SEMIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO PULPAR Y PERIAPICALpersonales.us.es/segurajj/documentos/PTD-III/Temas... · 2) Tests de sensibilidad: respuesta de la pulpa dental al ser aplicado un estímulo

Prof. Juan J. Segura EgeaCatedrático de Patología y Terapéutica Dentales

Dpto. de Estomatología de la Universidad de Sevilla

PATOLOGÍA Y TERAPÉUTICA DENTALES III

Lección 15

SEMIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO

PULPAR Y PERIAPICAL

CONCEPTO DE SEMIOLOGÍA

Semiología Clínica:

Enseña a interpretar los signos y los síntomas de la enfermedad.

para realizar el diagnóstico. Es el arte y ciencia del diagnóstico.

Propedéutica Clínica:

Estudio de los conocimientos preparatorios necesarios para el

aprendizaje de la clínica.

Enseña las técnicas de exploración clínica (inspección, palpación,

percusión y auscultación) y los métodos y procedimientos para

observar los signos y síntomas. Son los conocimientos preliminares

clínicos esenciales para poder llegar al diagnóstico y pronóstico.

DIAGNÓSTICO PUPAR Y PERIAPICAL

- Introducción -

1.- DIFICULTAD DEL DIAGNÓSTICO PULPO-PERIAPICAL:

* Pulpitis y periodontitis apicales asintomáticas largo tiempo:

- Exploración rutinaria.

- Reactivaciones.

* Correlación escasa entre histopatología y semiología.

2.- ESCASO INTERÉS DEL DIAGNÓSTICO HISTOPATOLÓGICO.

3.- PREFERENCIA DEL DIAGNÓSTICO CLÍNICO-PRONÓSTICO.


- Objetivos -

1.- Establecer la existencia de patologías que afecten al complejo

pulpo-dentinario, y de sus complicaciones a nivel perirradicular:

- Diagnóstico pulpar.

- Diagnóstico periapical.

2.- Determinar las características anatómicas y fisiológicas que

pueden condicionar la realización de un tratamiento

endodóncico.

DIAGNÓSTICO PULPAR Y PERIAPICAL

Historia clínica

pulpo-periapical


- Historia clínica pulpo-periapical -

Registro de las manifestaciones clínicas que cuenta el paciente

(síntomas), y los obtenidos mediante la exploración clínica

(signos), o bien mediante exploraciones complementarias, así

como del diagnóstico, tratamiento y controles efectuados.

DIAGNÓSTICO

PRESUNCIÓN

EXPLORACIONES

COMPLEMENTARIAS

ANAMNESIS EXPLORACIÓN CLÍNICA

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

PRONÓSTICO

PLAN DE TRATAMIENTO

PLAN DE TRATAMIENTO

APARTADOS DE LA HISTORIA

CLÍNICA:

1.- Anamnesis.

2.- Exploración clínica.

3.- Exploraciones complementarias.

4.- Diagnóstico y pronóstico.

5.- Plan de tratamiento.



IMPORTANCIA E INTERÉS DE LA HISTORIA CLÍNICA:

1.- Clínico-Sanitario.

2.- Epidemiológico.

3.- Investigador.

4.- Docente.

5.- Control de calidad.

6.- Económico-Administrativo.

7.- Médico - Legal.



HISTORIA

CLÍNICA

INCORRECTA

Error

diagnóstico

Tratamiento

erróneo

Persistencia de

la enfermedad

Ausencia de

tratamiento

Sobretratamiento

Infratratamiento

Yatrogenia



APARTADOS DE LA HISTORIA CLÍNICA:

1.- Anamnesis.





6.- Controles, seguimiento y evaluación.



1.- ANAMNESIS.






ANAMNESIS

Interrogatorio dirigido que trata de obtener del paciente la

máxima información posible sobre sus síntomas actuales y

sus antecedentes médicos y odontológicos.

ANAMNESIS

DIAGNÓSTICO PULPAR Y

PERIAPICAL DE PRESUNCIÓN

DIAGNÓSTICO

DEFINITIVO

EXPLORACIÓN

CLÍNICA

PRUEBAS

COMPLEMENTARIAS

ANAMNESIS

1.- DATOS DE FILIACIÓN Y ADMINISTRATIVOS.

2.- MOTIVO DE LA CONSULTA.

3.- HISTORIA MÉDICA GENERAL.

4.- HISTORIA BUCO-DENTAL.

