Enero 1 – Disyembre 31, 2022 Katibayan ng Pagsaklaw

Enero 1 – Disyembre 31, 2022

Katibayan ng Pagsaklaw: Ang Inyong Saklaw sa Inireresetang Gamot ng Medicare bilang Miyembro ng Wellcare Classic (PDP)

Makikita ninyo sa booklet na ito ang mga detalye tungkol sa inyong pagsaklaw sa mga inireresetang gamot ng Medicare mula Enero 1 – Disyembre 31, 2022. Ipinapaliwanag nito kung paano kayo makakakuha ng pagsaklaw para sa mga inireresetang gamot na kailangan ninyo. Isa itong mahalagang legal na dokumento. Mangyaring itago ito sa ligtas na lugar.

Ang planong ito, ang Wellcare Classic (PDP), ay iniaalok ng Wellcare Prescription Insurance, Inc. (Kapag binanggit ng Katibayan ng Pagsaklaw na ito ang mga salitang “kami,” “namin,” o “amin,” ito ay tumutukoy sa Wellcare Prescription Insurance, Inc. Kapag binanggit ang mga salitang “plano” o “aming plano,” ito ay tumutukoy sa Wellcare Classic (PDP).)

Available ang dokumentong ito nang libre sa:

○ Spanish

○ Tagalog

○ Ilocano

○ Samoan

○ Hawaiian

Mangyaring makipag-ugnayan sa aming Mga Serbisyo para sa Miyembro sa numerong 1-888-550-5252 para sa karagdagang impormasyon. (Ang mga gumagamit ng TTY ay dapat tumawag sa 711). Mula Oktubre 1 hanggang Marso 31, available ang mga kinatawan Lunes–Linggo, 8 a.m. hanggang 8 p.m. Mula Abril 1 hanggang Setyembre 30, available ang mga kinatawan Lunes–Biyernes, 8 a.m. hanggang 8 p.m.

S4802_PDP_79446T_C CMS_Accepted

OMB Approval 0938-1051 (Expires: February 29, 2024)

NA2PDGEOC81354T_0095 S4802095000

Dapat kaming magbigay ng impormasyon sa paraang kapaki-pakinabang para sa inyo (sa mga wika bukod sa Ingles, sa audio, sa braille, sa malaking print, o sa iba pang alternatibong format, atbp.). Pakitawagan ang Mga Serbisyo para sa Miyembro sa numerong nakalista sa likod na pabalat ng booklet na ito kung kailangan ninyo ng impormasyon ng plano sa ibang format.

Maaaring magbago ang mga benepisyo, premium, deductible, at/o bahaginan sa bayad/ coinsurance sa Enero 1, 2023.

Ang pormularyo, at/o network ng parmasya ay maaaring magbago anumang oras. Makakatanggap kayo ng abiso kung kinakailangan.

ATENCIÓN: Si habla español, contamos con servicios de asistencia lingüística que se encuentran disponibles para usted de manera gratuita. Llame al 1-877-374-4056 (TTY: 711).

注意：如果您說中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致電 1-877-374-4056 (TTY: 711)。

Chú ý: Nếu quý vị nói tiếng Việt, dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ có sẵn miễn phí dành cho quý vị. Hãy gọi số 1-877-374-4056 (TTY: 711).

주의사항: 한국어를 구사할 경우, 언어 보조 서비스를 무료로 이용 가능합니다. 1-877-374-4056 (TTY: 711) 번으로 연락해 주십시오.

Atensyon: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, may mga available na libreng tulong sa wika para sa iyo. Tumawag sa 1-877-374-4056 (TTY: 711).

Dumngeg: No agsasau ka iti Ilokano, dagiti tulong nga serbisio, a libre, ket available para kaniam. Awagan ti 1-877-374-4056 (TTY: 711).

La Silafia: Afai e te tautala i le gagana Sāmoa, gagana ‘au’aunaga fesoasoani, fai fua leai se totogi, o lo’o avanoa ia te ‘oe. Vala’au le 1-877-374-4056 (TTY: 711).

Maliu: Inā ʻōlelo Hawaiʻi ʻoe, he lawelawe māhele ʻōlelo, manuahi, i lako iā ʻoe. E kelepona iā 1-877-374-4056 (TTY: 711).

2022 Katibayan ng Pagsaklaw para sa Wellcare Classic (PDP) 1 Talaan ng mga Nilalaman

2022 Katibayan ng Pagsaklaw

Talaan ng mga Nilalaman Dito kayo magsisimula sa listahan ng mga kabanata at mga numero ng pahinang ito. Para sa higit pang tulong sa paghahanap ng impormasyong kailangan ninyo, pumunta sa unang pahina ng isang kabanata. May makikita kayong detalyadong listahan ng mga paksa sa simula ng bawat kabanata. Kabanata 1. Pagsisimula bilang miyembro .......................................................4

Nagpapaliwanag kung ano ang ibig sabihin kapag kasali sa isang plano sa inireresetang gamot ng Medicare at kung paano gamitin ang booklet na ito. Nagsasaad ng tungkol sa mga materyal na ipapadala namin sa inyo, inyong premium ng plano, multa sa nahuling pagpapatala sa Part D, inyong card ng membership, at pagpapanatiling napapanahon ng rekord ng inyong membership.

Kabanata 2. Mga importanteng numero ng telepono at sanggunian ...................27 Nagsasabi sa inyo kung paano kayo makikipag-ugnayan sa aming plano (Wellcare Classic (PDP)) at sa iba pang organisasyon kabilang ang Medicare, ang Programang Tulong sa Insurance sa Kalusugan ng Estado (State Health Insurance Assistance Program o SHIP), ang Organisasyon sa Pagpapabuti ng Kalidad, Social Security, Medicaid (ang programa ng insurance sa kalusugan ng estado para sa mga taong may mababang kita), mga programang tumutulong sa mga taong magbayad ng kanilang mga inireresetang gamot, at Railroad Retirement Board.

Kabanata 3. Paggamit sa pagsaklaw ng plano para sa inyong mga Part D na inireresetang gamot .................................................................. 48 Nagpapaliwanag ng mga panuntunang kailangan ninyong sundin kapag kumuha kayo ng inyong mga gamot sa Part D. Nagsasaad kung paano gagamitin ang Listahan ng mga Sinasaklaw na Gamot (Pormularyo) ng plano upang malaman kung aling mga gamot ang sinasaklaw. Nagsasaad kung aling mga uri ng mga gamot ang hindi sinasaklaw. Nagpapaliwanag ng ilang uri ng mga paghihigpit na nalalapat sa pagsaklaw para sa ilang partikular na gamot. Nagpapaliwanag kung saan makukuha ang inyong mga inireresetang gamot. Nagsasaad ng tungkol sa mga programa ng plano para sa kaligtasan ng gamot at pamamahala ng mga gamot.

2022 Katibayan ng Pagsaklaw para sa Wellcare Classic (PDP) 2 Talaan ng mga Nilalaman

Kabanata 4. Ang binabayaran ninyo para sa inyong mga inireresetang gamot sa Part D......................................................................... 82 Nagsasaad ng tungkol sa apat na yugto ng pagsaklaw sa gamot (Yugto ng Deductible, Yugto ng Panimulang Pagsaklaw, Yugto ng Pansamantalang Limitasyon, Yugto ng Catastrophic na Pagsaklaw) at kung paano nakakaapekto ang mga yugtong ito sa kung ano ang binabayaran ninyo para sa inyong mga gamot. Nagpapaliwanag sa 5 tier ng bahaginan sa gastos para sa inyong mga gamot sa Part D at nagsasaad ng dapat ninyong bayaran para sa isang gamot sa bawat tier ng bahaginan sa gastos.

Kabanata 5. Paghiling sa amin na bayaran ang bahagi namin sa mga gastos sa mga saklaw na gamot ............................................................ 111 Nagpapaliwanag kung kailan at paano ipapadala sa amin ang isang bill kapag gusto ninyong hilingin sa aming bayaran kayo para sa aming bahagi sa gastos para sa inyong mga saklaw na gamot.

Kabanata 6. Ang inyong mga karapatan at responsibilidad..............................119Nagpapaliwanag sa mga karapatan at responsibilidad ninyo bilang miyembro ng aming plano. Nagsasaad ng maaari ninyong gawin kung sa palagay ninyo ay hindi iginagalang ang inyong mga karapatan.

Kabanata 7. Ano ang gagawin kung mayroon kayong problema o reklamo (mga desisyon sa pagsaklaw, apela, reklamo) ..................................... 135 Nagsasaad sa inyo ng sunod-sunod na dapat gawin kung nagkakaproblema kayo o kung mayroon kayong mga alalahanin bilang miyembro ng aming plano.

• Nagpapaliwanag kung paano hihingi ng mga desisyon sa pagsaklaw at maghahain ng mga apela kung nagkakaproblema kayo sa pagkuha ng mga inireresetang gamot na sa palagay ninyo ay sinasaklaw ng aming plano. Kasama rito ang paghiling sa amin na magsagawa ng mga pagbubukod sa mga patakaran at/o karagdagang paghihigpit sa inyong saklaw.

• Nagpapaliwanag kung paano maghahain ng mga reklamo tungkol sa kalidad ng pangangalaga, mga tagal ng paghihintay, serbisyo sa kostumer, at iba pang alalahanin.

Kabanata 8. Pagtatapos ng inyong membership sa plano................................ 169 Nagpapaliwanag kung kailan at paano ninyo mawawakasan ang inyong membership sa plano. Nagpapaliwanag sa mga sitwasyon kung saan kinakailangan ng aming planong wakasan ang inyong membership.

Kabanata 9. Mga abisong legal ......................................................................181 Kasama rito ang mga abiso tungkol sa nangangasiwang batas at hindi pandidiskrimina.

Kabanata 10. Mga kahulugan ng mga importanteng salita ................................ 189 Nagpapaliwanag ng mahahalagang terminong ginagamit sa booklet na ito.

KABANATA 1

Pagsisimula bilang miyembro

2022 Katibayan ng Pagsaklaw para sa Wellcare Classic (PDP) 4 Kabanata 1. Pagsisimula bilang miyembro

Kabanata 1. Pagsisimula bilang miyembro

SEKSYON 1 Panimula ....................................................................................

.......................................................... ...........................

.....................

.................................................................................... .............................

..........................................

6 Seksyon 1.1 Nakatala kayo sa Wellcare Classic (PDP), na isang Plano sa

Inireresetang Gamot ng Medicare 6 Seksyon 1.2 Tungkol saan ang booklet ng Katibayan ng Pagsaklaw? 6 Seksyon 1.3 Legal na impormasyon tungkol sa Katibayan ng Pagsaklaw 6

SEKSYON 2 Paano kayo magiging karapat-dapat na maging miyembro ng plano? 7

Seksyon 2.1 Ang inyong mga kailangan upang maging kwalipikado 7 Seksyon 2.2 Ano ang Medicare Part A at Medicare Part B? 7 Seksyon 2.3 Narito ang sineserbisyuhang lugar ng plano para sa Wellcare Classic (PDP)8 Seksyon 2.4 Mamamayan ng U.S. o Pananatiling Naaayon sa Batas .............................

.........

............................................

........................................................................................

9 SEKSYON 3 Ano pang ibang materyal ang makukuha ninyo mula sa amin? 9

Seksyon 3.1 Ang inyong card ng membership sa plano – Gamitin ito para makuha ang lahat ng saklaw na inireresetang gamot 9

Seksyon 3.2 Ang Direktoryo ng Parmasya: Ang inyong gabay sa mga parmasya sa aming network 10

Seksyon 3.3 Ang Listahan ng mga Sinasaklaw na Gamot (Pormularyo) ng plano 10 Seksyon 3.4 Ang Paliwanag ng Mga Benepisyo ng Part D (ang “EOB ng Part D”):

Mga ulat na naglalaman ng buod ng mga pagbabayad na ginawa para sa inyong mga inireresetang gamot ng Part D.............................................

.....................................................

.............................................................. .......................

11 SEKSYON 4 Ang inyong buwanang premium para sa Wellcare Classic (PDP) 12

Seksyon 4.1 Magkano ang premium ng inyong plano? 12 SEKSYON 5 Kailangan ba ninyong bayaran ang “multa para sa nahuling

pagpapatala” sa Part D? 13 Seksyon 5.1 Ano ang “multa para sa nahuling pagpapatala” sa Part D? 13 Seksyon 5.2 Magkano ang multa para sa nahuling pagpapatala sa Part D? 14 Seksyon 5.3 Sa ilang sitwasyon, maaari kayong mahuli sa pagpapatala at hindi

ninyo kakailanganing magbayad ng multa 15 Seksyon 5.4 Ano ang maaari ninyong gawin kung hindi kayo sumasang-ayon

..................

..............................................

.......................

......................................................... .......

.........................................

tungkol sa multa para sa nahuling pagpapatala sa Part D? 16 SEKSYON 6 Kailangan ba ninyong magbayad ng karagdagang halaga sa

Part D dahil sa inyong kita? 16 Seksyon 6.1 Sino ang nagbabayad ng karagdagang halaga sa Part D dahil sa kita? 16 Seksyon 6.2 Magkano ang karagdagang halaga sa Part D? 17


Seksyon 6.3 Ano ang maaari ninyong gawin kung hindi kayo sumasang-ayon sa pagbabayad ng karagdagang halaga sa Part D? ......................................

................................................................................ .....

.......................................................................................

.................................................................................................

17 Seksyon 6.4 Ano ang mangyayari kung hindi ninyo babayaran ang karagdagang

halaga sa Part D? 17 SEKSYON 7 Higit pang impormasyon tungkol sa inyong buwanang premium 17

Seksyon 7.1 Maraming miyembro ang kailangang magbayad ng iba pang premium ng Medicare 17

Seksyon 7.2 Maraming paraan kung paano ninyo mababayaran ang premium ng inyong plano 18

Seksyon 7.3 Maaari ba naming baguhin ang inyong buwanang premium ng plano para sa taon?......................................................................................

.................................................................

...................................................................................

.................................................... .......

...................

22 SEKSYON 8 Mangyaring panatilihing napapanahon ang inyong rekord ng

membership sa plano 22 Seksyon 8.1 Paano makakatulong na matiyak na mayroon kaming tamang impormasyon

tungkol sa inyo 22 SEKSYON 9 Pinoprotektahan namin ang pagkapribado ng inyong personal

na impormasyon sa kalusugan 24 Seksyon 9.1 Tinitiyak naming protektado ang inyong impormasyon sa kalusugan 24

SEKSYON 10 Paano gumagana ang ibang insurance sa aming plano 24 Seksyon 10.1 Aling plano ang mauunang magbabayad kung mayroon kayong ibang

insurance?......................................................................................... 24


SEKSYON 1 Panimula

Seksyon 1.1 Nakatala kayo sa Wellcare Classic (PDP), na isang Plano sa Inireresetang Gamot ng Medicare

Saklaw kayo ng Original Medicare para sa inyong saklaw sa pangangalagang pangkalusugan, at pinili ninyong makuha ang inyong saklaw sa inireresetang gamot ng Medicare sa pamamagitan ng aming plano, ang Wellcare Classic (PDP).

May iba't ibang uri ng mga plano ng Medicare. Ang Wellcare Classic (PDP) ay isang Medicare prescription drug plan (PDP). Gaya ng lahat ng plano sa Medicare, ang planong ito sa inireresetang gamot ng Medicare ay aprubado ng Medicare at pinapatakbo ng pribadong kumpanya.

Seksyon 1.2 Tungkol saan ang booklet ng Katibayan ng Pagsaklaw?

Ipinapaalam sa inyo ng booklet ng Katibayan ng Pagsaklaw na ito kung paano ninyo makukuha ang inyong saklaw sa inireresetang gamot ng Medicare sa pamamagitan ng aming plano. Ipinapaliwanag ng booklet na ito ang inyong mga karapatan at responsibilidad, kung ano ang sinasaklaw, at kung ano ang binabayaran ninyo bilang miyembro ng plano.

Ang salitang “saklaw” at “mga saklaw na gamot” ay tumutukoy sa saklaw sa inireresetang gamot na available sa inyo bilang miyembro ng Wellcare Classic (PDP).

Mahalagang malaman ninyo ang tungkol sa mga panuntunan ng plano at kung ano ang saklaw na available sa inyo. Hinihikayat namin kayong maglaan ng oras upang basahin ang booklet ng Katibayan ng Pagsaklaw na ito.

Kung kayo ay nalilito o nag-aalala o mayroon lang tanong, mangyaring makipag-ugnayan sa Mga Serbisyo para sa Miyembro ng aming plano (naka-print sa likod na pabalat ng booklet na ito ang mga numero ng telepono).

Seksyon 1.3 Legal na impormasyon tungkol sa Katibayan ng Pagsaklaw

Bahagi ito ng aming kontrata sa inyo

Ang Katibayan ng Pagsaklaw na ito ay bahagi ng aming kontrata sa inyo tungkol sa kung paano sinasaklaw ng aming plano ang inyong pangangalaga. Kabilang sa iba pang bahagi ng kontratang ito ang inyong form sa pagpapatala, ang Listahan ng mga Sinasaklaw na Gamot (Pormularyo), at anumang abiso na matatanggap ninyo mula sa amin tungkol sa mga pagbabago sa inyong pagsaklaw o sa mga kundisyong makakaapekto sa inyong pagsaklaw. Minsan, tinatawag ding “mga rider” o “mga amendment” ang mga abisong ito.


Magkakabisa ang kontrata para sa mga buwan kung kailan kayo nakatala sa aming plano mula Enero 1, 2022 hanggang Disyembre 31, 2022.

Bawat taon ng kalendaryo, pinapahintulutan kami ng Medicare na gumawa ng mga pagbabago sa mga planong ibinibigay namin. Ibig sabihin nito, maaari naming baguhin ang mga gastos at benepisyo ng aming plano pagkatapos ng Disyembre 31, 2022. Maaari din naming piliing ihinto ang pagbibigay sa plano, o ibigay ito sa ibang sineserbisyuhang lugar, pagkatapos ng Disyembre 31, 2022.

Dapat maaprubahan ng Medicare ang aming plano kada taon

Dapat maaprubahan ng Medicare (ang Mga Center para sa mga Serbisyo ng Medicare at Medicaid) ang aming plano kada taon. Maaari kayong patuloy na makakuha ng pagsaklaw ng Medicare bilang miyembro ng aming plano hangga't pinipili naming patuloy na ibigay ang plano at nire-renew ng Medicare ang pag-apruba nito sa plano.

SEKSYON 2 Paano kayo magiging karapat-dapat na maging miyembro ng plano?

Seksyon 2.1 Ang inyong mga kailangan upang maging kwalipikado

Kwalipikado kayo para sa membership sa aming plano hangga't:

• Mayroon kayong Medicare Part A o Medicare Part B (o puwede kayong magkaroon ng Part A at Part B nang sabay) (nakasaad sa Seksyon 2.2 ang tungkol sa Medicare Part A at Medicare Part B)

• -- at -- kayo ay mamamayan ng Estados Unidos o kasalukuyang nasa Estados Unidos nang naaayon sa batas

• -- at -- nakatira kayo sa aming heograpikong sineserbisyuhang lugar (Inilalarawan ng Seksyon 2.3 sa ibaba ang aming sineserbisyuhang lugar)

Seksyon 2.2 Ano ang Medicare Part A at Medicare Part B?

Gaya ng nakasaad sa Seksyon 1.1 sa itaas, pinili ninyong makuha ang inyong saklaw sa inireresetang gamot (tinatawag minsan na Medicare Part D) sa pamamagitan ng aming plano. Nakipagkontrata ang aming plano sa Medicare para mabigyan kayo ng karamihan sa mga benepisyong ito ng Medicare. Ilalarawan namin sa Kabanata 3 ang saklaw sa gamot na matatanggap ninyo sa ilalim ng inyong saklaw sa Medicare Part D.


Noong una kayong mag-sign up para sa Medicare, nakatanggap kayo ng impormasyon tungkol sa kung anong mga serbisyo ang sinasaklaw sa ilalim ng Medicare Part A at Medicare Part B. Tandaan:

• Karaniwang tumutulong ang Medicare Part A sa pagsaklaw ng mga serbisyong ibinibigay ng mga ospital para sa mga serbisyo sa mga pasyenteng naka-confne, mga pasilidad ng sanay na pag-aalaga, o mga ahensya ng pangangalagang pantahanan.

• Ang Medicare Part B ay para sa karamihan ng iba pang medikal na serbisyo (gaya ng mga serbisyo ng doktor, home infusion therapy, at iba pang serbisyo sa pasyenteng hindi kailangang i-confne) at ilang partikular na item (gaya ng matitibay na medikal na kagamitan (durable medical equipment, DME) at mga supply).

Seksyon 2.3 Narito ang sineserbisyuhang lugar ng plano para sa Wellcare Classic (PDP)

Kahit Pederal na programa ang Medicare, available lang ang Wellcare Classic (PDP) sa mga indibidwal na nakatira sa sineserbisyuhang lugar ng aming plano. Upang manatiling miyembro ng aming plano, kailangan ninyong manatiling nakatira sa sineserbisyuhang lugar ng plano. Inilalarawan sa ibaba ang sineserbisyuhang lugar.

Kabilang sa aming sineserbisyuhang lugar ang estadong ito: Hawaii.

Nag-aalok kami ng saklaw sa lahat ng estado. Gayunpaman, posibleng may dapat bayaran o may mga pagkakaiba sa pagitan ng mga planong iniaalok namin sa bawat estado. Kung aalis kayo ng estado at lilipat sa isang estado na nasa loob pa rin ng aming sineserbisyuhang lugar, dapat kayong tumawag sa Mga Serbisyo para sa Miyembro para ma-update ang inyong impormasyon.

Kung may plano kayong umalis sa sineserbisyuhang lugar, mangyaring makipag-ugnayan sa Mga Serbisyo para sa Miyembro (naka-print sa likod na pabalat ng booklet na ito ang mga numero ng telepono). Kapag lumipat kayo, magkakaroon kayo ng Panahon ng Espesyal na Pagpapatala (Special Enrollment Period) na magpapahintulot sa inyo na magpatala sa planong pangkalusugan o plano ng gamot ng Medicare na available sa bago ninyong lokasyon.

Mahalaga ring tumawag kayo sa Panlipunang Seguridad (Social Security) kung lilipat o magbabago kayo ng address na papadalhan. Mahahanap ninyo ang mga numero ng telepono at impormasyon sa pakikipag-ugnayan para sa Panlipunang Seguridad sa Kabanata 2, Seksyon 5.


Seksyon 2.4 Mamamayan ng U.S. o Pananatiling Naaayon sa Batas

Ang miyembro ng planong pangkalusugan ng Medicare ay dapat mamamayan ng U.S. o nananatili sa Estados Unidos nang naaayon sa batas. Bibigyan ng abiso ng Medicare (ang Mga Center para sa mga Serbisyo ng Medicare at Medicaid) ang Wellcare Classic (PDP) kung hindi kayo kwalipikadong manatiling miyembro ayon sa batayang ito. Kailangan kayong alisin sa pagkakatala ng Wellcare Classic (PDP) kung hindi ninyo matutugunan ang pangangailangang ito.

SEKSYON 3 Ano pang ibang materyal ang makukuha ninyo mula sa amin?

Seksyon 3.1 Ang inyong card ng membership sa plano – Gamitin ito para makuha ang lahat ng saklaw na inireresetang gamot

Habang miyembro kayo ng aming plano, dapat ninyong gamitin ang inyong card ng membership sa aming plano para sa mga inireresetang gamot na kinukuha ninyo sa mga parmasyang nasa network. Dapat rin ninyong ipakita sa provider ang inyong card ng Medicaid, kung naaangkop. Narito ang isang halimbawa ng card ng membership upang ipakita kung ano ang magiging hitsura ng inyong card:

Pakidala palagi ang inyong card at tandaan na ipakita ang inyong card kapag kukuha kayo ng mga saklaw na gamot. Kung masira, mawala, o manakaw ang inyong card ng membership sa plano, tawagan kaagad ang Mga Serbisyo para sa Miyembro at padadalhan namin kayo ng bagong card. (Naka-print sa likod na pabalat ng booklet na ito ang mga numero ng telepono ng Mga Serbisyo para sa Miyembro.)

Posibleng kailangan ninyong gamitin ang inyong pula, puti, at asul na Medicare card para makakuha ng mga saklaw na medikal na pangangalaga at serbisyo sa ilalim ng Original Medicare.


Seksyon 3.2 Ang Direktoryo ng Parmasya: Ang inyong gabay sa mga parmasya sa aming network

Ano ang “mga parmasyang nasa network”?

Ang mga parmasyang nasa network ay lahat ng parmasyang pumayag na magbigay ng mga sinasaklaw na reseta para sa mga miyembro ng aming plano.

Bakit ninyo kailangang malaman ang tungkol sa mga parmasyang nasa network?

Maaari ninyong gamitin ang Direktoryo ng Parmasya upang hanapin ang parmasyang nasa network na gusto ninyong gamitin. May mga pagbabago sa aming network ng mga parmasya para sa susunod na taon. Makikita ang isang updated na Direktoryo ng Parmasya sa aming website www.wellcare.com/PDP. Puwede rin ninyong tawagan ang Mga Serbisyo para sa Miyembro para sa updated na impormasyon ng provider o hilingin sa amin na magpadala sa inyo sa koreo ng Direktoryo ng Parmasya. Pakibasa ang Direktoryo ng Parmasya para sa 2022 para makita kung aling mga parmasya ang nasa aming network.

Ipinapaalam din sa inyo ng Direktoryo ng Parmasya kung alin sa mga parmasyang nasa aming network ang may preferred na bahaginan sa gastos, na maaaring mas mababa sa karaniwang bahaginan sa gastos na ibinibigay ng ibang parmasyang nasa network para sa ilang gamot.

Kung wala kayong Direktoryo ng Parmasya, maaari kayong kumuha ng kopya nito mula sa Mga Serbisyo para sa Miyembro (naka-print sa likod na pabalat ng booklet na ito ang mga numero ng telepono). Anumang oras, maaari kayong tumawag sa Mga Serbisyo para sa Miyembro upang makakuha ng napapanahong impormasyon tungkol sa mga pagbabago sa network ng parmasya. Makikita rin ninyo ang impormasyong ito sa aming website sa www.wellcare.com/PDP.

Seksyon 3.3 Ang Listahan ng mga Sinasaklaw na Gamot (Pormularyo) ng plano

Ang plano ay mayroong Listahan ng mga Sinasaklaw na Gamot (Pormularyo). Sa madaling salita, tinatawag namin itong “Listahan ng Gamot.” Sinasabi nito kung aling mga inireresetang gamot sa Part D ang saklaw ng aming plano. Pinili ng plano ang mga gamot sa listahang ito sa tulong ng isang pangkat ng mga doktor at parmasyutiko. Dapat matugunan ng listahan ang mga kinakailangang itinakda ng Medicare. Inaprubahan ng Medicare ang Listahan ng Gamot ng plano.

Makikita rin sa Listahan ng Gamot kung mayroong anumang panuntunan na naghihigpit sa pagsaklaw ng inyong mga gamot.

http://www.wellcare.com/PDP



Bibigyan namin kayo ng kopya ng Listahan ng Gamot. Upang makuha ang pinakakumpleto at pinakabagong impormasyon tungkol sa kung aling mga gamot ang sinasaklaw, maaari ninyong bisitahin ang website ng plano sa www.wellcare.com/pdp o tawagan ang Mga Serbisyo para sa Miyembro (naka-print sa likod na pabalat ng booklet na ito ang mga numero ng telepono).

Seksyon 3.4 Ang Paliwanag ng Mga Benepisyo ng Part D (ang “EOB ng Part D”): Mga ulat na naglalaman ng buod ng mga pagbabayad na ginawa para sa inyong mga inireresetang gamot ng Part D

Kapag ginamit ninyo ang inyong mga benepisyo sa Part D na inireresetang gamot, magpapadala kami sa inyo ng buod na ulat upang matulungan kayong maunawaan at masubaybayan ang mga pagbabayad para sa inyong mga Part D na inireresetang gamot. Tinatawag ang buod na ulat na ito na Paliwanag ng mga Benepisyo ng Part D (o “Part D EOB”).

Makikita ninyo sa Paliwanag ng mga Benepisyo ng Part D ang kabuuang halagang nagastos ninyo, ng ibang tao para sa inyo, at nagastos namin, sa inyong mga inireresetang gamot sa Part D at ang kabuuang halagang binayaran para sa bawat isa sa inyong mga inireresetang gamot sa Part D para sa bawat buwang nagamit ang benepisyo sa Part D. Nagbibigay ang Part D EOB ng higit pang impormasyon tungkol sa mga gamot na iniinom ninyo, gaya ng mga pagtaas ng presyo at iba pang gamot na may mas mababang bahaginan sa gastos na posibleng available. Dapat kayong kumonsulta sa inyong prescriber tungkol sa mga mas murang opsyong ito. Ang Kabanata 4 (Ang binabayaran ninyo para sa inyong mga inireresetang gamot sa Part D) ay nagbibigay ng higit pang impormasyon tungkol sa Paliwanag ng mga Benepisyo ng Part D at kung paano kayo matutulungan nito na masubaybayan ang inyong pagsaklaw sa gamot.

Available din ang Paliwanag ng mga Benepisyo ng Part D kung hihilingin. Upang makakuha ng kopya, mangyaring makipag-ugnayan sa Mga Serbisyo para sa Miyembro (naka-print sa likod na pabalat ng booklet na ito ang mga numero ng telepono).

Mayroon din kayong opsyon na makuha ang inyong Paliwanag ng mga Benepisyo ng Part D nang elektroniko sa pamamagitan ng CVS Caremark. Ang mga Elektronikong EOB (eEOB) ng Part D ay pareho sa mga papel na EOB ng Part D na ipinapadala sa koreo. Maaaring tingnan, i-download, i-print, at i-save ang mga ito gamit ang isang desktop o web browser sa telepono. Magpapadala ng mga email kapag puwede nang makita ang EOB ng Part D. Para piliin ang opsyong makatanggap ng mga hindi papel na EOB ng Part D, mangyaring bisitahin ang https://www.Caremark.com/ para magparehistro. Maaari kayong umalis sa opsyon anumang oras.

https://www.caremark.com/



SEKSYON 4 Ang inyong buwanang premium para sa Wellcare Classic (PDP)

Seksyon 4.1 Magkano ang premium ng inyong plano?

Bilang miyembro ng aming plano, nagbabayad kayo ng buwanang premium ng plano. Para sa 2022, ang buwanang premium para sa aming plano ay $31.30. Dagdag pa rito, kailangan ninyong patuloy na bayaran ang premium ng inyong Medicare Part B (maliban na lang kung ang premium ng inyong Part B ay binabayaran ng Medicaid o ng isa pang third party para sa inyo).

Sa ilang sitwasyon, ang premium ng inyong plano ay maaaring mas mababa

Tinutulungan ng programang “Karagdagang Tulong” ang mga taong may limitadong pinagkukunan na bayaran ang kanilang mga gamot. Makikita sa Kabanata 2, Seksyon 7 ang higit pa tungkol sa programang ito. Kung kwalipikado kayo, posibleng mapababa ng pagpapatala sa programa ang inyong buwanang premium ng plano.

Kung kayo ay nakatala na at nakakakuha ng tulong mula sa isa sa mga programang ito, ang impormasyon tungkol sa mga premium sa Katibayan ng Pagsaklaw na ito ay posibleng hindi naaangkop para sa inyo. Nagpadala kami sa inyo ng hiwalay na kalakip, na tinatawag na “Rider ng Katibayan ng Pagsaklaw para sa mga Taong Nakakakuha ng Karagdagang Tulong sa Pagbabayad para sa mga Inireresetang Gamot” (na tinatawag ding “Rider ng Subsidy para sa Mababa ang Kita o Low Income Subsidy Rider” o “LIS Rider”), na nagpapaalam sa inyo ng tungkol sa inyong saklaw sa gamot. Kung wala kayo ng insert na ito, pakitawagan ang Mga Serbisyo para sa Miyembro at hingiin ang “Rider ng LIS.” (Ang mga numero ng telepono ng Mga Serbisyo para sa Miyembro ay naka-print sa likod na pabalat ng booklet na ito.)

Sa ilang sitwasyon, ang premium ng inyong plano ay maaaring mas malaki

Sa ilang sitwasyon, maaaring mas malaki sa halagang nakalista sa itaas sa Seksyon 4.1 ang premium ng inyong plano. Kinakailangang magbayad ng ilang miyembro ng multa para sa nahuling pagpapatala sa Part D dahil hindi sila sumali sa plano sa gamot ng Medicare noong una silang maging kwalipikado o dahil tuloy-tuloy silang walang “kinikilalang” pagsaklaw sa inireresetang gamot sa loob ng 63 araw o higit pa. (Nangangahulugan ang “kinikilala” na inaasahan ang pagsaklaw sa gamot na magbayad, sa average, ng kahit katumbas lang ng pamantayang pagsaklaw sa inireresetang gamot ng Medicare.) Para sa mga miyembrong ito, idinaragdag ang multa para sa nahuling pagpapatala sa Part D sa buwanang premium ng plano. Ang halaga ng kanilang premium ay ang halaga ng buwanang premium ng plano na idinagdag sa halaga ng kanilang multa para sa nahuling pagpapatala sa Part D.


• Kung kailangan ninyong bayaran ang multa para sa nahuling pagpapatala sa Part D, ang halaga ng multa para sa nahuling pagpapatala ay batay sa kung gaano katagal kayong walang Part D o iba pang kinikilalang pagsaklaw sa inireresetang gamot. Ipinapaliwanag ng Kabanata 1, Seksyon 5 ang multa para sa nahuling pagpapatala sa Part D.

• Maaari kayong maalis sa pagkakatala sa plano kung mayroon kayong multa para sa nahuling pagpapatala sa Part D at hindi ninyo ito babayaran.

Maaaring kailangang magbayad ng dagdag na halaga ang ilang miyembro, na kilala bilang Part D Income Related Monthly Adjustment Amount, na kilala rin bilang IRMAA, dahil nagkaroon sila ng nabago at naisaayos na gross income 2 taon na ang nakalipas nang lampas sa isang partikular na halaga sa kanilang tax return sa IRS. Ang mga miyembrong napapailalim sa IRMAA ay kailangang magbayad ng karaniwang premium na halaga at dagdag na bayaring ito, na idaragdag sa kanilang premium. Ipinapaliwanag ng Kabanata 1, Seksyon 6 ang IRMAA sa higit pang detalye.

SEKSYON 5 Kailangan ba ninyong bayaran ang “multa para sa nahuling pagpapatala” sa Part D?

Seksyon 5.1 Ano ang “multa para sa nahuling pagpapatala” sa Part D?

Tandaan: Kung tumatanggap kayo ng “Karagdagang Tulong” mula sa Medicare upang mabayaran ang inyong mga inireresetang gamot, hindi na kayo magbabayad ng multa para sa nahuling pagpapatala.

Ang multa para sa nahuling pagpapatala ay halagang idinadagdag sa premium ng inyong Part D. Puwede kayong magkaroon ng multa para sa nahuling pagpapatala sa Part D kung may panahong wala kayong Part D o kinikilalang pagsaklaw sa inireresetang gamot sa loob ng 63 araw o higit pa pagkatapos magwakas ng inyong inisyal na panahon ng pagpapatala. (Ang “kinikilalang saklaw sa inireresetang gamot” ay isang saklaw na nakakatugon sa mga minimum na pamantayang itinakda ng Medicare dahil inaasahang magbabayad ito, sa average, ng kahit katumbas lang ng pamantayang pagsaklaw sa inireresetang gamot ng Medicare.) Ang multa para sa nahuling pagpapatala ay nakadepende sa kung gaano katagal kayo walang Part D o iba pang kinikilalang saklaw sa inireresetang gamot. Kakailanganin ninyong bayaran ang multang ito hangga't mayroon kayong pagsaklaw ng Part D.

Idinadagdag ang multa para sa nahuling pagpapatala sa Part D sa inyong buwanang premium. Sa una ninyong pagpapatala sa Wellcare Classic (PDP), ipapaalam namin sa inyo ang halaga ng multa.


Ang inyong multa para sa nahuling pagpapatala sa Part D ay itinuturing na bahagi ng premium ng inyong plano. Kung hindi ninyo babayaran ang inyong multa sa nahuling pagpapatala sa Part D, puwede kayong alisin sa talaan dahil sa hindi pagbabayad sa premium ng inyong plano.

Seksyon 5.2 Magkano ang multa para sa nahuling pagpapatala sa Part D?

Pinagpapasyahan ng Medicare ang halaga ng multa. Narito kung paano ito gumagana:

• Una, bilangin kung ilang buwan kayong na-delay sa pagpapatala sa plano sa gamot ng Medicare, pagkatapos ninyong maging karapat-dapat sa pagpapatala. O bilangin kung ilang buong buwan kayong walang kinikilalang pagsaklaw sa inireresetang gamot, kung ang break in na pagsaklaw ay 63 araw o higit pa. Ang multa ay 1% para sa bawat buwan na wala kayong kinikilalang pagsaklaw. Halimbawa, kung wala kayong pagsaklaw sa loob ng 14 na buwan, magiging 14% ang multa.

• Pagkatapos, tutukuyin ng Medicare ang halaga ng average na buwanang premium para sa plano sa gamot ng Medicare sa bansa mula sa nakaraang taon. Para sa 2022, ang average na halaga ng premium na ito ay $33.37.

• Upang kalkulahin ang inyong buwanang multa, i-multiply ninyo ang porsyento ng multa at ang average na buwanang premium at pagkatapos ay i-round up ito sa pinakamalapit na 10 sentimo. Sa halimbawang narito, ito ay magiging 14% na imu-multiply sa $33.37, na equal sa $4.67. Ira-round up ito sa $4.70. Ang halagang ito ay idaragdag sa buwanang premium para sa sinumang mayroong multa para sa nahuling pagpapatala sa Part D.

Mayroong tatlong mahahalagang bagay na dapat tandaan tungkol sa buwanang multa para sa nahuling pagpapatala sa Part D na ito.

• Una, posibleng magbago ang multa kada taon, dahil maaaring magbago ang average na buwanang premium kada taon. Kung tataas ang pambansang average na premium (na tinukoy ng Medicare), tataas din ang inyong multa.

• Ikalawa, patuloy kayong magbabayad ng multa kada buwan hangga't nakatala kayo sa planong mayroong mga benepisyo sa gamot sa Medicare Part D, kahit magpalit kayo ng plano.

• Ikatlo, kung kayo ay wala pang 65 at kasalukuyang nakakatanggap ng mga benepisyo mula sa Medicare, ang multa sa nahuling pagpapatala sa Part D ay magbabago kapag nag-65 na kayo. Pagkatapos ng edad na 65, ang inyong multa para sa nahuling pagpapatala sa Part D ay ibabatay na lamang sa mga buwan na wala kayong pagsaklaw pagkatapos ng inyong inisyal na panahon ng pagpapatala para sa pagtanda sa Medicare.


Seksyon 5.3 Sa ilang sitwasyon, maaari kayong mahuli sa pagpapatala at hindi ninyo kakailanganing magbayad ng multa

Kahit na-delay kayo sa pagpapatala sa planong nag-aalok ng pagsaklaw ng Medicare Part D noong una kayong maging kwalipikado, minsan hindi na ninyo kailangang bayaran ang multa para sa nahuling pagpapatala sa Part D.

Hindi ninyo kakailanganing magbayad ng multa para sa nahuling pagpapatala kung kayo ay nasa alinman sa mga sumusunod na sitwasyon:

• Kung mayroon na kayong pagsaklaw sa inireresetang gamot na inaasahang magbabayad, sa average, ng kahit katumbas lamang ng pamantayang pagsaklaw sa inireresetang gamot ng Medicare. Tinatawag ito ng Medicare na “kinikilalang saklaw sa gamot.” Pakitandaan:

○ Maaaring maging kabilang sa kinikilalang pagsaklaw ang pagsaklaw sa gamot mula sa dating employer o unyon, TRICARE, o sa Departamento ng mga Usapin ng Beterano (Department of Veterans Afairs). Ipapaalam sa inyo kada taon ng inyong insurer o ng inyong departamento para sa pagkuha ng mga tauhan kung ang inyong pagsaklaw sa gamot ay kinikilalang pagsaklaw. Maaaring ipadala sa inyo ang impormasyong ito sa pamamagitan ng sulat o kasama sa newsletter mula sa plano. Itago ang impormasyong ito, dahil maaari ninyo itong magamit kung sasali kayo sa plano sa gamot ng Medicare sa ibang pagkakataon.

■ ■Pakitandaan: Kung makakatanggap kayo ng “sertipiko ng kinikilalang pagsaklaw” kapag natapos na ang inyong saklaw sa kalusugan, hindi ibig sabihing hindi na kinikilala ang inyong saklaw sa inireresetang gamot. Kailangang ilahad ng abiso na mayroon kayong “kinikilalang” pagsaklaw sa inireresetang gamot na inaasahang magbabayad ng kahit katumbas lamang ng pamantayang bayad ng inireresetang gamot ng plano ng Medicare.

○ Ang mga sumusunod ay hindi kinikilalang pagsaklaw sa inireresetang gamot: mga card ng diskwento para sa mga inireresetang gamot, mga libreng klinika, at mga website ng diskwento sa gamot.

○ Para sa karagdagang impormasyon tungkol sa kinikilalang pagsaklaw, pakitingnan ang inyong handbook na Medicare & You 2022 o tawagan ang Medicare sa 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Dapat tumawag sa 1-877-486-2048 ang mga gumagamit ng TTY. Maaari ninyong tawagan ang mga numerong ito nang libre, 24 na oras bawat araw, 7 araw bawat linggo.

• Kung nawalan kayo ng kinikilalang pagsaklaw, pero wala pa namang 63 magkakasunod na araw kayo nawalan nito.

• Kung tumatanggap kayo ng “Karagdagang Tulong” mula sa Medicare.


Seksyon 5.4 Ano ang maaari ninyong gawin kung hindi kayo sumasang-ayon tungkol sa multa para sa nahuling pagpapatala sa Part D?

Kung hindi kayo sumasang-ayon sa inyong multa sa nahuling pagpapatala sa Part D, kayo o ang inyong kinatawan ay maaaring humiling ng pagsusuri sa desisyon tungkol sa inyong multa sa nahuling pagpapatala. Sa pangkalahatan, kailangan ninyong hilingin ang pagsusuring ito sa loob ng 60 araw mula sa petsa ng unang sulat na natanggap ninyo na nagsasabing kailangan ninyong magbayad ng multa para sa nahuling pagpapatala. Kung nagbabayad kayo ng multa bago kayo sumali sa aming plano, maaaring hindi na kayo magkaroon ng pangalawang pagkakataon upang humiling ng pagsusuri ng multa para sa nahuling pagpapatalang iyon. Tawagan ang Mga Serbisyo para sa Miyembro upang matuto pa tungkol sa kung paano ito ginagawa (naka-print sa likod na pabalat ng booklet na ito ang mga numero ng telepono).

Mahalaga: Huwag huminto sa pagbabayad sa inyong multa sa nahuling pagpapatala sa Part D habang naghihintay kayo ng pagsusuri sa desisyon tungkol sa inyong multa sa nahuling pagpapatala. Kung hihinto kayo, puwede kayong maalis sa talaan dahil sa hindi pagbabayad sa mga premium ng inyong plano.

SEKSYON 6 Kailangan ba ninyong magbayad ng karagdagang halaga sa Part D dahil sa inyong kita?

Seksyon 6.1 Sino ang nagbabayad ng karagdagang halaga sa Part D dahil sa kita?

