Endodontics today 2010 #04

■ Обзор– Обзор матриц (scaffolds) для стволовых клеток ■ Оригинальное исследование– Исследование содержания белков-маркеров апоптоза в пульпе временных и постоянных зубов при воспалении ■ В помощь практическому врачу– Особенности проведения диагностики эндодонтической патологии в зубах с дополнительными корневыми каналами– Экспертная оценка проблем при оказании эндодонтического лечения– Применение компьютерной томографии при планировании повторного эндодонтического лечения ■ Клинический раздел– Опыт эндодонтического лечения хронического периодонтита при наличии перфорации в области фуркаций корней– Реплантация – за и против. Клинический случай реплантации корня, разрушенного и восстановленного культевой вкладкой, с целью сохранения мостовидной конструкции, включающей проблемный зуб, в области которого возник свищевой ход ■ Исследование– Возможность адаптации фрагментированного корня с нарушенными прочностными характеристиками– Клинические аспекты применения полупроводникового лазера в комплексном лечении хронических болезней пульпы– Качество пломбирования корневых каналов зубов у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями– Эффективность и безопасность интрасептальной анестезии при лечении зубов– Проблема соотношения конусности и размера эндодонтического инструмента

■ Событие– Посещение российской делегацией 8-го Всемирного эндодонтического конгресса в Афинах

■ Представляем кафедру– Кафедра терапевтической стоматологии АГМУ: вчера, сегодня, завтра– Оптимизация лечения деструктивных форм хронического периодонтита с применением препаратов гидроокиси кальция

Номер 4’ 2010

«Эндодонтия Today» № 4’2010Рецензируемый, рекомендованный ВАКнаучно-практический журнал для стоматологовУчредитель: издательство «Поли Медиа Пресс»Электронная версия журнала «Эндодонтия Today»: www.endodont.ruПодписной индекс 15626 (в объединенном каталоге «Пресса России-2010»)Журнал включен в российский индекс научного цитирования

ISSN 1683-2981Издается с 2001 года

Главный редактор: Митронин а.в., д-р мед. наук, профессор, врач-стоматолог высшей категории, зав. кафедрой терапевтической стоматологии и эндодонтииФПДО, декан стоматологического факультета ГОУ ВПО МГМСУНаучный редактор: соловьев М.М.засл. деятель науки, д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой хирургической стоматологии СПбГМУ им. акад. ПавловаРедакционная коллегия:дмитриева л.а., д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой терапевтической стоматологии ФПКС ГОУ ВПО МГМСУсоловьева а.М., д-р мед. наук, профессор СПбМАПО, главный советник по стоматологии Управления делами Президента РФ,зав. кафедрой стоматологии УНМЦ УДП РФМакеева и.М., д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой терапевтической стоматологии Первый МГМУ им. И.М. СеченоваЗайратьянц о.в., д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой патологической анатомии ГОУ ВПО МГМСУ царёв в.н., д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой микробиологии, вирусологии, иммунологии ГОУ ВПО МГМСУорехова л.ю., д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой терапевтической стоматологии СПбГМУ им. акад. Павловаиванова е.в., д-р мед. наук, кафедра терапевтической стоматологии ГОУ ДПО РМАПОПетрикас а.Ж., д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой терапевтической стоматологии Тверской ГМАалямовский в.в., д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой стоматологии ИПО, руководитель Института стоматологии ГОУ ВПО КрасГМА РосздраваМеждународные редакторы:Paul M.H. Dummer, BDS, MScD, PhD, профессор (Великобритания)кarl Behr, DMD (Германия)Alison J.E. Qualtrough, BChD, MSc, PhD, FDS, MRD, RCS (Ed), профессор (Великобритания)Gunnar Bergenholtz, MSc, PhD, профессор (Швеция)скрипникова т.П., д.м.н., профессор, Украинская медицинская стоматологическая академия (Полтава, Украина)

115230, Москва, a/я 332Тел: (495) 781-2830, 956-9370, 969-0725, (499) 611-0121Е-mail: [email protected]

Статьи, публикуемые в журнале «Эндодонтия Today», проходят рецензирование.За все данные в статьях и информацию по новым медицинским технологиям ответственность несут авторы

публикаций и соответствующие медицинские учреждения. Все рекламируе мые товары и услуги имеют необхо-димые лицензии и сертификаты, редакция не несет ответственнос ти за достоверность информации, опублико-ванной в рекламе. Издание зарегистрировано в Государственном комитете Российской Федера ции по печати.

иЗдательство: ооо «Поли Медиа Пресс»

Подписка: В России – каталог «Пресса России», подписной индекс 15626 В СНГ и за рубежом – Joint-Stock Company «MK-Periodica», ul. Giliarovskogo, 39, Moscow, 129110, Russia, tel.: +7 495 681-9137, www.periodicals.ru, e-mail: [email protected]

Менеджеры по рекламе:Позднеев виктор (Санкт-Петербург)Блохина юлия (Москва)Верстка: Холин романКорректор: Перфильева екатерина

Директор: адинцова натальяКоммерческий директор:адинцов григорийРаспространение: солонин сергейОбозреватель: Масис галина

Представительство в армении: ооо «Эндорей», армения, ереван,ул. Баграмяна, 50 Б, тел.:+ 374 10 27-22-44, e-mail: [email protected] www.endoray.am

Регистрационный номер: ПИ №77-7390 от 19.02.01.© «Эндодонтия Today», 2010 © «Поли Медиа Пресс», 2010

Изображение на обложку предоставлено Зорян А.В.

Все права авторов охраняются. Перепечатка материалов без разрешения издателя не допускается.Отпечатано в типографии ООО «ТИСО-Принт» (Москва)Установочный тираж 2000 экз. Цена договорная.

решением высшей аттестационной комиссии (вак) Министерства образования и науки рФ журнал «Эндодонтия Today» включен в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук.

endo_4_2010.indd 1 15.12.2010 15:10:40

2

2[Номер 4’2010]

клинический разделопыт эндодонтического лечения хронического периодонтита при наличии перфорации в области фуркаций корнейА.В. Митронин, К.Ю. Воронина .......................................3

исследованиевозможность адаптации фрагментированного корня с нарушенными прочностными характеристикамиА.А. Копытов .........................................................................6

в помощь практическому врачуособенности проведения диагностики эндодонтической патологии в зубах с дополнительными корневыми каналамиТ.К. Кутепова, С.Н. Дьяконов, С.В. Мелехов ...............11

исследованиеклинические аспекты применения полупроводникового лазера в комплексном лечении хронических болезней пульпыА.А. Чунихин, А.В. Митронин .........................................16

качество пломбирования корневых каналов зубов у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниямиТ.В. Вилова, М.А. Девяткова, А.А. Есипова .................20

оригинальное исследованиеисследование содержания белков-маркеров апоптоза в пульпе временных и постоянных зубов при воспаленииИ.Г. Островская, Т.П. Вавилова, А.В. Митронин, Е.А. Савинова .......................................................................23

в помощь практическому врачуЭкспертная оценка проблем при оказании эндодонтического леченияЕ.В. Иванова .........................................................................26

событиеПосещение российской делегацией 8-го всемирного эндодонтического конгресса в афинахА.В. Митронин ....................................................................30

исследованиеЭффективность и безопасность интрасептальной анестезии при лечении зубовЕ.Н. Анисимова, Е.В. Олейникова, А.А. Букенгольц, Д.В. Логинов, Е.С. Григорян ..............................................33

клинический разделреплантация – за и против. клинический случай реплантации корня, разрушенного и восстановленного культевой вкладкой, с целью сохранения мостовидной конструкции, включающей проблемный зуб, в области которого возник свищевой ходВ.И. Митрофанов ...............................................................39

исследованиеПроблема соотношения конусности и размера эндодонтического инструментаЗ.Р. Ахмедова, Ю.А. Винниченко, А.В. Винниченко, Г.Г. Гусейнова ........................................................................42

обзоробзор матриц (scaffolds) для стволовых клетокО. Соловьева .........................................................................51

в помощь практическому врачуПрименение компьютерной томографии при планировании повторного эндодонтического леченияС.К. Терновой, И.М. Макеева, С.Ф.Бякова, А.И.Ерохин, Н.Е. Новожилова, А.В. Кузин ............54

Представляем кафедрукафедра терапевтической стоматологии алтайского государственного медицинского университета: вчера, сегодня, завтра ........................59

оптимизация лечения деструктивных форм хронического периодонтита с применением препаратов гидроокиси кальцияС.И. Токмакова, Е.С. Жукова, О.В. Бондаренко, О.В. Сысоева .........................................................................61

Содержание

endo_4_2010.indd 2 15.12.2010 15:10:40

3

3

[Номер 4’2010]

Опыт эндодонтического лечения хронического периодонтита при наличии перфорации в области фуркаций корней

А.В. МИТРОНИН, д.м.н., проф.К.Ю. ВОРОНИНА, к.м.н., врач-стоматолог, старший лаборантКафедра терапевтической стоматологии и эндодонтии ФПДО

ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет»

Experience of endodontic treatment of chronic periodontitis in the presence of perforations in the furcation of the roots

A.V. MITRONIN, K.Yu. VORONINA

резюмеПроведена клиническая оценка пломбировочных материалов «триоксидент», Pro Root при устранении дефектов

твердых тканей корней зубов. Продемонстрирована высокая эффективность применения остеопластического материала «коллапан» при консервативном лечении болезней периапикальных тканей, развившихся вследствие неудач эндодонтического лечения.

ключевые слова: устранение перфораций, эндодонтическое лечение, периодонтит, остеопластический материал.

AbstractClinical evaluation of filling materials «Trioksident», «Pro Root» in relation to defects of hard tissues of the roots of teeth.

Demonstration of the efficient use of osteoplastic material «Collapan» in the conservative treatment of diseases of the peri-apical tissue developed in consequence of failure of endodontic treatment.

Key words: elimination of perforations, root canal therapy, periodontal, osteoplastic material.

введениеПерфорации зубов считаются

второй по значимости причиной не-удач эндодонтического лечения, их доля среди ошибок и осложнений лечения составляет 9-12% [1, 11].

Дефекты твердых тканей зубов резко повышают риск разрушения связочного аппарата с последую-щей потерей зуба [11].

Успех устранения перфорации твердых тканей корней зуба во мно-гом зависит от физических и хими-ческих свойств материала [2, 4, 10].

Современная эндодонтия предъ-являет высокие требования к ма-териалам, применяемым для вос-становления дефектов тканей корня зуба, в числе которых: био-логическая совместимость, надеж-ная краевая герметизация, бакте-рицидность и бактериостатичность, создание благоприятных условий для репаративных процессов, лег-кость клинического применения и пластичность, рентгеноконтраст-

ность и нерастворимость в ткане-вых жидкостях [5]. К таким мате-риалам относятся: «Триоксидент» («ВладМива») и Pro Root (Dentsply), которые эффективно используются при закрытии перфорационных от-верстий [3, 8, 9]. При длительном существовании перфораций в твер-дых тканях зубов могут развиться деструктивные изменения в пе-риодонте. Данная работа является этапом клинического исследования применения материала «Коллапан» [6, 7] с целью повышения эффек-тивности регресса деструктивных изменений тканей у перфораций в области фуркаций корней при эндо-донтическом лечении.

материалы и методы иССледованияВ исследовании оценивались

пломбировочные материалы для за-крытия перфорационных отверстий: отечественный материал «Триокси-дент» («ВладМива», Россия) – сто-

матологический кальций алюмоси-ликатный цемент, имеющий в своем составе в качестве активной бакте-риостатической добавки гидроокись меди-кальция; часто используемый в клинической практике материал Pro Root (Dentsply, США) – смесь си-ликатов кальция, кальциевых соеди-нений железа и алюминия, а также гидратированного сульфата кальция или гипса.

Для повышения эффектив-ности лечения воспалительно-деструктивного процесса при-меняли отечественный материал «Коллапан Л» («Интермедапатит», Россия) – препарат для восстанов-ления костной ткани, представляю-щий собой искусственный гидрок-сиаппатит, коллаген, лекарственное вещество (антибиотик).

Были проведены клинические исследования с 46 пациентами, у которых в 46 зубах выявлена фур-кационная перфорация (ФП). Все пациенты были поделены на две

Клинический раздел

endo_4_2010.indd 3 15.12.2010 15:10:40

4

4[Номер 4’2010]

группы. В первой группе (23 зуба) проводилось эндодонтическое ле-чение периодонтита при наличии деструкции костной ткани на фоне длительно существующих перфора-ций с использованием остеоиндук-тивного остеокондуктивного мате-риала «Коллапан Л». Вторая группа являлась контрольной, где прово-дилось эндодонтическое лечение (23 зуба) без использования мате-риала «Коллапан».

Диагностику и эндодонтическое лечение осуществляли, руковод-ствуясь общепринятыми методами лечения, включавшими рентгеноло-гический контроль, тщательную ин-струментальную, медикаментозную обработку, обтурацию перфораци-онных отверстий, пломбирование корневого канала по традиционной методике латеральной конденса-ции гуттаперчи и реставрацию ко-ронки зуба.

Для выявления фуркационной перфорации, определения размера и локализации дефекта использо-

вали рентгенологический контроль. Далее проводили инструменталь-ную обработку корневых каналов, медикаментозную обработку с помощью 3,25% раствора гипох-лорита натрия, промывания дис-тиллированной воды. При наличии кровотечения в области бифурка-ции применяли 3% раствор пере-киси водорода и гемостатическую коллагеновую губку. При необходи-мости, в случае продолжения кро-воточивости, в зону перфорации на два дня вводили препарат на основе гироокиси кальция («Каласепт») под временную повязку (являясь сла-бощелочным материалом и вызы-вая поверхностный некроз тканей, способствует остановке кровоте-чения). В первой группе пациентов после удаления временной повяз-ки проводили дополнительную ме-дикаментозную обработку зоны перфорации, в область деструкции вводили материал «Коллапан Л» (гранулы или гель, в зависимости от объема дефекта), с последую-

щим закрытием перфорационного отверстия с помощью материалов «Триоксидент» или Pro Root. Вне-сенный пломбировочный материал конденсировали, покрывали влаж-ным тампоном под временную по-вязку, проводили рентгенологиче-ский контроль. По истечении двух дней удаляли временную повязку, осуществляли окончательное плом-бирование корневых каналов мето-дом латеральной конденсации гут-таперчи под рентгенологическим контролем. По показаниям, устье-вую часть канала изолировали про-кладочным материалом и осущест-вляли окончательную реставрацию коронки зуба. С целью выявления динамических изменений в обла-сти деструкции костной ткани рент-генологический контроль в обеих группах пациентов проводили через каждые три-шесть месяцев после эндодонтического лечения. Паци-енты были информированы о мето-диках обследования и лечения, на что было получено их согласие.

результаты иССледования и их обСуждениеПри введении «Коллапана» в зону

деструкции при перфорации в об-ласти бифуркации корней в 96% случаев наблюдалась положитель-ная динамика в состоянии костной ткани по сравнению с контрольной группой 87%, где требовалось боль-ше времени для восстановления костной ткани.

Таким образом, сопоставляя клинико-рентгенологические дан-ные при изучении динамики в со-стоянии костной ткани в области бифуркации корней зубов, сопро-вождающиеся деструктивными из-менениями в периодонте с приме-нением материала «Коллапан», мы

14%

12%

10%

8%

6%

4%

2%

6 месяцевПериод наблюдения

Коллапан без использования Коллапана

1 год 2 года1,5 года

% с

луча

ев

Рис. 2. Через 2 недели после лечения. зона перфорации закрыта материалом

«триоксидент» с предварительным введением материала «коллапан-л»

в область деструкции

Рис. 1. до лечения Рис. 3. Через 2 года после лечения


endo_4_2010.indd 4 15.12.2010 15:10:41

5

5

[Номер 4’2010]

установили, что восстановление плотности костной ткани было отме-чено в 96% случаях за период от 6 до 18 месяцев, частичное восстановле-ние костной ткани наблюдалось в 4% случаев, что выражалось в уменьше-нии очага воспалительной деструк-ции в области бифуркации.

В контрольной группе (без ис-пользования материала «Колла-пан») положительная динамика наблюдалась в 87% случаев, ча-стичное восстановление костной ткани – в 13% случаев.

Таким образом, клиническое при-менение материала «Коллапан» на-ряду с применением материалов «Триоксидент» (рис. 1-3) и Pro Root (рис. 4-6) для закрытия дефектов твердых тканей корней зубов в об-ласти бифуркации, показало, что остеостимулирующий препарат ин-дуцирует репаративные процессы в костной ткани и ускоряет сроки ее восстановления, тем самым де-монстрируя высокую клиническую эффективность его применения при данном виде патологии.

СпиСок литературы1. Боровский Е. В. Лечение

осложнений кариеса зубов: пробле-мы и их решение // Стоматология. 1999. №1. С. 21-24.

2. Бушаускас К. Обзор литера-туры и клинические исследования по теме «Лечение перфораций в эндодонтии» // Мат-лы науч.-практ. конф. стоматол. «Янтарный край России – Стоматология XXI век». – Калининград, 1999. – С. 27-30.

3. Воронина К. Ю., Митронин А. В., Ульянова Т. В. Клиническая оцен-ка пломбировочных материалов, применяемых для устранения де-фектов твердых тканей корней зу-бов // Эндодонтия today. 2009. №2. С. 56-60.

4. Григорянц Л. А., Подойникова М. Н. Клиника, диагностика и лечение перфораций зубов // Клиническая стоматология. 1998. №4. С. 58-60.

5. Дубова М. А., Шпак Т. А., Корне-това И. В. Современные технологии в эндодонтии: Учеб. пособ. – СПб.: Изд. дом С.-Петерб. гос. ун-та, 2005. – 93 с.

6. Дунаев М. В., Туманова А. С., Китаев В. А., Бочкарева Н. С. Приме-нение разновидностей «Коллапана» в амбулаторной практике // Новое в стоматологии. 2005. №2. С. 82-85.

7. Максимовский Ю. М., Митро-нин А. В., Робустова Т. Г. Периодон-тит / Одонтогенные воспалительные заболевания; под ред. проф. Т.Г. Ро-бустовой. – М.: ОАО «Издательство „Медицина”», 2006. – С. 191-275.

8. Митронин А. В., Воронина К. Ю., Марчук С. А., Малахов А. В., Бойкова Ю. А. Пломбировочные материалы для эндодонического лечения зубов, имеющих дефекты твердых тканей, и аспекты их при-менения в общей практике // Форум стоматологии. 2007. №3. С. 41-46.

9. Митронин А. В., Воронина К. Ю. Лабораторная оценка использова-ния материалов, применяемых для устранения дефектов твердых тка-ней корней зубов // Дентал Форум. 2008. №4. С. 12-18.

10. Подойникова М. Н. Лечение больных с перфорациями зубов (клинико-экспериментальное ис-следование): Автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 2000.

11. Biziorek T. R. Treatment of endodonic perforation and the potencial for repair // Endod. Rep. 1991. Vol. 6. №1. P. 14-19.

12. Эндотония. – СПб.: НПО «Мир и семья – 95»; ООО «Интерлайн», 2000. – С. 474-510, 628-657.

Поступила 02.11.2010

Координаты для связи с авторами:

[email protected]

Рис. 4. до лечения Рис. 5. Через 2 недели после лечения. зона перфорации закрыта материалом Pro Root с предварительным введени-ем материала «коллапан-л» в область

деструкции

Рис. 6. Через 1,5 года после лечения


Журнал«Эндодонтия today»

подписной индекс

15626в объединенном каталоге «Пресса России - 2011»

WWW.endodont.ru

endo_4_2010.indd 5 15.12.2010 15:10:42

6

6[Номер 4’2010]

Возможность адаптации фрагментированного корня с нарушенными прочностными характеристиками

А.А. КОПЫТОВ, к.м.н.Кафедра стоматологии НИУ «БелГУ»

Adapting a fragmented root with impaired mechanical properties

A.A. KOPYTOV

резюмеПерфорации и переломы корней характеризуются известной клинической картиной. укрепление несъемного протеза,

при помощи элементов, расположенных внутриканально, изменяет прочностные характеристики опорных зубов. особо пагубно влияет на биофизические свойства системы «корень зуба – внутриканальный элемент» отсутствие соосности. длительное функционирование в данном состоянии приводит к бессимптомной фрагментации используемых корней. компьютерные технологии позволяют оптимизировать диагностику бессимптомных фрагментаций.

ключевые слова: корень, фрагментация, адаптация.

AbstractPerforation and fracture of roots are characterized by well-known clinical picture. Strengthening the non-removable pros-

thesis with elements located intracanal changes the strength characteristics of the abutment teeth. Particularly detrimental effect on the biophysical properties of the «root of the tooth – intracanal element of» lack of alignment. Prolonged operation in this state leads to a fragmentation of the use of asymptomatic roots. Computer technologies allow to optimize the diagnosis of asymptomatic fragmentation.

Key words: root, fragmentation, adaptation.