ANAMNESIS

1.- DATOS DE FILIACIÓN Y ADMINISTRATIVOS.

- Los recoge el personal auxiliar.

2.- MOTIVO DE LA CONSULTA:

* ¿Qué le pasa?:

- Dolor: síntoma más frecuente.

- Tumefacción.

* Con las propias palabras del paciente.

* Según la sintomatología y la ansiedad:

- Seguimos con historia médica y odontológica.

- Seguimos con interrogatorio sobre dolor.

ANAMNESIS

3.- HISTORIA MÉDICA GENERAL

* Estado de salud actual.

* Tratamientos recibidos (adultos mayores).

* Antecedentes familiares.

* Cuestionario de salud (lo rellena el paciente; se revisa).

4.- HISTORIA BUCAL:

* Antecedentes odontológicos: tratamientos recibidos...

* Traumatismos previos.

* Episodios de dolor buco-dental / oro-facial.

ANAMNESIS

EL SÍNTOMA DOLOR DENTAL

Plexo nervioso subodontoblástico de

Raschkow:

* Fibras A-delta (mielínicas): dolor dentinario.

* Fibras C (amielínicas): dolor pulpar.

Plexo nervioso de

Raschkow

Odontoblastos

Predentina

Dentina

ANAMNESIS

- Fisiología del dolor pulpo-dentinario -

To thalamus

and cortex

Plexo nervioso subodontoblástico de Raschkow:

* Fibras A-delta (mielínicas): dolor dentinario.

- Mecano-nociceptoras: teoría hidrodinámica.

- Dolor rápido.

* Fibras C (amielínicas): dolor pulpar.

- Preso-termo-nociceptoras:

Aumento de presión en la inflamación.

Aumento de temperatura en la inflamac.

- Mediadores inflamatorios:

Histamina, PG, serotonina, BK,

GABA, CGRP.

- Dolor lento.

- Mas resistentes a la presión y a la hipoxia.

Plexo nervioso

de Raschkow

Odontoblastos

Predentina

Dentina

ANAMNESIS


Plexo nervioso

de Raschkow

Odontoblastos

Predentina

Dentina

ANAMNESIS


Núcleos

del Nervio

Trigémino

ANAMNESIS

- Fisiología del dolor pulpar -

ANAMNESIS

- Características del dolor pulpo-dentinario -

A) INICIO Y DURACIÓN:

* Dolor dentinario:

- Hipersensibilidad dentinaria.

- Hiperemia pulpar (sensibilidad dentinaria).

* Dolor pulpar:

- Pulpitis aguda inicial (¿reversible?).

- Pulpitis aguda establecida (irreversible).

B) INTENSIDAD.

C) LOCALIZACIÓN.

D) VARIOS.

- CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR DENTAL -

DOLOR

DENTINARIO

DOLOR PULPAR DOLOR PULPAR

Dolor periodontal

Inicio

Duración

Intensidad

Localizac.

Dolor provocado

(presión, tª, osmosis),

agudo, intenso, breve;

desaparece con el

estímulo. Difuso,

referido, mal localizado.

Dolor agudo,

provocado; persiste

tras el estímulo.

Difuso, referido e

irradiado, mal

localizado.

Incrementa con

decúbito.

Dolor agudo, aparece

espontáneamente,

continuo/intermitente.

Sordo, intenso,

pulsatil.

Difuso, se localiza

mejor si hay

periodontitis apical.

Fibras

nerviosas

Fibras A-delta

Movimiento fluido dent.

Fibras C

Calor, pH, PG, BK

Fibras C

Fibras periodontales

Estado

pulpar y

periapical

Hiperemia pulpar.

Pulpitis reversible.

Edema. Microabscesos. Pulpitis ¿reversible?

Pulpitis irreversible

Periodontitis apical

Actitud

terapéutica

Eliminar irritantes;

Protección dentino-

pulpar.

¿Protección

dentino-pulpar?.

Recubrimientos

Pulpotomía

Pulpectomía total.

ANAMNESIS

- Características del dolor pulpar -

B) INTENSIDAD:

* FACTORES:

- Grado de edema intrapulpar.

- Posibilidad de drenaje: túbulos dentinarios, cavidad de caries….

- Mediadores inflamatorios: inflamación neurogénica; neuropéptidos(CGRP, SP); PG.

- Viabilidad de las fibras nerviosas.

- Paciente: umbral del dolor; subjetividad.