Kung ang inyong nabago at naisaayos na gross na kita gaya ng nakaulat sa inyong IRS tax return mula sa nakaraang 2 taon ay mas malaki sa isang partikular na halaga, babayaran ninyo ang karaniwang halaga ng premium at ang Income Related Monthly Adjustment Amount, na kilala rin bilang IRMAA. Ang IRMAA ay dagdag na pagsingil na ipinapatong sa inyong premium.

Kung kailangan ninyong magbayad ng karagdagang halaga, papadalhan kayo ng Panlipunang Seguridad, hindi ng inyong plano ng Medicare, ng sulat na nagpapaalam sa inyo kung magkano ang karagdagang halagang iyon at kung paano ito babayaran. Ang karagdagang halaga ay ikakaltas mula sa inyong tseke ng benepisyo sa Panlipunang Seguridad (Social Security), Lupon para sa Benepisyo sa Pagreretiro ng mga Trabahador sa Riles (Railroad Retirement Board), o sa Tanggapan ng Pamahalaan ng Tauhan (Office of Personnel Management), paano man kayo karaniwang nagbabayad ng premium ng inyong plano, maliban kung hindi sapat ang inyong buwanang benepisyo upang bayaran ang karagdagang halagang dapat ninyong bayaran. Kung hindi sapat ang inyong tseke ng benepisyo upang bayaran ang karagdagang halaga, makakakuha kayo ng bill mula sa


Medicare. Kailangan ninyong bayaran ang karagdagang halaga sa gobyerno. Hindi ito maaaring bayaran kasama ng buwanang premium ng inyong plano.

Seksyon 6.2 Magkano ang karagdagang halaga sa Part D?

Kung lumampas sa partikular na halaga ang inyong na-modify na kabuuang isinaayos na kita (modified adjusted gross income, MAGI) gaya ng nakaulat sa inyong tax return sa IRS, magbabayad kayo ng karagdagang halaga maliban sa inyong buwanang premium ng plano. Para sa higit pang impormasyon tungkol sa karagdagang halagang maaaring kailangan ninyong bayaran batay sa inyong kita, bisitahin ang www.medicare.gov/part-d/ costs/premiums/drug-plan-premiums.html.

Seksyon 6.3 Ano ang maaari ninyong gawin kung hindi kayo sumasang-ayon sa pagbabayad ng karagdagang halaga sa Part D?

Kung hindi kayo sumasang-ayon tungkol sa pagbabayad ng karagdagang halaga dahil sa inyong kita, maaari kayong humiling sa Panlipunang Seguridad (Social Security) ng pagsusuri sa desisyon. Upang matuto pa tungkol sa kung paano ito gawin, makipag-ugnayan sa Panlipunang Seguridad sa 1-800-772-1213 (TTY 1-800-325-0778).

Seksyon 6.4 Ano ang mangyayari kung hindi ninyo babayaran ang karagdagang halaga sa Part D?

Ang karagdagang halaga ay direktang ibinabayad sa gobyerno (hindi sa inyong plano ng Medicare) para sa inyong Medicare Part D na pagsaklaw. Kung hinihingi ng batas na magbayad kayo ng karagdagang halaga at hindi ninyo ito binayaran, maaalis kayo sa pagkakatala sa plano at mawawala ang inyong pagsaklaw sa inireresetang gamot.

SEKSYON 7 Higit pang impormasyon tungkol sa inyong buwanang premium

Seksyon 7.1 Maraming miyembro ang kailangang magbayad ng iba pang premium ng Medicare

Dagdag pa sa pagbabayad ng buwanang premium ng plano, maraming miyembro ang kailangang magbayad ng iba pang premium ng Medicare. Nagbabayad ng premium para sa Medicare Part A ang ilang miyembro ng plano (mga hindi kwalipikado para sa Part A na walang premium). Nagbabayad ng premium para sa Medicare Part B ang karamihan sa mga miyembro ng plano.

Kung ang inyong nabago at naisaayos na gross na kita gaya ng nakaulat sa inyong IRS tax return mula sa nakaraang 2 taon ay mas malaki sa isang partikular na halaga, babayaran

http://www.medicare.gov/part-d/costs/%20premiums/drug-plan-premiums.html

http://www.medicare.gov/part-d/costs/%20premiums/drug-plan-premiums.html


ninyo ang karaniwang halaga ng premium at ang Income Related Monthly Adjustment Amount, na kilala rin bilang IRMAA. Ang IRMAA ay dagdag na pagsingil na ipinapatong sa inyong premium.

• Kung kailangan ninyong bayaran ang karagdagang halaga at hindi ninyo ito binayaran, kayo ay maaalis sa pagkakatala sa plano at mawawala ang inyong pagsaklaw sa inireresetang gamot.

• Kung kailangan ninyong magbayad ng karagdagang halaga, papadalhan kayo ng Panlipunang Seguridad, hindi ng inyong plano ng Medicare, ng sulat na nagpapaalam sa inyo kung magkano ang karagdagang halagang iyon.

• Para sa higit pang impormasyon tungkol sa mga premium ng Part D batay sa kita, pumunta sa Kabanata 1, Seksyon 6 ng booklet na ito. Maaari din kayong bumisita sa www.medicare.gov sa Web o tumawag sa 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 na oras sa isang araw, 7 araw sa isang linggo. Ang mga gumagamit ng TTY ay dapat tumawag sa 1-877-486-2048. O maaari ninyong tawagan ang Social Security sa 1-800-772-1213. Ang mga gumagamit ng TTY ay dapat tumawag sa 1-800-325-0778.

Sa inyong kopya ng handbook na Medicare & You 2022 makikita ang mga impormasyon tungkol sa mga premium ng Medicare sa seksyong tinatawag na “Mga Gastos sa Medicare 2022.” Ipinapaliwanag nito kung paano nag-iiba-iba ang mga premium ng Medicare Part B at Part D para sa mga taong may iba't ibang kita. Ang lahat ng mayroong Medicare ay makakatanggap ng kopya ng handbook na Medicare at Ikaw 2022 kada taon tuwing taglagas. Natatanggap ito ng mga bago sa Medicare sa loob ng isang buwan pagkatapos ng unang pagpapatala. Maaari din kayong mag-download ng kopya ng Medicare at Ikaw 2022 mula sa website ng Medicare (www. medicare.gov). O, maaari kayong mag-order ng naka-print na kopya nito sa pamamagitan ng pagtawag sa 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 na oras sa isang araw, 7 araw sa isang linggo. Dapat tumawag sa 1-877-486-2048 ang mga gumagamit ng TTY.

Seksyon 7.2 Maraming paraan kung paano ninyo mababayaran ang premium ng inyong plano

Mayroong anim na paraan kung paano ninyo maaaring bayaran ang premium ng inyong plano. Nakalista sa aplikasyon sa pagpapatala ang mga opsyon sa pagbabayad ng premium, at pumili kayo ng paraan ng pagbabayad nang magpatala kayo. Maaari ninyong palitan ang opsyon sa pagbabayad ng premium na inyong pinili sa taong ito sa pamamagitan ng pagtawag sa Mga Serbisyo para sa Miyembro.

Kung magpapasya kayong palitan ang inyong paraan ng pagbabayad ng inyong premium, maaaring abutin ng tatlong buwan bago magkabisa ang inyong bagong paraan ng

https://medicare.gov

http://www.medicare.gov


pagbabayad. Habang pinoproseso namin ang inyong kahilingan para sa bagong paraan ng pagbabayad, responsibilidad ninyong tiyakin na nababayaran ninyo sa tamang oras ang inyong premium ng plano.

Opsyon 1: Puwede kayong magbayad sa pamamagitan ng tseke

Puwede ninyong bayaran ang inyong buwanang premium ng plano nang direkta sa aming plano gamit ang tseke o money order. Pakilagay ang inyong numero ng ID ng Miyembro sa plano kasama ng inyong pagbabayad. Ipapadala sa mail ang mga coupon ng premium pagkatapos kumpirmahin ang pagpapatala at sa Disyembre para sa mga aktibong miyembro. Puwede kayong humiling ng mga pamalit na coupon sa pamamagitan ng pagtawag sa Mga Serbisyo para sa Miyembro.

Ang buwanang bayad sa premium ng plano ay dapat bayaran sa amin hanggang ika-20 araw ng bawat buwan. Puwede kayong magbayad sa pamamagitan ng pagpapadala ng inyong tseke o money order kasama ng inyong remittance stub sa:

WellCare PO Box 75510

Chicago, IL 60675-5510

Para sa mga tseke at money order, ang nakalagay dapat sa payable ay ang Wellcare Classic (PDP), at hindi ang Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) o ang United States Department of Health and Human Services (HHS). Hindi puwedeng idaan sa tanggapan ng mga plano ang mga pagbabayad sa premium.

Opsyon 2: Puwede kayong magbayad online

Sa halip na magpadala ng tseke bawat buwan, maaaring ibawas ang inyong buwanang premium ng plano mula sa inyong checking o savings account o direktang singilin sa inyong credit card. Puwede kayong magbayad nang paisa-isa o mag-set up ng buwanang iskedyul sa www.wellcare.com/pdp. Tiyaking mag-log in gamit ang kasalukuyan ninyong account. Kung bago kayong user, kailangang gumawa ng account. Makipag-ugnayan sa Mga Serbisyo para sa Miyembro para sa higit pang impormasyon tungkol sa kung paano bayaran ang premium ng inyong plano sa paraang ito. Masaya kaming tulungan kayong i-set up ito. (Naka-print sa likod na pabalat ng booklet na ito ang mga numero ng telepono ng Mga Serbisyo para sa Miyembro.)

Opsyon 3: Puwede ninyong piliing kaltasin ang premium ng inyong plano mula sa inyong buwanang tseke sa Social Security.

Maaari ninyong piliing kunin ang premium ng inyong plano mula sa inyong buwanang tseke sa Panlipunang Seguridad (Social Security). Makipag-ugnayan sa Mga Serbisyo



para sa Miyembro para sa higit pang impormasyon tungkol sa kung paano bayaran ang buwanang premium ng inyong plano sa paraang ito. Masaya kaming tulungan kayong i-set up ito. (Naka-print sa likod na pabalat ng booklet na ito ang mga numero ng telepono ng Mga Serbisyo para sa Miyembro.)

Opsyon 4: Maaari ninyong piliing kunin ang premium ng inyong plano mula sa inyong buwanang tseke sa Railroad Retirement Board.

Maaari ninyong piliing kunin ang premium ng inyong plano mula sa inyong buwanang tseke sa Lupon para sa Benepisyo sa Pagreretiro ng mga Trabahador sa Riles (Railroad Retirement Board). Makipag-ugnayan sa Mga Serbisyo para sa Miyembro para sa higit pang impormasyon tungkol sa kung paano bayaran ang premium ng inyong plano sa paraang ito. Masaya kaming tulungan kayong i-set up ito. (Naka-print sa likod na pabalat ng booklet na ito ang mga numero ng telepono ng Mga Serbisyo para sa Miyembro.)

Opsyon 5: Puwede kayong magkaroon ng mga Awtomatikong Pag-withdraw o Elektronikong Paglilipat ng mga Pondo (Electronic Funds Transfer, EFT)

Sa halip na magbayad sa pamamagitan ng tseke, maaaring awtomatikong i-withdraw ang inyong buwanang premium ng plano mula sa inyong checking o savings account. Nangyayari ang mga awtomatikong pag-withdraw kada buwan at kakaltasin ang mga ito mula ika-15 hanggang ika-20 ng bawat buwan para sa kasalukuyang premium ng buwan.

Maaari kayong magparehistro para sa EFT sa aming website sa www.wellcare.com/pdp o maaari ninyong tawagan ang aming departamento ng Mga Serbisyo para sa Miyembro sa numerong naka-print sa likod na pabalat ng booklet na ito. Kung magpapasya kayong magparehistro online, pakitiyak na kumpletuhin ang lahat ng seksyon ng form. Kapag nagse-set up ng EFT sa aming website o sa Mga Serbisyo para sa Miyembro, karaniwang tumatagal nang ilang araw bago makumpleto ang proseso. Magpapadala kami sa inyo ng liham para ipaalam sa inyong naging matagumpay ang pag-set up.

Maaari din kayong humingi ng form na sasagutan at ibabalik ninyo sa amin. Pakisunod ang mga tagubilin sa form, sagutan ito, at ibalik ito sa amin. Kapag natanggap na namin ang inyong paperwork, maaaring tumagal ng hanggang dalawang buwan ang proseso bago ito magkabisa. Kailangan ninyong patuloy na bayaran ang inyong buwanang bill hanggang sa maabisuhan kayo sa pamamagitan ng koreo tungkol sa aktwal na buwan kung kailan magsisimula ang mga pag-withdraw gamit ang EFT.

Opsyon 6: Puwede kayong magbayad sa pamamagitan ng cash

Maaari din kayong magbayad ng cash sa mga lokasyon ng CheckFreePay na malapit sa inyo. Upang makahanap ng CheckFreePay, maaari kayong tumawag sa 1-800-877-8021 (ang mga gumagamit ng TTY ay dapat tumawag sa 711) o mag-log on sa www.CHECKFREEPAY.com upang mahanap ang pinakamalapit na lokasyon sa inyo.

http://www.CHECKFREEPAY.com



Kakailanganin ninyong ipakita ang inyong ID ng Miyembro at/o coupon kapag ginawa ang inyong pagbabayad sa pamamagitan ng cash.

Ano ang dapat gawin kung nagkakaproblema kayo sa pagbabayad ng premium ng inyong plano

Kailangan ninyong mabayaran sa aming tanggapan ang inyong premium ng plano sa ika-20 araw ng buwan. Kung hindi namin matatanggap ang inyong premium hanggang ika-20 ng buwan, magpapadala kami sa inyo ng abiso para sabihan kayo na wawakasan ang inyong membership sa plano kung hindi namin matatanggap ang inyong bayad sa premium sa loob ng tatlong (3) araw sa kalendaryo mula sa unang araw ng buwan ng pagsaklaw.

Kung nagkakaproblema kayo sa pagbabayad ng inyong premium sa tamang oras, mangyaring makipag-ugnayan sa Mga Serbisyo para sa Miyembro upang malaman kung maaari namin kayong idirekta sa mga programang makakatulong sa premium ng inyong plano. (Naka-print sa likod na pabalat ng booklet na ito ang mga numero ng telepono ng Mga Serbisyo para sa Miyembro.)

Kung wawakasan namin ang inyong membership dahil hindi ninyo nabayaran ang inyong mga premium, may saklaw pa rin kayo sa kalusugan sa ilalim ng Original Medicare.

Kung wawakasan namin ang inyong pagiging miyembro sa plano dahil hindi ninyo nabayaran ang inyong mga premium, at kasalukuyan kayong walang saklaw sa inireresetang gamot, posibleng hindi kayo makatanggap ng saklaw sa Part D hanggang sa susunod na taon kung magpapatala kayo sa isang bagong plano sa loob ng taunang panahon ng pagpapatala. Habang nasa taunang panahon ng pagpapatala ng Medicare, puwede kayong sumali sa stand-alone na plano sa inireresetang gamot o sa isang planong pangkalusugang nagbibigay rin ng saklaw sa gamot. (Kung wala kayong magiging “kinikilalang” saklaw sa gamot sa loob ng mahigit 63 araw, posibleng pagbayarin kayo ng multa sa nahuling pagpapatala sa Part D hangga't may saklaw kayo sa Part D.)

Sa oras na tapusin namin ang inyong membership, maaari pa rin kayong magkautang sa amin dahil sa mga premium na hindi pa ninyo nababayaran. Mayroon kaming karapatan na singilin ang mga premium na hindi ninyo nabayaran. Sa hinaharap, kung gusto ninyong magpatala muli sa aming plano (o sa ibang planong ibinibigay namin), kakailanganin muna ninyong bayaran ang halagang hindi pa ninyo nababayaran bago kayo makapagpatala.

Kung sa palagay ninyo ay hindi tamang tinapos namin ang inyong membership, mayroon kayong karapatan na hilingin sa amin na muling isaalang-alang ang desisyong ito sa pamamagitan ng paghahain ng reklamo. Ipinapaalam ng Kabanata 7, Seksyon 7 ng booklet na ito kung paano maghain ng reklamo. Kung magkakaroon kayo ng emergency na hindi ninyo kontrolado at naging dahilan ito upang hindi ninyo mabayaran ang


premium ng inyong plano sa loob ng panahong ipinagkaloob namin, maaari ninyong hilingin na isaalang-alang naming muli ang desisyong ito sa pamamagitan ng pagtawag sa 1-888-550-5252, mula Oktubre 1 hanggang Marso 31, available ang mga kinatawan Lunes-Linggo, 8 a.m. hanggang 8 p.m. Mula Abril 1 hanggang Setyembre 30, available ang mga kinatawan Lunes-Biyernes, 8 a.m. hanggang 8 p.m. Ang mga gumagamit ng TTY ay dapat tumawag sa 711. Kailangan ninyong isumite ang inyong kahilingan nang hindi lalampas sa 60 araw pagkatapos ng petsa kung kailan magtatapos ang inyong membership.

Seksyon 7.3 Maaari ba naming baguhin ang inyong buwanang premium ng plano para sa taon?

Hindi. Hindi kami pinapahintulutang baguhin ang halagang sinisingil namin para sa buwanang premium ng plano sa kasagsagan ng taon. Kung magbabago ang buwanang premium ng plano para sa susunod na taon, sasabihin namin ito sa inyo sa Setyembre at magkakabisa ang pagbabago sa Enero 1.

Gayunpaman, sa ilang kaso, maaaring magbago ang bahagi ng premium na kailangan ninyong bayaran para sa kasalukuyang taon. Mangyayari ito kung kayo ay magiging kwalipikado para sa programang “Karagdagang Tulong (Extra Help)” kung hindi kayo magiging kwalipikado para sa programang “Karagdagang Tulong” sa taong ito. Kung kwalipikado ang isang miyembro para sa “Karagdagang Tulong” sa kanilang gastos para sa inireresetang gamot, babayaran ng programang “Karagdagang Tulong” ang bahagi ng buwanang premium ng plano ng miyembro. Kapag nawala ang pagiging karapat-dapat ng miyembro para sa kasalukuyang taon, kakailanganin nilang bayaran nang buo ang kanilang buwanang premium. Makikita ninyo ang higit pa tungkol sa programang “Karagdagang Tulong” sa Kabanata 2, Seksyon 7.

SEKSYON 8 Mangyaring panatilihing napapanahon ang inyong rekord ng membership sa plano

Seksyon 8.1 Paano makakatulong na matiyak na mayroon kaming tamang impormasyon tungkol sa inyo

Mayroong impormasyon mula sa inyong form sa pagpapatala ang inyong rekord ng membership, kabilang ang inyong address at numero ng telepono. Ipinapakita nito ang partikular na saklaw ng inyong plano.

Kailangang magkaroon ng tamang impormasyon tungkol sa inyo ang mga pharmacist sa network ng plano. Ginagamit ng mga provider na ito na nasa network ang inyong record ng membership upang malaman kung anong mga gamot ang saklaw at ang


mga halaga ng bahaginan sa gastos para sa inyo. Dahil dito, napakahalagang tulungan ninyo kaming panatilihing napapanahon ang inyong impormasyon.

Ipaalam sa amin ang tungkol sa mga pagbabagong ito:

• Mga pagbabago sa inyong pangalan, sa inyong address, o sa inyong numero ng telepono.

• Ang mga pagbabago sa anumang iba pang pagsaklaw ng medikal na insurance o insurance sa gamot (gaya ng mula sa inyong employer, sa employer ng inyong asawa, kabayaran sa manggagawa, o sa Medicaid)

• Kung mayroon kayong anumang paghahabol sa pananagutan, tulad ng mga paghahabol mula sa aksidente sa sasakyan.

• Kung kayo ay na-admit sa isang nursing home

• Kung magbabago ang inyong nakatalagang partido na may pananagutan (gaya ng tagapagbigay ng pangangalaga)

Kung mayroong anuman sa mga impormasyong ito ang magbabago, mangyaring ipaalam ito sa amin sa pamamagitan ng pagtawag sa Mga Serbisyo para sa Miyembro (naka-print sa likod na pabalat ng booklet na ito ang mga numero ng telepono).

Mahalaga ring tumawag kayo sa Panlipunang Seguridad kung lilipat o magbabago kayo ng address na padadalhan. Mahahanap ninyo ang mga numero ng telepono at impormasyon sa pakikipag-ugnayan para sa Panlipunang Seguridad sa Kabanata 2, Seksyon 5.

Basahin ang impormasyong ipinadala namin sa inyo tungkol sa anupamang pagsaklaw sa insurance na mayroon kayo

Ito ay dahil kailangan naming pagtugmain ang anupamang pagsaklaw na mayroon kayo sa inyong mga benepisyo sa ilalim ng aming plano. (Para sa higit pang impormasyon tungkol sa kung paano gumagana ang aming pagsaklaw kapag mayroon kayong ibang insurance, tingnan ang Seksyon 10 ng kabanatang ito.)

Isang beses kada taon, magpapadala kami sa inyo ng sulat na naglilista ng anupamang pagsaklaw sa insurance na medikal o gamot na alam namin. Mangyaring basahin nang mabuti ang impormasyong ito. Kung tama ang mga ito, wala kayong kailangang gawin. Kung mali ang impormasyon, o kung mayroon pa kayong ibang pagsaklaw na hindi nakalista, mangyaring tawagan ang Mga Serbisyo para sa Miyembro (naka-print sa likod na pabalat ng booklet na ito ang mga numero ng telepono). Sa ilang kaso, posibleng kailanganin namin kayong tawagan upang i-verify ang impormasyong mayroon kami.


SEKSYON 9 Pinoprotektahan namin ang pagkapribado ng inyong personal na impormasyon sa kalusugan

Seksyon 9.1 Tinitiyak naming protektado ang inyong impormasyon sa kalusugan

Pinoprotektahan ng mga Pederal na batas at batas ng estado ang pagkapribado ng inyong mga medikal na tala at personal na impormasyong pangkalusugan. Pinoprotektahan namin ang inyong personal na impormasyong pangkalusugan ayon sa inaatas ng mga batas na ito.

Para sa higit pang impormasyon tungkol sa kung paano namin pinoprotektahan ang inyong personal na impormasyon sa kalusugan, mangyaring pumunta sa Kabanata 6, Seksyon 1.3 ng booklet na ito.

SEKSYON 10 Paano gumagana ang ibang insurance sa aming plano

Seksyon 10.1 Aling plano ang mauunang magbabayad kung mayroon kayong ibang insurance?

Kapag mayroon kayong ibang insurance, (tulad ng pangkalusugang pagsaklaw ng grupo ng employer), mayroong mga itinakdang panuntunan ang Medicare na magpapasya kung ang aming plano o ang inyong iba pang insurance ang mauunang magbabayad. Ang insurance na mauunang magbabayad ay tinatawag na “pangunahing tagapagbayad” at binabayaran nito ang hanggang sa limitasyon ng pagsaklaw nito. Ang pangalawang magbabayad, na tinatawag na “pangalawang tagapagbayad,” ay magbabayad lamang kung mayroong mga gastos na hindi pa nababayaran ng pangunahing pagsaklaw. Posibleng hindi bayaran ng pangalawang tagapagbayad ang lahat ng hindi pa nababayarang gastos.

Naaangkop ang mga panuntunang ito para sa mga planong pangkalusugang pagsaklaw ng grupo ng employer o unyon:

• Kung mayroon kayong pagsaklaw ng retirado, mauunang magbabayad ang Medicare.

• Kung nakabatay ang inyong pagsaklaw sa pang-grupong planong pangkalusugan sa kasalukuyang status ng pagtatrabaho ninyo o ng miyembro ng inyong pamilya, kung sino ang mauunang magbabayad ay nakabatay sa inyong edad, sa bilang ng taong nagtatrabaho para sa inyong employer, at sa kung kayo ay may Medicare batay sa edad, kapansanan, o sa Sakit sa Bato na Wala Nang Lunas (End-Stage Renal Disease o ESRD):


○ Kung kayo ay wala pang 65 at may kapansanan at kayo o ang miyembro ng inyong pamilya ay nagtatrabaho pa, mauunang magbabayad ang inyong pang-grupong planong pangkalusugan kung mayroong 100 o higit pang empleyado ang employer o isang employer sa plano ng maramihang employer na mayroong mahigit 100 empleyado.

○ Kung kayo ay lampas 65 na, at kayo o ang inyong asawa ay nagtatrabaho pa, unang magbabayad ang inyong panggrupong planong pangkalusugan kung may 20 o higit pang empleyado ang employer o kahit ang isang employer sa maramihang planong pang-employer ay may mahigit 20 empleyado.

• Kung mayroon kayong Medicare dahil sa ESRD, mauunang magbayad ang inyong pang-grupong planong pangkalusugan para sa unang 30 buwan pagkatapos ninyong maging karapat-dapat sa Medicare.

Karaniwang nauunang nagbabayad ang mga ganitong uri ng pagsaklaw para sa mga serbisyong kaugnay ng bawat uri:

• Insurance sa walang kasalanan (no-fault insurance) (kabilang ang insurance sa sasakyan)

• Pananagutan (kabilang ang insurance sa sasakyan)

• Mga benepisyo sa itim na baga (black lung beneft)

• Mga kabayaran sa manggagawa

Hindi kailanman nauunang magbayad ang Medicaid at TRICARE para sa mga serbisyong sinasaklaw ng Medicare. Nagbabayad lamang ang mga ito pagkatapos makapagbayad ng Medicare, mga planong pangkalusugan ng grupo ng employer, at/o Medigap.

Kung mayroon pa kayong ibang insurance, ipaalam ito sa inyong doktor, ospital, at parmasya. Kung mayroon kayong mga tanong tungkol sa kung sino ang mauunang magbabayad, o kung kailangan ninyong baguhin ang impormasyon ng inyong iba pang insurance, tumawag sa Mga Serbisyo para sa Miyembro (naka-print sa likod na pabalat ng booklet na ito ang mga numero ng telepono.) Posibleng kailanganin ninyong ibigay ang numero ng inyong ID ng miyembro sa plano sa iba ninyong insurer (kapag nakumpirma na ninyo ang kanilang pagkakakilanlan) upang mabayaran nang tama ang inyong mga bill sa tamang oras.

KABANATA 2

Mga importanteng numero ng telepono at sanggunian

2022 Katibayan ng Pagsaklaw para sa Wellcare Classic (PDP) 27 Kabanata 2. Mga importanteng numero ng telepono at sanggunian

Kabanata 2. Mga importanteng numero ng telepono at sanggunian

SEKSYON 1 Mga contact ng aming plano (paano makikipag-ugnayan sa amin, kabilang na kung paano makikipag-ugnayan sa Mga Serbisyo para sa Miyembro ng plano) 28 ......................................................................

......................................

....................................................................................

.................................................................................... ......................................

SEKSYON 2 Medicare (paano makakuha ng tulong at impormasyon nang direkta mula sa Pederal na Programa ng Medicare) 32

SEKSYON 3 Programang Tulong ng Estado sa Segurong Pangkalusugan (mga libreng tulong, impormasyon, at sagot sa inyong mga tanong tungkol sa Medicare) 35

SEKSYON 4 Organisasyon sa Pagpapabuti ng Kalidad (binabayaran ng Medicare upang suriin ang kalidad ng pangangalaga para sa mga taong may Medicare) 36

SEKSYON 5 Panlipunang Seguridad (Social Security) 37 SEKSYON 6 Medicaid (pinagsamang programa ng Pederal at estado na

tumutulong sa mga medikal na gastos para sa ilang taong may limitadong kita at mapagkukunan)..................................................

..............

..............

..................................

38 SEKSYON 7 Impormasyon tungkol sa mga programang makakatulong sa mga

taong mabayaran ang kanilang mga inireresetang gamot 39 SEKSYON 8 Paano makikipag-ugnayan sa Lupon para sa Benepisyo sa Pagreretiro

ng mga Trabahador sa Riles (Railroad Retirement Board) 45 SEKSYON 9 Mayroon ba kayong “panggrupong insurance” o iba pang

insurance sa kalusugan mula sa employer? 46


SEKSYON 1 Mga contact ng aming plano (paano makikipag-ugnayan sa amin, kabilang na kung paano makikipag-ugnayan sa Mga Serbisyo para sa Miyembro ng plano)

Paano makipag-ugnayan sa Mga Serbisyo para sa Miyembro ng aming plano

Para sa tulong sa mga paghahabol, pagsingil, o mga tanong sa card ng miyembro, mangyaring tumawag o sumulat sa Mga Serbisyo para sa Miyembro ng aming plano. Masaya kaming tulungan kayo.

Pamamaraan Mga Serbisyo para sa Miyembro – Impormasyon sa Pakikipag-ugnayan

TUMAWAG 1-888-550-5252 Libre ang mga tawag sa numerong ito. Mula Oktubre 1 hanggang Marso 31, available ang mga kinatawan Lunes-Linggo, 8 a.m. hanggang 8 p.m. Mula Abril 1 hanggang Setyembre 30, available ang mga kinatawan Lunes-Biyernes, 8 a.m. hanggang 8 p.m. Gayunpaman, pakitandaan na kapag Sabado at Linggo at kapag pista-opisyal mula Abril 1 hanggang Setyembre 30, posibleng ang automated phone system namin ang sumagot sa inyo. Pakiiwan ang inyong pangalan at numero ng telepono, at tatawagan namin kayo sa loob ng isang (1) araw ng negosyo. Mayroong ding makukuhang libreng serbisyo ng interpreter sa wika mula sa Mga Serbisyo para sa Miyembro para sa mga hindi nagsasalita ng Ingles.

TTY 711 Libre ang mga tawag sa numerong ito. Mula Oktubre 1 hanggang Marso 31, available ang mga kinatawan Lunes-Linggo, 8 a.m. hanggang 8 p.m. Mula Abril 1 hanggang Setyembre 30, available ang mga kinatawan Lunes-Biyernes, 8 a.m. hanggang 8 p.m.

SUMULAT Wellcare PO Box 31370 Tampa, FL 33631-3370

WEBSITE www.wellcare.com/pdp



Paano makikipag-ugnayan sa amin kapag humihiling kayo ng desisyon sa pagsaklaw tungkol sa inyong mga inireresetang gamot ng Part D

Ang desisyon sa pagsaklaw ay isang desisyon na ginagawa namin tungkol sa inyong mga benepisyo at pagsaklaw o tungkol sa halagang babayaran namin para sa inyong mga inireresetang gamot na sinasaklaw sa ilalim ng Part D na benepisyong kasama sa inyong plano. Para sa higit pang impormasyon sa paghiling ng mga desisyon sa pagsaklaw tungkol sa inyong mga inireresetang gamot sa Part D, tingnan ang Kabanata 7 (Ano ang gagawin kapag mayroon kayong problema o reklamo (mga desisyon, apela, reklamo sa pagsaklaw)).

Maaari ninyo kaming tawagan kung mayroon kayong mga tanong tungkol sa proseso ng aming desisyon sa pagsaklaw.

Pamamaraan Mga Desisyon sa Pagsaklaw para sa mga Inireresetang Gamot sa Part D – Impormasyon sa Pakikipag-ugnayan

TUMAWAG 1-888-550-5252 Libre ang mga tawag sa numerong ito. Mula Oktubre 1 hanggang Marso 31, available ang mga kinatawan Lunes-Linggo, 8 a.m. hanggang 8 p.m. Mula Abril 1 hanggang Setyembre 30, available ang mga kinatawan Lunes-Biyernes, 8 a.m. hanggang 8 p.m.


FAX 1-866-388-1767

SUMULAT Wellcare Health Plans Pharmacy - Coverage Determinations P.O. Box 31397 Tampa, FL 33631-3397

WEBSITE www.wellcare.com/PDP



Paano makikipag-ugnayan sa amin kung maghahain kayo ng apela tungkol sa inyong mga inireresetang gamot ng Part D

Ang apela ay isang pormal na paraan ng paghiling sa amin na suriin at baguhin namin ang aming desisyon. Para sa higit pang impormasyon sa pag-apela tungkol sa inyong mga inireresetang gamot ng Part D, tingnan ang Kabanata 7 (Ano ang gagawin kung mayroon kayong problema o reklamo (mga desisyon sa pagsaklaw, apela, reklamo)).

Pamamaraan Mga Apela para sa mga Inireresetang Gamot sa Part D -Impormasyon sa Pakikipag-ugnayan



FAX 1-866-388-1766

SUMULAT WellCare Prescription Insurance, Inc. Attn: Part D Appeals P.O. Box 31383 Tampa, FL 33631-3383




Paano makikipag-ugnayan sa amin kapag maghahain kayo ng reklamo tungkol sa inyong mga inireresetang gamot ng Part D

Maaari kayong magsumite ng reklamo tungkol sa amin o sa isa sa aming mga parmasyang nasa network, kabilang ang reklamo tungkol sa kalidad ng inyong pangangalaga. Hindi kasama sa uri ng reklamong ito ang problema sa pagsaklaw o pagbabayad. (Kung ang inyong problema ay tungkol sa pagsaklaw o pagbabayad ng plano, dapat kayong tumingin sa seksyon sa itaas tungkol sa pagsusumite ng apela.) Para sa higit pang impormasyon sa paghahain ng reklamo tungkol sa inyong mga inireresetang gamot sa Part D, tingnan ang Kabanata 7 (Ano ang gagawin kapag mayroon kayong problema o reklamo (mga desisyon, apela, reklamo sa pagsaklaw)).

Pamamaraan Mga reklamo tungkol sa mga inireresetang gamot sa Part D – Impormasyon sa Pakikipag-ugnayan



FAX 1-866-388-1769

SUMULAT Wellcare Health Plans Grievance Department P.O. Box 31384 Tampa, FL 33631-3384

WEBSITE NG MEDICARE

Maaari kayong direktang magsumite ng reklamo tungkol sa aming plano sa Medicare. Upang magsumite ng online na reklamo sa Medicare, pumunta sa www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.

http://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx


Saan magpapadala ng kahilingang humihiling sa aming bayaran ang aming bahagi sa gastos para sa gamot na natanggap ninyo

Kasama sa proseso ng pagpapasya sa saklaw ang mga kahilingan para bayaran ang aming bahagi sa mga gastos sa isang gamot na natanggap ninyo. Para sa higit pang impormasyon sa mga sitwasyon kung saan posibleng kailanganin ninyong humiling sa plano ng reimbursement o bayad sa bill na natanggap ninyo mula sa isang provider, tingnan ang Kabanata 5 (Paghiling sa amin na bayaran ang bahagi namin sa mga gastos sa mga saklaw na gamot).

Pakitandaan: Kung magpapadala kayo sa amin ng kahilingan sa pagbabayad at tinanggihan namin ang anumang bahagi ng inyong kahilingan, maaari ninyong iapela ang aming desisyon. Tingnan ang Kabanata 7 (Ano ang gagawin kapag mayroon kayong problema o reklamo (mga desisyon, apela, reklamo sa pagsaklaw)) para sa higit pang impormasyon.

Pamamaraan Mga Kahilingan sa Pagbabayad – Impormasyon sa Pakikipag-ugnayan

TUMAWAG Wellcare Health Plans Pharmacy - Prescription Reimbursement Department P.O. Box 31577 Tampa, FL, 33631-3577


SEKSYON 2 Medicare (paano makakuha ng tulong at impormasyon nang direkta mula sa Pederal na Programa ng Medicare)

Ang Medicare ay ang Pederal na programang insurance sa kalusugan para sa mga taong may edad 65 o mas matanda, ilang taong wala pang 65 na may mga kapansanan, at mga taong may Sakit sa Bato na Wala Nang Lunas (permanenteng pagkabigo ng bato na nangangailangan ng dialysis o transplant ng bato).

Ang Pederal na ahensiyang may hawak sa Medicare ay ang Mga Center para sa mga Serbisyo ng Medicare at Medicaid (tinatawag din minsan na “CMS”). Nakikipagkontrata ang ahensyang ito sa mga Plano sa Inireresetang Gamot ng Medicare, kasama kami.



Pamamaraan Medicare – Impormasyon sa Pakikipag-ugnayan

TUMAWAG 1-800-MEDICARE, o 1-800-633-4227 Libre ang mga tawag sa numerong ito. 24 oras sa isang araw, 7 araw sa isang linggo o bisitahin.

TTY 1-877-486-2048 Ang numerong ito ay nangangailangan ng espesyal na kagamitang telepono at para lamang sa mga taong may kapansanan sa pandinig o pagsasalita. Libre ang mga tawag sa numerong ito.


Pamamaraan Medicare – Impormasyon sa Pakikipag-ugnayan

WEBSITE www.medicare.gov Ito ang opisyal na website ng pamahalaan para sa Medicare. Ibinibigay nito sa inyo ang pinakabagong impormasyon tungkol sa Medicare at sa mga kasalukuyang isyu sa Medicare. Mayroon din itong impormasyon tungkol sa mga ospital, tahanang may nangangalaga, doktor, ahensiya ng kalusugan sa tahanan, at pasilidad ng dialysis. Kabilang dito ang mga booklet na maaari ninyong i-print mula sa inyong computer. Mahahanap din ninyo ang mga kontak ng Medicare sa inyong estado. Makikita rin sa website ng Medicare ang detalyadong impormasyon tungkol sa inyong pagiging karapat-dapat sa Medicare at ang mga opsyon sa pagpapatala kasama ng mga sumusunod na tool: • Tool ng Pagiging Karapat-dapat sa Medicare: Nagbibigay ng

impormasyon sa status ng pagiging karapat-dapat sa Medicare. • Medicare Plan Finder: Nagbibigay ng naka-personalize

na impormasyon tungkol sa mga available na plano sa inireresetang gamot ng Medicare, mga planong pangkalusugan ng Medicare, at mga policy ng Medigap (Dagdag na Insurance ng Medicare) sa inyong lugar. Nagbibigay ang mga tool na ito ng pagtatantya sa halaga ng inyong gastos na mula sa sariling bulsa sa iba't ibang plano ng Medicare.

Maaari din ninyong gamitin ang website upang ipaalam sa Medicare ang tungkol sa anumang reklamo na mayroon kayo sa inyong plano: • Sabihin sa Medicare ang inyong reklamo: Puwede kayong

direktang magsumite ng reklamo tungkol sa aming plano sa Medicare. Upang magsumite ng reklamo sa Medicare, pumunta sa www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home. Sineseryoso ng Medicare ang inyong mga reklamo at gagamitin ang impormasyong ito upang tumulong na mapabuti ang kalidad ng programang Medicare.

Kung wala kayong computer, maaaring matulungan kayo ng library o senior center sa inyong lugar na bisitahin ang website na ito gamit ang computer nila. O, maaari kayong tumawag sa Medicare at sabihin sa kanila kung ano ang hinahanap ninyong impormasyon. Hahanapin nila ang impormasyon sa website, ipi-print ito, at ipadadala sa inyo. (Maaari kayong tumawag sa Medicare sa 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 na oras sa isang araw, 7 araw sa isang linggo. Ang mga gumagamit ng TTY ay dapat tumawag sa 1-877-486-2048.)


http://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home


SEKSYON 3 Programang Tulong ng Estado sa Segurong Pangkalusugan (mga libreng tulong, impormasyon, at sagot sa inyong mga tanong tungkol sa Medicare)

Ang Programang Tulong ng Estado sa Segurong Pangkalusugan (State Health Insurance Assistance Program o SHIP) ay isang programa ng pamahalaan na may mga sinanay na tagapayo sa bawat estado. Sa Hawaii, ang SHIP ay tinatawag na Programang Tulong ng Estado ng Hawaii sa Segurong Pangkalusugan (State Health Insurance Assistance Program o SHIP).

Ang Hawaii State Health Insurance Assistance Program (SHIP) ay independiyente (hindi nauugnay sa anumang kumpanya ng insurance o planong pangkalusugan). Isa itong programa ng estado na nakakakuha ng pera mula sa Pederal na pamahalaan upang makapagbigay ng libreng lokal na pagpapayo tungkol sa insurance na pangkalusugan sa mga taong may Medicare.

Makakatulong sa inyo ang mga tagapayo ng Hawaii State Health Insurance Assistance Program (SHIP) sa mga tanong o problema ninyo sa Medicare. Matutulungan nila kayong maunawaan ang inyong mga karapatan sa Medicare, magsumite ng reklamo tungkol sa inyong medikal na pangangalaga o paggamot, at maayos ang mga problema sa inyong bill sa Medicare. Matutulungan din kayo ng mga tagapayo sa State Health Insurance Assistance Program (SHIP) ng Hawaii na maunawaan ang inyong mga pagpili sa inyong plano sa Medicare at masagot ang mga tanong tungkol sa pagpapalit ng plano.

PARAAN PARA MA-ACCESS ANG SHIP at IBA PANG MAPAGKUKUNAN: • Bisitahin ang www.medicare.gov • Mag-click sa “Mga Form, Tulong, at Mapagkukunan” sa dulong

kanan ng menu sa itaas • Sa drop down, mag-click sa “Mga Numero ng Telepono at

Website” • Marami na kayo ngayong opsyon

○ Opsyon #1: Puwede kayong makipag-chat nang live ○ Opsyon #2: Puwede kayong mag-click sa alinman sa “MGA

PAKSA” sa menu sa ibaba ○ Opsyon #3: Puwede ninyong piliin ang inyong ESTADO mula

sa dropdown menu at i-click ang GO. Dadalhin kayo nito sa isang page na naglalaman ng mga numero ng telepono at mapagkukunan na partikular sa inyong estado.



Pamamaraan Programang Tulong ng Estado ng Hawaii sa Segurong Pangkalusugan (State Health Insurance Assistance Program o SHIP) – Impormasyon sa Pakikipag-ugnayan

TUMAWAG 1-808-586-7299 1-888-875-9229

TTY 1-866-810-4379 Ang numerong ito ay nangangailangan ng espesyal na kagamitang telepono at para lamang sa mga taong may kapansanan sa pandinig o pagsasalita.

SUMULAT Hawaii SHIP, Executive Office on Aging, No. 1 Capitol District 250 South Hotel Street, Suite 406 Honolulu, Hawaii 96813-2831

WEBSITE http://www.hawaiiship.org/

SEKSYON 4 Organisasyon sa Pagpapabuti ng Kalidad (binabayaran ng Medicare upang suriin ang kalidad ng pangangalaga para sa mga taong may Medicare)

Mayroong nakatalagang Organisasyon sa Pagpapabuti ng Kalidad na nagseserbisyo sa mga benepisyaryo ng Medicare sa bawat estado. Para sa Hawaii, ang Organisasyon sa Pagpapabuti ng Kalidad ay tinatawag na Livanta - ang Organisasyon sa Pagpapabuti ng Kalidad ng Hawaii.

Ang Livanta - ang Organisasyon sa Pagpapabuti ng Kalidad ng Hawaii, ay mayroong grupo ng mga doktor at iba pang propesyonal sa pangangalagang pangkalusugan na binabayaran ng Pederal na pamahalaan. Binabayaran ng Medicare ang organisasyong ito upang suriin at tulungang mapabuti ang kalidad ng pangangalaga para sa mga taong may Medicare. Ang Livanta - ang Organisasyon sa Pagpapabuti ng Kalidad ng Hawaii, ay isang independiyenteng organisasyon. Hindi ito konektado sa aming plano.

