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Manual de Políticas y Procedimientos

ENDOSCOPIA

M A N U A L D E P R O C E D I M I E N T O S

Dirección Médica

Manual de Políticas y Procedimientos de Endoscopía Código:

SAIU-MO-DM-END-01 Emisor

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Cent ro Hosp i ta lar io Uni ve rs idad, S .A de C.V. , Mayorazgo N° 130, Co l . Xoco. Ben i to Juá rez, 03339 , Ciudad

México, Te l (55) 5623 6363 , L ic . San i ta r ia 13 -A M-09-014-0006

Elaboró Revisó Vo. Bo. Autorizó

Dra. Clara Luz Martínez Garcia

Jefe de Endoscopia

Dra. Brenda Sanchez Silva

Dirección Médica

Lic. Erenia Esther Sanchez Medina

Calidad y Mejora Continua

Ing. Roberto Bonilla de la Garza

Director General


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INDICE

1.- Introducción 2.- Filosofia empresarial

2.1. Misión 2.2. Vision 2.3. Valores 2.4. Normas de Seguridad

3.- Propósito 4.- Alcance 5.- Objetivos

5.1.- Objetivo General 5.2.- Objetivos Específicos 6.- Marco Legal (normas y/o leyes que correspondan al servicio) 7.- Glosario 8.- Organigrama del hospital

8.1.- Organigrama general 8.2.- Organigrama del departamento

9.- Comunicación interdepartamental (relación que tengan con otros servicios) 10.- Políticas Generales:

10.1 politicas especificas 10.2 politicas de anestesia y sedacion

12.- Procedimientos Clínicos

12.1 Procedimientos para la programación de endoscopia 12.2 Procedimiento de cancelacion de endoscopia 12.3 Obtención del consentimiento informado 12.4 Realizacion de cargos 12.5 Egresos del paciente de la unidad de endoscopia


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13.- Procedimientos técnicos

13.1.Panendoscopía 13.2.Rectosigmaidoscopía 13.3.Colonoscopía 13.4 Colangiopancreatografía (CPRE) 13.5 Enteroscopía 13.6 Manometría y PH metría 13.7 Cápsula Endoscópica 13.8 Procedimientos clínicos en caso de efectos adversos a medios de contraste y medicamentos

14.- Bitácora de Copias Controladas 15.- Registro de Cambios


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1. INTRODUCCIÓN

La unidad de Endoscopia del Hospital San Ángel Inn Universidad ubicada en el sótano, depende de la Dirección Médica, siendo esta una área especializada y multifuncional, que la convierte en un Servicio que cubre la plataforma de Tecnología y en complemento con el Factor Humano de la cual se conforma, se combinan para dar atención de calidad a todo el paciente que requiere dicha especialidad. Ya que en la actualidad existe la necesidad de ofrecer servicios que satisfagan las necesidades y expectativas reales de pacientes y médicos, en cuanto a capacidad resolutiva, oportunidad y confiabilidad. La innovación permanente de los servicios de salud ha ocasionado un gran dinamismo técnico y científico en el proceso clínico asistencial de los pacientes. Los Profesionales de la salud disponen, en la actualidad, de una gama de elementos para la toma de decisiones clínicas. De ello se deriva la necesidad de contar con documentos que establezcan la forma aceptada por la institución para la realización de los procedimientos de atención directa de los pacientes. La definición de los Procedimientos Clínicos del Hospital San Angel Inn Universidad constituye un mecanismo de garantía de calidad y seguridad en el Cuidado del paciente. Incluye todos aquellos procedimientos básicos que son comunes en la mayoría de los servicios del Hospital. El presente Manual de procedimientos, representa la consolidación de un estilo y de un instrumento de trabajo que en apego a las Políticas y Objetivos de la Institución para que el área de Endoscopía cuente con un documento normativo y técnico que guíe las acciones a realizar, el mejoramiento continuo de la atención que reciben los usuarios, reflejado en una atención integral, eficaz y eficiente en todas las áreas de esta Unidad Hospitalaria. Este Manual de procedimientos incluye algunas de las causas más frecuentes reportadas de incidentes y accidentes, así como algunas medidas inmediatas que el personal que labora en el área debe conocer. El presente Manual debe ser revisado periódicamente a fin de enriquecerlo.


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2. FILOSOFÍA SAN ÁNGEL INN UNIVERSIDAD 2.1 MISIÓN GLD.1.1

Somos una organización que privilegia la vida, a través del compromiso con el desarrollo humano; innovando servicios con excelencia operativa, rentable y reconocida dentro de los más altos estándares del sector.

2.2 VISIÓN GLD.1.1

Poner al alcance de la población del Valle de México la mejor alternativa del cuidado de la salud, maximizando la seguridad del paciente, gracias a:

1. El trato humano 2. La permanente actitud de servicio. 3. El más alto nivel de talento médico. 4. Y la tecnología más avanzada.

2.3 Nuestros Valores

Responsabilidad Asumimos el compromiso de cumplir a cabalidad con nuestras obligaciones con lo mejor de nosotros y dando ese esfuerzo extra que nos distingue como gente de excelencia. Calidad Profesional Sabemos que es nuestro deber proporcionar servicios de excelencia tanto al cliente interno como al externo, basados en una sólida formación profesional, la capacitación continua de todos los que colaboramos en el grupo y la búsqueda de un desarrollo permanente como personas y como profesionistas. Calidez Humana Creemos en el respeto a la dignidad de la persona humana y nos esforzamos para brindar el mejor trato a todas las personas con las que interactuamos. Seguridad Ponemos el máximo cuidado y meticulosidad en la atención a los procedimientos médicos y de enfermería, utilizando los mejores recursos tecnológicos y humanos disponibles para el mejor diagnóstico y la mejor calidad médica para asegurar la efectividad del tratamiento. Honestidad Honramos nuestros compromisos y obligaciones con colaboradores, proveedores y autoridades, cumpliendo a cabalidad con las regulaciones aplicables de cualquier índole y tratando con la verdad a aquellos que utilizan nuestros servicios.