ANAMNESIS


B) INTENSIDAD:

* ASPECTOS CLÍNICOS:

- Dolor intenso suele ser intermitente (pulpitis irreversible).

- Dolor sordo suele ser continuo (pulpitis irreversible).

- Ha tomado AINES: dolor que ha durado pulpitis irreversible.

- Dolor continuo y/o pulsátil, se alivia con el frío (botella): pulpitis suspurativa.

- El decúbito incrementa el dolor:

Disminuye el drenaje del edema intrapulpar.Aumenta la presión hidrostática intrapulpar.

ANAMNESIS

- Características del dolor pulpar -C) LOCALIZACIÓN:

* PULPITIS: (pulpo-dentinario)

- Dolor mal localizado, difuso, referido.

- Axones de diferentes dientes convergen en el ganglio de Gasser.

- Ausencia de receptores propioceptivos en la pulpa.

- Dolor peor localizado en posteriores.

- Irradiaciones: indica irreversibilidad.

Anterosuperiores frontal; suborbitaria.

Anteroinferiores: mentoniana.

Molares superiores temporal.

Molares inferiores auricular.

- Pulpitis purulenta: localiza mejor (periápice).

- Irradiaciones: indica irreversibilidad.

Frontal; suborbitaria

Temporal

Auricular

Mentón

- CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR DENTAL -

ANAMNESIS


C) LOCALIZACIÓN:

* NECROSIS PULPAR PERIODONTITIS APICAL AGUDA:

- Dolor periodontal.

- El dolor se localiza mejor: el paciente indica el diente que le duele.

- Receptores propioceptivos en periodonto.

- Inicial: el dolor mejora al ocluir; descongestión transitoria periapical.

- Establecida: el dolor espontáneo aumenta al ocluir.

* PERIODONTITIS CRÓNICA:

- Asintomática.

- Reactivaciones (absceso Fenix).

ANAMNESIS


D) VARIOS:

* Inflamación pulpar: decúbito y la flexión anterior aumentan el dolor.

- Aumenta la presión sanguínea cefálica e intrapulpar.

- Dolor pulsatil en decúbito: latidos cardíacos.

- Dolor aumenta por la noche: decúbito; utilizar almohada.

* El 60% casos de dolor oral son de origen endodóncico (Tronstad).

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

* Enf. periodontal: leve, localizado, constante, oclusión.

* Cefalea en racimos: PM retroorbitaria; jóvenes.

* Sinusitis maxilar: 5 y 6 superiores; vitalidad pulpar.

* Neuralgia del trigémino: historia, adultos, gatillo.

* Infarto de miocardio.

ANAMNESIS


DOLOR DENTAL DE ORIGEN SINUSAL

Cuando las raíces segundo premolar o el primer molar superior penetran

en el seno maxilar, los túbulos dentinarios pueden estar abiertos hacia el

seno inflamado, siendo irritados directamente y provocando dolor dental.

ANAMNESIS


DOLOR MANDIBULAR DE

ORIGEN CARDÍACO

Existencia de fibras aferentes

viscerales cardíacas que se unen

con las fibras sensitivas somáticas

de la región torácica superior y

cervical, produciendo un dolor que

comúnmente irradia al brazo.

La irradiación facial al territorio del

trigémino es menos frecuente. Es

consecuencia de interconexiones

interneuronales entre las raíces

cervicales superiores y los niveles

medulares del nervio trigémino.

Localización: ángulo mandibular.



1.- Anamnesis.

2.- EXPLORACIÓN CLÍNICA.





EXPLORACIÓN CLÍNICA

Conjunto de procedimientos que realiza el médico sobre el

paciente para obtener los datos objetivos o signos relativos

a la enfermedad que éste padece.

1.- INSPECCIÓN.

2.- PALPACIÓN.

3.- PERCUSIÓN.

4.- PRUEBAS DE VITALIDAD PULPAR.

5.- OTRAS TÉCNICAS EXPLORATORIAS.


- Inspección -

FASES:

1.- EXTRAORAL.

2.- INTRAORAL.

* Se realiza por medio del sentido de la vista.

* Objetivo: recoger todas las modificaciones que pueden

apreciarse en la superficie del cuerpo o de la región que se va

a explorar.

* Comienza desde el primer contacto con el paciente, sigue

durante el interrogatorio, después de este y hasta la

exploración.


- Inspección -

1.- EXTRAORAL:

* Aspecto general.

