Upload
others
View
5
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Chişinău 2009
ENCEFALOPATIA HEPATICĂ LA ADULT
Protocol clinic naţional
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ МОЛДОВА
MINISTERUL SĂNĂTĂŢII
AL REPUBLICII MOLDOVA
Această publicaţie a fost posibilă datorită susţinerii generoase a poporului american prin intermediul Programului Preliminar de Ţară al „Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna Guvernare (Programul pentru Buna Guvernare), implementat de Millenium/IP3 Partners. Programul pentru Buna Guvernare este finanţat de Corporaţia „Millennium Challenge Corporation” (MCC) şi administrat de Agenţia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaţională (USAID) sub auspiciile Programului Preliminar de Ţară.
Aprobat prin şedinţa Consiliului de experţi al Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova din 05.06.2009, proces verbal nr. 2.
Aprobat prin ordinul Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova nr. 170 din 19.06.2009 cu privire la aprobarea Protocolului clinic naţional “Encefalopatia hepatică la adult”
Elaborat de colectivul de autori:
Vlada-Tatiana Dumbrava Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Svetlana Țurcan Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Iuliana Lupașco Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Adela Țurcanu Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Ludmila Tofan-Scutaru Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Elina Berliba Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Elena Maximenco Programul Preliminar de Ţară al “Fondului Provocările Mileniului”
pentru Buna Guvernare
Recenzenţi oficiali:
Valeriu Istrati Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Ala Nemerenco Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Grigore Bivol Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Victor Ghicavîi Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Valentin Gudumac Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Ivan Zatusevski Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Iurie Osoianu Compania Naţională de Asigurări în MedicinăMaria Bolocan Consiliul Naţional de Acreditare şi Evaluare
Coordonator:Mihai Rotaru Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova
Redactor: Eugenia Mincu
Corector: Tatiana Pîrvu
EDIŢIA – I
Tipărit “T-PAR” SRL, 2009.Tiraj: 2000 ex.
Protocol clinic naţional „Encefalopatia hepatică la adult”, Chişinău 2009
3
CUPRINS
ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENT .........................................................................................................5
PREFAŢĂ ......................................................................................................................................................................5
A. PARTEA INTRODUCTIVĂ ...................................................................................................................................5A.1. Diagnosticul .......................................................................................................................................................5A.2. Codul bolii (CIM 10)..........................................................................................................................................5A.3. Utilizatorii ..........................................................................................................................................................6A.4. Scopurile protocolului ........................................................................................................................................6A.5. Data elaborării protocolului ...............................................................................................................................6A.7. Lista şi informaţiile de contact ale autorilor şi ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului ...7A.8. Definiţiile folosite în document ..........................................................................................................................8A.9. Informaţia epidemiologică .................................................................................................................................8
B. PARTEA GENERALĂ ............................................................................................................................................9B.1. Nivel de asistenţă medicală primară ..................................................................................................................9B.2. Nivel de asistenţă medicală specializată de ambulatoriu (hepatolog/gastrolog) .............................................11B.3. Nivel de asistenţă medicală spitalicească ........................................................................................................13
C.1. ALGORITMUL DE DIAGNOSTIC ŞI DE TRATAMENT ÎN EH ................................................................16
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI A PROCEDURILOR ...................................................17C.2.1. Clasificarea EH ..............................................................................................................................................17C.2.2. Factorii precipitanţi ai EH .............................................................................................................................18C.2.3. Screening-ul EH ............................................................................................................................................19C.2.4. Conduita pacientului cu EH...........................................................................................................................19
C.2.4.1. Anamneza ...............................................................................................................................................19C.2.4.2. Examenul clinic .....................................................................................................................................20C.2.4.3. Investigaţiile paraclinice .......................................................................................................................21
C.2.4.3.1. Schemele de investigaţii paraclinice ..............................................................................................21C.2.4.3.2. Descrierea metodelor şi a tehnicilor diagnostice specifice ale EH ................................................23
C.2.4.3.2.1. Testele psihometrice ...............................................................................................................23C.2.4.3.2.2. Metodele instrumentale ..........................................................................................................23C.2.4.3.2.3. Metodele de laborator ............................................................................................................24
C.2.4.4. Diagnosticul diferenţial .........................................................................................................................24C.2.4.5. Criteriile de spitalizare ..........................................................................................................................25C.2.4.6. Tratamentul EH .....................................................................................................................................25
C.2.4.6.1. Modificările de comportament .......................................................................................................26C.2.4.6.2. Terapia medicamentoasă în EH......................................................................................................27C.2.4.6.3. Suportul hepatic artificial ...............................................................................................................30C.2.4.6.4. Intervenţiile chirurgicale ................................................................................................................30
C.2.4.7. Supravegherea pacienţilor .....................................................................................................................30C.2.5. Stările de urgenţă ...........................................................................................................................................31
Protocol clinic naţional „Encefalopatia hepatică la adult”, Chişinău 2009
4
D. RESURSELE UMANE ŞI MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL ......................................................................................................................32
D.1. Instituţiile de asistenţă medicală primară .........................................................................................................32D.2. Secţiile / instituţiile consultativ-diagnostice ....................................................................................................32D.3. Instituţiile de asistenţă medicală spitalicească: secţiile de terapie ale spitalelor raionale, municipale ............33D.4. Instituţiile de asistenţă medicală spitalicească: secţiile de gastrologie/hepatologie ale spitalelor municipale şi republicane .................................................................................................................................34
E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTĂRII PROTOCOLULUI .........................................35
ANEXE.........................................................................................................................................................................37Anexa 1. Test de unire a cifrelor...............................................................................................................................37Anexa 2. Ghidul pacientului cu EH..........................................................................................................................41
BIBLIOGRAFIE .........................................................................................................................................................43
Protocol clinic naţional „Encefalopatia hepatică la adult”, Chişinău 2009
5
ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENT AASLD Asociaţia Americană pentru Studiul Bolilor Ficatului (American
Association for the Study of the Liver Diseases) CH ciroză hepaticăEEG electroencefalogramăEcoEG ecoencefalogramăEH encefalopatie hepaticăEHL encefalopatie hepatică latentăi.m. intramusculari.v. intravenossol. soluţie
PREFAŢĂ Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova (MS RM), constituit din specialiştii catedrei Medicină Internă nr. 4 şi ai Laboratorului de Gastroenterologie a Universităţii de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”, în colaborare cu Programul Preliminar de Ţară al „Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna Guvernare, finanţat de Guvernul SUA prin Corporaţia Millenium Challenge Corporation şi administrat de Agenţia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaţională. Protocolul naţional este elaborat în conformitate cu ghidurile internaţionale actuale privind encefalopatia hepatică la persoanele adulte şi va servi drept bază pentru elaborarea protocoalelor instituţionale (extras din protocolul naţional aferent pentru instituţia dată, fără modificări de structură, numeraţie capitole, tabele, figuri, casete etc.), în baza posibilităţilor reale ale fiecărei instituţii în anul curent. La recomandarea MS RM, pentru monitorizarea protocoalelor instituţionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse în protocolul clinic naţional.
A. PARTEA INTRODUCTIVĂ
A.1. Diagnosticul: Ciroza hepatică• Fazele bolii: activă şi neactivă.• Stadiile bolii: subcompensată, decompensată.• Complicaţiile: encefalopatia hepatică.
Exemple de diagnostic clinic:
• Ciroza hepatică de etiologie virală B, AgHBe negativă, macronodulară, faza neactivă, subcompensată, evoluţie stabilă, Child-Pugh A (6 puncte), encefalopatie hepatică latentă.
• Ciroza hepatică etilică, micronodulară, faza activă, evoluţie lent progresivă, decompensată, Child-Pugh B (10 puncte), encefalopatia hepatică, stadiul II.
A.2. Codul bolii (CIM 10): K74.0 Fibroza hepaticăK74.3 Ciroza biliară primitivăK74.4 Ciroza biliară secundarăK74.5 Ciroza biliară fără precizareK74.6 Ciroza ficatului (alte şi neprecizate)K70.3 Ciroza alcoolică a ficatuluiK71.7 Afectarea toxică a ficatului cu fibroză şi ciroză
Protocol clinic naţional „Encefalopatia hepatică la adult”, Chişinău 2009
6
A.3. Utilizatorii:• oficiile medicilor de familie (medici de familie şi asistentele medicilor de familie); • centrele de sănătate (medici de familie);• centrele medicilor de familie (medici de familie);• centrele consultative raionale (gastroenterolog, hepatolog, în lipsa lor – internist); • asociaţiile medicale teritoriale (medici de familie şi gastroenterolog, hepatolog);• secţiile de boli interne ale spitalelor raionale, municipale şi republicane (internişti); • secţiile de gastroenterologie şi de hepatologie ale spitalelor raionale, municipale şi
republicane (gastroenterologi, hepatologi).Notă: Protocolul, la necesitate, poate fi utilizat şi de alţi specialişti.
A.4. Scopurile protocolului:1. A spori măsurile profilactice în prevenirea, apariţia şi în progresia rapidă a encefalopatiei hepatice la pacienţii cu CH.
2. A ameliora depistarea EH în stadiile iniţiale.
3. A spori calitatea examinării şi a tratamentului acordat pacienţilor cu EH.
4. A spori numărul de pacienţi cu CH, la care EH este controlată adecvat.
A.5. Data elaborării protocolului: martie 2009
A.6. Data următoarei revizuiri: martie 2011
Protocol clinic naţional „Encefalopatia hepatică la adult”, Chişinău 2009
7
A.7. Lista şi informaţiile de contact ale autorilor şi ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului
Numele Funcţia deţinutăDr. Dumbrava Vlada-Tatiana, doc-tor habilitat în medicină, profesor universitar
şef catedră Medicină Internă nr. 4, USMF „Nicolae Teste-miţanu”, specialist principal gastroenterolog-hepatolog al Ministerului Sănătăţii
Dr. Ţurcan Svetlana, doctor în me-dicină, conferenţiar cercetător
cercetător coordonator, Laboratorul Gastroenterologie, ca-tedra Medicină Internă nr. 4, USMF „Nicolae Testemiţanu”
Dr. Lupaşco Iulianna, doctor în me-dicină, conferenţiar cercetător
cercetător ştiinţific superior, Laboratorul Gastroenterologie, catedra Medicină Internă nr. 4, USMF „Nicolae Testemiţa-nu”
Dr. Ţurcanu Adela, doctor în medi-cină
asistent, catedra Medicină Internă nr. 4, USMF „Nicolae Testemiţanu”
Dr. Tofan-Scutaru Liudmila, doctor în medicină
conferenţiar, catedra Medicină Internă nr. 4, USMF „Nico-lae Testemiţanu”
Dr. Berliba Elina, doctor în medi-cină
asistent, catedra Medicină Internă nr. 4, USMF „Nicolae Testemiţanu”
Dr. Elena Maximenco, MPH expert local în sănătate publică, Programul preliminar de Ţară al „Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna Gu-vernare
Nedelcu Nina asistentă medicală, secţia Hepatologie, SCRCanţer Maria pacientă
Protocolul a fost discutat şi aprobat
Denumirea instituției Persoana responsabilă - semnătura
Asociaţia Medicală de Gastroenterologie şi Hepatologie
Asociaţia Medicilor de Familie
Comisia Ştiinţifico-Metodică de Profil „Boli interne”
Agenţia Medicamentului
Consiliul de Experţi al Ministerului Sănătăţii
Consiliul Naţional de Evaluare şi Acreditare în Sănătate
Compania Naţională de Asigurări în Medicină
Protocol clinic naţional „Encefalopatia hepatică la adult”, Chişinău 2009
8
A.8. Definiţiile folosite în documentEncefalopatie hepatică: spectru de tulburări neuropsihice, potenţial reversibile, care se
dezvoltă în insuficienţa hepatice şi/sau a şuntului portosistemic; care are ca substrat perturbarea difuză a metabolismului cerebral, ca urmare a metabolizării insuficiente (insuficienţa hepatică) sau a ocolirii ficatului (şunturi portosistemice) de către produşii toxici azotaţi de origine intestinală, precum şi sub acţiunea altor substanţe cu efect neurotoxic. Asterixis, flapping tremor: mişcările de flexiune-extensiune în articulaţii, mai ales articulaţii carpiene şi metacarpiene, asociate cu mişcările laterale ale falangelor; mişcările asemănătoare cu bătăile aripilor în zborul unui fluture. Se demonstrează prin fixarea antebraţului şi prin hiperflexiunea dorsală a mîinii. Flapping tremor mai poate fi provocat prin hiperflexiunea piciorului pe gambă, prin imposibilitatea de a menţine buzele în poziţia de fluierat sau prin imposibilitatea menţinerii ochilor închişi. Nu este specific pentru EH. Apraxie: incapacitatea de a realiza gesturile adecvate unui scop, în absenţa oricăror tulburări neurologice elementare (deficit motor, de coordonare, tulburări de sensibilitate, mişcări involuntare). Ataxie: tulburare de coordonare în mişcările voluntare (mai ales, ale membrelor), care se reflectă în mişcări nesigure, mers instabil; se pune în discuţie după (!) excluderea unui deficit motor, a tulburărilor de tonus şi a diskineziilor. Insuficienţă hepatică: sindrom care se dezvoltă în cadrul maladiilor hepatice acute sau cronice, mecanismul patogenetic principal al căruia constă în insuficienţa hepatocelulară şi/sau hipertensiunea portală. Hipertensiune portală: reprezintă un sindrom clinic, cauzat de creşterea presiunii hidrostatice în sistemul venos portal (în normă – 5-10 mm Hg). Recomandabil : nu are un caracter obligatoriu. Decizia va fi luată de medic pentru fiecare caz individual.
A.9. Informaţia epidemiologică La 70% dintre pacienţii cu CH este prezentă EH, cu grad divers de manifestare [3, 4, 8]. EH latentă este prezentă la 51%-62% dintre bolnavii de ciroză hepatică [2, 4, 11, 12, 13]. Circa 30% dintre cei cu CH decedează în sau prin EH severă [1, 5, 6]. EH dezvoltă circa 30-53% dintre pacienţii cu şunturi portocavale şi 24-39% – cu şunt splenorenal distal [4, 8, 10].
