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Prof. Juan J. Segura Egea
Catedrático de Patología y Terapéutica Dentales
Departamento de Estomatología. Universidad de Sevilla
PTD-III
Lección 29
ENDODONCIA QUIRÚRGICA
CIRUGÍA ENDODÓNCICA
CIRUGÍA ENDODÓNCICA
- DRENAJE DE ABSCESOS
- CIRUGÍA PERIAPICAL
- AMPUTACIÓN RADICULAR
- HEMISECCIÓN
- BICUSPIDACIÓN
Si no se ha conseguido el drenaje a través de la apertura decámara y el paciente presenta una inflamación localizada yfluctuante, realizaremos incisión y drenaje a través del tejido.
Finalidad y efectos:
- Eliminación de bacterias, pus, toxinas, tejidos necróticos…
- Oxigenación de la lesión: anaerobios.
- Disminuye el dolor: descomprensión; ahorra 24-48 h. dedolor.
- Se elimina el riesgo de progresión hacia zonascomprometidas.
DRENAJE DE ABSCESOS
INCISIÓN:
* Suficiente: amplia, al menos 1 cm intraoral y 2 cm extraoral.
* Práctica – funcional: en la parte más declive del absceso.
* Estética:
- Intrabucal: siempre que se pueda.
- Extrabucal: líneas de Langer; “sombra de la mandíbula”, sub-basilar.
DRENAJE DE ABSCESOS
Líneas de Langer: líneas de menor tensión de la piel. Se deben a la
disposición de las fibras de colágena. Se corresponden con las arrugas y
son perpendiculares a la contracción de los músculos de la región. Si se
siguen en la incisión, la cicatriz es más favorable.
DRENAJE DE ABSCESOS
Incisión y drenaje:- Anestesia local (no en la tumefacción).- Hoja del bisturí nº 11, nº 12 o nº 15.- Incisión inicial en la zona fluctuante de la tumefacción.- Incisión profunda hasta alcanzar la bolsa purulenta.- Desbridamiento con “mosquito” abriendo y cerrando.- Presionar suavemente con el dedo la tumefacción contra el hueso.- Colocar drenaje: trozo de guante, gasa…, 2-3 días.
DRENAJE DE ABSCESOS
DRENAJE DE ABSCESOS
DRENAJE DE ABSCESOS
DRENAJE DE ABSCESOS
DRENAJE DE ABSCESOS
DRENAJE DE ABSCESOS
DRENAJE DE ABSCESOS
CIRUGÍA PERIAPICAL
También denominada cirugía perirradicular, cirugía apical,
microcirugía apical o retratamiento endodóncico quirúrgico.
Es un procedimiento quirúrgico para eliminar una lesión
periapical, conservando el diente causante; consta de tres
técnicas básicas:
- Legrado apical
- Apicectomía
- Obturación retrograda.
CIRUGÍA PERIAPICAL
CIRUGÍA PERIAPICAL
CIRUGÍA PERIAPICAL
La cirugía no es la solución al fracaso de una técnica
endodóncica deficiente. Es preferible, cuando sea posible y
esté indicado, realizar un retratamiento de conductos
convencional, antes que recurrir a la cirugía y proceder
por la vía retrógrada.
Pero cuando la conservación de un diente con patología
pulpar irreversible, o ya tratado endodóncicamente, no es
posible por la vía ortógrada, es preciso recurrir a la vía
retrógrada y a la cirugía como última posibilidad
terapéutica que evite la extracción del diente afectado.
INDICACIONES DE LA CIRUGÍA PERIAPICAL
1) Imposibilidad de realizar el tratamiento o el re-tratamiento ortógrado:
- Gran pulpolito. - Conductos calcificados. - Dens invaginatus.
- Raíz en bayoneta. - Raíz/conducto muy curvo. - Perno / muñón.
- Material de obturación imposible de eliminar (punta de plata...).