* Simetría.

* Tumefacción.

* Cicatrices.

* Coloración piel.

* Sinus cutáneos (fistulas).

Sinus fistuloso extraoral


- Inspección -

2.- INTRAORAL:

* Tejidos blandos: mucosa alveolar, encía, paladar, labios, lengua, yugal.

Tumefacción, fístulas, supuración, enrojecimiento, palidez…

* Dientes: caries, fractura, restauraciones, coloraciones, anomalías dentarias, displasias…


- Inspección intraoral -

Mancha rosa por

reabsorción interna

Tinción hemorrágica de la dentina por

lesión pulpar tras un tallado

Sinus fistuloso

Exposición pulpar Tumefacción periapical

Mancha rosa por

reabsorción interna


- Palpación -

FASES:

1.- PERIAPICAL.

2.- DENTARIA.

3.- CADENAS GANGLIONARES.

* Se realiza por medio del sentido del tacto.

* Objetivo: detectar las modificaciones que puedan apreciarse en

la consistencia normal de los diferentes elementos anatómicos.


- Palpación periapical -

* Importante en sospechas de patología periapical.

* Valorar el contralateral y los adyacentes.

* Tumefacción: dureza, fluctuación, crepitación…


- Palpación dentaria: movilidad -

* Mango del espejo.

* Dedos.

* Pinzas.

* Movilidad: escala de Miller.

* Lesiones endo-periodontales.

ESCALA DE MILLER

0) sin movilidad.

1) más - menos 1 mm.

2) mayor de 1 mm vestíbulo-lingual.

3) movilidad vertical.


- Palpación dentaria: movilidad -


- Palpación de los ganglios regionales -

- Incisivos inferiores: submentonianos (A).

- Cordales: yugulo-digástricos (C).

- Resto dientes: submandibulares (B).



- Incisivos inferiores: submentonianos (A).

- Cordales: yugulo-digástricos (C).

- Resto dientes: submandibulares (B).

De ahí va la linfa hacia los ganglios

cervicales profundos.



Submentonianos

- Incisivos inferiores: submentonianos (1).

- Cordales: yugulo-digástricos (9)

- Resto dientes: submandibulares (2).



Submentonianos


- Percusión -

* Sospecha de patología periapical.

* Comparar adyacentes y contralateral.

* Técnica:

- Mango del espejo.

- Con el dedo si hay dolor a la masticación.

- Hacia oclusal, vestibular y lingual.

* Valoración:

- Positiva: periodontitis apical.

- Negativa: no excluye la patología periapical.

- Diente fisurado: + en una cúspide y – en la otra.


- Pruebas pulpares -

Procedimientos diagnósticos que tratan de determinar el estado de

salud pulpar:

1) Tests de vitalidad: analizan el aporte sanguíneo a la pulpa.

La pulpa puede tener aporte sanguíneo y no estar inervada.

2) Tests de sensibilidad: respuesta de la pulpa dental al ser aplicado

un estímulo eléctrico, térmico o mecánico.

* Informan sobre la capacidad de respuesta

de las fibras nerviosas pulpares.

- La pulpa puede estar casi necrótica y responder.

- Los nervios son el último tejido en destruirse.

* Periodo silente post-traumático: esperar 2 semanas.

* Mayor fiabilidad en dientes unirradiculares.

Sensibilidad:

* Térmicas:

- Calor

- Frío.

* Eléctricas.

* Prueba de la cavidad.

Vitalidad:

* Flujometría con Laser Doppler.

* Pulso oximetría.



* Técnica:

- Diente limpio y seco.

- Comparar con adyacentes.

- Comparar con contralateral.


- Pruebas de sensibilidad pulpar -


- Pruebas térmicas de sensibilidad pulpar: frío -

* Estimulan el movimiento del fluido dentinario (Teoría de Brännström-Aström).

* Se estimulan las fibras A-delta.

* Como aplicar el frío:- Barras de hielo.- Hielo seco.- Diclorofluormetano en vaporizador (-40º C) (Endo Ice).- Cloruro de etilo (líquido volátil).- Nieve carbónica (- 78ºC).

Prueba de vitalidad pulpar

Hielo seco


Diclorofluormetano

Prueba de vitalidad pulpar aplicando Endo Ice (Diclorofluormetano)


Aplicación de barra de hielo





* Mas fiable en dientes anteriores que en posteriores.

