Endocarditis infecciosa - Dr. Josías Ríos Ortega

ENDOCARDITIS

INFECCIOSA Dr. Josías C. Ríos Ortega

Cirugía Cardiovascular - INCOR

EPIDEMIOLOGÍA

CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO

EPIDEMIOLOGÍA

• Ni la incidencia ni la mortalidad de la

enfermedad han disminuido en los

últimos 30 años (1).

• Estafilococos causa principal de etiología

en países desarrollados (1).

• Incidencia de 3-10 episodios/100 000

habitantes/año (2).

1. Moreillon P, Que YA. Infective endocarditis. Lancet.2004;363:139-49.

2. Hoen B, Alla F, Selton-Suty C, Beguinot I, Bouvet A, Briancon S, et al. Changing profile of infective endocarditis:

results of a 1-year survey in France. JAMA. 2002;288:75-81.

EPIDEMIOLOGÍA

Larry M. Baddour, Walter R. Wilson, Arnold S. Bayer, et al. Infective Endocarditis. Diagnosis,

Antimicrobial Therapy, and Management of Complications. Circulation 2005, 111:e394-e434

EPIDEMIOLOGÍA



EPIDEMIOLOGÍA

Larry M. Baddour, Walter R. Wilson, Arnold S. Bayer, et al. Infective Endocarditis. Diagnosis, Antimicrobial

Therapy, and Management of Complications. Circulation 2005, 111:e394-e434

EPIDEMIOLOGÍA

Larry M. Baddour, Walter R.

Wilson, Arnold S. Bayer, et al.

Infective Endocarditis. Diagnosis,

Antimicrobial Therapy, and

Management of Complications.

Circulation 2005, 111:e394-e434

Endocarditis infecciosa

Lesión endotelial

por factores -hemodinámicos

-traumáticos

Presencia de

inmunocomplejos

Depósito de

fibrina

Endocarditis trombótica

no bacteriana

Maniobras que producen

traumatismo de piel y/o

mucosas:drogadicción

focoséptico

Bacteriemia

transitoria

Adherencia y

colonización

VEGETACION

SÉPTICA Destrucción

valvular

Bacteriemia persistente

Embolia pulmonar

o sistémica

MANIFESTACIONES

CARDÍACAS MANIFESTACIONES EXTRACARDÍACAS

Aneurismas

micóticos

Inmunocomplejos

vasculitis

glomerulonefritis Metastásis

sépticas

Esplenomegalia

Fisiopatología

Lesión

endotelial

Agregación

plaquetar

ETA

colonización

Endocarditis

infecciosa

(vegetación)


Bacteriemia

Velo

valvular

cicatrización

CLASIFICACIÓN

Gilbert Habib Bruno Hoen ,Pilar Tornos, et al. Guía de práctica clínica para prevención, diagnóstico y tratamiento de la

endocarditis infecciosa (nueva versión 2009). Rev Esp Cardiol. 2009;62(12):1465.e1-.e54

Aguda, subaguda y crónica

CLASIFICACIÓN



antes

CLASIFICACIÓN



CLASIFICACIÓN

• Según los resultados microbiológicos

– Con hemocultivos positivos

• Estreptococos, Enterococos, Estafilococos

– Endocarditis con hemocultivo negativo debido a

tratamiento antibiótico previo

– Asociada a hemocultivos negativos

• Estreptococos nutricionalmente variantes

• HACEK, Brucella y hongos

– Asociada a hemocultivos constantemente negativos

• Coxiella burnetii, Bartonella, Clamydia, Tropheryma

Whipplei



MANIFESTACIONES CLÍNICAS

• Sospecha de endocarditis infecciosa en

los siguientes casos

– Nuevo soplo cardíaco regurgitante

– Eventos embólicos de origen desconocido

– Sepsis de origen desconocido

– Fiebre (el signo más común)

Gilbert Habib Bruno Hoen ,Pilar Tornos, et al. Guía de práctica clínica para prevención, diagnóstico y tratamiento de

la endocarditis infecciosa (nueva versión 2009). Rev Esp Cardiol. 2009;62(12):1465.e1-.e54

• Sospechar endocarditis si la fiebre se asocia a:

– Material protésico intracardiaco

– Antecedentes de EI

– Enfermedad valvular o congénita

– Inmunodeficiencia, ADVP

– Insuficiencia cardiaca

– Nuevo trastorno de conducción

– Hemocultivo positivo típico o serología para fiebre Q

– Fenómeno vascular o inmunitario

– Síntomas o signos neurológicos focales o no específicos

– Embolia pulmonar




• Hemorragias en astilla

• Nodulos de Osler

• Lesiones de Janeway

• Petequias (vasculitis y embolismo)

Manifestaciones clínicas

Perifericas



COMPLICACIONES

NEUROLÓGICAS (20-40%)

Ictus, TIA, aneurisma

infeccioso, abscesos,

meningitis. S. Aureus

Hemorragia cirugía 1

mes

ENDOCARDITIS

INSUFICIENCIA RENAL (30%)

Complejos inmunes

Infarto renal

Deficiencia hemodinámica

Toxicidad antibióticos

Nefrotoxicidad por contraste

COMPLICACIONES

REUMÁTICAS

Artritis periférica (14%)

Espondilodiscitis

piógena

(3-15%)

ABSCESO ESPLÉNICO

Cirugía para abscesos

grandes o rotura esplénica

MIOCARDITIS

PERICARDITIS

Gilbert Habib Bruno Hoen ,Pilar Tornos, et al. Guía de práctica clínica para prevención, diagnóstico y tratamiento de la endocarditis

infecciosa (nueva versión 2009). Rev Esp Cardiol. 2009;62(12):1465.e1-.e54

COMPLICACIONES

Embolismo

ECOCARDIOGRAFÍA

• Diagnóstico

• Seguimiento

• Eco intraoperatoria

• Final de tratamiento



Vegetación

Absceso

Nueva dehiscencia

ETT: Sensibilidad entre el 40 -65%, ETE: 90-100%

Falsos negativos en lesiones preexistentes o vegetación < 2mm

ECOCARDIOGRAFÍA



ECOCARDIOGRAFÍA



Servicio de ecocardiografía – Instituto Nacional Cardiovascular- INCOR



A B

C D

ECO TRANSESOFÁGICO


ECO TRANSESOFÁGICO


Vegetaciones endocardíticas


HEMOCULTIVO



10mL de sangre de una vena periférica

EICN, 2.5 – 31%

ATB previo +fcte

HEMOCULTIVO



CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

Durack DT, Lukes AS, Bright DK. New criteria for diagnosis of infective endocarditis: utilization of specific echocardiographic

findings. Duke Endocarditis Service. Am J Med. 1994;96:200-9.

Li JS, Sexton DJ, Mick N, Nettles R, Fowler VG Jr, et al. Proposed modifications to the Duke criteria for the diagnosis of

infective endocarditis. Clin Infect Dis. 2000;30:633-8.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS





CRITERIOS DUKE ORIGINALES

Durack DT, Lukes AS, Bright DK. New criteria for diagnosis of infective endocarditis: utilization of specific

echocardiographic findings. Duke Endocarditis Service. Am J Med. 1994;96:200-9.

CRITERIOS DUKE MODIFICADOS





MANEJO

TERAPIA ANTIMICROBIANA

• Regímenes bactericidas más eficaces

• Sinergia entre aminoglucósidos e inhibidores de

la pared celular

• Combinación de fármacos son preferibles

• En válvulas protésicas al menos seis semanas,

en estafilococo agregar rifampicina

• Duración del tratamiento se basa en el primer

día de terapia, no en el primer día de cirugía



TERAPIA EMPÍRICA




Estreptococos orales y S. bovis

Susceptible a penicilina(CIM<0.125mg/L)

Penicilina G 12-18 MU/día/6 dosis/Amoxicilina 100 – 200 mg/ kg/

dia / Ceftriaxona 2g/día iv o im en dosis (4 semanas IB)

Penicilina G/Amoxicilina/Ceftriaxona + Gentamicina 3mg/kg/día iv

o im en 1 dosis (2 semanas IB)

Alérgicos: Vancomicina 30mg/kg/día en dos dosis (4 semanas IB).

Relativamente resistentes a penicilina(CIM 0.125 - 2mg/L)

Penicilina G 24 MU/día/6 dosis/Amoxicilina 200 mg/ kg/

dia (4 semanas IB) + Gentamicina 3mg/kg/día iv

o im en 1 dosis (2 semanas IB)

Alérgicos: Vancomicina 30mg/kg/día en dos dosis (4semanas IB)

+ Gentamicina 3mg/kg/día iv o im en 1 dosis (2 semanas IB).