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Servicio Buscamos afanosamente la satisfacción de las necesidades de nuestros pacientes, nuestro equipo de profesionales médicos y nuestros clientes institucionales, a través de la disposición para escuchar y la flexibilidad y resolución para actuar a su favor.

2.4 Normas de Servicio SEGURIDAD

Aseguro la integridad del paciente, familia, visitantes y del personal en todo momento. Aplico las Metas Internacionales de Seguridad del Paciente. TODOS CUIDAMOS LA SEGURIDAD DEL PACIENTE

EXCELENCIA EN LA ATENCION

Me gusta mi trabajo y estoy orgulloso de él. Escucho y hago sentir a los clientes como “Lo más importante”. Supero las expectativas del cliente en cada contacto. Aplico las mejores prácticas y actúo con profesionalismo en toda actividad. Me capacito continuamente. TODOS SOMOS RESPONSABLES DE LOGRAR EL OBJETIVO.

EFECTIVIDAD

Mido y analizo mi desempeño. Respondo con prontitud a toda solicitud. Apoyo a mis compañeros cumpliendo con mi trabajo. Planeo y organizo mis actividades. Soy puntual y responsable

3. PROPÓSITO Los manuales son herramientas que apoyan el quehacer institucional y podemos considerarlos como elementos básicos para la coordinación, dirección y control administrativo facilitando la relación entre las diferentes áreas con un enfoque sistemico y multidiciplinario, por lo que el propósito del presente es:

Dar una visión integral de cómo opera el servicio de Endoscopia del Hospital San Angel Inn Universidad. Esto nos ayuda para manter la forma de operación de la institución.

Contar con un documento accesible y al alcance de todo el personal del Hospital San Angel Inn Universidad, que le permita identificar sus responsabilidades así, como cumplir con los procedimientos, mediante la aplicación adecuada de cada una de las actividades definidas en los mismos.

Precisar la secuencia lógica de los pasos que componen cada uno de los procedimientos. De esta

forma evitamos que se realicen tareas innecesarias y que tienen un costo para la organización.


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Propiciar el mejor aprovechamiento del recurso humano y material.

Precisar las responsabilidades del personal en cada área de trabajo. Se evita así la duplicación de

tareas y los conflictos del personal.

4. ALCANCE El presente Manual del área de Endoscopia aplica en todas las áreas donde se prestan servicios de Endoscopia, incluye a todos los grupos de interés relacionados con la atención del paciente (y de seguridad en las instalaciones) garantizando así una asistencia oportuna ante cualquier situación de emergencia, a efecto de reducir tiempos y mejorar la calidad de la atención médica de los pacientes.

5. OBJETIVOS

5.1 Objetivo General

Asegurar la atencion oportuna eficaz y resolutiva, basada en la buena practica endoscopica, otorgando los insumos necesarios para cada técnica en apego a la normatividad.

5.2 Objetivos Específicos

El objetivo primordial de la unidad de Endoscopia es brindar un servicio especializado en el área de

endoscopia gastrointestinal a todos los pacientes que lo requieran, por lo tanto a todos los médicos especialistas en estas áreas que estén certificados en la especialidad

Aunado a esto la difusión de los conocimientos y tecnologías de vanguardia, la realización de protocolos de atención e investigación aceptados por los comités correspondientes y participación en las actividades académicas del hospital

Establecer un sólido programa académico en investigación y educación continúa, que nos permita desarrollar a nuestro capital humano, y así lograr una posición de liderazgo en el grupo y en México.

6. MARCO LEGAL Leyes: Ley General de Salud Ley Federal del Trabajo

Reglamentos: Reglamento Interior de Trabajo


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Normas Oficiales Mexicanas:

1.-NOM-016-SSA3-2012. Que establece los requisitos mínimos de infraestructura y equipamiento de hospitales y consultorios de atención médica especializada.

2.-NOM-045-SSA2-2005. Para la vigilancia epidemiológica, prevención y control de infecciones nosocomiales 3.-NOM-005-SSA3-2010. Que establece los requisitos mínimos de infraestructura y equipamiento de establecimientos para la atención médica de pacientes ambulatorios

4.-NOM-004-SSA3-2012. Del Expediente Clínico.

5.-NOM-087-SEMARNAT-SSA1-2002. Protección ambiental, salud ambiental. Residuos peligrosos biológico-infecciosos-Clasificación y especificaciones de manejo 6.-NOM-006-SSA3-2011. Para la práctica de la anestesiología.

7.- GLOSARIO DEFINICIONES

Panendoscopía: Es la observación directa del tubo digestivo superior: esófago, estómago, y la primera parte del duodeno. Es un método de exploración que se realiza con un endoscopio con luz fría para ver la mucosa del tracto digestivo superior, en busca de posibles alteraciones y toma de biopsias.

Colonoscopía: Es la observación directa de toda la extension del intestino grueso a fin de ver la mucosa del colon, en busca de posibles alteraciones del mismo y toma de biopsias. Se realizan con un colonoscopio de luz fria.

Colangiopancreatografía CPRE: Es la visualización directa del tubo digestivo medio, vías biliares y páncreas con un videoendoscopio de luz fría que tiene visión lateral para observar adecuadamente el ámpula de váter en la segunda porción del duodeno y a través de ella realizar procedimientos de diagnóstico y tratamiento de las vías biliares y pancreáticas como son esfinterectomía, extracción de cálculos, colocación de prótesis, etc.

Broncoscopía: Es una técnica de visualización de las vías aéreas bajas usando un broncoscopio flexible o rígido, la cual puede ser utilizada con fines diagnósticos o terapéuticos.

Esta técnica se utiliza para el examen de la vía aérea, entre otros fines, para el diagnóstico de procesos inflamatorios, infecciosos, tumorales, hemorrágicos y la ubicación de cuerpos extraños.


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PH Metria: Es una prueba en la cual se realiza una medición del ph o la cantidad de ácido que pasa del estómago al esófago durante 24 horas.

Se utilizan para el diagnóstico e identificar la causa del reflujo gastroesofágico (ardor o pirosis).