* Valoración:

1) Aparece leve dolor con el estímulo que desaparece tras eliminar

el estímulo: respuesta normal, pulpa sana, pulpitis reversible.

2) Aparece un dolor intenso, respuesta exagerada al estímulo:

- Dolor intenso, pero cesa al retirar el estímulo: pulpitis reversible.

- Dolor intenso, persiste tras eliminar el estímulo: pulpitis irreversible.

3) Ausencia de dolor (negativa):

Pulpitis irreversible, pulpa necrótica.

Fibrosis pulpar (pulpa vieja).

Masa gruesa de dentina reactiva.


con gutapercha caliente


Fricción con copa de goma

* Estimulan tanto las fibras A-delta como las fibras C.

* No sobrepasar 65º C.

* Respuesta más lenta y sostenida.

* Como aplicar el calor:

- Gutapercha caliente (ojo, -75ºC)

- Fricción con una copa de goma.

- Instrumento calentado a la llama.Fibra C

Predentina

Dentina

Plexo de Raschkow

Túbulo dentinario

abierto al exterior


- Pruebas térmicas de sensibilidad pulpar: calor -

* Valoración:

- Similar a la prueba de aplicación de frío.

- Menos sensible que las pruebas con frío.

- Peor correlación clínico-patológica.

- Falsos positivos en pulpas necróticas.



K. Petersson, C. Soderstrom, M. Kiani-Anaraki, and G. Levy, “Evaluation of the

ability of thermal and electrical tests to register pulp vitality,” Dental

Traumatology, vol. 15, no. 3, pp. 127–131, 1999.



D. Evans, J. Reid, R. Strang, andD. Stirrups, “A comparison of laser Doppler

flowmetry with other methods of assessing the vitality of traumatised anterior

teeth,” Dental Traumatology, vol. 15, no. 6, pp. 284–290, 1999.



FLORA BACTERIANA DE LAS LESIONES DE CARIES DENTINARIA PROFUNDA Y SU

CORRELACIÓN CON LA CLÍNICA (HAHN & LIEWEHR, JOE 2007; 33:213-19)

Ricas en

Lactobacillus

Baja sensibilidad a

estímulos térmicos

L. activa: Láctico

L. inactiva: Acético

No activación /

inhibición de las

fibras A- pulpares

Ca++, H+

Ricas en Prevotella

y anaerobios proteolíticos

(Porphyromonas, Fusobacterium)

NH4+,

Urea, Indol

Hipersensibilidad al calor

LPS

F. Hageman

Proteolisis

Glutám., Aspárt.

Bradicinina

Ricas en

estreptococos y

anaerobios gram -

Sensibilidad al

frío y al calor

LTA

TLRs

IL-1, IL-6, IL-

8, TNF-

Termonociceptores

TRPV1

-

+ +

+


- Pruebas eléctricas de sensibilidad pulpar -

* Evalúan las fibras A-delta (dolor rápido) y menos las C (dolor lento).

* Factores:

Edad, desarrollo radicular, fibrosis pulpar, grosor dentinario,

conducto calcificado, restauraciones, hipertiroidismo (↑Ca)…

* Pulpómetros:

- Proporcionan corriente de alto voltaje y baja intensidad.

- Monopolares (sin gancho) o bipolares (con gancho labial).

- Electrodo sobre el diente con/sin conductor.

- Reostato para aumentar la intensidad de corriente.

- Información e instrucciones al paciente.

- Aislamiento relativo.

- Superficie coronal vestibular seca.

- Colocación del conductor (flúor en gel o pasta dentífrica).

- Colocación de la punta en el tercio medio de la superficie vestibular.





* Valoración:

- Positiva: hay estructuras vitales en la pulpa.

- Negativa: ?

* No usar en portadores de marcapasos.

* En dientes traumatizados esperar 4-6 semanas.

* Falsos Posítivos:

- Restauraciones metálicas proximales en contacto.

- Contacto con la encía.

- Paciente ansioso.

- Superficie húmeda con saliva.

* Falsos Negativos:

- Premedicación analgésica.

- Mal contacto con el esmalte.

- Diente recién traumatizado.

- Ápice inmaduro.



* Realización de una pequeña cavidad hasta dentina, sin anestesia, en la zona donde se realizaría la apertura cameral.

* Indicación:

- Sospecha de necrosis pulpar y otras pruebas no concluyentes.

- Identificación del diente entre varios:

Lesión radiográfica.

Atrición.

