Protocolul clinic standardizat pentru medicii de familie

ENCEFALOPATIA HEPATIC LA ADULT Encefalopatia hepatic include spectrul de tulburri neuropsihice, potenial reversibile, care se

dezvolt n insuficiena hepatic i/sau untul porto-sistemic.

Codul bolii (CIM-10):

K74.0 Fibroza hepatic; K74.3 Ciroza biliar primitiv; K74.4 Ciroza biliar secundar; K74.5 Ciroza biliar fr precizare

K74.6 Ciroza ficatului (alte i neprecizate); K70.3 Ciroza alcoolic a ficatului ; K71.7 Afectarea toxic a ficatului cu fibroz i ciroz

Clasificarea etiopatogen

EH asociat cu insuficien hepatic acut endogenEH asociat cu unt portosistemic n lipsa cirozei hepatice portosistemic

EH asociat cu ciroz hepatic cu sau fr unt portosistemic mixt

Clasificarea dup subtipurile clinice

EH acut EH cronic: episodic (cu factor precipitat cunoscut; spontan; recurent); persistent.

0 (EH latent/minim)

I

II

III

Lips a modificrilor de personalitate sau de comportament.

Se relev la ndeplinirea testelor psihometrice standardizate.

Atenie/concentrare diminuat, apatie uoar, excitabilitate,

iritabilitate, anxietate, euforie /depresie, dereglri de somn, amnezie.

Somnolen, apatie, dezorientare spaial/temporal,

comportament neadecvat.

Dezorientare grav, comportament bizar, neadecvat-excentric,

agresiune, semistupor-stupor.

IV Com cu (IVA) sau fr (IVB) rspuns la stimuli dureroi.

Asterixis (flapping tremor) absent.

Tremor uor, tulburri de coordonare, apraxie uoar, tulburri de scris, poate fi prezent asterixis.

Asterixis, dizartrie, vorbire monoton, ataxie.

Hipo/hiperreflexie, reflexe patologice, mioclonie, rigiditate muscular,

hiperventilaie, asterixis dispar.

Profilaxia primar

Informarea pacienilor cu CH de diferit etiologie referitor la factorii de risc pentru EH.

Recomandarea modificrilor de comportament pacienilor cu CH:

excluderea alcoolului;

alimentaia raional:

Profilaxia secundar Managementul adecvat al pacienilor cu CH.

Factorii de risc Consumul de alcool.

Abuzul de proteine.

Tratamentul diuretic agresiv.

Administrarea de preparate psihotrope.

Constipaia.

Paracenteza cu evacuarea lichidului ascitic n cantiti mari.

Hemoragia gastrointestinal.

Interveniile chirurgicale, infeciile.

Operaia de anastomoz portocaval.

Screening-ul Screening-ul EH la pacienii cu CH presupune depistarea EH n stadiul preclinic, latent i necesit examinri de 2 ori/an:

cu evaluarea dereglrilor de comportament, intelectuale, motorii, contiinei;

cu evaluarea encefalopatiei latente prin teste psihomotorii (testul de unire a cifrelor).

Maninifestri clinice Manifestrile clinice n EH repezint asocierea semnelor a 3 sindroame principale: sindromul de tulburri neuropsihice, sindromul de insuficien

hepatocelular acut/cronic, sindromul de hipertensiune portal.

Tulburri de contien: obnubilare, semistupor, stupor, com.

Tulburri de intelect: de la tulburri minime pn la imposibilitatea de a executa operaii aritmetice simple, a desena figuri geometrice simple,

dezorientare n timp/spaiu, tulburri de atenie/memorie.

Tulburri de comportament: apatie, agitaie, agresiune, excitabilitate, iritabilitate, anxietate, euforie/depresie, comportament neadecvat.

Tulburri neurologice: tremor, tulburri de coordonare, ataxie, apraxie, tulburri de scris, mers, asterixis (flapping tremor), dizartrie, vorbire monoton,

hipo- sau hiperreflexie, reflexe patologice (Gordon, Jucovski etc.), mioclonie, rigiditate muscular, hiperventilaie, rigiditate de decerebrare (membrele

n extensie), fenomene oculocefalice, dispariie a rspunsurilor motorii la excitani dureroi; n faza terminal: midriaz, lips a reaciei pupilei la

lumina, lips a reflexelor corneale, mioclonie generalizat, plegie a sfincterelor.

Miros hepatic.

Stigme hepatice: stelue vasulare,

eritem palmar i plantar, unghii albe,

limb neted i roie, helioz angular.

Ginecomastie combinat cu atrofie testicular la

brbai, atrofie a glandelor mamare cu dereglarea

ciclului menstrual la femei.