También se utiliza para valorar la eficacia del tratamiento que se le ha indicado al paciente o en pacientes con síntomas poco frecuentes como dolor precordial, tos, asma y otros síntomas faríngeos.

Manometria: Es la exploración de elección para evaluar la actividad motora del esófago y sus esfínteres, siendo especialmente útil en el estudio de la disfagia (dificultad para tragar) y en el dolor torácico de origen no cardíaco. También se realiza en el estudio del reflujo gastroesofágico (junto a la pHmetría de 24 horas) y cuando se sospecha afectación esofágica por determinadas enfermedades sistémicas como la esclerodermia. Se indica sobre todo, en paciente en los que ha fracasado el tratamiento médico y continúan con síntomas importantes y pueden ser candidatos a tratamiento quirúrgico.

Enteroscopia: Es la observación directa del tubo digestivo medio (intestino delgado) con un enteroscopio de luz fría para observar adecuadamente al duodeno, yeyuno, íleon hasta el ciego y poder realizar procedimientos de diagnóstico y tratamiento en la patología del intestino delgado como hemorragia y toma de biopsias en caso de neoplasias.

USG Endoscopico: Es un procedimiento que provee imágenes muy detalladas de la pared del tubo digestivo y los órganos próximos, Con este se puede definir la profundidad de un tumor en esófago, estómago, recto,pancreas u otros organos; con este procedimiento tambien se puede diagnosticar las enfermedades malignas o binignas del páncreas,del conducto biliar y de la vesícula y en caso de requerir biopsias de las lesiones encontradas se puede hacer con una aguja muy delgada y de esta manera llegar a un diagnostico definitivo.

Cápsula Endoscópica: Es la observación directa de la boca al ano, a través de un dispositivo externo (cápsula encoscópica) que está provistra de 2 lentes, iluminadores, batería y que graba un promedio de 4 a 32 imágenes por segundo en su recorrido por el tubo digestivo, imágenes que se envían por radiofrecuencia a un equipo de almacenaje de éstas imágenes para ser revisadas posteriormente en un sistema de cómputo con un software diseañado para la revisión de éstas, dicho procedimiento está indicado en las hemorragias de origen obscuro, dolor abdominal crónico, sospecha de neoplasias del tubo digestivo medio, enfermedad celíaca o en aquellos pacientes en donde los estudios de colonoscopía estén contraindicada por problemas cardiovasculares o de riesgo anestésico, el procedimiento de cáptula endoscópica se indica debido a que es un método endoscópico no invasivo.


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8.ORGANIGRAMAS 8.1. ORGANIGRAMA GENERAL


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8.2. ORGANIGRAMA DEL DEPARTAMENTO


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9.- COMUNICACIÓN INTERDEPARTAMENTAL


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a) Enfermería:

Coordinación para estudios endoscópicos que son realizados en el hospital, recepción de pacientes para su preparacion asi como la asistencia al medico durante el procedimiento.

b) Urgencias: Coordinación con cuerpo médico y de enfermería Debido a que existen pacientes que requieren estudios endoscópicos en estado crítico de sus funciones vitales, por lo que se requiere de continuar manejo en una unidad especializada en el manejo de pacientes graves.

c) Relaciones Públicas: Nos informa sobre los pacientes hospitalizados que son potenciales a queja,los pacientes VIP o que tengan alguna autorización especial.

d) Mesa de Control: Recepción y revisión de sabanas quirurgicas en el caso de pacientes hospitalizados, en caso de pacientes externos de convenio la recepcion y revision de expedientes administrativos para el correcto cobro por parte del hospital.

e) Sistemas: Coordinación en los casos donde hay problemas con el sistema.

f) Archivo Clínico: Se entregan los expedientes clínicos del departamento de endoscopia, se solicita copia de los expedientes clínicos para los informes médicos de convenios.

g) Patología: Por todas las piezas generadas en las biopsia para su procesamiento y futuro resultado

h) Quirofano:

Debido a que existen pacientes que por sus condiciones es necesario realizar el estudio pre, tras o post a su procedimiento quirurgico dentro de las salas de quirofano.

i) Mantenimiento y Biomédica: Es necesario la relación con este servicio para asegurar el adecuado estado de las instalaciones y el equipo que se encuentran en el servicio de Endoscopia para brindar una atención adecuada a los pacientes que acuden.

j) Servicios Generales:

Debido a que la limpieza del servicio es indispensable para brindar una atención de calidad y segura a nuestros usuarios.

k) Convenios: Debido a que el servicio de endoscopia brinda atención en convenio a distintas compañías y aseguradoras y este servicio otorga las características de cada convenio en particular.


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l) Almacén general y Farmacia:

Ya que este servicio es quien nos brinda los insumos y medicamentos necesarios para llevar a cabo nuestras funciones médicas y administrativas en los pacientes que ingresan al servicio.

10.- POLÍTICAS GENERALES DEL DEPARTAMENTO DE ENDOSCOPIA

Todo paciente que ingrese a Endoscopía deberá contar con el expediente clínico debidamente integrado de acuerdo a la NOM-004 SSA con excepción de los casos de urgencias absolutas.

Todos los médicos que intervengan: Anestesiólogos, Gastroenterólogo Endoscopista, deberán contar con número de credencialización Hospital Universidad San Ángel Inn Universidad o carta de privilegios temporales.

Los materiales y equipos que se utilizan en los procedimientos deberán ingresar a través del Hospital.

Todo procedimiento que requiera sedación o anestésico general deberá contar con anestesiólogo certificado.

No manejar medicamentos anestésicos, psicotrópicos ó narcóticos si no se cuenta con la presencia de un anestesiólogo en la sala.

El personal de Endoscopia está obligado a tratar al enfermo con la mayor consideración y respeto, evitando comentarios que lo puedan alarmar, maniobras innecesarias o que lo puedan molestar u ofender, poniendo especial interés en respetar su pudor y sus creencias religiosas.

El personal de Endoscopia tiene la obligación de que, sin detrimento de la técnica quirúrgica empleada, el procedimiento se lleve a cabo sin desperdicio de tiempo, de instrumental o de material quirúrgico.