В последнее время при вос-становлении функции зуб-ных рядов все чаще при-

меняют цельнолитые конструкции, облицованные различными эстети-ческими покрытиями. Сокращение работ, основанных на штампованно-паянных технологиях, считает-ся хорошим показателем работы ортопедического отделения. Фор-мирование уступа при одонтопре-парировании регламентируется значительным снятием твердых тканей зуба. Если же зуб ранее пломбирован или в нем имеется об-ширная кариозная полость, то, как правило, врачом принимается ре-шение об использовании конструк-ции, улучшающей фиксацию за счет внутриканального элемента (ВКЭ) [4, 7]. При показании проводится эндодонтическое лечение с рас-ширением канала, которое неред-ко приводит к истончению стенок корня. Также известно, что после депульпирования изменяется ми-неральный состав твердых тканей

зубов с уменьшенным содержания воды, что в целом приводит к повы-шению их хрупкости и склонностью к перелому корня [11-13].

При лечении больных с примене-нием ВКЭ возможна перфорация корня. Известны данные иссле-дователей, что у зубов с литыми корневыми штифтами диагности-ровали перфорации в 7,72% случа-ев, при применении стандартных штифтов – в 1,87% [8].

Согласно статистике, приводи-мой в литературе Боровским Е. В., в 46,7% случаев положение штифтов не соответствуют оси зуба, в 17,4% имеет место перфорация корня [9].

В Самарской области изучен опыт применения 3488 композиций с ВКЭ. Через год выявлены 58 пере-ломов штифтованных корней, через два – 26, через три – 28 [5].

Приведенные данные показа-тельны. Но авторами не объясня-ется, каким образом выявлялись перфорации и переломы корней. Приходили ли пациенты на прием,

предъявляя соответствующие жа-лобы, или диагностика осложнений проводилась во время контрольных осмотров и рентгенологического обследования.

цель иССледованияДать статистическую оценку нео-

севого положения внутриканально-го элемента, приводящего к разру-шению корня.

материалы и методы иССледованияРентгенологические исследо-

вания проводились на панорам-ном рентген-аппарате PaX-Reve3D компании Vatech Co. Ltd. Для по-давления рассеянных артефактов, мешающих идентификации анато-мических структур, в каждом случае инициировался режим MAR. Биоло-гический прототип анализировался с использованием программного обеспечения Ez3D2009 Professional.

При значительном расхождении оси зуба и оси установки ВКЭ воз-

Исследование

endo_4_2010.indd 6 15.12.2010 15:10:42

10

10[Номер 4’2010]

ливающей зубной ряд конструкции не приводит к фрагментации корня.

3. В случае нарушения соосно-сти ВКЭ и оси корня возможна его фрагментация, проходящая одно-временно с адаптацией к меняю-щимся условиям функционирова-ния зуба.

4. Линия, разделяющая фраг-менты корня, соответствует сече-нию, в котором расположен торец ВКЭ, что свидетельствует о несоот-ветствии прочностых характеристик ВКЭ и корня.

СпиСок литературы1. Горячев Н. А. Консервативная эн-

додонтия: Практическое руководство. – Казань: Медицина, 2002. – 140 с.

2. Григорьян А. С., Грудиянов А. И., Рабухина Н. А., Фролова О. А. Болезни пародонта. – М.: МИА, 2004. – 287 с.

3. Заусаев В. И. Хирургическая стоматология. – М.: Медицина, 1981. – 544 с.

4. Карапетян К. Л. Внутрика-нальные штифты третьего поколе-

ния. Карбоволоконные и стекло-волоконные пассивные штифты // Стоматология сегодня. 2006. Т. 52. №2. С. 71.

5. Комлев С. С. Оптимизация протезирования зубов у больных с использованием литых культевых вкладок: Дис. ... канд. мед. наук. – Самара, 2005. – 152 с.

6. Меерсон Ф. З. Физиология адаптационных процессов. – М., 1986. – С. 10-69.

7. Миликевич В. Ю. Профилак-тика осложнений при дефектах ко-ронок жевательных зубов и зубных рядов: Дис. … д-ра мед. наук. – Вол-гоград, 1984. – 400 с.

8. Найку Й. В. Рентгенологиче-ское обоснование негативного воз-действия эндодонтических (корне-вых) штифтов // Dental tribune. 2008. №3. Т. 7. С.2-6.

9. Рогожников А. Г. Эксперимен- тально-клиническое обоснование ортопедического лечения паци-ентов с дефектами коронок зубов штифтово-культевыми конструк-циями из сплава циркония с ионно-

плазменным напылением: Дис. ... канд. мед. наук. – Пермь, 2008. – 146 с.

10. Селье Г. Стресс без дистрес-са. – М.: Прогресс, 1979. – 123 с.

11. Тронстад Л. Клиническая эн-додонтия (пер. с англ.) под ред. Т.Ф. Виноградовой. – М.: МЕДпресс-информ, 2006. – 288 с.

12. Хефферан М. с соавт. Прогноз реставрации депульпированных зу-бов // Квинтэссенция. 2006. №1. С. 11-16.

13. Bateman G., Tomson P. Trends in indirect dentistry: 2.post and core restorations // Dent Update. 2005. Vol. 32. №4. P. 190-194.


Координаты для связи с автором:308000, г. Белгород,

ул. Победы, д. 85 Белгородский государственный

университет, кафедра стоматологии

Рис. 6. проекция, на которой отчетливо видна линия перелома небного корня зуба 2.6. линия перелома совпадает с торцом вкЭ, затемнение от которого,

уменьшается коронарно из-за суперпозиции цемента корня зуба

Рис. 7. проекция, на которой осевое несоответствие между вкЭ и осью зуба 2.6, максимально и равно 9,6°


Электронную версию газеты «Стоматология Сегодня» читайте на сайте

www.dentoday.ru

endo_4_2010.indd 10 15.12.2010 15:10:45

11

11

[Номер 4’2010] В помощь практическому врачу

Особенности проведения диагностики эндодонтической патологии в зубах с дополнительными корневыми каналами

Т.К. КУТЕПОВА, врач-стоматолог ООО «Астралис» Дент-иКС.Н. ДЬЯКОНОВ, зав. отделением МУЗ ГП №25

С.В. МЕЛЕХОВ, д.м.н., проф.Кафедра терапевтической стоматологии ГОУ ВПО Кубанский государственный медицинский

университет Росздрава, г. Краснодар

Peculiarities of endodontic pathology diagnostics in teeth with additional root canals

T.K. KUTEPOVA, S.N. DYAKONOV, S.V. MELEKHOV

резюмецель исследования: повышение эффективности диагностики дополнительных корневых каналов при эндодонтической

патологии в условиях амбулаторного стоматологического приема. Пациентам проводили расширенное клиническое обследование, включающие рентгенологический и электрометрический методы. учитывались сведения по анатомии, морфологии, а также среднестатистические литературные данные, что позволяло предвидеть различные вариации в строении и расположении корневых каналов зубов на примере первых верхних премоляров.

глубокое знание анатомо-топографического строения корневых каналов зубов уже на этапе диагностики, как и при последующем эндодонтическом лечении, предупреждает ошибки. важным условием для достижения положительных результатов при эндодонтическом лечении является формирование правильного доступа к корневому каналу.

ключевые слова: эндодонтия, корневые каналы, диагностика.

AbstractObjective: to increase the efficiency of diagnostics of additional root canals in endodontic pathology in outpatient dental

attendance. Patients underwent extensive clinical examination including X-ray and electrometric methods. Information on anatomy, morphology and average literary data was taken into account. All this allowed to predict variations in the structure and location of root canals of teeth at the example of the first upper premolars.

Conclusions: deep knowledge of anatomical and topographic structure of the root canals of teeth on the stage of diagnosis prevents errors, in the subsequent course of endodontic treatment as well. Important condition for achieving positive results of endodontic treatment is a correct access to the root canal.

Key words: endodontics, root canals, diagnostics.

Внедрение в последние годы в эндодонтическую практику инновацион-

ных технологий, инструментария

и материалов, несомненно, спо-собствовало повышению эффек-тивности лечения осложнений кариеса, однако объективные

анатомо-топографические осо-бенности строения полостей и корневых каналов зубов являются частой причиной неудачных ис-

с.н. дьяконов с.в. МелеХовт.к. кутеПова

endo_4_2010.indd 11 15.12.2010 15:10:45

13

13

[Номер 4’2010]

Дистальный изгиб корня наблю-дается в 37% случаев. Полость зуба проходит в щечно-небном на-правлении и расположена глубоко на уровне шейки зуба, то есть по-крыта толстым слоем дентина, и это следует учитывать при созда-нии доступа к корневым каналам. Устья каналов имеют воронкоо-бразную форму, что обеспечивает при правильном вскрытии полости зуба свободный вход в канал или каналы [1].

клинический случай №1Пациент И., 27 лет обратился в

клинику с жалобами на диском-форт во время приема пищи – за-держка остатков пищи в межзуб-ных промежутках в области зуба 2.4. Было произведено обследо-вание и радиовизиографическое исследование. Был поставлен диа-гноз – «хронический апикальный периодонтит зуба».

Очевидно, что развитие хрони-ческого апикального периодонти-та у пациента А. было обусловлено следующими диагностическими и лечебными ошибками:

— не было тщательного изуче-ния рентгеновских снимков;

— недостаточно раскрыта по-лость зуба (устья), в результате чего не был найден третий канал;

— пломбирование корневых ка-налов не отвечало общепринятым стандартам.

клинический случай №2Пациент Б., 15 лет, обратился в

клинику с жалобами на боли и при-пухлость в области 2.4 зуба, нарас-тающие явления общего характера (недомогание, лихорадка). В ре-зультате обследования пациенту был поставлен диагноз – «периа-пикальный абсцесс зуба 2.4».

Неотложно пациенту Б. было произведено вскрытие перио-стального абсцесса, поставлен дренаж, назначено общее лече-ние. На следующий день прове-дено радиовизиографическое ис-следование.

На рентгенограмме определяют-ся три некачественно запломбиро-ванных корневых канала. Лечение пациента В. проводилось с исполь-зованием коффердама, без нару-шения рекомендуемого протокола эндодонтического лечения (Боров-ский Е. В., 2007).

клинический случай №3Пациент Л., 33 года, обратил-

ся в клинику с целью подготовки к протезированию. На ортопантомо-грамме патологические изменения были определены в области зуба 2.4 (рис. 9). Жалобы не предъявля-ет, со слов пациента ранее зуб был лечен по поводу пульпита.

Дополнительно было произведе-но радиовизиографическое иссле-дование в области зуба 2.4. Опре-деляются три корневых канала. В одном канале отсутствует пломби-ровочный материал. Периапикаль-ные изменения незначительные. Диагноз – «хронический апикаль-ный периодонтит зуба 2.4».

Эндодонтическое лечение зуба 2.4 у пациента Л. проводили с на-ложением кофердама. При доста-точном раскрытии полости зуба четко визуализируются устья трех корневых каналов.

В ходе хирургической и анти-септической обработки корневых каналов было выполнено промежу-точное визиографическое иссле-дование с верификаторами.

Приводим примеры нескольких клинических случаев этапа плом-бирования корневых каналов у верхних первых премоляров по данным радиовизиографии.

Несомненно, наиболее инфор-мативным для оценки внутреннего строения зуба из существующих на сегодняшний день является ме-тод компьютерной томографии. Очевидно, что при существую-щем порядке цен на компьютер-ный томограф, время и стоимость проводимого исследования, он труднодоступен для широкого ис-пользования в повседневной эндо-донтической практике.

Таким образом, глубокое знание анатомо-топографического строе-ния корневых каналов зубов уже на этапе диагностики, как и при последующем эндодонтическом лечении, предупреждает ошибки. Большое значение для постановки точного диагноза имеет обследо-вание больных:

• тщательный сбор анамнеза; • анализ жалоб больного; • анализ результатов осмотра

полости рта. Важным условием для дости-

жения положительных резуль-татов при эндодонтическом ле-чении является формирование

правильного доступа к корнево-му каналу. Основные требования к сформированной полости зуба: не должно быть нависающих кра-ев и поднутрений; вход в полость должен быть прямолинейным и гладким [4, 8].

Достижения современной рентгенологической и компью-терной техники, внедряемой в практическую стоматоло-гию, в частности возможности 3D-моделирования, позволят су-щественно повысить качество эн-додонтического лечения.

СпиСок литературы1. Боровский Е. В. Клиническая

эндодонтия, 2006. – С. 437-439.2. Велтри М., Молло А., Манто-

вани Л., Пини П., Баллери П., Гран-дини С. Сравнительное исследо-вание NiTi инструментов системы Endoflare-Hero Shaper и Mtwo при обработке искривленных корневых каналов // Стоматология сегодня. 2006. №10 (60). С. 16-18.

3. Мамедова Л. А. Морфология корневых каналов и принципы ее диагностики в практической эндо-донтии // Эндодонтия today. 2003. Т. 4. №3-4. С.16-18.

4. Николаев А. И, Цепов Л. М. Практическая терапевтическая стоматология, 2003.

5. Петрикас А. Ж. Пульпэктомия. 2-е изд. – 2006. – С. 12-22, 99-102.

6. Петрикас А. Ж., Овсепян А. Общие вопросы анатомии корне-вых каналов // ДентАрт. 1997. №4. С. 20-25.

7. Порхун Т. В., Лавров И. К. Сложные варианты строения кор-невых каналов // Эндодонтия today. 2003. Т. 4. №3-4. С.32-37.

8. Стивен К., Ричард. Б. Эндо-донтия. Пер. с англ. О.А. Шульги. – М., 2000. – С. 100-132.

9. Castellucci A. Endodontics. – Edizioni Odontoiatriche. IL Tridente S.r.l, 2004. Vol. 1. P. 17-19.


Координаты для связи с авторами:Мелехов Сергей [email protected]

В помощь практическому врачу

endo_4_2010.indd 13 15.12.2010 15:10:45

16

16[Номер 4’2010]

Клинические аспекты применения полупроводникового лазера в комплексном лечении хронических болезней пульпы

А.А. ЧУНИХИН, к.м.н.А.В. МИТРОНИН, д.м.н., проф.

Кафедра терапевтической стоматологии и эндодонтии ФПДОГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет

Clinical aspects of application the diode laser in com-plex treatment chronic illnesses of a pulp

A.A. CHUNIKHIN, A.V. MITRONIN

резюмеПроведена оценка эффективности применения диодного лазера «лаМи» с длиной волны 1040 нм при эндодонтическом

лечении хронических форм пульпитов в отдаленные сроки наблюдения. обработаны данные клинических, инструментальных и рентгенологических исследований 146 пациентов, находившихся под наблюдением в течение 24 месяцев, у которых было вылечено 184 зуба по поводу хронического пульпита. По результатам клинических исследований разработаны практические рекомендации и алгоритм подготовки корневых каналов к обтурации при эндодонтическом лечении зубов с хроническими формами пульпитов.

ключевые слова: хронический пульпит, эндодонтическое лечение, лазерное излучение, диодный лазер.

AbstractThe estimation of efficiency application diode laser «LAMI» with length wave 1040 nanometers is spent at endodontic treat-

ment of chronic forms pulpitis to the remote terms of supervision. Data of clinical, tool and radiological researches of 146 patients who were under supervision within 24 months at which 184 teeth concerning a chronic pulpitis has been cured are pro-cessed. By results of clinical researches practical recommendations and algorithm of preparation of root channels to obturation are developed at endodontic treatment of teeth with chronic forms pulpitis.

Key words: chronic pulpitis, endodontic treatment, laser radiation, diode laser.

а.а. чуниХин а.в. Митронин

В структуре стоматологи-ческой заболеваемости в различных возрастных

группах заболевания пульпы за-нимают одно из ведущих мест [1]. Низкое качество эндодонтическо-го лечения, безусловно, является одной из причин возникновения осложнений [9]. В последние годы благодаря внедрению современ-

ных методик и технологий достиг-нуты определенные эффективные результаты в лечении хронических пульпитов. В то же время успех пер-вичного эндодонтического лечения по России составляет всего 29%, а повторного лечения еще ниже [2]. Эндодонтическая обработка ка-налов остается основным этапом в комплексной терапии заболева-

ний пульпы, и от того, как прове-ден этот этап, напрямую зависят отдаленные результаты лечения [1, 6, 7]. Качество эндодонтического лечения заболеваний пульпы зубов, прежде всего, зависит от эффек-тивности проведения хемомехани-ческой обработки корневых каналов и плотности их обтурации на всем протяжении [4, 6]. Проведенные ис-


endo_4_2010.indd 16 15.12.2010 15:11:01

19

19

[Номер 4’2010]

7. При широком апикальном от-верстии у зубов с несформирован-ной верхушкой, а также при нали-чии трещин и перфораций следует осторожно подходить к примене-нию лазерной обработки корневых каналов. Во избежание термиче-ского ожога периодонта в таких ситуациях ее лучше исключить.

8. Учитывая высокую степень очистки корневого канала от сма-занного слоя и эффективные от-даленные результаты эндодонти-ческого лечения с применением лазерной обработки корневого канала, выявленные в настоящем исследовании, использование ди-одного лазера при лечении болез-ней пульпы отечественными сто-матологами способно повысить долгосрочность качественного эн-додонтического лечения.

9. Исходя из проведенных ис-следований для практической ра-боты врачей-стоматологов реко-мендуется следующий алгоритм лечения хронических форм пуль-питов с применением лазерного излучения для обработки корнево-го канала.

алгоритм подготовки корневых каналов к обтурации при эндодон-тическом лечении хронических форм пульпитов с использованием полупроводникового лазера.

1. Осуществить рентгеноло-гическую диагностику состояния корневой системы и периодонта.

2. Провести местное обезбо-ливание с помощью инъекции ар-тикаина гидрохлорида.

3. Провести препарирование кариозной полости, раскрытие по-лости зуба, удаление распада или экстирпацию коронковой пульпы, создание прямолинейного досту-па к корневым каналам.

4. Определить рабочую длину канала с помощью апекслокатора и/или рентгенологически.

5. Провести инструменталь-ное расширение, сформировать конусность и апикальный уступ с помощью ручных эндодонтических файлов или вращающихся NiTi-инструментов минимум до 30-35 размера по ISO.

6. В процессе инструменталь-ной обработки корневого канала в качестве эндолубриканта исполь-зовать препарат RC-prep, содер-жащий ЭДТА.

7. Медикаментозную обработку корневого канала провести с исполь-зованием 3% раствора гипохлорита натрия методом ирригации из эндо-донтического шприца между сменой размера инструментов и по оконча-нии механическо обработки, затем промыть канал дистиллированной во-дой или физиологическим раствором.

8. Высушить корневой канал с помощью бумажных штифтов.

9. Установить длину световода диодного лазера с помощью нако-нечника на 1,2-1,5 мм меньше ра-бочей длины канала.

10. Установить параметры ла-зерного аппарата: мощность излу-чения – 1 Вт, режим – импульсный, время экспозиции – 25 сек.

11. Ввести световод в канал, активировать лазер и вращатель-ными движениями наконечника вывести световод из канала в те-чение 25 сек., выключая лазер на выходе из устья канала.

12. Сделать перерыв 30-40 сек., во время которого желательно провести ирригацию канала анти-септическим раствором 3% гипох-лорита натрия, затем подсушить канал бумажным штифтом.

13. Повторить процедуру обра-ботки корневого канала лазером с теми же параметрами три-четыре раза, в зависимости от патологии пульпы.

14. На последнем сеансе обра-ботать лазером устье корневого канала и полость зуба.

15. Провести обтурацию корне-вого канала по стандартной ме-тодике латеральной конденсации гуттаперчи с использованием гер-метика.

16. По показаниям устьевую часть канала изолировать про-кладочным материалом и осу-ществить прямую реставрацию коронки зуба композитными мате-риалами или непрямой метод вос-становления коронки.

СпиСок литературы1. Базикян Э. А., Волчкова Л. В.,

Лукина Г. И. Практическое руковод-ство по эндодонтии. – М.: Практи-ческая медицина, 2007 – 112 с.

2. Боровский Е. В. Клиническая эндодонтия. Изд-е 2-е. – М.: АО «Стоматология», 2003. – 176 с.

3. Бутаева Н. Т., Макеева И. М., Туркина А. Ю. Антисептическая об-работка корневых каналов с при-

менением диодного лазера // Сто-матология для всех. 2008. №2. С. 60-63.

4. Макеева И. М., Пименов А. Б. Смазанный слой корневого кана-ла и его удаление // Эндодонтия today. 2002. Т. 2. №1-2. С. 5-10.

5. Макеева И. М., Несвижский Ю. В., Бутаева Н. Т., Туркина А. Ю., Акимова И. В. Оценка антимикроб-ной эффективности излучения по-лупроводникового лазера с дли-ной волны 970 нм // Стоматология. 2009. №2. С. 34-36.

6. Максимовский Ю. М., Чир-кова Т. Д. Медикаментозная и ин-струментальная обработка канала // Новое в стоматологии. 2001. №6. С. 54-60.

7. Мамедова Л. А. Практическая эндодонтия // Cathedra. 2003. №6. С. 44-49.

8. Мамедова Л. А., Хасанова Е. В. Применение диодного лазера при лечении апикального перио-донтита // Эндодонтия today. 2009. №3. С. 47-53.