Sindrom hemoragic.

Icter al sclerelor, mucoaselor, tegumentelor.

Sindrom edematos-ascitic.

Stadiul Tulburrile psihice Tulburrile neurologice

Sindromul de tulburri neuropsihice (EH propriu zis)

Sindromul de insuficien hepatocelular

Sindromul de hipertensiune portal

Dilatare a venelor. Ascit.

Examenul paraclinic Evaluarea encefalopatiei clinic i prin teste psihometrice

(ex.testul de unire a cifrelor).

Analiza general a sngelui, trombocitele.

Analiza biochimic a sngelui (LA, SA, Bi, protrombina).

lfa-fetoproteina (screening-ul CHP).

Analiza general a urinei.

USG organelor abdominale.

consumul unei varieti ct mai mari de alimente bogate n fibre vegetale, n special

fructe, legume, pete i cereale, produse lactate;

reducerea consumului de grsimi de origine animal (carne de porc, psri nottoare),

grsimi hidrogenate i parial hidrogenate, alimente cu densitate energetic i

ncrctur glicemic mare, bucate prjite;

ECG.

Microradiografia cutiei toracice.

Testele psihometrice de evaluare a tulburrilor neuropsihice

Testul de unire a cifrelor (testul Reitan) test de conectare mecanic

a primelor 25 de numere, care trebuie efectuat n maximum 40 secunde.

Orice depire caracterizeaz encefalopatia.

Testul de conturare a figurilor punctate.

Testul de construire din chibrituri a figurilor simple geometrice.

Proba de scris - modificrile eseniale de scris, imposibilitatea de a

desena sau a construi figuri simple geometrice, apar n stadiile

tardive ale EH (stadiile II-III), concomitent cu apariia flapping

tremorului.

Rigiditate de decerebrare, fenomene oculocefalice, dispariie a

rspunsului la excitanii dureroi. n faza terminal: midriaz, lipsa

reaciei pupilei la lumin, reflexelor corneale, mioclonie generalizat,

plegie a sfincterelor.

evitarea administrrii medicamentelor sedative

(benzodiazepinelor, barbituricelor etc.) la pacieni cu CH;

meninerea masei corporale optimale (IMC 18,5 - 25,0);

excluderea contactului cu substane toxice.

Clasificarea dupa stadiul evolutiv

Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii nr. 427 din 09. 04. 2013 cu privire la aprobarea

Protocolului clinic standardizat pentru medicii de familie Encefalopatia hepatic la adult

Implementat de Ministerul Sntii n cadrul Proiectului Servicii de Sntate i Asisten Social

cu suportul Bncii Mondiale i Centrului Strategii i Politici de SntateElaborat n baza Protocolului Clinic Naional (PCN - 56)

Elaborat: martie 2013

Encefalopatia hepatic la adult

Diagnosticul diferenial

Semnele clinice

Semn tipic

Anamnez

Dezorientare n spaiu i timp

Comportament

Halucinaii

Fobie

Motoric

Tremor

Vorbire

Semne oculare

Convulsii

EH

Asterixis

Factori precipitani

Apare la sfritul stadiului II

Linitit, n stadiul III agresiv

Foarte rar

ncetinit

Asterixis

ncetinit

Sindromul Wernicke

Nistagm

Alcoolism+alimentaie

insuficient

Deseori apare la debut

Linitit-apatic

Necoordonat, mai ales n

timpul mersului

Fr modificri

Nistagm, parez ocular

Deliriul alcoolic

Halucinaii

Abstinen ndelungat

Pronunat

Agitaie pronunat

+++++

++

Agitaie motorie pronunat

De amplitudine mic i medie

Rapid

++++

Hematomul subdural

Dureri la percuia craniului

Traum (poate fi amnezie)

Diferit

Diferit

Depinde de localizare

Sindrom de leziune n focar

Pupila schimbat n funcie de gradul de compresiune

+

Abrevierile folosite n document:

LA alaninaminotransferaza

SA aspartataminotransferaza

Bi bilirubina

CH ciroza hepatic

ECG electrocardiografia

EH encencefalopatia hepatic

EH de stadiul III i IV.

Progresarea continu a semnelor de EH pe fundalul terapiei adecvate.

EH aprut dup hemoragia gastrointestinal.

EH aprut dup interveniile chirurgicale.

EH aprut pe fundalul infeciilor.

FGDS fibrogastroduodenoscopia

GGTP gamaglutamil-transpeptidaza2

IMC indexul masei corporale (kg/m )

Necesitatea confirmrii diagnosticului, n caz de EH depistat primar (gastrolog/hepatolog).