Con excepción del Médico Endoscopista, el personal del área tiene prohibido dar información acerca del diagnóstico, pronóstico, la técnica quirúrgica y de los incidentes ocurridos a familiares y/o pacientes.

Queda estrictamente prohibido ingerir alimentos en las áreas de trabajo y mucho menos introducirlas o ingerirlas en las salas de estudio.

Los lugares de trabajo deberán mantenerse limpios y ordenados.

No hacer mal uso de las instalaciones o del equipo propiedad de la empresa.

Mantener el orden y la disciplina en todo momento.


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Queda restringida el paso de familiares y de cualquier persona ajena al servicio de Endoscopía, autorizando su paso únicamente él médico tratante.

Los pacientes deberán ingresar al área de endoscopia 60 minutos antes de la hora programada del estudio.

La enfermera encargada deberá confirmar que el expediente cuente con el documento de autorización del procedimiento programado (carta de consentimiento informado).

Toda pieza que se extraiga durante un procedimiento, deberá ser enviada al Servicio de Patología con el número oficial, en caso de que por indicaciones medicas sea requerida la muestra patologica deberá de realizarse el llenado del Formato de Solicitud de Pieza Patologica y ser anexado al expediente clinico dicho documento deberà estar validado por el Medico Tratante, el paciente y 2 personal mas que funjan como testigos.

El Médico Endoscopista es el responsable de llenar y firmar toda la papelería relacionada al estudio además de entregar el informe fotográfico y el DVD del estudio al paciente o familiar.

Los anestesiólogos serán responsables del llenado y firma de la papelería derivada del trans y post anestésico, de acuerdo a la norma de expediente clínico.

Todo personal relacionado con el servicio de anestesia tiene la obligación de observar fielmente las medidas de seguridad y tomar las precauciones pertinentes para evitar cualquier accidente al utilizar equipo.

Todo el personal que labore en el área de Endoscopia tiene la obligación de hacer del conocimiento de su jefe inmediato, cualquier desviación que se observe en cumplimiento de estas normas.

Es responsabilidad del Médico Endoscopista y anestesiólogo el correcto llenado de los formatos incluidos en el expediente clínico.

Es responsabilidad del Médico Endoscopista notificar a la programación en caso de cancelación de cirugía.

Es responsabilidad del Médico Endoscopista proporcionar todos los datos necesarios para la programación.

Es responsabilidad del anestesiólogo tratante el egreso del paciente del área de recuperación.

10.1.- POLITICAS ESPECÍFICAS: Políticas de Programación: Para promover la correcta programación de procedimientos, se debe seguir los siguientes lineamientos:


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La programación deberá ser solicitada por el médico que realizará el Estudio teniendo en cuenta que deberà proporcionar: Nombre del paciente,edad, procedimiento, Medico completo del Endoscopista,Anestesiologo,Convenio y si requerira material en especial.

Si requiere aditamentos o insumos especiales que no existieran en la unidad, el médico tratante deberá solicitarlos con la anticipación que la programación amerita. En caso de estudios con aditamentos especiales mínimo se solicitará y programará con 72 horas de anticipación.

La programación la realizará el Personal de Admisión o la Enfermera asignada al servicio,en el caso de que exista progración en el turno Nocturno (9:31p.m. a 6:59 a.m.) esta se realizará en el area de programacion de quirofano y ellos serán los responsables de avisar a supervición de enfermería en turno que a su vez avisará a la Coordinacion y/o Jefatura del Servico, para que ellos alerten al personal correspondiente (Técnico, Enfermera, Ejecutivo de Admision en caso de ser necesario).

Se debe respetar la programación respetando los horarios asignados para dicho efecto sin excepción y solo en casos de urgencias puede ser modificada

No se realizarán cambios en la programación si no son autorizados por el Jefe médico del Servicio o Coordinador de Endoscopia además de que el médico afectado debe estar totalmente de acuerdo con los cambios solicitados

Se cancelarán los estudios que tengan 30 minutos de retraso AUTOMÁTICAMENTE y se realizará sólo si a continuación no hay estudio, de lo contrario se deberá de programar en un horario que este libre, o al final de los estudios programados del día.

Los estudios dobles (panendoscopía y colonoscopía) deben ser programados obligadamente para una hora.

Si se desea cancelar el estudio, el médico tratante es el responsable de hacerlo inmediatamente al area de programacion del servicio, el cual sera el encargado de alertar al personal involucrado (técnico,enfermera, servicios gnerales) .

Los estudios deben programarse con dos horas como mínimo de anticipación a menos que sea una urgencia contemplada en los en la siguiente lista:

o Endoscopia:

- Hemorragia aguda del tubo digestivo alto de cualquier etiología - Hemorragia no activa con repercusión hemodinámica con descenso o no de

hematocrito - Sospecha de cuerpo extraño (en cualquier edad) - Sospecha de úlcera Péptica penetrada - Obstrucción esofágica o pilórica aguda - Dolor abdominal Agudo (descartando perforación de víscera hueca) - Sospecha de vólvulos intestinales

o CPRE - Colangitis Aguda - Dolor abdominal secundario a coledocolitiasis - Migración de prótesis endobiliares; Pancreatitis de etiología biliar.


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o COLONOSCOPIA

- Hemorragia baja manifestada por hematoquexia o rectorragia; presencia de cuerpos

extraños; sospecha clínica de vólvulos colónicos

10.2. Políticas de Anestesia y Sedación: Las disposiciones siguientes son obligatorias para todos los

anestesiólogos que deseen participar en algún procedimiento en la Unidad de Endoscopia.

Deberá estar credencializado en forma vigente.

No está permitido estar programado al mismo tiempo en la Unidad de Endoscopia y en otras áreas quirúrgicas del Hospital

Deberá respetar los horarios de programación evitando retraso en los estudios

Los sobrantes de medicamentos utilizados en la Unidad de Endoscopía, deben ser desechados íntegramente en presencia de la Enfermera a cargo de la Unidad, por tal motivo queda estrictamente prohibido utilizar los sobrantes en otros pacientes o almacenar en jeringas “cargadas”.