- Fracaso de la apicoformación. - Reabsorcion radicular externa.
2) Complicaciones en el tratamiento endodóncico ortógrado:
- Instrumento roto. - Perforaciones o falsas vías.
- Sobreextensión. - Escalón.
3) Fracaso reiterado del tratamiento de conductos convencional:
- No explicable (fracturas o fisuras). - Mal pronóstico del re-tratamiento.
4) Traumatismos:
- Fractura radicular apical. - Fractura radicular media.
INDICACIONES DE LA CIRUGÍA PERIAPICAL
INDICACIONES DE LA CIRUGÍA PERIAPICAL
INDICACIONES DE LA CIRUGÍA PERIAPICAL
INDICACIONES DE LA CIRUGÍA PERIAPICAL
CONTRAINDICACIONES DE LA
CIRUGIA PERIAPICAL1) Cuando es posible y está indicado el re-tratamiento convencional.
2) Dificultades anatómicas
- N. dentario inferior. - Seno maxilar. - Fosas nasales.
3) Mala accesibilidad al campo quirúrgico:
- Apertura bucal limitada. - Paciente nervioso / poco colaborador.
4) Patología sistémica (relativas):
- Inmunodeficiencias. - Discrasias sanguíneas. - Hepatopatías.
- Hipertensión severa. - Cardiopatía isquémica.- - Diabetes desc.
- Osteorradionecrosis. - Prótesis articulares. - Insuf. Renal.
- Bifosfonatos.
5) Otros: estado periodontal e índice corono-radicular, , estado
emocional, habilidad del operador, estado de salud de los tejidos
blandos, diente no restaurable…
GRANDES AVANCES
- Historia médica detallada y exploración general; bifosfonatos.
- Analítica, si se considera necesario.
- Exploración local (encía insertada, enfermedad periodontal,
profundidad de vestíbulo...)
- Radiología: periapical, panorex, TAC (Dentascan), CBCT.
- Información al paciente: actitud y estado psicológico.
- Medicación preoperatoria: AINE, profilaxis endocarditis…
- Desinfección del campo: Clorhexidina
ESTUDIO PREOPERATORIO
ESTUDIO PREOPERATORIO
TECNICA QUIRURGICA
- Anestesia
- Diseño de la incisión y tipos de colgajo
- Despegamiento
- Acceso apical y curetaje perirradicular
- Apicectomía
- Cavidad a retro
- Obturación a retro
- Sutura
- Cuidados e instrucciones postoperatorios
- Eliminación de la sutura
- Pronóstico
- Complicaciones
ANESTESIA
ANESTESIA
1) Maxilar superior: infiltrativa – periapical; vestibular / palatino.
2) Mandíbula: n. dentario / n. mentoniano y fondo de vestíbulo.
INCISION Y COLGAJO
INCISION Y COLGAJO
Incisión:
- Hoja de bisturí del nº 11, 12, 12B, 15 o 15 C.
- Un solo movimiento, con trazado firme y continuo.
- Toma de lapicero.
- No efectuarla sobre un defecto óseo.
11 12 12B 15 15 C
INCISION Y COLGAJO
Incisión:
- Incisiones verticales:
- En las concavidades entre las raíces.
- No se deben extender al pliegue muco-gingival.
- Horizontales: intrasulcular o yuxta-gingival (3-5 mm margen).
INCISION Y COLGAJO
Colgajo:
- La base del colgajo debe ser más ancha que su extremo libre para no comprometer la vascularización.
- Amplitud: un diente anterior y posterior.
- Espesor total: el periostio forma parte integral del colgajo.
INCISION Y COLGAJO
Incisión intrasulcular y colgajo de espesor total.
A – Mucosa.
B – Tejido conectivo.
C – Periostio.
INCISION Y COLGAJO
- Colgajo intrasulcular trapezoidal (Newman) -
INCISION Y COLGAJO
- Colgajo intrasulcular trapezoidal (Newman) -
Colgajo de elección para cirugía apical en anteriores.