Dapat kayong makipag-ugnayan sa Livanta - ang Organisasyon sa Pagpapabuti ng Kalidad ng Hawaii, kung may reklamo kayo tungkol sa kalidad ng pangangalagang natanggap ninyo. Halimbawa, puwede kayong makipag-ugnayan sa Livanta - ang Organisasyon sa Pagpapabuti ng Kalidad ng Hawaii, kung mali ang naibigay sa inyong gamot o kung nabigyan kayo ng mga gamot na nagdulot ng negatibong reaksyon.

http://www.hawaiiship.org/


Pamamaraan Livanta - ang Organisasyon sa Pagpapabuti ng Kalidad ng Hawaii – Impormasyon sa Pakikipag-ugnayan

TUMAWAG 1-877-588-1123 9 a.m. - 5 p.m. lokal na oras, Lunes - Biyernes; 11 a.m. - 3 p.m. lokal na oras, Sabado at Linggo at mga pista-opisyal


SUMULAT Livanta BFCC-QIO Program 10820 Guilford Road, Suite 202 Annapolis Junction, MD 20701

WEBSITE https://www.livantaqio.com

SEKSYON 5 Panlipunang Seguridad (Social Security)

Responsibilidad ng Panlipunang Seguridad ang pagtukoy sa pagiging karapat-dapat at ang pangangasiwa sa pagpapatala para sa Medicare. Karapat-dapat para sa Medicare ang mga mamamayan ng U.S. at mga permanenteng residenteng namamalagi sa U.S. nang naaayon sa batas na may edad 65 o mas matanda, o may kapansanan o End-Stage Renal Disease at nakakatugon sa ilang partikular na kundisyon. Kung nakakatanggap na kayo ng tseke mula sa Panlipunang Seguridad, awtomatiko na kayong nakatala sa Medicare. Kung hindi kayo nakakatanggap ng tseke mula sa Panlipunang Seguridad, kailangan ninyong magpatala sa Medicare. Upang mag-apply sa Medicare, maaari ninyong tawagan ang Panlipunang Seguridad o bisitahin ang inyong lokal na tanggapan ng Panlipunang Seguridad.

Responsibilidad rin ng Panlipunang Seguridad na tukuyin kung sino ang dapat magbayad ng karagdagang halaga para sa kanilang Part D na pagsaklaw sa gamot dahil mayroon silang mas malaking kita. Kung nakatanggap kayo ng sulat mula sa Panlipunang Seguridad na nagsasabing kailangan ninyong bayaran ang karagdagang halaga at mayroon kayong mga tanong tungkol sa halaga o kung bumaba ang inyong kita dahil sa pangyayaring nakakapagbago ng buhay, maaari ninyong tawagan ang Panlipunang Seguridad para humiling ng muling pagsasaalang-alang.

https://www.livantaqio.com


Kung lilipat kayo o nagpalit kayo ng address ng padadalhan, mahalagang makipag-ugnayan kayo sa Panlipunang Seguridad upang ipaalam ito sa kanila.

Pamamaraan Social Security – Impormasyon sa Pakikipag-ugnayan

TUMAWAG 1-800-772-1213 Libre ang mga tawag sa numerong ito. Magagamit nang 7:00 am hanggang 7:00 pm, Lunes hanggang Biyernes. Maaari ninyong gamitin ang awtomatikong serbisyo sa telepono ng Panlipunang Seguridad upang makakuha ng mga naka-record na impormasyon at magsagawa ng negosyo nang 24 na oras sa isang araw.

TTY 1-800-325-0778 Ang numerong ito ay nangangailangan ng espesyal na kagamitang telepono at para lamang sa mga taong may kapansanan sa pandinig o pagsasalita. Libre ang mga tawag sa numerong ito. Available 7:00 am ET hanggang 7:00 pm, Lunes hanggang Biyernes.

WEBSITE www.ssa.gov/

SEKSYON 6 Medicaid (pinagsamang programa ng Pederal at estado na tumutulong sa mga medikal na gastos para sa ilang taong may limitadong kita at mapagkukunan)

Ang Medicaid ay isang pinagsamang programa ng pamahalaang Pederal at pang-estado na tumutulong sa mga medikal na gastos para sa ilang partikular na taong may limitadong kita at mapagkukunan. Ang ilang tao na mayroong Medicare ay karapat-dapat din para sa Medicaid.

Dagdag pa rito, mayroong mga programang ibinibigay sa pamamagitan ng Medicaid na tumutulong sa mga taong mayroong Medicare na bayaran ang kanilang mga gastos, gaya ng kanilang mga premium ng Medicare. Tinutulungan ng “Mga Programa sa Savings ng Medicare” na ito ang mga taong may limitadong kita at mapagkukunan na makapag-ipon ng pera bawat taon:

• Qualifed Medicare Benefciary (QMB): Tumutulong sa pagbabayad ng mga premium ng Medicare Part A at Part B, at iba pang bahaginan sa gastos (tulad ng mga deductible, coinsurance, at mga bahaginan sa bayad). (Ang ilang taong mayroong QMB ay karapat-dapat din para sa buong benepisyo (QMB+) ng Medicaid.)

http://www.ssa.gov/


• Specifed Low-Income Medicare Benefciary (SLMB): Nakakatulong sa pagbabayad ng mga premium sa Part B. (Ang ilang taong mayroong SLMB ay karapat-dapat din para sa buong benepisyo (SLMB+) ng Medicaid.)

• Qualifying Individual (QI): Nakakatulong sa pagbabayad ng mga premium ng Part B.

• Qualifed Disabled & Working Individuals (QDWI): Nakakatulong sa pagbabayad ng mga premium sa Part A.

Para malaman ang higit pa tungkol sa Medicaid at mga programa nito, makipag-ugnayan sa Hawaii QUEST Integration Program (Medicaid).

Pamamaraan Hawaii QUEST Integration Program (Medicaid) – Impormasyon sa Pakikipag-ugnayan

TUMAWAG 1-800-316-8005 7:45 a.m. - 4:30 p.m. HT, Lunes - Biyernes


SUMULAT Hawaii QUEST Integration Program (Medicaid) 1404 Kilauea Avenue Hilo, HI 96720-4670

WEBSITE https://medquest.hawaii.gov/en.html

SEKSYON 7 Impormasyon tungkol sa mga programang makakatulong sa mga taong mabayaran ang kanilang mga inireresetang gamot

Programang “Karagdagang Tulong” ng Medicare

Nagbibigay ang Medicare ng “Karagdagang Tulong” upang mabayaran ang gastos sa mga inireresetang gamot para sa mga taong may limitadong kita at mapagkukunan. Kabilang sa mga mapagkukunan ang inyong mga ipon at saping-puhunan, ngunit hindi ang inyong bahay o kotse. Kung kwalipikado kayo, makakakuha kayo ng tulong sa pagbabayad ng buwanang premium, taunang deductible, at bahaginan sa bayad o coinsurance sa mga reseta ng anumang plano sa gamot ng Medicare. Naisasama din ang “Karagdagang Tulong” na ito sa inyong gastos mula sa sariling bulsa.

https://medquest.hawaii.gov/en.html


May ilang taong awtomatikong nagiging kwalipikado para sa “Karagdagang Tulong” at hindi na nila kailangang mag-apply. Nagpapadala ang Medicare ng sulat sa mga taong awtomatikong nagiging kawlipikado para sa “Karagdagang Tulong.”

Maaari kayong makakuha ng “Karagdagang Tulong” upang mabayaran ang inyong mga premium at gastos ng inireresetang gamot. Upang malaman kung kwalipikado kayo sa pagkuha ng “Karagdagang Tulong,” tumawag sa:

• 1-800-MEDICARE(1-800-633-4227). Ang mga gumagamit ng TTY ay dapat tumawag sa 1-877-486-2048, 24 na oras sa isang araw, 7 araw sa isang linggo;

• Sa Tanggapan ng Panlipunang Seguridad sa 1-800-772-1213, sa pagitan ng 7 am hanggang 7 pm, Lunes hanggang Biyernes. Ang mga gumagamit ng TTY ay dapat tumawag sa 1-800-325-0778 (mga aplikasyon); o

• Ang inyong State Medicaid Ofce (mga application). (Tingnan ang Seksyon 6 ng kabanatang ito para sa impormasyon sa pakikipag-ugnayan.)

Kung sa tingin ninyo ay kwalipikado kayo para sa “Karagdagang Tulong” at naniniwala kayong nagbabayad kayo ng maling halaga sa bahaginan sa gastos kapag kumukuha kayo ng inyong reseta sa parmasya, gumawa ang aming plano ng prosesong nagpapahintulot sa inyong humingi ng tulong sa pagkuha ng katibayan ng inyong tamang antas ng bahaginan sa bayad, o, kung mayroon na kayong katibayan, kung paano ito maibibigay sa amin.

• Tawagan ang Mga Serbisyo para sa Miyembro sa numero ng teleponong naka-print sa likod na pabalat ng booklet na ito at sabihin sa kinatawan na sa tingin ninyo ay kwalipikado kayo para sa “Karagdagang Tulong”. Posibleng kailangan ninyong magbigay ng isa sa mga sumusunod na uri ng dokumentasyon (Pinakamahusay na Ebidensyang Available):

○ Isang kopya ng card ng Medicaid ng benepisyaryo na may pangalan at petsa ng pagiging karapat-dapat sa buwan pagkatapos ng Hunyo ng nakaraang taon ng kalendaryo

○ Isang kopya ng dokumentong mula sa Estado na kumukumpirma sa aktibong status sa Medicaid sa buwan pagkatapos ng Hunyo ng nakaraang taon ng kalendaryo

○ Isang print out mula sa fle ng elektronikong pagpapatala ng Estado na nagpapakita ng status sa Medicaid sa buwan pagkatapos ng Hunyo ng nakaraang taon ng kalendaryo


○ Isang screen print mula sa mga system ng Medicaid ng Estado na nagpapakita ng status sa Medicaid sa buwan pagkatapos ng Hunyo ng nakaraang taon ng kalendaryo

○ Iba pang dokumentasyong ibinigay ng Estado na nagpapakita ng status sa Medicaid sa buwan pagkatapos ng Hunyo ng nakaraang taon ng kalendaryo

○ Isang sulat mula sa Social Security Administration (SSA) na nagpapakitang tumatanggap ang indibidwal ng Supplemental Security Income (SSI)

○ Isang Application Filed by Deemed Eligible (Aplikasyong Inihain ng Natukoy na Karapat-dapat) na nagkukumpirmang ang benepisyaryo ay “… awtomatikong kwalipikado para sa karagdagang tulong…” (SSA publication HI 03094.605)

Kung kayo ay ipinasok sa isang institusyon, at sa tingin ninyo ay kwalipikado kayo para sa zero na bahaginan ng gastos, tawagan ang Mga Serbisyo para sa Miyembro sa numero ng teleponong naka-print sa likod na pabalat ng booklet na ito at sabihan ang kinatawan na sa tingin ninyo ay kwalipikado kayo para sa karagdagang tulong. Posibleng kailangan ninyong magbigay ng isa sa mga sumusunod na uri ng dokumentasyon:

○ Remittance mula sa pasilidad na nagpapakita ng pagbabayad sa Medicaid sa ngalan ninyo para sa isang buong buwan ng kalendaryo sa buwan pagkatapos ng Hunyo ng nakaraang taon ng kalendaryo;

○ Isang kopya ng dokumentong mula sa Estado na kumukumpirma sa pagbabayad ng Medicaid, sa ngalan ng indibidwal, sa pasilidad para sa buong buwan ng kalendaryo pagkatapos ng Hunyo ng nakaraang taon ng kalendaryo; o

○ Isang screen print mula sa mga system ng Medicaid ng Estado na nagpapakita ng inyong institutional status batay sa kahit isang buong buwan ng kalendaryo na pananatili para sa mga pagbabayad ng Medicaid sa buwan pagkatapos ng Hunyo ng nakaraang taon ng kalendaryo

• Kung hindi ninyo maibibigay ang dokumentasyong nakasaad sa itaas at naniniwala kayo na posibleng kwalipikado kayo para sa karagdagang tulong, tawagan ang Mga Serbisyo para sa Miyembro sa numero ng teleponong naka-print sa likod na pabalat ng booklet na ito at tutulungan kayo ng isang kinatawan.


• Kapag natanggap namin ang katibayang nagpapakita ng inyong antas ng bahaginan sa bayad, ia-update namin ang aming system upang mabayaran ninyo ang tamang bahaginan sa bayad kapag kinuha ninyo ang susunod ninyong reseta sa parmasya. Kung sosobra ang bayad ninyo sa inyong bahaginan sa bayad, ibabalik namin ito sa inyo. Maaaring magpadala kami ng tseke sa inyo na nagkakahalaga ng inyong sobrang bayad o maaari naming i-ofset ang mga bahaginan sa bayad sa hinaharap. Kung hindi pa nangongolekta ang parmasya ng bahaginan sa bayad mula sa inyo at itinuturing nila itong pagkakautang ninyo, maaari namin itong bayaran nang direkta sa parmasya. Kung nagbayad ang estado sa ngalan ninyo, maaari kaming magbayad mismo sa estado. Mangyaring makipag-ugnayan sa Mga Serbisyo para sa Miyembro kung mayroon kayong mga tanong (naka-print sa likod na pabalat ng booklet na ito ang mga numero ng telepono).

Programang Diskwento sa Pansamantalang Limitasyon sa Pagsaklaw ng Medicare

Nagbibigay ang Programang Diskwento sa Pansamantalang Limitasyon sa Pagsaklaw ng Medicare ng mga diskwento ng manufacturer sa mga branded na gamot sa mga miyembro ng Part D na naabot na ang yugto ng pansamantalang limitasyon at hindi nakakatanggap ng “Karagdagang Tulong.” Para sa mga branded na gamot, hindi kasama sa 70% diskwentong ibinibigay ng mga manufacturer ang anumang bayad sa pag-dispense para sa mga gastusin sa pansamantalang limitasyon.

Babayaran ng mga miyembro ang 25% ng napagkasunduang presyo at ang bahagi ng bayarin sa pagpapamahagi ng mga branded na gamot.

Kung mararating ninyo ang pansamantalang limitasyon sa pagsaklaw, awtomatiko naming ilalapat ang diskwento kapag siningil kayo ng inyong parmasya para sa inyong reseta at ipapakita sa inyong Paliwanag ng mga Benepisyo (Explanation of Benefits o EOB) sa Part D ang anumang diskwentong ibinigay. Parehong isasama ang halagang binayaran ninyo at ang halaga ng diskwento ng gumawa ng gamot sa inyong gastos mula sa sariling bulsa na parang kayo ang nagbayad sa mga ito at narating ninyo ang pansamantalang limitasyon sa pagsaklaw sa pamamagitan nito. Ang halagang binayaran ng plano (5%) ay hindi isasama sa inyong gastos mula sa sariling bulsa.

Makakatanggap din kayo ng ilang pagsaklaw para sa mga generic na gamot. Kung mararating ninyo ang pansamantalang limitasyon sa pagsaklaw, babayaran ng plano ang 75% ng presyo ng generic na gamot at babayaran ninyo ang natitirang 25% ng presyo. Para sa mga generic na gamot, hindi binibilang ang halagang binayaran ng plano (75%) sa inyong gastos mula sa sariling bulsa. Binibilang lang ang halagang binabayaran ninyo at ito ang maglilipat sa inyo sa pansamantalang limitasyon sa pagsaklaw. Gayundin, isasama bilang bahagi ng gastos sa gamot ang bayarin sa pagpapamahagi nito.


Kung mayroon kayong anumang tanong tungkol sa pagkakaroon ng mga diskwento sa mga gamot na ginagamit ninyo o tungkol sa Programang Diskwento sa Pansamantalang Limitasyon sa Pagsaklaw ng Medicare sa pangkalahatan, mangyaring makipag-ugnayan sa Mga Serbisyo para sa Miyembro (naka-print sa likod na pabalat ng booklet na ito ang mga numero ng telepono).

Paano kung mayroon kayong pagsaklaw mula sa Programang Tulong sa Gamot sa AIDS (AIDS Drug Assistance Program o ADAP)? Ano ang Programang Tulong sa Gamot sa AIDS (AIDS Drug Assistance Program o ADAP)?

Tinutulungan ng Programang Tulong sa Gamot sa AIDS (AIDS Drug Assistance Program o ADAP) ang mga indibidwal na karapat-dapat sa ADAP na may HIV/AIDS na magkaroon ng access sa mga gamot sa HIV na nakakapagligtas ng buhay. Ang mga inireresetang gamot sa Medicare Part D na sinasaklaw rin ng ADAP ay kwalipikado para sa tulong sa bahaginan-sa-gastos sa reseta.

Ang Programang Tulong sa Gamot sa AIDS (AIDS Drug Assistance Program o ADAP) ang ADAP ng inyong Estado.

Tandaan: Upang maging kwalipikado para sa ADAP na nasa inyong Estado, kailangang matugunan ng mga indibidwal ang ilang partikular na pamantayan, kabilang ang katibayan ng paninirahan sa Estado at HIV status, mababang kita alinsunod sa depinisyon ng Estado, at pagiging uninsured/under-insured.

Kung kasalukuyan kayong nakatala sa ADAP, maaari itong magpatuloy na bigyan kayo ng tulong sa bahaginan-sa-gastos sa reseta ng Medicare Part D para sa mga gamot na nasa pormularyo ng ADAP. Upang makatiyak na patuloy kayong tatanggap ng tulong na ito, mangyaring abisuhan ang inyong lokal na manggagawa sa pagpapatala sa ADAP tungkol sa anumang pagbabago sa pangalan ng plano o numero ng patakaran ng inyong Medicare Part D.

Nakalista sa ibaba ang impormasyon sa pakikipag-ugnayan sa Programang Tulong sa Gamot sa AIDS (AIDS Drug Assistance Program o ADAP).


Pamamaraan Programang Tulong sa Gamot sa AIDS (AIDS Drug Assistance Program o ADAP) ng Hawaii – Impormasyon sa Pakikipag-ugnayan

TUMAWAG 1-808-733-9360 7:45 a.m. - 4:30 p.m. lokal na oras, Lunes - Biyernes

TTY 711

SUMULAT Harm Reduction Services 728 Sunset Avenue Honolulu, HI 96816

WEBSITE http://health.hawaii.gov/harmreduction/hiv-aids/hiv-programs/ hiv-medical-management-services/

Para sa impormasyon tungkol sa mga pamantayan para sa pagiging kwalipikado, mga saklaw na gamot, o kung paano magpapatala sa programa, pakitawagan ang Programang Tulong sa Gamot sa AIDS (AIDS Drug Assistance Program o ADAP) sa impormasyon sa pakikipag-ugnayan sa itaas.

Paano kung makakuha kayo ng “Karagdagang Tulong” mula sa Medicare upang makatulong na mabayaran ang inyong gastos sa mga inireresetang gamot? Makukuha ba ninyo ang mga diskwento?

Hindi. Kung makakakuha kayo ng “Karagdagang Tulong,” makakakuha na kayo ng pagsaklaw para sa mga gastos sa inyong inireresetang gamot sa pansamantalang limitasyon sa pagsaklaw.

Paano kung hindi kayo makakuha ng diskwento at sa inyong palagay ay dapat nakakuha kayo nito?

Kung sa inyong palagay ay narating na ninyo ang pansamantalang limitasyon sa pagsaklaw at hindi kayo nakakuha ng diskwento nang magbayad kayo para sa inyong branded na gamot, kailangan ninyong suriin ang inyong susunod na abiso sa Paliwanag ng mga Benepisyo ng Part D (Part D EOB). Kung hindi lalabas ang diskwento sa inyong Paliwanag ng mga Benepisyo ng Part D, kailangan ninyong makipag-ugnayan sa amin upang matiyak na tama at napapanahon ang inyong rekord ng reseta. Kung hindi kami sumasang-ayon na mayroon kaming utang na diskwento sa inyo, maaari kayong umapela. Makakakuha kayo ng tulong sa paghahain ng apela mula sa inyong Programang Tulong ng Estado sa Segurong Pangkalusugan (State Health Insurance Assistance Program o SHIP) (nasa Seksyon 3 ng kabanatang ito ang mga numero ng telepono) o sa pamamagitan ng pagtawag sa 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 na oras sa isang araw, 7 araw sa isang linggo. Ang mga gumagamit ng TTY ay dapat tumawag sa 1-877-486-2048.

http://health.hawaii.gov/harmreduction/hiv-aids/hiv-programs/hiv-medical-management-services/


SEKSYON 8 Paano makikipag-ugnayan sa Lupon para sa Benepisyo sa Pagreretiro ng mga Trabahador sa Riles (Railroad Retirement Board)

Ang Lupon para sa Benepisyo sa Pagreretiro ng mga Trabahador sa Riles ay isang hiwalay na Pederal na ahensya na nangangasiwa sa mga komprehensibong programa ng benepisyo para sa mga trabahador sa riles ng bansa at sa kanilang mga pamilya. Kung mayroon kayong mga tanong tungkol sa inyong mga benepisyo mula sa Lupon para sa Benepisyo sa Pagreretiro ng mga Trabahador sa Riles, makipag-ugnayan sa ahensya.

Kung natatanggap ninyo ang inyong Medicare sa pamamagitan ng Lupon para sa Benepisyo sa Pagreretiro ng mga Trabahador sa Riles, mahalagang ipaalam ninyo sa kanila kung lilipat o magpapalit kayo ng address na padadalhan.

Pamamaraan Railroad Retirement Board – Impormasyon sa Pakikipag-ugnayan

TUMAWAG 1-877-772-5772 Libre ang mga tawag sa numerong ito. Kung pipindutin ninyo ang “0,” maaari kayong makipag-usap sa kinatawan ng RRB mula 9:00 am hanggang 3:30 pm, Lunes, Martes, Huwebes, at Biyernes, at mula 9:00 am hanggang 12:00 pm tuwing Miyerkules. Kung pipindutin ninyo ang “1”, maa-access ninyo ang awtomatikong Linya ng Tulong ng RRB at ang nakarekord na impormasyon 24 na oras sa isang araw, kabilang ang mga weekend at pista opisyal.

TTY 1-312-751-4701 Ang numerong ito ay nangangailangan ng espesyal na kagamitang telepono at para lamang sa mga taong may kapansanan sa pandinig o pagsasalita. Ang mga pagtawag sa numerong ito ay hindi libre.

WEBSITE rrb.gov/

https://rrb.gov


SEKSYON 9 Mayroon ba kayong “panggrupong insurance” o iba pang insurance sa kalusugan mula sa employer?

Kung kayo (o ang inyong asawa) ay nakakakuha ng mga benepisyo mula sa employer ninyo (o ng inyong asawa) o sa grupo ng mga retirado bilang bahagi ng planong ito, maaari ninyong tawagan ang tagapangasiwa ng mga benepisyo sa employer/unyon o Mga Serbisyo para sa Miyembro kung mayroon kayong mga tanong. Maaari kayong magtanong tungkol sa mga benepisyong pangkalusugan, mga premium sa employer o retirado ninyo (o ng inyong asawa), o tungkol sa panahon ng pagpapatala para dito. (Ang mga numero ng telepono ng Mga Serbisyo para sa Miyembro ay naka-print sa likod na pabalat ng booklet na ito.) Puwede rin kayong tumawag sa 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227; TTY: 1-877-486-2048) para sa mga tanong na nauugnay sa inyong saklaw sa Medicare sa ilalim ng planong ito.

Kung mayroon kayong ibang saklaw sa inireresetang gamot mula sa employer ninyo (o ng inyong asawa) o sa grupo ng mga retirado, mangyaring makipag-ugnayan sa tagapangasiwa ng mga benepisyo ng grupong iyon. Matutulungan kayo ng tagapangasiwa ng mga benepisyo na matukoy kung paano gagana ang inyong kasalukuyang pagsaklaw sa inireresetang gamot sa aming plano.

KABANATA 3

Paggamit sa pagsaklaw ng plano para sa inyong mga Part D na inireresetang

gamot

2022 Katibayan ng Pagsaklaw para sa Wellcare Classic (PDP) 48 Kabanata 3. Paggamit sa pagsaklaw ng plano para sa inyong mga Part D na inireresetang gamot

Kabanata 3. Paggamit sa pagsaklaw ng plano para sa inyong mga Part D na inireresetang gamot

SEKSYON 1 Panimula ..................................................................................

.................................................................................

............................................................................................

.........................

......................................................................

50 Seksyon 1.1 Inilalarawan ng kabanatang ito ang inyong pagsaklaw para sa mga

gamot ng Part D 50 Seksyon 1.2 Mga pangunahing panuntunan para sa pagsaklaw ng plano sa gamot

ng Part D 51 SEKSYON 2 Kunin ang inyong reseta sa parmasyang nasa network o sa

pamamagitan ng mail-order na serbisyo ng plano 52 Seksyon 2.1 Upang masaklaw ang inyong reseta, gumamit ng parmasyang nasa network

52 Seksyon 2.2 Paghahanap ng mga parmasyang nasa network 52 Seksyon 2.3 Paggamit ng mga mail-order na serbisyo ng plano 54 Seksyon 2.4 Paano kayo makakakuha ng pangmatagalang supply ng mga gamot? ...... 56 Seksyon 2.5 Kailan kayo maaaring gumamit ng parmasyang wala sa network ng plano? ..

57 SEKSYON 3 Kailangang nasa “Listahan ng Gamot” ng plano ang inyong mga

gamot.......................................................................................

........................................................................................

.............................................................................

...........................................................................................................

..........................................

59 Seksyon 3.1 Isinasaad ng “Listahan ng Gamot” kung aling gamot ng Part D ang

sinasaklaw 59 Seksyon 3.2 Mayroong limang “tier ng bahaginan-sa-gastos” para sa mga gamot sa

Listahan ng Gamot 60 Seksyon 3.3 Paano ninyo malalaman kung nasa Listahan ng Gamot ang isang partikular

na gamot? 61 SEKSYON 4 May mga paghihigpit sa pagsaklaw para sa ilang gamot 61

Seksyon 4.1 Bakit may mga paghihigpit ang ilang gamot? 61 Seksyon 4.2 Anong uri ng mga paghihigpit? ............................................................

......................................................

......................................

.............................................................................................

62 Seksyon 4.3 Nalalapat ba sa inyong mga gamot ang alinman sa mga paghihigpit na ito?..

63 SEKSYON 5 Paano kung hindi sinasaklaw ang isa sa inyong mga gamot sa paraang

gusto ninyo itong masaklaw? 63 Seksyon 5.1 Mga bagay na maaari ninyong gawin kung hindi sinasaklaw ang inyong

gamot sa paraang gusto ninyo itong masaklaw 63 Seksyon 5.2 Ano ang maaari ninyong gawin kung wala sa Listahan ng Gamot

ang inyong gamot o kung pinaghihigpitan ang inyong gamot sa ilang paraan? 64


Seksyon 5.3 Ano ang maaaring ninyong gawin kung nasa tier ng bahaginan-sa-gastos ang inyong gamot na sa palagay ninyo ay masyadong mataas? ...............

.................................................................... ....................

................................................................................... ......................

..........................................

67 SEKSYON 6 Paano kung magbago ang inyong pagsaklaw para sa isa sa

inyong mga gamot? 68 Seksyon 6.1 Maaaring magbago ang Listahan ng Gamot sa loob ng taon 68 Seksyon 6.2 Ano ang mangyayari kung magbago ang pagsaklaw sa gamot na

iniinom ninyo? 69 SEKSYON 7 Ano ang mga serbisyong hindi sinasaklaw ng plano? 71

Seksyon 7.1 Mga uri ng gamot na hindi namin sinasaklaw 71 SEKSYON 8 Ipakita ang inyong card ng membership sa plano kapag

kumukuha kayo ng reseta............................................................................................................

..........................

...........................................................................

73 Seksyon 8.1 Ipakita ang inyong card ng membership 73 Seksyon 8.2 Paano kung hindi ninyo dala ang inyong card ng membership? 73

SEKSYON 9 Pagsaklaw sa gamot ng Part D sa mga espesyal na sitwasyon 73 Seksyon 9.1 Paano kung kayo ay nasa isang ospital o isang pasilidad ng sanay

na pag-aalaga para sa isang pananatiling sinasaklaw ng Original Medicare? . 73

Seksyon 9.2 Paano kung isa kayong residente sa isang pasilidad ng pangmatagalang pangangalaga (LTC)? 74

Seksyon 9.3 Paano kung umiinom kayo ng mga gamot na saklaw ng Original Medicare? 75

Seksyon 9.4 Paano kung mayroon kayong Medigap policy (Dagdag na Insurance ng Medicare) na may saklaw sa inireresetang gamot? 75

Seksyon 9.5 Paano kung nakakatanggap din kayo ng pagsaklaw sa gamot mula sa isang

..............................................................................

..................................

.................................... ..................

............................................................................

.........................................................................................

.............................................................

employer o isang plano ng pangkat ng retirado? 76 Seksyon 9.6 Paano kung nasa hospisyo kayo na sertipikado ng Medicare? 76

SEKSYON 10 Mga programa sa pagiging ligtas ng gamot at sa pangangasiwa ng mga gamot 77

Seksyon 10.1 Mga programang makakatulong sa mga miyembro na ligtas na gumamit ng mga gamot 77

Seksyon 10.2 Programa sa Pamamahala ng Gamot (Drug Management Program o DMP) upang matulungan ang mga miyembro na ligtas na magamit ang kanilang mga opioid na gamot 78

Seksyon 10.3 Programa na Pamamahala sa Panggamot na Terapiya (Medication Therapy Management o MTM) upang tulungan ang mga miyembro na pamahalaan ang kanilang mga gamot..................................................................... 79


Alam ba ninyong may mga programang nakakatulong sa mga tao sa pagbabayad sa kanilang mga gamot?

Tinutulungan ng programang “Karagdagang Tulong” ang mga taong may limitadong pinagkukunan na bayaran ang kanilang mga gamot. Para sa higit pang impormasyon, tingnan ang Kabanata 2, Seksyon 7.

Kasalukuyan ba kayong nakakatanggap ng tulong upang mabayaran ang inyong mga gamot?

Kung kabilang kayo sa isang programang tumutulong sa inyong bayaran ang inyong mga gamot, maaaring hindi nalalapat sa inyo ang ilang impormasyon sa Katibayan ng Pagsaklaw na ito tungkol sa mga gastos sa mga inireresetang gamot sa Part D. Nagpadala kami sa inyo ng hiwalay na kalakip, na tinatawag na “Rider ng Katibayan ng Pagsaklaw para sa mga Taong Nakakakuha ng Karagdagang Tulong sa Pagbabayad para sa mga Inireresetang Gamot” (na tinatawag ding “Rider ng Subsidy para sa Mababa ang Kita o Low Income Subsidy Rider” o “LIS Rider”), na nagpapaalam sa inyo ng tungkol sa inyong saklaw sa gamot. Kung wala kayo ng insert na ito, pakitawagan ang Mga Serbisyo para sa Miyembro at hingiin ang “Rider ng LIS.” (Ang mga numero ng telepono ng Mga Serbisyo para sa Miyembro ay naka-print sa likod na pabalat ng booklet na ito.)

SEKSYON 1 Panimula

Seksyon 1.1 Inilalarawan ng kabanatang ito ang inyong pagsaklaw para sa mga gamot ng Part D

Ang kabanatang ito ay nagpapaliwanag sa mga panuntunan sa paggamit ng inyong pagsaklaw para sa mga gamot sa Part D. Ipinapaalam ng kasunod na kabanata ang binabayaran ninyo para sa mga gamot ng Part D (Kabanata 4, Ang inyong binabayaran para sa inyong mga inireresetang gamot ng Part D).

Bilang karagdagan sa inyong saklaw sa mga gamot sa Part D sa pamamagitan ng aming plano, sinasaklaw rin ng Original Medicare (Medicare Part A at Part B) ang ilang gamot:

• Sinasaklaw ng Medicare Part A ang mga gamot na ibinigay sa inyo sa panahon ng pananatili sa ospital o sa pasilidad ng sanay na pag-aalaga (skilled nursing facility) na saklaw ng Medicare.

• Nagbibigay rin ang Medicare Part B ng mga benepisyo para sa ilang gamot. Kasama sa mga gamot sa Part B ang ilang partikular na gamot para sa chemotherapy, ilang partikular na gamot na iniksyon na ibinigay sa inyo sa panahon ng pagpapatingin sa tanggapan, at mga gamot na ibinigay sa inyo sa isang pasilidad ng dialysis.


Saklaw ng Original Medicare ang dalawang halimbawa ng mga gamot na inilarawan sa itaas. (Para malaman ang higit pa tungkol sa saklaw na ito, tingnan ang inyong handbook na Medicare & You 2022.) Saklaw sa ilalim ng aming plano ang inyong mga inireresetang gamot sa Part D.

Seksyon 1.2 Mga pangunahing panuntunan para sa pagsaklaw ng plano sa gamot ng Part D

Sasaklawin ng plano, sa pangkalahatan, ang inyong mga gamot hangga't sinusunod ninyo ang mga sumusunod na pangunahing panuntunan:

• Dapat kayong magpasulat ng reseta sa inyong provider (isang doktor, dentista, o iba pang tagapagreseta).

• Dapat tanggapin ng inyong tagapagreseta ang Medicare o maghain siya ng dokumentasyon na may CMS na nagpapakitang kwalipikado siyang sumulat ng mga reseta, o matatanggihan ang inyong paghahabol sa Part D. Dapat ninyong tanungin ang inyong mga tagapagreseta sa susunod ninyong pagtawag o pagpapatingin kung natutugunan nila ang kundisyong ito. Kung hindi, pakitandaang matatagalan ang inyong tagapagreseta sa pagsusumite ng kailangang papeles na ipoproseso.

• Sa pangkalahatan, dapat kayong gumamit ng parmasyang nasa network sa pagkuha ng inyong reseta. (Tingnan ang Seksyon 2, Kunin ang inyong reseta sa parmasyang nasa network o sa pamamagitan ng mail-order na serbisyo ng plano.)

• Ang inyong gamot ay dapat na nasa Listahan ng mga Sinasaklaw na Gamot (Pormularyo) ng plano (tinatawag din namin itong “Listahan ng Gamot”). (Tingnan ang Seksyon 3, Kailangang nasa “Listahan ng Gamot” ang inyong mga gamot).

• Ang inyong gamot ay dapat ginagamit para sa isang paggamit na tanggap sa medisina. Nangangahulugan ang “paggamit na tanggap sa medisina” na paggamit ng gamot na alinman sa aprubado ng Food and Drug Administration o suportado ng mga partikular na sangguniang aklat. (Tingnan ang Seksyon 3 para sa impormasyon tungkol sa paggamit na tanggap sa medisina.)


SEKSYON 2 Kunin ang inyong reseta sa parmasyang nasa network o sa pamamagitan ng mail-order na serbisyo ng plano

Seksyon 2.1 Upang masaklaw ang inyong reseta, gumamit ng parmasyang nasa network

Sa karamihan ng sitwasyon, sasaklawin lang ang inyong mga reseta kung bibilhin ang gamot sa mga parmasyang nasa network ng plano. (Tingnan ang Seksyon 2.5 para sa impormasyon tungkol sa kung kailan kami sasaklaw ng mga resetang kinuha sa mga parmasyang wala sa network.)

Ang parmasyang nasa network ang parmasyang may kontrata sa plano na magbibigay ng inyong mga sinasaklaw na inireresetang gamot. Nangangahulugan ang terminong “mga sinasaklaw na gamot” na lahat ng Part D na inireresetang gamot na sinasaklaw ng Listahan ng Gamot ng plano.

Kasama sa aming network ang mga parmasyang nag-aalok ng karaniwang bahaginan sa gastos at mga parmasyang nag-aalok ng mga preferred na bahaginan sa gastos. Maaari kayong pumunta sa alinmang uri ng parmasyang nasa network upang tanggapin ang inyong mga sinasaklaw na inireresetang gamot. Maaaring mas mababa ang inyong bahaginan sa gastos sa mga parmasyang may preferred na bahaginan sa gastos.

Seksyon 2.2 Paghahanap ng mga parmasyang nasa network

Paano kayo makakahanap ng parmasyang nasa network sa inyong lugar?

Para maghanap ng parmasyang nasa network, puwede kayong tumingin sa inyong Direktoryo ng Parmasya, bumisita sa aming website (www.wellcare. com/pdp), o tawagan ang Mga Serbisyo para sa Miyembro (naka-print sa likod na pabalat ng booklet na ito ang mga numero ng telepono).

Maaari kayong pumunta sa alinman sa aming mga parmasyang nasa network. Gayunpaman, maaaring mas mababa ang inyong mga gastos para sa mga sinasaklaw na gamot kung gagamit kayo ng mail-order na parmasyang nasa network na nagbibigay ng preferred na bahaginan sa gastos kaysa sa parmasyang nasa network na nagbibigay ng karaniwang bahaginan sa gastos. Ipapaalam sa inyo ng Direktoryo ng Parmasya kung aling mail-order na parmasyang nasa network ang nagbibigay ng preferred na bahaginan sa gastos. Malalaman ninyo ang higit pa tungkol sa kung paano nagiging iba ang inyong mga gastos mula sa sariling bulsa para sa ibang gamot sa pamamagitan ng pakikipag-ugnayan sa amin. Kung lilipat kayo mula sa isang parmasyang nasa network papunta sa iba, at kailangan ninyong muling kumuha ng gamot na inyong iniinom, humiling ng bagong resetang isinulat ng isang provider o ipalipat ang inyong reseta sa inyong bagong parmasyang nasa network.

http://www.wellcare


Paano kung aalis sa network ang parmasyang ginagamit ninyo?

Kung aalis sa network ng plano ang parmasyang ginagamit ninyo, kakailanganin ninyong humanap ng bagong parmasyang nasa network. O kung mananatili sa network ang parmasyang ginagamit ninyo pero hindi na ito mag-aalok ng preferred na bahaginan sa gastos, puwede kayong lumipat ng ibang parmasya. Upang maghanap ng isa pang parmasyang nasa network sa inyong lugar, maaari kayong humingi ng tulong sa Mga Serbisyo para sa Miyembro (naka-print sa likod na pabalat ng booklet na ito ang mga numero ng telepono) o gamitin ang Direktoryo ng Parmasya. Makikita rin ninyo ang impormasyon sa aming website sa www.wellcare.com/pdp.

Paano kung kailangan ninyo ng espesyal na parmasya?

Kung minsan, dapat kunin ang mga reseta sa isang espesyal na parmasya. Kabilang sa mga espesyal na parmasya ang:

• Mga parmasyang nagbibigay ng mga gamot para sa therapy na nagbibigay ng iniiniksyong gamot sa bahay.

• Mga parmasyang nagbibigay ng mga gamot para sa mga residente ng pasilidad ng pangmatagalang pangangalaga (long-term care o LTC). Karaniwan, may sariling parmasya ang isang pasilidad ng pangmatagalang pangangalaga o LTC (tulad ng tahanang may nangangalaga). Kung kayo ay nasa pasilidad ng LTC, dapat naming tiyaking nakasanayan ninyong tinatanggap ang inyong mga benepisyo ng Part D sa pamamagitan ng aming network ng mga parmasya para sa LTC, ang karaniwang parmasyang ginagamit ng pasilidad ng LTC. Kung nahihirapan kayong makuha ang inyong mga benepisyo sa Part D sa isang pasilidad ng LTC, mangyaring makipag-ugnayan sa Mga Serbisyo para sa Miyembro.

• Mga parmasyang nagbibigay ng serbisyo sa Serbisyo sa Kalusugan ng Indian/Tribal/ Programang Pangkalusugan para sa Urban na Indian (hindi nakukuha sa Puerto Rico). Maliban sa mga emergency, mga Native American o Alaska Native lang ang may access sa mga parmasyang ito na nasa aming network.

• Mga parmasyang nagbibigay ng mga gamot na pinaghihigpitan ng FDA sa mga partikular na lokasyon o na nangangailangan ng espesyal na pangangasiwa, ng pakikipagtulungan ng provider, o ng edukasyon sa paggamit sa mga ito. (Tandaan: Madalang mangyari ang sitwasyong ito.)

Upang humanap ng espesyal na parmasya, tingnan ang inyong Direktoryo ng Parmasya o tumawag sa Mga Serbisyo para sa Miyembro (naka-print ang mga numero ng telepono sa likod na pabalat ng booklet na ito).



Seksyon 2.3 Paggamit ng mga mail-order na serbisyo ng plano

Para sa ilang partikular na uri ng mga gamot, magagamit ninyo ang mga mail order na serbisyo na nasa network ng plano. Sa pangkalahatan, ang mga gamot na ibinibigay sa pamamagitan ng mail-order ay mga gamot na regular ninyong ginagamit para sa isang malubha o pangmatagalang medikal na kundisyon. Ang mga gamot na hindi nakukuha sa pamamagitan ng mail-order ng plano ay may markang “NM” sa aming Listahan ng Gamot.

Pinapayagan kayo ng mail-order na serbisyo ng aming plano na mag-order ng hanggang 90 araw na supply.

Upang makakuha ng mga form ng pag-order at ng impormasyon tungkol sa pagkuha ng inyong mga reseta sa pamamagitan ng koreo:

1. Tumawag sa aming Mga Serbisyo para sa Miyembro ng Mail Order na Serbisyo sa 1-866-808-7471 (TTY: 711) 24 na oras sa isang araw, 7 araw sa isang linggo. O, mag-log on sa mailRX.wellcare.com.

2. Kumpletuhin ang Mail order Form.

3. Dapat ipadala ang mga bagong reseta kasama ang form ng pagpapatala. Maaaring i-fax ng mga provider ang mga bagong reseta sa mail order sa 1-866-892-8194.

4. Ang karamihan sa mga order ay ipinapadala ng U.S. Postal Service. Maaaring mangailangan ng pirma ng taong nasa husto gulang ang mga kontroladong substance pagkatanggap sa mga ito. Walang anumang palatandaan ang packaging na naglalaman ito ng mga gamot. Kung gusto ninyo ng ibang arrangement sa pagpapadala dahil sa privacy o sa iba pang dahilan, makipag-ugnayan sa aming Mga Serbisyo para sa Miyembro ng mail order sa numero ng teleponong nakalista sa itaas.

5. Maglaan ng 10-14 na araw sa kalendaryo para sa pagpapadala. Magsisimula ang 10-14 na araw sa kalendaryo kapag natanggap ang inyong reseta at form ng pag-order.

6. Isama ang bayad o impormasyon ng bayad, kung naaangkop, upang maiwasan ang mga antala.

7. Tumatanggap kami ng mga tseke, credit card at debit card. Huwag magpadala ng pera.

8. Para sa lahat ng resetang gamot na inireseta ng hindi miyembro, kakailanganin ng parmasya na makipag-ugnayan sa inyo para sa pahintulot.

Kung gagamit kayo ng parmasyang may mail order na serbisyo na wala sa network ng plano, hindi sasaklawin ang inyong reseta.

http://mailRX.wellcare.com


Kadalasan, makakarating sa inyo ang inyong order sa mail order na parmasya sa loob ng hanggang 14 araw. Gayunpaman, maaaring maantala ang inyong reseta sa mail order. Para sa mga pangmatagalang gamot na kailangan ninyo agad, humingi sa inyong doktor ng dalawang reseta: isa para sa 30 araw na supply upang makakuha sa isang kalahok na retail na parmasya, at isang pangmatagalang supply para makakuha sa pamamagitan ng koreo. Kung mayroon kayong anumang problema sa pagkuha ng inyong 30 araw na supply sa isang kasaling retail na parmasya kapag naantala ang inyong mail-order na reseta, mangyaring patawagin ang inyong retail na parmasya sa aming Provider Service Center sa 1-866-800-6111 (TTY/TDD 1-888-816-5252), 24 na oras sa isang araw, 7 araw sa isang linggo para sa tulong. Tumawag sa aming Mga Serbisyo para sa Miyembro ng mail order sa 1-866-808-7471 (TTY: 711), 24 na oras sa isang araw, 7 araw sa isang linggo. O, mag-log on sa mailRX.wellcare.com.