9. Митронин А. В. Болезни пе-риапикальных тканей зубов, Пе-риодонтит / Терапевтическая стоматология. Национальное ру-ководство. – М.: ГЕОТАР-Медиа, 2009. – С. 415-462.

10. Gutknecht N. Лазер в эндо-донтии. Предпосылки для успеш-ного лечения // Новое в стомато-логии. 2001. №10. С. 19-25.

11. Ruddle C. J. Cleaning and shaping the root canal system in pathways pulp. 8-th ed. // Cohen S., Burns R. C. – St. Louis: Mosby, 2002. – 48 р.

12. Waltimo Т., Trope M., Haapasalo M., Orstavik D. Клиническая эф-фективность лечебных процедур по контролю эндодонтической ин-фекции и наблюдение за зажив-лением периапикальных тканей через 1 год// Международный эн-додонтический журнал. 2005. Дек. Т. 12. №31. С. 863-866.


Координаты для связи с авторами:127006, Москва,

ул. Долгоруковская, д. 4, Клинико-диагностический центр


endo_4_2010.indd 19 15.12.2010 15:11:04

20

20[Номер 4’2010]

Качество пломбирования корневых каналов зубов у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями

Т.В. ВИЛОВА, д.м.н., проф.М.А. ДЕВЯТКОВА, к.м.н., асс.

А.А. ЕСИПОВА, асп.Кафедра терапевтической стоматологии СГМУ (г. Архангельск)

Quality of filling of dental root canals in patients with cardiovascular diseases

T.V. VILOVA, M.A. DEVYATKOVA, A.A. ESIPOVA

резюмеанализ наблюдений за 60 пациентами с сочетанными сердечно-сосудистыми заболеваниями показал, что частота

пломбирования корневых каналов зубов у них методом одного гуттаперчевого штифта велика. Эндодонтическое лечение 24% зубов у пациентов в возрасте от 20 до 29 лет выполнено с низким качеством обтурации корневых каналов. качество эндодонтического лечения пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями должно обязательно оцениваться с использованием рентгенограмм.

ключевые слова: сердечно-сосудистые заболевания, периодонтит, качество пломбирования корневых каналов.

AbstractThe analysis of the observation of over 60 patients with systematic cardiovascular diseases indicated that the frequency of

root canal filling with a single gutta-percha pin is high. Endodontic treatment of 24% of teeth of patients aged 20 to 29 years had been performed with a low quality of obturation of root canals. The quality of endodontic treatment of patients with car-diovascular diseases should always be evaluated using radiographs.

Key words: cardiovascular diseases, periodontitis, the quality of root canal filling.

введение Лечение осложненных форм

кариеса зубов остается важной проблемой стоматологии, ко-торая имеет социальную зна-чимость [5]. Известно, что мно-жественные очаги латентной одонтогенной инфекции являют-ся повышенным фактором риска развития инфарктов миокарда, инсультов, отягощенного тече-ния ревматизма, недоношенной беременности, рождения ребен-ка с пороками органов дыхания. В последние годы в нашей стра-не отмечаются положительные тенденции в повышении эффек-тивности эндодонтического ле-чения зубов в связи с внедрени-ем современных технологий [3]. Однако в клинической практике количество успешных исходов лечения осложнений кариеса не меняется.

По данным современных ис-следователей, у больных, обра-

тившихся по поводу диагностики и лечения периодонтита, в 25% случаев были диагностированы фоновые соматические заболе-вания [4]. Известны работы ряда авторов, изучавших хронический стоматологический эндотоксикоз при наличии очагов хронической одонтогенной инфекции [5]. В настоящее время увеличивается интерес к состоянию здоровья по-лости рта у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями [2]. Нелеченные зубы и очаги одон-тогенной инфекции опасны, вы-зывают обострения основного заболевания, а манипуляции на периодонте для таких пациентов являются стрессовыми.

цель иССледованияВыявить качество пломбиро-

вания корневых каналов зубов гуттаперчевыми штифтами у лиц с сердечно-сосудистыми забо-леваниями.

материалы и методы иССледованияВ исследование были включе-

ны две возрастные группы па-циентов. В первую группу вош-ли пациенты от 20 до 29 лет (N = 30), во вторую – от 30 до 39 лет (N = 30). Анализу подвергнуты медицинские карты и радиови-зиограммы пациентов – жителей города Архангельска, обратив-шихся в областную стоматологи-ческую поликлинику и городскую стоматологическую поликлинику № 2 для консультации и лечения пульпита и периодонтита. В ле-чении пациентов использовали традиционную терапию острых и хронических форм пульпита и периодонтита. Общее количе-ство обследованных зубов – 173. Оценку эффективности эндодон-тического лечения проводили согласно рентгенологическим критериям качества пломбиро-вания, выраженным через си-


endo_4_2010.indd 20 15.12.2010 15:11:04

22

22[Номер 4’2010]

российскийэндодонтический конгресс

1-3 апреля 2011 г.

Гостиница «милан»

москва, метро «домодедовская», ул. Шипиловская, д. 28аподробная информация на сайте www.endoforum.ru, e-mail: [email protected]

телефон: +7 (916)919-6861, факс: +7 (901)537- 9453

выводыТаким образом, уровень ока-

зания стоматологической по-мощи пациентам с сочетанными сердечно-сосудистыми заболева-ниями в настоящее время недо-статочен. Частота пломбирования корневых каналов зубов методом одного гуттаперчевого штифта у них велика. Эндодонтическое ле-чение 24% зубов у 20-29-летних пациентов выполнено с низким качеством обтурации корневых ка-налов. Качество эндодонтического лечения пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями должно обязательно оцениваться с использованием рентгенограмм.

СпиСок литературы1. Бир Р., Бауман М., Ким С.

Атлас по стоматологии. Эндо-донтология / под ред. Т.Ф. Ви-

ноградовой. – М.: Медпресс-информ, 2000. – 363 с.

2. Горбачева И. А., Орехова Л. Ю., Сычева Ю. А., Султанова Н. Ф., Чудинова Т. Н. Роль гипоксии и процессов перекисного окис-ления в патогенезе гипертони-ческой болезни и воспалитель-ных заболеваний пародонта // Пародонтология. 2010. №3 (56). С. 6-8.

3. Дубова М. А., Шпак Т. А., Корнетова И. В. Современные технологии в эндодонтии: Учеб. пособие. – СПб., 2005. – 96 с.

4. Козлов В. А., Артюшенко Н. К., Шалак О. В. и др. Ультразвуко-вая допплерография в оценке со-стояния гемодинамики в тканях шеи, лица и полости рта в норме и при некоторых патологических состояниях / Руководство-атлас. – СПб., 2000. – 34 с.

5. Шалак О. В. Роль очагов одонтогенной инфекции в фор-мировании метаболического статуса организма у больных с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – СПб., 2000. – 21 с.



163000, г. Архангельск, Троицкий пр., 51, СГМУ,

кафедра терапевтической стоматологии, Виловой Татьяне

Владимировне

Событие

первый день• Регистрация участников Конгресса, начало работы выставки• Открытие Конгресса (Президент СтАР Вагнер В.Д., председатель эндодонтической секции СтАР Макеева И.М.)• «История развития эндодонтии в России» (Боровский Е.В., Макеева.И.М.)• «Новые технологии и старые истины. Современный взгляд на эндодонтическое лечение» (Чиликин В.Н., Зорян А.В.)• «Проблемы эндодонтии в пародонтологии» (Шумский А.В.)• «Особенности эндодонтического лечения травматических повреждений зубов » (Сарапульцева М.В.)• «Закрытие перфораций зубов при проведении повторного эндодонтического лечения» (Митрофанов В.И.)• Новый взгляд на эндодонтию: от этиологии до прогноза» (Саулис Друктейнис)• «С-образные каналы .Современные возможности для решения старых проблем» (Михаил Соломонов)• Мастер-класс «Несколько простых шагов по направлению к успешной эндодонтии» (Саулис Друктейнис)• Дискуссиявторой день• «Реваскуляризация зубов. Внутрикорневые резорбции» (Джошуа Мошонов)• «Зубосохраняющие операции как альтернатива повторному эндодонтическому лечению» (Вьючнов И.Н.)• «Вопросы эргономики при организации рабочего места на эндодонтическом приеме» (Хаустова Е.А.)• «Алгоритм принятия решения при сложных клинических случаях» (Болячин А.В.)• Дискуссия• «Революционная система эндодонтических никель-титановых инструментов» (Рашид Эль Абед)• Лектор 1,5 часа• Дискуссиятретий день• Мастер-класс проф.Мошонов

«Применение эндоскопа в эндодонтии» Спонсор: Sialo Technology Стоимость участия: 2500 рублей

• Практический курс д-р Рашид Эль Абед Спонсор Micro Mega

• Практический курс д-р Вьючнов И.Н. «Применение метода интраоперационной микроскопии в эндодонтическом лечении и реставрационной реабилитацции зуба»Спонсоры: Zeiss, Acteon Стоимость участия: 5000 рублей

CпонСоры конГреССа:• Генеральный спонсор конгресса – Ultradent, Micro Mega, Septodont• Золотой спонсор конгресса-Durr Dental, NSK,Н.Селла• Серебрянный Спонсор Конгресса- Acteon, Витал ЕВВ• Спонсоры Конгресса-Zeiss, Sialo Technology

endo_4_2010.indd 22 15.12.2010 15:11:04

23

23

[Номер 4’2010]

Исследование содержания белков-маркеров апоптоза в пульпе временных и постоянных зубов при воспалении

И.Г. ОСТРОВСКАЯ*, к.м.н., старший преподаватель кафедрыТ.П. ВАВИЛОВА*, д.м.н., проф., зав. кафедрой

А.В. МИТРОНИН**, д.м.н., проф., зав. кафедройЕ.А. САВИНОВА***, к.м.н., доц. кафедры

*Кафедра биохимии**Кафедра терапевтической стоматологии и эндодонтии ФПДО

***Кафедра детской терапевтической стоматологии детского возрастаГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет»

Research of the maintenance of proteins-markers apop-tosis in the pulp deciduous and constant teeth at the inflammation

I.G. OSTROVSKAYA, T.P. VAVILOVA, A.V. MITRONIN, E.A. SAVINOVA

резюмев настоящей работе было исследовано содержание аннексина V, каспазы-9 и фактора некроза опухоли-α в гомогенатах

пульпы временных и постоянных зубов в норме и при воспалении. результаты показали, что на фоне воспаления в пульпе временных зубов увеличивается содержание аннексина V, каспазы-9 и фактора некроза опухоли-α, а в пульпе постоянных зубов имеется незначительное снижение количества аннексина V, каспазы-9 и не выявлено содержание фактора некроза опухоли-α по сравнению с интактной пульпой.

ключевые слова: пульпа зуба, временные зубы, постоянные зубы, воспаление, фактор некроза опухоли-α, аннексин V, каспаза-9.

AbstractIn the present job the maintenance annexin V, caspase-9 and the tumour necrosis factor-α in gomogenates pulps time and

second teeth in norm has been investigated and at an inflammation. Results have shown that against an inflammation in a pulp of a deciduous teeth the maintenance annexin V, caspase-9 and the tumour necrosis factor-α increases, and in a pulp of a con-stant teeth there is an insignificant decrease in quantity annexin V, caspase-9, and the tumour necrosis factor-α in comparison with untouched a pulp is not revealed.

Key words: tooth pulp, deciduous teeth, constant teeth, inflammation, tumour necrosis factor-α, annexin V, caspase-9.

В настоящее время из-вестны три вида гибели клеток: апоптоз, некроз

и конечное дифференцирова-ние. Активация либо ингиби-рование программированной гибели клеток, как ведущего механизма ограничения проли-ферации клеточных популяций, может лежать в основе развития ряда патологических состояний. При апоптозе происходит отде-ление клеток от межклеточного матрикса, конденсация ядра и сморщивание цитоплазматиче-ской мембраны, образование апоптотических телец [2]. По-казано, что ранним признаком

апоптогенных изменений может служить изменение локализации фосфатидилсерина, а точнее – его перемещение с внутренней стороны клеточной мембраны на внешнюю, поэтому реги-страция апоптозных клеток мо-жет осуществляться с помощью белка-маркера аннексина V, об-ладающего сродством к фосфа-тидилсерину. Аннексин V, свя-зываясь с фосфолипидами на поверхности клеточной мембра-ны, обеспечивает защиту клеток от апоптоза [6]. В пульпе зуба белок аннексин V был обнаружен в одонтобластах, который, как оказалось впоследствии, также

принимает участие в транспорте ионов кальция в зону минерали-зации дентина зуба [5].

Воспаление является одним из примеров патологических про-цессов, характеризующихся как дисбалансом окислительного метаболизма, так и нарушения-ми реализации физиологиче-ского апоптоза [4]. Хроническое воспаление пульпы зуба сопро-вождается миграцией целого ряда иммунокомпетентных кле-ток в зону повреждения, кото-рые, в свою очередь, индуцируют воспалительную реакцию с уча-стием различных белков и пеп-тидов [1]. Выявлено, что клетки

Оригинальное исследование

endo_4_2010.indd 23 15.12.2010 15:11:04

25

25

[Номер 4’2010]

выявлено незначительное со-держание каспазы-9, которое равнялось 1,37 ± 0,70 и 1,53 ± 0,31 нг/мг ткани соответствен-но и достоверно не различалось (рис. 1), но количество аннекси-на V в пульпе ВЗ (1,82 ± 0,34 пг/мг ткани) было достоверно выше (р < 0,05), чем в пульпе ПЗ (0,67 ± 0,11 пг/мг ткани) (рис. 2). Со-держание ФНО-α в интактной пульпе ПЗ нашими методами не определялось, а в пульпе ВЗ равнялось 4,98 ± 0,39 пг/мг тка-ни (рис. 3).

Развитие хронического вос-паления в пульпе ПЗ приводило к недостоверному снижению со-держания каспазы-9 (1,02 ± 0,10 нг/мг ткани), аннексина V (0,61 ± 0,05 пг/мг ткани) по сравнению с их содержанием в пульпе интакт-ных зубов. Содержание ФНО-α в пульпе ПЗ при хроническом пуль-пите, как и в норме, не определя-лось. В пульпе ВЗ при развитии пульпита содержание каспазы-9 (4,71 ± 0,54 нг/мг ткани), аннек-сина V (4,89 ± 0,70 пг/мг ткани) и ФНО-α (16,1 ± 1,64 пг/мг ткани) достоверно увеличивалось (р < 0,05) как по сравнению с пока-зателями интактной пульпы ВЗ, так и с данными, полученными в пульпе ПЗ при воспалении.

Наши результаты показали, что процессы апоптоза при хро-ническом воспалении в пульпе временных зубов усиливаются,

а в пульпе постоянных зубов, наоборот, ингибируются. Иссле-дования Часовских Н. Ю. с соавт. (2007) механизмов апоптоза на клетках крови in vitro показали, что излишняя активация апоп-тотической гибели клеток может приводить к истощению защит-ных систем, в то время как ее ингибирование – к хронизации воспалительного процесса [4].

Как известно, временные зубы изначально запрограммирова-ны на небольшой срок функцио-нирования в полости рта (7-10 лет), которые впоследствии за-мещаются постоянными зубами. В связи с этим физиологическое самоуничтожение тканей вре-менных зубов закладывается еще в процессе эмбриогенеза. Постоянные зубы в постнаталь-ном периоде обеспечиваются стабильной клеточной и ткане-вой структурой и более мощной защитной системой, представ-ленной большим числом имму-нокомпетентных клеток.

Таким образом, анализируя полученные данные, можно вы-двинуть теоретическую предпо-сылку о повышенной готовности клеток пульпы временных зубов к преждевременной реализа-ции запуска механизмов апоп-тоза, что отражается в актив-ном синтезе белков аннексина V, каспазы-9 и ФНО-α. В пульпе же постоянных зубов при пуль-

пите незначительное снижение содержания аннексина V, каспа-зы-9 и отсутствие ФНО-α может свидетельствовать об усугубля-ющейся хронизации процесса воспаления.

СпиСок литературы1. Вавилова Т. П., Островская

И. Г. Биохимия и физиология пульпы зуба. – 2008. – 136 с.

2. Гордеева А. В., Лабас Ю. А., Звягильская Р. А. Апоптоз одноклеточных организмов: ме-ханизмы и эволюция. Обзор // Биохимия. 2004. Т. 69. Вып. 10. С. 1301-1313.

3. Козлов В. А. Некоторые аспекты проблемы цитокинов // Цитокины и воспаление. 2002. Т. 1. №1. С. 5-8.

4. Часовских Н. Ю., Старикова Е. Г., Кайгородова Е. В. и др. Ми-тохондриальный, TNF- и р53 – опосредованные пути реализа-ции апоптотической программы мононуклеаров в условиях окис-лительного стресса in vitro и при остром воспалении // Материа-лы межрегиональной научно-практической конференции «Ак-туальные проблемы медицины». Г. Абакан, 17-19 мая 2007. – Аба-кан, 2007. – С. 29-30.

5. Goldberg M., Smith A. J. Cells and extracellularmatrices of dentin and pulp a biological basis for repairand tissue engineering // Crit. Rev. Oral Biol. Med. 2004. Vol. 15. P. 13-27.

6. Kirsch T., Nah H.-D., Demuth D. R. et al Annexin V-mediated calcium flux across membranes is dependent on the lipid composition. Implications for cartilage mineralization // Biochemistry. 1997. Vol. 36. P. 3359-3367.

7. Nedrebo T., Berg A., Reed R. K. Effect of tumor necrosis factor-alpha, IL-1β and IL-6 on interstitial fluid pressure in rat skin // Am. J. Physiol. 1999. Vol. 277. P. 1857-1862.



[email protected]

Рис. 3. Содержание Фно-α в пульпе временных и постоянных зубов. инт пз – интактная пульпа постоянных зубов; инт вз – интактная пульпа временных зубов; хп пз – хронический пульпит в пульпе постоянных зубовх; хп вз – хронический

пульпит в пульпе временных зубов

Оригинальное исследование

endo_4_2010.indd 25 15.12.2010 15:11:05

26

26[Номер 4’2010]В помощь практическому врачу

Экспертная оценка проблем при оказании эндодонтического лечения

Е.В. ИВАНОВА, д.м.н., доцент кафедры терапевтической стоматологии ГОУ ДПО РМАПО

Expert assessment of problems connected with endodontic treatment

E.V. IVANOVA

резюмеошибки и осложнения при выполнении лечебных манипуляций — явление не редкое. в статье проведен анализ работы

врача-стоматолога при оказании стоматологической помощи. отмечены нарушения при проведении эндодонтического лечения, а также ведения медицинской документации, принципов этики и деонтологии и возможности избегнуть предъявления претензии со стороны пациента.

ключевые слова: судебно-медицинская экспертиза, этические принципы, врачебная ошибка, эндодонтическое лечение.

AbstractMistakes and complications in the implementation of therapeutic manipulation is not rare. The article analyzes the work

of the dentist when providing dental care. The irregularities during the endodontic treatment, as well as keeping medical records, ethics and deontology, and possibility of avoiding claims from patients were noted.

Keywords: forensics, ethics, medical error, endodontic treatment.

В 1995 году Бюро судебно-медицинской экспертизы (СМЭ) комитета здраво-

охранения Москвы было зафикси-ровано рекордное, в четыре раза, повышение по сравнению с преды-дущим годом количества жалоб на некачественное стоматологиче-ское лечение. По данным главного стоматолога г. Москвы профессора Максимовского Ю. М., число су-дебных исков пациентов к стома-тологам возросло в 30 раз. Число претензий пациентов к врачам-стоматологом неуклонно растет из года в год. Количество жалоб в Городскую комиссию по контролю качества протезирования г. Москвы увеличилось в период с 1996-го по 2001 год на 20%, а в первой поло-вине 2002 года эта цифра увеличи-лась до 40%. По данным судебно-медицинской экспертизы, около 30% рассмотренных исков состав-ляют обоснованные претензии, 50% жалоб обусловлены объектив-ной сложностью лечения патоло-гий, которыми страдают пациенты, около 20% – это необоснованные претензии, связанные с психоэмо-циональными расстройствами.

Ретроспективные анализы судеб-но-медицинских экспертиз по-

казали нарушения, приводящие к конфликтам с пациентами. Их можно квалифицировать следую-щим образом: ошибки, вызванные несоблюдением правил этики и деонтологии; ошибки, вызванные врачебной ошибкой; и, наконец, ошибки, обусловленные профес-сиональной халатностью. Демина А. В. с соавт. (2005) разработали классификацию ошибок и ослож-нений при лечении кариеса и его осложнений, некариозных пора-жений в которой выделили три раздела:

— организационные ошибки;— общие ошибки и осложнения

при оказании стоматологической помощи;

— частные ошибки и осложне-ния, куда входят ошибки при лече-нии пульпита и периодонтита.

Известное изречение Гиппо-крата «Хорошим врачом является тот, кто ошибается редко, но пре-восходным – тот, кто признается в ошибке» и сейчас звучит совре-менно. По данным анализа комис-сионных и судебно-медицинских экспертиз, можно попытаться определить, что является перво-причиной споров, приводящих в суд пациентов и врачей.