Todos los medicamentos utilizados con el paciente deberán ser surtidos por la Farmacia del Hospital

Los circuitos de ventilación deberán ser surtidos por el almacén del hospital, así mismo cualquier material utilizados por el paciente durante el procedimiento.

El anestesiólogo deberá mantener la asistencia durante la recuperación del paciente realizando las anotaciones correspondientes en el expediente clínico

Todo procedimiento realizado por el anestesiólogo así sea de mínima intervención, deberá quedar registrado en la hoja especial de anestesiología cumpliendo con la NOM-004

No se deberá sedar o anestesiar al paciente hasta el momento en el que el Endoscopista se encuentre presente para realizar el procedimiento

Deberá cumplir con los requerimientos de la NOM-006


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12. PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS

12.1 PROCEDIMIENTO PARA LA PROGRAMACIÓN DE ENDOSCOPIAS

Objetivo.

Optimizar el tiempo y la distribución además de los requerimientos necesarios para cada tipo de procedimiento. Vigilar que los médicos que programen las cirugías cuenten con la credencialización por parte del Hospital San Angel Inn Universidad o en su defecto que cuenten con la mínima verificación realizada por el Departamento de Atención a Medicos y de esta manera autorizar su procedimiento por medio del formato de Privilegios Temporales.

Alcance Aplica a la Unidad de endoscopia desde la solicitud del estudio hasta la realización del mismo, involucrando al personal administrativo, enfermera a cargo y medico Endoscopista que programa el estudio

Políticas

Solo podrán programar endoscopías los médicos que tengan su credencialización vigente y también aquellos que una vez realizada la mínima verificación se les pueda otorgar un Privilegio Temporal para realizar el procedimiento.

Él médico sólo podrá programar la endoscopía de acuerdo a los privilegios que le otorga su credencialización.

La programación deberá de contener datos fidedignos y deberán contar como mínimo con los siguientes datos:

Nombre.

Edad.

Sexo.

Procedimiento a realizar.

Nombre del Médico Endoscopista

Nombre del anestesiólogo.

Solicitudes especiales de materiales o instrumental

Descripción de Actividades

Responsable Actividad

Medico Gastroenterólogo endoscopista

Acude a la Unidad de Endoscopia o realiza llamada telefónica, solicitando la programación del Estudio con mínimo 2 horas de anticipación. En caso de Urgencia su programación será inmediata en la disponibilidad de la Unidad


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Ejecutivo de Admision/Coordinador de Endoscopia

Recibe la llamada anotando en la programación con los requerimientos del formato repitiéndole al médico a que hora quedo programado para confirmar datos correctos. Ofrecer al médico opciones de espacio en horarios y días diferentes al solicitado, cuando exista una ocupación alta y/o cuando el día y hora solicitada ya esté ocupado.

Enfermera La enfermera revisa la programación verificando la solicitud de requerimientos especiales para el estudio, informa a la Jefa de Enfermería de la programación existente.


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Diagrama de Flujo

MEDICO ENDOSCOPISTA Ejecutivo de Admision/Coordinador

de Endoscopia ENFERMERA


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12.2.- PROCEDIMIENTO PARA CANCELACIÓN DE ENDOSCOPIA

INICIO

Solicita la Programación

del Estudio con 2 hrs de

anticipación a la realización

del mismo

Revisa programación

Informa al Médico de los horarios disponibles

Revisa programación y solicita requerimientos especiales

TERMINADO

Registra todos los datos que solicita el formato establecido

Repite los datos al Médico

Avisa a la enfermera

Informa la programación a la Jefe de Enfermería

En caso de indicar

urgencia se programa de

manera inmedia segun


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Objetivo: Optimizar el tiempo y la distribución de los estudios a Realizar y en caso de cancelación tener mayor disponibilidad de horario que ofrecer a los demás Endoscopistas. Alcance: Aplicar al personal de la Unidad de Endoscopia desde el Médico Endoscopista que cancela el estudio, la Auxiliar administrativa y Enfermera de la Unidad Políticas:

Es responsabilidad del cirujano notificar a la programación en caso de cancelación de del Estudio.

La cancelación deberá realizarse con una hora de anticipación como mínimo.


Responsable Actividades

Medico Gastroenterólogo Endoscopista

Se comunica solicitando la cancelación del estudio que previamente programó


Recibe la cancelación informando a la enfermera a cargo de la Unidad

Enfermera y/o Auxiliar Administrativa

Se le informa a la Jefe de Enfermería de la Unidad, de dicha cancelación

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MEDICO ENDOSCOPISTA


ENFERMERA

INICIO

Cancela el estudio

Revisa programación

Realiza la cancelación en el formato de programación

Informa a la Jefe de Enfermería de La Unidad las cancelaciones

TERMINADO

Avisa a la enfermera

En caso de ser paciente

hospitalizado, se informa a

enfermera a cargo en piso


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12.3.- OBTENCIÓN DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO

Objetivo: Dar información correcta y veraz del procedimiento a realizar, obteniendo las firmas en el formato de Consentimiento Informado

Alcance: Este procedimiento aplica al Médico endoscopista, personal de enfermería de la Unidad y al Auxiliar administrativo del área.

Políticas: Es responsabilidad del Médico que realizará el Estudio, informar al paciente y a la familia el procedimiento, así mismo aclarar las dudas que se presenten y de esta manera recabar las firmas necesarias en el Formato establecido.

Si el paciente es menor de edad deberá de firmarlo un padre o su tutor legal. .

Si el paciente está inconsciente firmará un familiar responsable. Si está mentalmente incompetente deberá también firmar su tutor legar o familiar responsable.

En situaciones de emergencia con amenaza para la vida del paciente, el consentimiento es deseable pero no esencial. Aunque debe de hacerse todo lo posible para obtener el consentimiento, el estado físico del paciente tiene prioridad sobre un permiso para intervenir.