Incisión horizontal intrasulcular , con la hoja de bisturí en el
fondo del surco gingival.
Dos incisiones verticales (colgajo trapezoidal).
La incisión vertical converge en el margen gingival interproximal
del diente en “palo de Hockey”: preserva la papila.
Su inconveniente es la posible retracción de la encía marginal.
INCISION Y COLGAJO
- Colgajo intrasulcular trapezoidal (Newman) -
INCISION Y COLGAJO
- Colgajo intrasulcular trapezoidal (Newman) -
INCISION Y COLGAJO
- Colgajo intrasulcular trapezoidal (Newman) -
INCISION Y COLGAJO
- Colgajo intrasulcular trapezoidal (Newman) -
INCISION Y COLGAJO
- Colgajo intrasulcular triangular -
INCISION Y COLGAJO
- Colgajo intrasulcular triangular -
Incisión horizontal intrasulcular , con la hoja de bisturí en el fondo del surco gingival.
Incisión vertical única (colgajo triangular); ideada más para el sector posterior.
La incisión vertical converge en el margen gingival interproximal del diente en “palo de Hockey”.
INCISION Y COLGAJO
- Colgajo intrasulcular triangular -
Buena irrigación.
Fácil reposición.
En sector posterior.
No en enf. Periodontal.
Despegamiento difícil.
Tensión mayor.
Sutura más difícil.
INCISION Y COLGAJO
- Newman modificado (Ochsenbein – Luebke) -
Colgajo mucogingival festoneado.
Incisión horizontal festoneada en encía adherida, de 3 a 5 mm
hacia apical del borde gingival. Conserva el rodete gingival.
Dos incisiones verticales, formando un ángulo redondeado.
Especialmente indicada en sector anterosuperior, cuando existen
restauraciones con corona o sospecha de dehiscencias.
Inconveniente: puede recaer en hueso afectado.
INCISION Y COLGAJO
- Newman modificado (Ochsenbein – Luebke) -
INCISION Y COLGAJO
- Newman modificado (Ochsenbein – Luebke) -
INCISION Y COLGAJO
- Newman modificado -
(Ochsenbein – Luebke)
INCISION Y COLGAJO
- Despegamiento del colgajo -
Despegamiento y retracción del colgajo con periostotomos.
Se inicia en la incisión vertical.
Permite la visión y el acceso a la lesión.
El periostotomo siempre se debe apoyar sobre hueso.
INCISION Y COLGAJO
- Despegamiento del colgajo -
Despegamiento y retracción del colgajo con periostotomos.
Se inicia en la incisión vertical.
Permite la visión y el acceso a la lesión.
El periostotomo siempre se debe apoyar sobre hueso.
INCISION Y COLGAJO
- Despegamiento del colgajo -
Examinando la Rx preoperatoria y la anatomía ósea se realiza la
trepanación con fresa redonda de osteotomía montada en pieza de
mano y con irrigación.
La ventana que se origina por la pérdida de la cortical suele permitir
el legrado del tejido inflamatorio y ver la extensión de la lesión.
Es frecuente encontrar la cortical perforada (más fácil).
Desbridar con curetas de Molt, Miller o Lucas y retirar el tejido
patológico; conservar el tejido en formaldehído al 10%.
INCISION Y COLGAJO
- Acceso y curetaje periapical -
INCISION Y COLGAJO
- Acceso y curetaje periapical -
APICECTOMIA
Es la amputación del extremo apical de la raíz (apicectomia) y tiene
dos objetivos:
- Eliminar los conductos accesorios apicales infectados.
- Permitir la obturación retrograda.
Se realiza con fresa de fisura y su diseño variará con el caso clínico
(cantidad a eliminar, bisel ...); la amputación debe ser la menor
posible, no más de 3 mm.