Пациент защищен законами «О защите прав потребителей» (1992) и «Основы законодатель-ства РФ об охране здоровья граж-дан» (1993). По мнению Алимского А. В. (2000), врач практически не защищен, в отличие от пациента. Жаров В. В. (2001) считает, что в законе от 1992 года прописа-но право врачей на защиту своей профессиональной деятельности и достоинства, а указания на за-щиту в случае конфликтной ситуа-ции нет. Бесспорно, что на враче лежит ответственность за выбор плана лечения, который должен быть зафиксирован в истории бо-лезни. Какие же факторы могут по-влиять на принятие специалистом решения? Сама личность врача, его психоэмоциональное состоя-ние, профессиональные умения и знания, а также умение выстроить отношения с пациентами.

Вернемся к ошибкам и осложне-ниям при выполнении эндодонти-ческого лечения и рассмотрим на конкретном примере.

Из обстоятельств дела извест-но: пациентка Р., 1986 г.р. обра-тилась в платную клинику с болью 21.07.09, в результате чего вра-чом Я. ей была произведена чист-

endo_4_2010.indd 26 15.12.2010 15:11:05

29

29

[Номер 4’2010]

растворы хлоргексидина биглюко-ната, перекиси водорода, а также назначения – антибиотики, долж-ны быть приведены с указанием количества, процентности, дозы, продолжительности приема.

Петерс О. и Петерс Ф. (2008) провели анализ этических прин-ципов в стоматологии и соот-несли их с эндодонтической практикой. Пять основных эти-ческих принципов (автономия, ненанесение вреда, польза для больного, правдивость, спра-ведливость), предложенных Аме-риканской стоматологической ассоциацией, одобрены главны-ми эндодонтическими органи-зациями – Американской эндо-донтической ассоциацией (AAE), Европейским эндодонтическим обществом (ESE). Термин «этиче-ский принцип» используется для обозначения процесса, который при нарушении этого принципа ведет не к юридическим послед-ствиям, а к угрызениям совести. Принцип автономии определен информированным согласием пациента, передачей данных о пациенте от предыдущего врача и обратно, а также правильным заполнением истории болез-ни, выполнением рентгеновских снимков. Демина А. В. с соавт. (2005), проведя анализ качества ведения медицинской докумен-тации и медико-правовой гра-мотности стоматологов г. Ниж-него Новгорода, установили, что в 73,5% случаев, так или иначе связанных с эндодонтическим лечением, нет даже указания о направлении на рентгеновский снимок в качестве контроля, и в 85% случаев отсутствует его опи-сание. В качестве причины от-сутствия рентгенконтроля чаще врачи указывают отказ пациента (28,5%), отсутствие рентгенов-ского аппарата (20%), беремен-ность (4%), 1% врачей настолько уверены в своих профессиональ-ных умениях, что не нуждаются в рентгенконтроле.

Для стоматологов обязательно непричинение вреда пациенту. Однако при принятии решения о возможном риске и преимуществе тех или иных эндодонтических ма-териалов и методик лечения сто-матологу порой трудно принять правильное решение в одно посе-щение. Это может быть связано с недостатком информации в лите-

ратуре, отсутствием достаточно-го количества рандомизирован-ных исследований, посвященных изучению методов лечения за-болеваний пульпы и периодонта, о микроорганизмах и средствах борьбы с ними т. д.

Для пользы больного врачу-стоматологу нужно принять ре-шение, чтобы обеспечить мак-симальный лечебный эффект от терапии, опираясь на знания о новых технологиях и необходи-мости их использования в клини-ке (опрерационный микроскоп, никель-титановые инструменты, наличие компьютерного томогра-фа и т. д.), а также при невозмож-ности оказать квалифицирован-ную помощь, направить пациента к специалисту.

Считается, что любой пациент может получить беспристрастную помощь, но на самом деле это не совсем так. Современное положе-ние дел свидетельствует о нару-шении этого этического принципа. 17,5% пациентов не оказывалась помощь по острой боли. Среди причин отказа называются от-сутствие времени у врачей, не-желание принимать пациентов. Стоимость лечения, в частности эндодонтического, такова, что не все могут его себе позволить (Пе-терс О., 2008). Однако по данным Деминой А. В. с соавт. (2005), 57% людей предпочитают лечить зубы в частных клиниках.

Необходимо помнить, что сто-матолог обязан информировать пациента о случившейся фракту-ре инструмента, перфорации и других ошибках и осложнениях, сделанных им в момент лечения, а также сделать запись в историю болезни. Обнаружив подобное в уже леченом зубе, не нарушая эти-ки и деонтологии, не оскорбляя своего коллегу, нужно сообщить об этом и составить корректный план лечения, объяснив, в связи с чем увеличится количество по-сещений и, возможно, стоимость услуги. 80,5% врачей указали в своей анкете, что в случае со-вершения ими ошибки они обяза-тельно записывают это в историю болезни. 19,5% ответили, что они не делают подобных записей, 8% не видят в этом необходимости, 11,5% не хотят рисковать. Однако такая позиция не правомочна, в данном случае врач может навре-дить самому себе, так как сокры-

тие важной информации от паци-ента недопустимо.

В заключении можно отметить, что профессионализм врачей-стоматологов заключается не только в мануальных навыках и постоянном их совершенствова-нии, оснащении рабочего места, организации работы (наличие квалифицированных помощников, операционного микроскопа, со-временных материалов, инстру-ментов и т. д.), но и в умении об-щаться с пациентами, знании правовых аспектов своей деятель-ности и, прежде всего, в ведении истории болезни.

СпиСок литературы1. Алимский А. В. Страхование

в стоматологии – гарантия профи-лактики и снижения профессио-нальных рисков // Новое в стома-тологии. 2000. №7. С. 72.

2. Бергенхольц Г., Спангберг Л. Разногласия в эндодонтии // Ден-тал ай Кью. 2007. Выпуск 15. С. 17-47.

3. Демина А. В., Пашинян Г. А., Лукиных Л. М. Правовая грамот-ность врачей-стоматологов. – М.: Медицинская книга, 2005. – С. 200.

4. Жаров В. В., Фадеев С. П. Экспертная оценка гражданских и уголовных «врачебных дел» как показателя правового уровня на-селения // Сборник материалов научно-практической конферен-ции «Судебно-стоматологическая экспертиза: состояние, перспек-тивы развития и совершенствова-ния». – М., 2001. – С. 102-107.

5. Малый А. Ю. Конфликтные ситуации в стоматологии и фак-торы защиты врачей от необосно-ванных претензий // Медицинское право. 2003. №3.

6. Петерс О., Петерс Ф. Этиче-ские принципы и соображения при эндодонтическом лечении // Дентал ай Кью. 2007. Выпуск 16. С. 19-31.



123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1, РМАПО


endo_4_2010.indd 29 15.12.2010 15:11:05

30

30[Номер 4’2010]

Посещение российской делегацией 8-го Всемирного эндодонтического конгресса в Афинах

6-9 октября 2010 годаА.В. МИТРОНИН, зав. кафедрой терапевтической стоматологии и эндодонтии ФПДО МГМСУ

В Греции (г. Афины) с 6 по 9 октября 2010 года проходил 8-й Всемирный конгресс Междуна-родной федерации эндодонтиче-ских ассоциаций (IFEA).

Организационный комитет Кон-гресса подготовил всеобъемлю-щую научную программу, которая была посвящена вопросам дока-зательности в эндодонтическом лечении. Оргкомитет организо-вал 6 октября 2010 года в отеле Hilton курсы практического обуче-ния, которые провели известные в мире ведущие специалисты в области эндодонтии.

1 курс. «NiTi-решения – новая эра начинается в Афинах».

Этот курс для стоматологов о концепции нового и революцион-ного NiTi-решения, которое по-зволит врачам максимизировать эндодонтические навыки. Новую систему NiTi-инструментов, ко-торая совершенствует технику подготовки корневого канала для последующей трехмерной обту-рации корневого канала, пред-ставлял профессор С. Kuttler. Доктор Серхио Kuttler из Техноло-гического университета Мексики. Он практикует в общей и детской стоматологии в течение несколь-ких лет, исключительно в эндо-донтии. Основные направления его научных интересов включают исследование производительно-сти никель-титановых вращаю-щихся инструментов; орошения корневого канала и восстановле-ние эндодонтически леченных зу-бов. Доктор С. Kuttler – всемирно известный стоматолог и между-народно признанный препода-ватель, он представил более 250 национальных и международных курсов и лекций (США, страны Центральной и Южной Америки,

Европы, Азии). Он является ав-тором многочисленных научных работ, опубликованных в рецен-зируемых научных журналах. Он профессор кафедры эндодонтии и помощник декана по образова-тельным программам колледжа стоматологии в высшем учебном заведении Nova Southeastern University (Форт-Лодердейл шта-та Флорида,США).

2 курс. «Retreatment в эпоху им-плантатов». Профессор Шимон Фридман.

Учитывая хороший прогноз по-вторного эндодонтического ле-чения, его необходимо проводить в интересах пациентов. Сохране-ние структуры зуба и реставраций должно стать приоритетным при выборе методов повторного ле-чения для того, чтобы продлить долговечность зубов.

Доктор Шимон Фридман – профессор и руководитель по программам эндодонтии на факультете стоматологии в Уни-верситете Торонто (Канада). Он получил степень D.M.D. (1975) и сертификат в эндодонтии (1983) из Еврейского университета в Иерусалиме (Израиль), где он преподавал в течение 17 лет до вступления в должность в Торон-то. Он был членом редколлегий всех основных эндодонтических журналов. Фридман Ш. опубли-ковал 125 статей в рецензируе-мых научных журналах, 10 глав учебника и многие тезисы иссле-дования, представил более 230 национальных и международных лекций. В знак признания его вклада в исследовательскую ра-боту доктор Фридман в 2008 году получил престижную награду Луи И. Гроссмана Американской ас-социации эндодонтистов.

3 курс. «Постоянные боли после эндодонтического лечения: кли-нические проявления, механизмы возникновения». Доктор T. Дао.

Боль после эндодонтическо-го лечения, которая сохраняется без идентифицируемой патоло-гии, часто называют нетипичной или идиопатической. Хотя эти условия зачастую представляют собой вызов для стоматологиче-ской практики, исследование ме-ханизмов боли стало основой для понимания сложных клинических явлений, таких как боль после повреждения тройничного нерва (нейропатическая боль). Пони-мание вышеуказанных вопросов будет способствовать созданию дифференциальной диагностики для орофациальной боли. При-ведены научно обоснованные ре-комендации для регулирования стойких нейропатических орофа-циальных болей.

Доктор Thuan Дао, DMD, MSc, Dip Prostho, кандидат наук, FRCD (С) получила звание магистра неврологии и доктора медико-биологических наук в Универси-тете Монреаля (Канада), защи-тила диплом по ортопедической стоматологии в Университете То-ронто. В настоящее время она – адъюнкт-профессор факультета стоматологии и ведущий специа-лист Центра по изучению боли в Университете Торонто. Исследо-вания доктора Дао и публикации сосредоточены главным образом на этиологии и управлении оро-фациальной боли.

Курс 4. Эндодонтическая ми-крохирургия. Профессор С. Ким (США), д-р С. Floratos (Греция).

Цель: ознакомить врачей с ис-пользованием операционного мик-ро скопа в эндодонтической хи-

Событие

endo_4_2010.indd 30 15.12.2010 15:11:05

31

31

[Номер 4’2010]

рургии и показать участникам микрохирургическую технику с использованием инструментов.

Всеобъемлющая лекция с де-монстрацией работы операци-онного микроскопа, лоскутной операцией, ультразвуковой под-готовкой корневого канала и с заполнением каналов пломбиро-вочным материалом.

Доктор С. Ким – председатель департамента по эндодонтии в Школе стоматологии Универ-ситета Пенсильвании. Он полу-чил сертификат по эндодонтии в Школе стоматологии и челюстно-лицевой хирургии в Колумбий-ском университете в Нью-Йорке (США). Доктор С. Ким получил степень доктора философии, сте-пень в физиологии от кафедры физиологии медицинского фа-культета Колумбийского универ-ситета. В 2002 году он стал по-четным доктором медицинского факультета Университета Граца (Австрия). Доктор Ким хорошо известен и уважаем за свои ис-следования в стоматологической физиологии пульпы и микроцир-куляции. Американская ассоциа-ция эндодонтистов наградила его премией Луи И. Гроссмана за вы-дающиеся научные исследования и премией Ральф Ф. Соммера. Д-р С. Ким разработал серию эн-додонтических инструментов для эндодонтической микрохирургии.

Dr. Spyros Floratos окончил сто-матологический факультет Уни-верситета в Салониках (Греция) в 2001 году и прошел эндодонтиче-скую программу обучения в шко-ле стоматологии Университета Пенсильвании в 2009 году. Он – директор департамента эндодон-тии Военно-морского госпиталя в Греции, адъюнкт-профессор в Университете Пенсильвании.

Курс 5. Профессор П. Abbott (Австралия)

«Концепция пломбирования корневых каналов, методы и ма-териалы»

Пол Абботт Уинтроп – профес-сор клинической стоматологии в Университете Западной Австра-лии. В 2003-2009 годах он был де-каном факультета стоматологии

Университета Западной Австра-лии. Он является руководителем научных исследований на курсах последипломного образования. П. Abbott учит студентов и аспи-рантов по эндодонтическим учеб-ным программам. Профессор П. Abbott является специалистом-стоматологом и работает в част-ной практике неполный рабочий день. Он выступал с лекциями – более 550 презентаций в 32 стра-нах. Он написал всеобъемлющий обзор «Эндодонтия и стомато-логическая травматология», ко-торый используется в большин-стве стоматологических школ в Австралии и некоторых других стран. Он опубликовал 80 научных статей в реферируемых журна-лах, 11 глав в учебниках и являет-ся членом редколлегий и научной экспертизы комитетов 15 между-народных стоматологических журналов. Профессор П. Абботт в недавнем прошлом – прези-дент Международной федерации эндодонтических ассоциаций (IFEA). В 2008 году Австралийская стоматологическая ассоциация присудила ему медаль за его мно-голетнюю службу в стоматологии.

Курс 6. Профессор Дж. Крейга Баумгартнер (США)

«Насколько эффективна хирур-гическая обработка корневого ка-нала и дезинфекция?»

Дж. Баумгартнер получил сте-пень бакалавра в Университете штата Висконсин, DDS в Универ-ситете Миннесоты (США), MS биологии Университета Джорджа Вашингтона (США) и кандидата в микробиологии / иммунологии Университета штата Мэриленд (США). Он дипломат американско-го Совета по эндодонтии, бывший президент Американского совета по эндодонтии. В настоящее вре-мя он профессор, заведующий кафедрой эндодонтии в Oregon Health & Science University. Доктор Дж. Баумгартнер имеет лабора-тории микробиологии для изуче-ния микроорганизмов, связанных с инфекциями эндодонтического происхождения. Он опубликовал более 100 научных статей, 12 глав учебников и был одним из редакто-

ров шестого издания по эндодон-тии профессора Д. Ингла.

Курс 7. Проф. Шимон Фридман (Канада)

«Современные доказательства для результатов эндодонтическо-го лечения»

Курс 8. Профессор Кен Hargreaves (США)

«Обзор регенеративной эндо-донтии»

Кен Харгривз получил DDS в Джорджтаунском университете стоматологии (США, Вашинг-тон), докторскую степень в обла-сти физиологии и свидетельство по эндодонтии в Университете Миннесоты. Кен Hargreaves был доцентом кафедры эндодонтии и фармакологии в Университете штата Миннесота в течение семи лет. Он поступил в Универси-тет штата Техас (США) Научного центра здоровья в Сан-Антонио (США) в 1997 году, как профессор и председатель департамента по эндодонтии. Он занимается част-ной практикой по эндодонтии и входит в совет Американской эн-додонтической асссоциации. Его область исследований – фарма-кология боли и воспаления, за них Кен Hargreaves неоднократно получал премии. Он заслужен-ный деятель науки Awards. Он опубликовал более 130 статей. Совместно работал со Стивом Коэном.

Курс 9. Профессор д-р Эдгар Шефер (Германия)

«Доказательный подход к ме-ханической подготовке системы корневого канала»

Эдгар Шефер в 1996 году защи-тил кандидатскую диссертацию, с 2002 года – профессор кафедры хирургической стоматологии Уни-верситета Мюнстера (Германия). В 1995-2005 годах – член правле-ния Немецкого общества хирур-гической стоматологии (DGZ), в 2004-2009 годах – член исполни-тельного совета этого общества, с 2009 года – председатель ис-следовательской группы по эндо-донтии и травматологии (AGET) Немецкой ассоциации хирур-гической стоматологии. Серти-фицированный специалист по

Событие

endo_4_2010.indd 31 15.12.2010 15:11:06

32

32[Номер 4’2010]

эндодонтии Немецкой ассоциации хирургической стоматологии, сер-тифицированный член Европей-ского общества эндодонтии (ESE), член Американской эндодонтиче-ской ассоциации. Автор более 180 публикаций, около 300 лекций по всей Европе и Северной Америке. Редактор трех учебников. Награды: 1994 год. – премия за лучшую пре-зентацию на ежегодной встрече в Германии ассоциаций хирургиче-ской стоматологии (DGZ); 1998 год – Университет-премия по эндодон-тии; 2000 год – Walkhoff-премия DGZ; 2002 год – университет-премия по эндодонтии; 2007 год – Walther-Энгель-премия Германской академии повышения стоматологического образования (Карлсруэ, Германия).

Базовая лекция профессора Джона Ингла «Шестьдесят лет эн-додонтии: прошлое, настоящее, будущее» вызвала у участников восторженный интерес.

Доктор Ингл является пионе-ром, педагогом, наставником и международным лидером в об-ласти эндодонтии. Он родился в 1919 году в Вашингтоне и по-лучил степень DDS от Северо-Западного университета в 1942 году, MSD от Мичиганского уни-верситета. После службы в ка-честве стоматолога в течение четырех лет в ВВС США во время Второй мировой войны, доктор Ингл поступил на работу в уни-верситет Вашингтона в Сиэтле, где проработал в течение 16 лет профессором пародонтологии и эндодонтии. В 1964 году он был назначен деканом факультета стоматологии в Университете Южной Калифорнии, где служил в качестве профессора и де-кана по восемь лет. Шесть лет служил в Институте медицины Национальной академии наук в Вашингтоне (округ Колумбия, США).

Доктор Ингл сыграл значитель-ную роль в улучшении положения эндодонтической специальности. Он широко известен как автор ав-торитетного учебника «Эндодон-тия», впервые опубликованного в 1965 году, затем последовали многочисленные издания. Док-тор Ингл опубликовал более 75 статей и выступал с лекциями по всему миру. Доктор Ингл являет-ся дипломат и один из основа-телей Американского совета по эндодонтии и дипломат Амери-канского совета по пародонтоло-гии. Он занимал пост президента Американской эндодонтической ассоциации в 1966-1967 годах. В 1987-м и в 1999 годах он был лауреатом престижных премий. В настоящее время он ведет об-разовательную деятельность в институтах страны среди стома-тологов в рамках непрерывного образования.

Событие

лекция Филиппа Шлеймана по актуальным проблемам эндодонтии

27 ноября 2010 года. для практических врачей-стоматологов в Москве в конференц-зале отеля «ИРИС» впервые состоялась лекция доктора Филиппа Шлеймана по актуальным проблемам эндодонтии. Зал был полностью запол-нен. Во встрече принимали участие врачи стоматологических клиник Москвы и Подмосковья, сотрудники и ординаторы кафедр МГМСУ, 1-го МГМУ, МОНИКИ им. Владимирского и др.

Встреча с доктором Филиппом Шлейманом – профессором Ливанского уни-верситета (Бейрут) и Университета Северной Каролины (США) была организо-вана Компанией «Амфодент» (руководитель отдела SybronEndo – Жарова Анна).

Особый интерес у слушателей вызвал материал лектора о новой технологии термобработки никель -титанового сплава и создании инструмента TF (Twisted File), методика работы файлами различной конусности. Затем Ф. Шлейман продемонстрировал клинические случаи эндодонтического лечения, данные научных исследований зарубежных авторов, в том числе своего соавторства, принципиальные подходы инструментальной и медикаментозной обработки корневых каналов с последующим пломбированием их с помощью новой обту-рационной системы на носителе REALSEAL 1. А в мастер-классе показал и обу-чал врачей методикам владения этой технологией эндодонтического лечения. Интересны были примеры диагностики и лечения хронического воспалительно-го процесса, сопровождавшегося кожными свищевыми ходами. Приводились и другие клинические случаи. В период лекции и после было много вопросов от практических врачей которых прежде всего интересовали клинические аспекты работы .

Встреча продолжалась с 10:00 до 13:00 в духе заинтересованной дискуссии врачей практической стоматологии. После лекции для врачей 27-28 ноября были организованы мастер-классы доктора Ф. Шлеймана.