Protocol clinic naţional „Encefalopatia hepatică la adult”, Chişinău 2009
9
B. P
AR
TE
A G
EN
ER
AL
Ă
B.1
. Niv
el d
e as
iste
nţă
med
ical
ă pr
imar
ăD
escr
iere
(m
ăsur
i)M
otiv
e(r
eper
e)Pa
şi(m
odal
ităţi
și c
ondi
ţii d
e re
aliz
are)
III
III
1. P
rofil
axia
1.1.
Pro
filax
ia p
rimar
ăPr
ofila
xia
prim
ară
în c
az d
e EH
pre
supu
ne d
epis
tare
a pr
ecoc
e şi
man
agem
entu
l ade
cvat
al p
acie
nţilo
r cu
ciro
ză
hepa
tică
com
pens
ată
de d
iferit
ă et
iolo
gie.
Măs
urile
pro
fi-la
ctic
e m
icşo
reaz
ă ris
cul d
e ap
ariţi
e şi
de
prog
resi
ei a
EH
[3
, 8, 9
].
Obl
igat
oriu
:•
Man
agem
entu
l ad
ecva
t al
pa
cien
ţilor
cu
C
H
com
pens
ată
(vez
i pro
toco
lul c
linic
naţ
iona
l Ciro
za
hepa
tică
com
pens
ată
la a
dult)
.•
Scre
enin
g-ul
EH
(tab
elul
3).
•In
form
area
pac
ienţ
ilor c
u ci
roză
hep
atic
ă de d
iferit
ă et
iolo
gie
refe
ritor
la fa
ctor
ii de
clan
şato
ri pe
ntru
EH
(c
aset
a 4)
.•
Profi
laxi
a fa
ctor
ilor p
reci
pita
nţi a
i EH
(cas
eta
4).
•M
odifi
cări
le d
e co
mpo
rtam
ent r
ecom
anda
te p
entru
pa
cien
ţi cu
CH
(ve
zi p
roto
colu
l cl
inic
naţ
iona
l C
iroza
hep
atic
ă co
mpe
nsat
ă la
adu
lt).
•Ev
itare
a ad
min
istră
rii
med
icam
ente
lor
seda
tive
(ben
zodi
azep
inel
or, b
arbi
turic
elor
etc
.) la
pac
ienţ
ii cu
CH
.•
Excl
uder
ea c
onta
ctul
ui c
u su
bsta
nţe
toxi
ce.
Rec
oman
dabi
l: •
Men
ţiner
ea m
asei
cor
pora
le o
ptim
e (I
MC
18,
5-
25,0
).1.
2. P
rofil
axia
secu
ndar
ăM
ăsur
ile p
rofil
actic
e m
icşo
reaz
ă ris
cul d
e ap
ariţi
e şi
de
prog
resi
e a
EH [3
, 8, 9
, 10,
14,
15]
.O
blig
ator
iu:
•Re
spec
tare
a măs
urilo
r gen
eral
e şi d
iete
tice (
case
ta 1
8).
•Pr
ofila
xia
fact
orilo
r pre
cipi
tanţ
i ai E
H (c
aset
a 4)
.1.
3. S
cree
ning
-ul
Dep
ista
rea
prec
oce
a EH
, la
paci
enţi
cu C
H, p
resu
pune
de
pist
area
EH
în st
adiu
l pre
clin
ic, l
aten
t şi n
eces
ită o
tac-
tică
activ
ă de
dia
gnos
ticar
e [1
, 2, 3
, 8, 1
5].
Obl
igat
oriu
:•
Scre
enin
g-ul
ciro
zei h
epat
ice (
vezi
pro
toco
lul c
linic
na
ţiona
l Ciro
za h
epat
ică
com
pens
ată
la a
dult)
.•
Scre
enin
g-ul
EH
(tab
elul
3).
Protocol clinic naţional „Encefalopatia hepatică la adult”, Chişinău 2009
10
III
III
2. D
iagn
ostic
ul2.
1. S
uspe
ctar
ea şi
confi
rmar
ea
diag
nost
icul
ui d
e EH
Dia
gnos
ticul
EH
se co
nfirm
ă prin
: dat
ele a
nam
nest
ice;
re-
zulta
tele
exa
men
ului
clin
ic; t
este
le p
siho
met
rice,
inve
sti-
gaţii
le in
stru
men
tale
şi d
e lab
orat
or [1
, 2, 3
, 8, 1
3, 1
4, 1
5].
EH e
ste
un d
iagn
ostic
de
excl
uder
e: s
impt
omat
olog
ia
neur
opsi
hică
a E
H n
eces
ită e
xclu
dere
a al
tor
cauz
e de
en
cefa
lopa
tie [1
, 3, 8
, 9, 1
5].
Obl
igat
oriu
:•
Ana
mne
za (c
aset
ele
4, 5
).•
Tabl
oul c
linic
rep
rezi
ntă
asoc
iere
a de
sem
ne
a 3
sin
droa
me
prin
cipa
le: 1
) sin
drom
ul d
e tu
lbur
ări n
e-ur
opsih
ice
– EH
pro
priu
(cas
eta
6); 2
) sin
drom
ul in
-su
ficie
nţei
hep
atoc
elul
are
acut
e sa
u cr
onic
e (c
aset
a 7)
; 3) s
indr
omul
de
hipe
rtens
iune
por
tală
(cas
eta
8).
Rec
oman
dabi
l: •
Eval
uare
a en
cefa
lopa
tiei h
epat
ice
prin
test
e ps
ihom
etric
e (c
aset
a 11
; ane
xa 1
).•
Inve
stig
aţiil
e pa
racl
inic
e (c
aset
a 9;
tabe
lele
1, 2
).•
Efec
tuar
ea d
iagn
ostic
ului
dife
renţ
ial c
u al
te
pato
logi
i (ca
sete
le 1
5; ta
belu
l 6).
2.2.
Lu
area
de
cizi
ei
vers
us
cons
ulta
ţia
spec
ialis
tulu
i şi
/sa
u sp
italiz
are
Sim
ptom
atol
ogia
neu
rops
ihic
ă a
EH e
ste
nesp
ecifi
că; î
n ca
zuri
dific
ile p
entru
dia
gnos
tic d
ifere
nţia
l est
e re
com
an-
dabi
lă c
onsu
ltaţia
neu
rolo
gulu
i.
•Se
reco
man
dă c
onsu
ltaţia
neu
rolo
gulu
i pen
tru d
ia-
gnos
tic d
ifere
nţia
l în
cazu
ri di
ficile
, la
paci
enţii
cu
EH.
•Ev
alua
rea
crite
riilo
r de
spita
lizar
e (c
aset
a 16
).3.
Tra
tam
entu
l EH
3.1.
Tra
tam
entu
l nem
edic
a-m
ento
sO
ptim
izar
ea re
gim
ului
şi a
alim
enta
ţiei r
educ
e pr
ogre
sia
proc
esul
ui p
atol
ogic
în fi
cat ş
i pre
vine
apa
riţia
şi p
rogr
e-si
a EH
[1, 3
, 8, 1
4, 1
5].
Res
tricţ
ia p
rote
ică
alim
enta
ră fa
voriz
ează
evo
luţia
EH
[3,
8, 1
1, 1
4,15
].
Obl
igat
oriu
:•
Rec
oman
dăril
e pr
ivin
d m
odifi
căril
e de
com
porta
-m
ent a
l pac
ient
ului
cu
CH
(pro
toco
lul c
linic
naţ
io-
nal C
iroza
hep
atic
ă co
mpe
nsat
ă la
adu
lt).
•M
ăsur
i gen
eral
e şi
die
tetic
e în
EH
(cas
eta
18).
3.2.
Tra
tam
entu
l med
icam
en-
tos
Trat
amen
tul m
edic
amen
tos
este
indi
cat c
u sc
op d
e pr
ofi-
laxi
e şi
de
cont
rol a
l sem
nelo
r EH
, am
elio
rare
a st
ării
de
conş
tienţ
ă,
mic
şora
rea
prog
resi
ei E
H ş
i pre
veni
rea
sta-
diul
ui te
rmin
al a
l EH
[1, 3
, 8, 1
1, 1
3, 1
4, 1
5].
•Tr
atam
entu
l CH
de
bază
:
trata
men
te h
epat
opro
tect
or şi
ant
ifibr
otic
;
antio
xida
ntel
e;
β-ad
reno
bloc
ante
sau
inh
ibito
ri ai
enz
imei
de
conv
ersi
e;
Spiro
nola
cton
ă et
c. (p
roto
colu
l clin
ic n
aţio
nal
Ciro
za h
epat
ică
com
pens
ată
la a
dult)
.
Protocol clinic naţional „Encefalopatia hepatică la adult”, Chişinău 2009
11
III
III
•Tr
atam
entu
l EH
:
diza
harid
e ne
abso
rbab
ile (L
actu
loză
).
antib
iotic
e ne
abso
rbab
ile (R
ifaxi
min
ă) sa
u m
ai
puţin
abs
orba
bile
;
amin
oaci
zi ra
mifi
caţi;
ente
roso
rben
ţi et
c. (t
abel
ul 7
).4.
Sup
rave
gher
eaSu
prav
eghe
rea s
e va e
fect
ua în
cola
bora
re cu
hep
atol
ogul
/ga
stro
logu
l.•
Frec
venţ
a şi
con
ţinut
ul c
ontro
lulu
i med
ical
dep
inde
de
stad
iul E
H (t
abel
ul 1
0).
B.2
. Niv
el d
e as
iste
nţă
med
ical
ă sp
ecia
lizat
ă de
am
bula
tori
u (h
epat
olog
/gas
trol
og)
Des
crie
re
(măs
uri)
Mot
ive
(rep
ere)
Paşi
(m
odal
ităţi
și c
ondi
ţii d
e re
aliz
are)
III
III
1. P
rofil
axia
1.1.
Pro
filax
ia p
rimar
ăPr
ofila
xia
prim
ară
în c
az d
e EH
pre
supu
ne d
epis
tare
a pr
ecoc
e şi
man
agem
entu
l ade
cvat
al p
acie
nţilo
r cu
ciro
ză
hepa
tică
com
pens
ată
de
dife
rită
etio
logi
e.
Măs
urile
pr
ofila
ctic
e di
min
ueaz
ă ris
cul d
e ap
ariţi
ei ş
i de
prog
resi
e a
EH [3
, 8, 9
].
Obl
igat
oriu
: •
Man
agem
entu
l ade
cvat
al p
acie
nţilo
r cu
CH
co
mpe
nsat
ă (v
ezi p
roto
colu
l clin
ic n
aţio
nal C
iroza
he
patic
ă co
mpe
nsat
ă la
adu
lt)•
Mod
ifică
rile
de c
ompo
rtam
ent a
l pac
ienţ
ilor c
u C
H:
excl
uder
ea a
lcoo
lulu
i pen
tru p
acie
nţii
cu b
olile
he
patic
e cr
onic
e;
alim
enta
ţia ra
ţiona
lă;
evita
rea
adm
inis
trării
med
icam
ente
lor
seda
tive
(ben
zodi
azep
ine,
bar
bitu
rice
etc.
) la
paci
enţii
cu
CH
;
men
ţiner
ea m
asei
cor
pora
le o
ptim
e (I
MC
18,
5-
25,0
);
excl
uder
ea c
onta
ctul
ui c
u su
bsta
nţel
e to
xice
(c
aset
a 18
).•
Profi
laxi
a fa
ctor
ilor p
reci
pita
nţi a
i EH
(cas
eta
4).
Protocol clinic naţional „Encefalopatia hepatică la adult”, Chişinău 2009
12
III
III
1.2.
Pro
filax
ia se
cund
ară
Măs
urile
pro
filac
tice
dim
inue
ază
riscu
l de
apar
iţie
şi d
e pr
ogre
sie
a EH
[3, 8
, 9, 1
0, 1
4, 1
5].
Obl
igat
oriu
: •
Mod
ifică
rile
de c
ompo
rtam
ent (
case
ta 1
8).
•Pr
ofila
xia
fact
orilo
r pre
cipi
tanţ
i ai E
H (c
aset
a 4)
.
1.3.
Scr
eeni
ng-u
lD
epis
tare
a pre
coce
a EH
la p
acie
nţii
cu C
H p
resu
pune
de-
pist
area
EH
în st
adiu
l pre
clin
ic, l
aten
t şi n
eces
ită o
tact
ică
activ
ă de
dia
gnos
ticar
e [1
, 2, 3
, 8, 1
5].
Obl
igat
oriu
:•
Scre
enin
g-ul
ciro
zei h
epat
ice
(vez
i pro
toco
lul c
linic
na
ţiona
l Ciro
za h
epat
ică
com
pens
ată
la a
dult)
.•
Scre
enin
g-ul
EH
(tab
elul
3).
2. D
iagn
ostic
ul2.
1. S
uspe
ctar
ea şi
confi
rmar
ea
diag
nost
icul
ui d
e EH
Dia
gnos
ticul
EH
se co
nfirm
ă prin
: dat
ele a
nam
nest
ice;
re-
zulta
tele
exa
men
ului
clin
ic; t
este
le p
siho
met
rice;
inve
sti-
gaţii
le in
stru
men
tale
şi d
e lab
orat
or [1
, 2, 3
, 8, 1
3, 1
4, 1
5].
EH e
ste
un d
iagn
ostic
de
excl
uder
e: s
impt
omat
olog
ia
neur
opsi
hică
a E
H n
eces
ită e
xclu
dere
a al
tor
cauz
e de
en
cefa
lopa
tie [1
, 3, 8
, 9, 1
5].
•A
nam
neza
(cas
etel
e 4,
5).