Traumatismo.


- Prueba de sensibilidad pulpar: test de la cavidad -

Técnica:

* Fresa nº 330 de tungsteno a alta velocidad sin refrigeración por agua.

* Respuesta:

- Pulpa vital: dolor al alcanzar el límite A-D o la dentina superficial.

- Pulpa no vital: no aparece respuesta dolorosa endodoncia.


- Prueba de sensibilidad pulpar: test de la cavidad -

Sensibilidad:

* Térmicas:

- Calor

- Frío.

* Eléctricas.

* Prueba de la cavidad.

Vitalidad:

* Flujometría con Laser Doppler.

* Pulso oximetría.



* Se está investigando el uso del Laser Doppler para determinar el flujo sanguíneo en la pulpa dental detectando el movimiento de los eritrocitos al reflejarse un haz de luz láser aplicado sobre la corona del diente.


Pruebas de vitalidad pulpar: flujometría Laser - Doppler -

S= Emisor.

E= Receptor.

V= Velocidad de conducción de los eritrocitos.

* 810 nm de longitud de onda y 3,1 kHz de anchura de banda.

* Útil en dientes traumatizados.


Pruebas de vitalidad pulpar: flujometría Laser - Doppler -

* Es un método no invasivo de monitorizar la salud vascular de un órgano midiendo el % de Hb que está saturado con oxígeno.

* El “pulso-oxímetro” es una sonda que se fija al dedo del paciente o al lóbulo de su oreja y que va conectado a una unidad computerizada.


- Pruebas de vitalidad pulpar: Pulso-Oximetría -

* Se han desarrollado pulso-oxímetros pulpares, que se adaptan al diente del paciente.

a. LED emisor luz roja a 660 nm.

b. LED luz infraroja a 940 nm.

c. Fotodetector .

d. Monitor del pulso- oxímetro.

e. Sensor del pulso-oxímetro.

f. Adaptador del pulso- oxímetro.

HbO2: hemoglobina oxigenada.

HbR: hemoglobina no-oxigenada.

SpO2: saturación de oxígeno en sangre arterial.


- Pruebas de vitalidad pulpar: Pulso-Oximetría -

* Se han desarrollado pulso-oxímetros pulpares, que se adaptan al diente del paciente.


- Otras técnicas de exploración pulpar: Pulso-Oximetría -


- Otras técnicas de exploración pulpo-periapical -

* PRUEBA DE LA ANESTESIA.

* TRANSILUMINACIÓN.

* PRUEBA DE LA MORDIDA.

* EXAMEN PERIODONTAL.


- Otras técnicas: prueba de la anestesia selectiva -

Inyección intraligamentaria

con el bisel hacia fuera.

* Indicación:

- Dolor difuso en un lado de la cara.

- Dolor irradiado.

- Duda entre varios dientes.

* Técnica:

- Anestesia troncular del n. dentario inferior.

- Anestesia infiltrativa en maxilar superior; empieza en distal.

- Anestesia intraligamentaria.

* Valoración:

- El dolor cede: confirma.

- El dolor persiste: descarta.


- Otras técnicas exploratorias: transiluminación -

Fisura en proximal La transiluminación evidencia

la línea de fractura

* Indicación:

- Diente fisurado; cracks.

- Fracturas coronales; infracciones.

* Técnica:

- Se aplica un haz de luz sobre la superficie dentaria.

* Valoración:

- La transmisión de la luz se interrumpe en la fractura, evidenciándola.


- Otras técnicas exploratorias: transiluminación -

Fisura en proximal La transiluminación evidencia

la línea de fractura


- Otras técnicas: prueba de la mordida -

* Indicación:

- Diagnóstico de diente fisurado cuando la percusión no es definitiva.

* Técnica:

- Se coloca una pequeña cuña de madera entre las cúspides y se pide al paciente que muerda.

* Valoración:

- Aparece dolor: la fisura tiende a abrirse; positiva.

* Puede complementarse con la aplicación de colorantes.

* Indicación:

- Síndrome endo-periodontal; D/D endo-perio.

- Fístulas.

- Siempre.

* Técnica:

- Sondaje periodontal.

- Fístulas: radiografía de trazado con gutapercha.

* Valoración:

- Bolsa profunda y estrecha: endodóncica.

- Bolsa amplia; paciente periodontal: origen periodontal.


- Otras técnicas: examen periodontal -



1.- Anamnesis.