Профессор Митронин А.В.

endo_4_2010.indd 32 15.12.2010 15:11:31

33

33

[Номер 4’2010]

Эффективность и безопасность интрасептальной анестезии при лечении зубов

Е.Н. АНИСИМОВА*, к.м.н., доц. кафедрыЕ.В. ОЛЕЙНИКОВА*, асп. кафедрыА.А. БУКЕНГОЛЬЦ*, асп. кафедры

Д.В. ЛОГИНОВ*, асп. кафедрыЕ.С. ГРИГОРЯН**, врач стоматолог-ортопед, консультант

*Кафедра стоматологии общей практики и анестезиологии ФПДО МГМСУ**Стоматологический клинический учебный центр «БиоСан ТМС»

Efficiеncy and safety of using intraseptal anaesthesia in dental treatment

E.N. ANISIMOVA, E.V. OLEYNIKOVA, A.A. BUCKENGOLTZ, D.V. LOGINOV, E.S. GRIGORYAN

резюмеклинически и физиологически обосновано применение интрасептальной анестезии при лечении зубов. субъективно с помощью разработанной шкалы и объективно пульпотестометрией проведена оценка эффективности,

скорости наступления и длительности применяемого способа с использования традиционного инъектора и компьютеризированной системы CompuDent STA для проведения местной анестезии.

Безопасность применения интрасептальной анестезии определялась исследованием гемомикроциркуляции в зоне инъекции до и после ее проведения, а также мониторированием показателей сердечно-сосудистой системы пациента.

выявлено преимущество использования компьютеризированной системы STA, состоящее в увеличении скорости наступления анестезии в два раза и уменьшении риска местных постинъекционных осложнений по сравнению с традиционным инъектором.

ключевые слова: интрасептальная анестезия, способы определения эффективности и безопасности местной анестезии, компьютеризированная система CompuDent STA для проведения местной анестезии.

AbstractUsing of intraseptal anaesthesia in dental treatment was clinically and physiologically proved. Developed VAS scale and pulpotestometria were used to evaluate the efficiency of this method, length of time needed to

produce an anesthetic effect and duration of anaesthesia accomplished with traditional syringe and computerized delivery system STA .

The safety of using intraseptal anaesthesia was determined by tests of hemocirculation in the field of injection before and after anaesthesia, and results of patient’s electrocardiographic monitoring.

The results of this study confirm the advantages of using computerized delivery system STA: reduction of time needed to produce an anaesthetic effect and postoperative complications in compare with traditional syringe.

Key words: intraseptal anaesthesia, methods of evaluation of efficiency and safety of local anaesthesia, computerized delivery system STA.

Современными требова-ниями к местному обез-боливанию являются

вы со кая эффективность и безопас-ность его применения, что обу-славливается как активностью местнообезболивающих препара-тов, так и способом их введения в ткани челюстно-лицевой области.

Несмотря на большое количество рекомендованных местнообезбо-ливающих препаратов, врачи всего мира предпочитают 4% артикаин с различным содержанием вазо-констриктора адреналина, широко

представленного на стоматологи-ческом рынке.

Ранее проведенными исследо-ваниями (Анисимова Е. Н., Рабино-вич С. А., 1998-2008; Rahn R., 1996, 2002) была показана высокая эф-фективность и безопасность этих препаратов. Высокая диффузион-ная способность артикаина позво-лила уменьшить объем вводимого препарата и использовать другие способы его введения.

Стоматологи приветствуют со-кращение времени от начала инъ-екции до начала лечения, а также

достижение максимального эф-фекта обезболивания при одно-кратном использовании местноа-нестезирующего препарата. Эти свойства анестезии обеспечивает внутрикостный способ введения и его разновидность – интрасепталь-ная анестезия (проведение ее воз-можно с использованием обычного стоматологического инъектора).

Этот способ был впервые опи-сан и разработан Marathaler H. W. в 1968 году. Исследования интрасеп-тальной анестезии проводились с использованием различных ане-


endo_4_2010.indd 33 15.12.2010 15:11:31

37

37

[Номер 4’2010]

пы зуба возникала к 10 минуте на-блюдения при использовании стан-дартного инъектора и к 5 минуте при использовании системы STA с после-дующим плавным восстановлением (график показателя М, рис. 12).

При использовании интрасеп-тальной анестезии во всех случа-ях мы не наблюдали изменений со стороны сердечно-сосудистой системы, о чем свидетельствуют результаты мониторирования. Ре-зультаты мониторирования пред-ставлены на графике (рис. 13).

Таким образом, проведенные нами исследования показали, что использование интрасептальной анестезии при лечении зубов до-статочно эффективно и безопас-но. Как самостоятельный, способ обезболивания рекомендован при вмешательствах на твердых тканях и пульпе зубов различных групп в том случае, если объем предпола-гаемого вмешательства не превы-шает 15-20 минут. Использование компьютеризированной системы CompuDent STA для проведения местной анестезии позволяет не только сократить время ожидания наступления анестезии, но и сни-зить риск местных осложнений.

СпиСок литературы1. Бизяев А. Ф., Иванов С. Ю.,

Лепилин А. В., Рабинович С. А. Обезболивание в условиях сто-матологической поликлиники. – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2002. – С. 41-43.

2. Анисимова Е. Н. Клиниче-ское обоснование выбора местно-обезболивающих препаратов в амбулаторной стоматологической практике: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 1998. – С. 8-24.

3. Рабинович С. А., Анисимова Е. Н., Зорян Е. В. Выбор препаратов для местной анестезии в стома-тологии // Методич. рек. – ММСИ, 1996. – С. 16.

4. Петрикас А.Ж. Клинико-фармакологическое изуче-ние интрасептальной спон-гиозной анестезии зубов лидокаином с адреналином и без него//Стоматолгия.-1990.-№1.-С.27-29.

5. Lambechts P.Anesthesie intraosseuse// Le Journal du Dentiste.-2003.-№262.- P.8.

6. Quarsnstrom F.Comparison of time to anesthesia for block, infiltration and intraosseous local anesthetic injectionis//Dentistri today.-2000.-Feb.-p.2-6.

7. Рабинович С. А., Бабиков А. С., Московец О. Н., Анисимова Е. Н. От птичьего пера до компьютерно-

го шприца // Клиническая стомато-логия. 2001. №2. С. 50-53. №3. С. 42-45.

8. Неспрядько В.П., Лысюк С.В. Оптимизация выбора ме-тодики обезболивания моляров нижней челюсти в клинике орто-педической стоматологии//Со-временная стоматология.-2003.-№1.-С.109-113.

9. Dunbar D.Anesthetic efficacy of the intraosseus injection after an inferior Alveolar Nerve Block//J. of Endodontics.-1996.-№9.-P.481-486.

10. Coggins R., Reader A., Nist R., Deck M. Anesthetic efficacy of an intraosseous injection in maxillary and mandibular teeth// Oral Surger, Oral Medicine, Oral Pathology.-1996.-№81.-Р.-41-63.

11. Hochman M. N. Single-tooth anesthesia: pressure-sensing technology provides innovative advancement in the field of dental local anesthesia // Compendium. 2007. №28 (4). Р. 186-193.

12. Casagrande E., Krochak M. Pain-free practice builder // Practice Builder. 2009. №2. Р. 46-49.

13. Gibson R., Allen K., Hutfless S., Beiraghi S. The Wand vs traditional injection: A comparison of pain related behaviors // Peadiat. Dent. 2000. №22 (6).

14. Логинова Н. К., Троицкая Т. В. Лазерная доплеровская флуоме-трия пульпы зуба // Клиническая стоматология. 2007. №1. С. 110. №2. С. 72-73.

Рис. 5. компьютеризированная система Compudent STa для

проведения местной анестезии

Рис. 6. лазерный анализатор капиллярного кровотока лакк-01

Рис. 7. пульсоксиметр Nissei oX7000

Рис. 8. пульсоксиметр Nissei oX7000

Рис. 9. длительность интрасепталь-ной анестезии зубов нижней челюсти, проведенной 4% артикаином с адре-налином 1:200 000 стандартным инъ-ектором и с использованием системы

STa (по данным Эод)

Рис. 10. График эффективности интрасептальной анестезии, про-

веденной стандартным инъектором и с использованием системы STa на

верхней челюсти


endo_4_2010.indd 37 15.12.2010 15:11:43

38

38[Номер 4’2010]

15. Логинова Н. К., Ермольев С. Н. Лазерная доплерография пульпы зуба // Методич. рек. – ФГУ «ЦНИ-ИС И ЧЛХ Росмедтехнологий», 2008. С. 6-12.

16. Fratkin R. D., Kenny D. J., Johnston D. H. Evaluation of a laser Doppler flowmeter to assess blood flow in human primary incisor teeth // Pediatr.Dent. 1999. Vol. 21. №1. Р. 53-59.

17. Akpinar K. E., Er K., Polat N. T. Effect of gingival in laser Doppler

pulpal blood flow mea surements // J.Endod. 2004. Vol. 30. №3. Р. 138-140.

18. Анисимова Е.Н., Олейникова Е.В., Гасанова З.М. Клиническое обоснование использования паро-донтальных способов местного обе-зболивания при лечении основных стоматологических заболеваний// Материалы 14 Международной кон-ференции челюстно-лицевых хи-

рургов «Новые технологии в стома-тологии».2009. С.- 24.



[email protected] Анисимова Е. Н.

Рис. 11. График эффективности интрасептальной анестезии, про-

веденной стандартным инъектором и с использованием системы STa на

нижней челюсти

Рис. 12. График изменений показате-ля микроциркуляции м (усл. ед.) при

проведении интрасептальной анесте-зии 4 % артикаином с адреналином

1:200 000 стандартным инъектором и с помощью системы STa

Рис. 13. График изменения показа-теля насыщения артериальной крови кислородом (сатурации) до, во время и после проведения интрасептальной

анестезии


endo_4_2010.indd 38 15.12.2010 15:11:46

39

39

[Номер 4’2010]

Реплантация – за и против. Клинический случай реплантации корня, разрушенного и восстановленного культевой вкладкой, с целью сохранения мостовидной конструкции, включающей проблемный зуб, в области которого возник свищевой ход

В.И. МИТРОФАНОВ, к.м.н., главный врачКлиника «Митрадент», г. Москва

Replantation - the Pro and Contra. Clinical case of replantation of root destruction and restoration of root inlay to maintain bridge structures, including the problematic tooth, which appeared in the course of fistulous

V.I. MITROFANOV

резюмев данной работе представлен сложный клинический случай реплантации корня, с

целью сохранения в качестве ортопедической реабилитации мостовидной конструкции, включающей проблемный зуб, в области которого возник свищевой ход. в ходе повторного эндодонтического лечения разрушенный корень зуба был извлечен из лунки альвеолярного отростка и обработан; произведен кюретаж лунки, после чего корень вновь в нее вживлен. спустя три недели была установлена культевая вкладка, изготовлена временная мостовидная конструкция, включающая этот зуб.

ключевые слова: реплантации, анкерный штифт, корневой канал, свищевой ход, мостовидная конструкция, термогуттаперча.

AbstractThis paper presents a complex clinical case of replantation of root, in order to preserve

as orthopedic rehabilitation of bridge structures, including the problematic tooth, in which there was fistulous course. During the re-endodontic treatment destroyed the root of the tooth has been extracted from the wells of the alveolar ridge and processed, curettage of the wells is made, after which the root of the newly implanted inside. After 3 weeks root inlay was set, temporary bridge is produced, including the tooth.

Keywords: replantation, anchor post, a root canal, fistulous course, bridge, termo-gut-tapercha.

В повседневной клиниче-ской эндодонтической практике реплантация

зуба – явление довольно редкое. Реплантация зуба (replantatio dentis) – внедрение удаленного зуба в соответствующую ему лунку альвеолярного отростка. В лите-ратурных и интернет-источниках описаны практические случаи

применения реплантации при ле-чении периодонтита или полном вывихе зуба; имеются литератур-ные данные и клинические при-меры успешной реплантации при травматическом удалении зубов.

В отдельных случаях метод реплантации может оказаться единственным, позволяющим не только сохранить пациенту оди-

ночный зуб, но и сделать возмож-ным сохранение продуманной и используемой в его полости рта мостовидной конструкции, вклю-чающей проблемный зуб. За при-менение в лечении метода ре-плантации говорит и такой факт, как предотвращение атрофии костной ткани и миграции сосед-них зубов. Благодаря сохранению

в.и. МитроФанов


endo_4_2010.indd 39 15.12.2010 15:11:47

41

41

[Номер 4’2010]

Пациентка N была направлена в нашу клинику лечащим врачом из клиники S, куда она обратилась с жалобами на болевые ощущения при накусывании, свищ. Рентге-нологический снимок с фиксиро-ванным гуттаперчивым штифтом в свищевом ходе в области зуба 4.4 показал локализацию очага воспаления в средней части кор-ня в области верхушки анкерного штифта. Учитывая большую ло-кальную нагрузку, передаваемую через штифт на проблемный зуб 4.4, можно было предположить перелом корня. В клинике S был сделан снимок (рис. 1).

В нашей клинике мы сняли мо-стовидную конструкцию протеза, извлекли титановый анкер (рис. 2). Провели антисептическую об-работку корневого канала (рис. 3). Промыли 3% раствором ги-похлорида натрия «Белодез»; определили рабочую длину для последующего гомогенного плом-бирования канала – трехмерной герметизации разветвленной си-стемы канала, термогуттаперчей, обеспечивающей достаточно на-дежный барьер между полостью зуба и тканями периодонта (око-лозубными тканями).

Далее мы произвели объемное пломбирование канала термогут-таперчей. Вновь провели рентге-нологическое обследование, на основании которого обнаружи-лось выведение материала через стенку корня (рис. 4).

Было сделано предположение, что у пациентки перелом этого корня. Мы произвели острожное извлечение корня: пытались не допустить значительных разры-вов круговой связки, производили тщательное отслаивание мягких околозубных тканей от шейки зуба

по всему периметру.После внешнего осмотра извле-

ченного корня (рис. 5) мы нашли в нем боковое протирание стенки размером 1,5 ± 0,3 мм, вероятно, образованного во время подго-товки зуба под штифтовую кон-струкцию (при проведении пред-шествующего эндодонтического лечения). Мы решили сделать по-пытку реплантации корня, с уче-том пожелания пациентки сохра-нить мостовидный процесс.

При оценке пригодности корней зубов к реплантации необходимо оценивать степень их разруше-ния, состояние периапикальных тканей. Прогноз был 50/50.

Мы промыли извлеченный ко-рень в физрастворе (рис. 6) осто-рожно острой гладилкой удалили излишки гуттаперчи с его наруж-ной стенки, а также другие остат-ки тканей. Промытый корень со-храняли в растворе до пересадки в лунку.

Далее произвели кюретаж лун-ки в альвеоле и реплантировали («водворили») на место извлечен-ный корень зуба 4.4 (рис. 7). Из клинического опыта проведенных реплантаций зуба известно, что дополнительной фиксации зуба при этом не требуется; период приживления длится обычно 20 дней. Мы сделали перерыв на три недели. Назначили антибиотики. После проведения запланиро-ванного осмотра констатировали приживление корня и рекомендо-вали пациентке продолжить лече-ние в клинике S.

Пациентке N в клинике S изго-товили культевую вкладку (рис. 8), на наш взгляд, несколько мень-шей длины (чем нам хотелось бы) и временную мостовидную кон-струкцию.

Клиническое наблюдение паци-ентки N через пять месяцев (рис. 9): благополучная рентгенологи-ческая ситуация. Результат опти-мистичный.

Динамическое наблюдение пациентки N в нашей клинике продолжается (рис. 10-11). По-зитивные результаты рентгеноло-гического и клинического обсле-дования через год.

выводБлагодаря проведенной ре-

плантации корня зуба 4.4, вжив-лению его в лунку альвеолы, удалось восстановить коронко-вую часть зуба, укрепив ее вновь культевой вкладкой и повторить мостовидную конструкцию про-теза, включающую этот зуб. Ортопедическая реабилитация пациентки отвечает требованиям и по функции, и по эстетике. Со-хранены качество жизни и эсте-тика ее улыбки.

СпиСок литературы1. Федосенко Т. Д., Шпак Т. А.,

Смирнова М. А. Реплантация зу-бов при особенных клинических условиях // Клиническая эндо-донтия. 2007. Т. 1. №1-2. С. 32-52.



127083, Москва, ул. Земляной Вал, д. 52/16, стр. 3

www.mitradent.ru

Рис. 10 Рис. 11


mitradent.ru mitradent.ru

endo_4_2010.indd 41 15.12.2010 15:11:57

42

42[Номер 4’2010]

Проблема соотношения конусности и размера эндодонтического инструмента

З.Р. АХМЕДОВА*, к.м.н., отделения экспертизы качества стоматологической помощиЮ.А. ВИННИЧЕНКО*, д.м.н., зав. отделением профилактики стоматологических заболеваний

А.В. ВИННИЧЕНКО*, к.м.н.Г.Г. ГУСЕЙНОВА**, к.м.н., кафедра пропедевтической и профилактической стоматологии

*ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий», **Дагестанская медицинская академия

The problem of relation between taper and size of endodontic instrument

Z.R. AKHMEDOVA, Yu.A. VINNICHENKO, A.V. VINNICHENKO, G.G. GUSEYNOVA

резюмеМашинные инструменты постоянно совершенствуются, меняется их дизайн, что обеспечивает эффективное

удаление корневого дентина, формирование оптимальной конусности канала. создание слишком выраженного конуса увеличивает вероятность перелома зуба. При инструментальной обработке каналов конусность инструментов следует увеличивать постепенно, добиваясь плавного расширения корневого канала. Это позволяет предотвращать возникновение многих осложнений, связанных с эндодонтическим лечением зубов.

ключевые слова: конусность и размер инструментов, стандартизация инструментов, математический расчет.

AbstractMachinary rotary instruments develop continuously, their design changes, in order to remove the root dentin more effec-

tively and form optimal taper of a canal. The more pronounced taper increases the probability of tooth fracture. At machine treatment of root canal the taper of instruments should be increased gradually.

Machine rotary instruments are constantly improving, changing their design, which ensures effective removal of root den-tin, forming an optimum taper of the canal. Creating too pronounced taper increases the probability of fracture of the tooth. When treating the root canal taper instruments should be increased gradually, ensuring the smooth expansion of the root canal. This allows to prevent many complications associated with endodontic treatment of teeth.

Key words: taper and size of instruments, standardization of instruments, mathematical calculations.

На сегодняшний день существует определен-ная стандартизация

инс тру ментов К- и Н-типа. При изготовлении эндодонтиче-ских инструментов все фирмы-производители придерживают-ся определенных принципов, разработанных организация-ми стандартизации. Согласно стандарту по ISO инструменты (Dentsply Maillefer, Tulsa, Okla) могут различаться по длине, но рабочая часть у всех долж-на быть 16 мм [2]. Диаметр по-перечного сечения у верхушки инструмента обозначают D0, на расстоянии 1 мм от верхушки – D1, на расстоянии 2 мм – D2 и так далее до D16 – наибольше-го размера диаметра рабочей части инструмента. Каждый ин-струмент имеет маркировку и название согласно его диаметру

D0. Эта универсальная номен-клатура необходима как для про-изводителей инструментов, так и для врачей. Цветовая марки-ровка на рукоятке инструмента (белая, желтая, красная, синяя, зеленная и черная) соответству-ет размеру инструмента [2].

Так как инструменты соглас-но стандарту по ISO имеют ко-нусность 0,32 мм на 16 мм, то в пределах 1 мм длины прирост диаметра любого инструмен-та будет равен 0,02 мм. Номер файла определяется его диаме-тром D0, на протяжении рабо-чей части диаметр постепенно увеличивается. Так, например, файл №10 имеет D0 равный 0,1 мм, расширение 0,32 мм на 16 мм его рабочей длины, и его ди-аметр D16 равен 0,42 мм. Стан-дартные по ISO файлы с №10 по №60 имеют постепенное увели-

чение D0 на 0,05 мм с каждым размером инструмента (то есть 0,10; 0,15; 0,20; 0,25; 0,30; 0,35; 0,40; 0,45; 0,50; 0,55; 0,60). На-чиная с №60 по №140, диаметр D0 увеличивается последова-тельно на 0,1 мм (то есть 0,60; 0,70; 080; 0,90; 0,100; 0,110; 0,120; 0,130; 0,140). Стандарти-зация инструментов по ISO не-обходима для выполнения меха-нических требований к очистке и формированию канала. Наибо-лее благоприятно иметь низкое процентное соотношение между последовательными диаметра-ми D0 инструментов малых раз-меров [3].

Не так давно врачам стала доступна новая серия инстру-ментов с конусностью, превы-шающей стандарт 0,02 мм на 1 мм. Это инструменты с конус-ностью 0,03; 0,04; 0,05; 0,06;


endo_4_2010.indd 42 15.12.2010 15:11:57

46

46[Номер 4’2010]

равен 3,1%. Эти измерения про-вели по всей длине инструмента №10. Анализ результатов показал, что в каждом инструменте при-рост на миллиметр длины – число постоянное. Диаметр на каждый милимметр длины у файла №10 конусности 0,02 увеличивается на 0,45%, у файла №10 конусности 0,03 – на 0,52%, №10 конусности 0,04 – 0,56%. Расчеты проведе-ны для инструментов с конусно-стью 0,02 №10, 15, 20, 25, 30, 35, 40, конусностью 0,03 №10, 15, 20, 25,30, 35, 40, конусностью 0,04 №10, 15, 20, 25,30, 35, 40, конус-ностью 0,05 №10, 15, 20, 25,30, 35, 40, конусностью 0,06 №10, 15, 20, 25,30, 35, 40. Согласно данным, представленным в табл. 6, можно проанализировать «прирост» диа-метра инструмента в процентном соотношении на 1 мм длины в за-висимости от его конусности и размера.

