Upload
others
View
13
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Energetická malnutrice (kachexie, marasmus)
- chronický stav dobrého přizpůsobení na hlad
- hladina plasmatických proteinů – v normě
Izolovaná proteinová malnutrice (kwashiorkor)
- při nedostatku proteinů
- ve stressu
Pokles plasmatických bílkovin (albumin pod 28 g/l, tsf pod 1,5 g/l)
Kombinace energ.a protein.malnutrice
Neadekvátní příjem (poruchy polykání, potravinové alergie, chudoba!!..)
Poruchy digesce (gastrektomie, pankreatobiliární insuficience, enzymatické defekty – laktózová intolerance.)
Poruchy resorpce (sy krátkého střeva, píštěle, záněty střeva – IBD, celiakie, projímadla…)
Metabolické poruchy (jaterní či renální insuficience, respirační insuficience…)
Zvýšené ztráty a potřeba (píštěle, abscesy, diabetes mellitus, infekce, trauma, operace, nádory…)
Výskyt malnutrice v nemocnici – 20-70%
Malnutrice ohrožující život – cca 3%
vyžadují nutně léčbu výživou (v nemocnici je nutné proto aspoň tolik pacientů na některé z forem umělé výživy)
Malnutrice je choroba,
kterou je nutné diagnostikovat a léčit
Anamnéza
Fyzikální vyšetření
Antropometrické vyšetření
Laboratorní vyšetření
Další vyšetření
Indexy
5
- Nechtěný váhový úbytek
- Dietní zvyklosti + choroby
- Vynucené změny diety
- Bolest břicha
- Zácpa nebo průjem
- Zvracení, nechutenství
- Množství snědené stravy
- Nechtěný váhový úbytek
- nutné se cíleně zeptat
- 5% za měsíc, 5 kg/3 měsíce, 10% za 6 měsíců, 10% za jakoukoliv dobu…
- volné šaty, pásek, reakce okolí
- Objektivní zjišťování
- Dokumentace – hmotnost
- CAVE – chtěné redukce hmotnosti !!!
- Dietní zvyklosti + choroby
- Rizikové při pobytu v nemocnici, komunitě – vegetarián (vegan, rawismus, frutaián)
- laktózová intolerance,
- Pacient s bezlepkovou, diabetickou dietou
- Náboženské zvyklosti – židé (vepřové, košér !!), adventisté 7.dne (vepřové, hovězí), muslimové (vepřové), hinduisté (hovězí…)
- Potravinové alergie a intolerance, intolerance FODMAPs
- Vynucené změny diety
- Cíleně se zeptat – odpor k masu (CAVE Ca žaludku), laktózová intolerance – průjem po mléčných výrobcích)
- Intolerance tučných výrobků
- Množství snědené stravy
Jídelníček – POUČIT ! Sladké nápoje, přesně rozepsat, jaké jídlo, jaké druhy sýra, množství !
- Choroby, které by mohly ovlivnit příjem potravy
- Cíleně se zeptat na - bolest břicha, zácpu nebo průjem, zvracení, nechutenství – v souvislosti s jídlem
- Chronická medikace
- Ozáření
- Operace, případně příprava k operaci
Malnutrice je choroba,
které si může všimnout i rodina
Snížení chuti k jídlu
Hubnutí
Únava i při malé námaze, „lenost“, nevůle
Nespavost n. chorobné usínání, zimomřivost
Bolesti břicha, zácpa, průjem
11
Výška a hmotnost – indexy (BMI)
(pacienty nutno reálně vážit – diference proti otázce)
Orientačně stav výživy – normální stav, kachexie, obezita
Stavba těla – atletický, astenický, pyknický typ
Zjevné příznaky malnutrice – otoky DKK, ascites,
fluidothorax, padání vlasů
12
Lambert Adolphe Jacques Quételet (1796 – 1874)
- belgický astronom, matematik, statistik a sociolog.
- Založil a řídil Bruselskou Observatoř a měl vliv na zavedení statistických metod do společenských věd.
- Je po něm pojmenován kráter Quetelet na odvrácené straně Měsíce
- Queteletův index (BMI)
13
BMI = hm (kg) / vý2 (m2) Queteletův index
pod 18,5 kachexie
20 - 25 normální hodnota
25 - 30 nadváha
nad 30 obezita
nad 40 morbidní obezita
14
Výška a hmotnost (nutno změřit)
- váhovýškové indexy (Brocův index, BMI)
Stav výživy – orientačně – kachexie, astenie, normální stav, nadváha, obezita
Stavba těla – orientační zhodnocení - množství svalstva
Zjevné příznaky malnutrice – otoky DKK (hypalbuminémie, ascites, event.fluidothorax, padání vlasů, struma? exophthalmus? Stav kůže, hojení ran, hematomy… Známky hypovitaminózy (např.krvácení z dásní, suchá kůže…), karence stopových prvků (periorální dermatitida..)