3.- EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS.




EXPLORACIÓNES COMPLEMENTARIAS


DIAGNÓSTICO INICIAL PRESUNTIVO

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Síntomas / Signos Signos

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

EXPLORACIÓN COMPLEMENTARIAS

1.- DIAGNÓSTICO POR LA IMAGEN.

2.- BIOPSIA.


- Diagnóstico por la imagen -

* RADIOLOGÍA CONVENCIONAL:

- Periapical.

- Ortopantomografía.

* OTRAS TÉCNICAS:

- CBCT (Cone Beam Computed Tomography).


- Exploración radiográfica -

* INTERÉS DIAGNÓSTICO:

- Patología pulpar: reabsorción radicular, pulpolitos...

- Patología periapical: periodontitis apical, osteitis, quistes, reabsorción externa dentinaria, reabsorción cervical externa. Índices radiográficos.

- Fracturas dentarias corono-radiculares y radiculares.

- En endodoncia:

a) Preoperatoria: cámara, conductos, curvaturas, estado periapical…

b) Conductometría (siempre usar LEA).

c) Seguimiento y control.

ENDODONCIA DE MOLAR SUPERIOR

HERO Shaper

Previa

Fin del tratamiento 1 año

Conductometría



Regla de Clark

El objeto situado más en palatino sigue el movimiento del cono.



Regla de Clark


HAZ DE RAYOS X



Regla de Clark

El objeto situado más en palatino sigue el movimiento haz de rayos.



Regla de Clark




Regla de Clark


HAZ DE RAYOS X V P



Regla de Clark


V P


- Técnicas de diagnóstico por la imagen -

TECNOLOGÍAS DE TRATAMIENTO DIGITAL DE LA IMAGEN

* Radiovisiografía.

* Laservisiografía.

TECNICAS RADIOLÓGICAS TOMOGRÁFICAS

* Tomografía axial computarizada (TAC).

* Cone Beam Computed Tomography (CBCT).

* Micro CBCT.

OTRAS TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO POR LA IMAGEN

* Resonancia magnética nuclear.

Cone Beam Computed

Tomography (CBCT)




- Biopsia -

1.- Pulpar.

2.- Periapical.

Sin interés como prueba diagnóstica previa.

Utilidad en lesiones extirpadas quirúrgicamente.



1.- Anamnesis.



4.- DIAGNÓSTICO Y PRONÓSTICO.



DIAGNÓSTICO Y PRONÓSTICO


DIAGNÓSTICO

INICIAL

PRUEBAS

COMPLEMENTARIAS

Síntomas Signos

DIAGNÓSTICO - PRONÓSTICO


* No precipitarse en los diagnósticos.

* El tratamiento de elección puede ser erróneo (e irreversible).

* En caso de duda:

- Tratamiento sintomático.

- Esperar; los síntomas suelen ir localizándose mejor.

- Si persiste la duda: tratamiento conservador y advertir la

posibilidad de que sea preciso un tratamiento más agresivo.

* Recurrir a especialistas: endodoncista, periodoncista, neurólogo…


* Ser cauto en el pronóstico (reservado; incierto).

* Probabilidades de éxito del tratamiento de conductos:

- Sin lesión periapical previa: 95% éxito.

- Con lesión periapical previa: 80 – 85% de éxito.

- Retratamientos no quirúrgicos: 65% de éxito.



1.- Anamnesis.




5.- PLAN DE TRATAMIENTO.


DIAGNÓSTICO

INICIAL

PRUEBAS

COMPLEMENTARIAS


DIAGNÓSTICO - PRONÓSTICO

PLAN DE TRATAMIENTO

PLAN DE TRATAMIENTO

PLAN DE TRATAMIENTO

* Considerar el diente afectado desde el punto de vista integral: no

dientes enfermos sino pacientes enfermos.

* Factores a considerar:

- Valor funcional del diente: oclusión, pilar de prótesis…

- Factibilidad de la restauración.

- Estado periodontal.

- Pronóstico de la lesión: fracturas, diente fisurado, reabsorciones…

- Interés del propio paciente.

- Valoración de la dificultad del caso (AAE).

Prof. Juan J. Segura EgeaCatedrático de Patología y Terapéutica Dentales

Dpto. de Estomatología de la Universidad de Sevilla

PATOLOGÍA Y TERAPÉUTICA DENTALES III

Lección 15

SEMIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO

PULPAR Y PERIAPICAL

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