Проблема, касающаяся резуль-татов формирования каналов, за-ключается в том, что конусность

последовательно используемых инструментов для механической обработки должна увеличиваться постепенно, добиваясь плавного расширения корневого канала. Не «перепрыгивая» через последую-щий размер, легче избежать таких осложнений, как создание уступа, облома инструмента, фрактуры корня.

Анализ таблиц позволил предпо-ложить наиболее оптимальное со-отношение конусности и размера инструментов для препарирова-ния корневых каналов.

Инструменты с оптимальным соотношением конусности и раз-мера для инструментальной об-работки корневых каналов зубов: 010/.02, 015/.03, 020/.04, 025/.05, 030/.06 (табл. 7). В этой серии ин-струментов в пределах 1 мм длины прирост диаметра равен 0,45%. На основании анализа размеров различных эндодонтических ин-струментов была выявлена мате-матическая закономерность, сви-детельствующая о возможности их

использования в строго опреде-ленной последовательности, кото-рая обеспечивает наиболее равно-мерное и плавное препарирование пространство корневого канала.

СпиСок литературы1. Бир Р., Бауманн М., Киель-

баса А. Иллюстрированный спра-вочник по эндодонтологии. – М.: МЕДпресс-информ, 2006. – 239 с.

2. Тронстад Л. Клиническая эн-додонтия / Лейф Тронстад; Пер. с англ.; Под ред. проф. Т. Ф. Ви-ноградовой. – М.: МЕД-пресс-информ, 2006. – 288с.

3. Cohen S., Richard C. Burns. Pathways of the рulp. – 2007. – Р. 1021.



119992, Москва, ул. Тимура Фрунзе, д. 16

ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХРосмедтехнологий»

Секция СТАР

россия – член международной эндодонтической федерации!

Наконец-то совершилось!Эндодонтическая секция СтАР стала членом Международной эндодонтической

федерации (IFEA – International Federation of Endodontic Assosiations)! Российская делегация приняла участие в Восьмом Всемирном эндодонтическом

конгрессе в Афинах, который проходил с 6 по 9 октября. Профессор И.М. Макеева, спикер от России, представила доклад «Применение компьютерной томографии при планировании повторного эндодонтического лечения». На заседании Ассам-блеи, в присутствии делегаций из 80 стран, Россию единогласно приняли в члены Международной эндодонтической федерации!

Следующий, Девятый, Всемирный эндодонтический конгресс пройдет в Токио в 2013 году.

Сердечно поздравляем всех членов эндодонтической секции СтАР со вступле-нием в IFEA и надеемся, что это событие даст новый импульс развитию эндодон-тии в России!

27.10.2010 состоялась конференция, на которой прошли выборы председателя эндодонтической секции СтАРна 2011-2013 годы.

Председателем эндодонтической секции СтАР на очередной срок единогласно избрана профессор И.М. Макеева, декан стоматологического факультета Перво-го МГМУ им. И.М. Сеченова, зав. кафедрой терапевтической стоматологии, член редколлегии журнала «Эндодонтия today».

endo_4_2010.indd 46 15.12.2010 15:11:58

47

47

[Номер 4’2010]

Конгресс Европейской Федерации по развитию обезболивания в стоматологии — 2010 (EFAAD 2010)

Е.В. Зорян – к.м.н., профессор кафедры стоматологии общей практики и анестезиологии МГМСУ, вице-Президент Российской секции IFDAS

14-15 октября 2010 года в г. Эви-ан – Лес – Бэинс (EVIAN-LES-BAINS, Франция) прошел авторитетный представительный Конгресс Евро-пейской Федерации по развитию обезболивания в стоматологии - 2010 (www.efaad2010.squarespace.com). Научная программа Конгрес-са была посвящена наиболее акту-альным проблемам обезболивания и седации в стоматологии, а также вопросам подготовки врачей - ане-стезиологов для амбулаторной сто-матологической практики. В работе этого Конгресса приняла участие и российская делегация.

Справка редакции: ЕFAAD является некоммерче-

ской организацией, продвигающей достижения самых высоких стан-дартов в местной анестезии, седа-ции, общей анестезии. Организа-ция постоянно проводит работу по анализу чрезвычайных ситуаций со стоматологическими пациентами всех возрастов, всюду по Европе. Организация способствует свобод-ному обмену идеями и наработками между своими членами; поддержи-вает усилия для учреждения стан-дартов европейской клинической практики с целью сделать стомато-логическое лечение эффективным, безопасным, комфортным. Время проведения ежегодных

Конгрессов EFAAD приурочено к Всемирному Дню анестезиолога (16 октября). В 2001 г состоялось вступле-

ние Российской секции по разви-тию обезболивания в стоматологии в EFAAD, а в 2003г - во Всемир-ную Федерацию стоматологиче-ских анестезиологических обществ IFDAS. В 2010 г. действующий пре-

зидент EFAAD Жан Фредерик Ан-дре (Франция) объявил о том, что руководство EFAAD рекомендует в президенты на следующий срок (2011-2012гг.) Соломона Рабино-вича. Выборы состоялись во Фран-ции, в г. Галлиарде. Кандидатура была поддержана единогласно.

В 2011 г. впервые Президен-том Европейской федерации по обезболиванию в стоматологии ста-нет наш соотечественник - заведую-щий кафедрой стоматологии общей практики и анестезиологии МГМСУ, проректор, заслуженный врач РФ, профессор Соломон РАБИНОВИЧ. Введение в должность состоялось на данном ноябрьском конгрессе EFAAD, где Ж. Ф. Андре передал ему свои полномочия Президента. Кафедра стоматологии об-

щей практики и анестезиологии МГМСУ является пионером вне-дрения и обучения современным технологиям анестезии и оказания неотложной помощи. На ее базе в течение многих лет проводятся кли-нические и психофизиологические исследования по изучению эффек-тивности и безопасности различных способов, препаратов и инструмен-тов для проведения обезболивания в амбулаторной стоматологической практике. Их результаты отражены в учебных программах курсов под-готовки врачей-стоматологов, ви-деофильмах, учебно-методических пособиях, научных публикациях, дис-сертациях, патентах и монографиях.

Кафедра регулярно проводит различного формата мероприя-тия – мастер - классы, семинары, конференции, выездные циклы обучения по всей стране - от Ка-лининграда и Пскова до Сахали-на, включая Южный, Уральский, Сибирский, Дальневосточный и Центральный регионы. Програм-ма обучения этих курсов включа-ет изучение проблем, с которыми приходится сталкиваться врачу-стоматологу при амбулаторном лечении стоматологических забо-леваний - анестезиологические, фармакологические, психологиче-ские, патофизиологические, герон-тологические аспекты. Ежегодно осенью (сентябрь-октябрь) на базе кафедры совместно со СтАР про-водятся Всероссийские конкурсы профессионального мастерства в номинации «Обезболивание и не-

отложная помощь в стоматологии». Кафедра имеет аудиторию-музей, где собраны уникальные экспона-ты, связанные с анестезией и ока-занием неотложной помощи.

С приветствием и вводной лекци-ей двухдневный Конгресс Европей-ской Федерации по развитию обе-зболивания в стоматологии - 2010 открыл действующий на период 2009-2010 г.г. Президент EFAAD - д-р Жан-Фредерик Андре.

За время работы конгресса прошли следующие секции: «Ме-неджмент взаимодействия с паци-ентами» (PaTIENT MaNaGEMENT SESSIoN); «местная анестезия» (LoCaL aNESTHESIa SESSIoN); «Седация с применением закиси азота» (NITRoUS oXIdE SEdaTIoN SESSIoN); «внутривенная седа-ция» («INTRaVENoUS SEdaTIoN SESSIoN»).

проф. E. KaUFMaN (Израиль) выступил с лекцией о необходимо-сти седации в современной сто-матологии, осветив пройденный в этом направлении путь.

Сложившейся ситуации в Европе посвятил свое выступление проф. N.d. Robb (великобретания). В его докладе прозвучали темы и со-временные проблемы, являющиеся ключевыми для EFAAD: в современ-ных условиях предъявляются все более высокие профессиональные требования к специалистам сферы практического здравоохранения, в связи с чем - контроль над бо-лью и беспокойством становится фундаментальной частью практи-ческой стоматологии. Изменения в законодательстве Европейских стран увеличивают свободу пере-движения работающих специали-стов в странах, входящих в состав Евросоюза. Но в различных стра-нах используются неодинаковые вопросники для оценки боли и разные лекарственные средства и методики проведения местной и общей анестезии; отмечается

Событие

endo_4_2010.indd 47 15.12.2010 15:11:58

48

48[Номер 4’2010]

неодинаковый уровень теорети-ческой подготовки и практических навыков специалистов. Стомато-логическое образование и даль-нейшее постдипломное обучение по вопросу контроля над болью и беспокойством значительно варьи-рует в странах Европы. Это может являться потенциальным барьером для перспектив в работе и постди-пломном образовании при пере-езде специалиста в другую страну. Все это свидетельствует о необхо-димости создания согласованной программы по обучению специали-стов в различных странах. Методы и средства для проведения седа-ции интегрированы в практическую стоматологию, причем пока – на разном уровне. В связи с этим их изучение необходимо проводить на всех уровнях подготовки врача-стоматолога.

в ходе выступлений на конгрес-се известных ученых и докторов особенно четко была высвече-на проблема разработки общей и единой терминологии. даже европейский термин «седация» (что в переводе с английского – «успокоение») у нас стал использо-ваться не так давно. В России чаще использовалиcь термины «премеди-кация» или «комбинированное обе-зболивание». А именно «Седация» во время стоматологических вмешательств была ключевой те-мой этого конгресса, т.к. она по-зволяет регулировать состояние пациента, его психологические способности, обеспечивает луч-шие условия работы стоматолога и повышает качество лечения. Се-годня в различных странах методы, позволяющие снять страх, волнение, напряжение, стресс обозначают раз-ными терминами: седация, седация с сохранением сознания, седация без сохранения сознания, премеди-кация, седоанальгезия и др.

В нашей стране и некоторых дру-гих странах глубокая седация или седация без сохранения сознания правомерно называется общей ане-стезией или наркозом. Единой клас-сификации седации не существует.

(В российских стоматологиче-ских клиниках можно проводить седацию, если только в штате есть врач-анестезиолог и соответ-ствующее оборудование. Следует иметь в виду, что в настоящее вре-мя врачам - стоматологам запре-щено в процессе постдипломного обучения получать специальность анестезиолога-реаниматолога).

В своей речи проф. С.А. Раби-нович, вступающий в должность президента EFAAD, отметил, что разработка и внедрение единой терминологии будет одной из прио-ритетных задач организации в бли-жайшие годы.

На съезде подробно рассматрива-лись вопросы местного обезболива-ния, которое занимает лидирующее место во всех странах среди всех предлагаемых методов обезболива-ния при лечении стоматологических заболеваний.

доклады С.а. рабиновича (россия), С.т. Сохова (россия) и J. Meechan (великобрита-ния) были посвящены проблемам местного обезболивания и поис-кам путей их решения (совершен-ствованию методов анестезии, препаратов и инструментов для их проведения, внимательному отно-шению в оценке соматического со-стояния пациента).

Особенности внутрикостной анестезии, техники ее выполнения и использования в детской практи-ке были рассмотрены в докладе J.-L. Sixou (Франция).

в докладе С.т. Сохова (Прези-дента Российской секции EFAAD) рассматривались основные про-блемы местного обезболивания, с которыми сталкиваются как врач, так и пациент. Было отмечено, что на выбор средств и способов местной анестезии оказывают влияние та-кие показатели, как: социально-экономическое со-

стояние страны и уровень представ-ляемых услуг в сфере здравоохра-нения, требования общества к каче-

ству предоставляемой стоматоло-гической помощи; финансовые возможности кли-

ники и пациентов, квалификация врачей. Врачу необходимо учитывать, что

выбор местного обезболивания за-висит от возраста пациента, про-должительности, объема и травма-тичности вмешательства, особенно у пациентов с сопутствующей сома-тической патологией.

в докладе С.а.рабиновича было отмечено, что большинство совре-менных местноанестезирующих препаратов появились в России сравнительно недавно, и нередко врачи испытывают трудности при выборе критериев для оценки их эффективности и безопасности. Это свидетельствует о необходимости активизации процесса познаватель-

ной деятельности врача, осущест-вляемой в системе постдипломного образования. В России переходят к новой программе обучения сту-дентов стоматологических факуль-тетов, в которой предусмотрено увеличение часов на изучение про-блемы обезболивания и седации в амбулаторной стоматологии. В докладе были представлены основ-ные компоненты современных тех-нологий местного обезболивания в стоматологии необходимые для повышения его эффективности и безопасности: знания и практиче-ские навыки по вопросам нейро-физиологии, психологии, анато-мии, фармакологии, геронтологии, анестезиологии и стоматологии, умение осуществлять выбор мест-ноанестезирующих препаратов с учетом возраста, соматического со-стояния пациента и планируемого вмешательства, знание способов местного обезболивания и инстру-ментов (шприцы и иглы, дополни-тельные аксессуары) для их выпол-нения. Рассмотрены современные способы местного обезболивания, препараты и инструменты для их выполнения, в том числе новей-шие компьютерные автоматизиро-ванные инъекторы и безыгольные шприцы. Было отмечено, что общее обезболивание в амбулаторной сто-матологической практике исполь-зуется только по строгим медицин-ским показаниям.

Большое внимание на конгрессе уделялось вопросам безопасности обезболивания в стоматологии. в докладах W. Jakobs (Германия) и M. daudlander (Германия) от-мечалось, что, несмотря на то, что местное обезболивание в совре-менной стоматологии считается наиболее безопасным и надежным методом контроля боли, после при-менения местных анестетиков мо-гут наблюдаться местные и систем-ные осложнения.

Системные осложнения на мест-ноанестезирующие препараты включают токсические реакции на местные анестетики, вазокон-стрикторы или аллергические реакции на консерванты, стаби-лизаторы и другие компоненты раствора. Осложнения могут быть также обусловлены наличием у па-циента соматической патологии или приемом лекарственных пре-паратов для ее лечения. Местные осложнения чаще обусловлены не применяемыми местноанестези-рующими препаратами, а наруше-

Событие

endo_4_2010.indd 48 15.12.2010 15:11:58

49

49

[Номер 4’2010]

ниями техники выполнения ане-стезии.

доклад W. Jakobs был посвя-щен возможным после проведения местной анестезии причинам раз-вития временного нарушения чув-ствительности, таким как пролон-гированная анестезия, парестезия, дидестезия (извращенная чувстви-тельность). Риск временного или постоянного повреждения нерва варьирует в зависимости от места и техники введения, дозы анесте-тика и вазоконстриктора. Данные литературы не позволяют выделить конкретный местноанестезирую-щий препарат, являющийся наи-более вероятной причиной этого осложнения. Временная или посто-янная парестезия, дидестезия или анестезия чаще наблюдается после блокады нижнеальвеолярного не-рва. Причиной повреждения нерва в области проведения местной ане-стезии могут являться механические нарушения и токсические химиче-ские реакции (нейротоксичность анестезирующего раствора, вы-сокая концентрация действующих компонентов, чрезмерное давление жидкости в ограниченном простран-стве, разрыв нервных фибрилл или периневрия инъекционной иглой, гематома или воспаление в месте инъекции). Согласно данным ли-тературы в большинстве случаев (94%) нарушение чувствительности проходит через 6-8 недель. Если дисфункция сенсорного нерва со-храняется более 12 месяцев, по-вреждение считается необратимым.

в выступлении M. daudlander отмечалось, что побочные реакции после применения местной анесте-зии наблюдаются примерно у 4,5% пациентов. В 20% случаев они обу-словлены частичным внутрисосу-дистым введением препарата. За счет содержания вазоконстриктора в местноанестезирующем раство-ре возможно развитие тахикардии и повышение артериального давле-ния. Для уменьшения риска данных осложнений используются местноа-нестезирующие препараты с низким содержанием эпинефрина (1: 400 000) и компьютерный шприц, регу-лирующий скорость и/ или давление в месте введения раствора. Исполь-зование компьютерного шприца по-зволяет уменьшать боль во время инъекции, ускорить начало анесте-зии и уменьшить необходимый для обезболивания объем препарата.

в докладах E. Faccо (италия) и E. Kaufman отмечалось, что не-

смотря на достижения в области местного обезболивания, у многих пациентов страх и волнение перед посещением стоматологическо-го кабинета, повышенный рвотный рефлекс, неэффективность мест-ной анестезии, длительность или инвазивность вмешательства (хи-рургические операции на костной ткани, в т.ч. имплантологические операции) остаются препятствием для проведения эффективного и безопасного лечения. При высоком уровне тревожности и напряжения пациента применение даже самых современных местноанестезирую-щих средств неэффективно без коррекции психоэмоционального состояния больного. Для снятия страха используются различные средства и методы, но наиболее эффективной является седация, проводимая с использованием об-щих анестетиков или анксиолити-ков, вводимых ингаляционно, в/в, в/м, орально или интраназально. Наиболее часто при проведении седации используют мидазолам, пропофол, фентанил. Для повыше-нии эффективности и безопасности применяемого метода можно при-менять психотерапевтические техники (гипноз, поведенческие стратегии, ятрогенная седация, акупукнтура, аудиоанальгезия и т.д.). Опрос пациентов показал, что лечиться с применением седации хочет значительно большее количе-ство пациентов, чем ее получают.

доклады J.F.andre (Франция), G.Zanette (италия), M.Wood (великобритания), M.Chanavaz (Франция), V.Collado (Франция) были посвящены проблемам вну-тривенной седации.

andre J.F. подробно остановился на методе седации, получаемой при внутривенном введении одного пре-парата – анксиолитика. Преиму-ществами этого метода являются: легкость выполнения, достаточно высокий уровень

безопасности. хорошая переносимость паци-

ентами. Для использования на амбулатор-

ном стоматологическом приеме дан-ного метода седации необходима профессиональная подготовка пер-сонала, наличие соответствующего оборудования в клинике, информа-ция пациента о предстоящей меди-каментозной подготовке и наличие его согласия на ее проведение.

Совместная работа с физиоло-гами и фармакологами помогла

в разработке метода седации, контролируемой пациентом. С использованием компьютерной техники создана целевая контро-лируемая инфузионная система, которая позволяет на основе фар-макокинетического моделирования распределения и метаболизма ле-карства быстро достигать и повы-шать его терапевтические концен-трации в крови или мозге, а метод биспектрального анализа позво-ляет определять глубину обезболи-вания по ЭЭГ регистрации мозговой активности.

Препаратами выбора для прове-дения седации в стоматологической анестезиологии были признаны транквилизаторы бензодиазепи-нового ряда – диазепам и мида-золам (дормикум). в выступле-нии G. Zanette были представлены результаты сравнительного изуче-ния глубины седации при внутри-венном введении производных бензодиазепина (диазепама и ми-дазолама), имеющих различный фармакокинетический профиль. Для повышения достоверности по-лученных результатов, кроме кли-нического наблюдения, в работе использовался метод биспектраль-ного анализа, позволяющий оце-нить глубину седации. Проведенное исследование показало, что диа-зепам является более безопас-ным лекарством для устранения беспокойства пациентов при проведении амбулаторных сто-матологических вмешательств. Диазепам позволяет получить со-стояние минимальной седации, во время которой сохраняется вер-бальный контакт с пациентом, а до-статочная широта терапевтического действия позволяет предотвратить потерю сознания.

в докладе M. Wood был пред-ставлен обзор методов денталь-ной седации в педиатрии, про-веденных в специальной клинике седации Соединенного Королевства за 2008 год. Наряду с внутривенной седацией с использованием раз-личных лекарств, включая кетамин, пропофол и мидазолам, применя-лась оральная и интраназальная седация, а также комбинация этих методов.

В выступлении M. Chanavaz был обобщен опыт использования вну-тривенной седации с сохранени-ем сознания при проведении инва-зивных процедур, имплантации и реконструктивной хирургии перед протезированием. Внутривенная

Событие

endo_4_2010.indd 49 15.12.2010 15:11:58

50

50[Номер 4’2010]

седация позволяет снять беспокой-ство пациента перед или во время проводимых стоматологических вмешательств, но не может рас-сматриваться как метод обезбо-ливания. Седация является неза-менимым дополнением к местной анестезии при проведении ряда амбулаторных челюстно-лицевых операций, длительность которых превышает 45 минут. Этот метод в амбулаторных условиях может быть использован только для пациентов, относящихся по состоянию здоро-вья к ASA 1 или ASA II (по классифи-кации оценки состояния здоровья пациента:

aSa I - «нормальные здоровые па-циенты» без клинических проявле-ний сопутствующей патологии и без упоминания о ней в анамнезе.

aSa II - пациенты с умеренно вы-раженными системными заболева-ниями).