Mga bagong reseta na direktang nakukuha ng parmasya mula sa tanggapan ng inyong doktor. Awtomatikong kukunin at ipadadala ng parmasya ang mga bagong resetang natatanggap nito mula sa provider ng pangagalaga ng kalusugan, nang hindi nagtatanong sa inyo, kung:

• Ginamit ninyo ang mga serbisyo ng pag-order sa koreo gamit ang planong ito noon, o

• Nagpatala kayo para sa awtomatikong pagpapadala ng mga bagong reseta na direktang natanggap mula sa mga provider ng pangangalagang pangkalusugan. Maaari ninyong hilingin ang awtomatikong pagpapadala ng lahat ng bagong reseta ngayon o anumang oras sa pamamagitan ng pakikipag-ugnayan sa Mga Serbisyo para sa Miyembro ng mail order na serbisyo sa 1-866-808-7471, (TTY:711), 24 na oras sa isang araw, 7 araw sa isang linggo. O, mag-log on sa mailRX.wellcare.com.

Kung makatanggap kayo ng reseta nang direkta sa pamamagitan ng koreo at hindi ninyo ito gusto, at hindi tinanong sa inyo kung gusto ninyo ito bago ipadala, maaaring kwalipikado kayo para sa isang refund. Kung nakagamit na kayo dati ng mail order at ayaw ninyong awtomatikong punuan at ipadala ng parmasya ang bawat bagong reseta, makipag-ugnayan sa amin sa pamamagitan ng pagtawag sa Mga Serbisyo para sa Miyembro ng mail order sa 1-866-808-7471, (TTY:711), 24 na oras sa isang araw, 7 araw sa isang linggo. O, mag-log on sa mailRX.wellcare.com.

Kung kailanman man ay hindi pa ninyo nagagamit ang aming pagpapadala ng pag-order sa koreo at/o nagdesisyon kayong ihinto ang awtomatikong pagkuha ng mga bagong reseta, makikipag-ugnayan sa inyo ang parmasya sa tuwing nakatatanggap ito ng bagong reseta mula sa isang provider ng pangangalagang pangkalusugan upang malaman kung gusto ninyong makuha at maipadala agad ang gamot. Sa pamamagitan nito, magagawa ninyong tiyaking tama ang inihahatid na gamot ng parmasya (kasama ang tapang, dami, at uri) at, kung kailangan, na ikansela o iantala ang order bago kayo singilin at bago ito ipadala. Mahalagang tumugon kayo sa tuwing makikipag-ugnayan





sa inyo ang parmasya upang maipaalam ninyo sa kanila ang dapat gawin sa bagong reseta at upang maiwasan ang anumang pagkaantala sa pagpapadala.

Para mag-opt out sa mga awtomatikong pagpapadala ng mga bagong resetang natanggap nang direkta mula sa tanggapan ng inyong provider ng pangangalagang pangkalusugan, makipag-ugnayan sa amin sa pamamagitan ng pagtawag sa Mga Serbisyo para sa Miyembro ng mail order sa 1-866-808-7471 (TTY 711), 24 na oras sa isang araw, 7 araw sa isang linggo. O, mag-log on sa mailRX.wellcare.com.

Mga muling pagkuha sa mga reseta sa pamamagitan ng mail order. Para sa mga muling pagkuha ng inyong mga gamot, may opsyon kayong magpatala para sa programa para sa awtomatikong muling pagkuha. Sa ilalim ng programang ito, awtomatiko naming sisimulang iproseso ang inyong susunod na muling pagkuha kapag ipinakita ng aming mga tala na malapit na kayong maubusan ng inyong gamot. Makikipag-ugnayan sa inyo ang parmasya bago ipadala ang bawat muling pagkuha upang matiyak na kailangan ninyo ng higit pang gamot, at maaari ninyong ikansela ang mga muling pagkuha kung may sapat na kayong gamot o kung pinalitan ang inyong gamot. Kung pipiliin ninyong hindi gamitin ang aming programa sa awtomatikong muling pagkuha, makipag-ugnayan sa inyong parmasya nang hindi bababa sa 10-14 na araw bago maubos ang inyong mga gamot upang matiyak na maipapadala ang susunod ninyong order nang nasa oras.

Para mag-opt out sa aming programa na awtomatikong naghahanda ng mga muling pagkuha sa pamamagitan ng mail order, mangyaring makipag-ugnayan sa amin sa pamamagitan ng pagtawag sa inyong mail order na parmasya:

• CVS Caremark: 1-866-808-7471 (Ang mga gumagamit ng TTY ay puwedeng tumawag sa 711).

Upang makaugnayan kayo ng parmasya at makumpirma nito ang inyong order bago ito ipadala, pakitiyak na alam ng parmasya ang mga pinakamainam na paraan upang makaugnayan kayo. Makipag-ugnayan sa aming Mga Serbisyo para sa Miyembro ng mail order sa 1-866-808-7471 (TTY: 711).

Seksyon 2.4 Paano kayo makakakuha ng pangmatagalang supply ng mga gamot?

Kapag nakakuha kayo ng pangmatagalang supply ng mga gamot, maaaring mas mababa ang inyong bahaginan sa gastos. Nag-aalok ang plano ng dalawang paraan ng pagkuha ng pangmatagalang supply (tinatawag ding “pinalawig na supply”) ng mga “maintenance” na gamot sa Listahan ng Gamot ng aming plano. (Ang mga maintenance na gamot ang mga gamot na karaniwan ninyong ginagamit para sa isang chronic o pangmatagalang medikal na kondisyon.) Puwede ninyong i-order ang supply na ito sa pamamagitan ng mail order (tingnan ang Seksyon 2.3) o puwede kayong pumunta sa isang retail na parmasya.



1. May ilang retail na parmasya na nasa network na nagbibigay sa inyo ng pahintulot na kumuha ng pangmatagalang supply ng mga maintenance na gamot. Matatagpuan sa inyong Direktoryo ng Parmasya kung aling mga parmasya sa aming network ang makakapagbigay sa inyo ng pangmatagalang supply ng mga maintenance na gamot. Maaari din ninyong tawagan ang Mga Serbisyo para sa Miyembro para sa higit pang impormasyon (naka-print ang mga numero ng telepono sa likod na pabalat ng booklet na ito).

2. Para sa ilang partikular na uri ng mga gamot, magagamit ninyo ang mga mail order na serbisyo na nasa network ng plano. Ang mga gamot na hindi nakukuha sa pamamagitan ng mail order ng plano ay minarkahang "NM" sa aming Listahan ng Gamot. Pinapayagan kayo ng mail-order na serbisyo ng aming plano na mag-order ng hanggang 90 araw na supply. Tingnan ang Seksyon 2.3 para sa impormasyon tungkol sa paggamit sa aming mga mailorder na serbisyo.

Seksyon 2.5 Kailan kayo maaaring gumamit ng parmasyang wala sa network ng plano?

Maaaring saklawin ang inyong reseta sa mga partikular na sitwasyon

Sa pangkalahatan, sinasaklaw lang namin ang mga gamot na kinukuha sa isang parmasyang wala sa network kapag wala kayong magamit na parmasyang nasa network. Upang matulungan kayo, mayroon kaming mga parmasyang nasa network sa labas ng aming sineserbisyuhang lugar kung saan makukuha ninyo ang inyong mga reseta bilang miyembro ng aming plano. Kung hindi kayo makagamit ng parmasyang nasa network, narito ang mga pagkakataon kung kailan kami sasaklaw ng mga resetang kinuha sa parmasyang wala sa network:

• Pagbiyahe: Pagkuha ng pagsaklaw kapag bibiyahe kayo o kapag malayo kayo sa sineserbisyuhang lugar ng plano.

Kung regular kayong umiinom ng inireresetang gamot at bibiyahe kayo, tiyaking tingnan ang inyong supply ng gamot bago umalis. Kapag posible, dahil ang lahat ng gamot na kinakailangan ninyo. Puwede ninyong i-order ang inyong mga inireresetang gamot nang maaga sa pamamagitan ng aming mail order na parmasya.

Kung bibiyahe kayo sa loob ng Estados Unidos at mga teritoryo nito at nagkasakit, nawalan, o naubusan kayo ng mga inireresetang gamot, sasaklawin namin ang mga resetang kinuha sa parmasyang wala sa network. Sa sitwasyong ito, kakailanganin ninyong bayaran ang buong gastos (sa halip na bayaran lang ang inyong bahaginan-sa-bayad o coinsurance) kapag kukunin ninyo ang inyong reseta. Maaari ninyong hilingin sa amin na ibalik sa inyo ang aming bahagi sa gastos sa pamamagitan ng pagsusumite ng form ng pagbabalik ng bayad. Kung pupunta kayo sa isang parmasyang wala sa network, maaaring maging tungkulin ninyong bayaran ang pagkakaiba ng halaga ng ibabayad


namin para sa isang resetang kinuha sa parmasyang nasa network at ng halagang siningil ng parmasyang wala sa network para sa inyong reseta. Upang matutunan kung paano magsumite ng paghahabol na reimbursement, mangyaring sumangguni sa Kabanata 5, Seksyon 2.1, Paano at saan ipapadala sa amin ang inyong kahilingan para sa bayad.

Maaari din ninyong tawagan ang Mga Serbisyo para sa Miyembro upang malaman kung mayroong parmasyang nasa network sa lugar kung nasaan kayo.

Hindi kami magbabayad para sa anumang resetang kinuha sa mga parmasyang nasa labas ng Estados Unidos at mga teritoryo nito, kahit pa para ito sa medikal na emergency.

• Medikal na Emergency: Paano kung kailangan ko ng reseta dahil sa isang medikal na emergency o dahil kailangan ko ng agarang pangangalaga?

Sasaklaw kami ng mga resetang kinuha sa parmasyang wala sa network kung nauugnay ang mga reseta sa pangangalaga para sa medikal na emergency o sa agarang pangangalaga. Sa sitwasyong ito, kakailanganin ninyong bayaran ang buong gastos (sa halip na bayaran lang ang inyong bahaginan-sa-bayad o coinsurance) kapag kukunin ninyo ang inyong reseta. Maaari ninyong hilingin sa amin na ibalik sa inyo ang aming bahagi sa gastos sa pamamagitan ng pagsusumite ng form ng pagbabalik ng bayad. Kung pupunta kayo sa isang parmasyang wala sa network, maaaring maging tungkulin ninyong bayaran ang pagkakaiba ng halaga ng ibabayad namin para sa isang resetang kinuha sa parmasyang nasa network at ng halagang siningil ng parmasyang wala sa network para sa inyong reseta. Upang matutunan kung paano magsumite ng paghahabol na reimbursement, mangyaring sumangguni sa Kabanata 5, Seksyon 2.1, Paano at saan ipapadala sa amin ang inyong kahilingan para sa bayad.

• Mga Karagdagang Sitwasyon: Mga pagkakataong masasaklaw ang inyong reseta kung pupunta kayo sa isang parmasyang wala sa network.

Sasaklawin namin ang inyong reseta sa isang parmasyang wala sa network kung nalalapat ang kahit isa sa mga sumusunod:

• Kung hindi kayo nakakuha ng sinasaklaw na gamot nang nasa oras sa loob ng aming sineserbisyuhang lugar dahil walang parmasyang nasa network, sa loob ng makatwirang distansya ng pagmamaneho, na nagbibigay ng 24 na oras na serbisyo.

• Kung sinusubukan ninyong makakuha ng inireresetang gamot na hindi karaniwang nakukuha sa isang napupuntahang parmasyang nasa network o na may mail order na serbisyo (kabilang ang mga mahal at natatanging gamot).

• Kung kukuha kayo ng bakunang medikal na kinakailangan ngunit hindi sinasaklaw ng Medicare Part B at ng ilang sinasaklaw na gamot na pinangasiwaan sa tanggapan ng inyong doktor.


Para sa lahat ng nakalistang sitwasyon sa itaas, maaari kayong makatanggap ng hanggang 30 araw na supply ng mga inireresetang gamot. Bilang karagdagan, malamang ay kailangan ninyong bayaran ang singil ng parmasyang wala sa network para sa gamot at magpasa ng dokumentasyon upang makatanggap ng pagbabalik ng nagastos mula sa aming plano. Pakitiyak na magsasama kayo ng paliwanag sa sitwasyong nauugnay sa paggamit ninyo ng parmasyang wala sa network. Makakatulong ito sa pagproseso ng inyong kahilangan sa pagbabalik ng nagastos.

Sa mga ganitong sitwasyon, mangyaring makipag-ugnayan muna sa Mga Serbisyo para sa Miyembro upang malaman kung may malapit na parmasyang nasa network. (Naka-print sa likod na pabalat ng booklet na ito ang mga numero ng telepono ng Mga Serbisyo para sa Miyembro.) Maaaring kailanganin ninyong bayaran ang pagkakaiba ng halaga ng binabayaran ninyo para sa gamot sa parmasyang wala sa network at ng gastos na sasaklawin namin sa parmasyang nasa network.

Paano kayo hihiling ng pagbabalik ng nagastos mula sa plano?

Kung kailangan ninyong gumamit ng parmasyang wala sa network, sa pangkalahatan ay kakailanganin ninyong bayaran ang buong gastos (sa halip na inyong karaniwang bahagi sa gastos) sa oras na kunin ninyo ang inyong reseta. Maaari ninyong hilingin sa amin na ibalik sa inyo ang aming bahagi sa gastos. (Ang Kabanata 5, Seksyon 2.1 ang nagpapaliwanag kung paano hihilingin sa plano na ibalik ang inyong ibinayad.)

SEKSYON 3 Kailangang nasa “Listahan ng Gamot” ng plano ang inyong mga gamot

Seksyon 3.1 Isinasaad ng “Listahan ng Gamot” kung aling gamot ng Part D ang sinasaklaw

Ang plano ay mayroong “Listahan ng Mga Saklaw na Gamot (Pormularyo).” Sa Katibayan ng Pagsaklaw na ito, tinatawag namin itong “Listahan ng Gamot” para mapaikli.

Pinili ng plano ang mga gamot sa listahang ito sa tulong ng isang pangkat ng mga doktor at parmasyutiko. Dapat matugunan ng listahan ang mga kinakailangang itinakda ng Medicare. Inaprubahan ng Medicare ang Listahan ng Gamot ng plano.

Ang mga gamot na nasa Listahan ng Gamot ang mga sinasaklaw lang sa ilalim ng Medicare Part D (nabanggit sa kabanatang ito, ang Seksyon 1.1 ang nagpapaliwanag tungkol sa mga Part D na gamot).


Sa pangkalahatan, sasaklawin namin ang isang gamot na nasa Listahan ng Gamot ng plano basta’t susundin ninyo ang iba pang panuntunan ng pagsaklaw na inilarawan sa kabanatang ito at ang paggamit ng gamot na tanggap sa medisina. Ang “paggamit na tanggap sa medisina” ang paggamit ng gamot na maaaring:

• Inaprubahan ng Food and Drug Administration. (Kung inaprubahan ng Food and Drug Administration ang gamot para sa pagtukoy o sa kundisyong pinagreresetahan nito.)

• -- o -- Sinusuportahan ng ilang partikular na reference, gaya ng American Hospital Formulary Service Drug Information; at ng DRUGDEX Information System.

Kasama sa Listahan ng Gamot ang mga branded at generic na gamot

Ang generic na gamot ay isang inireresetang gamot na may mga aktibong sangkap na kapareho ng branded na gamot. Sa pangkalahatan, kasingbisa ng mga ito ang mga branded na gamot at karaniwang mas mura. May mga pamalit na generic na gamot na nakukuha para sa mga branded na gamot.

Ano ang wala sa Listahan ng Gamot?

Hindi sinasaklaw ng plano ang lahat ng inireresetang gamot.

• Sa ilang kaso, hindi pinapayagan ng batas ang anumang plano ng Medicare na sumaklaw ng mga partikular na uri ng gamot (para sa higit pang impormasyon tungkol dito, tingnan ang Seksyon 7.1 sa kabanatang ito).

• Sa ibang kaso, nagdesisyon kami na huwag isama ang isang partikular na gamot sa aming Listahan ng Gamot.

Seksyon 3.2 Mayroong limang “tier ng bahaginan-sa-gastos” para sa mga gamot sa Listahan ng Gamot

Ang bawat gamot sa Listahan ng Gamot ng plano ay makikita sa isa sa limang tier ng bahaginan-sa-gastos. Sa pangkalahatan, kapag mas mataas ang tier ng bahaginan-sa-gastos, mas mataas ang gastos ninyo sa gamot:

• Tier 1 (Mga Preferred na Generic na Gamot) kasama ang mga preferred na generic na gamot at puwedeng may kasamang ilang branded na gamot.

• Tier 2 (Mga Generic na Gamot) kasama ang mga generic na gamot at puwedeng may kasamang ilang branded na gamot.

• Tier 3 (Mga Preferred na Branded na Gamot) kasama ang mga preferred na branded na gamot at puwedeng may kasamang ilang generic na gamot.

• Tier 4 (Mga Hindi Preferred na Gamot) kasama ang mga hindi preferred na branded na gamot at mga hindi preferred na generic na gamot.


• Tier 5 (Specialty na Tier) kasama ang mga mahal na branded at generic na gamot. Ang mga gamot sa tier na ito ay hindi kwalipikado para sa mga pagbubukod sa pagbabayad sa isang mas mababang tier.

Upang malaman kung aling tier ang kinabibilangan ng inyong gamot, tingnan ito sa aming Listahan ng Gamot.

Ang halagang inyong binabayaran para sa mga gamot sa bawat tier ng bahaginan sa gastos ay nasa Kabanata 4 (Ang inyong binabayaran para sa inyong mga inireresetang gamot sa Part D).

Seksyon 3.3 Paano ninyo malalaman kung nasa Listahan ng Gamot ang isang partikular na gamot?

Mayroon kayong tatlong paraan upang malaman ito:

1. Tingnan ang pinakabagong Listahan ng Gamot na ibinigay namin sa inyo nang elektroniko.

2. Bisitahin ang website ng plano (www.wellcare.com/pdp). Palaging napapanahon ang Listahan ng Gamot sa website.

3. Tumawag sa Mga Serbisyo para sa Miyembro upang malaman kung ang isang partikular na gamot ay nasa Listahan ng Gamot ng plano o upang humingi ng kopya ng listahan. (Naka-print sa likod na pabalat ng booklet na ito ang mga numero ng telepono ng Mga Serbisyo para sa Miyembro.)

SEKSYON 4 May mga paghihigpit sa pagsaklaw para sa ilang gamot

Seksyon 4.1 Bakit may mga paghihigpit ang ilang gamot?

Para sa mga partikular na inireresetang gamot, nililimitahan ng mga espesyal na panuntunan kung paano at kailan sasaklawin ng plano ang mga ito. Binuo ng pangkat ng mga doktor at parmasyutiko ang mga panuntunang ito upang tulungan ang aming mga miyembro na gumamit ng mga gamot sa mga pinaka-epektibong paraan. Nakatutulong ang mga espesyal na panuntunang ito sa pagkontrol ng kabuuang gastos sa gamot, na nagpapanatili sa inyong pagsaklaw sa gamot na mas abot kaya.

Sa pangkalahatan, hinihikayat kayo ng aming mga patakaran na kumuha ng gamot na mabisa para sa inyong medikal na kundisyon at ligtas at epektibo. Sa tuwing may ligtas, mas murang gamot na kasing-bisa ng mas mahal na gamot, idinisenyo ang mga panuntunan ng plano upang hikayatin kayo at ang inyong provider na gumamit ng mas murang opsyon. Kailangan din naming sumunod sa mga panuntunan at regulasyon ng Medicare para sa pagsaklaw sa gamot at bahaginan sa gastos.



Kung may paghihigpit para sa inyong gamot, karaniwang nangangahulugan ito na kayo o ang inyong provider ay kailangang gumawa ng mga karagdagang hakbang upang saklawin namin ang gamot. Kung gusto ninyong isantabi namin ang paghihigpit para sa inyo, kakailanganin ninyong gamitin ang proseso ng desisyon sa pagsaklaw at hilingin sa amin na gumawa ng pagbubukod. Maaaring sumang-ayon o hindi kami sumang-ayon na isantabi ang paghihigpit para sa inyo. (Tingnan ang Kabanata 7, Seksyon 5.2 para sa impormasyon tungkol sa paghingi ng mga pagbubukod.)

Pakitandaang minsan ay higit sa isang beses ninyo maaaring makita ang isang gamot sa aming listahan ng gamot. Ito ay dahil maaaring iba't ibang paghihigpit o bahaginan sa gastos ang ilapat batay sa mga salik tulad ng tapang, dami, o uri ng gamot na inireseta ng provider ng pangangalagang pangkalusugan (halimbawa, 10 mg o 100 mg; isa kada araw o dalawa kada araw; tableta o likido).

Seksyon 4.2 Anong uri ng mga paghihigpit?

Gumagamit ang aming plano ng iba't ibang uri ng paghihigpit upang tulungan ang aming mga miyembro na gumamit ng mga gamot sa mga pinakaepektibong paraan. Sa mga seksyon sa ibaba ninyo malalaman ang higit pa tungkol sa mga uri ng paghihigpit na ginagamit namin sa mga partikular na gamot.

Paglimita sa mga branded na gamot kapag may magagamit na generic na bersyon

Sa pangkalahatan, ang “generic” na gamot ay gumagana nang katulad ng branded na gamot at karaniwang mas mura. Sa halos lahat ng kaso, kapag may generic na bersyon ang isang branded na gamot, ang generic na bersyon ang ibibigay sa inyo ng aming mga parmasyang nasa network. Hindi namin sasaklawin ang branded na gamot kapag may magagamit na generic na bersyon. Gayunpaman, kung nasabi na sa amin ng inyong provider ang medikal na dahilan kung bakit hindi eepekto sa inyo ang generic na gamot o ang iba pang sinasaklaw na gamot para sa nabanggit na kundisyon, sasaklawin namin ang branded na gamot. (Maaaring mas malaki ang inyong bahagi sa gastos para sa branded na gamot kaysa sa generic na gamot.)

Pagkuha paunang pag-apruba ng plano

Para sa mga partikular na gamot, kailangan ninyo at ng inyong provider na kumuha ng pag-apruuba mula sa plano bago kami sumag-ayon na saklawin ang gamot para sa inyo. Tinatawag itong “paunang pahintulot.” Kung minsan, nakakatulong ang pangangailangang humingi ng paunang pag-apruba sa paggabay sa kung paano wastong gagamitin ang ilang partikular na gamot. Kung hindi ninyo makuha ang pag-aprubang ito, maaaring hindi saklawin ng plano ang inyong gamot.

Pagsubok muna ng ibang gamot

Hinihikayat kayo ng pangangailangang ito na sumubok ng mga gamot na kasing-bisa pero mas mura bago sumaklaw ng isa pang gamot ang plano. Halimbawa, kung ang Gamot


A at Gamot B ay nakakagamot sa parehong medikal na kundisyon, maaaring hingin sa inyo ng plano na subukan muna ang Gamot A. Kung hindi magiging epektibo sa inyo ang Gamot A, saka pa lang sasaklawin ng plano ang Gamot B. Ang pangangailangang ito na sumubok muna ng ibang gamot ay tinatawag na “step therapy.”

Mga limitasyon sa dami

Para sa mga partikular na gamot, lilimitahan namin ang dami ng gamot na maaari ninyong makuha sa pamamagitan ng paglimita sa dami ng gamot na makukuha ninyo sa tuwing kinukuha ninyo ang inyong reseta. Halimbawa, kung karaniwang itinuturing na ligtas na uminom lang ng isang pill kada araw para sa isang partikular na gamot, maaari naming limitahan ang pagsaklaw sa inyong reseta sa hindi hihigit sa isang pill kada araw.

Seksyon 4.3 Nalalapat ba sa inyong mga gamot ang alinman sa mga paghihigpit na ito?

May kasamang impormasyon tungkol sa mga paghihigpit na inilarawan sa itaas ang Listahan ng Gamot ng plano. Upang malaman kung nalalapat ang alinman sa mga paghihigpit na ito sa itaas sa isang gamot na iniinom o gusto ninyong inumin, tingnan ang Listahan ng Gamot. Para sa pinakabagong impormasyon, tawagan ang Mga Serbisyo para sa Miyembro (naka-print sa likod na pabalat ng booklet na ito ang mga numero ng telepono) o puntahan ang aming website (www.wellcare.com/pdp).

Kung may paghihigpit para sa inyong gamot, karaniwang nangangahulugan ito na kayo o ang inyong provider ay kailangang gumawa ng mga karagdagang hakbang upang saklawin namin ang gamot. Kung may paghihigpit sa gamot na gusto ninyong inumin, dapat kayong makipag-ugnayan sa Mga Serbisyo para sa Miyembro upang malaman ninyo o ng inyong provider kung ano ang kailangang ninyong gawin upang makakuha ng pagsaklaw para sa gamot. Kung gusto ninyong isantabi namin ang paghihigpit para sa inyo, kakailanganin ninyong gamitin ang proseso ng desisyon sa pagsaklaw at hilingin sa amin na gumawa ng pagbubukod. Maaaring sumang-ayon o hindi kami sumang-ayon na isantabi ang paghihigpit para sa inyo. (Tingnan ang Kabanata 7, Seksyon 5.2 para sa impormasyon tungkol sa paghingi ng mga pagbubukod.)

SEKSYON 5 Paano kung hindi sinasaklaw ang isa sa inyong mga gamot sa paraang gusto ninyo itong masaklaw?

Seksyon 5.1 Mga bagay na maaari ninyong gawin kung hindi sinasaklaw ang inyong gamot sa paraang gusto ninyo itong masaklaw

Umaasa kaming gagana nang maayos ang inyong pagsaklaw ng gamot sa inyo. Ngunit posibleng may kasalukuyan kayong iniinom na inireresetang gamot, o gamot na sa palagay ninyo at ng inyong provider ay dapat ninyong inumin na wala sa aming pormularyo o nasa aming pormularyo na may mga paghihigpit. Halimbawa:



• Maaaring hindi saklawin ang gamot. O maaaring saklawin ang generic na bersyon ng gamot ngunit hindi ang branded na bersyon na gusto ninyong inumin.

• Sinasaklaw ang gamot, ngunit may mga karagdagang panuntunan o paghihigpit sa pagsaklaw para sa gamot na iyon. Tulad ng ipinaliwanag sa Seksyon 4, may mga karagdagang panuntunan na naglilimita sa paggamit ng ilan sa gamot na sinasaklaw ng aming plano. Halimbawa, maaaring iatas sa inyong sumubok muna ng ibang gamot, upang malaman kung eepekto ito, bago saklawin para sa inyo ang gamot na gusto ninyong inumin. O maaaring may mga limitasyon sa dami ng gamot (dami ng pill, etc.) na sasaklawin sa isang partikular na panahon. Sa ilang kaso, maaaring gusto ninyong isantabi namin ang paghihigpit para sa inyo.

• Sinasaklaw ang gamot, ngunit nasa tier ito ng bahaginan-sa-gastos na mas nagpapamahal sa inyong bahaginan sa gastos kumpara sa palagay ninyong halaga nito. Inilalagay ng plano ang bawat sinasaklaw na gamot sa isa sa limang iba't ibang tier ng bahaginan-sa-gastos. Bahagyang nakadepende ang inyong binabayaran para sa inyong reseta sa kung aling tier ng bahaginan-sa-gastos nabibilang ang inyong gamot.

May mga bagay na maaari ninyong gawin kung hindi sinasaklaw ang inyong gamot sa paraang gusto ninyo. Nakadepende ang inyong mga opsyon sa uri ng problema ninyo:

• Kung wala sa Listahan ng Gamot ang inyong gamot o kung pinaghihigpitan ito, pumunta sa Seksyon 5.2 upang matutunan kung ano ang maaari ninyong gawin.

• Kung nasa tier ng bahaginan-sa-gastos ang inyong gamot na mas nagpapamahal sa inyong gastos kumpara sa palagay ninyong halaga nito, pumunta sa Seksyon 5.3 upang matutunan kung ano ang maaari ninyong gawin.

Seksyon 5.2 Ano ang maaari ninyong gawin kung wala sa Listahan ng Gamot ang inyong gamot o kung pinaghihigpitan ang inyong gamot sa ilang paraan?

Kung wala sa Listahan ng Gamot ang inyong gamot o kung pinaghihigpitan ito, narito ang mga bagay na maaari ninyong gawin:

• Maaari kayong makakuha ng pansamantalang supply ng gamot (mga miyembro lang na nasa mga partikular na sitwasyon ang maaaring makakuha ng pansamantalang supply). Binibigyan kayo at ang inyong provider ng oras na lumipat sa ibang gamot o na maghain ng kahilingang saklawin ang gamot.


• Maaari kayong lumipat sa ibang gamot.

• Maaari kayong humiling ng pagbubukod at hilingin sa plano na saklawin ang gamot o alisin ang mga paghihigpit sa gamot.

Maaari kayong makakuha ng pansamantalang supply

Sa mga partikular na pagkakataon, dapat kayong bigyan ng plano ng pansamantalang supply ng gamot kapag wala ang inyong gamot sa Listahan ng Gamot o kapag pinaghihigpitan ito sa ilang paraan. Binibigyan kayo nito ng oras na kausapin ang inyong provider tungkol sa pagbabago sa pagsaklaw at alamin kung ano ang gagawin.

Upang maging kwalipikado para sa pansamantalang supply, dapat ninyong matugunan ang dalawang kinakailangan sa ibaba:

1. Dapat ay isa sa mga sumusunod na pagbabago ang pagbabago sa inyong pagsaklaw sa gamot:

• Ang gamot na inyong iniinom ay wala na sa Listahan ng Gamot ng plano.

• -- o -- Ang gamot na inyong iniinom ay pinaghihigpitan na ngayon sa ilang paraan (Nasa Seksyon 4 ng kabanatang ito ang tungkol sa mga paghihigpit).

2. Kailangang kayo ay nasa isa sa mga sitwasyon sa ibaba:

• Para sa mga bagong miyembro o nasa plano noong nakaraang taon:

Sasaklaw kami ng pansamantalang supply ng inyong gamot sa unang 90 araw ng inyong membership sa plano kung bago kayo at sa unang 90 araw ng taon ng kalendaryo kung nasa plano kayo noong nakaraang taon. Ang pansamantalang supply na ito ay para sa maximum na 30 araw na supply sa isang retail na parmasya, o 31 araw na supply sa isang parmasya ng pangmatagalang pangangalaga. Kung ang reseta sa inyo ay para sa mas kaunting bilang ng araw, papayagan namin ang maraming pagkuha upang makapagbigay ng hanggang sa maximum na 30 araw na supply ng gamot sa isang retail na parmasya, o 31 araw na supply ng gamot sa isang parmasya ng pangmatagalang pangangalaga. Dapat kunin ang reseta sa isang parmasyang nasa network. (Pakitandaang maaaring paunti-unting ibigay ng parmasya para sa pangmatagalang pangangalaga ang inyong gamot upang maiwasan ang pag-aaksaya.)

• Para sa mga miyembrong nasa plano nang higit sa 90 araw at nakatira sa isang pasilidad ng pangmatagalang pangangalaga (LTC) at kailangan agad ng supply:

Sasaklawin namin ang isang 31 araw na supply ng isang partikular na gamot, o mas kaunti kung ang inyong reseta ay para sa mas kaunting bilang ng araw. Bukod pa ito sa pansamantalang siwasyon ng supply sa itaas.


• Para sa mga kasalukuyang miyembro na lilipat mula sa isang pasilidad ng pangmatagalang pangangalaga (long-term care o LTC) o mula sa ospital patungo sa bahay, at nangangailangan ng pansamantalang supply sa lalong madaling panahon:

Sasaklawin namin ang isang pang-30 araw na suppy, o mas mababa kung ang reseta sa inyo ay para sa mas kaunting bilang ng araw (sa ganitong pagkakataon, papayagan namin ang maraming pagkuha para makapagbigay ng hanggang sa maximum na 30 araw na supply ng gamot).

• Para sa mga kasalukuyang miyembro na lilipat mula sa bahay o ospital patungo sa pasilidad ng pangmatagalang pangangalaga (long-term care o LTC), at nangangailangan ng pansamantalang supply sa lalong madaling panahon:

Sasaklawin namin ang isang pang-31 araw na suppy, o mas mababa kung ang reseta sa inyo ay para sa mas kaunting bilang ng araw (sa ganitong pagkakataon, papayagan namin ang maraming pagkuha para makapagbigay ng hanggang sa maximum na 31 araw na supply ng gamot).

Upang humiling ng pansamantalang supply, tumawag sa Mga Serbisyo para sa Miyembro (naka-print ang mga numero ng telepono sa likod na pabalat ng booklet na ito).

Kapag kukuha kayo ng pansamantalang supply ng isang gamot, dapat ninyong kausapin ang inyong provider upang mapagpasyahan kung ano ang gagawin kapag naubos ang inyong pansamantalang supply. Maaari kayong lumipat sa ibang gamot na sinasaklaw ng plano o hilingin sa plano na gumawa ng pagbubukod para sa inyo at saklawin ang kasalukuyan ninyong gamot. Ipapaalam sa inyo ng mga seksyon sa ibaba ang higit pa tungkol sa mga opsyong ito.

Maaari kayong lumipat sa ibang gamot

Magsimula sa pakikipag-usap sa inyong provider. Maaaring may ibang gamot na sinasaklaw ang plano na posibleng mabisa rin sa inyo. Puwede kayong tumawag sa Mga Serbisyo para sa Miyembro para humingi ng listahan ng mga sinasaklaw na gamot na gumagamot sa parehong medikal na kundisyon. Maaaring makatulong ang listahang ito sa inyong provider na makahanap ng sinasaklaw na gamot na maaaring makatulong sa inyo. (Naka-print sa likod na pabalat ng booklet na ito ang mga numero ng telepono ng Mga Serbisyo para sa Miyembro.)

Maaari kayong humingi ng pagbubukod

Maaari ninyo at ng inyong provider na hilingin sa plano na gumawa ng pagbubukod at saklawin ang gamot sa paraang gusto ninyo. Kung sabihin ng inyong provider na mayroon kayong mga medikal na dahilan na nagpapatibay sa paghingi ninyo ng pagbubukod, maaari kayong tulungan ng inyong provider sa paghiling ng pagbubukod sa panuntunan.


Halimbawa, maaari ninyong hilingin sa plano na saklawin ang isang gamot kahit wala ito sa Listahan ng Gamot ng plano. O maaari ninyong hilingin sa plano na gumawa ng pagbubukod at saklawin ang gamot nang walang paghihigpit.

Kung kasalukuyan kayong miyembro at aalisin sa pormularyo ang gamot na iniinom ninyo o pinaghihigpitan ito sa ilang paraan sa susunod na taon, papayagan namin kayong humingi ng paunang pagbubukod sa pormularyo para sa susunod na taon. Sasabihin namin sa inyo ang tungkol sa anumang pagbabago sa pagsaklaw para sa inyong gamot sa susunod na taon. Maaari kayong humiling ng pagbubukod bago sumapit ang susunod na taon at magbibigay kami sa inyo ng sagot sa loob ng 72 oras matapos naming matanggap ang inyong kahilingan (o ang pansuportang pahayag ng inyong tagapagreseta). Kung aaprubahan namin ang inyong kahilingan, pahihintulutan namin ang pagsaklaw bago ipatupad ang pagbabago.

Kung gusto ninyo at ng inyong provider na humiling ng pagbubukod, nasa Kabanata 7, Seksyon 5.4 ang dapat gawin. Ipinapaliwanag nito ang mga hakbang at deadline na itinakda ng Medicare upang matiyak na mapapangasiwaan nang maayos at patas ang inyong kahilingan.

Seksyon 5.3 Ano ang maaaring ninyong gawin kung nasa tier ng bahaginan-sa-gastos ang inyong gamot na sa palagay ninyo ay masyadong mataas?

Kung nasa tier ng bahaginan-sa-gastos ang inyong gamot na sa palagay ninyo ay masyadong mataas, narito ang mga bagay na maaari ninyong gawin:

Maaari kayong lumipat sa ibang gamot

Kung nasa tier ng bahaginan-sa-gastos ang inyong gamot na sa palagay ninyo ay masyadong mataas, magsimula sa pakikipag-usap sa inyong provider. Malamang na may ibang gamot na nasa mas mababang tier ng bahaginan-sa-gastos na posibleng maging mabisa rin sa inyo. Puwede kayong tumawag sa Mga Serbisyo para sa Miyembro para humingi ng listahan ng mga sinasaklaw na gamot na gumagamot sa parehong medikal na kundisyon. Maaaring makatulong ang listahang ito sa inyong provider na makahanap ng sinasaklaw na gamot na maaaring makatulong sa inyo. (Naka-print sa likod na pabalat ng booklet na ito ang mga numero ng telepono ng Mga Serbisyo para sa Miyembro.)

Maaari kayong humingi ng pagbubukod

Maaari ninyo at ang inyong provider na hilingin sa plano na gumawa ng pagbubukod sa tier ng bahaginan-sa-gastos para sa gamot upang mas mababa ang inyong babayaran para rito. Kung sabihin ng inyong provider na mayroon kayong mga medikal na dahilan na nagpapatibay sa paghingi ninyo ng pagbubukod, maaari kayong tulungan ng inyong provider sa paghiling ng pagbubukod sa panuntunan.


Kung gusto ninyo at ng inyong provider na humiling ng pagbubukod, nasa Kabanata 7, Seksyon 5.4 ang dapat gawin. Ipinapaliwanag nito ang mga hakbang at deadline na itinakda ng Medicare upang matiyak na mapapangasiwaan nang maayos at patas ang inyong kahilingan.

Hindi kwalipikado sa ganitong uri ng pagbubukod ang mga gamot na nasa aming Tier 5 (Mga Gamot na nasa Tier ng mga Espesyal na Gamot). Hindi namin ibinababa ang halaga ng bahaginan-sa-gastos para sa mga gamot na nasa tier na ito.

SEKSYON 6 Paano kung magbago ang inyong pagsaklaw para sa isa sa inyong mga gamot?

Seksyon 6.1 Maaaring magbago ang Listahan ng Gamot sa loob ng taon

Nangyayari ang halos lahat ng pagbabago sa pagsaklaw sa gamot sa simula ng bawat taon (Enero 1). Gayunpaman, sa loob ng taon, maaaring baguhin ng plano ang Listahan ng Gamot. Halimbawa, ang plano ay maaaring:

• Magdagdag o mag-alis ng mga gamot sa Listahan ng Gamot. Nagkakaroon ng mga bagong gamot, kabilang ang mga bagong generic na gamot. Malamang na binigyan ng pahintulot ng pamahalaan ang bagong paggamit sa isang gamot na kasalukuyang nasa listahan. Kung minsan, ibinabalik ang isang gamot ngunit napagpapasyahan naming huwag itong saklawin. O posibleng magtanggal kami ng gamot sa listahan dahil napatunayang hindi ito epektibo.

• Maglipat ng gamot sa mas mataas o mas mababang tier ng bahaginan-sa-gastos.

• Magdagdag o mag-alis ng paghihigpit sa pagsaklaw para sa isang gamot (para sa higit pang impormasyon tungkol sa mga paghihigpit sa pagsaklaw, tingnan ang Seksyon 4 sa kabanatang ito).

• Palitan ang isang branded na gamot ng generic na gamot.

Dapat naming sundin ang mga kinakailangan ng Medicare bago namin baguhin ang Listahan ng Gamot ng plano.


Seksyon 6.2 Ano ang mangyayari kung magbago ang pagsaklaw sa gamot na iniinom ninyo?

Impormasyon sa mga pagbabago ng pagsaklaw sa gamot

Kapag nangyari ang mga pagbabago sa Listahan ng Gamot sa loob ng taon, maglalagay kami ng impormasyon sa aming website tungkol sa mga pagbabago. Pana-panahon naming ia-update ang aming online na Listahan ng Gamot upang maisama ang anumang pagbabago na naganap pagkatapos ng huling update. Binibigyang diin namin sa ibaba ang mga pagkakataong makakatanggap kayo ng direktang abiso kung may mga pagbabago sa gamot na inyong iniinom. Maaari din ninyong tawagan ang Mga Serbisyo para sa Miyembro para sa higit pang impormasyon (naka-print ang mga numero ng telepono sa likod na pabalat ng booklet na ito).

Maaapektuhan ba agad kayo ng mga pagbabago sa inyong pagsaklaw sa gamot?

Mga pagbabagong makakaapekto sa inyo ngayong taon: Sa mga kaso sa ibaba, maaapektuhan kayo ng mga pagbabago sa pagsaklaw sa kasalukuyang taon:

• Pinalitan ng bagong generic na gamot ang isang branded na gamot sa Listahan ng Gamot (o binago namin ang tier ng bahaginan-sa-gastos, o nagdagdag kami ng mga bagong paghihigpit sa branded na gamot o pareho)

○ Maaaring magtanggal kami agad ng branded na gamot sa aming Listahan ng Gamot kung papalitan namin ito ng bagong aprubang generic na bersyon ng parehong gamot na ilalagay sa pareho o mas mababang tier ng bahaginan sa gastos, at may pareho o mas kaunting paghihigpit. At kapag idinaragdag ang bagong generic na gamot, maaari kaming magpasyang panatilihin ang branded na gamot sa aming Listahan ng Gamot, ngunit ililipat agad namin ito sa mas mataas na tier ng bahaginan sa gastos o magdaragdag kami ng mga bagong paghihigpit o pareho.

○ Hindi namin masasabi nang maaga sa inyo bago namin gawin ang pagbabagong iyon - kahit iniinom ninyo sa kasalukuyan ang branded na gamot,

○ Maaari ninyo o ng inyong tagapagreseta na hilingin sa amin na gumawa ng pagbubukod at ipagpatuloy ang pagsaklaw sa branded na gamot para sa inyo. Para sa impormasyon kung paano humiling ng pagbubukod, tingnan ang Kabanata 7 (Ano ang gagawin kung mayroon kayong problema o reklamo (mga desisyon sa pagsaklaw, apela, reklamo)).


○ Kung iniinom ninyo ang branded na gamot sa panahong ginawa namin ang pagbabago, bibigyan namin kayo ng impormasyon tungkol sa (mga) partikular na pagbabagong ginawa namin. May kasama rin itong impormasyon sa mga hakbang na maaari ninyong gawin upang humiling ng pagbubukod upang saklawin ang branded na gamot. Maaaring hindi ninyo makuha ang abisong ito bago namin gawin ang pagbabago.

Mga hindi ligtas na gamot at iba pang gamot sa Listahan ng Gamot na inalis sa merkado

○ Paminsan-minsan, maaaring biglang alisin ang isang gamot sa merkado dahil napag-alamang hindi ito ligtas o dahil sa iba pang bagay. Kapag nangyari ito, agad naming tatanggalin ang gamot sa Listahan ng Gamot. Kung ginagamit ninyo ang gamot na iyon, ipapaalam agad namin sa inyo ang pagbabagong ito.

○ Malalaman din ng inyong tagapagreseta ang pagbabagong ito, at makikipagtulungan siya sa inyo upang makahanap ng ibang gamot para sa inyong kundisyon.

• Iba pang pagbabago sa mga gamot sa Listahan ng Gamot

○ Maaari kaming gumawa ng iba pang pagbabago na nakakaapekto sa gamot na inyong iniinom kapag nagsimula na ang taon. Halimbawa, maaari kaming magdagdag ng generic na gamot na hindi bago sa merkado upang palitan ang branded na gamot o baguhin ang tier ng bahaginan-sa-gastos o magdagdag ng mga bagong paghihigpit sa branded na gamot o pareho. Maaari rin kaming gumawa ng mga pagbabago batay sa mga nakakahong babala ng FDA o sa mga bagong klinikal na gabay na kinikilala ng Medicare. Dapat namin kayong bigyan ng hindi bababa sa 30 araw na paunang abiso sa pagbabago o bigyan kayo ng 30 araw na refll ng gamot na iniinom ninyo sa isang parmasyang nasa network.