•Ta
blou
l clin
ic re
prez
intă
asoc
iere
a de s
emne
a 3
sin-
droa
me
prin
cipa
le: 1
) sin
drom
ul d
e tu
lbur
ări n
euro
-ps
ihic
e –
EH p
ropr
iu (c
aset
a 6)
; 2)
sind
rom
ul in
su-
ficie
nţei
hep
atoc
elul
are
acut
e sa
u cr
onic
e (c
aset
a 7)
; 3)
sind
rom
ul d
e hi
perte
nsiu
ne p
orta
lă (c
aset
a 8)
.•
Eval
uare
a en
cefa
lopa
tiei h
epat
ice
prin
test
e ps
iho-
met
rice
(cas
eta
11; a
nexa
1).
•In
vest
igaţ
iile
para
clin
ice
oblig
ator
ii şi
rec
oman
da-
bile
(la
nece
sita
te) (
case
ta 1
0; ta
bele
le 1
, 2; c
ase-
tele
12-
14).
•Ef
ectu
area
dia
gnos
ticul
ui d
ifere
nţia
l cu
alte
pat
olo-
gii (
case
tele
15;
tabe
lul 6
).2.
2. L
uare
a de
cizi
ei v
ersu
s co
nsul
taţia
alto
r spe
cial
işti
şi/
sau
spita
lizar
e
Sim
ptom
atol
ogia
neu
rops
ihic
ă a
EH e
ste
nesp
ecifi
că; î
n ca
zuri
dific
ile p
entru
dia
gnos
tic d
ifere
nţia
l est
e re
com
an-
dabi
lă c
onsu
ltaţia
neu
rolo
gulu
i.
•Se
rec
oman
dă c
onsu
ltaţia
neu
rolo
gulu
i pe
ntru
dia
-gn
ostic
dife
renţ
ial î
n ca
zuri
dific
ile la
pac
ienţ
ii cu
EH
. •
Eval
uare
a cr
iterii
lor d
e sp
italiz
are
(cas
eta
16).
3. T
rata
men
tul E
H3.
1. T
rata
men
tul n
emed
ica-
men
tos
Opt
imiz
area
reg
imul
ui ş
i a a
limen
taţie
i dim
inue
ază
pro-
gres
ia p
roce
sulu
i pat
olog
ic în
fica
t şi p
revi
ne a
pariţ
ia ş
i pr
ogre
sia
EH [1
, 3, 8
, 14,
15]
.R
estri
cţia
pro
teic
ă al
imen
tară
favo
rizea
ză e
volu
ţia E
H [3
, 8,
11,
14,
15]
.
Obl
igat
oriu
:•
Rec
oman
dăril
e pr
ivin
d m
odifi
care
a de
com
porta
-m
ent a
l pac
ient
ului
cu
CH
(pro
toco
lul c
linic
naţ
io-
nal C
iroza
hep
atic
ă co
mpe
nsat
ă la
adu
lt).
•M
ăsur
ile g
ener
ale
şi d
iete
tice
în E
H (
case
ta 1
8).
Protocol clinic naţional „Encefalopatia hepatică la adult”, Chişinău 2009
13
III
III
3.2.
Tra
tam
entu
l med
icam
en-
tos
Trat
amen
tul m
edic
amen
tos
este
indi
cat c
u sc
op d
e: c
on-
trol a
l sem
nelo
r EH
; am
elio
rare
a s
tării
de
conş
tienţ
ă; d
i-m
inua
re a
pro
gres
iei E
H; ş
i pre
veni
re a
stad
iulu
i ter
min
al
al E
H [1
, 3, 8
, 11,
13,
14,
15]
.
•Tr
atam
entu
l CH
de
bază
:
trata
men
te h
epat
opro
tect
or şi
ant
ifibr
otic
;
antio
xida
nte;
β-ad
reno
bloc
ante
sau
inhi
bito
ri ai
enz
imei
de
conv
ersi
e;
Spiro
nola
cton
ă et
c. (p
roto
colu
l clin
ic n
aţio
nal
Ciro
za h
epat
ică
com
pens
ată
la a
dult)
.•
Trat
amen
tul E
H:
diza
harid
e ne
abso
rbab
ile (L
actu
loză
);
antib
iotic
e ne
abso
rbab
ile (R
ifaxi
min
ă) sa
u m
ai
puţin
abs
orba
bile
;
amin
oaci
zi ra
mifi
caţi;
ente
roso
rben
ţi et
c. (t
abel
ul 7
).4.
Sup
rave
gher
ea
Supr
aveg
here
a se
va
efec
tua
în c
olab
orar
e cu
med
icul
de
fam
ilie.
Se re
com
andă
exa
min
area
com
plex
ă o
dată
la 6
luni
(ta
belu
l 11)
.
B.3
. Niv
el d
e as
iste
nţă
med
ical
ă sp
italic
easc
ăD
escr
iere
(m
ăsur
i)M
otiv
e(r
eper
e)Pa
şi
(mod
alită
ţi și
con
diţii
de
real
izar
e)I
IIII
I1.
Sp
italiz
area
Spita
lizar
ea e
ste
nece
sară
pac
ienţ
ilor c
u pr
ogre
sie
rapi
dă
a EH
, pac
ienţ
ilor c
u EH
, sta
diile
III ş
i IV.
Spita
lizar
ea e
ste
raţio
nală
pac
ienţ
ilor
cu E
H,
apăr
ută
după
: hem
orag
ie g
astro
inte
stin
ală,
inte
rven
ţii ch
irurg
ical
e şi
min
iinva
zive
, inf
ecţie
acu
tă e
tc.
•C
riter
iile
de sp
italiz
are
(cas
eta
16).
2. D
iagn
ostic
ul2.
1. C
onfir
mar
ea d
iagn
ostic
u-lu
i de
EHD
iagn
ostic
ul E
H se
confi
rmă p
rin: d
atel
e ana
mne
stic
e; re
-zu
ltate
le e
xam
enul
ui c
linic
, tes
tele
psi
hom
etric
e; in
vest
i-ga
ţiile
inst
rum
enta
le şi
de l
abor
ator
[1, 2
, 3, 8
, 13,
14,
15]
.EH
est
e un
dia
gnos
tic d
e ex
clud
ere:
sim
ptom
atol
ogia
ne
urop
sihi
că a
EH
nec
esită
.
•A
nam
neza
(cas
etel
e 4,
5).
•Ta
blou
l clin
ic re
prez
intă
aso
cier
ea d
e se
mne
a 3
sin-
droa
me
prin
cipa
le: 1
) sin
drom
ul d
e tu
lbur
ări n
euro
-ps
ihic
e –
EH p
ropr
iu (c
aset
a 6)
; 2) s
indr
omul
insu
-fic
ienţ
ei h
epat
ocel
ular
e ac
ute
sau
cron
ice
(cas
eta
7);
3) si
ndro
mul
de
hipe
rtens
iune
por
tală
(cas
eta
8).
Protocol clinic naţional „Encefalopatia hepatică la adult”, Chişinău 2009
14
III
III
Excl
uder
ea a
ltor c
auze
de
ence
falo
patie
[1, 3
, 8, 9
, 15]
.•
Eval
uare
a en
cefa
lopa
tiei h
epat
ice
prin
test
e ps
iho-
met
rice
(cas
eta
11; a
nexa
1).
•In
vest
igaţ
iile
para
clin
ice
oblig
ator
ii (ta
belu
l 4)
şi
reco
man
dabi
le
(la n
eces
itate
) (ta
belu
l 5;
cas
ete
12-1
4).
•Ef
ectu
area
dia
gnos
ticul
ui d
ifere
nţia
l cu
alte
pat
olo-
gii (
case
ta 1
5; ta
belu
l 6).
3. T
rata
men
tul E
H3.
1. T
rata
men
tul n
emed
ica-
men
tos
Rep
aus l
a pat
, la r
espe
ctar
ea că
ruia
redu
ce p
rodu
cţia
amo-
niac
ului
în m
uşch
i, es
te re
com
anda
t în
EH a
vans
ată.
Cîn
d se
am
elio
reaz
ă st
area
clin
ică,
repa
usul
la p
at n
u es
te
bine
veni
t, de
oare
ce a
re lo
c at
rofia
mus
cula
ră şi
cre
şte
ca-
tabo
lism
ul p
rote
ic a
l muş
chilo
r.
Res
tricţ
ia p
rote
ică
alim
enta
ră fa
voriz
ează
evo
luţia
EH
[1,
3, 8
, 14,
15]
.
Pent
ru a
mel
iora
rea
func
ţiei d
e de
toxi
care
au
fost
pro
iec-
tate
div
erse
sis
tem
e su
porti
ve h
epat
ice
extra
corp
oral
e [1
, 8,
10]
.
•M
ăsur
ile g
ener
ale
şi d
iete
tice
în E
H (c
aset
a 18
).•
Sist
emel
e su
porti
ve h
epat
ice
extra
corp
oral
e (c
aset
a 19
).
3.2.
Tra
tam
entu
l med
icam
en-
tos
Trat
amen
tul m
edic
amen
tos
este
indi
cat c
u sc
op d
e: c
on-
trol a
l sem
nelo
r EH
; am
elio
rare
a s
tării
de
conş
tienţ
ă, d
i-m
inua
re a
pro
gres
iei E
H; ş
i pre
veni
re a
stad
iulu
i ter
min
al
al E
H [1
, 3, 8
, 11,
13,
14,
15]
.
•Tr
atam
entu
l EH
:
diza
harid
e ne
abso
rbab
ile (L
actu
loză
);
antib
iotic
e ne
abso
rbab
ile (R
ifaxi
min
ă) sa
u m
ai
puţin
abs
orba
bile
;
amin
oaci
zi ra
mifi
caţi;
ente
roso
rben
ţi et
c. (t
abel
ul 8
).•
Trat
amen
tul C
H d
e ba
ză:
trata
men
te h
epat
opro
tect
or şi
ant
ifibr
otic
;
antio
xida
nte;
β-ad
reno
bloc
ante
sau i
nhib
itori
ai en
zim
ei de
conv
ersie
;
Spiro
nola
cton
ă et
c. (p
roto
colu
l clin
ic n
aţio
nal
Ciro
za h
epat
ică
com
pens
ată
la a
dult)
Protocol clinic naţional „Encefalopatia hepatică la adult”, Chişinău 2009
15
III
III
3.3.
Tra
tam
entu
l de
urge
nţă
EH, s
tadi
ile II
I şi I
V, n
eces
ită tr
atam
ent î
n se
cţiil
e de
te-
rapi
e in
tens
ivă.
•Tr
atam
entu
l EH
în se
cţiil
e de
tera
pie
inte
nsiv
ă (ta
belu
l 9).
3.4.
Tra
tam
entu
l chi
rurg
ical
(nu
este
subi
ectu
l pro
toco
lu-
lui d
at)
EH p
oate
fi c
auza
tă, l
a o
parte
din
tre p
acie
nţi,
de ş
unt
spon
tan
porta
l-sis
tem
ic (
sple
nore
nal,
gast
rore
nal).
Şun
-tu
l spo
ntan
por
tal-s
iste
mic
poa
te fi
înlă
tura
t prin
met
ode
mic
roin
vazi
ve (o
cluz
ie p
rin te
hnic
i rad
iolo
gice
) sau
prin
in
terv
enţii
chi
rurg
ical
e.
Tran
spla
ntul
de
ficat
est
e un
ica
met
odă
pent
ru b
olna
vii
cu E
H r
ezis
tent
ă la
trat
amen
t şi î
n in
sufic
ienţ
a he
patic
ă te
rmin
ală.
Vezi
pro
toco
lul c
linic
naţ
iona
l H
iper
tens
iune
a po
rtal
ă la
adu
lt
4. E
xter
nare
aLa
exe
rnar
e es
te n
eces
ar d
e el
abor
at ş
i de
rec
oman
dat
med
icul
ui d
e fa
mili
e ta
ctic
a ul
terio
ară
de m
anag
emen
t al
paci
entu
lui.
Extra
sul o
blig
ator
iu v
a co
nţin
e:
diag
nost
icul
pre
ciza
t des
făşu
rat;
rezu
ltate
le in
vest
igaţ
iilor
şi tr
atam
entu
l efe
ctua
t;
reco
man
dăril
e ex
plic
ite p
entru
pac
ient
;
reco
man
dăril
e pe
ntru
med
icul
de
fam
ilie.
Protocol clinic naţional „Encefalopatia hepatică la adult”, Chişinău 2009
16
C.1
. AL
GO
RIT
MU
L D
E D
IAG
NO
STIC
ŞI D
E T
RAT
AM
EN
T ÎN
EH
Prot
ocol
Clin
ic n
aţio
nal
„Enc
efal
opat
ia h
epat
ică
la a
dult”
, Chişinău
200
9
C.1
. AL
GO
RIT
MU
L D
E D
IAG
NO
STIC
ŞI D
E T
RA
TA
ME
NT
ÎN E
H
Sem
ne d
e EH
? Te
ste
psih
omet
rice?