Médico Gastroenterólogo Endoscopista

Da información al paciente y su familia del procedimiento a realizar


Otorga los formatos establecidos al personal de enfermeria para dicho efecto

Médico Gastroenterólogo Endoscopista

Solicita la firma de Autorización del procedimiento al paciente y la familia, recabando además las firmas de los testigos

Enfermera Anexa el Consentimiento Informado en el Expediente y verifica ante cualquier realización de estudio, que se encuentre presente dicho Formato Firmado.


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Diagrama de Flujo

MEDICO ENDOSCOPISTA

ENFERMERA

INICIO

Informa al paciente y su

familia del procedimiento

a realizar, aclarando

dudas

Otorga la papelería para este efecto

Integra y resguarda en el expediente el consentimiento Informado

TERMINADO


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12.4.- REALIZACIÓN DE CARGOS

Objetivos: Tener un control adecuado de los cargos que se realizan al paciente durante el estudio Validación por parte del médico endoscopista, de los cargos que se le realizan al paciente.

Alcance: Este procedimiento aplica al personal de Enfermería de la unidad, al almacén general y Farmacia, al Anestesiólogo, así mismo al Médico Endoscopia quien realizara el estudio.

Políticas:

Todos los materiales utilizados durante el procedimiento deberán de ser registrados en la hoja de cargo.

Los médicos no podrán introducir material que no halla pasado previamente al almacén.

Deberá de llevarse un control estricto del material surtido y el devuelto al sub-almacén.



Enfermera Antes de la realización del Estudio, equipa la sala de acuerdo al procedimiento a realizar llenando el formato establecido de cargos

Medico Anestesiólogo Solicitará el material y los medicamentos que requiera a la enfermera que llevara nota en el formato establecido

Médico gastroenterólogo Endoscopista

Solicita el material a la enfermera que utilizará en el Procedimiento

Enfermera Al terminar el Procedimiento, revisara los cargos de material realizados y le solicitara firma del médico que realizó el estudio

Enfermera Al del termino del procedimiento realiza los cargos de material correspondiente y entrega la sábana de cargos al personal Administrativo para que sean cargados a su cuenta por medio del sistema informático


Una vez listos los cargos de material realiza los cargos de los Servicios, verifica que los paquetes sean correctos y acompaña al paciente para su cierre de cuenta en caso de ser paciente ambulatorio.


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Diagrama de flujo ENFERMERA

MEDICO ENDOSCOPISTA

MEDICO ANESTESIOLOGO


INICIO

Equipa la sala e inicia la Hoja de Cargos

Solicita el material a

la enfermera

Informa de la utilización de otros materiales

Al término

del estudio, entrega la Hoja de cargos

TERMINADO

Acompaña al familiar o paciente al cierre de cuenta

Solicita el material a

la enfermera

Informa de la utilización de otros materiales

Solicita el material y anota lo solicitado en la Hoja de Cargos

Realiza los cargos de los servicios y verifica la cuenta


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12.5.- Egreso del Paciente de la Unidad de Endoscopía

Objetivo: Dar a conocer el procedimiento de egreso del paciente de la Unidad de endoscopia, garantizando un adecuado estado de salud del paciente para su egreso y realizando con precisión el proceso administrativo.

Alcance: Este procedimiento involucra a la enfermera de la Unidad, a los Médicos anestesiólogos y Endoscopista, además de la Auxiliar administrativa y el financiero asignado para dicho efecto.

Políticas: Todo paciente que egrese de la Unidad deberá tener la autorización de alta por parte del Anestesiólogo y Médico Endoscopista



Anestesiólogo y/o Médico Endoscopista Autoriza el alta del paciente plasmándolo por escrito en el expediente del paciente

Enfermera Asiste al paciente para vestirse resolviendo dudas que pueda tener el paciente y la familia

Enfermera Verifica que todo lo utilizado se encuentre registrado en la Hoja de cargos e informa al personal Administrativo del Termino del Estudios


Acompaña al paciente y/o familiar para realizar el cierre de la cuenta

Caja General Realiza el cobro de la cuenta entregando una pase de salida, finalizando así el proceso.


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Diagrama de Flujo

ANESTESIOLOGO Y/O ENDOSCOPISTA

ENFERMERA

AUXILIAR ADMINISTRATIVO

CAJA GENERAL

INICIO

Indica el alta del paciente de la Unidad de Endoscopia

Asiste al paciente para vestirse

Revisa y recaba la firma del Anestesiólogo y el endoscopista, a su vez firmando la hoja de cargos

Al término

del estudio, entrega la Hoja de cargos

TERMINO

O

Acompaña al paciente y/o su familiar a realizar el cierre de la cuenta

Solicita el material y anota lo solicitado en la Hoja de Cargos

Realiza el Cobro


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13. PROCEDIMIENTOS TÉCNICOS 13.1 PANENDOSCOPIA

Objetivo: Proporcionar la directriz del procedimiento para la estandarización del mismo cumpliendo con las políticas institucionales.

Alcance: Este procedimiento abarca desde el ingreso del paciente a la Unidad de Endoscopía con el auxiliar administrativo quien realiza el ingreso del paciente, así mismo al médico endoscopias, medico anestesiólogo, enfermera, técnico de endoscopia que participan directamente en dicho procedimiento.

Políticas:

Se le deberá informar al paciente las características del estudio tales como:

El estudio se realiza en forma ambulatoria

No se deben utilizar dentaduras postizas o placas.

Se le aplicará sedación intravenosa para ayudar a relajarse

Es necesario introducir aire para abrir el tubo digestivo

El procedimiento generalmente no es doloroso

Tiene mínimas complicaciones

PREPARACION

Ayuno de 8 horas previas al estudio.

Suspender 24 horas antes los antiácidos.

Debe acudir a su estudio acompañado de una persona adulta.



Enfermera Asistirá al paciente para el retiro de su ropa y colocación de la bata

Enfermera Canalizará al paciente colocando solución indicada por el Anestesiólogo y/o Medico Endoscopista

Anestesiólogo Administrará sedante de acción rápida intravenoso

Técnico Endoscopista

Colocará anestésico local en spray para adormecer la faringe y se preparará para asistir al endoscopista en el manejo del panendoscopio.


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Médico Endoscopista

Realizará la Panendoscopía visualizando faringe, esófago, estómago y duodeno.