APICECTOMIAMorfis et al. (1994) concluyen que el recorte en bisel de 2-3 mmremueve la mayoría de conductos accesorios.
Kim et al.(2001) en un corte perpendicular al eje de la raízencuentran:
Recorte de 1 mm
- 52% de eliminación de las ramificaciones apicales
- 40% de los conductos accesorios.
Recorte de 2 mm
- 78% de ramificaciones
- 80% de conductos accesorios
Recorte de 3 mm
- 90% de los conductos accesorios
APICECTOMIA
Angulación: bisel entre 0º y 40º.
A mayor angulación mayor nº de
túbulos dentinarios expuestos.
APICECTOMIA
El azul de metileno tiñe selectivamente el ligamento periodontal
y los tejidos pulpares.
Características ideales:
- Limpieza y conformación de los 3 últimos mm.
- Paredes paralelas y superpuestas al conducto.
- Retención.
- Eliminación del istmo.
- 1 mm hasta la superficie radicular.
- Profundidad:
- Bisel 0º: 2,5 - 3 mm.
- Bisel 45º: 2,5 mm.
- Casos que no se realiza: se sella la gutapercha.
CAVIDAD A RETRO
- No debilitar las paredes dentinarias remanentes.
- Limitación de espacio condiciona el uso de instrumentos rotatorios.
- Los ultrasonidos son capaces de realizar preparaciones apicales
de mayor calidad.
- Primero, sin irrigación se amplia hasta 1 mm aprox. y se termina
con otra punta (retrotip) a 3 mm e irrigación.
CAVIDAD A RETRO
CAVIDAD A RETRO
Ventajas de los ultrasonidos:- Acceso directo al ápice con ostectomía mínima.
- Mínimo diámetro de la cavidad (gutapercha) y con paredes en la
dirección del conducto radicular.
- No se precisa bisel.
- Paredes cavitarias paralelas.
- Mayor limpieza (menos restos dentinarios).
Inconveniente: - Cracks.
CAVIDAD A RETRO
CAVIDAD A RETRO
CAVIDAD A RETRO
Debe realizarse en un ambiente seco: se
seca con gasas, con puntas de papel y
con aire.
Se lleva el material de obturación con
minitransportadores y se compacta con
minicondensadores.
Se pule y eliminan excesos.
Control con Rx y lavado final con suero
salino.
Obturación de la cavidad a retro
Obturación de la cavidad a retro
Material de obturación a retro ideal:
• Fácil de manipular y aplicar
• Tiempo de trabajo suficiente
• Estabilidad dimensional
• Sellado hermético
• Biocompatible
• Sin corrosión
• Radiopaco
• No carcinogénico
• No produzca tatuaje
Obturación de la cavidad a retro- Puntas de plata.
- Cementos provisionales.
- Fosfatos y policarboxilatos de zinc.
- Tornillos de titanio.
- Cementos de vidrio ionomero.
- Composites.
- Amalgama de plata.
- MTA.
Amalgama de plata sin zinc: el más utilizado
Cementos de oxido de zinc eugenol (IRM): el más irritante.
MTA y biocerámicos: con el inconveniente de que al tardar
en fraguar se puede desplazar de la cavidad y el no poder
lavar la cavidad sin eliminarlo. Ya hay biocerámicos de
fraguado rápido.
AP IRM MTA
Fácil de manipular y aplicar SI SI SI
Tiempo de trabajo suficiente SI SI SI
Estabilidad dimensional NO SI SI
Sellado hermético SI NO SI +
Biocompatible SI NO SI
No corrosión NO SI SI
Radiopaco SI SI SI
No carcinogénico SI SI SI
No tatuaje NO SI SI
Obturación de la cavidad a retro
Obturación de la cavidad a retro
Obturación de la cavidad a retro
CIERRE DE LA
HERIDA
- Cierre por primera intención.
- Sutura de tejido móvil a adherido.