Apa
tie, i
ritab
ilita
te, e
xcita
bilit
ate,
eu
forie
, der
egla
rea
ritm
ului
de
som
n Tr
emor
uşo
r, de
reglăr
ile d
e co
ordo
nare
, ast
erix
is
Som
nole
nţă,
dez
orie
ntar
e,
com
porta
men
t nea
decv
at
Ast
erix
is, d
izar
trie,
ata
xie
Sopo
r, de
zorie
ntar
e pr
ofun
dă, v
orbi
re
near
ticul
ată
Hip
o- sa
u hi
perr
efle
xie,
refle
xe
pato
logi
ce, m
iocl
onii,
hip
erve
ntilaţie
Com
a (s
cara
Gla
sgow
8-3
) R
igid
itate
ext
enso
rie, f
enom
ene
ocul
ocef
alic
e, d
ispa
riţia
resp
unsu
lui
la e
xcita
nţii
nedu
reroşi
şi d
urer
oşi
Factori precipitaţi
Lips
a EH
EHL
Die
tă: p
rote
ine
1-1,
5 g/
kg/z
i La
ctul
oză
5-30
ml/z
i
Die
tă: p
rote
ine
1,0
g/kg
/zi
Lact
uloză
30-6
0 m
l/zi (
scop
ul: 2
scau
ne/z
i) R
ifaxi
mină
800
mg/
zi sa
u M
etro
nida
zol 5
00 m
g/zi
A
min
oaci
zi (t
abel
ele
7-9)
En
tero
sorb
enţi
(tabe
lele
7-9
)
Spita
lizar
ea e
ste
reco
man
dabi
lă
Prot
eine
1,0
g/z
i pre
fere
nţia
l veg
etal
e La
ctul
oză
30-6
0-90
ml/z
i (2
scau
ne/z
i); c
liste
re e
vacu
ator
ii R
ifaxi
mină
800
mg/
zi sa
u M
etro
nida
zol 5
00 m
g/zi
A
min
oaci
zi (t
abel
ele
7-9)
En
tero
sorb
enţi
(tabe
lele
7-9
) C
orecţie
hid
roel
ectro
litică
(tabe
lul 9
)
EH
st.I
EH
st.II EH
st
.III
EH
st.IV
Spita
lizar
ea în
secţ
iile
de te
rapi
e in
tens
ivă
Sondă
nazo
gast
rică.
Clis
tere
eva
cuat
orii
Elim
inar
ea fa
ctor
ilor p
reci
pita
nţi
Prot
eine
0,5
g/k
g/zi
, apo
i la
fieca
re 3
zile
+10
g/zi
pînă
la 1
,0 g
/kg/
zi
Lact
uloză
60-9
0-12
0 m
l/zi p
rin so
nda
nazo
gast
rală
sau
în c
liste
re (3
00
ml +
700
ml a
pă) s
au ir
igar
ea in
test
inul
ui c
u m
anni
t 10%
1-2
litri
/zi
Rifa
xim
ină
1200
mg/
zi sa
u M
etro
nida
zol 5
00 m
g/zi
So
luție
am
inoa
cizi
; Cor
ecţia
hid
roel
ectro
litică
L-or
nitin
-L-a
spar
tat
Cor
ecţia
coa
gulo
patie
i, a
hipo
glic
emie
i, a
anem
iei,
a hi
poxi
ei e
tc.
(tabe
lul 9
)
—— +
+
Protocol clinic naţional „Encefalopatia hepatică la adult”, Chişinău 2009
17
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI A PROCEDURILOR
C.2.1. Clasificarea EHCaseta 1. Clasificarea etiologică a EH
• EH asociată cu insuficienţă hepatică acută – se dezvoltă în rezultatul necrozelor masive ale parenchimului hepatic în:
o hepatita acută viralăo hepatita acută alcoolicăo hepatita acută medicamentoasăo afectarea acută toxică a ficatuluio infecţiile generalizate cu afectarea ficatului (sepsis etc.)o necroza acută hepatică la gravideo ischemia acută a ficatuluio şocul chirurgicalo sindromul Budd-Chiari acut etc.
• EH asociată, cu şunt portosistemic în lipsa cirozei hepatice• EH asociată, cu ciroză hepatică cu sau fără şunt portosistemic
Caseta 2. Clasificarea patogenică a EH
• Encefalopatie endogenă – cauzată de insuficienţa hepatocelulară acută • Encefalopatie portosistemică – cauzată de şunturi portosistemice• Encefalopatie mixtă (portosistemică şi endogenă)
Caseta 3. Clasificarea EH în funcţie de subtipurile clinice
• EH acută• EH cronică
o EpisodicăCu factor precipitat cunoscutSpontanăRecurentă
o Persistentă
Tabelul 1. Clasificarea EH în funcţie de stadiul evolutiv (West Haven criteria, 10)
Stadiul Tulburările psihice Tulburările neurologice0 sau
EH latentă sau
minimă
Lipsa modificărilor de personalitate sau de comportament la un examen clinic obişnuit. Se relevă la îndeplinirea testelor psihometrice standardizate (ex., test de unire a cifrelor)
Asterixis absent
I Atenţia şi concentrarea diminuate, apatie uşoară, excitabilitate, iritabilitate, anxieta-te, euforie sau depresie, dereglări de somn (hipersomnie, insomnie sau inversie de somn), amnezie
Tremor uşor, tulburări de coordonare, apraxie uşoară, tulburări de scris, aste-rixis (flapping tremor) poate fi prezent
Protocol clinic naţional „Encefalopatia hepatică la adult”, Chişinău 2009
18
II Somnolenţă, apatie, dezorientare spaţială şi temporală, comportament neadecvat
Asterixis, dizartrie, vorbire monotonă, ataxie
III Dezorientare severă, comportament bizar, neadecvat-excentric, agresiune, semistu-por-stupor
Hipo- sau hiperreflexie, reflexe pato-logice (Gordon, Jucovski), mioclonie, rigiditate musculară, hiperventilaţie, asterixis dispară
IV Comă, cu sau fără răspuns la stimuli dure-roşi
Rigiditate de decerebrare (membrele în extensiune), fenomene oculocefaliceDispariţie a răspunsului la excitanţii dureroşiÎn faza terminală: midriază (dilatarea pupililor), lipsa reacţiei pupilei la lumi-na, lipsa reflexelor corneale, mioclonie generalizată, plegia sfincterelor, stop respirator
Tabelul 2. Evaluarea gradului de inhibare a cunoștinţei după scorul Glasgow (10)
Probele funcţionale Caracterul reacţiilor Scorul Deschiderea ochilor Spontană
După cerinţa verbalăLa un excitant durerosNu deschide ochii
4321
Activitatea motorie După cerinţa verbalăLa un excitant dureros: retragerea membruluiLa un excitant dureros: mişcările patologice tonice de flexiuneLa un excitant dureros: mişcările patologice de extensiuneNu este prezentă
65321
Răspunsul verbal Adecvat, corect, promptDezorientat, vorbire „împleticită”, Neadecvat, cuvinte izolate Sunete izolate neadecvate Nu este prezentă
54321
Nota. În pofida faptului că acest scor nu a fost elaborat pentru pacienţii cu encefalopatie hepatică, se utilizează larg in tulburările structurale şi metabolice ale sistemului nervos central, fapt care justifică aplicarea lui în insuficienţa hepatică, acută şi cronică.
Pentru aprecierea gradului de inhibare a conștienţei, se sumează scorurile obţinute la fiecare compartiment, iar rezultatul se evaluează în puncte. Suma de 15 puncte reflectă lipsa dereglărilor de conștienţă; 14-11 puncte – precoma; 10-9 puncte – soporul; 8-3 puncte – coma profundă.
C.2.2. Factorii precipitanţi ai EHÎn majoritatea cazurilor apariţia sau progresia EH, în special în bolile hepatice cronice, este cauza-tă de diverşi factori exogeni – factori precipitanţi ai EH.
Protocol clinic naţional „Encefalopatia hepatică la adult”, Chişinău 2009
19
Caseta 4. Factori precipitanţi ai EH
• Hemoragia gastrointestinală (hipovolemia, hipoxia, hipotensiunea reduc perfuzia hepatică şi scad dezintegrarea amoniacului, dar mai are loc şi creşterea sintezei amoniacului în intestinul gros în rezultatul hidrolizei sîngelui de către microflora intestinală).
• Infecţiile (sunt importante endotoxemia, creşterea catabolismului proteic şi apariţia hiperamoniemiei; de asemenea, apare acidoza metabolică, care inhibă dezintegrarea amoniacului prin ciclul ornitinic).
• Paracenteza, cu evacuarea lichidului ascitic în cantităţi mari (hipovolemia reduce perfuzia hepatică şi deci se reduce inactivarea hepatică a amoniacului; se adaugă şi hipopotasiemia, care comportă şi mecanismul renal al hiperamoniemiei).
• Tratamentul diuretic agresiv (se produc aceleaşi mecanisme ca şi în cazul paracentezei; în plus, unele diuretice (mai ales tiazidele) inhibă dezintegrarea amoniacului în ciclul ornitinic).
• Administrarea de preparate psihotrope (efect neurosupresiv direct).• Consumul de alcool (efect neurosupresiv direct).• Abuzul de proteine (creşte producţia de amoniac în intestinul gros).• Constipaţia (favorizează creşterea florei intestinale amoniogene).• Operaţia de anastomoză portocavală (înlăturarea ficatului din proces de
dezintoxicare).• Intervenţiile chirurgicale (pot condiţiona dezvoltarea EH prin sporirea catabolismului
proteic şi prin acţiunea neurosupresivă a anestezicelor generale).
C.2.3. Screening-ul EHDepistarea precoce a EH, la pacienţi cu CH, presupune depistarea EH în stadiul preclinic, latent şi necesită o tactică activă de diagnosticare. Metodele de examinare şi frecvenţa lor sunt reflectate în tabelul 3.
Tabelul 3. Screening-ul EH la pacienţi cu bolile hepatice cronice de către medicul de familie și de către medicul specialist
Intervenţiile şi procedurile diagnostice FrecvenţaControlul la medic de familie, cu evaluarea dereglărilor de conştienţă, motorii, intelectuale, de comportament 2 ori/an
Evaluarea encefalopatiei latente prin teste psihomotorii 2 ori/anAlte examinări recomandate pentru monitoringul al pacientului cu CH (reflectate în protocolul clinic naţional Ciroza hepatică la adult) 2 ori/an
C.2.4. Conduita pacientului cu EH
C.2.4.1. AnamnezaCaseta 5. Momente-cheie în evaluarea antecedentelor personale
• cunoaşterea existenţei patologiei ficatului, acute sau cronice;• anamnesticul de EH suportată în trecut; • prezenţa factorilor precipitanţi (vezi caseta 4).
Protocol clinic naţional „Encefalopatia hepatică la adult”, Chişinău 2009
20
C.2.4.2. Examenul clinicÎn EH tabloul clinic reprezintă asocierea de semne a 3 sindroame principale: 1) sindromul de tulburări neuropsihice (EH propriu); 2) sindromul insuficienţei hepatocelulare, acute sau cronice; 3) sindromul de hipertensiune portală.
Caseta 6. Tulburări neuropsihice în EH
• Tulburări de conştienţă: inversarea ritmului de somn, somnolenţă, semistupor, stupor, comă.• Tulburări de intelect: de la tulburări minime pînă la imposibilitatea de executat operaţii
aritmetice simple, de desenat sau de construit din beţe de chibrit figuri simple (un romb, o stea etc.), dezorientare în timp şi în spaţiu, tulburări de atenţie şi de memorie.
• Tulburări de comportament: apatie, agitaţie, agresiune, excitabilitate, iritabilitate, anxietate, euforie sau depresie, comportament neadecvat, bizar, excentric.
• Tulburări neurologice: tremor, tulburări de coordonare, ataxie, apraxie, tulburări de scris, tulburări de mers, asterixis (flapping tremor), dizartrie, vorbire monotonă, hipo- sau hiperreflexie, reflexe patologice (Gordon, Jucovski etc.), mioclonie, rigiditate musculară, hiperventilaţie, rigiditate de decerebrare (membrele în extensiune), fenomene oculocefalice, dispariţia răspunsurilor motorii la excitanţii dureroşi, în faza terminală: midriază (dilatarea pupililor), lipsa reacţiei pupilei la lumina, lipsa reflexelor corneale, mioclonie generalizată, plegia sfincterelor, stop respirator.
Stadiul EH se evaluează în funcţie de expresivitatea tulburărilor neuropsihice (tabelul 1).
Caseta 7. Sindromul insuficienţei hepatocelulare
• Mirosul hepatic (foetor hepaticus) se simte la respiraţia pacientului. La fel miroase şi transpiraţia, urina, masele vomitive ale bolnavului. Cauza mirosului hepatic este dezechilibrul aminoacizilor în patologia hepatică severă, cu acumularea aminoacizilor aromatici şi a produsului metabolismului proteic – metilmercaptan. În caz de comă hepatică endogenă, mirosul poate fi comparat cu cel al ficatului proaspăt, iar în caz de comă hepatică exogenă – cu mirosul de sulf sau de fructe răscoapte.
• Stigmele hepatice:o Steluţele vasculare (angioame vasculare) pot fi unice sau multiple cu dimensiuni de la
cîţiva milimetri pînă la 2 cm şi mai mult. La compresiune dispar ramificaţiile radiale şi se observă pulsaţia centrală, care dispare şi ea la o compresiune mai îndelungată. Steluţele vasculare se situează pe gît, faţă, umeri, mîini, torace, spate. Pot fi şi pe mucoasa palatului dur, a faringelui, mai rar pe cea nazală. Odată cu ameliorarea stării bolnavului, se reduc şi angioamele vasculare, care pot să şi dispară. Ca mecanism de formare a lor este considerată creşterea conţinutului de hormoni estrogeni în sînge sau activarea substanţelor vasoactive: histamină, bradikinină; modificare a sensibilităţii receptorilor vasculari către aceste substanţe.
o Eritemul palmar și plantar se înregistrează cu o frecvenţă de circa 75% la bolnavii cu ciroză hepatică. Reprezintă o hiperemie simetrică, în pete, a palmelor şi a plantelor în regiunile tenară şi hipotenară. Este posibilă şi hiperemia vîrfurilor degetelor. La compresiune, eritemul devine mai pal. Acest simptom se explică prin anevrismele arteriovenoase.
o Unghiile albe deseori se combină cu pielea „de pergament”, care are aspect îmbătrînit, zbîrcită, este uscată, atrofică, de culoare gălbuie. Aspectul tegumentelor este mai reprezentativ pe torace, pe obraji, după urechi, pe mîini, pe degete şi este mai exprimat în caz de expunere la soare.
