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05/11/2010
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Prof Nicola ColacurciProf Nicola Colacurci
ENDOMETRIOSI
Prof. Nicola ColacurciProf. Nicola Colacurci
PresenzaPresenza ee proliferazioneproliferazione didi tessutotessuto endometrialeendometrialePresenzaPresenza ee proliferazioneproliferazione didi tessutotessuto endometrialeendometriale(epitelio(epitelio ee stroma)stroma) inin sedisedi ectopicheectopiche sensibilesensibile alleallevariazionivariazioni ciclichecicliche ormonaliormonali ee quindiquindi inin gradogrado didisubiresubire identicheidentiche modificazionimodificazioni delladella mucosamucosauterinauterina
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O OS O O OS ENDOMETRIOSI INTERNA O ADENOMIOSI
ENDOMETRIOSI ESTERNA• pelvica ovaie-tube-peritoneo-ligamenti
setto retto-vaginale-portio
• extrapelvica sigma-colon-vescica-fegato-cicatrici
IN
INCIDENZA
DATI DEL I.E.A. (INTERNATIONAL ENDOMETRIOSIS ASSOCIATION) 2004:
10 - 18% DELLE DONNE 10 18% DELLE DONNE 30 - 40% DELLE PAZIENTI INFERTILI 5 - 12 MILIONI DI DONNE IN USA E CANADA
DATI DEL G.I.S.E. PRESENZA DI ENDOMETRIOSI IN 3684 PAZIENTI SOTTOPOSTE A LAPAROSCOPIA/LAPAROTOMIA CON INDICAZIONE DI:
30% STERILITA’ 30% STERILITA 35% CISTI OVARICA 45% DOLORE PELVICO 12% FIBROMA UTERINO
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38% 1° episodio dolore pel ico
SONDAGGIENDOMETRIOSIS ASSOCIATION
38% 1° episodio dolore pelvico
66% prima dei 20 anni
58% ha creduto che i sintomi fossero normali e non correlabili all’endometriosi
21% dei medici consultati non ha riconosciuto la malattia endometriosica
ETIOPATOGENESI
T METASTATICA T EMBRIOGENETICA T. METASTATICA•transtubarica•linfatica•ematogena•iatrogena
T. EMBRIOGENETICA•difetti sistema mulleriano
T. METAPLASTICA•metaplasia epitelio celomatico
T. IMMUNOLOGICA
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ETIOPATOGENESI: TEORIA UNIFICATAMestruazione
retrogradaReflusso tubarico
Impiantope itoneale
Disseminazioneperitonealeperitoneale peritoneale
CONDIZIONI PERMITTENTI•Alterazione del microambiente peritoneale•Alterazione sistema immunitario cellulo-mediato•Alterazioni dell’endometrio
ENDOMETRIOSI E IMMUNOLOGIAAbnorme risposta immune a livello peritonealeAnomala proliferazione del sistema immune cellulo-mediato con sintesi di fattori di crescita in collegamento con il sistema endocrino e paracrinoAbnorme espressione di geni codificanti funzioni enzimaticheAlterata risposta dei macrofagi con liberazione di interleuchinePresenza di alti livelli di IgA e IgG nel tessuto endometriosicoNotevole espressione di glicoproteine di membrana come “caderine integrine – selectine” e immunoglobuline a livello di giunzione intercellulareL id i t d t il fl t d diLoro riduzione temporanea durante il reflusso retrogado di cellule endometriali ed espressione di fattori angiogenici (TGF-alfa, TGF-beta, TNF-alfa, EGF)Neovascolarizzazione peritonealeImpianto
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ETIOPATOGENESI: CONDIZIONI PERMITTENTIALTERAZIONE DEL MICROAMBIENTE PERITONEALE
Sistemall l di
ETIOPATOGENESI: CONDIZIONI PERMITTENTIALTERAZIONE SISTEMA IMMUNITARIO CELLULO-MEDIATO
cellulo-mediato
NK
CTL
Efficiente Deficiente
Rimozione ProliferazioneInvasione
PBM
CTL
Macrofagi
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Mi bi t it l E d t i t i
ETIOPATOGENESI: CONDIZIONI PERMITTENTIALTERAZIONE DELL’ENDOMETRIO