Estafilococos spp.

Susceptible a meticilina

Oxaciina/Cloxacilina 12g/día iv en 4-6 dosis (4-6semanas, IB)

+ Gentamicina 3mg/kg/día iv o im en 2 a tres dosis (3 – 5 días).

Alérgicos o resistentes a meticilina

Vancomicina 30mg/kg/día en dos dosis (4–6 semanas IB)

+ Gentamicina 3mg/kg/día iv o im en 2 a tres dosis (3 – 5 días).



Susceptible a meticilina

Oxaciina/Cloxacilina 12g/día iv en 4-6 dosis (al menos 6 semanas, IB)

+ Gentamicina 3mg/kg/día iv o im en 2 a tres dosis (2 semanas)

+Rifampicina 1 200mg/día vo en dos dosis (al menos 6 semanas, IB).

Alérgicos o resistentes a meticilina

Vancomicina 30mg/kg/día en dos dosis (al menos 6 semanas IB)

+ Gentamicina 3mg/kg/día iv o im en 2 a tres dosis (2 semanas)

+Rifampicina 1 200mg/día vo en dos dosis (al menos 6 semanas, IB).

.


Enterococcus spp.

Susceptible a betalactamicos y gentamicina (IB)

Amoxicilina + Gentamicina (4-6 semanas)

Ampicilina + Gentamicina (4-6 semanas)

Vancomicina + Gentamicina (6 semanas)

Multirresistencia Linezolid (8 semanas)/ Quinupristina-Dalfopristina

(8 semanas) , Imipenen+ampicilina/ ceftriaxona+ampicilina (8 semanas)



Resistencia a Betalactámicos Inhibidor de betalactamasa/Vancomicina.

Resistencia a Gentamicina Estreptomicina 15mg/kg/día

Gilbert Habib Bruno Hoen ,Pilar Tornos, et al. Guía de práctica clínica para prevención, diagnóstico y tratamiento de la endocarditis infecciosa (nueva versión 2009). Rev Esp

Cardiol. 2009;62(12):1465.e1-.e54

INDICACIONES DE CIRUGÍA

válvulas nativas izquierdas/derechas

FALLA

CARDIACA

INFECCIÓN

INCONTROLADA

PREVENCIÓN

DE EMBOLIAS

-Edema pulmonar, choque

cardiogénico (emergencia, IB)

-Insuficiencia/estenosis con

mala tolerancia

hemodinamica (urgencia, IB)

-Infección localmente

incontrolada (urgencia IB)

-Fiebre persistente y

hemocultivos + > 7-10 días

-Hongos u organismos

resistentes

URGENCIA IB

-Válvulas izquierdas con

vegetación > 10mm, una o

más embolias.

-Vegetación > 10 mm y mala

evolución

-Vegetaciones aisladas

>15mm

URGENCIA I



INDICACIONES DE CIRUGÍA

válvulas protésicas

FALLA

CARDIACA

INFECCIÓN

INCONTROLADA

PREVENCIÓN

DE EMBOLIAS

-Edema pulmonar, choque

cardiogénico (emergencia, IB)

-Dehiscencia protésica grave

sin insuficiencia cardíaca

(electiva IB)

-Infección localmente

incontrolada (urgencia IB)

-Fiebre persistente y

hemocultivos + > 7-10 días

-Hongos u organismos

resistentes, estafilococos o

gram (-) URGENCIA IB

-Émbolos recurrentes.

-Vegetación > 10 mm y mala

evolución

-Vegetaciones aisladas

>15mm

URGENCIA I





PRONÓSTICO

PROFILAXIS

PRONÓSTICO

• Tasa de mortalidad hospitalaria oscila entre el 9,6% - 26%.

– Características del paciente

• Edad avanzada, válvula protésica, DM insulinodependiente,

comorbilidad.

– Complicaciones de EI

• ICC, insuficiencia renal, ictus, shock séptico,

complicaciones perianulares.

– Microorganismo

• S. aureus, hongos, bacilos gram (-)

– Resultados ecocardiográficos

• Regurgitación severa, FEVI baja, HTP, vegetaciones

grandes, presión diastólica elevada.



FACTORES DE RECAIDA



PROFILAXIS



PROFILAXIS



PROFILAXIS



Documents

Endocarditis infecciosa - Dr. Josías Ríos Ortega