- Sutura 1º los ángulos extremos y después las descargas.
- Uso de puntos simples no muy apretados.
- Hilo monofilamento 4 a 6-0 y aguja atraumática.
- Cuidados postoperatorios: cumplimiento de las normas de
higiene oral (cepillado suave, enjuagues con clorhexidina).
- Pautas por escrito: aplicación de hielo, no fumar y se prescribe
medicación para el control de la infección y del dolor.
CIERRE DE LA HERIDA
Primera intención (herida quirúrgica)
Cura con la mayor regeneración, mínimo edema y sin infección. Para
eso se usan bisturíes debidamente afilados para provocar la menor
destrucción posible de los tejidos, asepsia para evitar la infección,
sutura de los vasos que se rompen para evitar la formación de
hematomas, y se coaptan los labios de la herida con puntos de sutura.
CIERRE DE LA HERIDA
Segunda intención:
Se produce cuando se da/n alguna/s de estas circunstancias: heridas infectadas,
heridas con gran pérdida de sustancia y/o mala aproximación de los bordes.
La herida puede dejarse abierta para permitir que cicatrice desde las capas
profundas hacia la superficie exterior. Se forma tejido de granulación que
contiene miofibroblastos y cierra por contracción. El proceso de cicatrización es
lento y habitualmente se forma cicatriz.
CIERRE DE LA HERIDA
CIERRE DE LA HERIDA
CIERRE DE LA HERIDA
POSTOPERATORIO
Antibioterapia: Amoxicilina + Clavulánico
Clindamicina para alérgicos
AINES: Ibuprofeno + Arginina
Analgésicos: Paracetamol + Codeína
Antisépticos: Digluconato de ClH al 0.12%
ELIMINACIÓN DE LA SUTURA
Eliminación de la sutura y evaluación:
Tras preguntar al paciente por su evolución se retirala sutura con cuidado.
Generalmente está indicado a los 7 días, aunque sepuede retirar a las 72 horas para evitar lacontaminación bacteriana, siempre que se trate dematerial no reabsorbible.
Dolor, sangrado, tumefacción, infección, cambios decoloración en la piel y retraso en la cicatrización,parestesia, limitación de la apertura bucal,dehiscencia de los bordes de la herida.
Son poco frecuentes si la técnica se realizacorrectamente.
COMPLICACIONES
PRONÓSTICO
La endodoncia quirúrgica presenta peor pronóstico
que la convencional.
Mayor índice de fracasos en premolares y molares.
Causas de fracaso más frecuentes:
Sellado deficiente.
Legrado incorrecto.
Lesiones no identificadas (Fracturas verticales).
Comunicación con bolsa periodontal.
PRONÓSTICO
Reparación con
Tejido Fibroso
Amputación total de una raíz en un diente multirradicular.
INDICACIONES:
- Raíces con afectación periapical y conductos inaccesibles.
- Perforaciones que provocan lesión endo-periodontal.
- Caries del tercio gingival destructivas.
- Reabsorciones radiculares.
- Fracaso en el tratamiento de conductos.
- Fractura radicular.
AMPUTACIÓN RADICULAR
AMPUTACIÓN RADICULAR
AMPUTACIÓN RADICULAR
Resección de la raíz y de su porción coronaria.
Indicaciones:
Las mismas que para la amputación radicular, pero casi
específicamente para molares inferiores.
Se secciona el diente hasta dividir los dos fragmentos
para extraer la parte a eliminar. Se regularizan los
bordes y se sutura.
HEMISECCIÓN
HEMISECCIÓN
HEMISECCIÓN
HEMISECCIÓN
BICUSPIDACIÓN
Prof. Juan J. Segura Egea
Catedrático de Patología y Terapéutica Dentales
Departamento de Estomatología. Universidad de Sevilla
PTD-III
Lección 29
ENDODONCIA QUIRÚRGICA
CIRUGÍA ENDODÓNCICA