Microambiente peritoneale Endometrio eutopico
Difetto primario localizzato nell’ endometrio
Diffusione in cavità peritoneale di frammentidi endometrio capaci di impianto e crescita
QUADRO CLINICO
DOLORE
STERILITA’
DismenorreaDispareunia Dolore pelvico cronico
{
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PATOGENESI DEL DOLORE
Processiinfiammatori
cronici
Desquamazionesanguinamentoin cavità chiusa
sintesibeta-endorfinecell mononucl
Attivitàmetabolica
lesioni
mediatori
chimici (PGF2)
Peritonite
chimica
prostanoidi
nel LP
attività
analgesica
Fresh atypicalR d i l l i
DISMENORREA
Dolore funzionaleFresh atypicalactive lesions Red atypical lesions
PATOGENESI DEL DOLORE
pressione
intratissutale
Tessutofibroso
perilesionale
Aderenze
cicatrici
Distensione corticale Stiramento/compressione
terminazioni nervose viscerali
Old typicalstellate lesions
Fibrosis andperit. contraction
DISPAREUNIA / DOLORE CRONICO
DOLORE ORGANICO
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PATOGENESI DELL’INFERTILITÀ
Anomalie geniche
Alterazione proteineendometriali
Alterazioneimpianto
Alterazioneimpianto
Fattore meccanico
(III-IV)
Fattore meccanico
(III-IV)
Fattore disfunzional
e(I II)
Fattore disfunzional
e(I II)
Sindromeaderenziale
Ovulaz.
Ambienteperitoneale
Equilibrioimmunitario
Estensione e localizzazione
Fattore genetico
(III IV)(III IV) (I-II)(I-II)
Distruzioneparenchima
ovarico
Qualitàovocitaria
Peristalsicervico-fundica
Trasporto spermatico
Patologiaostruttivatubarica
Funzionetubarica
ENDOMETRIOSI E STERILITA’: FORME LIEVI
Alterazioni del “fattore peritoneale”alterazioni nella captazione ovocitariaanomalie della interazione tra fimbrie e cumulo ooforoalterazioni funzioni tubariche
Interferenza con l’impianto
↑ IgG - IgA - Linfociti nell’endometrio (alterazioni recettivita’ endometriale)alfa e beta integrinesintesi di proteine (“Ligand for L-section”) che rivestono il trofoblasto verso la blastocisti
Anomalie endocrine ed ovulatorieInsufficienza luteinicaLuf sindromeanomalie della crescita follicolareanomalie della pulsatilita’ dell’LH
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SI E
ENDOMETRIOSI E STERILITA’:FORME MODERATE-GRAVI
DISTORSIONE DELLA ANATOMIA PELVICA ED ALTERAZIONI DEI RAPPORTI ANATOMICI CON FORMAZIONE DI ADERENZEADERENZE
SEGNI CLINICI
MASSA ANNESSIA E DURO E ASTICA POCO MASSA ANNESSIALE DURO ELASTICA POCO MOBILE O FISSA
NODULARITA’ DEI FORNICI, UTEROSACRALE, SETTO RETTO-VAGINALE
RVF FISSA
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DIAGNOSI
CLINICA: SOSPETTO DIAGNOSTICO
ECO TRANSVAGINALE: SENSIBILITA’80% SPECIFICITA’95% ECO TRANSVAGINALE: SENSIBILITA 80% - SPECIFICITA 95%
ECO TRANSRETTALE:• IMPEGNO UTEROSACRALI: SENSIBILITA’ 84% - SPECIFICITA’95%• IMPEGNO PARETE RETTALE: SENSIBILITA’ 53% - SPECIFICITA’ 82%
MARKERS EMATOCHIMICI: CA-125
LAPAROSCOPIA: CONFERMA ISTOLOGICA-STADIAZIONE
RMN: MALATTIA INFILTRANTE*-SETTI-LEGAMENTI
CLINICA
DOLORE PELVICO CRONICO 32%
ALGIE PELVICHE INTERMESTRUALI 30%
DISMENORREA SECONDARIA 80%
DISPAREUNIA PROFONDA
ALGIE LOMBOSACRALI
SINTOMI DA COINVOLIGIMENTO D’ORGANO DIGERENTE: TENESMO-RETTORRAGIE URINARIO: CISTALGIA, CISTITI, UROLITIASI
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ECOGRAFIA
L’USO DELLA ECO TV E’ DI GRANDE AUSILIO NELLA DIAGNOSI DELLAE LESIONI OVARICHE (PER LE PIU’ (PICCOLE)
I LIMITI DELLA METODICA SONO• LE LESIONI MINIME PERITONEALI• I PICCOLI IMPIANTI• LE ADERENZE• LE LOCALIZZAZIONI SUI LIGAMENTI E/O SETTI• LE FORME VISCERALI
F.