dobrý stav výživy ztráta váhy 5-10%, recentní vzestup,
GI symptomy řídké, bez somatických
a funkčních známek podvýživy
mírná podvýživa ztráta váhy kolem 10%, malý příjem
živin, GI symptomy, lehká deplece
podk.tuku, bez funkčních projevů
těžká podvýživa ztráta váhy nad 10-15%, pokračující,
symptomy přes 2 týdny, ztráta tuku,
svalu, otoky, ochablost
Subjektivní globální hodnocení nutričního
stavu – SGA (subjective global assessment)
A
B
C
Screening pro pacienty nad 65-70 let A. Pokles příjmu potravy za 3 měsíce (VÝRAZNĚ,
MÍRNĚ, NE)
B. Váhový úbytek za měsíc (NAD 3 KG, 1-3 KG, NE)
C. Mobilita (LŮŽKO, SCHOPEN SLÉZT, CHODÍ)
D. Fyzický stres, nemoc posl.3 měsíce (ANO, NE)
E. Neuropsychologické (TĚŽKÁ DEMENCE n.DEPRESE, LEHKÁ, ŽÁDNÁ)
F. BMI (POD 19, 19-21, 21-23, NAD 23)
MAX 14 B. (12 a více – NORM, pod 11 – MALNUTR)
Ideální hmotnost
Muži: Id.hm.(kg) = (0,655 * výška) – 44,1
Ženy: Id.hm.(kg) = (0,593 * výška) – 38,6
Váhovýškový index (Rohrer)
RI = hm (g) * 100 / vý3 (m3)
Norma – muži 1,2 – 1,4, ženy 1,25 – 1,5
Váhovýškový index (Broca)
Id.hmotnost (kg) = výška (cm) - 100
Výška kožní řasy (měření podkožního tuku)
- nad tricepsem (M 8 mm, Ž 10 mm)
- nad dalšími místy – biceps, stehno, záda, břicho, hýždě, boky KALIPER
Obvod svalstva paže (nedominantní paže)
- 19,5 cm u mužů a 15,5 cm u žen
Součást různých nutričních indexů…
MĚŘENÍ SVALOVÉ SÍLY –
PEAK FLOW
STEP TEST, 6 MIN WALKING DISTANCE…
A DALŠÍ
TESTY K VYLOUČENÍ SARKOPENIE – DYNAMICKÝ UKAZATEL !!
Hematologické (KO – anémie, počet lymfocytů…, INR)
Biochemické (plasmatické proteiny – albumin, prealbumin, transferin, cholinesteráza, RBP, cholesterol, Fe, kreatinin)
Endokrinologické (T3, T4, TSH)
Imunologické
(absol.počet lymfocytů, reakce na kožní testy, spec.testy, vyš.komplementu a dalších markerů…)
absolutní počet lymfocytů – méně než 1500/ul
reaktivita v kožních testech
(zarudnutí a indurace větší než 5 mm)
kandidin
difterin
tetanický antitoxin
tuberkulin
toxoplasmin
Vyšetření aktivní tělesné hmoty (lean body mass) – resp.složení těla
- bioimpedance – FM (fat mass) a FFM (fat free mass)
- CT scan obsahu tuku
- podvodní vážení
- izotopové metody
Hodnocení svalové síly
- dynamometrie
- peak flow metr
Prognostický nutriční index (Mullen, Buzby)
… vyjadřuje procento komplikací…
PNI = 158 - 1,66 ALB - 0,78 KŘT - 20 TSF - 5,8 KR
ALB - albumin (g/l), KŘT - kožní řasa nad tricepsem (mm), TSF - transferin (g/l)
KR - kožní reakce na antigeny (0,1,2)
Kritická hodnota nad 40%
Prognostický zánětlivý a nutriční index (Ingenbleek, Carpentier)
PINI = orosomukoid (mg/l) * CRP (mg/l)
albumin (g/l) * prealbumin (mg/l)
nad 30 – riziko ohrožení života
21-30 – vysoké riziko
11-20 – střední riziko
1-10 – nízké riziko
pod 1 – beze známek akutního onemocnění
Nutriční rizikový index (Buzby)
NRI = 1,519 + alb (g/l) + 0,417*akt.hm/id.hm*100
nad 97,5 – normální stav výživy
83,5-97,5 – lehká až střední malnutrice
pod 83,5 – těžká malnutrice
Ideální hmotnost
Muži: Id.hm.(kg) = (0,655 * výška) – 44,1
Ženy: Id.hm.(kg) = (0,593 * výška) – 38,6
Infekční komplikace
(bronchopneumonie, infekce urogenitálního traktu, vznik abscesů, sepse – katétrová, dekubitární …)
Pooperační komplikace
(zhoršené hojení ran, dehiscence anastomóz, vznik abscesů či píštělí, zhoršené odpojování od ventilátoru, bronchopneumonie, septické stavy…)
Snížení svalové síly
(zhoršené vykašlávání, vznik bronchopneumonie, zhoršená rehabilitace, upoutání na lůžko…)
Zhoršení dostupnosti medikamentů
(snížení účinnosti léků, zvýšení rizika komplikací…)
Prodloužení doby hospitalizace a na JIP
Zvýšení mortality
28
Diagnostika malnutrice je snadná – pokud se na ni myslí
Screeningová vyšetření –
screeningový dotazník při přijetí
laboratorní screening malnutrice