Almacena las imágenes en formato DVD y fotografía


Asistirá en la toma de Biopsia si es necesario


Finaliza el estudio ingresando los hallazgos en el sistema, imprime reporte con fotografía.

Anestesiólogo Asiste al paciente una vez concluido el estudio, realiza reporte en Hoja de Anestesia y mantiene vigilancia durante la Recuperación total del paciente hasta darlo de Alta.

Enfermera Asiste en la movilización del paciente y finaliza la hoja de cargos.


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Diagrama de Flujo

Enfermera Anestesiólogo Técnico Endoscopista Médico Endoscopista

Asiste al paciente en el cambio de ropa y coloca venoclisis

Inicio

Inicia la Sedación y Vigila la estabilidad del paciente durante el procedimiento

Asiste al Médico endoscopista en el procedimiento

Toma de Biopsia

Asiste al Anestesiólogo y en la movilización del paciente en caso necesario durante el procedimiento

Realiza la panendoscopía

Realiza el reporte y las fotografías

Mantiene vigilancia durante la recuperación y da de alta al paciente

Realiza hoja de cargos

Término


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13.2 RECTOSIGMOIDOSCOPIA

Objetivo: Realizar la estandarización del procedimiento de recotosigmoidoscopia, para la realización adecuada del mismo.

Alcance: Aplica al personal de la Unidad de Endoscopia desde el auxiliar administrativo, personal de almacén, enfermera responsable de la unidad, Técnico de endoscopia, Medico Endoscopista, Medico Anestesiólogo y Auxiliar Administrativo que asisten en el procedimiento.

Políticas:

No se realizará ningún procedimiento que no esté previamente autorizado en el formato de Consentimiento Informado.

En todo momento debe de mantenerse la individualidad del paciente, cuidando la privacidad y el pudor del paciente.

PREPARACION

Aplicar los enemas indicados por el Médico Tratante.



Enfermera Asistirá al paciente para el retiro de su ropa y colocación de la bata asiste para monitorizar al paciente.

Enfermera Canalizará al paciente colocando solución indicada por el Anestesiólogo y/o Medico

Anestesiólogo Administrará sedante de acción rápida intravenoso vigilando constantes vitales y estabilidad del paciente durante el procedimiento

Técnico Asiste en darle posición al paciente para el procedimiento

Médico Realizará la visualizando a través del recto hasta sigmoides utilizando dilatadores

Médico Almacena las imágenes en formato DVD y fotografía





Anestesiólogo Asiste al paciente una vez concluido el estudio, realiza reporte en Hoja de Anestesia y mantiene vigilancia durante la Recuperación total del paciente


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hasta darlo de Alta.



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Diagrama de Flujo

Enfermera Anestesiólogo Técnico Endoscopista



Inicio


Asiste al Médico en el procedimiento

Toma de Biopsia


Realiza la Rectosigmoidoscopía




Término


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13.3 COLONOSCOPIA

Objetivo: Proporcionar la directriz del procedimiento cumpliendo con las políticas institucionales.


Políticas:

No se realizará ningún estudio de Colonoscopia sin la preparación previa

No se realizará el procedimiento si el paciente no cumple con el ayuno de 8 horas.

El paciente debe de estar acompañado siempre de un familiar ya que se utilizará sedación.

PREPARACION

Ayuno de 8 a 12 hrs previas al estudio.

Preparación con laxantes orales 24 hrs.





Enfermera Canalizará al paciente colocando solución indicada por el Anestesiólogo y/o Medico Endoscopista asiste al anestesista para la monitorización del paciente

Anestesiólogo Administrará sedante de acción rápida intravenoso y se mantiene vigilancia de constantes vitales durante el procedimiento.


Colocará gel lubricante para introducir el Colonoscopio por vía rectal y se preparará para asistir al endoscopista en el manejo del colonscopio.


Realiza la Colonoscopía, visualizando la mucosa del colon.


Almacena las imágenes en formato DVD y fotografía


Asistirá en la toma de Biopsia si es necesario, asiste en cambios del posición del paciente durante el estudio.





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Diagrama de Flujo



Asiste al paciente en el cambio de ropa, coloca venoclisis y monitorización

Inicio


Asiste al Médico en el procedimiento

Toma de Biopsia


Realiza Colonoscopía




Término


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13.4 COLANGIOPANCREATOGRAFÍA (CPRE)

Objetivo: Tener al alcance un documento de consulta para la estandarización del procedimiento de colangiopancreatografía.

Alcance: Este procedimiento debe ser realizado por el medico endoscopista, la enfermera encargada, técnico de endoscopia y personal administrativo implicado en el registro y cargos a paciente, hasta el personal de caja para el cierre de cuenta.

Políticas: No se realizara el procedimiento de conlangiopancreatografía, sin la preparación previa que debe tener el paciente para dicho efecto.

Ayuno de 8 a 12 horas.

Acudir al hospital acompañado(a) de una persona adulta.

No podrá manejar en las siguientes 24 horas.

Haber realizado pruebas de función hepáticas, pruebas de coagulación y USG abdominal de ser posible previo al procedimiento.




Enfermera Canalizará al paciente colocando solución indicada por el Anestesiólogo y/o Medico Endoscopista

Anestesiólogo Administrará sedante de acción rápida intravenoso


Colocará anestésico local en spray para adormecer la faringe y se preparará para asistir al endoscopista en el manejo del endoscopio.


Realizará la colangiopancreatografía visualizando la ámpula de Váter y las vías biliares.


Almacena las imágenes en formato DVD y fotografía y Rx








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Diagrama de Flujo




Inicio


Asiste al Médico endoscopista en el procedimiento

Toma de Biopsia


Realiza la colangiopancreatografía




Término


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13.5 ENTEROSCOPIA



Políticas:

No se realizará ningún estudio de Enteroscopia sin la preparación previa



PREPARACION




13.6 MANOMETRIA Y PHMETRIA



Políticas:



No haber tomado antiácidos, Inhibidores de la bomba de protones, procinéticos 4 días previos al procedimiento.