Чтобы внутривенная седация была безопасной и успешной, специалисты, проводящие ее, долж-ны проходить специальное обучение. Этот метод позволяет снять беспо-койство, при этом пациент во время вмешательства остается в сознании и отвечает на вербальные команды, а после его проведения у него наблю-дается состояние амнезии.

метод седации часто исполь-зуется при работе с пациентами, имеющими физические или пси-хоэмоциональные нарушения.

в докладе V. Collado были при-ведены результаты сравнитель-ного изучения эффективности и безопасности различных методов (ингаляционного и внутривен-ного) седации при проведении стоматологического лечения у пациентов с интеллектуальной нетрудоспособностью и пациен-тов, испытывающих беспокойство перед лечением. Проведенное ис-следование продемонстрировало эффективность и безопасность у данных групп пациентов внутри-венной седации с использовани-ем мидазолама.

доклады M. Hennequin (Фран-ция), E. Bouvy-Berends (нидер-ланды), C.Lassauzay (Франция) и d. Faulks (Франция) были посвя-щены проблемам седации с ис-пользованием азота закиси.

в своем выступлении M. Hennequin отметила, что несмо-тря на большое количество иссле-дований по проведению седации с использованием ингаляционных препаратов, нет жестких стандар-

тов фармакологического тестиро-вания лекарств, даже если они ис-пользуются для терапевтических целей. Так, согласно стандартам доказательство переносимости и активности в сравнении с ожидае-мым определенными критериями эффективности и безопасности должно быть установлено для четко установленной концентрации за-киси азота. Однако такую оценку не удается провести, если закись азо-та и кислород подводятся отдельно. При таком методе процент закиси азота, получаемый пациентом, не является постоянным, что снижает достоверность полученных резуль-татов. Большинство исследований, проведенных по изучению седации в стоматологии, не соответствуют принципам, предусмотренным для клинических испытаний. Это служит барьером для развития ингаляци-онной седации в стоматологии. Для обеспечения достоверности до-казательств безопасности и эффек-тивности ингаляционной седации, была проведена серия клинических исследований с использованием предварительно подготовленной 50% смеси закиси азота и кисло-рода во время оказания стомато-логической помощи. Проведенные исследования позволили полу-чить разрешение на применение данного способа седации стома-тологами Франции, что следует учитывать при обучении студентов последнего курса и на постдиплом-ной подготовке врачей.

Опыту применения азота закиси при проведении стоматологи-ческих вмешательств у пациен-тов - инвалидов был посвящен доклад E. Bouvy-Berends. в ни-дерландах с 1981 года около 500 врачей обучены проведе-нию седации с помощью закиси азота с кислородом, но только около половины из них применя-ют эту технику регулярно. Прове-денные исследования выявили высокие показатели эффективно-сти и хорошо документированную безопасность, если при выборе метода учитываются физические и интеллектуальные нарушения у пациента. Седация позволяет регулировать состояние паци-ента, его психологические спо-собности, обеспечивая лучшие условия работы стоматолога, повышая качество лечения. Ис-пользование данной хорошо кон-тролируемой техники седации для указанной группы пациентов тре-

бует дополнительной профессио-нальной подготовки персонала.

C. Lassauzay (Франция) сооб-щила о результатах выполненного в гериатрической клинике проспек-тивного исследования по изуче-нию эффективности и перено-симости седации, проводимой 50% смесью азота закиси и кис-лорода, у пожилых пациентов с деменцией. Результат седации оценивали по возможности выпол-нить намеченное лечение, наличию побочных эффектов и показателю уровня кортизола (маркера бес-покойства) в крови. анализ по-лученных результатов показал, что этот метод седации является подходящим для пожилых паци-ентов с деменцией. однако, сле-дует учитывать, что поскольку у пожилых пациентов с возрастом болезнь продолжает развивать-ся, в дальнейшим им может по-надобиться общая анестезия.

В разных странах используются различные методы и разное обо-рудование при проведении седа-ции с применением азота закиси. В частности, различия касаются системного применения кислоро-да в период выхода из состояния седации. В своем выступлении d. Faulks (Франция) представил результаты рандомизированного сравнительного двойного слепого исследования, показавшего, что использование в период восста-новления после седации закисью азота медицинского кислорода не имеет клинически значимых раз-личий перед использованием ме-дицинского воздуха. Полученные результаты позволяют заключить, что системная реоксигенация по-сле применения предварительно смешанных 50% азота закиси и кислорода не является необходи-мой для пациентов, которые по состоянию здоровья относятся к группам ASA I и ASA II.

По окончании Конгресса 15 октя-бря был представлен будущий Пре-зидент EFAAD (с января 2011г) про-фессор Рабинович С.А., который выступил с краткой благодарствен-ной речью и планами на будущее.

16 октября состоялся президиум EFAAD, на котором наряду с другими вопросами было утверждено про-ведение следующего Конгресса в Москве, в сентябре 2012 года. (Бо-лее подробно с деталями конгресса Вы сможете ознакомиться на сай-тах www.efaadonline.org, www.easy-sedation.com, www.lib-med.ru/dental).

Событие

endo_4_2010.indd 50 15.12.2010 15:11:58

51

51

[Номер 4’2010]

Обзор матриц (scaffolds) для стволовых клетокСОЛОВЬЕВА О., к.м.н., Научный Центр Здоровья Университета Техаса в Сан Антонио, Кафедра

Эндодонтии, Зав.кафедрой проф.Кен Харгривз ( Ken Hargreaves), США

Overview of scaffolds for stem cells O. SOLOVYOVA

резюмерегенеративная стоматология открывает новые перспективы в лечении различных

заболеваний. для роста и дифференцировки стволовых клеток, клеточной адгезии и миграции необходимы матрицы (скаффолды), представляющие собой физико-химическую и биологическую трехмерную среду , которые также могут служить средством переноса морфогенных субстратов. Матрицы должны обеспечивать транспортировку питательных веществ, кислорода и продуктов обмена. Желательно, чтобы подложки постепенно рассасывались, замещаясь регенерирующими тканями, сохраняя при этом функции структуры требуемой ткани. кроме того, матрицы должны быть биосовместимы, не токсичны, обладать необходимой физико-механической прочностью. в данном обзоре представлена характеристика различных видов матриц.

AbstractScaffolds provide a physicochemical and biological three-dimensional micro-environ-

ment for cell growth and differentiation, promoting cell adhesion, and migration. The scaf-fold can also serve as a carrier for the morphogen. Scaffolds should be effective for the transport of nutrients, oxygen and waste. Preferably, a scaffold should be gradually degrad-ed and replaced by the regenerated tissue, while retaining the features of the final tissue structure. Furthermore, it should be biocompatible, non-toxic, and have proper mechanical strength. Presenting an overview of different types of scaffolds used in dentistry.

введениеТермин «стволовая клетка» был

введен в научный оборот русским гистологом Александром Максимо-вым (1874-1928). Он впервые заявил о наличии стволовых клеток в соста-ве крови. На заседании Гематологи-ческого общества в Берлине 1 июня 1909 года он представил концепцию Stammzelle, суть которой заключа-лась в более широком понятии лим-фоцита, как клетки, способной стать стволовой в современном значении этого термина. Несмотря на то что стволовые клетки были открыты в на-чале прошлого века, условия для их изучения появились позднее, когда ученые научились их замораживать и, по необходимости, разморажи-вать, при этом чтобы клетки остава-лись живыми и здоровыми.

исторический обзорВ 2003 году стоматолог Dr. Songtao

Shi обнаружил стволовые клетки в молочном зубе, когда ему удалось после удаления подвижного зуба у своей шестилетней дочери выделить и сохранить способность к регене-рации полученных стволовых клеток,

которые он назвал термином «ство-ловые клетки выпавших молочных зу-бов человека» (stem cells from human exfoliated deciduous teeth, SHED) [1].

В 2000 году Gronthos S. и его кол-леги из Национального института здоровья (NIH, США) обнаружили стволовые клетки в постоянных зу-бах [2]. Потентные стволовые клет-ки/ прогениторы, полученные из пульпы зубов взрослых людей, на-звали «стволовыми клетками пульпы зуба, СКПЗ» (dental pulp stem cells, DPSCs). Известие об открытии СКПЗ было опубликовано в пресс-релизе Национального института здоровья 21 апреля 2003 года.

В декабре 2006 года в издании PLoS One Национального института здоровья были опубликованы ре-зультаты исследования Dr.Shi и его коллег-исследователей из разных стран на тему использования ство-ловых клеток удаленных зубов му-дрости для восстановления функции зубов за счет успешной регенерации корня зуба и окружающих периодон-тальных связок на модели животных [3]. Исследования в данном направ-лении продолжаются по сей день.

Однако неизвестно, существуют ли такие клетки в воспаленной пульпе (ВП). В 2010 году Alongi и соавт. и Shi опубликовали результаты, кото-рые помогают понять, в каком слу-чае СКПЗ могут быть обнаружены и изолированы из пульпы, а затем успешно выращены, в каком случае они сохраняют потенциал к регене-рации тканей in vivo. Alongi и соавт. получали свежие СКПЗ из нормаль-ной пульпы (НП) и из воспаленной пульпы (ВП), смоделированной in vitro, и испытывали их возможности в отношении регенерации тканей на модели in vivo. С помощью имму-ногистохимического анализа Alongi и соавт. установили, что ВП имеет более высокий уровень маркеров мезенхимальных стволовых клеток STRO-1, CD90, CD105 и CD146 по сравнению с НП (р < 0,05). Флоуци-тометрический анализ показал, что СКПЗ из НП и ВП обладают уровнями CD146, стадийно-специфического эмбрионного антигена-4, CD73 и CD166 от среднего до высокого. Удвоение общей популяции СКПЗ-ВП (44,6 ± 2,9) было существенно ниже, чем у СКПЗ-НП (58,9 ± 2,5)

о. соловьева

Обзор

endo_4_2010.indd 51 15.12.2010 15:11:58

53

53

[Номер 4’2010]

вали в течение 21 дня. ДНК-анализ и окрашивание для определения жиз-неспособности показали, что все ма-трицы обеспечивают пролиферацию и жизнеспособность клеток. Опыт с алкалайн-фосфатазой показал схо-жее поддержание фенотипа остео-бласта у всех трехмерных матриц че-рез 21 день. Исследование микро-КТ показало увеличение общего объема образца (что соответствует увеличе-нию продуцирования неминерализо-ванной матрицы). Также с помощью этой методики наблюдали равно-мерное распределение ГА в колла-геновой матрице. Через три недели наблюдали уменьшение процентно-го соотношения минерализованной фазы в данных конструкциях. Резуль-таты показали, что при каждом из соотношений ГА:коллаген матрицы обладали существенным потенциа-лом в отношении инженерии костной ткани [27].

Также в качестве потенциальных матриц для репаративного дентино-генеза были предложены синтети-ческие внеклеточные матрицы [14]. Альгинатный гидрогель способство-вал ранозаживлению пульпы и по-зволял доставлять факторы роста, такие как TGFχ1, для усиления есте-ственных возможностей регенера-ции пульпы зуба [15].

Минерал триоксид агрегат (MTA) – порошок, состоящий из гидрофиль-ных частиц трикальций-силиката, трикальций-оксида и силикат-оксида, – недавно был предложен в качестве потенциального реставра-ционного материала. MTA устанав-ливает наличие влаги, препятствует микроподтеканиям, является био-совместимым и обеспечивает ре-паративное формирование дентина [16]. Керамика на основе фосфата кальция также широко применяется для восстановления твердых тканей благодаря своей высокой биосовме-стимости и возможности поддержи-вать дифференциацию остеогенных клеток. В стоматологии материалы на основе фосфата кальция широко используются в качестве материалов для покрытия пульпы [17]. В частно-сти, для улучшения эктопического формирования кости используют пористую керамику, состоящую из гидроксиапатита (ГА) и трикальций фосфата (ТКФ). В исследованиях in vivo эти материалы при засевании СКПЗ отчетливо продемонстрирова-ли прорастание тканей и васкуляри-зацию [18].

К примеру, Yang и соавт. изучали in vitro и in vivo поведение стволо-

вых клеток пульпы зуба (СКПЗ), вы-сеянных на матрицы электроспан поли- (эпсилон-капролактон) (PCL)/желатина с добавлением или без добавления наногидроксиапатита (нГА). В исследовании in vitro изме-ряли состав ДНК, активность алка-лайн фосфатазы (АЛФ) и остеокаль-цин (ОК). Определили, что матрицы способствовали адгезии СКПЗ, их пролиферации и дифференциации одонтобластов. Более того, присут-ствие нГА регулировало активность АЛФ и усиливало формирование ОК. Данные исследований в реальном времени подтвердили эти резуль-таты. Фотографии СЭМ качествен-но подтвердили пролиферацию и свойства минерализации СКПЗ на обеих матрицах. Затем обе марти-цы с СКПЗ были имплантированы подкожно мышам со сниженным им-мунитетом. Матрицы с нГА, но без СКПЗ, были имплантированы в каче-стве контроля.

Гистологическое исследование показало, что все имплантаты по-крылись капсулой тонкой фиброз-ной ткани без какой-либо адгезии. Композиты из клеток и матрицы по-казали отчетливое формирование твердой ткани in vivo, однако не на-блюдалось признаков врастания тка-ни. Далее, комбинация нГА в матрице позволила регулировать экспрессию специфических одонтогенных генов. В заключение, включение нГА в на-новолокна действительно увеличило дифференциацию СКПЗ в сторону остеобластоподобного фенотипа in vitro и in vivo [19].

Титан обладает высокой биосов-местимостью и прочностью. Эти свойства определили самое широ-кое использование титана для кост-ной регенерации и в дентальной им-плантации [20, 21].

Несмотря на неспособность к ре-зорбции пористые и волокнистые матричные конструкции из титана обладают большим потенциалом в отношении инженерии твердых тканей. Титановая волокнистая сетка поддерживает дифферен-циацию СКПЗ и способствует про-цессу кальцификации in vitro [22]. Кроме того, было также подтверж-дено успешное применение такой матрицы in vivo [23].

Альтернативой применению син-тетических матричных материалов является использование трехмер-ных культур в комбинации с эндо-генным внеклеточным матриксом. Недавно была разработана система безматричной культуры под назва-

нием «инженерия клеточных гранул» (cell-pellet engineering) [24]. Систе-ма предполагает образование гра-нул или конгломератов клеток, что обеспечивает пространственное взаимодействие между соседними клетками, которое приводит к син-тезу внеклеточного мартикса в гра-нуле [25].

Также, Zhang и соавт. изучали in vitro и in vivo поведение стволовых клеток пульпы зуба человека (СКПЗ), полученных из ретинированных тре-тьих моляров, высаженных на раз-личные трехмерные (3D) матрицы из различных материалов: губчатый коллаген, пористая керамика и тита-новая волокнистая сетка.

Заполненные СКПЗ матрицы были разделены на две группы. В первой группе клетки in vitro были внесены в средство остеогенной дифферен-циации на четыре недели. Во вто-рой группе образцы имплантирова-ли подкожно мышам на срок от 6 до 12 недель. Образцы, выращенные in vitro, анализировали с помощью сканирующей электронной микро-скопии и RT-PCR на наличие сиало-фосфопротеина дентина (СФПД). Образцы in vivo изучали гистологи-чески, клетки показали выраженное депонирование минерализованного внеклеточного матрикса с форми-рованием СФПД во всех материа-лах. Эксперимент по немедленной имплантации показал формиро-вание ткани, которая была СФПД-положительная у всех трех матрич-ных материалов. Однако у всех трех материалов ткань образовывалась в большей степени соединительная, нежели дентиноподобная. Ограни-ченная кальцификация внеклеточ-ного матрикса наблюдалась только у керамики. В обоих экспериментах никаких дополнительных различий между тремя материалами обнару-жено не было. В заключение можно сказать, что необходимы дальней-шие исследования in vivo поведения СКПЗ и взаимодействия их с трех-мерными матричными материалами, без чего невозможно их успешное использование в клинической прак-тике [26].

СпиСок литературы находитСя в редакции


Координаты для связи с автором:

[email protected]

Обзор

endo_4_2010.indd 53 15.12.2010 15:11:59

54

54[Номер 4’2010]

Применение компьютерной томографии при планировании повторного эндодонтического лечения

С.К. ТЕРНОВОЙ* проф. зав кафедрой И.М. МАКЕЕВА** проф. зав кафедрой

С.Ф.БЯКОВА** к.м.н. асс. кафедрыА.И.ЕРОХИН** к.м.н.,доцент

Н.Е. НОВОжИЛОВА** асс. кафедрыА.В. КУЗИН** орд. кафедры

* кафедра лучевой диагностики и терапии ** кафедра терапевтической стоматологии

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

The use of computed tomography in the planning of recurring endodontic treatment

S.K. TERNOVOY, I.M. MAKEEVA, S.F. BYAKOVA, A.I .EROKHIN, N.E. NOVOZHILOVA, A.V. KUZIN

резюмесовременные врачи, занимающиеся эндодонтией, располагают техническими возможностями для сохранения зуба.

однако,анатомия зубов может значительно отличаться от общеизвестных представлений. в работе дан анализ научно-практических исследований по лучевым методам диагностики: оПтг и кт, что позволило выявить преимущества кт перед обычной рентгенографией. Применение кт позволяет максимально точно провести диагностику с учетом оценки состояния прилежащих к зубу тканей и структур. а врач может принять решение о целесообразности эндодонтического вмешательства как – первичного, так и повторного.

ключевые слова: повторное эндодонтическое лечение, компьютерная томография, перфорации, трещины, хронический апикальный периодонтит.

AbstractModern practitioners involved in endodontics have the technical capability to save the tooth. However, the anatomy of

teeth may differ significantly from traditional views. The paper analyzes the theoretical and practical studies of radiologi-cal diagnostic techniques: panoramic X-Ray and computer tomography (CT), which revealed the advantages of CT over conventional radiological methods. The use of CT maximizes accurately make a diagnosis based assessment of the state of tissues and structures adjacent to the tooth. A doctor may decide to appropriate endodontic intervention, both primary and recurring.

Key words: recurring endodontic treatment, computed tomography, perforation, fracture, chronic apical periodontitis.

Современная эндодонтия на-столько успешно и быстро развивается, что среди

врачей-стоматологов появилась не-официальная специальность «врач-эндодонт», хотя в номенклатуре стоматологических специальностей такой специальности нет. Если 20 лет назад эндодонтический наконеч-ник был редкостью даже в москов-ских клиниках, то сегодня лечение осложнений кариеса без эндодонти-ческого мотора, апекслокатора, уль-тразвука и микроскопа представить себе трудно. Современные врачи, занимающиеся эндодонтией, рас-полагают техническими возможно-

стями для сохранения практически любого зуба. Вопрос заключается лишь в том, можно ли будет его ис-пользовать для функциональной и эстетической реабилитации паци-ента. Именно поэтому, прежде чем оценить технические возможности сохранения зуба, необходимо оце-нить состояние окружающих тканей и реальный прогноз его дальнейшего функционирования в зубочелюстной системе.

Для того чтобы принять решение об удалении зуба, цирюльнику в средние века было достаточно жалоб пациен-та и характерных внешних призна-ков. Методы лечения с применени-

ем сложного оборудования требуют совершенных методов диагностики, дающих возможность получить мак-симально подробную информацию. Традиционно мы используем пано-рамную рентгенографию (ортопан-томограмму) и прицельные снимки. Однако иногда для принятия пра-вильного решения врачу не хвата-ет информации, которую дает сбор анамнеза, осмотр и данные традици-онного рентгенологического иссле-дования. Даже ОПТГ, являющаяся, по выражению академика Тернового С. К., «прямой тенью прямого органа», не всегда позволяет получить исчер-пывающие ответы на все вопросы.


endo_4_2010.indd 54 15.12.2010 15:11:59

56

56[Номер 4’2010]

резорбции костной ткани с помощью обоих методов и еще 33 участка, ко-торые удалось определить только с помощью КТ.

Нередко анализ КТ и демонстра-ция его результатов становятся убе-дительным аргументом для наших пациентов и позволяют убедить их в необходимости проведения повтор-ного (или дальнейшего) лечения. Так, пациентка Т. обратилась в наше от-деление для удаления корней зубов 4.6 и 4.8. На ОПТГ было обнаружено обширное разрежение костной ткани в области верхушки зуба 1.2 (рис. 8а, б). Однако только после совместного просмотра данных КТ пациентка убе-дилась в том, что несмотря на дваж-ды проведенное эндодонтическое лечение и операцию резекции вер-хушки корня пять лет назад, необхо-димо повторное эндодонтическое лечение с возможным последующим оперативным вмешательством.

На рис. 9 представлен случай, ког-да решался вопрос о выборе метода лечения хронического апикального периодонтита зуба 3.5. Рассматри-валась возможность повторного эндодонтического лечения через металлокерамическую коронку или резекция верхушки с ретроградным пломбированием.

