ENCUESTA SOCIODEMOGRÁFICA

I. Datos de quien contesta

Nombre: __________________________________________________________

Edad: _________ años

Sexo: (M) (F)

Escolaridad:(a) Sin escolaridad (b) Básica (c) Media (d) Técnico (e) Universitaria

Ingreso Familiar Total (al mes):(a) Menor a los $100.000(b) $100.000 - $200.000 (c) $200.000 - $300.000 (d) $300.000 - $400.000 (e) $400.000 - $500.000 (f) $500.000 - $600.000 (g) Superior a los $600.000

Ocupación actual (en qué trabaja): _____________________________

Estado Civil: ( ) soltero/a ( ) casado ( ) divorciado ( ) viudo/a

Nacionalidad: _______________________

¿Cuántas personas viven en su casa? Total: ______

Personas menores de 18 años: ______

¿Cuántos hijos tiene?: __________

¿Qué número de hijo es el niño/a sobre el que está haciendo esta encuesta? (Indique orden en relación al nacimiento) __________________

Cuenta con la ayuda de otras personas para el cuidado de su hijo/a: (SI) (NO)

Si la respuesta anterior es SÍ, por favor indicar relación del niño/a con las personas que ayudan en su cuidado: ___________________________________________________

II. SOBRE EL NIÑO/A RESPECTO AL CUAL CONTESTARÁ LOS CUESTIONARIOS, POR FAVOR, SEÑALE:

¿Cuál es su relación con el niño/a?: (a) padre (b) madre (c) abuelo/a (d) otro familiar (e) cuidador no familiar

Nombre del Niño/a: ________________________________________________

Edad del Niño/a: ______ años ______ meses

Sexo del Niño/a: (M) (F)

Escolaridad actual: (indicar el curso actual) ___________________

El niño/a, ¿tiene alguna discapacidad diagnosticada?: (NO) (SÍ) ¿Cuál? o ¿Cuáles?: ________________________________________________________________________

El niño/a, ¿tiene algún problema emocional que le preocupe?: (NO) (SÍ) ¿Cuál? o ¿Cuáles?: ________________________________________________________________________