PREPARACION





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13.7 CAPSULA ENDOSCOPICA



Políticas:

No se realizará ningún estudio de Cápsula Endoscópica sin la preparación previa.



El paciente permanecerá vigilado en el área de Endoscopía en promedio cada 3 hrs del tránsito de la Cápsula Endoscópica.

PREPARACION

Ayuno de 12 hrs previas al estudio.




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13.8 Procedimientos Clínicos en caso de Efectos adversos a Medios de Contraste y Medicamentos DIAGRAMA DE FLUJO EN CASO DE REACCION ADVERSA AL MEDIO DE CONTRASTE

LEVE MODERADA SEVERA Nausea Vomito Taquicardia ventricular Urticaria y rash Urticaria extensa Edema pulmonar Palidez Broncoespasmo y disnea Convulsiones Diaforesis Cefalea Shock Arritmia transitoria Edema facial y laríngeo Paro cardiaco Sensación de calor Lipotimia Hipotensión No requiere tratamiento Tratamiento sintomático Tratamiento intensivo

TRATAMIENTOS DIRIGIDOS NAUSEA Tranquilice al paciente, colocarlo en posición semisentada y evitar broncoaspiración. Metoclopramida 10 mg IV. Inyectar lentamente, se puede diluir con solución salina o dextrosa al 5%.

URTICARIA Observar al paciente. En caso de no ceder Difenhidramina 50 mg IM o IV. Se puede repetir cada 3 hrs. Se pueden agregar también antagonistas H2 Cimetidina 300 mg IV cada 6-8 hrs. Ranitidina 50 mg IV cada 6-8 hrs. Hidrocortisona 500 a 1000 mg IV (la administración de corticoides en la fase aguda de la reacción anafilactoide es de poco valor para controlar el episodio, ya que su inicio de acción es lento.) Su empleo se justifica para reducir la aparición de síntomas tardíos o disminuir la recurrencia de los que se han presentado.

BRONCOESPASMO Aporte de Oxigeno por puntas nasales 2-3 litros por minuto Mantener la vía aérea permeable. En caso de ser necesario intubar y manejo de UCI. Salbutamol 2-3 inhalaciones cada 4-6 horas.


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Adrenalina 0.1 mg por vía intravenosa (1 ampolleta de 1 mg / 1ml + 9 cc de sol. salina.) Se puede repetir cada 2 o 3 minutos

HIPOTENSION Canalizar al paciente y mantener la vía venosa permeable. Solución salina al 0.9% 1-2 litros IV. Administrar a razón de 10-20 ml / kg de peso. Lactato de Ringer 1-2 litros IV. Administrar a razón de 10-20 ml / Kg de peso. (Cuidado en pacientes con insuficiencia cardíaca.)

HIPERTENSION Mantener vía venosa permeable con infusión lenta de fluidos. Nifedipina 10 mg sublingual

CONVULSIONES Colocar al paciente en decúbito dorsal. Oxigeno a 4 l/min Mantener vía aérea permeable (cánula de Guedell) y vía venosa. Revisar la presión arterial y la respiratoria. Diazepam 5 -10 mg IV. (Se puede repetir cada 15-20 min.) Fenitoina 15-20 mg / Kg IV (Administrar lentamente a razón de 50 mg/min).

REACCION VAGAL (HIPOTENSION Y BRADICARDIA)

Elevación de los pies del paciente

Oxígeno, 3 l/min.

Solución IV: Cloruro de sodio al 0.9 % (salina normal) o solución de Ringer, mediante goteo rápido.

Atropina, 0.8 a 1.0 mg, IV. Repetir cada 3 a 5 min. (dosis total, 2 a 3 mg)

Niños: 0.02 mg/kg, IV (dosis máxima, 0.6 mg x Kg de peso; dosis total. 2 mg

REACCION ANAFILÁCTICA GENERTALIZADA

Oxígeno, 3 l/min

Aspiración, si en necesaria.

Elevación de los pies del paciente (en caso de hipotensión).

Soluciones IV: salina normal, solución de Ringer.

Adrenalina* subcutánea, 1:1000, 0.1 a 0.2 ml (0.1 a 0.2 mg)

Niños: 0.1 a 0.2 ml.

Adrenalina* IV, 1:10 000, 1 ml (0.1 mg IV) lenta (incrementar cada 3 a 5 min.)


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Niños: 0.01 mg/kg IV

Antiestamínicas:

Bloqueadores H-1

Clorofenamina, 10 a 20 mg, IV.

Bloqueadores H-2

Cimetidina, 300 mg, diluida en 20 ml, IV lenta.

Niños: 5 a 10 mg/kg, diluida, lenta.

Ranitidina, 50 mg, diluida en 20 ml, iv lenta. No se use con niños

b-2 agonistas:

Salbutamol espray, 2 a 3 inhalaciones.

Alternativamente aminofilina 6.0 mg/kg, IV diluida en dextrosa al 5 % a pasar en 10 a 20 min. (dosis de ataque).

Corticosteroides:

Hidrocortisona, 05 a 1.0 mg, IV

Metilprednisolona, 500 a 200 mg IV.

PARO CARDIORESPIRATORIO Realizar maniobras de RCP. Apoyarse con los servicios de Urgencias y de Terapia Intensiva.

OBSERVACIÓN IMPORTANTE En caso de antecedente de reacción leve, considerar con el médico tratante premedicación con: Difenhidramina 50 mg IM 1 hora previa al estudio. Prednisona 50 mg VO cada 6 horas por 3 dosis. Iniciar 13 horas antes de administrar el contraste.


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14. BITÁCORA DE COPIAS CONTROLADAS

Área donde se localiza

Número de Copias Medio de Almacenamiento

Firma

Dirección General 2 Impreso/Electrónico

Dirección Médica 2 Impreso/Electrónico

Calidad y Mejora Continua

1 Electrónico

Endoscopia 2 Impreso/Electrónico

15. REGISTRO DE CAMBIOS

Sección Fecha Revisión Resumen del cambio

01-07-2014 0 Emisión inicial.

TODAS 15-05-2016 1 Actualización con los Servicios Clínicos


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