Protocol clinic naţional „Encefalopatia hepatică la adult”, Chişinău 2009
21
o Limba netedă și roșie şi helioza angulară (fisuri ale comisurii labiale) sunt caracteristice cirozei hepatice. Limba este puţin tumefiată, cu amprente dentare, brăzdată de fisuri. Aceste manifestări pot fi condiţionate de staza venoasă şi de avitaminoză. Deseori limba hepatică se asociază cu buze caracteristice – roşii, netede, „de lac”.
• Ginecomastia la bărbaţi, combinată cu atrofia testiculară reflectă dereglările endocrine, cauzate de tulburarea metabolismului estrogenilor în ficatul afectat sau de reducerea sintezei de testosteron; la femei – atrofia glandelor mamare, dereglări ale ciclului menstrual.
• Sindromul hemoragic: epistaxis, gingivoragii, erupţii peteşiale, echimoze, hematoame subcutanate, hemoragii gastrointestinale, hemoroidale.
• Ictericitatea sclerelor, a mucoaselor, a pielii.• Sindromul edematos-ascitic este o manifestare vizibilă a hipertensiunii portale şi a lezării
parenchimului hepatic. În cazurile de compresiune a venei cave inferioare, de rînd cu ascita, se observă şi edemul membrelor inferioare şi al scrotului.
Caseta 8. Sindromul de hipertensiune portală
• Venele dilatate ale peretelui abdominal anterior reprezintă anastomoze între sistemul venos portal şi cel al venelor cave inferioare şi superioare. Anastomozele din jurul ombilicului au denumirea de „capul meduzei”. Prin colateralele situate cranian de ombilic, sîngele portal nimereşte în vena cavă superioară, iar prin colateralele situate mai jos de ombilic – în vena cavă inferioară. În cazurile cu bloc al circulaţiei la nivelul venei cave inferioare, se dezvoltă colaterale între venele cavă inferioară şi cea superioara, care se situează în regiunile laterale ale peretelui abdominal anterior.
• Ascita este o manifestare vizibilă a hipertensiunii portale şi a lezării parenchimului hepatic. În cazurile de compresiune a venei cave inferioare, de rînd cu ascita, se observă şi edemul membrelor inferioare şi al scrotului.
C.2.4.3. Investigaţiile paraclinice
C.2.4.3.1. Schemele de investigaţii paracliniceCaseta 9. Lista de intervenţii și de proceduri diagnostice la nivel de asistenţa medicală primară
• Teste şi proceduri diagnostice pentru confirmarea CH şi a gradului de insuficienţă hepatică (conform protocolului clinic naţional Ciroza hepatică compensată la adult)
Plus
Obligatoriu:• Evaluarea encefalopatiei, clinic.
Recomandabil:• Evaluarea encefalopatiei prin teste psihometrice (testul de unire a cifrelor).• Alte testări psihometrice (testul de scris).• Valoarea punctajului după scara de apreciere a stării de conştienţă Glasgow.
Protocol clinic naţional „Encefalopatia hepatică la adult”, Chişinău 2009
22
Caseta 10. Lista de intervenţii și de proceduri diagnostice la nivel consultativ specializat
Teste şi proceduri diagnostice pentru confirmarea CH şi a gradului de insuficienţă hepatică (conform protocolului clinic naţional Ciroza hepatică compensată la adult)
PlusObligatoriu:
• Evaluarea encefalopatiei clinic şi prin teste psihometrice (testul de unire a cifrelor).• Potasiul, Sodiul.• Ureea, Creatinina.
Recomandabil:• Alte testări psihometrice (testul de scris).• Valoarea punctajului după scara de apreciere a stării de conştienţă Glasgow.• EEG.• EcoEG.• Tomografia computerizată cerebrală (pentru diagnosticul diferenţial).• Rezonanţa magnetică nucleară cerebrală (pentru diagnosticul diferenţial).• Consultaţia neurologului (pentru diagnosticul diferenţial).
Tabelul 4. Lista de intervenţii și de proceduri diagnostice obligatorii la nivel de staţionar
Intervenţiile şi procedurile diagnostice FrecvenţaIntervenţii şi proceduri diagnostice pentru confirmarea CH şi monitorizarea insuficienţei
hepatice conform protocolului clinic naţional Ciroza hepatică compensată la adult Plus
EH latentă, stadiile I, II:• Evaluarea encefalopatiei prin metode clinice şi prin teste psihometrice 1 în 3-4 zile• Potasiul, Sodiul o dată
(repetat – con-form indicaţiilor)
• Ureea, Creatinina o dată (repetat – con-
form indicaţiilor)EH, stadiile III- IV
• Evaluarea encefalopatiei prin metode clinice şi prin teste psihometrice 1 în zi• Potasiul, Sodiul o dată în 2-3 zile• Ureea, Creatinina o dată în 2-3 zile
Tabelul 5. Lista de intervenţii și de proceduri diagnostice recomandabile la nivel de staţionar
Intervenţiile şi procedurile diagnostice IndicaţiileIntervenţii şi proceduri diagnostice pentru confirmarea CH şi monitorizarea insuficienţei
hepatice conform protocolului clinic naţional Ciroza hepatică compensată la adult Plus
Alte testări psihometrice (testul de scris etc.) Depistarea precoce a EHValoarea punctajului după scara de apreciere a stării de conştienţă Glasgow
Aprecierea gradului de inhibare a stării de conştienţă în EH, stadiile III şi IV
EEG Confirmarea şi aprecierea gradului de encefalopatieEcoEG Diagnosticul diferenţial al genezei encefalopatieiTomografia computerizată cerebrală Diagnosticul diferenţial al genezei encefalopatiei
Protocol clinic naţional „Encefalopatia hepatică la adult”, Chişinău 2009
23
Rezonanţa magnetică nucleară cerebrală Diagnosticul diferenţial al genezei encefalopatieiConsultaţia neurologului Diagnosticul diferenţial al genezei encefalopatieiDozarea amoniemiei Diagnosticul diferenţial al genezei encefalopatiei
C.2.4.3.2. Descrierea metodelor și a tehnicilor diagnostice specifice în EH
C.2.4.3.2.1. Testele psihometrice Caseta 11. Teste psihometrice de evaluare a tulburărilor neuropsihice (sunt caracteristice encefalopatiei de diversă geneză)
• Test de unire a cifrelor (testul Reitan) – test de conectare mecanică a primelor 25 de numere care trebuie efectuat în maxim 40 de secunde. Orice depăşire caracterizează encefalopatie (Anexa 1).
• Test de conturare a figurilor punctate. • Test de construire din beţe de chibrit a figurilor simple geometrice.• Probă de scris.
Modificările esenţiale de scris, imposibilitatea de a desena sau de a construi figuri simple geometrice apar în stadiile tardive ale EH (stadiile II-III) concomitent cu apariţia flapping tremor-ului.
C.2.4.3.2.2. Metodele instrumentale Caseta 12. Metode electroneurofiziologice
• Electroencefalograma. Modificările EEG constau în încetinirea ritmului undelor de activitate electrică cerebrală cu apariţia ritmului delta şi generalizarea undelor teta. Gradarea anomaliilor EEG în EH:
A. Suprimarea generală a ritmului alfa.B. Ritmul alfa instabil, pe fundalul căruia apar episoade de 5-7 cicluri/secundă.C. Undele de 5-6 cicluri/secundă bilateral, ritm alfa ocazional.D. Ritmul constant de 5-6 cicluri/secundă în tot creierul.E. Undele de 2-3 cicluri/secundă bilateral, începînd în lobii frontali, cu răspîndire
ulterioară în regiunea occipitală.• Electroencefalograma cu analiza computerizată (cuantificată) simplifică diagnosticarea
encefalopatiei.
Modificările EEG nu sunt specifice EH.
Caseta 13. Metode imagistice în EH
• Tomografia computerizată.• Rezonanţa magnetică nucleară.• EcoEG.• Tomografia cu emisie de protoni.
Metodele imagistice sunt recomandate pentru diagnosticul diferenţial cu patologia cerebrală vasculară sau cu formaţiuni de volum etc. (mai ales, la pacienţii în precomă şi în comă). Un aspect normal al tomografiei computerizate pledează pentru encefalopatia metabolică, inclusiv hepatică, deoarece exclude leziunile organice.
Protocol clinic naţional „Encefalopatia hepatică la adult”, Chişinău 2009
24
C.2.4.3.2.3. Metodele de laboratorCaseta 14. Parametrii biochimici în EH
• Aprecierea amoniemiei în sîngele venos poate fi utilă atunci cînd nu a fost confirmată patologia hepatică şi în lipsa altor cauze de dereglare de conştienţă. Însă această analiză necesită efectuarea imediată după colectarea sîngelui în laborator specializat. La 90% dintre bolnavii cu EH este crescut nivelul amoniacului în sînge. Depistarea concentraţiei normale de amoniac nu exclude diagnosticul.
• Coeficientul Fisher – raportul între aminoacizii aromatici şi ramificaţi. • Testele biochimice care vizează afectarea funcţiei hepatice:
o alterarea funcţiei de sinteză (reducerea indicelui protrombinic, a fibrinogenului; hipoalbuminemie etc.);
o reducerea funcţiei de dezintoxicare (vezi protocolul clinic naţional Ciroza hepatică compensată la adult).
C.2.4.4. Diagnosticul diferenţialCaseta 15. Diagnosticul diferenţial al EH
Encefalopatia hepatică este un diagnostic de excludere. Simptomatologia neuropsihică a EH necesită excluderea altor cauze de encefalopatie:• Tulburări metabolice
o Hipoglicemieo Dezechilibru electrolitico Uremieo Hipercapnie de diferite etiologiio Cetoacidoză diabetică sau de alte etiologiio Hiperamoniemie nonhepatică (tulburare congenitală a ciclului ureogenetic, sindrom
Rey)o În endocrinopatii: hipotiroidism, boala Addison etc.
• Encefalopatii toxicomedicamentoaseo Alcoolice: intoxicaţii acute, sindrom de servaj, sindrom Wernicke-Korsakoffo Intoxicaţii medicamentoase: anxiolitice, barbiturice etc.o Intoxicaţii cu droguri psihoactiveo Intoxicaţii cu metale grele etc.
• Leziuni neurologice intracraniene:o Accidente cerebrale vasculareo Formaţiuni de volum (tumori, abcese)o Encefalite, meningite etc.
• Dereglări neuropsihiatriceDiferenţierea EH de alte cauze de dereglare a conştienţei poate fi dificilă la pacienţii cu
CH, cu atît mai mult cu cît CH poate coexista cu alte afecţiuni neuropsihice. Prezenţa semnelor neurologice de focar nu sunt caracteristice EH. În favoarea diagnosticului pozitiv de EH este ameliorarea disfuncţiei cerebrale, după procedurile de evacuare colonică, după administrare de lactuloză.
Protocol clinic naţional „Encefalopatia hepatică la adult”, Chişinău 2009
25
Tabelul 6. Diagnosticul diferenţial al encefalopatiei hepatice
Semnele clinice Encefalopatia hepatică
Sindromul Wernicke
Delirul alcoolic Hematomul subdural
Semn tipic Asterixis Nistagmus Halucinaţii Dureri la percuţia craniului
Anamneză Factori precipitanţi
Alcoolism + alimentaţie insuficientă
Abstinenţă îndelungată
Traumatism (poate fi amnezie)
Dezorientare în spaţiu şi în timp
Apare la sfîrşitul stadiului II
Deseori apare la debut
Pronunţată Diferită
Comportament Liniştit, în stadiul III – agresiv
Liniştit-apatic Agitaţie pronunţată
Diferit
Halucinaţii Foarte rar - ++++ -Fobie - - +++ -
Motorică Încetinită Necoordonată, mai ales în timpul
mersului
Agitaţie motorie pronunţată
Depinde de localizare
Sindrom de leziune în focarTremor Asterixis - De amplitudine
mică şi medieVorbire Încetinită Fără modificări Rapidă
Semne oculare - Nistagmus, pareză oculară
- Pupila schimbată în funcţie de gradul
de compresiuneConvulsii - - ++++ +
C.2.4.5. Criteriile de spitalizareCaseta 16. Criteriile de spitalizare• EH, stadiile II-IV• Progresia continuă a semnelor de EH, pe fundalul terapiei adecvate• EH apărută după hemoragie gastrointestinală• EH apărută după intervenţii chirurgicale• EH apărută pe fundalul infecţiilor
C.2.4.6. Tratamentul EHCaseta 17. Obiectivele tratamentului EH
• Identificarea, înlăturarea şi controlul adecvat al factorilor precipitanţi (caseta 4).Manifestările clinice ale EH încetează după suprimarea hemoragiei digestive, lichidarea focarului de infecţie, a anemiei, normalizarea echilibrului electrolitic şi restituirea volumului de sînge circulant, reducerea aportului de proteine în alimentaţie etc.
• Combaterea hiperamoniemiei:o Reducerea amoniogenezei şi absorbţiei enterale:
Regim dietetic hipo- sau aproteic.Îndepărtarea florei intestinale amoniogene.
o Îndepărtarea amoniului tisular.• Îmbunătăţirea neurotransmiterii.
Protocol clinic naţional „Encefalopatia hepatică la adult”, Chişinău 2009
26
C.2.4.6.1. Modificările de comportamentCaseta 18. Măsuri generale și dietetice
• Modificările de comportament recomandate pentru pacienţi cu CH (vezi protocolul clinic naţional Ciroza hepatică compensată la adult)
• Repausul la pat, la respectarea căruia scade producţia amoniacului în muşchi, este recomandat în EH avansată. Cînd se ameliorează starea clinică, regimul la pat nu este binevenit, deoarece are loc atrofia musculară şi creşte catabolismul proteic al muşchilor.