○ Pagkatapos ninyong matanggap ang abiso sa pagbabago, dapat kayong makipagtulungan sa inyong tagapagreseta upang makalipat sa ibang gamot na sinasaklaw namin.

○ O maaari ninyo o ng inyong tagapagreseta na hilingin sa aming gumawa ng pagbubukod at patuloy na saklawin ang gamot para sa inyo. Para sa impormasyon kung paano humiling ng pagbubukod, tingnan ang Kabanata 7 (Ano ang gagawin kung mayroon kayong problema o reklamo (mga desisyon sa pagsaklaw, apela, reklamo)).


Mga pagbabago sa mga gamot sa Listahan ng Gamot na hindi makakaapekto sa mga taong kasalukuyang umiinom sa gamot: Para sa mga pagbabago sa Listahan ng Gamot na hindi inilarawan sa itaas, kung kasalukuyan ninyong iniinom ang gamot, hindi kayo maaapektuhan ng mga sumusunod na pagbabago hanggang Enero 1 ng susunod na taon kung mananatili kayo sa plano:

• Kung ililipat namin ang inyong gamot sa mas mataas na tier ng bahaginan-sa-gastos.

• Kung maglalagay kami ng bagong limitasyon sa inyong paggamit sa gamot.

• Kung magdaragdag o mag-aalis kami ng gamot sa Listahan ng Gamot.

Kung mangyari man ang anuman sa mga pagbabagong ito sa gamot na iniinom ninyo, (ngunit hindi dahil sa pag-alis sa merkado, pagpalit ng generic na gamot sa isang branded na gamot, o iba pang pagbabagong nakatala sa mga seksyon sa itaas), kung gayon ay hindi maaapektuhan ng pagbabago ang inyong paggamit o ang inyong binabayaran bilang inyong bahagi sa gastos hanggang Enero 1 sa susunod na taon. Hanggang sa araw na iyon, posibleng wala kayong makikitang pagtaas sa inyong mga pagbabayad o anumang karagdagang limitasyon sa inyong paggamit sa gamot. Hindi kayo makakatanggap ng direktang abiso tungkol sa mga pagbabagong hindi makakaapekto sa inyo sa taong ito. Gayunpaman, sa Enero 1 ng susunod na taon, maaapektuhan kayo ng mga pagbabago, at mahalagang tingnan ang Listahan ng Gamot ng bagong taon ng benepisyo para sa anumang pagbabago sa mga gamot.

SEKSYON 7 Ano ang mga serbisyong hindi sinasaklaw ng plano?

Seksyon 7.1 Mga uri ng gamot na hindi namin sinasaklaw

Isinasaad ng seksyong ito kung ano ang mga uri ng inireresetang gamot ang “hindi kasama.” Ibig sabihin nito, hindi babayaran ng Medicare ang mga gamot na ito.

Kung makakuha kayo ng mga gamot na hindi kasama, dapat ninyong bayaran ang mga ito. Hindi kami magbabayad para sa mga gamot na nakalista sa seksyong ito. Ang tanging eksepsyon: Kung mapag-alaman sa pamamagitan ng apela na ang hinihiling na gamot ay kasama naman talaga sa Part D at dapat kaming magbayad para dito o dapat namin itong saklawin dahil sa inyong partikular na sitwasyon. (Para sa impormasyon tungkol sa pag-apela ng aming desisyon na hindi saklawin ang isang gamot, pumunta sa Kabanata 7, Seksyon 5.5 sa booklet na ito.)

Narito ang tatlong pangkalahatang panuntunan tungkol sa mga gamot na hindi sasaklawin ng mga plano ng gamot ng Medicare sa ilalim ng Part D:


• Hindi masasaklaw ng pagsaklaw ng aming plano sa Part D na gamot ang isang gamot na masasaklaw sa ilalim ng Medicare Part A o Part B.

• Hindi maaaring saklawin ng aming plano ang gamot na binili sa labas ng Estados Unidos at ng mga teritoryo nito.

• Kadalasang hindi sinasaklaw ng aming plano ang hindi aprubadong paggamit. “Hindi aprubadong paggamit” ang anumang paggamit na iba pa sa mga nakalagay sa tatak ng gamot na aprubado ng Food and Drug Administration.

○ Sa pangkalahatan, pinapayagan lang ang pagsaklaw sa “of-label na paggamit” kapag suportado ang paggamit ng ilang partikular na reference, gaya ng American Hospital Formulary Service Drug Information at ng DRUGDEX Information System. Kung hindi sinusuportahan ng anuman sa mga sangguniang ito ang paggamit, kung gayon ay hindi maaaring saklawin ng plano ang “hindi aprubadong paggamit” nito.

At ayon sa batas, hindi sinasaklaw ng mga plano ng gamot ng Medicare ang mga sumusunod na uri ng gamot:

• Mga hindi inireresetang gamot (tinatawag ding mga nabibili nang walang reseta na gamot)

• Mga gamot kapag ginamit sa pagsuporta sa kakayahang magkaroon ng anak

• Mga gamot kapag ginamit sa pagtanggal ng mga sintomas ng ubo o sipon

• Mga gamot kapag ginamit para sa mga layuning pagpapaganda o pampatubo ng buhok

• Mga inireresetang bitamina at mineral na produkto, maliban sa mga bitamina bago manganak at mga paghahanda gamit ang fuoride

• Mga gamot kapag ginamit sa paggamot ng kawalan ng gana sa pakikipagtalik o ng erectile dysfunction

• Mga gamot kapag ginamit sa paggamot ng anorexia, pagbabawas ng timbang, o pagdaragdag ng timbang

• Mga gamot para sa mga pasyenteng hindi kailangang i-confne na gustong gawin ng gumagawa ng gamot na eksklusibo sa kanila ang pagbili ng mga nauugnay na pagsusuri o mga serbisyo ng pagsubaybay bilang kundisyon ng benta

Kung makatanggap kayo ng “Karagdagang Tulong” sa pagbabayad ng inyong mga gamot, maaaring saklawin ng programa ng Medicaid ng inyong estado ang ilang inireresetang gamot na hindi karaniwang sinasaklaw ng plano ng gamot ng Medicare. Makipag-ugnayan sa programa ng Medicaid ng inyong estado upang matukoy kung anong pagsaklaw sa gamot ang maaari ninyong makuha. (Makakakita kayo ng mga numero ng telepono at impormasyon ng pakikipag-ugnayan para sa Medicaid sa Kabanata 2, Seksyon 6.)


SEKSYON 8 Ipakita ang inyong card ng membership sa plano kapag kumukuha kayo ng reseta

Seksyon 8.1 Ipakita ang inyong card ng membership

Upang makuha ang inyong reseta, ipakita ang inyong card ng membership sa plano sa napili ninyong parmasyang nasa network. Kapag ipinakita ninyo ang inyong card ng membership sa plano, awtomatikong sisingilin ng parmasyang nasa network ang plano para sa aming bahagi sa inyong sinasaklaw na gastos sa inireresetang gamot. Kailangan ninyong bayaran sa parmasya ang inyong bahagi sa gastos kapag kukunin ninyo ang inyong reseta.

Seksyon 8.2 Paano kung hindi ninyo dala ang inyong card ng membership?

Kung hindi ninyo dala ang inyong card ng membership sa plano kapag kukunin ninyo ang inyong reseta, hilingin sa parmasya na tawagan kami upang makuha nito ang kinakailangang impormasyon.

Kung hindi makukuha ng parmasya ang kinakailangang impormasyon, maaaring kailanganin ninyong bayaran ang kabuuang halaga ng reseta kapag kukunin ninyo ito. (Pagkatapos ay maaari ninyong hilingin sa amin na ibalik sa inyo ang aming bahagi sa gastos. Tingnan ang Kabanata 5, Seksyon 2.1 para sa impormasyon tungkol sa paghingi ng pagbabalik ng nagastos.)

SEKSYON 9 Pagsaklaw sa gamot ng Part D sa mga espesyal na sitwasyon

Seksyon 9.1 Paano kung kayo ay nasa isang ospital o isang pasilidad ng sanay na pag-aalaga para sa isang pananatiling sinasaklaw ng Original Medicare?

Kung ma-confine kayo sa isang ospital para sa pananatiling sinasaklaw ng Original Medicare, sa pangkalahatan ay sasaklawin ng Medicare Part A ang halaga ng inyong mga inireresetang gamot habang nananatili kayo roon. Sa oras na umalis kayo sa ospital, sasaklawin ng aming plano ang inyong mga gamot basta’t nakakatugon ang mga ito sa lahat ng aming panuntunan para sa pagsaklaw. Tingnan ang mga nakaraang bahagi ng kabanatang ito na nagpapaliwanag sa mga panuntunan sa pagkuha ng pagsaklaw sa gamot.

Kung kayo ay na-admit sa isang pasilidad ng sanay na pag-aalaga (skilled nursing facility) para sa isang pananatili na saklaw ng Original Medicare, sa pangkalahatan ay sasaklawin ng Medicare Part A ang inyong mga inireresetang gamot para sa kabuuan


o bahagi ng inyong pananatili. Kung nasa pasilidad pa rin kayo ng sanay na pag-aalaga (skilled nursing facility), at hindi na saklaw ng Part A ang inyong mga gamot, sasaklawin ng aming plano ang inyong mga gamot hangga't natutugunan ng mga gamot ang lahat ng aming patakaran para sa pagsaklaw. Tingnan ang mga nakaraang bahagi ng kabanatang ito na nagpapaliwanag sa mga panuntunan sa pagkuha ng pagsaklaw sa gamot.

Pakitandaan: Kapag pumasok, nanirahan, o umalis kayo sa isang pasilidad ng sanay na pag-aalaga, karapat-dapat kayo sa isang Panahon ng Espesyal na Pagpapatala. Sa panahong ito, maaari kayong magpalit ng plan o maaari ninyong baguhin ang inyong pagsaklaw. (Ang Kabanata 8, Pagwawakas ng inyong membership sa plano, ang nagsasabi kung kailan kayo maaaring umalis sa aming plano at sumali sa ibang plano ng Medicare.)

Seksyon 9.2 Paano kung isa kayong residente sa isang pasilidad ng pangmatagalang pangangalaga (LTC)?

Kadalasan, may sariling parmasya o parmasyang nagbibigay ng mga gamot para sa lahat ng residente ang isang pasilidad ng pangmatagalang pangangalaga ( long-term care facility o LTC) (gaya ng nursing home). Kung residente kayo sa isang pasilidad ng pangmatagalang pangangalaga, maaari ninyong kunin ang inyong mga inireresetang gamot sa pamamagitan ng parmasya ng pasilidad hangga't bahagi ito ng aming network.

Tingnan ang inyong Direktoryo ng Parmasya upang malaman kung bahagi ng aming network ang parmasya ng inyong pasilidad ng pangmatagalang pangangalaga. Kung hindi, o kung kailangan ninyo ng higit pang impormasyon, makipag-ugnayan sa Mga Serbisyo para sa Miyembro (naka-print ang mga numero ng telepono sa likod na pabalat ng booklet na ito).

Paano kung isa kayong residente sa isang pasilidad ng pangmatagalang pangangalaga (LTC) at naging bagong miyembro kayo ng plano?

Kung kailangan ninyo ng gamot na wala sa Listahan ng Gamot o na may pinaghihigpitan sa ilang paraan, sasaklaw ang plano ng pansamantalang supply ng inyong gamot sa unang 90 araw ng inyong membership. Maximum na 31 araw na supply ang kabuuang supply, o mas kaunti kung ang inyong reseta ay para sa mas kaunting bilang ng araw. (Pakitandaang maaaring paunti-unting ibigay ng parmasya para sa pangmatagalang pangangalaga ang inyong gamot upang maiwasan ang pag-aaksaya.) Kung higit 90 araw na kayong miyembro ng plano at kailangan ninyo ng gamot na wala sa aming Listahan ng Gamot o kung may paghihigpit ang plano sa pagsaklaw sa gamot, sasaklaw kami ng isang 31 araw na supply, o mas kaunti kung ang inyong reseta ay para sa mas kaunting bilang ng araw.

Kapag kukuha kayo ng pansamantalang supply ng isang gamot, dapat ninyong kausapin ang inyong provider upang mapagpasyahan kung ano ang gagawin kapag naubos ang


inyong pansamantalang supply. Maaaring may ibang gamot na sinasaklaw ang plano na posibleng mabisa rin sa inyo. O maaari ninyo at ng inyong provider na hilingin sa plano na gumawa ng pagbubukod at saklawin ang gamot sa paraang gusto ninyo. Kung gusto ninyo at ng inyong provider na humiling ng pagbubukod, nasa Kabanata 7, Seksyon 5.4 ang dapat gawin.

Seksyon 9.3 Paano kung umiinom kayo ng mga gamot na saklaw ng Original Medicare?

Ang pagpapatala ninyo sa aming plano ay hindi makakaapekto sa inyong saklaw para sa mga gamot na saklaw ng Medicare Part A o Part B. Kung matutugunan ninyo ang mga kinakailangan sa saklaw ng Medicare, sasaklawin pa rin ng Medicare Part A o Part B ang inyong mga gamot, kahit na nakatala na kayo sa planong ito. Bilang karagdagan, kung masasaklaw ng Medicare Part A o Part B ang inyong gamot, hindi ito masasaklaw ng aming plano, kahit na piliin ninyong hindi magpatala sa Part A o Part B.

Puwedeng saklaw ng Medicare Part B ang ilang gamot sa ilang sitwasyon, at ng aming plano sa ibang sitwasyon. Hindi kailanman sinasaklaw ng Part B at ng aming plano ang mga gamot nang magkasabay. Sa pangkalahatan, tutukuyin ng inyong pharmacist o provider kung ang Medicare Part B ba o ang aming plano ang sisingilin para sa gamot.

Seksyon 9.4 Paano kung mayroon kayong Medigap policy (Dagdag na Insurance ng Medicare) na may saklaw sa inireresetang gamot?

Kung kasalukuyan kayong may Medigap policy na may saklaw sa mga inireresetang gamot, dapat kayong makipag-ugnayan sa inyong Medigap issuer para sabihin sa kanya na nagpatala kayo sa aming plano. Kung pipiliin ninyong panatilihin ang kasalukuyan ninyong Medigap policy, aalisin ng inyong Medigap issuer ang saklaw sa inireresetang gamot na bahagi ng inyong Medigap policy at bababaan niya ang inyong premium.

Kada taon, dapat magpadala sa inyo ang inyong kumpanya ng insurance sa Medigap ng abiso na nagsasabi sa inyo kung “kinikilala” ang inyong pagsaklaw sa inireresetang gamot, at mga pagpipilian ninyo para sa inyong pagsaklaw sa gamot. (Kung ang saklaw mula sa Medigap policy ay “kinikilala,” ibig sabihin, inaasahang magbabayad ito, sa karaniwan, ng hindi bababa sa pamantayan ng Medicare sa pagsaklaw sa inireresetang gamot.) Ipapaliwanag din ng abiso kung hanggang magkano ang ibababa ng inyong premium kung aalisin ninyo ang saklaw sa inireresetang gamot na bahagi ng inyong Medigap policy. Kung hindi ninyo nakuha ang abisong ito, o kung hindi ninyo ito makita, makipag-ugnayan sa kumpanya ng Medigap insurance ninyo at humingi ng panibagong kopya.


Seksyon 9.5 Paano kung nakakatanggap din kayo ng pagsaklaw sa gamot mula sa isang employer o isang plano ng pangkat ng retirado?

Sa kasalukuyan, mayroon ba kayong iba pang pagsaklaw sa inireresetang gamot sa pamamagitan ng inyong (o ng inyong asawa) employer o pangkat ng retirado? Kung oo, makipag-ugnayan sa administrador ng mga benepisyo ng pangkat na iyon. Matutulungan niya kayong tukuyin kung paano makakatulong sa aming plano ang inyong kasalukuyang pagsaklaw sa inireresetang gamot.

Sa pangkalahatan, kung kasalukuyan kayong nagtatrabaho, ang pagsaklaw sa inireresetang gamot na nakukuha ninyo sa amin ay pangalawa sa pagsaklaw ng inyong employer o ng inyong pangkat ng retirado. Ibig sabihin nito, unang magbabayad ang inyong pagsaklaw sa pangkat.

Espesyal na paalala tungkol sa ‘kinikilalang pagsaklaw’:

Kada taon, dapat magpadala sa inyo ang inyong employer o pangkat ng retirado ng abiso na nagsasabi sa inyo kung “kinikilala” ang inyong pagsaklaw sa inireresetang gamot para sa susunod na taon ng kalendaryo at ng mga pagpipilian ninyo para sa inyong pagsaklaw sa gamot.

Kung ang pagsaklaw mula sa plano ng pangkat ay “kinikilala,” ibig sabihin, may pagsaklaw sa gamot ang plano na inaasahang magbabayad, sa karaniwan, ng hindi bababa sa pamantayan ng Medicare sa pagsaklaw sa inireresetang gamot.

Itago ninyo ang mga abisong ito tungkol sa kinikilalang pagsaklaw, dahil baka kailanganin ninyo ito sa ibang pagkakataon. Kung nagpatala kayo sa isang plano ng Medicare na may kasamang pagsaklaw sa Part D na gamot, maaaring kailanganin ninyo ang mga abisong ito upang maipakitang may napapangalagaan kayong kinikilalang pagsaklaw. Kung hindi kayo nakatanggap ng abiso tungkol sa kinikilalang pagsaklaw mula sa plano ng inyong employer o grupo ng mga retirado, maaari kayong kumuha ng kopya mula sa inyong employer o sa administrador ng mga benepisyo ng grupo ng mga retirado o sa employer o sa unyon.

Seksyon 9.6 Paano kung nasa hospisyo kayo na sertipikado ng Medicare?

Hindi kailanman sinasaklaw ng hospisyo at ng aming plano ang mga gamot nang magkasabay. Kung nakatala kayo sa isang hospisyo ng Medicare at kailangan ninyo ng gamot para sa pagduduwal, pagdumi, pananakit, o pagkabalisa na hindi sinasaklaw ng inyong hospisyo dahil hindi ito nauugnay sa inyong nakakamatay na sakit at sa mga nauugnay na kundisyon, dapat makatanggap ang aming plano ng abiso mula sa


tagapagreseta o sa inyong provider ng hospisyo na nagsasabing walang kaugnayan ang naturang gamot, bago saklawin ng aming plano ang gamot. Upang maiwasan ang mga pagkaantala sa pagtanggap ng anumang hindi nauugnay na gamot na dapat saklawin ng aming plano, maaari ninyong hilingin sa inyong provider ng hospisyo o sa inyong tagapagreseta na tiyaking inabisuhan nila kami na hindi nauugnay ang gamot bago ninyo hilingin sa isang parmasya na punan ang inyong reseta.

Sa pagkakataong tanggalan ninyo ng bisa ang inyong pagpili sa hospisyo o lumabas kayo sa hospisyo, dapat saklawin ng aming plano ang lahat ng inyong gamot. Upang maiwasan ang anumang pagkaantala sa isang parmasya sa oras na matapos ang inyong benepisyo sa hospisyo ng Medicare, kailangan ninyong magdala ng dokumentasyon sa parmasya upang mapatunayan ang inyong pagpapawalang bisa o paglabas. Tingnan ang mga nakaraang bahagi ng seksyong ito na nagpapaliwanag sa mga panuntunan sa pagkuha ng pagsaklaw sa gamot sa ilalim ng Part D. Kabanata 4 (Ang inyong binabayaran para sa inyong mga inireresetang gamot ng Part D ) ang nagbibigay ng higit pang impormasyon tungkol sa pagsaklaw sa gamot at sa binabayaran ninyo.

SEKSYON 10 Mga programa sa pagiging ligtas ng gamot at sa pangangasiwa ng mga gamot

Seksyon 10.1 Mga programang makakatulong sa mga miyembro na ligtas na gumamit ng mga gamot

Nagsasagawa kami ng mga pagsusuri ng gamot para sa aming mga miyembro upang matiyak na nakakakuha sila ng ligtas at wastong pangangalaga. Lalong mahalaga ang mga pagsusuring ito para sa mga miyembro na may higit sa isang provider na nagrereseta ng kanilang mga gamot.

Nagsasagawa kami ng pagsususuri sa tuwing kumukuha kayo ng reseta. Pana-panahon din naming sinusuri ang aming mga tala. Sa panahon ng mga pagsusuring ito, humahanap kami ng mga posibleng problema tulad ng:

• Posibleng pagkakamali sa gamot

• Mga gamot na maaaring hindi kailangan dahil umiinom kayo ng ibang gamot na gumagamot ng parehong medikal na kundisyon

• Mga gamot na maaaring hindi ligtas o wasto dahil sa inyong edad o kasarian

• Mga partikular na kumbinasyon ng mga gamot na maaaring makasama sa inyo kung iinumin nang sabay

• Mga resetang isinulat para sa mga gamot na may mga sangkap kung saan kayo may allergy


• Mga posibleng pagkakamali sa dami (dosis) ng gamot na inyong iniinom

• Mga hindi ligtas na dami ng mga opioid na gamot para sa pananakit

Kung may makita kaming posibleng problema sa paggamit ninyo ng mga gamot, makikipagtulungan kami sa inyong provider upang iwasto ang problema.

Seksyon 10.2 Programa sa Pamamahala ng Gamot (Drug Management Program o DMP) upang matulungan ang mga miyembro na ligtas na magamit ang kanilang mga opioid na gamot

Mayroon kaming programang makakatulong sa mga miyembro na ligtas na magamit ang kanilang mga inireresetang opioid na gamot, at iba pang gamot na madalas na inaabuso. Tinatawag ang programang ito na Programa sa Pamamahala ng Gamot (Drug Management Program o DMP). Kung gumagamit kayo ng mga opioid na gamot na natatanggap ninyo mula sa iba't ibang doktor o parmasya, o kung na-overdose kayo sa opioid kamakailan, maaari naming kausapin ang inyong mga doktor upang matiyak na naaangkop at medikal na kinakailangan ang inyong paggamit ng mga opioid na gamot. Sa pakikipagtulungan sa inyong mga doktor, kung mapagpapasyahan naming hindi ligtas ang paggamit ninyo ng inireresetang mga opioid o benzodiazepine na medikasyon, maaari naming limitahan kung paano ninyo maaaring makuha ang mga medikasyong iyon. Ang mga limitasyon ay maaaring:

• Pag-aatas sa inyo na kunin ang lahat ng inyong reseta para sa mga opioid o benzodiazepine na gamot sa ilang partikular na parmasya

• Pag-aatas sa inyo na kunin ang lahat ng inyong reseta para sa mga opioid o benzodiazepine na gamot mula sa ilang partikular na doktor

• Paglilimita sa dami ng mga opioid o benzodiazepine na gamot na sasaklawin namin para sa inyo

Kung sa tingin namin ay dapat malapat sa inyo ang isa o higit pa sa mga limitasyong ito, magpapadala kami sa inyo ng sulat nang mas maaga. Maglalaman ang sulat ng impormasyong nagpapaliwanag sa mga limitasyon na sa palagay namin ay dapat ilapat sa inyo. Magkakaroon din kayo ng pagkakataon para sabihin sa amin kung sinong mga doktor o parmasya ang gusto ninyong gamitin, at ang tungkol sa anumang iba pang impormasyon na sa tingin ninyo ay mahalagang malaman namin. Pagkatapos ninyong magkaroon ng pagkakataong tumugon, kung magpapasya kaming limitahan ang saklaw sa inyo para sa mga medikasyong ito, magpapadala kami sa inyo ng isa pang sulat na nagkukumpirma sa limitasyon. Kung sa palagay ninyo ay nagkamali kami o hindi kayo sang-ayon sa aming pagpapasya na nasa panganib kayo ng maling paggamit ng inireresetang gamot o ng limitasyon, may karapatan kayo at ang inyong tagapagreseta


na umapela sa amin. Kung pipiliin ninyong umapela, susuriin namin ang inyong kaso at bibigyan namin kayo ng desisyon. Kung patuloy naming itatanggi ang anumang bahagi ng inyong kahilingang nauugnay sa mga limitasyong nalalapat sa inyong access sa mga medikasyon, awtomatiko naming ipapadala ang inyong kaso sa isang independent na reviewer sa labas ng aming plano. Tingnan ang Kabanata 7 para sa impormasyon tungkol sa kung paano umapela.

Maaaring hindi mailapat sa inyo ang DMP kung mayroon kayong mga partikular na medikal na kundisyon, tulad ng cancer o sickle cell disease, nakakatanggap kayo ng pangangalaga sa hospisyo, palliative, o end-of-life, o kung naninirahan kayo sa isang pasilidad ng pangmatagalang pangangalaga.

Seksyon 10.3 Programa na Pamamahala sa Panggamot na Terapiya (Medication Therapy Management o MTM) upang tulungan ang mga miyembro na pamahalaan ang kanilang mga gamot

Mayroon kaming programang nakakatulong sa aming mga miyembrong may mga komplikadong pangangailangan.

Kusang loob ang programang ito at libre sa mga miyembro. Binuo ng pangkat ng mga parmasyutiko at doktor ang programa para sa amin. Makakatulong ang programang ito na tiyaking masusulit ng aming mga miyembro ang benepisyo mula sa mga gamot na iniinom nila.

Tinatawag ang aming programa na Pamamahala sa Panggamot na Terapiya (Medication Therapy Management o MTM) na programa. Maaaring makakuha ng mga serbisyo sa pamamagitan ng MTM na programa ang ilang miyembrong umiinom ng mga gamot para sa iba't ibang medikal na kundisyon at may matataas na gastusin sa gamot, o nasa isang DMP para tulungan ang mga miyembro na gamitin ang kanilang mga opioid sa ligtas na paraan. Bibigyan kayo ng parmasyutiko o ng iba pang propesyonal sa kalusugan ng komprehensibong pagsusuri ng lahat ng inyong gamot. Maaari ninyong pag-usapan ang pinakamainam na paraan upang inumin ang inyong mga gamot, ang inyong mga gastos, at anumang problema o tanong na mayroon kayo tungkol sa inyong mga reseta at nabibili nang walang reseta (over-the-counter o OTC) na gamot. Makakakuha kayo ng nakasulat na buod ng pag-uusap na ito. Mayroong planong pagkilos sa gamot ang buod, na nagrerekomenda ng mga maaari ninyong gawin upang masulit ninyo ang inyong mga gamot, mayroon itong espasyo para makapagsulat kayo ng mga tala o anumang karagdagang tanong. Makakakuha rin kayo ng sariling listahan ng gamot na kasama ang lahat ng gamot na inyong ginagamit at kung bakit ninyo ginagamit ang mga ito. Bilang karagdagan, makakatanggap ang mga miyembrong nasa MTM na programa ng impormasyon tungkol sa ligtas na pagdi-dispose ng mga inireresetang gamot na mga kontroladong substance.


Magandang ideya na itakda ang inyong pagsusuri sa gamot bago ang inyong taunang “Pagpapanatili ng Kalusugan” na pagpapatingin, upang makausap ninyo ang inyong doktor tungkol sa inyong plano ng pagkilos at listahan ng gamot. Dalhin ang inyong plano ng pagkilos at listahan ng gamot sa inyong pagpapatingin o anumang oras na makikipag-usap kayo sa inyong mga doktor, parmasyutiko, at iba pang provider ng pangangalagang pangkalusugan. Dalhin din ninyo ang inyong listahan ng gamot (halimbawa, kasama ang inyong ID) kung pupunta kayo sa ospital o kwarto ng emergency.

Kung mayroon kaming programang nababagay sa inyong mga pangangailangan, awtomatiko namin kayong itatala sa programa at padadalhan namin kayo ng impormasyon. Kung mapagpasyahan ninyong huwag sumali, pakisabihan kami at aalisin namin kayo sa programa. Kung may mga tanong kayo tungkol sa mga programang ito, makipag-ugnayan sa Mga Serbisyo para sa Miyembro (naka-print ang mga numero ng telepono sa likod na pabalat ng booklet na ito).

KABANATA 4

Ang binabayaran ninyo para sa inyong mga inireresetang gamot sa Part D

2022 Katibayan ng Pagsaklaw para sa Wellcare Classic (PDP) 82 Kabanata 4. Ang binabayaran ninyo para sa inyong mga inireresetang gamot sa Part D

Kabanata 4. Ang binabayaran ninyo para sa inyong mga inireresetang gamot sa Part D

SEKSYON 1 Panimula ..................................................................................

....................................

...........................................

.................................................................................

.................................................................................

84 Seksyon 1.1 Gamitin ang kabanatang ito kasama ng iba pang materyal na

nagpapaliwanag ng inyong pagsaklaw sa gamot 84 Seksyon 1.2 Mga uri ng mga gastos mula sa sariling bulsa na maaari ninyong

bayaran para sa mga sinasaklaw na gamot 85 SEKSYON 2 Batay ang inyong binabayaran para sa isang gamot sa kung nasa

aling “yugto ng pagbabayad ng gamot” kayo kapag kinuha ninyo ang gamot 86

Seksyon 2.1 Ano ang mga yugto ng pagbabayad ng gamot para sa mga miyembro ng aming plano? 86

SEKSYON 3 Magpapadala kami sa inyo ng mga ulat na nagpapaliwanag ng mga pagbabayad sa inyong mga gamot at kung nasa aling yugto kayo ng pagbabayad..........................................................................

.....................................................................

.......................................

................................................................................

..............................................

88 Seksyon 3.1 Magpapadala kami sa inyo ng buwanang buod na tinatawag na “Paliwanag

ng mga Benepisyo ng Part D” (Part D Explanation of Benefits o “Part D EOB”) 88

Seksyon 3.2 Tulungan ninyo kaming panatilihing napapanahon ang aming impormasyon tungkol sa inyong mga pagbabayad ng gamot 89

KABANATA 4 Sa Yugto ng Deductible, babayaran ninyo ang buong gastos sa inyong mga gamot 90

Seksyon 4.1 Mananatili kayo sa Yugto ng Deductible hanggang makapagbayad kayo ng $480 para sa inyong mga gamot 90

SEKSYON 5 Sa Yugto ng Panimulang Pagsaklaw, binabayaran ng plano ang bahagi nito sa inyong mga gastos sa gamot at binabayaran ninyo ang inyong bahagi ..............................................................

........................................................

.........

...........

...................................

91 Seksyon 5.1 Batay sa gamot at sa kung saan kayo kumukuha ng inyong reseta ang

inyong binabayaran para sa gamot 91 Seksyon 5.2 Isang talaang nagpapakita ng inyong mga gastos para sa isang

buwang supply ng gamot ........................................................... 92 Seksyon 5.3 Kung magrereseta ang inyong doktor ng mas mababa sa isang

buwang supply, maaaring hindi na ninyo kailangang bayaran ang buong gastos sa buong buwang supply ..................................... 98

Seksyon 5.4 Isang talahanayang nagpapakita ng inyong mga gastos para sa isang pangmatagalang (61-90 araw) supply ng gamot 99

Seksyon 5.5 Mananatili kayo sa Yugto ng Panimulang Pagsaklaw hanggang ang inyong buong gastos sa gamot para sa taon ay umabot sa $4,430 .......... 102


SEKSYON 6 Sa Yugto ng Pansamantalang Limitasyon sa Pagsaklaw, makakatanggap kayo ng diskwento sa mga branded na gamot at hindi kayo magbabayad ng higit sa 25% ng mga gastos sa mga generic na gamot...................................................................... 103

Seksyon 6.1 Mananatili kayo sa Yugto ng Pansamantalang Limitasyon sa Pagsaklaw hanggang umabot ang inyong gastos mula sa sariling bulsa sa $7,050................................................................................. 103

Seksyon 6.2 Paano kinakalkula ng Medicare ang inyong mga gastos mula sa sariling bulsa para sa mga inireresetang gamot.................................... 103

SEKSYON 7 Sa Yugto ng Catastrophic na Pagsaklaw, binabayaran ng plano ang halos lahat ng gastos para sa inyong mga gamot ...................106

Seksyon 7.1 Kapag nasa Yugto ng Catastrophic na Pagsaklaw na kayo, mananatili kayo sa yugtong ito hanggang matapos ang taon..................................106

SEKSYON 8 Batay ang inyong binabayaran para sa mga pagbabakunang sinasaklaw ng Part D sa kung paano at saan ninyo kinuha ang mga ito ..............................................................................106

Seksyon 8.1 Maaaring may hiwalay na pagsaklaw ang aming plano para sa gamot ng Part D na bakuna mismo at para sa gastos sa pagbibigay sa inyo ng bakuna ........................................................................................106

Seksyon 8.2 Baka gusto ninyo kaming tawagan sa Mga Serbisyo para sa Miyembro bago kayo kumuha ng bakuna ....................................................................108


Alam ba ninyong may mga programang nakakatulong sa mga tao sa pagbabayad sa kanilang mga gamot?

Tinutulungan ng programang “Karagdagang Tulong” ang mga taong may limitadong pinagkukunan na bayaran ang kanilang mga gamot. Para sa higit pang impormasyon, tingnan ang Kabanata 2, Seksyon 7.

Kasalukuyan ba kayong nakakatanggap ng tulong upang mabayaran ang inyong mga gamot?

Kung kabilang kayo sa isang programang tumutulong sa inyong bayaran ang inyong mga gamot, maaaring hindi nalalapat sa inyo ang ilang impormasyon sa Katibayan ng Pagsaklaw na ito tungkol sa mga gastos sa mga inireresetang gamot sa Part D. Nagpadala kami sa inyo ng hiwalay na kalakip, na tinatawag na “Rider ng Katibayan ng Pagsaklaw para sa mga Taong Nakakakuha ng Karagdagang Tulong sa Pagbabayad para sa mga Inireresetang Gamot” (na tinatawag ding “Rider ng Subsidy para sa Mababa ang Kita o Low Income Subsidy Rider” o “LIS Rider”), na nagpapaalam sa inyo ng tungkol sa inyong saklaw sa gamot. Kung wala kayo ng insert na ito, pakitawagan ang Mga Serbisyo para sa Miyembro at hingiin ang “Rider ng LIS.” (Ang mga numero ng telepono ng Mga Serbisyo para sa Miyembro ay naka-print sa likod na pabalat ng booklet na ito.)

SEKSYON 1 Panimula

Seksyon 1.1 Gamitin ang kabanatang ito kasama ng iba pang materyal na nagpapaliwanag ng inyong pagsaklaw sa gamot

Binibigyang-pansin ng kabanatang ito ang inyong binabayaran para sa inyong mga Part D na inireresetang gamot. Upang mapanatiling simple ang mga bagay, tatawagin naming “gamot” sa kabanatang ito ang Part D na inireresetang gamot. Gaya ng ipinaliwanag sa Kabanata 3, hindi lahat ng gamot ay Part D na gamot – may ilang gamot na sinasaklaw sa ilalim ng Medicare Part A o Part B at iba pang gamot na hindi kasama sa pagsaklaw ng Medicare ayon sa batas.

Upang maunawaan ang impormasyon ng pagbabayad na ibinigay namin sa inyo sa kabanatang ito, kailangan ninyong malaman ang mga batayan sa mga sinasaklaw na gamot, kung saan kukunin ang inyong mga reseta, at ang mga panuntunang dapat sundin kapag sinaklaw ang inyong mga gamot. Narito ang mga materyal na nagpapaliwanag sa mga batayang ito:

• Ang Listahan ng mga Sinasaklaw na Gamot (Pormularyo) ng plano. Upang mapanatiling simple ang mga bagay, tatawagin namin itong “Listahan ng Gamot.”


○ Nakalagay sa Listahan ng Gamot na ito ang mga gamot na sinasklaw para sa inyo.

○ Nakalagay rin dito kung saan sa limang “tier ng bahaginan-sa-gastos” ang gamot at kung may anumang paghihigpit sa inyong pagsaklaw para sa gamot.

○ Kung kailangan ninyo ng kopya ng Listahan ng Gamot, tumawag sa Mga Serbisyo para sa Miyembro (naka-print ang mga numero ng telepono sa likod na pabalat ng booklet na ito). Makikita rin ninyo ang Listahan ng Gamot sa aming website sa www.wellcare. com/pdp. Palaging napapanahon ang Listahan ng Gamot sa website.

• Kabanata 3 ng booklet na ito. Ang Kabanata 3 ang nagbibigay sa inyo ng mga detalye tungkol sa pagsaklaw sa mga inireresetang gamot, kasama ang mga panuntunang dapat ninyong sundin kapag sinaklaw ang inyong mga gamot. Makikita rin ninyo sa Kabanata 3 kung aling uri ng mga inireresetang gamot ang hindi sinasaklaw ng aming plano.

• Ang Direktoryo ng Parmasya ng plano. Sa halos lahat ng sitwasyon, kailangan ninyong gumamit ng parmasyang nasa network upang makuha ang inyong mga sinasaklaw na gamot (tingnan ang Kabanata 3 para sa mga detalye). May listahan ang Direktoryo ng Parmasya ng mga parmasyang nasa network ng plano. Nakalagay rin dito kung aling parmasya sa aming network ang makakapagbigay sa inyo ng pangmatagalang supply ng gamot (tulad ng pagkuha ng reseta para sa tatlong buwang supply).

Seksyon 1.2 Mga uri ng mga gastos mula sa sariling bulsa na maaari ninyong bayaran para sa mga sinasaklaw na gamot

Upang maunawaan ang impormasyon ng pagbabayad na ibinigay namin sa inyo, kailangan ninyong malaman ang mga uri ng gastos mula sa sariling bulsa na maaari ninyong bayaran para sa inyong mga sinasaklaw na serbisyo. Tinatawag na “bahaginan sa gastos” ang halagang inyong binabayaran para sa isang gamot, at may tatlong paraan kung paano kayo maaaring magbayad.

• Ang “deductible” ang halagang dapat ninyong bayaran para sa mga gamot bago simulang bayaran ng aming plano ang bahagi nito.

• Ang ibig sabihin ng “Bahaginan sa bayad” ay magbabayad kayo ng naka-fx na halaga kada pagkuha ninyo ng reseta.

• “Coinsurance” ang binabayaran ninyong porsyento ng kabuuang gastos sa gamot kada pagkuha ninyo ng reseta.

http://www.wellcare


SEKSYON 2 Batay ang inyong binabayaran para sa isang gamot sa kung nasa aling “yugto ng pagbabayad ng gamot” kayo kapag kinuha ninyo ang gamot

Seksyon 2.1 Ano ang mga yugto ng pagbabayad ng gamot para sa mga miyembro ng aming plano?

Ayon sa makikita sa talaan sa ibaba, may “mga yugto ng pagbabayad ng gamot” para sa inyong mga pagsaklaw sa inireresetang gamot sa ilalim ng aming plano. Batay ang inyong binabayaran para sa isang gamot sa kung nasa alin sa mga yugtong ito kayo nabibilang sa panahong kukuha o muli kayong kukuha ng inireresetang gamot. Tandaang lagi kayong mananagot sa buwanang premium ng plano, anupaman ang inyong yugto ng pagbabayad ng gamot.


Yugto 1

Yugto ng TaunangDeductible

Yugto 2 Yugto ng

Panimulang Pagsaklaw

Yugto 3 Yugto ng

Pansamantalang Limitasyon sa

Pagsaklaw

Yugto 4 Yugto ng

Catastrophic na Pagsaklaw

Sa yugtong ito ng pagbabayad kayo magsisimula kapag nagpapuno kayo ng una ninyong reseta para sa taon. Sa yugtong ito, babayaran ninyo ang buong gastos sa inyong mga gamot. Mananatili kayo sa yugtong ito hanggang makapagbayad kayong $480 para sa inyong mga gamot ($480 ang halaga nginyong deductible). (Nasa Seksyon 4 ng kabanatang ito ang mga detalye.)

Sa yugtong ito, binabayaran ng plano ang bahagi nito sa gastos sa inyong mga gamot at babayaran ninyo ang inyong bahagi sa gastos. Mananatili kayo sa yugtong ito hanggang ang inyong “kabuuang gastos sa gamot” (ang inyong mga bayad kasama ang anumang pagbabayad ng plano na Part D) sa simula ng taon hanggang sa kasalukuyan ay maging $4,430. (Nasa Seksyon 5 ng kabanatang ito ang mga detalye.)

Sa yugtong ito, magbabayad kayo ng 25% ng presyo ng mga branded na gamot (kasama ang bahagi ng bayarin sa pagpapamahagi) at 25% ng presyo ng mga generic na gamot. Mananatili kayo sa yugtong ito hanggang ang inyong “mga gastos mula sa sariling bulsa” (ang inyong mga pagbabayad) sa simula ng taon hanggang sa kasalukuyan ay umabot sa $7,050. Itinakda ng Medicare ang halagang ito at ang mga panuntunan para sa pagbibilang ng gastos sa halagang ito. (Nasa Seksyon 6 ng kabanatang ito ang mga detalye.)

Sa yugtong ito, babayaran ng plano ang halos lahat ng gastos sa inyong mga gamot hanggang sa katapusan ng taon ng kalendaryo (hanggang, Disyembre 31, 2022). (Nasa Seksyon 7 ng kabanatang ito ang mga detalye.)


SEKSYON 3 Magpapadala kami sa inyo ng mga ulat na nagpapaliwanag ng mga pagbabayad sa inyong mga gamot at kung nasa aling yugto kayo ng pagbabayad

Seksyon 3.1 Magpapadala kami sa inyo ng buwanang buod na tinatawag na “Paliwanag ng mga Benepisyo ng Part D” (Part D Explanation of Benefits o “Part D EOB”)

Sinusubaybayan ng aming plano ang mga gastos sa inyong mga inireresetang gamot at ang mga pagbabayad na ginawa ninyo tuwing kukunin ninyo ang inyong mga reseta o tuwing muli kayong kumukuha sa parmasya. Sa ganitong paraan, sasabihin namin kapag nakalipat na kayo sa kasunod na yugto ng pagbabayad ng gamot. Partikular sa dalawang uri ng gastos na sinusubaybayan namin:

• Sinusubaybayan namin kung magkano na ang inyong nabayaran. Tinatawag itong inyong “mula sa sariling bulsa” na gastos.

• Sinusubaybayan namin ang inyong “kabuuang gastos sa gamot.” Ito ang halagang inyong binabayaran mula sa sariling bulsa o binabayaran ng iba pang tao para sa inyo kasama ang halagang binabayaran ng plano.

Maghahanda ang aming plano ng nakasulat na buod na tinatawag na Paliwanag ng mga Benepisyo ng Part D (tinatawag ito minsan na “Part D EOB”) kapag nagkaroon kayo ng isa o higit pang resetang binili sa pamamagitan ng plano noong nakaraang buwan. Nagbibigay ang Part D EOB ng higit pang impormasyon tungkol sa mga gamot na iniinom ninyo, gaya ng mga pagtaas ng presyo at iba pang gamot na may mas mababang bahaginan sa gastos na posibleng available. Dapat kayong kumonsulta sa inyong prescriber tungkol sa mga mas murang opsyong ito. Kasama sa EOB ng Part D ang mga sumusunod:

• Impormasyon para sa buwang iyon. Ibinibigay ng ulat na ito ang mga detalye ng pagbabayad tungkol sa mga reseta na kinuha ninyo noong nakaraang buwan. Ipinapakita nito ang kabuuang gastos sa mga gamot, ang binayaran ng plano, at ang binayaran ninyo at ng iba pang nagbabayad para sa inyo.

• Mga kabuuan para sa taon simula Enero 1. Tinatawag itong impormasyong “mula sa simula ng taon hanggang sa kasalukuyan.” Ipinapakita nito ang inyong kabuuang gastos sa gamot at kabuuang pagbabayad para sa inyong mga gamot magmula noong simula ng taon.

• Impormasyon sa presyo ng gamot. Ipapakita ng impormasyong ito ang kabuuang presyo ng gamot, at anumang porsyentong pagbabago mula sa una ninyong pagpapapuno para sa bawat reseta sa parehong dami.