Однако анализ компьютерной то-мографии дал возможность опре-делить, что причина развития пе-риапиального процесса не просто недопломбированный канал, а еще и дополнительный щечный канал, который не был найден. Разумеет-ся, было отдано предпочтение орто-градной эндодонтии.

На рис. 10а представлена ОПТГ пациента Р., 40 лет. Его беспокоили тянущие ощущения в области верх-ней челюсти справа. В каналах зубов 1.6 и 1.8 видны фрагменты плом-бировочного материала. Перед по-вторным эндодонтическим лечени-ем проведена КТ, так как в анамнезе пациента в юношеском возрасте есть оперативное вмешательство на придаточных пазухах носа по поводу новообразования. На КТ обнаружена обширная деструкция костной ткани верхней челюсти справа, сообщение с верхнечелюстной пазухой и поли-позные разрастания слизистой обо-лочки пазухи (рис. 10б, в). Ведение этого пациента требует совместной работы стоматолога и ЛОР-врача.

КТ дает возможность точно оце-нить размер зоны периапикальной деструкции. Так, в прямой проекции отчетливо видна округлая зона де-струкции вокруг дистального щечно-

го корня зуба 1.6 (рис. 11). На срезе КТ четко виден «масштаб бедствия»: обширная резорбция костной ткани вокруг дистального корня ставит под вопрос благоприятный прогноз даже при качественно проведенном эндо-донтическом лечении.

Однако есть случаи, когда даже КТ не дает ответа на вопрос, в чем при-чина длительно текущего воспале-ния и болей.

В нашу клинику обратилась паци-ентка с жалобами на боли в области зуба 1.1, канал которого был хорошо запломбирован (рис. 12а). Пациент-ке было проведено повторное эндо-донтическое лечение с применением микроскопа, однако боли продолжа-лись. Пациентка настояла на уда-лении зуба. Осматривая удаленный зуб, была обнаружена причина, кото-рую не помогли выявить ни исполь-зование микроскопа, ни анализ дан-ных КТ (рис. 12б-д).

Еще одной проблемой диагно-стики являются продольные тре-щины зуба. Продольные трещины – серьезная проблема для врача и пациента. Подозрение на трещину возникает редко из-за схожести кли-нических проявлении последних с симптомами заболеваний пульпы в витальных зубах и тканей пародонта, а дополнительные методы обследо-вания (рентгенологический, включая компьютерную томографию) не всег-да информативны. Пациенты могут испытывать дискомфорт годами, обращаясь к разным специалистам. Несвоевременное или неправильное лечение приводит к значительной потере костной ткани, что вызывает сложности при возможной в буду-щем дентальной имплантации. Рент-генологические признаки не носят специфического характера в следу-ющих случаях:

— картина расширенной перио-донтальной щели вдоль всего корня при переломе;

— картина расширенной перио-донтальной щели со стороны трещи-ны;

— картина продольного проме-жутка в толще гуттаперчи (если канал запломбирован).

Попытки применить КТ для точного диагностирования трещины зуба дают спорные результаты (рис. 13а, б).

На рис. 13а представлен случай трещины зуба 4.5. Трещина опреде-лена клинически и видна на фрагмен-те ОПТГ, однако на КТ все видимые на срезе корни имеют дефекты в виде трещин (рис. 13б)! Такая ложнопо-ложительная картина связана с тем,

что рентгеноконтрастные материа-лы, такие как гуттаперчевые штифты, композитные реставрации, металли-ческие вкладки и штифты, вызывают возникновение артефактов в виде полос, скрывающих часть изобра-жения. Hassan с соавт. (2009) срав-нивали пять различных систем для конусной компьютерной томографии по качеству обнаружения вертикаль-ных трещин корня при наличии гут-таперчи в канале и без нее. Они по-казали, что наличие гуттаперчевых штифтов снижет специфичность КТ для диагностики вертикальных тре-щин корня – в этом случае увеличи-вается число ложноположительных результатов. Еще создатель метода компьютерной томографии, Годфри Хаунсфилд (рис. 14), описал часто отмечающиеся гипо- или гиперден-сивные прямые линии, отходящие в виде лучей от костных выступов лобной и затылочной костей, и гори-зонтальные гипо- и гиперденсивные полосы, пересекающие заднюю че-репную ямку, которые получили на-звание «артефакты Хаунсфилда».

Анализ представленных случаев по-зволяет сделать следующие выводы:

• Применение КТ помогает мак-симально точно провести диагно-стику с учетом оценки состояния прилежащих к зубу тканей и структур и принять решение о целесообраз-ности эндодонтического вмешатель-ства.

• КТ может быть названа «золо-тым стандартом» обнаружения кана-ла МВ2 и дополнительных корней.

• КТ позволяет точно определить степень и направление искривления корневых каналов.

• КТ не позволяет однозначно определить продольную трещину зуба, особенно если канал заплом-бирован.

Несомненно, метод компьютерной томографии открывает качественно новые возможности в диагностике заболеваний зубов и окружающих их тканей. Использование данных компьютерной томографии позво-ляет поставить правильный диагноз, оценить прогноз и скорректировать план лечения с учетом особенностей строения зуба и состояния окружаю-щих его тканей.

СпиСок литературы1. Andreasen J. O., Andreasen F. M.,

Backland L. K., Flores M. T., Traumatic dental injuries – a manual, 2-nd ed. – Blackwell Munksgaard, 2003. – 85 p.

2. Roberts J. A., Drage N. A., Davies J., Thomas D. W. Effective dose from


endo_4_2010.indd 56 15.12.2010 15:11:59

57

57

[Номер 4’2010]

Рис. 1а. прямая проекция, зуб 2.5. Рис. 1б. удаленный зуб 2.5 без признаков трещины. Рис. 1в. Снимок зуба 2.5 в бо-ковой проекции, причина проблем ясна. Рис. 2а. ортопантомограмма пациента н. Рис. 2б. 3d–моделирование. зубы 1.1 и 2.1 полностью находятся в мягких тканях. Рис. 2в. на срезе кт видно отсутствие костной ткани в области 1.1 и 2.1. Рис. 2г. 3d– моделирование. зубы 1.4 и 1.5 находятся в мягких тканях. хорошо виден гуттаперчевый штифт, выведен-ный за верхушку зуба 2.1. Рис. 3. анатомическая фантазия – зуб-мальчик. Рис. 4. причиной удаления зуба 3.3, вероят-нее всего, стала его необычная анатомия, не выявленная перед началом эндодонтического лечения. Рис. 5а. каналы зуба 4.6 запломбированы, определяется зона резорбции. Рис. 5б. на кт определяется дополнительный дистальный язычный корень. Рис. 5в. на срезе кт определяется дополнительный дистальный язычный корень. Рис. 5г. канал до-полнительного язычного корня канал зуба 4.6 запломбирован. Рис. 6а. по оптГ нельзя оценить степень искривления переднего щечного корня зуба 2.7. Рис. 6б. на срезе кт видно двойное сильное искривление переднего щечного корня зуба 2.7. Рис. 7а. на срезе кт хорошо видно, что резцы имеют по два канала. Рис. 7б. на срезе кт видно, что каналы в апикальной части сливаются в один. Рис. 7в. на срезе кт определяется дивергенция корня.

cone beam CT examinations in dentistry // The British journal of radiology. 2009. №82. Р. 35-40

3. Reiner Mengel. Digital volume tomography in the diagnosis of periodontal defects: an in vitro study on native pig and human mandibles // Journal of Periodontology. 2005. May. Vol. 76. №5. P. 665-673.

4. Koichi Ito. Clinical application of a new compact computed tomography system for evaluating the outcome of

regenerative therapy: a case report // Journal of Periodontology. 2001. May. Vol. 72. №5. P. 696-702.

5. Daisuke Ueno, Junichi Sato, Chinami Igarashi, Shohei Ikeda, Masayuki Morita, Shinji Shimoda, Takaaki Udagawa, Kazunari Shiozaki, Mariko Kobayashi, Kaoru Kobayashi. Accuracy of Oral mucosal thickness measurements using spiral computed tomography // Journal of Periodontology. Posted online on November 12, 2010.



119345, Москва, ул. Б. Пироговская, д. 2, стр. 1


1а 1б 1в 2а

2в2б 2г 3

4 5а 5б 5в

7в7а 7б6б6а5г

endo_4_2010.indd 57 15.12.2010 15:12:03

59

59

[Номер 4’2010]

Кафедра терапевтической стоматологии Алтайского государственного медицинского

университета: вчера, сегодня, завтра

Кафедра терапевтической сто-матологии была основана в 1992 году на базе кафедры

стоматологии Алтайского государ-ственного медицинского университе-та. В течение первых двух лет обязан-ности заведующей выполняла доцент Улько Т. Н., более 70% преподавате-лей – врачи высшей и первой катего-рий – были привлечены из практиче-ского здравоохранения. С 1994 года после окончания целевой аспиранту-ры и защиты кандидатской диссерта-ции кафедру возглавила Токмакова С. И. (рис. 3).

За прошедшее годы на стомато-логическом факультете АГМУ под-готовлено более тысячи молодых специалистов для практического здравоохранения города, Алтайского края, России и зарубежья. Лучшие из них являются сотрудниками кафедры и составляют основной научный и пе-дагогический потенциал. В настоящее время на кафедре работают: один профессор, три доцента и семь асси-стентов. Преподаватели имеют выс-шую и первую категорию и постоянно повышают квалификацию на ФПК в центральных вузах страны и за рубе-жом. Средний возраст профессорско-преподавательского коллектива – 37,5 лет, из них 55% моложе 35 лет.

Сотрудники активно занимаются научной работой, основным направ-лением кафедры является диагности-

ка, лечение и профилактика патоло-гии слизистой оболочки полости рта и пародонта. Кроме того, ведется рабо-та в рамках региональной программы «Стоматологическое здоровье жите-лей Алтайского края». За последние 10 лет на кафедре защищены одна докторская и 15 кандидатских диссер-таций, 12 из них выполнены под руко-водством заведующей кафедрой про-фессора Токмаковой С. И. Разработки кафедры вызывают большой интерес в научной среде, а диссертации отли-чаются высоким уровнем выполнения.

Основные научные достижения внедрены в практическое здраво-охранение. В частности оригиналь-ные методики световой стомато-скопии, криотерапии эрозивных, гиперкератотических, грибковых и вирусных поражений слизистой обо-лочки полости рта с использовани-ем автономных пористых апплика-торов из никелида титана, лечения воспалительно-деструктивных про-цессов препаратами на основе панто-гематогена и бадана, а также приме-нение богатой тромбоцитами плазмы при лечении хронического пародонта и рецессий тканей пародонта и др. В работе широко применяются цитоло-гические, иммунологические, микро-биологические и традиционные (био-резонанс, Фоль) методы. Результаты научных исследований опубликованы в центральных издательствах России

и за рубежом: выпущено более 300 научных статей, монография, оформ-лены патенты на изобретения.

Сотрудники кафедры ведут лечебно-профилактический и кон-сультативный прием пациентов го-рода и края со сложной стоматоло-гической патологией, особенно с заболеваниями слизистой оболочки полости рта. При анализе структуры встречаемых заболеваний по обра-щаемости чаще выявляли стомалгию (34%) и кандидоз (24%). В 12% опре-деляли плоский лишай и лейкопла-кию, реже – хейлит (4%), глоссит (3%), афтозный и герпетический стоматит (2%), а также новообразования (2%). В единичных случаях на слизистой полости рта встречали проявления болезней крови, ВИЧ-инфекции, пу-зырчатки, синдрома Шегрена, много-формной экссудативной эритемы, сифилиса.

Под руководством преподавателей кафедры активно ведется студенче-ская научная работа. Доклады наших кружковцев неоднократно занима-ли призовые места на студенческих научных конференциях. В 2010 году организованы вузовские и межрегио-нальные студенческие олимпиады по эндодонтии и реставрации, где наши учащиеся показали высокий уровень подготовки, а победители участвовали и занимали призовые места в после-дующих турах олимпиад (рис. 1-2, 5).

Рис. 1. награждение победителей олимпиады по реставрации

Представляем кафедру

endo_4_2010.indd 59 15.12.2010 15:12:18

61

61

[Номер 4’2010]

Оптимизация лечения деструктивных форм хронического периодонтита с применением препаратов гидроокиси кальция

С.И. ТОКМАКОВА – д.м.н., профессор, зав. кафедрой терапевтической стоматологии АГМУЕ.С. жУКОВА – к.м.н., ассистент

О.В. БОНДАРЕНКО – к.м.н., доцентО.В. СЫСОЕВА – к.м.н., доцент

Кафедра терапевтической стоматологии, ГОУ ВПО «АГМУ» Росздрава, г. Барнаул

The treatment optimization of destructive forms of chronic periodontitis by using the hydroxide calcium preparation

S.I. TOKMAKOVA, E.S. ZHUKOVA, O.V. BONDARENKO, O.V. SYSOEVA

резюмецелью работы стала оптимизация сроков временной обтурации корневых каналов препаратами гидроокиси кальция

при лечении деструктивных форм хронического периодонтита. обследованы и пролечены 107 пациентов (115 зубов) с деструктивными формами хронического периодонтита.

Полученные результаты демонстрируют, что использование гидроксида кальция с пролонгированным антисептическим действием на систему кк в течение шесть недель приводило к улучшению отдаленных результатов лечения при деструктивных формах хронического периодонтита и сопровождалось эффективным восстановлением костной ткани.

ключевые слова: хронический периодонтит, эндодонтия, гидроксид кальция.

AbstractThe purpose of this work is the optimization of time for temporary obturation canals by using the hydroxide calcium

preparation for the treatment of destructive forms of chronic periodontitis. 107 patients with destructive forms of chronic periodontitis were cured and examined. These results show that the usage of hydroxide calcium with prolonged antiseptic effect on root canal system during the 6 weak period improved the remote treatment results in destructive forms of chronic periodontitis and were accompanied by effective regeneration of bone tissue.

Key words: chronic periodontitis, endodontic treatment, hydroxide calcium.

Хроническое воспаление вер-хушечного периодонта является наиболее частой причиной потери зубов и формирования очагов одон-тогенной инфекции. В настоящее время предложено большое количе-ство материалов и методов, но про-блема лечения деструктивных форм хронического периодонтита до сих пор является актуальной [2, 9, 10]. Важным этапом эндодонтического лечения является санация системы эндодонта, заключающаяся в уда-лении микробной биопленки. Это достигается применением различ-ных антибактериальных средств, в том числе препаратов, содержащих гидроокись кальция, что особенно важно при деструктивном перио-донтите [1, 3, 4, 8, 12, 13]. Извест-ные схемы временного пломбиро-вания корневых каналов различны

по частоте замены материалов и по общим срокам лечения [5-7]. В то же время нет оптимальной научно обоснованной методики, доступной для широкого использования в сто-матологической практике.

цель иССледованияОптимизация сроков временной

обтурации корневых каналов пре-паратами гидроокиси кальция при лечении деструктивных форм хро-нического периодонтита.

В ходе работы было проведено обследование и лечение 107 паци-ентов (115 зубов) с деструктивными формами хронического периодон-тита. Пациенты были разделены на две группы: контрольная (24 чело-века) и основная (91 человек), со-поставимые по полу, возрасту и первоначальным изменениям в пе-

риапикальной области, характер-ным для деструктивных форм пе-риодонтита, когда патологический очаг не превышал 5 мм.

Эндодонтическое лечение де-структивного периодонтита у всех пациентов проводили по следую-щей схеме: наложение коффер-дама, формирование эндодон-тического доступа, определение рабочей длины корневого канала (КК), механическая обработка, ир-ригация канала 3% раствором ги-похлорита натрия и 17% раствором ЭДТА, ультразвуковое воздействие, высушивание бумажными штифта-ми с последующим временным или постоянным пломбированием.

В основной группе применяли отсроченный метод лечения с вре-менным пломбированием корнево-го канала препаратами на основе


endo_4_2010.indd 61 15.12.2010 15:12:19

64

64[Номер 4’2010]

(p < 0,05) выше данного показателя у пациентов с односеансным мето-дом лечения.

Таким образом, оптимизация ме-тодики временной обтурации КК приводит к уменьшению общих сро-ков лечения деструктивных форм хронического периодонтита, а сле-довательно, к снижению количества посещений и общих затрат на лече-ние в три раза по сравнению с дли-тельной методикой без изменения клинической эффективности. Это может способствовать более ши-рокому применению современного метода временного пломбирования в практическом здравоохранении.

Полученные результаты демон-стрируют, что использование ги-дроксида кальция с пролонгирован-ным антисептическим действием на систему КК в течение шести недель приводило к улучшению отдален-ных результатов лечения при де-структивных формах хронического периодонтита по сравнению с кон-трольной группой и сопровожда-лось эффективным восстановлени-ем костной ткани.

СпиСок литературы1. Беер Р. Иллюстрированный

справочник по эндодонтологии / Р. Беер, М.А. Бауман, А.М. Киель-баса; Пер. с нем.; Под ред. Е.А. Волкова. – М.: МЕДпресс-информ, 2006. – 240 с.

2. Боровский Е. В. Клиническая эндодонтия. – М.: Изд-во Символ Плюс, 2003. – С. 176.

3. Елизарова В. М., Кротов В. В., Кротов В. А. Современные аспекты использования препаратов на осно-ве гидроокиси кальция в терапевти-ческой стоматологии // Российский стоматологический журнал. 2005. №5. С. 44-47.

4. Иванченко О. Н., Зубов С. В., Иванова Е. В., Спицина В. И. Клини-ческое исследование эффективно-сти лечения хронического апикаль-ного периодонтита // Российский стоматологический журнал. 2008. №5. С. 33-36.

5. Кротов В. В. Использование временной корневой пломбы Ка-ласепт при лечении хронического пульпита и периодонтита у детей подросткового возраста (клинико-экспериментальное исследование): Автореф. дис. … канд.. мед. наук. – М., 2007. – 26 с.

6. Крылов Ю. А., Семенов И. Ю. Лечение осложненных форм карие-са зубов методом временной обту-рации корневых каналов кальций-содержащим препаратом Calasept // Стоматологический форум. 2003. №1 (2). С. 56-58.

7. Лампусова В. Б., Шаламай Л. И., Нечай Е. Ю. Клиническая эффек-тивность применения кальцийсо-держащих препаратов при лечении хронического верхушечного перио-

донтита // Эндодонтия today. 2008. №2. C. 41-43.

8. Леонова Л. Е., Коломойцев В. Ф., Черепанов А. Ю., Бастажиева Т. В. Клинико-иммунологическая оценка эффективности временного пломбирования корневых каналов / Материалы XVII и XVIII Всероссий-ских научно-практических конфе-ренций и I Общеевропейского сто-матологического конгресса. – М., 2007. – С. 22-24.

9. Максимовский Ю. М., Митро-нин А. В. Основные направления профилактики и лечения хрониче-ского воспаления в области перио-донта // Российский стоматологи-ческий журнал. 2004. №1. С. 16-19.

10. Спектор С. М. Метапекс и ме-тапаста – материалы гидроксида кальция нового поколения // Клини-ческая стоматология. 2002. №3. С. 32-34.

11. Токмакова С. И., Бутакова Л. Ю., Жукова Е. С. Оценка эффектив-ности антибактериального действия препаратов гидроокиси кальция на микрофлору корневых каналов при деструктивных формах хроническо-го периодонтита // Стоматология славянских государств: материалы 2-й междунар. науч.-практ. конф. – Белгород, 2008. – С. 146-148.

12. Kasaj A., Willershausen B., Berakdar M., Tekyatan H., Sculean A. Effect of an oily calcium hydroxide suspension on early wound healing after nonsurgical periodontal therapy // Clin Oral Investig. 2006. №10 (1). Р. 72-76.

13. Mc Gurkin-Smith R., Trope M., Caplan D. Reduction of intracanal bacteria using GT rotary instrumentation, 5,25% NaOCi, EDTA, and Ca(OH)2 // J. Endod. 2005. V. 31. P. 359-363.



656038, г. Барнаул, ул. Ленина, д. 40

0,92±0,11,41±0,1 4

0

3,8±0,1 1,2

4,9±0,1 1,3

1,1±0,1º

4,88±0,1 1,3

3,56±0,1 1,2

1,23±0,1

4,81±0,1 1,3

3,52±0,1 1,2

0,96±0,1

0

1

2

3

4

5

через 6 нед. через 6 мес. через 12 мес.

Контроль

Каласепт

Метапаста

Кальсепт

балл

ы

Диаграмма 2. динамика значений балльной оценки эффективности лечения, (м ± m)

Примечание: 1 — различие статистически значимо по сравнению с контрольной группой аналогичного срока, p < 0,05; 2 — различие статистически значимо по сравнению с данными через 6 недель, p < 0,05; 3 — различие статистически значимо с данными через 6 месяцев после лечения, p < 0,05; 4 — различие статистически значимо по сравнению с данными через 6 месяцев в группе контроля, p < 0,05. ■ — различие статистически значимо по сравнению с группой Метапаста аналогичного срока, p < 0,05;


endo_4_2010.indd 64 15.12.2010 15:12:20

Documents

Endodontics today 2010 #04