• Regimul dietetic:o Restricţia proteică alimentară. În EH avansată conţinutul de proteine
în alimentaţie nu trebuie să depăşească 20-30 g/zi. După ameliorarea simptomatologiei, la fiecare 3 zile se adaugă cîte 10 g proteine, pînă la nivelul de 1-1,5 g proteine/1kg masă corp. Sunt de preferat proteinele vegetale şi din lactate. Abţinerea îndelungată de la proteine nu este acceptată, deoarece astfel se induce catabolismul proteinelor endogene şi creşterea nivelului de compuşi azotaţi în sînge. Excepţie fac persoanele cu intoleranţa proteică (care se stabileşte clinic şi psihometric după mîncarea proteică).
o Recomandările dietetice pentru pacienţi cu CH (vezi protocolul clinic naţional Ciroza hepatică compensată la adult).
• Alimentaţia specială în caz de EH, stadiile III, IV. Pentru prevenirea catabolismului proteic endogen raţia calorică trebuie sa fie 1500-2000 de kcal/zi prin alimentaţie orală, prin sonda nazogastrică sau parenterală.
o Alimentaţia prin sondă nazogastrică cu amestecuri speciale asigură necesarul energetic, proteic, glucidic, lipidic şi de minerale. Se începe alimentaţia cu doze mici 30 ml/oră, crescînd cu 10 ml, la fiecare 6 ore, pînă la 125 ml/oră. Se cunosc următoarele amestecuri pentru bolnavii hepatici: Nutrihep (Nestle), Frezubip-Hepa (Frezenius-Cabi, Germania), cu conţinut minim, doar 2% de aminoacizi aromatici şi cu conţinut majorat (pînă la 50%) aminoacizi cu lanţ ramificat, care sunt recomandate pacienţilor cu insuficienţă hepatică şi cu encefalopatie hepatică.
o Alimentaţia parenterală: Glucoza (soluţie de 20-60%) se utilizează cu scop energetic (4 kcal/g).Aminoacizii asigură 4 kcal/g. O particularitate a soluţiilor de aminoacizi
pentru bolnavii cu EH este cantitatea redusă de aminoacizi aromatici (fenilalanina, tirozina) şi a metioninei, dar cu creşterea conţinutului de Arginină (6-10 g/l) şi a aminoacizilor esenţiali cu lanţ ramificat (valina, leucina, izoleucina – 43,2 g/l): Aminoplasmal-Hepa* 10%, Hepasol Neo* etc.
Emulsiile lipidice, de asemenea, reprezintă substraturi energetice. Trigliceridele cu lanţ mediu duc la restabilirea funcţiei hepatocitelor, măresc viteza de utilizare a trigliceridelor, asigurînd eliminarea energiei.
• Evacuarea conţinutului intestinalo Clisme evacuatoare (obligatorie în EH după hemoragii gastrointestinale)
constituie măsura rapidă de îndepărtare a florei amoniogene, pot fi făcute cu lactuloză sau cu fosfat de sodiu.
o Laxative. Dizaharide neabsorbabile (Lactuloză, Lactitol**) sunt preferabile, deoarece nu provoacă pierderi mari de electroliţi.
Notă: *preparat compus ** preparatul nu este înregistrat în RM
Protocol clinic naţional „Encefalopatia hepatică la adult”, Chişinău 2009
27
C.2.4.6.2. Terapia medicamentoasă a EH
Tabelul 7. Lista de intervenţii și de servicii în tratamentul ambulatoriu al EH
Metode terapeutice Indicaţii Posologie, durata şi periodicitatea tratamentului
Tratament de bazăDizaharide neabsorbabile
Lactuloză sauLactitol**
EHL 5-30 ml/zi
EH, stadiul I 30-60 ml/zi (scopul – 2 scaune semisolide/zi)
EH, stadiul II 30-60-90 ml/zi (scopul – 2 scaune semisolide/zi)
Antibiotice neabsorbabile sau mai puţin absorbabile EH, stadiile I, II Rifaximină sau 400 mg – de 2 ori/zi, 5-7 zile
Metronidazol 250 mg – de 2 ori/zi, 7 zileTratament recomandabil
Aminoacizi • L-ornitină-L-aspartat** sau
EH, stadiile I, II5 g 2-3 ori/zi, 2 săptămîni
• Ademetionină sau 400-1600 mg/zi, 2 săptămîni • Arginină aspartat 1-2 g/zi (1-2 fiole buvabile)Enterosorbenţi
EHL, EH, stadiile I,II
Cărbune activat, Povidon, Hi-drogel de acid metilsiliconic, Lignin hidrolizat în doze stan-darde
Tabelul 8. Lista de intervenţii și de servicii în tratamentul de staţionar al EH
Metode terapeutice Indicaţii Posologie, durata şi periodicitatea tratamentului
Tratament de bazăDizaharide neabsorbabile
Lactuloză sauLactitol**
EHL 5-30 ml/zi
EH, stadiul I 30-60 ml/zi (scopul – 2 scaune semisolide/zi)
EH, stadiul II 30-60-90 ml/zi (scopul – 2 scaune semisolide/zi)
Antibiotice neabsorbabile sau mai puţin absorbabile
EH, stadiul II Rifaximină sau 400 mg – de 2-3 ori/zi, 5-7 zile
Metronidazol 250 mg – de 2-3 ori/zi, 7 zileTratament recomandat
Aminoacizi:• L-ornitină-L-aspartat** sau
EHL, EH, stadiile I, II
Intern:5 g – de 2-3 ori/zi, 2 săptămîni
• Ademetionină sau 400-1600 mg/zi, 2 săptămîni • Arginină aspartat sau 1-2 g/zi (1-2 fiole buvabile)
Notă: ** preparatul nu este înregistrat în RM
Protocol clinic naţional „Encefalopatia hepatică la adult”, Chişinău 2009
28
• Sol. aminoacizi parenteral:
EH, stadiile I, II
o Acid aspartic, Arginină Hepasol Neo* 500 ml perfuzii, i.v.
o Aminoplasmal Hepa* 10% 500 ml perfuzii, i.v.o Ademetionină 400-800 mg/zi, i.v. sau i.m.o L-ornitină-L-aspartat** perfuzii i.v. 20-40 g/zi, 5g/oră
sau per os 10-15 g/zio Ornitin-α-cetoglutarat** perfuzii i.v. 15-25 g/zi sau
i.m. 2-6g/zio Acid glutamic Sol. 1% 300-500 ml perfuzii
i.v. Flumazenil** EH provocată
de administrarea benzodiazepinelor
0,4-1 mg/zi, i.v.
Enterosorbenţi
EHL, EH, stadiile I, II
Cărbune activat, Povidon, Hi-drogel de acid metilsiliconic, Lignin hidrolizat în doze stan-darde
Notă: * preparat compus; ** preparatul nu este înregistrat în RM.
Tabelul 9. Lista de intervenţii și de servicii în tratamentul din secţiile de terapie intensivă al EH, stadiile III și IV
Etapele principale Conţinutul etapeiMăsurile generale • Repaus la pat în poziţie head-up (30-40о)
• Monitoring al tensiunii arteriale, al pulsului, al diurezei etc.• Cateterizarea venei centrale• Sonda nazogastrică• Clisme evacuatoare
Alimentaţia• prin sonda nazogastrică
sau/şi • Regim fără proteine• Amestecuri pentru bolnavii hepatici: Nutrihep, Frezubip-
Hepa• parenterală • Sol. 5% de Glucoză, perfuzii i.v.
• Aminoacizi, cu cantitatea redusă de aminoacizi aromatici (sol. Aminoplasmal-Hepa* 10%, Hepasol Neo*)
• Emulsii lipidiceIdentificarea şi combaterea fac-torilor precipitanţi (caseta 4)
• Suspendarea benzodiazepinelor• Suspendarea diureticelor• Corectarea hipovolemiei (după hemoragie digestivă,
administrarea excesivă a diureticelor)• Combaterea hemoragiei digestive, infecţiei etc.
Monitoringul şi corecția echilibrului electrolitic
Sol. Clorură de potasiu 4%, sol. Clorură de sodiu 0,9% etc., perfuzii i.v.
Monitoringul şi corecția glicemiei
Sol. de Glucoză – în hipoglicemie, perfuzii i.v.Insulină – în hiperglicemie
Protocol clinic naţional „Encefalopatia hepatică la adult”, Chişinău 2009
29
Corecția hipoalbuminemiei Albumină, sol. de aminoacizi, cu cantitatea redusă de aminoacizi aromatici (sol. Aminoplasmal-Hepa* 10%, Hepasol Neo*), în perfuzii i.v.
Reducerea hiperamoniemiei • Diminuarea producerii de
amoniac în tubul digestiv
• Stimularea metabolizării tisulare a amoniacului
• Lactuloză 30-120 ml/zi prin sonda nazogastrică sau în clisme
• Rifaximină – 400 mg de 2-3 ori/zi prin sonda nazogastrică sau Metronidazol – 250-750 mg/zi peroral sau parenteral, şi/sau Ciprofloxacină 200-400 mg/zi, în perfuzii i.v.
• Irigarea ortogradă a intestinului cu soluţie de Manitol (2000 ml - 10% pe zi prin sonda nazogastrică pînă la dispariţia sîngelui din masele fecale).
• L-ornitina-L-aspartat**, în perfuzii i.v., 20-40 g/zi, 5 g/oră, apoi per os 15g/zi
• Ornitin-α-cetoglutarat**, în perfuzii i.v., 15-25 g/zi sau i.m. 2-6 g/zi
• Hepasol Neo* 500 ml, în perfuzii i.v.• Ademetionină – 400-800 mg/zi, i.v. sau i.m.• Sol. Acid glutamic 1% – 300-500 ml, în perfuzii i.v.
Îmbunătăţirea neurotransmi-terii
• Flumazenil** 0,4 – 1 mg/zi, i.v. (în caz de EH provocată de administrarea benzodiazepinelor)
• Bromocriptină – 30 mg/zi (în caz de EH necontrolată cu alte medicamente)
Profilaxia hemoragiilor din leziunile eroziv-ulceroase ale mucoasei tubului digestiv
• Antagoniştii receptorilor H2-histaminici (Famotidină, i.v. sau intern)
• Inhibitorii pompei protonice (Omеprazol, Lansoprazol, Rabeprazol per os)
Corecția coagulopatiei Plasmă proaspăt congelatăTratamentul antibacterian în caz de infecţie concomitentă (pneumonie, peritonită etc.) sau risc înalt de infecţie
Ampicilină, Amoxicilină + Acid clavulanic, Cefalosporine, generaţiile II-III, Metronidazol în doze terapeutice medii
Corecția hipertensiunii portale Vezi protocolul clinic naţional Ciroza hepatică compensată la adult
Notă: * preparat compus; ** preparatul nu este înregistrat în RM.
Protocol clinic naţional „Encefalopatia hepatică la adult”, Chişinău 2009
30
C.2.4.6.3. Suportul hepatic artificialCaseta 19. Sisteme suportive hepatice extracorporale
Pentru ameliorarea funcţiei de detoxicare au fost create diverse sisteme suportive hepatice extracorporale, începînd cu hemodializa şi cu plasmafereza şi terminînd cu sistemele biologice şi bioartificiale hibride, în care detoxicarea se realizează cu ajutorul hepatocitelor umane sau xenogenice (porcine etc.) şi al absorbanţilor (Albumină, Cărbune etc.).
Dintre sistemele de detoxicare nonbiologice cele mai eficiente sunt: • sistema de dializă cu albumină MARS (Molecular Absorbents Recirculating
System);• sisteme bazate pe principiul epurării prin hemodiabsorbţie BioLogicDT; • şi prin hemodiabsorbţie asociată plasmaferezei BioLogicDTPF.
Cu toate că sistemele suportive hepatice sunt eficiente pentru detoxicare, mai ales în cazuri de EH acută, ele au unele dezavantaje majore – absenţă sau potenţial redus de suplinire a funcţiilor hepatice de sinteză şi de metabolizare.
C.2.4.6.4. Intervenţiile chirurgicaleEH poate fi cauzată, la o parte dintre pacienţi, de şuntul spontan portosistemic (splenorenal, gastrorenal). Vizualizarea şuntului este posibilă prin tehnici ultrasonore sau angiografice. Şuntul spontan portosistemic poate fi înlăturat prin metode miniinvazive (ocluzie prin tehnici radiologice) sau prin intervenţii chirurgicale.
Transplantul de ficat este unica metodă, pentru bolnavii cu EH rezistentă la tratament şi pentru insuficienţa hepatică terminală.
C.2.4.7. Supravegherea pacienţilorBolnavii cu CH compensată necesită un control medical activ pentru diagnosticarea precoce şi tratamentul adecvat al EHL (vezi protocolul clinic naţional Ciroza hepatică compensată la adult).
Tabelul 10. Supravegherea pacienţilor cu EH de către medicul de familie
Intervenţiile şi procedurile diagnostice Indicaţiile FrecvenţaIntervenţiile şi procedurile diagnostice – conform protocolului clinic naţional Ciroza hepatică
compensată la adultObligatoriu:Controlul la medicul de familie EHL 2 ori/an
Evaluarea encefalopatiei clinic şi prin teste psihometrice (testul de unire a cifrelor)
EH, stadiul I 3-4 ori/anEH, stadiul II O dată la 7 zileEH, stadiul III 1-3 zile (la necesitate)
Recomandabil:• Alte testări psihometrice (testul de scris) Pacientul execută de sine
stătător (fără controlul medicului)
Zilnic
• Valoarea punctajului după scara de apreciere a stării de conştienţă Glasgow
EH, stadiul III 1-3 zile (la necesitate)
Protocol clinic naţional „Encefalopatia hepatică la adult”, Chişinău 2009
31
Tabelul 11. Supravegherea pacienţilor cu EH de către medicul specialist
Intervenţiile şi procedurile diagnostice Indicaţiile FrecvenţaIntervenţiile şi procedurile diagnostice – conform protocolului clinic naţional Ciroza hepatică
compensată la adultObligatoriu:Controlul medical
EHL EH, stadiile I-III
2 ori/anplus conform indicaţiilor (în caz de progresie a EH)
Evaluarea encefalopatiei clinic şi prin teste psihometrice (testul de unire a cifrelor)
Potasiul, Sodiul, Ureea, Creatinina
Recomandabil:Alte testări psihometrice
Conform indicaţiilor
Valoarea punctajului după scara de apreciere a stării de conştienţă Glasgow
EH, stadiul III
EEG
Pentru diagnostic diferenţial
EcoEGTomografia computerizată cerebralăRezonanţa magnetică nucleară cerebralăConsultaţia neurologului
C.2.5. Stările de urgenţăCaseta 20. Stările de urgenţă în EH
• EH, stadiile III şi IV, reprezintă starea de urgenţă.• EH, stadiile III şi IV, reprezintă indicaţie pentru spitalizare în secţia de terapie intensivă.• Intervenţiile şi procedurile diagnostice sunt reflectate în tabelele 4 şi 5.• Lista de intervenţii şi de servicii în tratamentul, EH, stadiile III şi IV, este reflectată în
tabelul 9.