• Mga available na mas murang alternatibong inireresetang gamot. Kasama rito ang impormasyon tungkol sa iba pang gamot na may mas mababang bahaginan sa gastos para sa bawat kukuning inireresetang gamot na posibleng available.

Seksyon 3.2 Tulungan ninyo kaming panatilihing napapanahon ang aming impormasyon tungkol sa inyong mga pagbabayad ng gamot

Upang masubaybayan ang inyong mga gastos sa gamot at ang inyong mga pagbabayad para sa mga gamot, gumagamit kami ng mga talang nakukuha namin mula sa mga parmasya. Narito ang mga paraan kung paano ninyo kami matutulungang mapanatiling tama at napapanahon ang inyong impormasyon:

• Ipakita ang inyong card ng membership sa tuwing kumukuha kayo ng reseta. Upang matiyak na alam namin ang tungkol sa mga resetang kinukuha ninyo at ang inyong binabayaran, ipakita ang inyong card ng membership sa plano sa tuwing kumukuha kayo ng reseta.

• Tiyaking hawak namin ang impormasyong kailangan namin. May mga pagkakataong maaaring kailanganin ninyong magbayad para sa mga inireresetang gamot kapag hindi namin awtomatikong makukuha ang impormasyong kailangan namin upang masubaybayan ang inyong mga gastos mula sa sariling bulsa. Upang matulungan kaming masubaybayan ang inyong mga gastos mula sa sariling bulsa, maaari ninyo kaming bigyan ng mga kopya ng mga resibo para sa mga gamot na inyong binili. (Kung siningil kayo para sa isang sinasaklaw na gamot, maaari ninyong hilingin sa aming plano na bayaran ang aming bahagi sa gastos. Para sa mga tagubilin sa kung paano ito gawin, pumunta sa Kabanata 5, Seksyon 2 ng booklet na ito.) Narito ang ilan sa mga uri ng sitwasyon kung saan maaari ninyo kaming bigyan ng mga kopya ng mga resibo ng gamot upang matiyak na mayroon kaming kumpletong tala ng mga ginastos ninyo para sa mga gamot:

○ Kapag bumili kayo ng sinasaklaw na gamot sa isang parmasyang nasa network sa isang espesyal na presyo o gamit ang isang card ng diskwento na hindi bahagi ng benepisyo ng aming plano.

○ Kapag nagbayad kayo ng bahaginan sa bayad para sa mga gamot na kinukuha ninyo sa ilalim ng programang tulong sa pasyente ng gumagawa ng gamot.

○ Anumang oras na bumili kayo ng mga sinasaklaw na gamot sa mga parmasyang wala sa network o iba pang oras na binayaran ninyo nang buo ang presyo ng isang sinasaklaw na gamot sa ilalim ng mga espesyal na pagkakataon.

• Padalhan kami ng impormasyon tungkol sa mga binayaran ng ibang tao para sa inyo. Nabibilang din ang mga binayaran ng iba pang partikular na indibidwal at organisasyon sa inyong mga gastos mula sa bulsa at nakakatulong ang mga ito na maging kwalipikado kayo para sa catastrophic na pagsaklaw. Halimbawa, ang mga binayaran ng isang programang tulong sa gamot sa AIDS (AIDS drug assistane program o ADAP), Serbisyo sa Kalusugan ng Indian (Indian Health Service), at


karamihan ng mga kawang-gawa ay nabibilang sa inyong mga gastos mula sa bulsa. Dapat kayong magtago ng tala ng inyong mga pagbabayad at ipadala ang mga ito sa amin upang masubaybayan namin ang inyong mga gastos.

• Basahin ang ulat na ipinapadala namin sa inyo. Kapag nakatanggap kayo ng Paliwanag ng mga Benepisyo ng Part D (isang Part D EOB) sa koreo, pakitingnan ito upang matiyak na kumpleto at tama ang impormasyon. Kung sa palagay ninyo ay may kulang sa ulat, o kung mayroon kayong kahit anong tanong, pakitawagan kami sa Mga Serbisyo para sa Miyembro (naka-print ang mga numero ng telepono sa likod na pabalat ng booklet na ito). Sa halip na makatanggap ng papel na Paliwanag ng Mga Benepisyo ng Part D (Part D Explanation of Benefts o Part D EOB) sa pamamagitan ng mail, may opsyon na kayong makatanggap ng electronic na bersyon ng inyong Part D EOB. Puwede ninyo itong hilingin sa pamamagitan ng pagbisita sa Caremark.com. Kung pipiliin ninyong mag-opt in, makakatanggap kayo ng email kapag handa nang matingnan, ma-print, o ma-download ang inyong Part D eEOB. Ang mga electronic na Part D EOB ay tinatawag ding mga paperless na Part D EOB. Ang mga paperless na Part D EOB ay mga eksaktong kopya (larawan) ng mga naka-print na Part D EOB. Tiyaking itago ang mga ulat na ito. Ang mga ito ay mahalagang tala ng inyong mga gastos sa gamot.

KABANATA 4 Sa Yugto ng Deductible, babayaran ninyo ang buong gastos sa inyong mga gamot

Seksyon 4.1 Mananatili kayo sa Yugto ng Deductible hanggang makapagbayad kayo ng $480 para sa inyong mga gamot

Ang Yugto ng Deductible ang unang yugto ng pagbabayad para sa inyong pagsaklaw sa gamot. Magsisimula ang yugtong ito kapag nagpapuno kayo ng una ninyong reseta para sa taon. Kapag kayo ay nasa yugtong ito ng pagbabayad, dapat ninyong bayaran ang lahat ng gastos sa inyong mga gamot hanggang maabot ninyo ang halaga ng deductible ng plano, na $480 sa 2022.

• Kadalasang mas mababa ang inyong “buong gastos” kaysa sa karaniwang buong presyo ng gamot, dahil naipagkasundo ng aming plano ang mga mas mababang gastos para sa halos lahat ng gamot.

• Ang “deductible” ang halagang dapat ninyong bayaran para sa inyong mga inireresetang gamot sa Part D bago simulang bayaran ng aming plano ang bahagi nito.

https://Caremark.com


Kapag nabayaran na ninyo ang $480 para sa mga gamot, aalis kayo sa Yugto ng Deductible at lilipat kayo sa susunod na yugto ng pagbabayad ng gamot, na Yugto ng Panimulang Pagsaklaw.

SEKSYON 5 Sa Yugto ng Panimulang Pagsaklaw, binabayaran ng plano ang bahagi nito sa inyong mga gastos sa gamot at binabayaran ninyo ang inyong bahagi

Seksyon 5.1 Batay sa gamot at sa kung saan kayo kumukuha ng inyong reseta ang inyong binabayaran para sa gamot

Sa Yugto ng Panimulang Pagsaklaw, binabayaran ng plano ang bahagi nito sa gastos sa inyong mga inireresetang gamot, at binabayaran ninyo ang inyong bahagi sa gastos (ang halaga ng inyong bahaginan sa bayad o coinsurance). Mag-iiba ang inyong bahagi sa gastos depende sa gamot at sa kung saan kayo kumukuha ng inyong reseta.

May limang Tier ng Bahaginan sa Gastos ang plano

Ang bawat gamot sa Listahan ng Gamot ng plano ay makikita sa isa sa limang tier ng bahaginan-sa-gastos. Sa pangkalahatan, kapag mas mataas ang bilang ng bahaginan-sa-gastos, mas mataas ang gastos ninyo sa gamot:

• Tier 1 (Mga Preferred na Generic na Gamot) kasama ang mga preferred na generic na gamot at puwedeng may kasamang ilang branded na gamot.

• Tier 2 (Mga Generic na Gamot) kasama ang mga generic na gamot at puwedeng may kasamang ilang branded na gamot.

• Tier 3 (Mga Preferred na Branded na Gamot) kasama ang mga preferred na branded na gamot at puwedeng may kasamang ilang generic na gamot.

• Tier 4 (Mga Hindi Preferred na Gamot) kasama ang mga hindi preferred na branded na gamot at mga hindi preferred na generic na gamot.

• Tier 5 (Specialty na Tier) kasama ang mga mahal na branded at generic na gamot. Ang mga gamot sa tier na ito ay hindi kwalipikado para sa mga pagbubukod sa pagbabayad sa isang mas mababang tier.

Upang malaman kung aling tier ang kinabibilangan ng inyong gamot, tingnan ito sa aming Listahan ng Gamot.

Ang inyong mga mapagpipiliang parmasya

Ang halagang babayaran ninyo para sa isang gamot ay depende kung saan ninyo kukunin ang gamot:


• Isang retail na parmasya sa network na nag-aalok ng karaniwang bahaginan sa gastos

• Isang retail na parmasya sa network na nag-aalok ng preferred na bahaginan sa gastos

• Isang parmasyang wala sa network ng plano

• Ang mail order na parmasya ng plano

Para sa higit pang impormasyon tungkol sa mga pagpipiliang parmasyang ito at sa pagkuha ng inyong mga reseta, tingnan ang Kabanata 3 sa booklet na ito at ang Direktoryo ng Parmasya ng plano.

Kadalasan, babayaran lang namin ang inyong mga reseta kung kukunin ang mga ito sa isa sa aming mga parmasyang nasa network. Nag-aalok din ng preferred na bahaginan sa gastos ang ilan sa aming mga parmasyang nasa network. Maaari kayong pumunta sa mga parmasyang nasa network na nag-aalok ng preferred na bahaginan sa gastos o iba pang parmasyang nasa network na nag-aalok ng karaniwang bahaginan sa gastos upang matanggap ang inyong mga sinasaklaw na inireresetang gamot. Maaaring mas mababa ang inyong mga gastos sa mga parmasyang nag-aalok ng preferred na bahaginan sa gastos.

Seksyon 5.2 Isang talaang nagpapakita ng inyong mga gastos para sa isang buwang supply ng gamot

Sa Yugto ng Panimulang Pagsaklaw, maaaring bahaginan sa bayad o coinsurance ang inyong bahagi sa gastos para sa isang sinasaklaw na gamot.

• Ang ibig sabihin ng “Bahaginan sa bayad” ay magbabayad kayo ng naka-fx na halaga kada pagkuha ninyo ng reseta.

• “Coinsurance” ang binabayaran ninyong porsyento ng kabuuang gastos sa gamot kada pagkuha ninyo ng reseta.

Ayon sa talahanayan sa ibaba, nakabatay ang halaga ng bahaginan sa bayad o coinsurance sa kung nasaang tier ang inyong mga gamot. Mangyaring tandaan:

• Kung mas mababa ang inyong mga gastos sa sinasaklaw na gamot kaysa sa halaga ng bahaginan sa bayad na nakalista sa chart, babayaran ninyo ang mas mababang presyo na iyon para sa gamot. Posibleng ang buong halaga ng gamot o ang halaga ng bahaginan sa bayad ang babayaran ninyo, alinman ang mas mababa.

• Sumasaklaw kami ng mga resetang kinuha sa isang parmasyang wala sa network sa mga limitadong sitwasyon lang. Pakitingnan ang Kabanata 3, Seksyon 2.5 para sa impormasyon tungkol sa kung kailan kami sasaklaw ng mga resetang kinuha sa mga parmasyang wala sa network.

Ang inyong bahagi sa gastos kapag kumuha kayo ng isang buwang supply ng saklaw na inireresetang gamot sa Part D:


Tier

Karani-wang bahaginan sa gastos sa retail (nasa network) (hanggang sa 30 araw na supply)

Preferred na bahag-inan sa gastos sa retail (nasa network) (hanggang sa 30 araw na supply)

Karani-wang bahag-inan sa mail order (hanggang 30 araw na supply)

Preferred na bahag-inan sa gastos sa mail order (hanggang 30 araw na supply)

Bahag-inan sa gastos para sa pangmat-agalang pangan-galaga (long-term care o LTC) (hanggang 31 araw na supply)

Bahaginan sa gastos na wala sa network (Limitado ang pagsaklaw sa mga partikular na sitwasyon; tingnan ang Kabanata 3 para sa mga detalye.) (hanggang 30 araw na supply)

Bahaginan sa Gastos Tier 1 (Mga Preferred na Generic na Gamot) kasama ang mga preferred na generic na gamot at puwedeng may kasamang ilang branded na gamot.

$18 $0 $18 $0 $18 $18


Tier




Preferred na bahag-inan sa gastos sa mail order (hang-gang 30 araw na supply)



Bahaginan sa Gastos Tier 2 (Mga Generic na Gamot) kasama ang mga generic na gamot at puwedeng may kasamang ilang branded na gamot.

$20 $19 $20 $19 $20 $20


Tier







Bahaginan sa Gastos Tier 3 (Mga Preferred na Branded na Gamot) kasama ang mga preferred na branded na gamot at puwedeng may kasamang ilang generic na gamot.

$47 $45 $47 $45 $47 $47


Tier







Bahaginan sa Gastos Tier 4 (Mga Hindi Preferred na Gamot) kasama ang mga hindi preferred na branded at hindi preferred na generic na gamot.

36% 35% 36% 35% 36% 36%


Tier







Bahaginan sa Gastos Tier 5 (Specialty na Tier) kasama ang mga mahal na branded at generic na gamot. Ang mga gamot sa tier na ito ay hindi kwalipikado para sa mga pagbubukod sa pagbabayad sa isang mas mababang tier.

25% 25% 25% 25% 25% 25%


Seksyon 5.3 Kung magrereseta ang inyong doktor ng mas mababa sa isang buwang supply, maaaring hindi na ninyo kailangang bayaran ang buong gastos sa buong buwang supply

Karaniwang sinasaklaw ng halagang binabayaran ninyo para sa isang inireresetang gamot ang isang buong buwang supply ng isang sinasaklaw na gamot. Gayunpaman, maaaring magreseta ang inyong doktor ng mas mababa sa isang buwang supply ng mga gamot. Maaaring may mga pagkakataong gusto ninyong hilingin sa inyong doktor na magreseta ng mas mababa sa isang buwang supply ng gamot (halimbawa, kapag sa unang pagkakataon ay susubok kayo ng gamot na kilala na may mga malubhang hindi kanais-nais na epekto). Kung magrereseta ang inyong doktor ng mas mababa sa isang buong buwang supply, hindi ninyo kakailanganing bayaran ang buong gastos para sa isang buong buwang supply para sa mga partikular na gamot.

Ang halagang babayaran ninyo kapag mas mababa sa isang buong buwang supply ang inyong kukunin ay nakadepende sa kung dapat ba kayong magbayad ng coinsurance (isang porsyento ng buong gastos) o ng bahaginan sa bayad (naka-fix na halaga sa dolyar).

• Kung kayo ang may sagutin sa coinsurance, magbabayad kayo ng porsyento ng kabuuang gastos sa gamot. Babayaran ninyo ang parehong porsyento, kahit para sa isang buong buwan o ilang araw na supply ang reseta. Gayunpaman, dahil magiging mas mababa ang buong gastos sa gamot kung makakuha kayo ng mas mababa sa isang buong buwang supply, mas mababa ang halagang babayaran ninyo.

• Kung may pananagutan kayong bahaginan sa bayad para sa gamot, ibabatay ang inyong bahagi sa bayad sa bilang ng araw ng gamot na natanggap ninyo. Ikakalkula namin ang halagang binabayaran ninyo bawat araw para sa inyong gamot (ang “pang-araw-araw na rate ng bahaginan-sa-gastos”) at imu-multiply ito sa bilang ng araw ng gamot na natanggap ninyo.

○ Narito ang isang halimbawa: Sabihin nating ang copay para sa inyong gamot para sa isang buong buwang supply (isang 30 araw na supply) ay $30. Ibig sabihin nito, ang halagang babayaran ninyo bawat araw para sa inyong gamot ay $1. Kung makatanggap kayo ng 7 araw na supply ng gamot, ang inyong babayaran ay $1 bawat araw na imu-multiply sa 7 araw, na nagkakahalaga ng $7.

Pinapayagan kayo ng pang-araw-araw na bahaginan sa gastos na tiyaking umeepekto sa inyo ang gamot bago kayo magbayad para sa isang buong buwang supply. Maaari rin ninyong hilingin sa inyong doktor na magreseta, at sa inyong parmasyutiko na magbigay, ng mas mababa sa isang buong buwang supply ng gamot o mga gamot, kung makakatulong ito sa inyo na mapagplanuhan nang mas mabuti ang inyong mga petsa ng muling pagkuha para sa iba't ibang reseta upang mas madalang kayong pupunta sa parmasya. Ibabatay ang halagang inyong babayaran sa bilang ng araw ng supply na matatanggap ninyo.


Seksyon 5.4 Isang talahanayang nagpapakita ng inyong mga gastos para sa isang pangmatagalang (61-90 araw) supply ng gamot

Para sa ilang gamot, makakakuha kayo ng pangmatagalang supply (tinatawag ding “pinahabang supply”) kapag pupunan ninyo ang inyong reseta. Ang pangmatagalang supply ay 61-90 araw na supply. (Para sa mga detalye sa kung paano makakakuha ng pangmatagalang supply ng gamot, tingnan ang Kabanata 3, Seksyon 2.4.)

Ipinapakita ng talahanayan sa ibaba ang inyong binabayaran kapag kumuha kayo ng pangmatagalang (61-90 araw) supply ng gamot.

• Pakitandaan: Kung mas mababa ang inyong mga gastos sa sinasaklaw na gamot kaysa sa halaga ng bahaginan sa bayad na nakalista sa chart, babayaran ninyo ang mas mababang presyo na iyon para sa gamot. Posibleng ang buong halaga ng gamot o ang halaga ng bahaginan sa bayad ang babayaran ninyo, alinman ang mas mababa.

Ang inyong bahagi sa gastos kapag kumuha kayo ng pangmatagalang supply ng sinasaklaw na inireresetang gamot sa Part D:

Tier

Karaniwang bahaginan sa gastos sa retail (nasa network) (61-90 araw na supply)

Karaniwang bahaginan sa gastos sa mail order (nasa network) (61-90 araw na supply)

Preferred na bahaginan sa gastos sa retail (nasa network) (61-90 araw na supply)

Preferred na bahaginan sa gastos sa mail order (61-90 araw na supply)

Bahaginan sa Gastos Tier 1 (Mga Preferred na Generic na Gamot - kasama ang mga preferred na generic na gamot at puwedeng may kasamang ilang branded na gamot.)

$54 $0 $54 $0


Tier





Bahaginan sa Gastos Tier 2 (Mga Generic na Gamot - kasama ang mga generic na gamot at puwedeng may kasamang ilang branded na gamot.)

$60 $57 $60 $57

Bahaginan sa Gastos Tier 3 (Mga Preferred na Branded na Gamot - kasama ang mga preferred na branded na gamot at puwedeng may kasamang ilang generic na gamot.)

$141 $135 $141 $135


Tier





Bahaginan sa Gastos Tier 4 (Mga Hindi Preferred na Gamot - kasama ang mga hindi preferred na branded na gamot at mga hindi preferred na generic na gamot.)

36% 35% 36% 35%

Bahaginan sa Gastos Tier 5 (Specialty na Tier- kasama ang mga mahal na branded at generic na gamot. Ang mga gamot sa tier na ito ay hindi kwalipikado para sa mga pagbubukod sa pagbabayad sa isang mas mababang tier.)

Walang pangmatagalang supply para sa mga gamot na nasa Tier 5.


Seksyon 5.5 Mananatili kayo sa Yugto ng Panimulang Pagsaklaw hanggang ang inyong buong gastos sa gamot para sa taon ay umabot sa $4,430

Mananatili kayo sa Yugto ng Panimulang Pagsaklaw hanggang sa umabot sa $4,430 na limitasyon para sa Yugto ng Panimulang Pagsaklaw ang kabuuang halaga ng kinuha at na-refill ninyong mga inireresetang gamot.

Batay ang inyong kabuuang gastos sa gamot sa pagsasama-sama ng inyong binayaran at ng anumang binayaran ng Part D na plano:

• Ang inyong binayaran para sa lahat ng sinasaklaw na gamot na nakuha ninyo magmula noong magsimula kayo sa inyong unang biniling gamot sa kasalukuyang taon. (Tingnan ang Seksyon 6.2 para sa higit pang impormasyon tungkol sa kung paano kinakalkula ng Medicare ang inyong mga gastos mula sa sariling bulsa.) Kabilang dito ang:

○ Ang $480 na ibinayad ninyo noong kayo ay nasa Yugto ng Deductible.

○ Ang kabuuang binayaran ninyo bilang inyong bahagi sa gastos para sa mga gamot sa panahon ng Yugto ng Panimulang Pagsaklaw.

• Ang binayaran ng plano bilang bahagi nito sa gastos para sa inyong mga gamot sa panahon ng Yugto ng Panimulang Pagsaklaw. (Kung nakatala kayo sa ibang Part D na plano anumang oras sa 2022, binibilang din ang halagang binayaran ng plano sa panahon ng Yugto ng Panimulang Pagsaklaw sa inyong kabuuang gastos sa gamot.)

Ang ipinadala namin sa inyong Paliwanag ng mga Benepisyo ng Part D (Part D EOB) ang makakatulong sa inyong masubaybayan ang nagastos ninyo at ng plano, pati ng anumang ikatlong partido, para sa inyo sa kasalukuyang taon. Maraming tao ang hindi umaabot sa $4,430 na limitasyon sa isang taon.

Ipapaalam namin sa inyo kung naabot ninyo ang $4,430 na halagang ito. Kung hindi ninyo maaabot ang halagang ito, aalis kayo sa Yugto ng Panimulang Pagsaklaw at lilipat kayo sa Yugto ng Pansamantalang Limitasyon sa Pagsaklaw.


SEKSYON 6 Sa Yugto ng Pansamantalang Limitasyon sa Pagsaklaw, makakatanggap kayo ng diskwento sa mga branded na gamot at hindi kayo magbabayad ng higit sa 25% ng mga gastos sa mga generic na gamot

Seksyon 6.1 Mananatili kayo sa Yugto ng Pansamantalang Limitasyon sa Pagsaklaw hanggang umabot ang inyong gastos mula sa sariling bulsa sa $7,050

Kapag nasa Yugto ng Pansamantalang Limitasyon kayo, nagbibigay ang Programang Diskwento sa Pansamantalang Limitasyon sa Pagsaklaw ng Medicare (Medicare Coverage Gap Discount Program) ng mga diskwento mula sa manufacturer sa mga branded na gamot. Babayaran ninyo ang 25% ng napagkasunduang presyo at ang bahagi ng bayarin sa pagpapamahagi ng mga branded na gamot. Parehong isasama ang halagang binayaran ninyo at ang halaga ng diskwento ng gumawa ng gamot sa inyong gastos mula sa sariling bulsa na parang kayo ang nagbayad sa mga ito at narating ninyo ang pansamantalang limitasyon sa pagsaklaw sa pamamagitan nito.

Makakatanggap din kayo ng ilang pagsaklaw para sa mga generic na gamot. Hindi kayo magbabayad ng higit sa 25% ng gastos para sa mga generic na gamot at ang plano ang magbabayad sa matitira. Para sa mga generic na gamot, hindi binibilang ang halagang binayaran ng plano (75%) sa inyong gastos mula sa sariling bulsa. Binibilang lang ang halagang binabayaran ninyo at ito ang maglilipat sa inyo sa pansamantalang limitasyon sa pagsaklaw.

Patuloy ninyong babayaran ang diniskwentuhang presyo para sa mga branded na gamot at ang hindi hihigit sa 25% ng mga gastos sa mga generic na gamot hanggang umabot ang inyong mga taunang pagbabayad mula sa sariling bulsa sa maximum na halagang itinakda ng Medicare. Sa 2022, ang halagang iyon ay $7,050.

May mga panuntunan ang Medicare sa mga binibilang at hindi binibilang sa inyong mga gastos mula sa sariling bulsa. Kapag umabot kayo sa limitasyon ng mula sa sariling bulsa na $7,050, aalis kayo sa Yugto ng Pansamantalang Limitasyon sa Pagsaklaw at lilipat kayo sa Yugto ng Catastrophic na Pagsaklaw.

Seksyon 6.2 Paano kinakalkula ng Medicare ang inyong mga gastos mula sa sariling bulsa para sa mga inireresetang gamot

Narito ang mga panuntunan ng Medicare na dapat naming sundin kapag sinusubaybayan namin ang inyong mga gastos mula sa sariling bulsa para sa mga gamot.


Ang mga pagbabayad na ito ay kasama sa inyong mga gastos mula sa sariling bulsa

Kapag pinagsama-sama ninyo ang inyong mga gastos mula sa sariling bulsa, maaari ninyong isama ang mga pagbabayad na nakalista sa ibaba (hangga't para sa mga sinasaklaw na gamot ng Part D ang mga ito at sinunod ninyo ang mga panuntunan para sa pagsaklaw sa gamot na ipinaliwanag sa Kabanata 3 ng booklet na ito):

• Ang halagang inyong binayaran noong nasa alinman kayo sa mga sumusunod na yugto ng pagbabayad ng gamot:

○ Ang Yugto ng Deductible

○ Ang Yugto ng Panimulang Pagsaklaw

○ Ang Yugto ng Pansamantalang Limitasyon sa Pagsaklaw

• Anumang pagbabayad na ginawa ninyo sa loob ng taon ng kalendaryong ito bilang miyembro ng ibang plano ng inireresetang gamot ng Medicare bago kayo sumali sa aming plano.

Mahalaga kung sino ang nagbabayad:

• Kung ang nagbabayad sa mga ito ay kayo mismo, kabilang ang mga ito sa inyong mga gastos mula sa sariling bulsa.

• Ang mga pagbabayad na ito ay kasama rin kung binayaran ang mga ito para sa inyo ng mga partikular na tao o organisasyon. Kabilang dito ang mga pagbabayad ng inyong kaibigan o kamag-anak, ng karamihan ng mga kawang-gawa, ng mga programang tulong sa gamot sa AIDS, o ng Serbisyo sa Kalusugan ng Indian para sa inyong mga gamot. Kabilang din ang mga pagbabayad ng “Karagdagang Tulong” na Programa ng Medicare.

• Kabilang din ang ilan sa mga pagbabayad ng Programang Diskwento sa Pansamantalang Limitasyon sa Pagsaklaw ng Medicare. Kabilang din ang halagang binabayaran ng gumagawa ng gamot para sa inyong mga branded na gamot. Ngunit hindi kabilang ang halagang binabayaran ng plano para sa inyong mga generic na gamot.

Paglipat sa Yugto ng Catastrophic na Pagsaklaw:

Kapag gumastos kayo (o ang mga taong nagbabayad para sa inyo) ng kabuuang $7,050 sa mga gastos mula sa sariling bulsa sa loob ng taon ng kalendaryo, lilipat kayo mula sa Yugto ng Pansamantalang Limitasyon sa Pagsaklaw papunta sa Yugto ng Catastrophic na Pagsaklaw.


Ang mga pagbabayad na ito ay hindi kasama sa inyong mga gastos mula sa sariling bulsa

Kapag pinagsama-sama ninyo ang inyong mga gastos mula sa sariling bulsa, hindi ninyo puwedeng isama ang alinman sa mga uring ito ng mga pagbabayad para sa mga inireresetang gamot:

• Ang halagang binabayaran niyo para sa inyong buwanang premium.

• Mga gamot na inyong binili sa labas ng Estados Unidos at sa mga teritoryo nito.

• Mga gamot na hindi sinasaklaw ng aming plano.

• Mga gamot na nakukuha ninyo sa isang parmasyang wala sa network na hindi tumutugon sa mga kinakailangan ng plano para sa pagsaklaw na wala sa network.

• Mga gamot na wala sa Part D, kabilang ang mga inireresetang gamot na sinasaklaw ng Part A o Part B at iba pang gamot na hindi kasama sa pagsaklaw ng Medicare.

• Mga pagbabayad na inyong ginagawa para sa mga inireresetang gamot na karaniwang hindi sinasaklaw sa isang Medicare Prescription Drug Plan.

• Mga pagbabayad na ginawa ng plano para sa inyong mga branded o generic na gamot habang nasa Pansamantalang Limitasyon sa Pagsaklaw.

• Mga pagbabayad para sa inyong mga gamot na ginawa ng mga planong pangkalusugan ng pangkat, kabilang ang mga planong pangkalusugan ng employer.

• Mga pagbabayad para sa inyong mga gamot na ginawa ng mga partikular na plano ng insurance at mga programang pangkalusugan na pinondohan ng pamahalaan tulad ng TRICARE at Veterans Afairs.

• Mga pagbabayad para sa inyong mga gamot na ginawa ng ikatlong partido na may legal na pananagutan na magbayad para sa mga gastos sa reseta (halimbawa, Mga Pasuweldo sa mga Manggagawa)

Paalala: Kung binabayaran ng iba pang organisasyon tulad ng mga nakalista sa itaas ang bahagi o ang lahat ng inyong gastos mula sa sariling bulsa para sa mga gamot, kailangan ninyo itong ipaalam sa aming plano. Tumawag sa Mga Serbisyo para sa Miyembro upang ipaalam ito sa amin (naka-print ang mga numero ng telepono sa likod na pabalat ng booklet na ito).

Paano ninyo masusubaybayan ang inyong kabuuang mula sa sariling bulsa?

• Tutulungan namin kayo. Kasama sa buod ng Paliwanag ng mga Benepisyo ng Part D (Part D EOB) na ipinapadala namin sa inyo ang kasalukuyang halaga ng inyong mga gastos mula sa sariling bulsa (nakasaad sa Seksyon 3 ng kabanatang ito ang tungkol


sa ulat na ito). Kapag umabot na kayo sa kabuuang $7,050 sa mga gastos mula sa sariling bulsa para sa kasalukuyang taon, ipapaalam sa inyo ng ulat na ito na nakaalis na kayo sa Yugto ng Pansamantalang Limitasyon sa Pagsaklaw at nakalipat na kayo sa Yugto ng Catastrophic na Pagsaklaw.

• Tiyaking hawak namin ang impormasyong kailangan namin. Seksyon 3.2 ang nagsasabi sa inyo kung ano ang maaari ninyong gawin upang makatulong sa pagtiyak na kumpleto at napapanahon ang aming mga ulat tungkol sa inyong mga ginastos.

SEKSYON 7 Sa Yugto ng Catastrophic na Pagsaklaw, binabayaran ng plano ang halos lahat ng gastos para sa inyong mga gamot

Seksyon 7.1 Kapag nasa Yugto ng Catastrophic na Pagsaklaw na kayo, mananatili kayo sa yugtong ito hanggang matapos ang taon

Kwalipikado kayo para sa Yugto ng Catastrophic na Pagsaklaw kapag umabot ang inyong mga gastos mula sa sariling bulsa sa $7,050 na limitasyon para sa taon ng kalendaryo. Kapag nasa Yugto ng Catastrophic na Pagsaklaw na kayo, mananatili kayo sa yugtong ito ng pagbabayad hanggang matapos ang taon ng kalendaryo.

Sa yugtong ito, babayaran ng plano ang halos lahat ng gastos para sa mga inyong gamot.

• Ang inyong bahagi sa gastos para sa isang sinasaklaw na gamot ay maaaring coinsurance o isang bahaginan sa bayad, alinman ang mas malaking halaga:

○ – maaaring – Coinsurance ng 5% ng gastos sa gamot

○ – o – $3.95 para sa isang generic na gamot o isang gamot na itinuturing na generic at $9.85 para sa lahat ng iba pang gamot.

• Binabayaran ng aming plano ang natitira sa gastos.

SEKSYON 8 Batay ang inyong binabayaran para sa mga pagbabakunang sinasaklaw ng Part D sa kung paano at saan ninyo kinuha ang mga ito

Seksyon 8.1 Maaaring may hiwalay na pagsaklaw ang aming plano para sa gamot ng Part D na bakuna mismo at para sa gastos sa pagbibigay sa inyo ng bakuna

Nagbibigay ang aming plano ng pagsaklaw para sa ilang bakuna ng Part D. May dalawang bahagi ang aming pagsaklaw sa mga bakuna:


• Ang unang bahagi ng pagsaklaw ay ang gastos sa gamot na bakuna mismo. Ang bakuna ay isang inireresetang gamot.

• Ang ikalawang bahagi ng pagsaklaw ay para sa gastos sa pagbibigay sa inyo ng bakuna. (Kung minsan, tinatawag itong “pagbibigay” ng bakuna.)

Ang inyong binabayaran para sa isang Part D na inireresetang pagbabakuna

Batay ang inyong binabayaran para sa Part D na pagbabakuna sa tatlong bagay:

1. Ang uri ng bakuna (kung para saan ang bakuna).

○ Itinuturing na mga gamot sa Part D ang ilang bakuna. Makikita ninyong nakalista ang mga bakunang ito sa Listahan ng mga Sinasaklaw na Gamot (Pormularyo) ng plano.

○ Itinuturing na mga medikal na benepisyo ang ibang bakuna. Saklaw ang mga ito sa ilalim ng Original Medicare.

2. Kung saan ninyo kinukuha ang gamot na bakuna.

3. Kung sino ang nagbibigay sa inyo ng bakuna.

Maaaring mag-iba ang inyong binabayaran sa panahong kumuha kayo ng pababakunang nasa Part D batay sa mga pagkakataon. Halimbawa:

• Kung minsan, kapag kinuha ninyo ang inyong bakuna, kakailanganin ninyong bayaran ang buong gastos para sa gamot na bakuna at para sa pagkuha ng bakuna. Maaari ninyong hilingin sa aming plano na ibalik namin sa inyo ang inyong ibinayad para sa aming bahagi sa gastos.

• Sa iba pang panahon, kapag nakuha ninyo ang gamot na bakuna o ang bakuna, babayaran lang ninyo ang inyong bahagi sa gastos.

Upang ipakita kung paano ito gumagana, narito ang tatlong karaniwang paraan upang makakuha kayo ng bakunang nasa Part D. Tandaang may pananagutan kayo sa lahat ng gastos na nauugnay sa mga bakuna (kabilang ang pagbibigay sa mga ito) sa panahon ng Yugto ng Deductible at Yugto ng Pansamantalang Limitasyon sa Pagsaklaw ng inyong benepisyo.

Sitwasyon 1: Binili ninyo ang Part D na bakuna sa parmasya at ibinigay sa inyo ang bakuna ninyo sa parmasyang nasa network. (Batay sa kung saan kayo nakatira ang opsyong ito. Hindi pinapayagan ng ilang estado ang mga parmasya na magbigay ng pagbabakuna.)

• Kakailanganin ninyong bayaran sa parmasya ang halaga ng inyong coinsurance O ng bahaginan ng pagbabayad para sa bakuna at ang gastos sa pagbibigay sa inyo ng bakuna.

• Babayaran ng aming plano ang natitira sa gastos.


Sitwasyon 2: Kinuha ninyo ang Part D na bakuna sa tanggapan ng inyong doktor.

• Kapag kinuha ninyo ang pagbabakuna, babayaran ninyo ang buong gastos sa mga bakuna at pagbibigay nito.

• Maaari ninyong hilingin sa aming plano na bayaran ang aming bahagi sa gastos sa pamamagitan ng mga hakbang na inilarawan sa Kabanata 5 ng booklet na ito (Paghiling sa amin na bayaran ang bahagi namin sa mga gastos sa mga saklaw na gamot).

• Ibabalik sa inyo ang halagang binayaran ninyo, ibinabawas dito ang inyong karaniwang coinsurance O bahaginan-sa-bayad para sa bakuna (kabilang ang pagbibigay), ibinabawas dito ang anumang pagkakaiba ng halaga na sinisingil ng doktor at ng karaniwan naming binabayaran. (Kung makakakuha kayo ng “Karagdagang Tulong,” ibabalik namin sa inyo ang sobra.)

Sitwasyon 3: Binili ninyo ang Part D na bakuna sa inyong parmasya, at dinala ninyo ito sa tanggapan ng inyong doktor kung saan ibinigay sa inyo ang bakuna.

• Kakailanganin ninyong bayaran sa parmasya ang halaga ng inyong coinsurance O bahaginan sa pagbabayad para sa mismong bakuna.

• Kapag binibigay sa inyo ng doktor ninyo ang bakuna, babayaran ninyo ang buong gastos sa serbisyong ito. Pagkatapos ay maaari ninyong hilingin sa aming plano na bayaran ang aming bahagi sa gastos sa pamamagitan ng mga pamamaraang inilarawan sa Kabanata 5 ng booklet na ito.

• Ibabalik sa inyo ang halagang siningil ng doktor para sa pagbibigay ng bakuna, ibinabawas dito ang anumang pagkakaiba ng halaga na sinisingil ng doktor at ng karaniwan naming binabayaran. (Kung makakakuha kayo ng “Karagdagang Tulong,” ibabalik namin sa inyo ang sobra.)

Seksyon 8.2 Baka gusto ninyo kaming tawagan sa Mga Serbisyo para sa Miyembro bago kayo kumuha ng bakuna

Kumplikado ang mga panuntunan para sa pagsaklaw sa mga pagbabakuna. Narito kami upang tumulong. Inirerekomenda namin na tawagan muna ninyo kami sa Mga Serbisyo para sa Miyembro kapag may plano kayong magpabakuna. (Naka-print sa likod na pabalat ng booklet na ito ang mga numero ng telepono ng Mga Serbisyo para sa Miyembro.)


• Sasabihin namin sa inyo kung paano sinasaklaw ng aming plano ang inyong pagbabakuna at ipapaliwanag namin sa inyo ang inyong bahagi sa gastos.

• Sasabihin namin sa inyo kung paano ninyo mapapanatiling mababa ang inyong mga bayarin sa pamamagitan ng paggamit ng mga parmasya at provider na nasa network.

• Kung hindi ninyo magagawang makagamit ng provider at parmasyang nasa network, sasabihin namin sa inyo kung ano ang kailangan ninyong gawin upang makakuha ng bayad mula sa amin para sa aming bahagi sa gastos.

KABANATA 5

Paghiling sa amin na bayaran ang bahagi namin sa mga gastos sa mga

saklaw na gamot

2022 Katibayan ng Pagsaklaw para sa Wellcare Classic (PDP) 111 Kabanata 5. Paghiling sa amin na bayaran ang bahagi namin sa mga gastos sa mga saklaw na gamot

Kabanata 5. Paghiling sa amin na bayaran ang bahagi namin sa mga gastos sa mga saklaw na gamot

SEKSYON 1 Mga sitwasyon kung saan dapat ninyong hilingin sa amin na bayaran namin ang aming bahagi sa gastos sa inyong mga sinasaklaw na serbisyo o gamot ...................................................................112

Seksyon 1.1 Kung babayaran ninyo ang bahagi sa gastos ng aming plano sa inyong mga saklaw na gamot, maaari kayong humingi sa amin ng bayad ...................112

SEKSYON 2 Paano hihilingin sa amin na bayaran kayo ................................... 114 Seksyon 2.1 Paano at saan ipapadala sa amin ang inyong kahilingan para

sa bayad ...........................................................................................114 SEKSYON 3 Pag-iisipan namin ang inyong kahilingan para sa bayad at

sasagot kami ng oo o hindi..........................................................115 Seksyon 3.1 Titingnan namin kung dapat naming saklawin ang gamot at

magkano ang babayaran namin ...........................................................115 Seksyon 3.2 Kung sasabihin namin sa inyo na hindi namin babayaran ang lahat

o ang bahagi ng gamot, maaari kayong maghain ng apela ......................115 SEKSYON 4 Iba pang sitwasyon kung saan dapat ninyong itago ang inyong

mga resibo at dapat kayong magpadala ng mga kopya sa amin ......116 Seksyon 4.1 Sa ilang kaso, dapat kayong magpadala ng mga kopya ng inyong mga resibo

sa amin upang matulungan ninyo kaming masubaybayan ang inyong mga gastos sa gamot mula sa sariling bulsa .................................................116


SEKSYON 1 Mga sitwasyon kung saan dapat ninyong hilingin sa amin na bayaran namin ang aming bahagi sa gastos sa inyong mga sinasaklaw na serbisyo o gamot

Seksyon 1.1 Kung babayaran ninyo ang bahagi sa gastos ng aming plano sa inyong mga saklaw na gamot, maaari kayong humingi sa amin ng bayad

Kung minsan, kapag kumukuha kayo ng inireresetang gamot, maaaring kailanganin ninyong bayaran agad ang kabuuang halaga. Sa ibang panahon, maaaring mapansin ninyong mas malaki ang inyong binayaran kaysa sa inaasahan ninyo sa ilalim ng mga panuntunan ng plano para sa pagsaklaw. Sa alinmang kaso, maaari ninyong hilingin sa aming plano na ibalik namin sa inyo ang inyong ibinayad (madalas na tinatawag na “pagbabalik ng nagastos” ang pagbabayad sa inyo).

Narito ang mga halimbawa ng mga pagkakataon kung saan kailangan ninyong hilingin sa aming plano na ibalik ang inyong ibinayad. Ang lahat ng halimbawang ito ay mga uri ng mga desisyon sa pagsaklaw (para sa higit pang impormasyon tungkol sa mga desisyon sa pagsaklaw, pumunta sa Kabanata 7 ng booklet na ito).

1. Kapag gumamit kayo ng parmasyang wala sa network sa pagkuha ng reseta

Kung pumunta kayo sa isang parmasyang wala sa network at sinubukan ninyong gamitin ang inyong card ng membership upang kumuha ng reseta, maaaring hindi direktang maisumite ng parmasya ang paghahabol sa amin. Kapag nangyari ito, kakailanganin ninyong bayaran ang kabuuang halaga ng inyong reseta. (Sumasaklaw kami ng mga resetang kinuha sa isang parmasyang wala sa network sa ilang espesyal na sitwasyon lang. Mangyaring pumunta sa Kabanata 3, Seksyon 2.5 upang marami pang malaman.)

Itago ang inyong resibo at magpadala sa amin ng kopya kapag hihilingin ninyo sa amin na ibalik sa inyo ang inyong ibinayad para sa aming bahagi sa gastos.

2. Kapag binayaran ninyo ang kabuuang halaga para sa isang reseta dahil hindi ninyo dala ang inyong card ng membership

Kung hindi ninyo dala ang inyong card ng membership sa plano, maaari ninyong hilingin sa parmasya na tawagan ang plano o hanapin ang impormasyon ng inyong pagpapatala. Gayunpaman, kung hindi agad makukuha ng parmasya ang impormasyong kinakailangan nito, maaaring kailanganin ninyong bayaran mismo ang kabuuang halaga ng reseta.

Itago ang inyong resibo at magpadala sa amin ng kopya kapag hihilingin ninyo sa amin na ibalik sa inyo ang inyong ibinayad para sa aming bahagi sa gastos.


3. Kapag binayaran ninyo ang buong gastos para sa isang reseta sa iba pang sitwasyon

Maaaring kabuuang halaga ng reseta ang dapat ninyong bayaran dahil nalaman ninyong hindi sinasaklaw ang gamot batay sa ilang dahilan.

• Halimbawa, ang gamot ay maaaring wala sa Listahan ng mga Sinasaklaw na Gamot (Pormularyo) ng plano; o maaaring mayroon itong kinakailangan o paghihigpit na hindi ninyo alam o sa palagay ninyo ay hindi dapat ilapat sa inyo. Kung magdesisyon kayong kunin agad ang gamot, maaaring kailangan ninyong bayaran ang kabuuang halaga nito.

• Itago ang inyong resibo at magpadala sa amin ng kopya kapag hihilingin ninyo sa amin na ibalik sa inyo ang inyong ibinayad. Sa ilang sitwasyon, maaaring kailangan naming kumuha ng higit pang impormasyon mula sa inyong doktor upang maibalik sa inyo ang inyong ibinayad para sa aming bahagi sa gastos.