Necesitatea diagnosticului diferenial, n cazuri dificile la pacieni cu EH stadiul III i IV, cu

progresare rapid a EH (neurolog).

Necesitatea ajustrii tratamentului medicamentos.

Ineficiena tratamentului administrat.

Referirea la specialist

Criteriile de spitalizare

Supravegherea Regimul de supraveghereEH latent 2 ori/an.

EH stadiul I 3-4 ori/an.

EH stadiul II la necesitate.

EH stadiul III la necesitate.

Volumul cercetrilor

Examinare complex o dat la 6 luni:

Evaluarea encefalopatiei clinic i prin teste psihometrice (testul de

unire a cifrelor).

Analiza general a sngelui, trombocite.

Analiza biochimic a sngelui (LA, SA, Bi, protrombina).

lfa-fetoproteina (pentru screening-ul cancerului hepatic

primar).

Analiza general a urinei.

USG organelor abdominale.

ECG.

Microradiografia cutiei toracice.

USG ultrasonografia

Tratamentul

Modificri de comportament (munc cu efort minim, excludere a surmenajului fizic i psihic, renunare la medicamentele hepatotoxice, sedative

(benzodiazepine, barbiturice) i fizioterapia cu nclzirea regiunii ficatului, excluderea strict a consumului de alcool i contactului cu substanele

toxice, alimentaie raional cu evitare a meselor abundente, fracionate de 4-5 ori/zi, meninere a masei corporale optime (IMC 18,5- 25,0).

Regim la pat, la respectarea cruia scade producia amoniacului n muchi, este recomandat n EH avansat. Cnd se amelioreaz starea clinic,

regimul la pat nu este binevenit, deoarece are loc atrofia muscular i crete catabolismul proteic al muchilor.

Regim dietetic:

consumul unei varieti ct mai mari de alimente bogate n fibre vegetale, n special fructe, legume, pete i cereale, preparate la baie de aburi,

prin fierbere, la cuptor, produse lactate degresate;

reducerea consumului de grsimi de origine animal, grsimi hidrogenate i parial hidrogenate, sare sub 6 g/zi, alimente cu densitate energetic

i ncrctur glicemic mare, bucate prjite; raia va conine: proteine 80-100 g, lipide 70-80 g, glucide 350-450 g.

Alimentaie special n caz de EH stadiul III, IV: pentru prevenirea catabolismului proteic endogen raia caloric trebuie s fie 1500-2000 de kcal/zi

prin alimentaie oral, prin sond nazogastral sau parenteral.

Restricie proteic alimentar:

n EH avansat - 20-30 g de proteine pe zi;

dup ameliorarea simptomatologiei, la fiecare 3 zile se adaug cte 10 g proteine, pn la nivelul de 1-1,5 g proteine/kg mas corp;

sunt de preferat proteinele vegetale i din lactate;

abinerea ndelungat de la proteine nu este acceptat, deoarece astfel se induce catabolismul proteinelor endogene i creterea nivelului de

compui azotai n snge. Excepie fac persoanele cu intoleran proteic (care se stabilete clinic i psihometric dup mncarea proteic).

Evacuare a coninutului intestinal:

clisme evacuatoare (obligatorii n EH dup hemoragii gastrointestinale);

laxative, sunt preferabile dizaharide neabsorbabile (lactuloza).

Msuri generale

Tratamentul medicamentosMetode terapeutice Indicaii Posologie, durat i periodicitate a tratamentului

Tratament de baz

DIZAHARIDE NEABSORBABILE

Lactuloz

ANTIBIOTICE

Neabsorbabile/puin absorbabile

Rifaximin sau

Metronidazol

EH latent

EH stadiul I

EH stadiul II

EH stadiul I, II

5-30 ml/zi

30-60 ml/zi (scopul - 2 scaune semisolide/zi)

30-60-90 ml/zi (scopul - 2 scaune semisolide/zi)

400 mg, 2 ori/zi, 5-7 zile

250 mg, 2 ori/zi, 7 zile

Tratament recomandat

AMINOACIZI

Ademetionin sau

L-ornitin-L-aspartat sau

Arginin

REMEDII CE CONIN ZINC

ENTEROSORBENI

EH stadiul I, II

EH latent, EH stadiul I,II

EH latent, EH stadiul I,II

Heptral: 400-1600 mg/zi, 2 sptmni

Hepa-Merz: 5 g, 2-3 ori/zi, 2 sptmni

Sargenor: 1-2 g/zi (1-2 fiole buvabile)

200-400 mg/zi

Carbolen, Enterodez, Enterosgel, Polifepan (doze standarde)

Page 1Page 2