่ือให้ยาสลบ •ใส่ถุงมือยาว •ทําความสะอาดบริเวณปากช่องคลอดและสวนปัสสาวะ •ตัด deep episiotomy •ค่อยๆสอดมือเข้าไปในมดลูกแล้วดันทารกขึ้น •ใช้มือที่อยู่ข้างนอกช่วยดันลําตัวและศีรษะทารกขึ้นไป •เจาะถุงน้ําให้น้ําคร่ําค่อยๆไหลออกมา •จับข้อเท้าทารกดึงลงมาให้หลังทารกคว่ําอยู่ในท่า dorsoanterior ดึงจนข้อเท้าพ้นปากช่องคลอด •ทํา total breech extraction ต่อไป

Vertex/Non-vertex•32.1% of all twins •After vaginal delivery of the first twin, the second twin can be delivered : •1. as a vertex twin B, after spontaneous version from breech or transverse lie. •2. as a vertex twin B, after ECV •3. as a breech either by assisted vaginal breech delivery or total breech extraction without internal podalic version •4. as internal podalic version and total breech extraction •5. combined vaginal/cesarean delivery •6. Cesarean delivery without attempt 1-5

Intrapartum management

Twin A vertex

Twin B vertex

Twin A vertex

Twin B nonvertex

Twin A nonvertex

EFW > 1500 g EFW < 1500 g

o r

Twin B > 500 g larger than twin A

o r

Contraindication to vaginal breech delivery

Vaginal delivery

of both twins

Twin A : vertex vaginal delivery

Twin B : breech vaginal delivery

Cesarean delivery

of both twins

Cesarean delivery

of both twins

Intrapartum external

cephalic version

Successful Unsuccessful

Vertex vaginal delivery

of both twins

Combined vaginal-

abdominal delivery

T1 Non-vertex•20% of all twins •Cesarean delivery •Including monoamniotic twin, conjoined twins or twins complicated by physical fetal anomalies, which may obstructive to the birth canal, such as a large encephalocele

Monoamniotic twin•rare •30-70% perinatal mortality •entanglement and knotting of the umbilical cords, congenital anomalies, growth restriction, single intrauterine fetal death along with multicystic leukomalacia in the surviving co-twin, and twin–twin transfusion syndrome •Dividing membrane is not seen •Close monitoring (Doppler) should begin at viability •Scheduled preterm delivery at 32-34 weeks (corticosteroid within a week)

Thank you