4. Kung kayo ay retroaktibong nakatala sa aming plano

Kung minsan, ang pagkakatala ng isang tao sa plano ay retroaktibo. (Nangangahulugan ang retroaktibo na lumipas na ang unang araw ng kanilang pagpapatala. Maaari ring naganap ang petsa ng pagpapatala noong nakaraang taon.) Kung kayo ay retroaktibong nakatala sa aming plano at nagbayad kayo mula sa sariling bulsa para sa anuman sa inyong mga saklaw na gamot pagkalipas ng inyong petsa ng pagpapatala, maaari ninyong hilingin sa amin na ibalik sa inyo ang inyong ibinayad para sa aming bahagi sa mga gastos. Kakailanganin ninyong magsumite ng mga papel para mapangasiwaan namin ang pagbabalik ng nagastos.

Tumawag sa Mga Serbisyo para sa Miyembro para sa karagdagang impormasyon tungkol sa kung paano hilingin sa amin na ibalik ang inyong ibinayad at mga deadline para sa paggawa ng inyong kahilingan. (Naka-print sa likod na pabalat ng booklet na ito ang mga numero ng telepono ng Mga Serbisyo para sa Miyembro.)

Mga uri ng desisyon sa pagsaklaw ang lahat ng halimbawa sa itaas. Ibig sabihin nito, kung hindi namin aaprubahan ang inyong kahilingan para sa bayad, maaari ninyong iapela ang aming desisyon. Naglalaman ng impormasyon ang Kabanata 7 ng booklet na ito (Ano ang gagawin kung mayroon kayong problema o reklamo (mga desisyon sa pagsaklaw, apela, reklamo)) tungkol sa kung paano maghain ng apela.


SEKSYON 2 Paano hihilingin sa amin na bayaran kayo

Seksyon 2.1 Paano at saan ipapadala sa amin ang inyong kahilingan para sa bayad

Magpadala sa amin ng kahilingan para sa bayad, kasama ang inyong resibong nagsasaad ng ibinayad ninyo. Magandang ideya na gumawa kayo ng kopya ng inyong mga resibo para sa inyong mga tala.

Upang matiyak na ibinibigay ninyo sa amin ang lahat ng impormasyong kailangan namin upang makagawa ng desisyon, maaari ninyong kumpletuhin ang aming form ng paghahabol upang makagawa ng kahilingan para sa bayad.

• Hindi ninyo kailangang gamitin ang form, ngunit mas mapapadali nito ang aming pagproseso ng impormasyon.

• Maaaring mag-download ng kopya ng form sa aming website na www.wellcare.com/pdp o tumawag sa Mga Serbisyo para sa Miyembro at hingiin ang form. (Naka-print sa likod na pabalat ng booklet na ito ang mga numero ng telepono ng Mga Serbisyo para sa Miyembro.)

Ipadala sa amin sa pamamagitan ng koreo ang inyong kahilingan para sa bayad kasama ang anumang bill o bayad na resibo sa address na ito:

Address ng Paghiling ng Bayad para sa Part D Wellcare Health Plans Pharmacy - Prescription Reimbursement Department P.O. Box 31577 Tampa, FL, 33631-3577

Dapat ninyong isumite sa amin ang inyong paghahabol sa loob ng tatlong taon mula sa petsa kung kailan ninyo natanggap ang serbisyo, item, o gamot.

Makipag-ugnayan sa Mga Serbisyo para sa Miyembro kung may anumang tanong kayo (naka-print ang mga numero ng telepono sa likod na pabalat ng booklet na ito). Kung hindi ninyo alam kung magkano dapat ang binayaran ninyo, makakatulong kami. Maaari rin kayong tumawag kung may gusto kayong sabihing iba pang impormasyon tungkol sa isang kahilingan para sa pagbabayad na naipadala na ninyo sa amin.

http://www.wellcare.com/pdp


SEKSYON 3 Pag-iisipan namin ang inyong kahilingan para sa bayad at sasagot kami ng oo o hindi

Seksyon 3.1 Titingnan namin kung dapat naming saklawin ang gamot at magkano ang babayaran namin

Kapag natanggap namin ang inyong kahilingan para sa bayad, ipapaalam namin sa inyo kung kailangan namin ng anumang karagdagang impormasyon mula sa inyo. Kung hindi, pag-iisipan namin ang inyong kahilingan at gagawa kami ng desisyon sa pagsaklaw.

• Kung nagdesisyon kami na dapat saklawin ang gamot at nasunod ninyo ang lahat ng panuntunan sa pagkuha sa gamot, babayaran namin ang aming bahagi sa gastos. Ipapadala namin sa inyo sa mail ang reimbursement ninyo para sa aming bahagi sa gastos. (Ipinapaliwanag ng Kabanata 3 ang mga panuntunang kailangan ninyong sundin para sa pagkuha ng inyong mga inireresetang gamot sa Part D.) Ipapadala namin ang bayad sa loob ng 30 araw pagkatapos matanggap ang inyong kahilingan.

• Kung mapagpasyahan namin na hindi dapat saklawin ang gamot, o hindi ninyo sinunod ang lahat ng panuntunan, hindi namin babayaran ang aming bahagi sa gastos. Sa halip, papadalhan namin kayo ng sulat na nagpapaliwanag sa mga dahilan kung bakit hindi namin ipapadala ang bayad na inyong hiniling at sa inyong mga karapatan upang iapela ang desisyong iyon.

Seksyon 3.2 Kung sasabihin namin sa inyo na hindi namin babayaran ang lahat o ang bahagi ng gamot, maaari kayong maghain ng apela

Kung sa palagay ninyo ay nagkamali kami sa pagtanggi sa inyong kahilingan para sa bayad o hindi kayo sang-ayon sa halagang babayaran namin, maaari kayong maghain ng apela. Kung maghahain kayo ng apela, ibig sabihin nito ay hinihiling ninyo sa amin na baguhin namin ang aming desisyon na tanggihan ang inyong kahilingan para sa pagbabayad.

Para sa mga detalye kung paano maghain ng apela, pumunta sa Kabanata 7 ng booklet na ito (Ano ang gagawin kung mayroon kayong problema o reklamo (mga desisyon sa pagsaklaw, apela, reklamo)). Ang proseso ng apela ay isang pormal na proseso na may mga detalyadong pamamaraan at mga importanteng deadline. Kung bago sa inyo ang paghahain ng apela, makakatulong sa inyo ang pagsisimula sa pagbabasa ng Seksyon 4 ng Kabanata 7. Ang Seksyon 4 ay isang panimulang seksyon na nagpapaliwanag ng proseso para sa mga desisyon sa pagsaklaw at mga apela at nagbibigay ito ng mga kahulugan sa mga termino tulad ng “apela.” Pagkatapos ninyong basahin ang Seksyon 4, puwede kayong pumunta sa Seksyon 5.5 sa Kabanata 7 para sa sunod-sunod na hakbang kung paano maghahain ng apela.


SEKSYON 4 Iba pang sitwasyon kung saan dapat ninyong itago ang inyong mga resibo at dapat kayong magpadala ng mga kopya sa amin

Seksyon 4.1 Sa ilang kaso, dapat kayong magpadala ng mga kopya ng inyong mga resibo sa amin upang matulungan ninyo kaming masubaybayan ang inyong mga gastos sa gamot mula sa sariling bulsa

May ilang sitwasyon kung saan dapat ninyong ipaalam sa amin ang inyong mga pagbabayad para sa inyong mga gamot. Sa mga kasong ito, hindi kayo humihiling ng bayad sa amin. Sa halip, ipinapaalam ninyo sa amin ang tungkol sa inyong mga pagbabayad upang makalkula namin nang tama ang inyong mga gastos mula sa sariling bulsa. Maaaring makatulong ito sa inyo upang maging kwalipikado para sa Yugto ng Catastrophic na Pagsaklaw nang mas mabilis.

Narito ang dalawang sitwasyon kung kailan kayo dapat magpadala sa amin ng mga kopya ng inyong mga resibo upang ipaalam sa amin ang inyong mga binayaran para sa inyong mga gamot:

1. Kapag binili ninyo ang gamot nang mas mababa sa aming presyo

Kung minsan, kapag kayo ay nasa Yugto ng Deductible at Yugto ng Pansamantalang Limitasyon sa Pagsaklaw, maaari ninyong bilhin ang inyong gamot sa isang parmasyang nasa network nang mas mababa sa aming presyo.

• Halimbawa, maaaring mag-alok ang isang parmasya ng espesyal na presyo sa gamot. O maaaring mayroon kayong card ng diskwento na wala sa aming benepisyo na nag-aalok ng mas mababang presyo.

• Maliban na lang kung may mga nalalapat na mga espesyal na kundisyon, dapat kayong gumamit ng parmasyang nasa network sa mga sitwasyong ito at dapat nasa Listahan ng Gamot ang inyong gamot.

• Itago ang inyong resibo at padalhan kami ng kopya upang mabilang namin ang inyong mga gastos mula sa sariling bulsa sa pagkwalipika sa inyo para sa Yugto ng Catastrophic na Pagsaklaw.

• Pakitandaan: Kung kayo ay nasa Yugto ng Deductible at Yugto ng Pansamantalang Limitasyon sa Pagsaklaw, posibleng wala kaming bayarang anumang bahagi ng mga gastos sa mga gamot na ito. Ngunit tinutulungan kami ng inyong pagpapadala ng kopya ng resibo na ikalkula nang tama ang inyong mga gastos mula sa sariling bulsa at maaaring makatulong ito sa inyo upang maging kwalipikado para sa Yugto ng Catastrophic na Pagsaklaw nang mas mabilis.


2. Kapag kumuha kayo ng gamot sa pamamagitan ng programang tulong sa pasyente na inaalok ng manufacturer ng gamot

May ilang miyembro na nakatala sa isang programang tulong sa pasyente na iniaalok ng manufacturer ng gamot na wala sa mga benepisyo ng plano. Kung makakuha kayo ng anumang gamot sa pamamagitan ng programang iniaalok ng manufacturer ng gamot, maaari kayong magbayad ng bahaginan sa bayad sa programang tulong sa pasyente.

• Itago ang inyong resibo at padalhan kami ng kopya upang mabilang namin ang inyong mga gastos mula sa sariling bulsa sa pagkwalipika sa inyo para sa Yugto ng Catastrophic na Pagsaklaw.

• Pakitandaan: Dahil kinukuha ninyo ang inyong gamot sa pamamagitan ng programang pantulong sa pasyente at hindi sa pamamagitan ng mga benepisyo ng plano, hindi kami magbabayad ng anumang bahagi sa mga gastos sa mga gamot na ito. Ngunit tinutulungan kami ng inyong pagpapadala ng kopya ng resibo na ikalkula nang tama ang inyong mga gastos mula sa sariling bulsa at maaaring makatulong ito sa inyo upang maging kwalipikado para sa Yugto ng Catastrophic na Pagsaklaw nang mas mabilis.

Bilang hindi kayo humihingi ng bayad sa dalawang kasong inilarawan sa itaas, hindi tinuturing na mga desisyon sa pagsaklaw ang mga sitwasyong ito. Kung kaya, hindi kayo maaaring maghain ng apela kung hindi kayo sang-ayon sa aming desisyon.

KABANATA 6

Ang inyong mga karapatan at responsibilidad

2022 Katibayan ng Pagsaklaw para sa Wellcare Classic (PDP) 119 Kabanata 6. Ang inyong mga karapatan at responsibilidad

Kabanata 6. Ang inyong mga karapatan at responsibilidad

SEKSYON 1 Dapat igalang ng aming plano ang inyong mga karapatan bilang miyembro ng plano ................................................................... 120

Seksyon 1.1 Dapat kaming magbigay ng impormasyon sa paraang madali para sa inyo (sa mga wika bukod sa Ingles, sa audio, sa braille, sa malaking print, o sa iba pang alternatibong format, atbp.) .................................. 120

Seksyon 1.2 Dapat naming tiyaking nakakakuha kayo ng napapanahong access sa inyong mga saklaw na gamot.............................................................. 123

Seksyon 1.3 Dapat naming protektahan ang pagkapribado ng inyong personal na impormasyong pangkalusugan ........................................................... 123

Seksyon 1.4 Dapat namin kayong bigyan ng impormasyon tungkol sa plano, sa network nito ng mga parmasya, at sa mga saklaw ninyong gamot ....................... 125

Seksyon 1.5 Dapat naming suportahan ang inyong karapatan na gumawa ng mga desisyon tungkol sa inyong pangangalaga............................................ 126

Seksyon 1.6 Ang inyong karapatang magreklamo at hingin sa aming pag-isipang muli ang mga desisyong ginawa namin ................................................ 128

Seksyon 1.7 May karapatan kayong magbigay ng mga rekomendasyon tungkol sa aming patakaran sa mga karapatan at tungkulin ng miyembro ........................ 128

Seksyon 1.9 Ano ang gagawin ninyo kung naniniwala kayong hindi kayo tinatrato nang patas o hindi iginagalang ang inyong mga karapatan? ................... 129

Seksyon 1.10 Paano kukuha ng higit pang impormasyon tungkol sa inyong mga karapatan 130

Seksyon 1.8 Ebalwasyon sa mga bagong teknolohiya .............................................. 128

SEKSYON 2 May ilang tungkulin kayo bilang miyembro ng plano .................... 130 Seksyon 2.1 Ano ang inyong mga tungkulin? .......................................................... 130


SEKSYON 1 Dapat igalang ng aming plano ang inyong mga karapatan bilang miyembro ng plano

Seksyon 1.1 Dapat kaming magbigay ng impormasyon sa paraang madali para sa inyo (sa mga wika bukod sa Ingles, sa audio, sa braille, sa malaking print, o sa iba pang alternatibong format, atbp.)

Para makakuha sa amin ng impormasyon sa paraang madali para sa inyo, tumawag sa Mga Serbisyo para sa Miyembro (naka-print ang mga numero ng telepono sa likod na pabalat ng booklet na ito).

May mga tauhan at mga libreng serbisyo sa interpretasyon ang aming plano na handang sumagot sa mga tanong ng mga miyembrong may kapansanan at hindi nagsasalita ng Ingles. Mayroon din kaming mga materyal na magagamit sa mga wika bukod sa Ingles na sinasalita sa sineserbisyuhang lugar ng plano. Makakapagbigay rin kami sa inyo ng impormasyon sa pamamagitan ng braille, sa malaking print, o sa iba pang alternatibong format na libre kung kailangan ninyo. Inaatasan kaming bigyan kayo ng impormasyon tungkol sa mga benepisyo ng plano sa isang format na madaling gamitin at naaangkop para sa inyo. Para makakuha sa amin ng impormasyon sa paraang madali para sa inyo, tumawag sa Mga Serbisyo para sa Miyembro (naka-print ang mga numero ng telepono sa likod na pabalat ng booklet na ito).

Kung mayroon kayong anumang problema sa pagkuha ng impormasyon mula sa aming plano sa isang format na madaling gamitin at naaangkop sa inyo, tumawag sa telepono ng Mga Serbisyo para sa Miyembro para sa paghahain ng karaingan (naka-print ang mga numero ng telepono sa likod na pabalat ng booklet na ito). Maaari rin kayong maghain ng reklamo sa Medicare sa pamamagitan ng pagtawag sa 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) o nang direkta sa Tanggapan para sa mga Karapatang Sibil. Kalakip ng Katibayan ng Pagsaklaw na ito o sa ipinadala sa pamamagitan ng koreo na ito ang impormasyon sa pakikipag-ugnayan, o maaari kayong makipag-ugnayan sa Mga Serbisyo para sa Miyembro para sa karagdagang impormasyon.

Para recibir información de nuestra parte de una manera que funcione para usted, llame a Servicios para Miembros (los números telefónicos están impresos en la contraportada de este folleto).

Nuestro plan cuenta con personas y servicios de interpretación gratuitos disponibles para responder preguntas de miembros con discapacidades y personas que no hablan inglés. También tenemos materiales disponibles en idiomas que se hablan en el área de servicio del plan, aparte del inglés. De ser necesario, también podemos darle información en braille, en letra grande u otros formatos alternativos sin costo alguno. Estamos obligados a ofrecerle información acerca de los beneficios del plan en un formato que sea accesible y adecuado para usted. Para recibir información de nuestra parte de una manera que funcione para usted, llame a Servicios para Miembros (los números telefónicos están impresos en la contraportada de este folleto).


Si tiene algún problema para obtener información de nuestro plan en un formato que sea accesible y adecuado para usted, llame para presentar una queja a Servicios para Miembros (los números telefónicos están impresos en la contraportada de este folleto). También puede presentar un reclamo ante Medicare llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) o directamente en la Oficina de Derechos Civiles. La información de contacto se incluye en esta Evidencia de Cobertura o con este correo, o puede comunicarse con Servicios para Miembros para obtener información adicional.

Para makakuha sa amin ng impormasyon sa paraang madali para sa inyo, tumawag sa Mga Serbisyo para sa Miyembro (naka-print ang mga numero ng telepono sa likod na pabalat ng booklet na ito).

May mga tauhan at mga libreng serbisyo sa interpretasyon ang aming plano na handang sumagot sa mga tanong ng mga miyembrong may kapansanan at hindi nagsasalita ng Ingles. Mayroon din kaming mga materyal na magagamit sa mga wika bukod sa Ingles na sinasalita sa sineserbisyuhang lugar ng plano. Makakapagbigay rin kami sa inyo ng impormasyon sa pamamagitan ng braille, sa malaking print, o sa iba pang alternatibong format na libre kung kailangan ninyo. Inaatasan kaming bigyan kayo ng impormasyon tungkol sa mga benepisyo ng plano sa isang format na madaling gamitin at naaangkop para sa inyo. Para makakuha sa amin ng impormasyon sa paraang madali para sa inyo, tumawag sa Mga Serbisyo para sa Miyembro (naka-print ang mga numero ng telepono sa likod na pabalat ng booklet na ito).

Kung mayroon kayong anumang problema sa pagkuha ng impormasyon mula sa aming plano sa isang format na madaling gamitin at naaangkop sa inyo, tumawag sa telepono ng Mga Serbisyo para sa Miyembro para sa paghahain ng karaingan (naka-print ang mga numero ng telepono sa likod na pabalat ng booklet na ito). Maaari din kayong maghain ng reklamo sa Medicare sa pamamagitan ng pagtawag sa 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) o nang direkta sa Tanggapan para sa mga Karapatang Sibil. Kalakip ng Katibayan ng Pagsaklaw na ito o sa ipinadala sa pamamagitan ng koreo na ito ang impormasyon sa pakikipag-ugnayan, o maaari kayong makipag-ugnayan sa Mga Serbisyo para sa Miyembro para sa karagdagang impormasyon.

Tapno makaala iti impormasion manipud kadakami iti wagas a mabalin kenka, maidawat a tawagam ti Dagiti Serbisio iti Miembro (dagiti numero ti telepono ket nakaprinta iti akin-likod ti kalub daytoy a bassit a libro).

Ti planomi ket addaan kadagiti tattao ken kadagiti libre a serbisio ti tagaipatarus a sidadaan a sumungbat kadagiti saludsod manipud kadagiti baldado ken miembro a saan nga Ingles ti pagsasaona. Addaankami met kadagiti materiales a sidadaan a mausar kadagiti pagsasao a saan nga Ingles a maus-usar iti lugar a serserbisioan ti plano. Mabalindaka met nga ipaayan iti impormasion iti braille, iti dadakkel a letra, wenno kadagiti dadduma nga alternatibo a pormat a libre nu masapulmo daytoy. Makalikagumkami a mangipaay kenka iti impormasion a maipapan kadagiti benepisio ti


plano iti pormat a maakses ken maitutop para kenka. Tapno makaala iti impormasion manipud kadakami iti wagas a mabalin kenka, maidawat a tawagam ti Dagiti Serbisio iti Miembro (dagiti numero ti telepono ket nakaprinta iti akin-likod ti kalub daytoy a bassit a libro).

Nu adda pakarikutam iti panangala iti impormasion manipud iti planomi iti pormat a maakses ken maitutop para kenka, maidawat a tumawagka tapno makaidatagka iti reklamo iti Dagiti Serbisio iti Miembro (dagiti numero ti telepono ket nakaprinta iti akin-likod ti kalub daytoy a bassit a libro). Mabalinka met a mangidatag iti reklamo iti Medicare babaen iti panagtawag iti 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), wenno direkta iti Opisina para kadagiti Karbengan a Sibil. Ti impormasion ti pagkontakan ket nainayon iti daytoy a Pammaneknek ti Pannakasaklaw wenno iti daytoy a surat, wenno mabalinmo a kontaken ti Dagiti Serbisio iti Miembro para iti kanayonan nga impormasion.

Ina ia maua atu faamatalaga mai ia matou i se auala e aogā ai mo oe, faamolemole vala’au Auaunaga a Tagata Auai (Member Services) (ua lomia numera o telefoni i tua o le kava o lenei tusi).

O le matou fuafuaga e iai tagata ma auaunaga faaliliuupu e lē totogia, e tali atu i fesili a i latou e iai manaoga tumau ma sui auai e lē tautatala i le Igilisi. O loo iai foi lomiga o loo maua i isi gagana e ese mai ai le Igilisi o loo tautalagia i totonu o le vaega o le fuafuaga o auaunaga. E mafai foi ona matou tuuina atu ia oe faamatalaga i le gagana a le au tauaso, lomiga i mataitusi lapopo’a, poo isi ituaiga o lomiga e leai se totogi pe afai e te manaomia. Ua tāpā i matou e avatu faamatalaga ia te oe e uiga i penefiti o le fuafuaga i se auala e faigofie ona e maua ma talafeagai ma oe. Ina ia maua atu faamatalaga mai ia matou i se auala e aogā mo oe, faamolemole vala’au Auaunaga a Tagata Auai (Member Services) (ua lomia numera o telefoni i tua o le kava o lenei tusi).

Afai e iai se faafitauli i lou mauaina o faamatalaga mai Ie matou fuafuaga i se auala e faigofie ona e maua ma talafeagai ma oe, faamolemole vala’au ane ina ia tuuina atu se faaseā i le Auaunaga a Tagata Auai (ua lomia numera o telefoni i tua o le kava o lenei tusi). E mafai foi ona tuuina atu se faaseā i le Medicare e ala i le vala’au le 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), pe tuusa’o i le Ofisa o Aia Tatau (Office of Civil Rights). O loo aofia atu faamatalaga e fesootai ai i le Evidence of Coverage poo le meli lenei, poo lou faafesootai Member Services mo nisi faamatalaga faaopoopo.

I loaʻa ka ʻikepili maiā mākou i kūpono nou, ke ʻoluʻolu e kelepona iā Member Services (ua paʻi ʻia nā helu kelepona ma ke kua o kēia pepelu).

Lako ka mākou papahana i nā kānaka a lawelawe unuhi manuahi i mākaukau i ka pane ʻana i nā nīnau a ka poʻe kīnānā a ʻike ʻole i ka ʻōlelo Pelekānia. Loaʻa pū iā mākou he mau kumuwaiwai ma nā ʻōlelo ma ʻō aku o ka Pelekānia i walaʻau ʻia ma kahi o kēia papahana. Lako pū ka ʻikepili no ke kanaka kuli, makapō, a pēlā wale aku a manuahi pū. Koi ʻia mākou e kaʻakaʻahi i ka ʻikepili no ka waiwai o ka


papahana ma ke kinona kūpono nou. I loaʻa ka ʻikepili maiā mākou i kūpono nou, ke ʻoluʻolu e kelepona iā Member Services (ua paʻi ʻia nā helu kelepona ma ke kua o kēia pepelu).

Inā pilikia ʻoe ma ka ʻimi i ka ʻikepili o ko mākou papahana ma ke ʻano e kūpono ai nou, ke ʻoluʻolu e kelepona a namunamu kūhelu me Member Services (ua paʻi ʻia nā helu kelepona ma ke kua o kēia pepelu). Ua hiki pū iā ʻoe ke namunamu me Medicare ma ke kelepona ʻana iā 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), a i ʻole me ko ka Office for Civil Rights. Aia ka ʻikepili kaʻaʻike ma kēia Evidence of Coverage a i ʻole ma kēia leka, a ua hiki pū ke kaʻaʻike me Member Services no ka ʻikepili hou aku.

Seksyon 1.2 Dapat naming tiyaking nakakakuha kayo ng napapanahong access sa inyong mga saklaw na gamot

Bilang miyembro ng aming plano, may karapatan kayong kunin o muling kunin ang inyong mga reseta sa alinman sa aming mga parmasyang nasa network nang hindi naghihintay nang matagal. Kung sa palagay ninyo ay hindi ninyo nakukuha ang inyong mga gamot sa Part D sa loob ng makatuwirang tagal ng panahon, isinasaad ng Kabanata 7, Seksyon 7 ng booklet na ito kung ano ang puwede ninyong gawin. (Kung tumanggi kaming saklawin ang inyong mga inireresetang gamot at hindi kayo sang-ayon sa aming desisyon, isinasaad ng Kabanata 7, Seksyon 4 kung ano ang puwede ninyong gawin.)

Seksyon 1.3 Dapat naming protektahan ang pagkapribado ng inyong personal na impormasyong pangkalusugan

Pinoprotektahan ng mga Pederal na batas at batas ng estado ang pagkapribado ng inyong mga medikal na tala at personal na impormasyong pangkalusugan. Pinoprotektahan namin ang inyong personal na impormasyong pangkalusugan ayon sa inaatas ng mga batas na ito.

• Kabilang sa inyong “personal na impormasyong pangkalusugan” ang personal na impormasyong ibinigay ninyo sa amin noong nagpatala kayo sa planong ito pati ang inyong mga medikal na tala at iba pang medikal na impormasyon at impormasyong pangkalusugan.

• Binibigyan kayo ng mga batas na pumoprotekta sa inyong pagkapribado ng mga karapatang nauugnay sa pagkuha ng impormasyon at pagkontrol kung paano ginagamit ang inyong impormasyong pangkalusugan. Binibigyan namin kayo ng nakasulat na abiso, na tinatawag na “Abiso ng Kasanayan sa Privacy,” na nagsasabi tungkol sa mga karapatang ito at nagpapaliwanag din kung paano namin pinoprotektahan ang privacy ng inyong impormasyong pangkalusugan.


Paano namin pinoprotektahan ang pagkapribado ng inyong impormasyong pangkalusugan?

• Tinitiyak naming hindi makikita o mapapalitan ng mga hindi awtorisadong tao ang inyong mga tala.

• Sa halos lahat ng sitwasyon, kung ibibigay namin ang inyong impormasyong pangkalusugan sa sinumang hindi nagbibigay sa inyo ng inyong pangangalaga o nagbabayad para sa inyong pangangalaga, kailangan muna naming kumuha ng nakasulat na pahintulot mula sa inyo. Ang nakasulat na pahintulot ay maaari ninyong ibigay o ng ibang taong binigyan ninyo ng legal na kapangyarihan na magdesisyon para sa inyo.

• May mga partikular na pagbubukod na hindi nag-aatas sa aming kunin muna ang nakasulat na pahintulot. Ang mga pagbubukod na ito ay pinahihintulutan o hinihingi ng batas.

○ Halimbawa, kailangan naming ilabas ang impormasyong pangkalusugan sa mga ahensiya ng pamahalaan na sumusuri sa kalidad ng aming pangangalaga.

○ Dahil miyembro kayo ng aming plano sa pamamagitan ng Medicare, kailangan naming ibigay sa Medicare ang inyong impormasyong pangkalusugan kabilang ang impormasyon tungkol sa inyong mga inireresetang gamot ng Part D . Kung ilalabas ng Medicare ang inyong impormasyon para sa pananaliksik o iba pang paggamit, gagawin ito alinsunod sa mga umiiral na Pederal na batas at regulasyon.

Makikita ninyo ang impormasyon sa inyong mga tala at malalaman ninyo kung paano ito ibinahagi sa ibang tao

May karapatan kayong tingnan ang inyong mga medikal na tala na nasa plano at kumuha ng kopya ng inyong mga tala. May pahintulot kaming singilin kayo ng bayarin para sa paggawa ng mga kopya. May karapatan din kayong hingin sa amin na dagdagan o iwasto ang inyong mga medikal na tala. Kung hihingin ninyo na gawin namin ito, makikipagtulungan kami sa inyong provider ng pangangalagang pangkalusugan upang magdesisyon kung dapat gawin ang mga pagbabago.

May karapatan kayong malaman kung paano ibinahagi ang inyong impormasyong pangkalusugan sa ibang tao para sa anumang layunin na hindi karaniwan.

Kung mayroon kayong mga tanong o alalahanin tungkol sa privacy ng inyong personal na impormasyong pangkalusugan, tumawag sa Mga Serbisyo para sa Miyembro (naka-print ang mga numero ng telepono sa likod na pabalat ng booklet na ito).


Seksyon 1.4 Dapat namin kayong bigyan ng impormasyon tungkol sa plano, sa network nito ng mga parmasya, at sa mga saklaw ninyong gamot

Bilang miyembro ng aming plano, may karapatan kayong makakuha ng mangilan-ngilang impormasyon mula sa amin. (Ayon sa ipinaliwanag sa itaas sa Seksyon 1.1, mayroon kayong karapatang makakuha ng impormasyon mula sa amin sa paraang madali para sa inyo. Kabilang dito ang impormasyon sa mga wika bukod sa Ingles at sa malaking print, o iba pang alternatibong format.)

Kung gusto ninyong makuha ang anuman sa mga sumusunod na uri ng impormasyon, tumawag sa Mga Serbisyo para sa Miyembro (naka-print ang mga numero ng telepono sa likod na pabalat ng booklet na ito):

• Impormasyon tungkol sa aming plano. Kasama rito ang, halimbawa, impormasyon tungkol sa pinansyal na kundisyon ng plano. Kasama rin dito ang impormasyon tungkol sa bilang ng mga apela na ginawa ng mga miyembro at ang mga Star Rating ng plano, kasama ang paraan kung paano ito binigyan ng rating ng mga miyembro ng plano at kung paano ito maikukumpara sa iba pang plano sa inireresetang gamot ng medicare.

• Impormasyon tungkol sa aming mga parmasyang nasa network.

○ Halimbawa, may karapatan kayong makakuha ng impormasyon mula sa amin tungkol sa mga parmasyang nasa aming network.

○ Para sa listahan ng mga parmasya sa network ng aming plano, tingnan ang Direktoryo ng Parmasya.

○ Para sa mas detalyadong impormasyon tungkol sa aming mga parmasya, maaari kayong tumawag sa Mga Serbisyo para sa Miyembro (naka-print ang mga numero ng telepono sa likod na pabalat ng booklet na ito) o bumisita sa aming website sa www.wellcare.com/pdp.

• Impormasyon tungkol sa aming pagsaklaw at ang mga panuntunan na dapat ninyong sundin kapag ginagamit ang inyong pagsaklaw.

○ Upang makuha ang mga detalye sa inyong pagsaklaw sa inireresetang gamot ng Part D, tingnan ang Kabanata 3 at 4 ng booklet na ito pati ang Listahan ng mga Sinasaklaw na Gamot (Pormularyo) ng plano. Ang mga kabanatang ito, kabilang ang Listahan ng mga Sinasaklaw na Gamot (Pormularyo), ang nagsasabi sa inyo kung anong mga gamot ang sinasaklaw, ang nagpapaliwanag ng mga panuntunang dapat ninyong sundin, at ang mga paghihigpit sa inyong pagsaklaw para sa mga partikular na gamot.

http://www.wellcare.com/pdp


○ Kung may mga tanong kayo tungkol sa mga panuntunan at paghihigpit, pakitawagan ang Mga Serbisyo para sa Miyembro (naka-print ang mga numero ng telepono sa likod na pabalat ng booklet na ito).

• Impormasyon tungkol sa kung bakit hindi sinasaklaw ang isang bagay at ano ang maaari ninyong gawin tungkol dito.

○ Kung hindi sinasaklaw para sa inyo ang isang gamot sa Part D, o kung pinaghihigpitan ang inyong pagsaklaw sa ilang paraan, maaari kayong humingi sa amin ng nakasulat na paliwanag. May karapatan kayo sa paliwanag na ito kahit natanggap ninyo ang gamot mula sa isang parmasyang wala sa network.

○ Kung hindi kayo masaya o kung hindi kayo sang-ayon sa isang desisyong ginawa namin tungkol sa kung anong gamot sa Part D ang sinasaklaw para sa inyo, may karapatan kayong hilingin sa amin na baguhin ang aming desisyon. Maaari ninyong hilinging baguhin namin ang desisyon sa pamamagitan ng paghahain ng apela. Para sa mga detalye sa dapat gawin kung hindi sinasaklaw ang isang bagay para sa inyo sa paraang sa palagay ninyo ay dapat itong saklawin, tingnan ang Kabanata 7 ng booklet na ito. Ibinibigay nito sa inyo ang mga detalye tungkol sa kung paano maghain ng apela kung gusto ninyong baguhin namin ang aming desisyon. (Ang Kabanata 7 din ang nagsasabi sa inyo kung paano maghain ng reklamo tungkol sa kalidad ng pangangalaga, mga panahon ng paghihintay, at iba pang alalahanin.)

○ Kung gusto ninyong hilingin sa aming plano na bayaran namin ang aming bahagi ng gastos sa inireresetang gamot sa Part D, tingnan ang Kabanata 5 ng booklet na ito.

Seksyon 1.5 Dapat naming suportahan ang inyong karapatan na gumawa ng mga desisyon tungkol sa inyong pangangalaga

May karapatan kayong magbigay ng mga tagubilin tungkol sa mga dapat gawin kung hindi kayo makakagawa ng mga medikal na desisyon para sa inyong sarili

Kung minsan, hindi nakakagawa ang mga tao ng mga desisyon tungkol sa pangangalagang pangkalusugan para sa kanilang sarili dahil sa mga aksidente o sa malubhang sakit. May karapatan kayong sabihin ang gusto ninyong mangyari kung nasa ganito kayong sitwasyon. Ibig sabihin nito, kung gusto ninyo, magagawa ninyong:

• Kumumpleto ng form upang bigyan ang isang tao ng legal na pahintulot na gumawa ng mga medikal na desisyon para sa inyo kung hindi ninyo magagawang magdesisyon para sa inyong sarili.


• Bigyan ang inyong mga doktor ng mga nakasulat na tagubilin kung paano ninyo gustong isagawa nila ang inyong medikal na pangangalaga kung hindi na ninyo kayang gumawa ng mga desisyon para sa inyong sarili.

Ang mga legal na dokumentong maaari ninyong gamitin upang ibigay ang inyong mga tagubilin nang maaga sa mga sitwasyong ito ay tinatawag na “mga paunang direktiba.” May iba't ibang uri ng mga paunang direktiba at iba't ibang pangalan ang mga ito. Ang mga dokumentong tinatawag na “living will” at “power of attorney for health care” ang mga halimbawa ng mga paunang direktiba.

Kung gusto ninyong gumamit ng “paunang direktiba” upang ibigay ang inyong mga tagubilin, narito ang gagawin:

• Kunin ang form. Kung gusto ninyong magkaroon ng paunang direktiba, maaari kayong kumuha ng form sa inyong abogado, sa isang social worker, o sa ilang tindahan ng supply sa opisina. Kung minsan, maaari kayong kumuha ng mga form ng paunang direktiba sa mga organisasyon na nagbibigay ng impormasyon sa mga tao tungkol sa Medicare.

• Sagutan at lagdaan ito. Saan man ninyo kunin ang form na ito, tandaang isa itong legal na dokumento. Dapat ninyong pag-isipang magpatulong sa abogado sa paghahanda dito.

• Magbigay ng mga kopya sa mga tamang tao. Dapat kayong magbigay ng kopya ng form sa inyong doktor at sa taong itinalaga ninyo sa form na gagawa ng mga desisyon para sa inyo kung hindi ninyo kaya. Puwede rin kayong magbigay ng mga kopya sa malalapit na kaibigan o kapamilya. Siguruhing magtago ng kopya sa bahay.

Kung alam ninyo na kayo ay maoospital at pumirma kayo ng paunang direktiba, magdala ng kopya nito sa ospital.

• Kung ma-confne kayo sa ospital, tatanungin kayo ng ospital kung pumirma kayo ng form ng paunang direktiba at kung dala ninyo ito.

• Kung hindi pa kayo pumirma ng form ng paunang direktiba, may mga form na makukuha sa ospital at tatanungin nila kayo kung gusto ninyong pumirma ng isa.

Tandaan, nasa sa inyo kung gusto ninyong magkaroon ng paunang direktiba (kabilang kung gusto ninyong pumirma ng isa kung nasa ospital kayo). Ayon sa batas, walang makakatangging bigyan kayo ng pangangalaga o walang makakapagdiskrimina sa inyo batay sa kung pumirma kayo o hindi ng paunang direktiba.


Paano kung hindi sinunod ang inyong mga tagubilin?

Kung may pinirmahan kayong paunang direktiba, at naniniwala kayong hindi sinunod ng doktor o ospital ang mga tagubilin dito, maaari kayong maghain ng reklamo sa Hawaii Executive Ofce on Aging.

Seksyon 1.6 Ang inyong karapatang magreklamo at hingin sa aming pag-isipang muli ang mga desisyong ginawa namin

Kung mayroon kayong anumang problema o alalahanin tungkol sa inyong mga saklaw na serbisyo o pangangalaga, isinasaad ng Kabanata 7 ng booklet na ito kung ano ang puwede ninyong gawin. Nagbibigay ito ng mga detalye kung paano haharapin ang iba't ibang uri ng mga problema at reklamo. Batay sa sitwasyon ang kailangan ninyong gawin sa pag-aasikaso sa isang problema o alalahanin. Posibleng kailangan ninyong hilingin sa aming plano na gumawa ng desisyon sa pagsaklaw para sa inyo, gumawa ng apela upang baguhin ang isang desisyon sa pagsaklaw, o maghain ng reklamo. Anuman ang inyong gagawin – hihingi ng desisyon sa pagsaklaw, maghahain ng apela, o maghahain ng reklamo – kailangan namin kayong tratuhin nang patas.

May karapatan kayong makakuha ng buod ng impormasyon tungkol sa mga apela at reklamo na inihain ng iba pang miyembro laban sa aming plano noon. Upang makuha ang impormasyong ito, pakitawagan ang Mga Serbisyo para sa Miyembro (naka-print sa likod na pabalat ng booklet na ito ang mga numero ng telepono).

Seksyon 1.7 May karapatan kayong magbigay ng mga rekomendasyon tungkol sa aming patakaran sa mga karapatan at tungkulin ng miyembro

Kung mayroon kayong anumang tanong o alalahanin tungkol sa mga karapatan at responsibilidad o kung mayroon kayong mga suhestyon para mapahusay ang aming patakaran sa mga karapatan ng miyembro, ibahagi sa amin ang inyong mga saloobin sa pamamagitan ng pakikipag-ugnayan sa Mga Serbisyo para sa Miyembro sa numerong nasa likod na pabalat ng booklet na ito.

Seksyon 1.8 Ebalwasyon sa mga bagong teknolohiya

Kabilang sa mga bagong teknolohiya ang mga procedure, gamot, biological product, o device na na-develop kamakailan bilang lunas sa mga partikular na sakit o kondisyon, o mga bagong paggamit sa mga dati nang procedure, gamot, biological product, at device. Kapag naaangkop, sinusunod ng aming plano ang Mga Pambansa at Lokal na Pagpapasya sa Pagsaklaw ng Medicare.


Kung walang pagpapasya sa pagsaklaw ng Medicare, sinusuri ng aming plano ang mga bagong teknolohiya o mga bagong paggamit sa mga dati nang teknolohiya kung isasama ba ang mga ito sa mga naaangkop na plano ng mga benepisyo para matiyak na may access ang mga miyembro sa ligtas at epektibong pangangalaga sa pamamagitan ng pagsasagawa ng masusing pagtatasa sa mga kasalukuyang naka-publish na medical literature mula sa mga peer-reviewed na publication kabilang ang mga systematic na review, randomized na controlled trial, cohort study, case control study, diagnostic test study na may mga statistically signifcant na resulta na nagpapakita ng pagiging ligtas at epektibo, at pagsusuri sa mga alituntuning nakabatay sa ebidensya na ginawa ng mga pambansang organisasyon at kinikilalang awtoridad. Ikinokonsidera rin ng aming plano ang mga opinyon, rekomendasyon, at pagtatasa ng mga consensus panel o iba pang organisasyon sa pananaliksik o organisasyong nagtatasa ng teknolohiya na kinikilala sa bansa, mga ulat at publication ng mga ahensya ng pamahalaan (halimbawa, ang Food and Drug, Administration (FDA), Centers for Disease Control (CDC) National Institutes of Health (NIH)).

Seksyon 1.9 Ano ang gagawin ninyo kung naniniwala kayong hindi kayo tinatrato nang patas o hindi iginagalang ang inyong mga karapatan?

Kung tungkol ito sa diskriminasyon, tawagan ang Tanggapan para sa Mga Katapatang Sibil

Kung naniniwala kayong hindi kayo tinrato nang patas o hindi iginalang ang inyong mga karapatan dahil sa inyong lahi, kapansanan, relihiyon, kasarian, kalusugan, etniko, pananampalataya (mga paniniwala), edad, o pinagmulang bansa, dapat ninyong tawagan ang Tanggapan para sa Mga Karapatang Sibil ng Department of Health and Human Services sa 1-800-368-1019 o TTY 1-800-537-7697, o tumawag sa inyong lokal na Tanggapan para sa mga Karapatang Sibil. May karapatan kayong pakitunguhan nang may paggalang at pagkilala sa inyong dignidad.

Tungkol ba ito sa iba pang bagay?

Kung naniniwala kayong hindi kayo tinrato nang patas o hindi iginalang ang inyong mga karapatan, at ito ay hindi tungkol sa diskriminasyon, makakakuha kayo ng tulong sa pag-aayos ng inyong problema:

• Maaari kayong tumawag sa Mga Serbisyo para sa Miyembro (naka-print sa likod na pabalat ng booklet na ito ang mga numero ng telepono).

• Maaari ninyong tawagan ang Programang Tulong ng Estado sa Segurong Pangkalusugan. Para sa mga detalye tungkol sa organisasyong ito at kung paano makikipag-ugnayan, puntahan ang Kabanata 2, Seksyon 3.


• O, maaari ninyong tawagan ang Medicare sa 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 na oras sa isang araw, 7 araw sa isang linggo. Ang mga gumagamit ng TTY ay dapat tumawag sa 1-877-486-2048.

Seksyon 1.10 Paano kukuha ng higit pang impormasyon tungkol sa inyong mga karapatan

May ilang lugar kung saan makakakuha kayo ng higit pang impormasyon tungkol sa inyong mga karapatan:


• Maaari ninyong tawagan ang Programang Tulong ng Estado sa Segurong Pangkalusugan. Para sa mga detalye tungkol sa organisasyong ito at kung paano makikipag-ugnayan, puntahan ang Kabanata 2, Seksyon 3.

• Maaari kayong makipag-ugnayan sa Medicare.

○ Puwede ninyong bisitahin ang website ng Medicare para basahin o i-download ang publication na “Medicare Rights & Protections” (Mga Karapatan at Proteksyon sa Medicare) (Makikita ang publication sa: www.medicare.gov/Pubs/ pdf/11534-Medicare-Rights-and-Protections.pdf.)

○ O, maaari kayong tumawag sa 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 na oras sa isang araw, 7 araw sa isang linggo. Ang mga gumagamit ng TTY ay dapat tumawag sa 1-877-486-2048.

SEKSYON 2 May ilang tungkulin kayo bilang miyembro ng plano

Seksyon 2.1 Ano ang inyong mga tungkulin?

Nakalista sa ibaba ang mga bagay na kailangan ninyong gawin bilang miyembro ng plano. Kung mayroon kayong anumang tanong, pakitawagan ang Mga Serbisyo para sa Miyembro (naka-print ang mga numero ng telepono sa likod na pabalat ng booklet na ito). Narito kami upang tumulong.