Protocol clinic naţional „Encefalopatia hepatică la adult”, Chişinău 2009
32
D. RESURSELE UMANE ŞI MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL
D.1. Instituţiile de asistenţă medicală primară
Personal: • medic de familie;• asistentă a medicului de familie;• laborant cu studii medii sau/şi medic de laborator.Aparate, utilaj necesare pentru confirmarea şi pentru monitorizarea CH (vezi protocolul clinic naţional Ciroza hepatică compensată la adult):• materiale tipografice pentru efectuarea Testului de unire a
cifrelor (anexa 1).Medicamente necesare pentru tratament al CH (vezi protocolul clinic naţional Ciroza hepatică compensată la adult):• Lactuloză.• Rifaximină.• Metronidazol.• Aminoacizi (intern): L-ornitina-L-aspartat**, Ademetionină.• Enterosorbenţi (Cărbune activat, Povidon, Hidrogel de acid
metilsiliconic, Lignin hidrolizat).
D.2. Secţiile/ instituţiile consultativ-diagnostice
Personal:• gastroenterolog certificat;• neurolog;• chirurg/gastrochirurg;• medic specialist în diagnostic funcţional;• radiolog;• medic de laborator;• laborant cu studii medii;• asistente medicale.Aparate, utilaj necesare pentru confirmarea şi pentru monitorizarea CH (vezi protocolul clinic naţional Ciroza hepatică compensată la adult):• materiale tipografice pentru efectuarea Testului de unire a
cifrelor (anexa 1);• acces pentru efectuarea examinărilor: EEG, EcoEG, tomografie
computerizată cerebrală, rezonanţă magnetică nucleară cerebrală.Medicamente necesare pentru tratamentul CH (vezi protocolul clinic naţional Ciroza hepatică compensată la adult):• Lactuloză.• Rifaximină.• Metronidazol.• Aminoacizi (intern): L-ornitina-L-aspartat**, Ademetionină.• Enterosorbenţi (Cărbune activat, Povidon, Hidrogel de acid
metilsiliconic, Lignin hidrolizat).
Protocol clinic naţional „Encefalopatia hepatică la adult”, Chişinău 2009
33
D.3. Instituţiile de asistenţă medicală spitalicească: secţiile de terapie ale spitalelor raionale, municipale
Personal:• internist;• medic specialist în diagnostic funcţional;• medic specialist în ultrasonografie şi în endoscopie;• medic-imagist;• asistente medicale;• laboranţi cu studii medii;• medici de laborator;• acces la consultaţii calificate: gastrolog/hepatolog, neurolog,
nefrolog, endocrinolog, chirurg/gastrochirurg.Aparate, utilaj aparate sau acces pentru efectuarea examinărilor şi a procedurilor necesare pentru confirmarea şi pentru monitorizarea CH (vezi protocolul clinic naţional Ciroza hepatică compensată la adult):• materiale tipografice pentru efectuarea Testului de unire a
cifrelor (anexa 1).• acces pentru efectuarea examinărilor: EEG, EcoEG, tomografie
computerizată cerebrală, rezonanţă magnetică nucleară cerebrală.Medicamente necesare pentru tratament al CH (vezi protocolul clinic naţional Ciroza hepatică compensată la adult):• Emulsii lipidice pentru alimentaţia parenterală. • Lactuloză.• Antibiotice (Ampicilină, Amoxicilină + Acid clavulanic,
cefalosporine, generaţiile II-III, Ciprofloxacină, Rifaximină etc.).• Metronidazol.• Aminoacizi: Acid glutamic, L-ornitina-L-aspartat**,
Ademetionină, Arginină aspartat, Hepasol Neo*, sol. Aminoplasmal Hepa* 10%, Ornitin-α-cetoglutarat**.
• Flumazenil**.• Sol. Clorură de potasiu 4%, sol. Clorură de sodiu 0,9%, sol.
Glucoză 5%.• Enterosorbenţi (Cărbune activat, Povidon, Hidrogel de acid
metilsiliconic, Lignin hidrolizat).
Protocol clinic naţional „Encefalopatia hepatică la adult”, Chişinău 2009
34
D.4. Instituţiile de asistenţă medicală spitalicească: secţiile de gastrologie/hepatologie ale spitalelor municipale şi republicane
Personal: • gastrolog/hepatolog;• medic specialist în diagnostic funcţional;• medic specialist în ultrasonografie şi în endoscopie;• medic-imagist;• asistente medicale;• laboranţi cu studii medii;• medici de laborator;• acces la consultaţii calificate: neurolog, nefrolog, endocrinolog,
chirurg/gastrochirurg.Aparate, utilaj aparate sau acces pentru efectuarea examinărilor şi a procedurilor necesare pentru confirmarea şi monitorizarea CH (vezi protocolul clinic naţional Ciroza hepatică compensată la adult):• materiale tipografice pentru efectuarea Testului de unire a
cifrelor (anexa 1);• acces pentru efectuarea examinărilor: EEG, EcoEG, tomografie
computerizată cerebrală, rezonanţă magnetică nucleară cerebrală.
Medicamente necesare pentru tratament al CH (vezi protocolul clinic naţional Ciroza hepatică compensată la adult):• Emulsii lipidice pentru alimentaţi parenterală. • Lactuloză.• Antibiotice (Ampicilină, Amoxicilină + Acid clavulanic, cefa-
losporine, generaţiile II-III, Ciprofloxacină, Rifaximină etc.).• Metronidazol.• Aminoacizi: Acid glutamic, L-ornitina-L-aspartat**,
Ademetionină, Arginină aspartat, Hepasol Neo*, sol. Aminoplasmal Hepa* 10%, Ornitin-α-cetoglutarat**.
• Flumazenil**.• Sol. Clorură de potasiu 4%, sol. Clorură de sodiu 0,9%, sol.
Glucoză 5%.• Enterosorbenţi (Cărbune activat, Povidon, Hidrogel de acid
metilsiliconic, Lignin hidrolizat).Notă: * preparat compus; ** preparatul nu este înregistrat în RM.
Protocol clinic naţional „Encefalopatia hepatică la adult”, Chişinău 2009
35
E. I
ND
ICAT
OR
II D
E M
ON
ITO
RIZ
AR
E A
IMPL
EM
EN
TĂ
RII
PR
OTO
CO
LU
LU
IN
r.Sc
opul
In
dica
toru
l M
etod
a de
cal
cul a
indi
cato
rulu
iN
umăr
ător
Num
itor
1.
A s
pori
măs
urile
pro
-fil
actic
e în
pr
even
irea
apar
iţia
şi î
n pr
ogre
sia
rapi
dă a
EH
la p
acie
nţii
cu C
H
1.1.
Pon
dere
a pa
cien
ţilor
adu
lţi c
u C
H,
căro
ra,
în m
od d
ocum
enta
t, li
s-a
ofer
it in
form
aţii
(dis
cuţii
, gh
id
al p
acie
ntul
ui e
tc.)
desp
re fa
ctor
ii de
ris
c în
apa
riţia
şi î
n pr
ogre
sia
EH d
e că
tre m
edic
ul d
e fa
mili
e, p
e pa
rcur
-su
l unu
i an
Num
ărul
de
paci
enţi
adul
ţi cu
CH
, căr
ora,
în
mod
doc
umen
tat,
li s-
a of
erit
info
rmaţ
ii (d
iscu
ţii, g
hid
al p
acie
ntul
ui e
tc.)
desp
re
fact
orii
de r
isc
în a
pariţ
ia ş
i în
prog
resi
a EH
de
către
med
icul
de
fam
ilie,
pe
par-
curs
ul u
ltim
ului
an
x 10
0
Num
ărul
tota
l de
paci
enţi
adul
ţi cu
CH
, car
e se
află
sub
sup
rave
-gh
erea
med
icul
ui d
e fa
mili
e, p
e pa
rcur
sul u
ltim
ului
an
1.2.
Pon
dere
a pa
cien
ţilor
adu
lţi c
u C
H,
căro
ra,
în m
od d
ocum
enta
t, li
s-a
ofer
it in
form
aţii
(dis
cuţii
, ghi
d al
pa
cien
tulu
i et
c.)
desp
re
fact
orii
de
risc
în a
pariţ
ia şi
în p
rogr
esia
EH
de
către
med
icul
din
sta
ţiona
r, pe
par
-cu
rsul
unu
i an
Num
ărul
de
paci
enţi
adul
ţi cu
CH
, căr
ora,
în
mod
doc
umen
tat,
li s-
a of
erit
info
rmaţ
ii (d
iscu
ţii, g
hid
al p
acie
ntul
ui e
tc.)
desp
re
fact
orii
de ri
sc în
apa
riţie
i şi î
n pr
ogre
sia
EH d
e că
tre m
edic
ul d
in st
aţio
nar,
pe
par-
curs
ul u
ltim
ului
an
x 10
0
Num
ărul
tota
l de
paci
enţi
adul
ţi cu
CH
, car
e au
făcu
t tra
tam
ent î
n st
aţio
nar,
pe
parc
ursu
l ulti
mul
ui
an
2.A
am
elio
ra
depi
star
ea
EH în
stad
iile
iniţi
ale
2.1
Pond
erea
pac
ienţ
ilor
adul
ţi, d
ia-
gnos
ticaţ
i în
stad
iul l
aten
t al E
H, p
e pa
rcur
sul u
nui a
n
Num
ărul
de
paci
enţi
adul
ţi, d
iagn
ostic
aţi
în s
tadi
ul la
tent
al E
H, p
e pa
rcur
sul u
lti-
mul
ui a
n x
100
Num
ărul
tota
l de
paci
enţi
adul
ţi,
cu d
iagn
ostic
ul d
e EH
(toa
te st
a-di
ile),
care
se
află
sub
supr
ave-
gher
ea m
edic
ului
de
fam
ilie,
pe
parc
ursu
l ulti
mul
ui a
n3.
A
spo
ri ca
litat
ea e
xam
i-nă
rii ş
i a
trata
men
tulu
i ac
orda
t pa
cien
ţilor
cu
EH
3.1.
Pon
dere
a pa
cien
ţilor
adu
lţi c
u EH
, exa
min
aţi ş
i tra
taţi
conf
orm
re-
com
andă
rilor
di
n pr
otoc
olul
clin
ic
naţio
nal
Ence
falo
patia
hep
atic
ă la
ad
ult,
în c
ondi
ţii d
e am
bula
toriu
, pe
parc
ursu
l unu
i an
Num
ărul
de
paci
enţi
adul
ţi cu
EH
, exa
mi-
naţi
şi tr
ataţ
i con
form
reco
man
dăril
or d
in
prot
ocol
ul c
linic
naţ
iona
l En
cefa
lopa
tia
hepa
tică
la a
dult,
în
cond
iţii d
e am
bula
-to
riu, p
e pa
rcur
sul u
ltim
ului
an
x 10
0
Num
ărul
tota
l de
paci
enţi
adul
ţi,
cu d
iagn
ostic
ul d
e EH
, ca
re s
e afl
ă su
b su
prav
eghe
rea
med
icu-
lui d
e fa
mili
e, p
e pa
rcur
sul u
lti-
mul
ui a
n
Protocol clinic naţional „Encefalopatia hepatică la adult”, Chişinău 2009
36
Nr.
Scop
ul
Indi
cato
rul
Met
oda
de c
alcu
l a in
dica
toru
lui
Num
ărăt
orN
umito
r3.