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
CISTICISTI LUTEINICHE
C.LUTEO EMORRAGICO
CISTI SETTATE E/OCISTI SETTATE E/O GETTONI
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Cisti classica
cisti settate
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Setti esili e contenutoiposonico con scattering
False Papille
”gettone”
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LAPAROSCOPIA
“LA LAPAROSCOPIA RAPPRESENTAIL GOLD STANDARD PER LA DIAGNOSI,
LOCALIZZAZIONE, STADIAZIONE DELL’ENDOMETRIOSI”
THE ROYAL GOLLEGE OF OBSTETRICS AND GYNAECOLOGY - JUL. 2000
TOL.
ENDOMETRIOSI LESIONI MACROSCOPICHE
CLASSICHE:
• OVAIO(50%): CISTI “CIOCCOLATO”-ENDOMETRIOMI• FIBROSI BIANCASTRA• ESITI ADERENZIALI• NODULI BLUASTRI
DA RICERCARE (LESIONI ATIPICHE):• DIFETTI PERITONEALI• LESIONI VESCICOLARI• VEGETAZIONI POLIPOIDI ROSSASTRE• PETECCHIE PERITONEALI• PAPULE CHIARE E/O ROSSE
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CONFERMALAPAROSCOPICA
LAPAROSCOPIA
Impianti peritoneali
Aderenze peritoneali
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LESIONI
LESIONI PERITONEALI
LAPAROSCOPIA
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CHE
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LESIONI UTEROSACRALILESIONI UTEROSACRALI
SEDESEDE APPENDICOLARE
ENDOMETRIOSIINTESTINALE
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LOCALIZZAZIONE PELVICA ED ADDOMINALE DELL’ENDOMETRIOSI
CLASSIFICAZIONE DELL’ENDOMETRIOSI
Stage I Stage II
Stadio III Stadio IVAmerican Fertility Society
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DIAGNOSI DIFFERENZIALE
• Cause ginecologicheCause ginecologiche– Uterine– annessiali
• Cause non ginecologiche– Gastro-intestinali
U i i– Urinarie– Scheletriche– neurologiche
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
Cause ginecologiche
– endometriosi
– Malattia infiammatoria pelvica
– Sindrome aderenziale
– Prolasso genitale
– Varicocele
– Radioterapia
– Fibromatosi uterina
– Sindrome di Allen-Masterg
– Policistosi ovarica
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A t di t
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
Cause non ginecologiche
Apparato digerente• Appendicopatia• Diverticolite• Morbo di Chrohn• Ernia
Apparato urinario
Sistema nervoso• Lesioni radicolari• Lesioni periferiche
Apparato scheletrico• Spondiloartrosi
di tiApparato urinario• Cistite, cistopielite• Calcolosi, ostruz. Ureterale• Ptosi renale
• discopatia
TERAPIA ENDOMETRIOSI
MEDICAATTUALE PROSPETTIVEATTUALE
CHIRURGICA
ANALOGHIPROGESTINICIPILLOLA EPDANAZOLO
PROSPETTIVEINIBITORI AROMATASISERMAGENTI IMMUNOMODULANTIAGENTI ANTI-INFIAMMATORI
CHIRURGICA
COMBINATA
LAPAROSCOPIALAPAROTOMIA
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TECNICHE CHIRURGICHETECNICHE CHIRURGICHE
RadicaleRadicale
ConservativaConservativa
• Vaporizzazione laser• Cauterizzazione bipolare• Elettrocoagulazione monopolare ConservativaConservativa
LaparoscopicaLaparoscopica
LaparotomicaLaparotomica
MonopolareLama freddaLaser
{
• Elettrocoagulazione monopolare
• Escissione
• Rimozione della cisti endometriosica• Ablazione degli impianti endometriosici peritoneali• Adesiolisi• Ripristino del quadro anatomico
metr
edom
REPERTOLAPAROSCOPICO
sti
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cauterizzazione capsulaenucleazione
MODALITA’ INTERVENTO
p
VISIONE LAPAROSCOPICA DELLA CISTI ENDOMETRIOSICA
Rimozione della capsula della cisti
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