2. P
onde
rea
paci
enţil
or a
dulţi
cu
EH, e
xam
inaţ
i şi t
rata
ţi co
nfor
m r
e-co
man
dăril
or
din
prot
ocol
ul c
linic
na
ţiona
l En
cefa
lopa
tia h
epat
ică
la
adul
t, în
staţ
iona
r, p
e pa
rcur
sul u
nui
an
Num
ărul
de
paci
enţi
adul
ţi cu
EH
, exa
mi-
naţi
şi tr
ataţ
i con
form
reco
man
dăril
or d
in
prot
ocol
ul c
linic
naţ
iona
l En
cefa
lopa
tia
hepa
tică
la a
dult,
în s
taţio
nar,
pe
parc
ur-
sul u
ltim
ului
an
x 10
0
Num
ărul
tota
l de
paci
enţi
adul
ţi cu
EH
, car
e au
făcu
t tra
tam
ent î
n st
aţio
nar,
pe p
arcu
rsul
ulti
mul
ui
an
4.A
spo
ri nu
măr
ul d
e pa
-ci
enţi
cu C
H, l
a ca
re E
H
este
con
trola
tă a
decv
at
4.1
Pond
erea
pac
ienţ
ilor
adul
ţi cu
EH
, sup
rave
ghea
ţi de
căt
re m
edic
ul
de f
amili
e co
nfor
m r
ecom
andă
rilor
di
n pr
otoc
olul
clin
ic n
aţio
nal
Ence
-fa
lopa
tia h
epat
ică
la a
dult,
pe
par
-cu
rsul
unu
i an
Num
ărul
de
paci
enţi
adul
ţi cu
EH
, sup
ra-
vegh
eaţi
de c
ătre
med
icul
de
fam
ilie
con-
form
reco
man
dăril
or d
in p
roto
colu
l clin
ic
naţio
nal E
ncef
alop
atia
hep
atic
ă la
adu
lt,
pe p
arcu
rsul
ulti
mul
ui a
n x
100
Num
ărul
tota
l de
paci
enţi
adul
ţi,
cu d
iagn
ostic
ul d
e EH
, ca
re s
e afl
ă su
b su
prav
eghe
rea
med
icu-
lui d
e fa
mili
e, p
e pa
rcur
sul u
lti-
mul
ui a
n
4.2
Pond
erea
pac
ienţ
ilor
adul
ţi cu
C
H,
care
au
dezv
olta
t EH
, st
adiil
e II
I-IV
, pe
parc
ursu
l unu
i an
Num
ărul
de
paci
enţi
adul
ţi cu
CH
, car
e au
de
zvol
tat E
H, s
tadi
ile II
I-IV
, pe
parc
ursu
l un
ui a
n x
100
Num
ărul
tota
l de
paci
enţi
adul
ţi,
cu d
iagn
ostic
ul d
e C
H,
care
se
află
sub
supr
aveg
here
a m
edic
u-lu
i de
fam
ilie,
pe
parc
ursu
l ulti
-m
ului
an
Protocol clinic naţional „Encefalopatia hepatică la adult”, Chişinău 2009
37
ANEXE
Anexa 1. Test de unire a cifrelor
TEST DE UNIRE A CIFRELOR
Numele, prenumele _____________________________
Data _______ Timpul efectuării testului (sec) ________
Proba de scriere ________________________________ (Numele, prenumele)
Timp, sec Stadiul encefalopatiei< 40 EH nu este
40-60 EH latentă61-90 I, I-II91-120 II121-150 II-III
> 150 III
Pretest (test prealabil)
Protocol clinic naţional „Encefalopatia hepatică la adult”, Chişinău, 2009
33
ANEXE
Anexa 1. Test de unire a cifrelor
TEST DE UNIRE A CIFRELOR
Numele, prenumele ____________________________ Data _______Timpul efectuării testului (sec.) ________ Proba de scriere _______________________________ (Numele, prenumele)
Pretest (test prealabil)
Timp, sec. Stadiul encefalopatiei < 40 EH nu este
40-60 EH latentă 61-90 I, I-II
91-120 II 121-150 II-III
> 150 III
21
22 24
23
25
89
1011
12
6
12 20
17
3 4
145
7 18
19 15
16
13
Start
Finiş
Protocol clinic naţional „Encefalopatia hepatică la adult”, Chişinău 2009
38
TEST DE UNIRE A CIFRELOR
Numele, prenumele _____________________________
Data _______ Timpul efectuării testului (sec) ________
Proba de scriere ________________________________ (Numele, prenumele)
Timp, sec Stadiul encefalopatiei< 40 EH nu este
40-60 EH latentă61-90 I, I-II91-120 II121-150 II-III
> 150 III
Varianta I
PROIECT Protocol clinic naţional „Encefalopatia hepatică la adult”, Chişinău 2009
34
TEST DE UNIRE A CIFRELOR
Numele, prenumele ____________________________ Data _______Timpul efectuării testului (sec.) ________ Proba de scriere _______________________________ (Numele, prenumele)
Varianta I
Timp, sec. Stadiul encefalopatiei < 40 EH nu este
40-60 EH latentă 61-90 I, I-II
91-120 II 121-150 II-III
> 150 III
21
22
24
23
25 8
9
10
11
12
6
12
20
17
34
14
5
7
18
19
15
16
13
StartFiniş
Protocol clinic naţional „Encefalopatia hepatică la adult”, Chişinău 2009
39
TEST DE UNIRE A CIFRELOR
Numele, prenumele _____________________________
Data _______ Timpul efectuării testului (sec) ________
Proba de scriere ________________________________ (Numele, prenumele)
Timp, sec Stadiul encefalopatiei< 40 EH nu este
40-60 EH latentă61-90 I, I-II91-120 II121-150 II-III
> 150 III
Varianta II
Protocol clinic naţional „Encefalopatia hepatică la adult”, Chişinău, 2009
35
TEST DE UNIRE A CIFRELOR
Numele, prenumele ____________________________ Data _______Timpul efectuării testului (sec.) ________ Proba de scriere _______________________________ (Numele, prenumele)
Varianta II
Timp, sec. Stadiul encefalopatiei < 40 EH nu este
40-60 EH latentă 61-90 I, I-II
91-120 II 121-150 II-III
> 150 III
21
22
24
23
25
8
9
10
11
12
6
12
20 17
3 4
14
5
7
18
19
15
16 13
Start Finiş
Protocol clinic naţional „Encefalopatia hepatică la adult”, Chişinău 2009
40
TEST DE UNIRE A CIFRELOR
Numele, prenumele _____________________________
Data _______ Timpul efectuării testului (sec) ________
Proba de scriere ________________________________ (Numele, prenumele)
Timp, sec Stadiul encefalopatiei< 40 EH nu este
40-60 EH latentă61-90 I, I-II91-120 II121-150 II-III
> 150 III
Varianta III
PROIECT Protocol clinic naţional „Encefalopatia hepatică la adult”, Chişinău 2009
36
TEST DE UNIRE A CIFRELOR
Numele, prenumele ____________________________ Data _______Timpul efectuării testului (sec.) ________ Proba de scriere _______________________________ (Numele, prenumele)
Varianta III
Timp, sec. Stadiul encefalopatiei < 40 EH nu este
40-60 EH latentă 61-90 I, I-II 91-120 II 121-150 II-III
> 150 III
21 22
24
23
25
8
9
10
11
12
6
1 2
20
17
3
4
14
5
7
18
19
15
16 13
Start
Finiş
Protocol clinic naţional „Encefalopatia hepatică la adult”, Chişinău 2009
41
Anexa 2. Ghidul pacientului cu EH
Varianta completă al Ghidului pacientului cu ciroza hepatică, vezi protocolul clinic naţional Ciroza hepatică compensată la adult
Encefalopatia hepatică este o afectare reversibilă a creierului de către produşii toxici care nu au fost neutralizaţi de către ficat, ca urmare a afectării funcţiei ficatului.
În encefalopatia hepatică sunt caracteristice diferite modificări de conştienţă, intelect, comportament, dereglări neuromusculare. Encefalopatia hepatică poate să nu fie manifestă (nu poate fi observată de către pacient şi de persoanele din jur), o poate depista doar medicul cu ajutorul testelor speciale.
Cel mai sever grad al encefalopatiei hepatice este coma (starea de inconştienţă), la baza acesteia este insuficienţa hepatică acută sau cronică.
CE POATE CONDIŢIONA APARIŢIA SAU ACCENTUAREA ENCEFALOPATIEI?
• Abuzul de preparate diuretice, vărsăturile, diareea. De ce? Ele sunt însoţite de o pierdere mare de lichide şi de dereglarea compoziţiei electrolitice în sînge.
• Sîngerarea din varicele esofagiene sau ale stomacului, din ulcerul gastric şi/sau din cel duodenal, din eroziunile mucoasei stomacului şi a esofagului.
De ce? În timpul sîngerărilor din porţiunile superioare ale tractului gastrointestinal, sîngele ajunge în lumenul intestinal unde este metabolizat şi absorbit. În rezultat se acumulează o cantitate mare de produşi toxici, mai cu seamă amoniac. Compuşii toxici nu sunt inactivaţi în totalitate în ficat şi, astfel, pătrund în creier. În plus, în aceste condiţii, creierul suferă din cauza hipoxiei.
• Infecţiile respiratorii, ale sistemului urinar etc.• Constipaţiile (absorbţia crescută a compuşilor toxici în intestin).• Mîncarea bogată în proteine.
De ce? Proteinele sunt principala sursă de formare a amoniacului în intestin. Amonia-cul – principalul compus toxic ce acţionează asupra creierului.
• Alcoolul (deprimare a sistemului nervos central şi acţiune toxică la funcţiile ficatului).• Utilizarea medicamentelor ce inhibă activitatea creierului (hipnoticele etc.).
CUM SĂ NE COMPORTĂM ÎN CONDIŢIILE CASNICE?
• Odihniţi-vă, imediat ce simţiţi oboseala.• Ritmicitatea scaunului este foarte importantă pentru pacienţii cu ciroză hepatică. Frecvenţa
optimă ar fi un scaun de două ori pe zi. Bolnavilor de ciroză hepatică, pentru normalizarea tranzitului intestinal şi a compoziţiei florei intestinale în favoarea celei „benefice”, li se recomandă utilizarea lactulozei (Dufalac). Lactuloza este un preparat din zahăr sintetic neabsorbabil şi nedigerabil, care serveşte ca sursă principală de energie pentru bacteriile intestinale „benefice” (lacto- şi bifidobacteriile). În acest mod bacteriile „malefice” care sintetizează compuşii toxici (în primul rînd, amoniacul) rămîn fără sursă de alimentaţie şi mor. Lactuloza se administrează în acea doză în care determină un scaun semiformat, în medie de două ori pe zi. Doza variază de la 1-3 linguriţe pînă la 1-3 linguri. Preparatul nu are contraindicaţii, poate fi administrat copiilor mici şi femeilor gravide.
• Pentru îmbunătăţirea digestiei, bolnavilor cu ciroză hepatică li se recomandă preparate enzimatice. Alegerea preparatului optim se face cu ajutorul medicului curant.
Protocol clinic naţional „Encefalopatia hepatică la adult”, Chişinău 2009
42
• Reţinerea apei în organism (edeme, ascită) necesită limitarea consumului de sare pînă la 5g pe zi, a lichidelor pînă la 1000-1500 ml per zi
Pentru controlul nivelului stării de conștienţă (stadiul encefalopatiei), indicăm utilizarea unui test simplu – scrisul. Țineţi un zilnic și în fiecare zi scrieţi o frază scurtă. Arătaţi zilnicul rudelor. Imediat ce observaţi modificarea scrisului, administraţi Lactuloza și adresaţi-vă medicului curant.
RECOMANDĂRILE DIETETICE PRINCIPALE IN EH
• Pentru majoritatea pacienţilor cu ciroză hepatică sunt suficiente 80-100 g proteine şi 2500 kcal per zi.
• La pacienţii cu encefalopatie hepatică cronică, consumul de proteine în alimentaţie se reduce pînă la aproximativ 50 g per zi, preferinţă acordîndu-se proteinelor vegetale.
• Alcoolul este absolut contraindicat pacienţilor cu ciroză hepatică!
Concluzie
Ciroza hepaticǎ nu este o maladie letalǎ, ea poate fi şi trebuie tratatǎ. Pacienţii cu encefalopatie hepatică în ciroza hepatică trebuie să fie sub control medical permanent.
Comportamentul pacientului în condiţiile casnice determinǎ evoluţia bolii!
Protocol clinic naţional „Encefalopatia hepatică la adult”, Chişinău 2009
43
BIBLIOGRAFIE1. AASLD position paper: the management of acute liver failure. Polson Jm Lee WM.
Hepatology 2005 May; 41(5): 1179-971.2. Akinobu Kato., Yuki Watanabe., Kei Sawara. et al. Diagnosis of sub-clinical hepatic
encephalopathy by Neuropsychological Tests. Hepatology Research, vol. 38, 2007, p. 122-127.
3. Blei Andres T., Cordoba Juan and the Practice Parameters Committee of the American Coll. Of Gastroenterology. Hepatic Encephalopathy. Practice Guidelines. The american J. Gastroenterol., Vol. 96, No 7, 2001, p. 1968-75.
4. Das A., Dhiman R. K., Saraswat V. A., Verma M., Naik S. R. Prevalence and natural history of subclinical hepatic encephalopathy in cirrhosis. J. Gastroenterol. Hepatol., 2001 May; 16(5): 531-5.
5. Falck-Ytter Y., Mc.Cullough A. j. Cirrhosis. American College of Physicians. PIER, Physicians Information and Education Resource, 2006.
6. Hepatologie bazată pe dovezi. Ghid practic naţional. Sub redacţia V-T. Dumbrava, Chişinău, 2005, 334 p.
7. Iredale Iohn P. Cirrhosis: new research provides a basis for rational and targeted treatments. BMJ. 327: 143-147: 2005.
8. Javier Vaquero., Andres T., Blei Roger F. Butterworth. Approach to the patient with central nervous system and pulmonary complicătions of end-stage liver disease. În: Principles of Clinical Gastroenterology. Sub red. Tadataka Yamada, David H.Alpers, Anthony N. Kalloo et al. 2008 Blackwell Publishing.
9. Langer B., Taylor B. R., Mackenzie D. R. et al. Further report of a prospective randomized controlled encephalopathy, survival and quality of life. Gastroenterology, 1985; 88: 424-432.
10. Medicina internă sub. red. C.Babiuc, V. Dumbrava. Ediţia a II-a, volumul II. Gastroenterologie, hepatologie, reumatologie, Medicina. Chişinău, 2008.
11. Ryukichi Kumashiro. Treatment of minimal hepatic encephalopathy. Hepatology Research, vol. 38, 2007, p. 128-131.
12. Zeng Z., Li Y. Y., Nie Y. Q. An epidemiological survey of subclinical hepatic encephalopathy // Zhonghua Gan Zang Bing Za Zhi. 2003 Nov 20; 11(11): 680-682.
13. Zhang L. H., Chong Y. T., Zhang P. et al. Study on subclinical hepatic encephalopathy in patients with hepatic failure // Zhonghua Gan Zang Bin Za Zhi, 2003, apr, 11(4): 198.
14. Гастроэнтерология 2006-2007. Клинические рекомендации. Ред. Ивашкин В. Т. Москва, 2006, с. 123-147.
15. Планы ведения больных. Москва, 2007, с. 238-272.
1 http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=7270&nbr=004332&string=management+AND+acute+AND+liver+AND+failure
Protocol clinic naţional „Encefalopatia hepatică la adult”, Chişinău 2009
44