• Maging pamilyar sa inyong mga saklaw na gamot at sa mga panuntunang dapat ninyong sundin upang makuha ninyo ang mga saklaw na gamot na ito. Gamitin ninyo itong booklet ng Katibayan ng Pagsaklaw upang matutunan kung ano ang sinasaklaw para sa inyo at ang mga panuntunang kailangan ninyong sundin upang makuha ninyo ang inyong mga saklaw na gamot.

https://www.medicare.gov/Pubs/pdf/11534-Medicare-Rights-and-Protections.pdf

https://www.medicare.gov/Pubs/pdf/11534-Medicare-Rights-and-Protections.pdf


○ Ibinibigay ng Kabanata 3 at 4 ang mga detalye ng inyong pagsaklaw para sa mga Part D na inireresetang gamot.

• Kung mayroon kayong anumang iba pang saklaw sa inireresetang gamot bukod pa sa aming plano, kailangan ninyo itong sabihin sa amin. Mangyaring tumawag sa Mga Serbisyo para sa Miyembro upang ipaalam ito sa amin (naka-print ang mga numero ng telepono sa likod na pabalat ng booklet na ito).

○ Inaatasan kaming sundin ang mga panuntunang itinakda ng Medicare upang matiyak na ginagamit ninyo ang lahat ng inyong pagsaklaw nang may kombinasyon kapag nakukuha ninyo ang inyong mga saklaw na gamot mula sa aming plano. Tinatawag itong “pangangasiwa ng mga benepisyo” dahil bahagi nito ang pangangasiwa ng mga benepisyo sa gamot na nakukuha ninyo mula sa aming plano kasama ang anumang iba pang benepisyo sa gamot na makukuha ninyo. Tutulong kaming pangasiwaan ang inyong mga benepisyo. (Para sa higit pang impormasyon tungkol sa pangangasiwa ng mga benepisyo, pumunta sa Kabanata 1, Seksyon 10.)

• Sabihin sa inyong doktor at pharmacist na nakatala kayo sa aming plano. Ipakita ang inyong card ng membership sa plano tuwing kukunin ninyo ang inyong mga inireresetang gamot sa Part D.

• Tulungan ninyo ang inyong mga doktor at provider na tulungan kayo sa pamamagitan ng pagbibigay sa kanila ng impormasyon, pagtatanong, at pagpapatuloy ng inyong pangangalaga.

○ Upang matulungan ang inyong mga doktor at ang iba pang provider ng kalusugan na bigyan kayo ng pinakamagandang pangangalaga, alamin ang lahat ng inyong makakaya tungkol sa inyong mga problema sa kalusugan at ibigay sa kanila ang impormasyong kailangan nila tungkol sa inyo at sa inyong kalusugan. Sundin ang mga plano at tagubilin sa paggamot na pinagkasunduan ninyo ng inyong mga doktor.

○ Tiyaking alam ng inyong mga doktor ang lahat ng gamot na iniinom ninyo, kabilang ang mga nabibili nang walang reseta (over-the-counter o OTC) na gamot, bitamina, at supplement.

○ Kung mayroon kayong anumang mga tanong, siguruhing itanong ang mga ito. Dapat ipaliwanag ng inyong mga doktor at iba pang provider ang mga bagay sa paraang nauunawaan ninyo. Kung magtatanong kayo at hindi ninyo naunawaan ang ibinigay na sagot, magtanong ulit. Tungkulin ninyong unawain ang inyong mga problema sa kalusugan at tumulong na magtakda ng mga layunin ng paggamot na pinagkasunduan ninyo ng inyong doktor.


• Bayaran ang dapat ninyong bayaran. Bilang miyembro ng plano, tungkulin ninyong bayaran ang mga sumusunod:

○ Dapat ninyong bayaran ang mga premium ng inyong plano upang patuloy na maging miyembro ng aming plano.

○ Para sa karamihan ng inyong mga gamot na sinasaklaw ng plano, dapat ninyong bayaran ang inyong bahagi sa gastos kapag kinukuha ninyo ang gamot. Maaaring ito ay bahaginan sa bayad (naka-fx na halaga) o coinsurance (porsyento ng kabuuang gastos). Sinasabi ng Kabanata 4 ang dapat ninyong bayaran para sa inyong mga Part D na inireresetang gamot.

○ Kung kukuha kayo ng anumang gamot na hindi sinasaklaw ng aming plano o ng anumang iba pang insurance na mayroon kayo, dapat ninyong bayaran ang kabuuang halaga.

■ Kung hindi kayo sumasang-ayon sa aming desisyon na huwag saklawin ang isang gamot, maaari kayong maghain ng apela. Pakitingnan ang Kabanata 7 ng booklet na ito para sa impormasyon tungkol sa kung paano maghain ng apela.

○ Kung kailangan ninyong magbayad ng multa para sa huling pagpapatala, dapat ninyong bayaran ang multa upang manatiling miyembro ng plano.

○ Kung inatasan kayong magbayad ng karagdagang halaga para sa Part D dahil sa inyong taunang sahod, dapat ninyong bayaran nang direkta ang karagdagang halaga sa pamahalaan upang mapanatili kayong miyembro ng plano.

• Sabihin ninyo sa amin kung lilipat kayo ng tirahan. Kung lilipat kayo, mahalagang sabihin ninyo ito kaagad sa amin. Tumawag sa Mga Serbisyo para sa Miyembro (naka-print ang mga numero ng telepono sa likod na pabalat ng booklet na ito).

○ Kung lilipat kayo sa labas ng pinagseserbisyuhang lugar ng aming plano, hindi kayo maaaring manatiling miyembro ng aming plano. (Nakasaad sa Kabanata 1 ang aming sineserbisyuhang lugar.) Matutulungan namin kayong alamin kung nasa labas ba ng aming sineserbisyuhang lugar ang lilipatan ninyo. Kung aalis kayo sa aming sineserbisyuhang lugar, magkakaroon kayo ng Panahon ng Espesyal na Pagpapatala kapag maaari kayong sumali sa anumang plano ng Medicare na mayroon sa inyong bagong lugar. Sasabihin namin sa inyo kung mayroon kaming plano sa inyong bagong lugar.

○ Kung lilipat kayo sa loob ng aming sineserbisyuhang lugar, kailangan pa rin namin itong malaman upang ma-update namin ang tala ng inyong membership at malaman namin kung paano makikipag-ugnayan sa inyo.


○ Kung lilipat kayo, mahalaga ring sabihin ito sa Panlipunang Seguridad (o sa Lupon para sa Benepisyo sa Pagreretiro ng mga Trabahador sa Riles). Makakakita kayo ng mga numero ng telepono at impormasyon ng pakikipag-ugnayan para sa mga organisasyong ito sa Kabanata 2.

• Tumawag sa Mga Serbisyo para sa Miyembro para sa tulong kung mayroon kayong mga tanong o alalahanin. Tumatanggap din kami ng anumang suhestyon na mayroon kayo para sa pagpapabuti ng aming plano.

○ Naka-print ang mga numero ng telepono at mga oras ng pagtawag para sa Mga Serbisyo para sa Miyembro sa likod na pabalat ng booklet na ito.

○ Para sa higit pang impormasyon kung paano makipag-ugnayan sa amin, kabilang ang aming address ng pagpapadala, pakitingnan ang Kabanata 2.

KABANATA 7

Ano ang gagawin kung mayroon kayong problema o reklamo (mga desisyon sa

pagsaklaw, apela, reklamo)

2022 Katibayan ng Pagsaklaw para sa Wellcare Classic (PDP) 135 Kabanata 7. Ano ang gagawin kung mayroon kayong problema o reklamo

(mga desisyon sa pagsaklaw, apela, reklamo)

Kabanata 7. Ano ang gagawin kung mayroon kayong problema o reklamo (mga desisyon sa pagsaklaw, apela, reklamo)

SEKSYON 1 Panimula ................................................................................. 137 Seksyon 1.1 Ano ang gagawin kung mayroon kayong problema o alalahanin ............. 137 Seksyon 1.2 Ano ang mga legal na termino? ........................................................... 137

SEKSYON 2 Makakakuha kayo ng tulong mula sa mga organisasyon ng pamahalaan na hindi nauugnay sa amin ...................................... 138

Seksyon 2.1 Saan makakakuha ng higit pang impormasyon at nakapersonal na tulong ......................................................................................... 138

SEKSYON 3 Upang maayos ang inyong problema, aling proseso ang dapat ninyong gamitin? ...................................................................... 139

Seksyon 3.1 Dapat ba ninyong gamitin ang proseso para sa mga desisyon sa pagsaklaw at apela? O dapat ninyong gamitin ang proseso para sa paghahain ng mga reklamo? .......................................................................................... 139

MGA DESISYON SA PAGSAKLAW AT APELA ........................................................ 139 SEKSYON 4 Isang gabay sa mga batayan ng mga desisyon sa pagsaklaw

at apela ...................................................................................140 Seksyon 4.1 Paghingi ng mga desisyon sa pagsaklaw at paghahain ng mga apela:

sa kabuuan .......................................................................................140 Seksyon 4.2 Paano makakuha ng tulong kapag hihingi kayo ng desisyon sa

pagsaklaw o maghahain ng apela ........................................................141 SEKSYON 5 Ang Inyong Mga Inireresetang Gamot sa Part D: Paano humingi

ng desisyon sa pagsaklaw o maghain ng apela ............................. 142 Seksyon 5.1 Sasabihin sa inyo sa seksyong ito kung ano ang dapat gawin kung

may mga problema kayo sa pagkuha ng gamot sa Part D o kung gusto ninyong ibalik namin ang nagastos ninyo para sa gamot sa Part D .......... 142

Seksyon 5.2 Ano ang pagbubukod? ....................................................................... 144 Seksyon 5.3 Mahahalagang bagay na dapat malaman tungkol sa paghiling ng

mga pagbubukod .............................................................................. 147 Seksyon 5.4 Sunod-sunod na hakbang: Paano humingi ng desisyon sa pagsaklaw,

kabilang ang pagbubukod .................................................................. 148 Seksyon 5.5 Sunod-sunod na hakbang: Paano maghain ng Antas 1 na Apela

(paano humiling ng pagsusuri ng naging desisyon sa pagsaklaw ng aming plano) ................................................................................ 152

Seksyon 5.6 Sunod-sunod na hakbang: Paano maghain ng Apela sa Antas 2 ............. 156



SEKSYON 6 Pagdadala ng inyong apela sa Antas 3 at sa antas pagkatapos niyon ..................................................................... 159

Seksyon 6.1 Apela sa Antas 3, 4, at 5 para sa Mga Kahilingan sa Gamot sa Part D ....... 159 PAGHAHAIN NG MGA REKLAMO .........................................................................161 SEKSYON 7 Paano maghain ng reklamo tungkol sa kalidad ng pangangalaga, mga

tagal ng paghihintay, serbisyo sa kostumer, o iba pang alalahanin .161 Seksyon 7.1 Anong mga klase ng mga problema ang pinangangasiwaan sa pamamagitan

ng proseso ng reklamo? ......................................................................161 Seksyon 7.2 Ang pormal na katawagan sa “paghahain ng reklamo” ay “paghahain

ng karaingan” ................................................................................... 164 Seksyon 7.3 Sunod-sunod na hakbang: Paghahain ng reklamo ................................. 164 Seksyon 7.4 Maaari din kayong maghain ng mga reklamo tungkol sa kalidad ng

pangangalaga sa Organisasyon sa Pagpapabuti ng Kalidad .................... 167 Seksyon 7.5 Maaari din ninyong sabihin sa Medicare ang tungkol sa

inyong reklamo ................................................................................. 167



SEKSYON 1 Panimula

Seksyon 1.1 Ano ang gagawin kung mayroon kayong problema o alalahanin

Ipinapaliwanag ng kabanatang ito ang dalawang uri ng proseso sa pangangasiwa ng mga problema at alalahanin:

• Para sa ilang uri ng problema, kailangan ninyong gamitin ang proseso para sa mga desisyon sa pagsaklaw at apela.

• Para sa iba pang uri ng problema, kailangan ninyong gamitin ang proseso para sa paghahain ng mga reklamo.

Inaprubahan ng Medicare ang dalawang proseso. Upang matiyak na patas at nasa oras ang pangangasiwa sa inyong mga problema, ang bawat proseso ay may mga nakatakdang panuntunan, pamamaraan, at deadline na dapat namin at ninyong sundin.

Alin ang inyong ginagamit? Batay iyan sa uri ng problemang mayroon kayo. Ang gabay sa Seksyon 3 ang tutulong sa inyong tukuyin ang tamang prosesong gagamitin.

Seksyon 1.2 Ano ang mga legal na termino?

May mga teknikal na legal na termino para sa ilang panuntunan, pamamaraan, at uri ng deadline na ipinaliwanag sa kabanatang ito. Marami sa mga terminong ito ang hindi pamilyar para sa karamihan sa mga tao at maaaring mahirap unawain.

Upang mapanatiling simple ang mga bagay, ipinapaliwanag ng kabanatang ito ang mga legal na panuntunan at pamamaraan gamit ang mga simpleng salita sa halip ng mga partikular na legal na termino. Halimbawa, sa pangkalahatan ay “paghahain ng reklamo” ang sinasabi ng kabanatang ito sa halip na “paghahain ng karaingan,” “desisyon sa pagsaklaw” sa halip na “pagpapasya sa pagsaklaw” o “pagpapasya ukol sa nasa panganib,” at “Hiwalay na Organisasyon sa Pagsusuri” sa halip na “Hiwalay na Entidad sa Pagsusuri.” Madalang din itong gumamit ng mga pagdadaglat hangga't maaari.

Gayunpaman, maaari itong makatulong – at kung minsan ay mahalaga – para malaman ninyo ang mga tamang legal na termino para sa sitwasyong kinasasangkutan ninyo. Matutulungan kayo ng pag-alam kung aling mga termino ang gagamitin sa pakikipag-ugnayan nang mas malinaw at mas tumpak kapag inaayos ninyo ang inyong problema at para sa pagkuha ng tamang tulong o impormasyon para sa inyong sitwasyon. Upang matulungan kayong malaman kung aling mga termino ang gagamitin, nagsasama kami ng mga legal na termino kapag ibinibigay namin ang mga detalye para sa pangangasiwa ng mga partikular na sitwasyon.



SEKSYON 2 Makakakuha kayo ng tulong mula sa mga organisasyon ng pamahalaan na hindi nauugnay sa amin

Seksyon 2.1 Saan makakakuha ng higit pang impormasyon at nakapersonal na tulong

Kung minsan, maaaring nakakalitong simulan o ipagpatuloy ang proseso sa pag-aayos ng problema. Lalo na kapag hindi mabuti ang inyong pakiramdam o kapag nanghihina kayo. Minsan naman, maaaring hindi ninyo alam kung ano ang susunod na gagawin.

Humingi ng tulong mula sa isang hiwalay na organisasyon ng pamahalaan

Narito kami palagi upang tulungan kayo. Ngunit sa ilang sitwasyon, maaaring gusto ninyo ng tulong o gabay mula sa isang taong hindi nauugnay sa amin. Maaari kayong makipag-ugnayan sa inyong Programang Tulong ng Estado sa Segurong Pangkalusugan (State Health Insurance Assistance Program o SHIP). Nagsanay ng mga tagapayo itong programa ng pamahalaan sa bawat estado. Hindi konektado ang programang ito sa amin o sa alinmang kumpanya ng insurance o planong pangkalusugan. Matutulungan kayo ng mga tagapayo sa programang ito na maunawaan kung aling proseso ang dapat ninyong gamitin upang maayos ang inyong problema. Maaari rin nilang sagutin ang inyong mga tanong, bigyan kayo ng higit pang impormasyon, at mag-alok ng patnubay sa gagawin.

Libre ang mga serbisyo ng mga tagapayo ng SHIP. Matatagpuan ninyo ang mga numero ng telepono sa Kabanata 2, Seksyon 3 ng booklet na ito.

Makakakuha rin kayo ng tulong at impormasyon mula sa Medicare

Para sa higit pang impormasyon at tulong sa pag-aayos ng problema, maaari rin kayong makipag-ugnayan sa Medicare. Narito ang dalawang paraan ng paghingi ng tulong nang direkta mula sa Medicare:

• Maaari kayong tumawag sa 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 na oras sa isang araw, 7 araw sa isang linggo. Ang mga gumagamit ng TTY ay dapat tumawag sa 1-877-486-2048.

• Maaari ninyong bisitahin ang website ng Medicare (www.medicare.gov).




SEKSYON 3 Upang maayos ang inyong problema, aling proseso ang dapat ninyong gamitin?

Seksyon 3.1 Dapat ba ninyong gamitin ang proseso para sa mga desisyon sa pagsaklaw at apela? O dapat ninyong gamitin ang proseso para sa paghahain ng mga reklamo?

Kung mayroon kayong problema o inaalala, kailangan lang ninyong basahin ang mga bahagi ng kabanatang ito na nalalapat sa inyong sitwasyon. Makakatulong ang gabay na kasunod.

Upang malaman kung aling bahagi ng kabanatang ito ang makakatulong sa inyong partikular na problema o alalalahanin, MAGSIMULA RITO

Ang problema o alalahanin ba ninyo ay tungkol sa inyong mga benepisyo o sa pagsaklaw?

(Kabilang dito ang mga problema tungkol sa kung sinasaklaw o hindi ang isang partikular na medikal na pangangalaga o mga inireresetang gamot, ang paraan ng pagsaklaw sa mga ito, at mga problemang nauugnay sa pagbabayad para sa medikal na pangangalaga o mga inireresetang gamot.)

Oo. Tungkol sa mga benepisyo o sa pagsaklaw ang problema ko.

Pumunta sa susunod na seksyon ng kabanatang ito, Seksyon 4, “Isang gabay sa mga pangunahing dapat malaman tungkol sa mga desisyon sa pagsaklaw at apela.”

Hindi. Ang problema ko ay hindi tungkol sa mga benepisyo o pagsaklaw.

Lumaktaw papuntang Seksyon 7 sa dulo ng kabanatang ito: “Paano maghain ng reklamo tungkol sa kalidad ng pangangalaga, mga panahon ng paghihintay, serbisyo sa customer, o iba pang alalahanin.”

MGA DESISYON SA PAGSAKLAW AT APELA



SEKSYON 4 Isang gabay sa mga batayan ng mga desisyon sa pagsaklaw at apela

Seksyon 4.1 Paghingi ng mga desisyon sa pagsaklaw at paghahain ng mga apela: sa kabuuan

Nag-aayos ng mga problema ang proseso para sa mga desisyon sa pagsaklaw at apela na nauugnay sa inyong mga benepisyo at saklaw para sa mga inireresetang gamot, kabilang ang mga problemang nauugnay sa pagbabayad. Ito ang prosesong gagamitin ninyo para sa mga isyu tulad ng kung sinasaklaw o hindi ang isang gamot at kung paano sinasaklaw ang isang gamot.

Paghingi ng mga desisyon sa pagsaklaw

Ang desisyon sa pagsaklaw ay desisyon na ginagawa namin tungkol sa inyong mga benepisyo at pagsaklaw o tungkol sa halagang babayaran namin para sa inyong mga inireresetang gamot.

Gumagawa kami ng desisyon sa pagsaklaw para sa inyo tuwing magdedesisyon kami kung ano ang sinasaklaw para sa inyo at kung magkano ang babayaran namin. Sa ilang kaso, puwede naming mapagpasyahan na hindi saklaw o hindi na sinasaklaw ng Medicare ang isang gamot. Kung hindi kayo sumasang-ayon sa aming desisyon, maaari kayong maghain ng apela.

Maghain ng apela

Kung gagawa kami ng desisyon sa pagsaklaw at hindi sapat sa inyo ang desisyong ito, maaari ninyong “iapela” ang desisyon. Ang apela ay isang pormal na paraan ng paghiling sa amin na suriin at baguhin namin ang aming desisyon.

Kapag nag-apela kayo ng desisyon sa unang pagkakataon, tinatawag itong Antas 1 na Apela. Sa apelang ito, sinusuri namin ang desisyon sa pagsaklaw na ginawa namin upang tingnan kung sinunod namin nang tama ang lahat ng panuntunan. Ibang reviewer kumpara sa gumawa ng orihinal na hindi sinasang-ayunang desisyon ang nangangasiwa ng inyong apela. Kapag nakumpleto na namin ang pagsusuri, ibibigay namin sa inyo ang aming nakasulat na desisyon. Sa ilalim ng mga partikular na pagkakataon, na tatalakayin natin mamaya, maaari kayong humiling ng pinabilis o “mabilisang desisyon sa pagsaklaw” o mabilisang apela ng desisyon sa pagsaklaw. Sa mga limitadong pagkakataon, nadi-dismiss ang kahilingan para sa desisyon sa pagsaklaw, ibig sabihin, hindi namin susuriin ang kahilingan. Kabilang sa mga halimbawa kung kailan nadi-dismiss ang kahilingan ay kapag ito ay hindi kumpleto, kung ibang tao ang humiling para sa inyo pero wala siyang legal na awtorisasyong gawin ito, o kung hiniling ninyo na bawiin ang kahilingan. Kung magdi-dismiss kami ng kahilingan para sa isang desisyon sa pagsaklaw, magpapadala kami ng abisong nagpapaliwanag kung bakit na-dismiss ang kahilingan at kung paano hihiling na suriin ang dismissal.



Kung hindi ang sagot namin sa lahat o sa bahagi ng inyong Antas 1 na Apela, maaari kayong humiling ng Antas 2 na Apela. Ang Antas 2 na Apela ay isinasagawa ng Independiyenteng Organisasyong sa Pagsusuri na hindi nauugnay sa amin. Kung hindi sapat sa inyo ang desisyon sa Antas 2 na Apela, maaari kayong magpatuloy sa pamamagitan ng mga karagdagang antas ng apela.

Seksyon 4.2 Paano makakuha ng tulong kapag hihingi kayo ng desisyon sa pagsaklaw o maghahain ng apela

Kailangan ba ninyo ng tulong? Narito ang mga sanggunian na maaari ninyong magamit kung magpapasya kayong humiling ng anumang uri ng desisyon sa pagsaklaw o umapela sa isang desisyon:

• Maaari kayong tumawag sa amin sa Mga Serbisyo para sa Miyembro (naka-print sa likod na pabalat ng booklet na ito ang mga numero ng telepono).

• Maaari kayong humingi ng libreng tulong mula sa inyong State Health Insurance Assistance Program (tingnan ang Seksyon 2 ng kabanatang ito).

• Maaaring ang doktor o tagapagreseta ninyo ang humiling para sa inyo. Para sa mga inireresetang gamot ng Part D, maaaring humiling ang doktor o iba pang tagapagreseta ninyo ng desisyon sa pagsaklaw o ng Apela sa Antas 1 o Antas 2 sa ngalan ninyo. Upang makahiling ng anumang apela pagkatapos ng Antas 2, dapat italaga na kinatawan ninyo ang inyong doktor o iba pang tagapagreseta.

• Maaari ninyong hilingin sa isang tao na kumilos sa ngalan ninyo. Kung gusto ninyo, maaari kayong magpangalan ng ibang taong kikilos para sa inyo bilang inyong “kinatawan” upang humingi ng desisyon sa pagsaklaw o maghain ng apela.

○ Maaaring may isang tao nang legal na awtorisadong kumilos bilang kinatawan ninyo sa ilalim ng batas ng Estado.

○ Kung gusto ninyong maging kinatawan ninyo ang isang kaibigan, kamag-anak, inyong doktor o iba pang tagapagreseta, o ibang tao, tumawag sa Mga Serbisyo para sa Miyembro (naka-print sa likod na pabalat ng booklet na ito ang mga numero ng telepono) at humingi ng form sa “Pagtatalaga ng Kinatawan.” (Mayroon ding kopya ng form sa website ng Medicare sa https://www.cms.gov/ Medicare/CMS-Forms/CMS-Forms/downloads/cms1696.pdf o sa aming website sa www.wellcare.com/PDP.) Binibigyan ng form ang taong iyon ng pahintulot na kumilos para sa inyo. Dapat kayong lumagda rito at pati ang taong gusto ninyong kumilos sa ngalan ninyo. Dapat ninyo kaming bigyan ng kopya ng nalagdaang form.

https://www.cms.gov/Medicare/CMS-Forms/CMS-Forms/downloads/cms1696.pdf

https://www.cms.gov/Medicare/CMS-Forms/CMS-Forms/downloads/cms1696.pdf




• May karapatan din kayong kumuha ng abogadong kikilos para sa inyo. Maaari kayong makipag-ugnayan sa inyong sariling abogado, o kumuha ng pangalan ng abogado sa inyong lokal na samahan ng mga abogado o sa iba pang serbisyo ng referral. May mga pangkat na makapagbibigay sa inyo ng mga libreng legal na serbisyo kung kwalipikado kayo. Gayunpaman, hindi ninyo kailangang kumuha ng abogado upang humiling ng anumang uri ng desisyon sa pagsaklaw o umapela sa isang desisyon.

SEKSYON 5 Ang Inyong Mga Inireresetang Gamot sa Part D: Paano humingi ng desisyon sa pagsaklaw o maghain ng apela

Nabasa na ba ninyo ang Seksyon 4 ng kabanatang ito (Isang gabay sa “mga pangunahing dapat malaman” tungkol sa mga desisyon sa pagsaklaw at apela)? Kung hindi pa, maaari ninyo itong basahin bago ninyo simulan ang seksyong ito.

Seksyon 5.1 Sasabihin sa inyo sa seksyong ito kung ano ang dapat gawin kung may mga problema kayo sa pagkuha ng gamot sa Part D o kung gusto ninyong ibalik namin ang nagastos ninyo para sa gamot sa Part D

Kabilang sa inyong mga benepisyo bilang miyembro ng aming plano ang pagsaklaw sa maraming inireresetang gamot. Mangyaring sumangguni sa Listahan ng mga Sinasaklaw na Gamot (Pormularyo) ng aming plano. Upang masaklaw, dapat ay ginagamit ang gamot para sa paggamit na tanggap sa medisina. (Ang “paggamit na tanggap sa medisina” ay ang paggamit ng gamot na aprubado ng Pangasiwaan ng Pagkain at Gamot o suportado sa ilang partikular na batayang aklat. Tingnan ang Kabanata 3, Seksyon 3 para sa higit pang impormasyon tungkol sa paggamit na tanggap sa medisina.)

• Tungkol lang sa mga gamot ng Part D ang seksyong ito. Upang gawing simple ang mga bagay, tutukuyin natin sa pangkalahatan ang “gamot” sa kabuuan ng seksyong ito, sa halip na ulitin palagi ang “saklaw na inireresetang gamot ng pasyenteng hindi kailangang i-confne” o “gamot ng Part D”.

• Para sa mga detalye tungkol sa kung ano ang ibig naming sabihin sa mga gamot sa Part D, sa Listahan ng mga Saklaw na Gamot (Pormularyo), mga panuntunan at paghihigpit sa pagsaklaw, at impormasyon ng gastos, tingnan ang Kabanata 3 (Paggamit sa pagsaklaw ng plano para sa inyong mga inireresetang gamot sa Part D) at Kabanata 4 (Ang binabayaran ninyo para sa inyong mga inireresetang gamot sa Part D).



Mga desisyon sa pagsaklaw at apela sa Part D

Katulad ng tinalakay sa Seksyon 4 ng kabanatang ito, ang desisyon sa pagsaklaw ay desisyon na ginagawa namin tungkol sa inyong mga benepisyo at pagsaklaw o tungkol sa halagang babayaran namin para sa inyong mga gamot.

Mga Legal na Termino

Ang desisyon sa panimulang pagsaklaw tungkol sa inyong mga gamot ng Part D ay tinatawag na “pagpapasya sa pagsaklaw.”

Narito ang mga halimbawa ng mga desisyon sa pagsaklaw na hinihiling ninyong gawin namin tungkol sa inyong mga gamot ng Part D:

• Hinihiling ninyo sa aming gumawa ng pagbubukod, na kinabibilangan ng:

○ Paghiling sa aming saklawin ang gamot ng Part D na wala sa Listahan ng mga Sinasaklaw na Gamot (Pormularyo) ng plano

○ Paghiling sa amin na isantabi ang paghihigpit sa pagsaklaw ng plano para sa isang gamot (gaya ng mga limitasyon sa dami ng gamot na makukuha ninyo)

○ Paghiling na magbayad ng mas murang halaga ng bahagi sa gastos para sa sinasaklaw na gamot sa mas mataas na tier ng bahagi sa gastos

• Itinatanong ninyo sa amin kung sinasaklaw ang isang gamot para sa inyo at kung nakatutugon kayo sa anumang naaangkop na panuntunan sa pagsaklaw. (Halimbawa, kapag nasa Listahan ng mga Sinasaklaw na Gamot (Pormularyo) ng plano ang inyong gamot ngunit inaatas namin sa inyong magpaapruba muna sa amin bago namin saklawin ito para sa inyo.)

○ Pakitandaan: Kung sasabihin sa inyo ng parmasya ninyo na hindi maaaring ibigay ang nakasulat sa inyong reseta, bibigyan kayo ng parmasya ng abisong sulat na nagpapaliwanag kung paano makikipag-ugnayan sa amin upang humingi ng desisyon sa pagsaklaw.

• Hinihiling ninyo sa aming bayaran namin ang inireresetang gamot na nabili na ninyo. Isa itong kahilingan para sa desisyon sa pagsaklaw tungkol sa pagbabayad.



Kung hindi kayo sumasang-ayon sa desisyon sa pagsaklaw na ginawa namin, maaari ninyong iapela ang aming desisyon.

Makikita ninyo sa seksyong ito kung paano humiling ng mga desisyon sa pagsaklaw at apela. Gamitin ang chart sa ibaba upang matulungan kayong matukoy kung aling bahagi ang naglalaman ng impormasyon para sa inyong sitwasyon:

Alin sa mga sitwasyong ito ang kinalalagyan ninyo?

Kung kayo ay nasa ganitong sitwasyon: Ito ang maaari ninyong gawin:

Kung kailangan ninyo ng gamot na wala sa aming Listahan ng Gamot o kailangan ninyong isantabi namin ang isang patakaran o paghihigpit sa isang gamot na saklaw namin.

Maaari kayong humiling sa amin ng pagbubukod. (Ito ay isang uri ng desisyon sa pagsaklaw.) Magsimula sa Seksyon 5.2 ng kabanatang ito.

Kung gusto ninyong saklawin namin ang isang gamot na nasa aming Listahan ng Gamot at naniniwala kayong natutugunan ninyo ang alinmang patakaran o paghihigpit ng plano (gaya ng pagkuha muna ng pag-apruba) para sa kailangan ninyong gamot.

Maaari kayong humingi sa amin ng desisyon sa pagsaklaw. Lumaktaw papuntang Seksyon 5.4 ng kabanatang ito.

Kung gusto ninyong hilingin sa aming ibalik ang ibinayad ninyo para sa isang gamot na natanggap at nabayaran na ninyo.

Maaari ninyo kaming singilin. (Ito ay isang uri ng desisyon sa pagsaklaw.) Lumaktaw papuntang Seksyon 5.4 ng kabanatang ito.

Kung nasabi na namin sa inyo na hindi namin sasaklawin o babayaran ang isang gamot sa paraang gusto ninyo itong masaklaw o mabayaran.

Maaari kayong maghain ng apela. (Ibig sabihin nito, hinihiling ninyong pag-isipan naming muli ang aming desisyon.) Lumaktaw papuntang Seksyon 5.5 ng kabanatang ito.

Seksyon 5.2 Ano ang pagbubukod?

Kung hindi sinasaklaw ang isang gamot sa paraang gusto ninyo, maaari kayong humiling sa amin ng “pagbubukod.” Ang pagbubukod ay isang uri ng desisyon sa pagsaklaw. Katulad ng iba pang uri ng mga desisyon sa pagsaklaw, kung tatanggihan namin ang kahilingan ninyo para sa pagbubukod, maaari ninyong iapela ang aming desisyon.



Kapag hihingi kayo ng pagbubukod, kakailanganin ng inyong doktor o iba pang tagapagreseta na ipaliwanag ang mga medikal na dahilan kung bakit kailangan ninyong mapaaprubahan ang pagbubukod. Pagkatapos nito ay isasaalang-alang na namin ang inyong kahilingan. Narito ang tatlong halimbawa ng mga pagbubukod na maaaring hingin ninyo o ng inyong doktor o iba pang tagapagreseta:

1. Pagsaklaw ng gamot sa Part D para sa inyo na wala sa aming Listahan ng mga Sinasaklaw na Gamot (Pormularyo). (Tinatawag namin itong “Listahan ng Gamot” para mapaikli.)


Ang paghiling para sa pagsaklaw ng gamot na wala sa Listahan ng Gamot ay tinatawag minsan na paghiling para sa “pagbubukod sa pormularyo.”

• Kung sasang-ayon kaming gumawa ng pagbubukod at saklawin ang isang gamot na wala sa Listahan ng Gamot, kakailanganin ninyong bayaran ang halaga ng bahagi sa gastos na nalalapat sa mga gamot sa Tier 4 (Mga Hindi Preferred na Gamot). Hindi kayo maaaring humiling ng pagbubukod para sa halaga ng bahaginan sa bayad o coinsurance na hinihingi namin na bayaran ninyo para sa gamot.

2. Pag-alis ng paghihigpit sa aming pagsaklaw para sa sinasaklaw na gamot. May mga karagdagang panuntunan o paghihigpit na nalalapat sa ilang partikular na gamot sa aming Listahan ng mga Sinasaklaw na Gamot (Pormularyo) (para sa higit pang impormasyon, pumunta sa Kabanata 3).


Ang paghiling na alisin ang paghihigpit sa pagsaklaw para sa isang gamot ay tinatawag minsan na paghiling ng “pagbubukod sa pormularyo.”

• Kabilang sa mga karagdagang patakaran at paghihigpit sa pagsaklaw para sa ilang partikular na gamot ang:

○ Pangangailangang gamitin ang generic na bersyon ng gamot sa halip na ang branded na gamot.

○ Paunang pagpapaapruba sa plano bago kami sumang-ayong saklawin ang gamot para sa inyo. (Ito ay tinatawag minsan na “paunang pahintulot.”)



○ Pangangailangang subukan muna ang ibang gamot bago kami sumang-ayong saklawin ang gamot na hinihiling ninyo. (Ito ay tinatawag minsan na “step therapy.”)

○ Mga limitasyon ng dami. Para sa ilang gamot, may mga limitasyon sa dami ng gamot na maaari ninyong makuha.

• Kung sasang-ayon kaming magsagawa ng pagbubukod at isantabi ang paghihigpit para sa inyo, maaari kayong humiling ng pagbubukod sa halaga ng bahaginan sa bayad o coinsurance na pinapabayaran namin sa inyo para sa gamot.

3. Paglilipat ng saklaw sa isang gamot papunta sa tier na may mas mababang bahaginan sa gastos. Ang bawat gamot sa aming Listahan ng Gamot ay nasa isa sa limang tier sa bahaginan-sa-gastos. Sa pangkalahatan, kung mas mababa ang bilang ng tier sa bahaginan-sa-gastos, mas mababa rin ang babayaran ninyong bahagi sa gastos sa gamot.


Ang paghiling na magbayad ng mas mababang halaga para sa sinasaklaw na hindi preferred na gamot ay tinatawag minsang paghiling ng “pagbubukod sa tier.”

• Kung may (mga) alternatibong gamot sa aming listahan ng gamot para sa paggamot ng inyong medikal na kundisyon at nasa mas mababang tier sa bahaginan-sa-gastos ito kaysa sa tier ng inyong gamot, maaari ninyong hilingin sa aming saklawin ang inyong gamot sa halaga ng bahaginan-sa-gastos na nalalapat sa (mga) alternatibong gamot. Mababawasan nito ang inyong bahagi sa gastos para sa gamot.

■ Kung branded na gamot ang ginagamit ninyo, maaari ninyong hilingin sa aming saklawin ang inyong gamot sa halaga ng bahaginan sa gastos na nalalapat sa pinakamababang tier kung nasaan ang mga branded na alternatibo para sa paggamot ng inyong kundisyon.

■ Kung generic na gamot ang ginagamit ninyo, maaari ninyong hilingin sa aming saklawin ang inyong gamot sa halaga ng bahaginan sa gastos na nalalapat sa pinakamababang tier kung nasaan ang mga alternatibong branded o generic na gamot para sa paggamot ng inyong kundisyon.

• Hindi ninyo maaaring hilingin sa aming palitan ang tier ng bahaginan sa gastos para sa anumang gamot sa Tier 5 (Mga Gamot sa Specialty na Tier).



• Kung aaprubahan namin ang inyong kahilingan para sa pagbubukod sa tier at mahigit sa isa ang tier ng may mas mababang bahaginan-sa-gastos at may alternatibong gamot na hindi ninyo magagamit, kadalasan na ang pinakamababang halaga ang babayaran ninyo.

Seksyon 5.3 Mahahalagang bagay na dapat malaman tungkol sa paghiling ng mga pagbubukod

Dapat sabihin sa amin ng inyong doktor ang mga medikal na dahilan

Dapat magbigay sa amin ang inyong doktor o iba pang tagapagreseta ng pahayag na nagpapaliwanag sa mga medikal na dahilan para sa paghiling ng pagbubukod. Para sa mas mabilisang desisyon, isama ang medikal na impormasyong ito mula sa inyong doktor o iba pang tagapagreseta kapag humiling kayo ng pagbubukod.

Karaniwan na may mahigit sa isang gamot sa aming Listahan ng Gamot na para sa paggamot ng isang partikular na kondisyon. Ang iba't ibang posibilidad na ito ay tinatawag na mga “alternatibong” gamot. Kung may isang alternatibong gamot na magiging kasingbisa ng gamot na hinihiling ninyo at hindi magdudulot ng mas maraming hindi kanais-nais na epekto o iba pang problema sa kalusugan, karaniwan na hindi namin aaprubahan ang inyong kahilingan para sa isang pagbubukod. Kung hihiling kayo sa amin ng pagbubukod sa tier, karaniwan na hindi namin aaprubahan ang inyong kahilingan para sa pagbubukod maliban na lang kung hindi rin magiging mabisa para sa inyo o kung posibleng magdulot sa inyo ng masama o iba pang panganib ang lahat ng alternatibong gamot na nasa (mga) tier na may mas mababang bahaginan sa gastos.

Maaaring sumagot kami ng oo o hindi sa inyong kahilingan

• Kung aaprubahan namin ang inyong kahilingan para sa isang pagbubukod, karaniwang may-bisa ang pag-apruba namin hanggang sa katapusan ng taon ng plano. Umiiral ito hangga't inirereseta sa inyo ng doktor ang gamot at patuloy na magiging ligtas at epektibo ang gamot para sa paggamot ng inyong kundisyon.

• Kung hindi ang isasagot namin sa inyong kahilingan para sa pagbubukod, maaari kayong humiling ng pagsusuri sa aming desisyon sa pamamagitan ng paghahain ng apela. Nakasaad sa Seksyon 5.5 kung paano maghahain ng apela kapag hindi ang naging sagot namin.

Makikita sa susunod na seksyon kung paano hihingi ng desisyon sa pagsaklaw, kabilang ang pagbubukod.



Seksyon 5.4 Sunod-sunod na hakbang: Paano humingi ng desisyon sa pagsaklaw, kabilang ang pagbubukod

Hakbang 1: Humingi kayo sa amin ng desisyon sa pagsaklaw tungkol sa (mga) gamot o bayad na gusto ninyo. Kung nangangailangan ng mabilis na tugon ang inyong kalusugan, dapat kayong humingi sa amin ng “mabilisang desisyon sa pagsaklaw.” Hindi kayo maaaring humingi ng mabilisang desisyon sa pagsaklaw kung hinihiling ninyo sa aming ibalik ang nagastos ninyo para sa isang gamot na nabili na ninyo.

Ano ang dapat gawin

• Hingin ang uri ng desisyon sa pagsaklaw na gusto ninyo. Simulan ang inyong paghiling sa pamamagitan ng pagtawag, pagsulat, o pag-fax sa amin. Maaari ninyong gawin ito, o ng inyong kinatawan, o doktor (o iba pang tagapagreseta). Maaari din ninyong alamin sa aming website ang proseso ng desisyon sa pagsaklaw. Para sa mga detalye, pumunta sa Kabanata 2, Seksyon 1 at hanapin ang seksyong tinatawag na Paano makikipag-ugnayan sa amin kapag hihingi kayo ng desisyon sa pagsaklaw tungkol sa inyong mga inireresetang gamot sa Part D. O kung hihilingin ninyo sa aming ibalik ang nagastos ninyo para sa isang gamot, pumunta sa seksyong tinatawag na Saan magpapadala ng kahilingan sa aming bayaran ang aming bahagi sa gastos para sa gamot na natanggap ninyo.

• Kayo o ang inyong doktor o ang ibang taong kumikilos para sa inyo ay maaaring humingi ng desisyon sa pagsaklaw. Makikita ninyo sa Seksyon 4 ng kabanatang ito kung paano ninyo maaaring bigyan ng nakasulat na pahintulot ang isang tao upang makakilos siya bilang kinatawan ninyo. Maaari din kayong kumuha ng abogadong kikilos para sa inyo.

• Kung gusto ninyong hilingin sa aming ibalik ang ibinayad ninyo para sa isang gamot, magsimula sa pamamagitan ng pagbabasa sa Kabanata 5 ng booklet na ito: Paghiling sa amin na bayaran ang bahagi namin sa mga gastos sa mga saklaw na gamot. Inilalarawan sa Kabanata 5 ang mga sitwasyon kung saan maaaring kailangan ninyong hilingin na ibalik ang nagastos ninyo. Makikita rin dito kung paano ipapadala sa amin ang mga papeles na humihiling na bayaran namin kayo para sa aming bahagi sa gastos ng gamot na binayaran ninyo.

• Kung humihiling kayo ng pagbubukod, ibigay ang “pansuportang pahayag.” Dapat magbigay sa amin ang inyong doktor o iba pang tagapagreseta ng mga medikal na dahilan para sa pagbubukod sa gamot na hinihiling ninyo. (Tinatawag namin itong “pansuportang pahayag.”) Puwedeng ipadala sa amin ng inyong doktor o iba pang tagapagreseta ang pahayag sa pamamagitan ng fax o mail. O kaya, maaari itong sabihin sa amin ng inyong doktor o iba pang tagapagreseta sa telepono at pagkatapos ay ipadala ang nakasulat na pahayag sa fax o sa koreo kung



kinakailangan. Tingnan ang Seksyon 5.2 at 5.3 para sa higit pang impormasyon tungkol sa mga kahilingan sa pagbubukod.

• Dapat ay matanggap namin ang anumang kahilingan sa sulat, kabilang ang kahilingan na isinumite sa Modelong Form ng Kahilingan sa Pagpapasya sa Pagsaklaw ng CMS na makukuha sa aming website.

Kung kinakailangan ito dahil sa kundisyon ng kalusugan ninyo, hilingin sa aming magbigay sa inyo ng “mabilisang desisyon sa pagsaklaw”


Ang “mabilisang desisyon sa pagsaklaw” ay tinatawag na “pinabilis na pagpapasya sa pagsaklaw.”

• Gagamitin namin sa pagbibigay sa inyo ng aming desisyon ang mga “karaniwang” deadline maliban na lang kung napagpasyahan naming gamitin ang mga “mabilisang” deadline. Kapag sinabing karaniwang desisyon sa pagsaklaw, ibig sabihin ay bibigyan namin kayo ng sagot sa loob ng 72 oras matapos naming matanggap ang pahayag ng inyong doktor. Kapag sinabing mabilisang desisyon sa pagsaklaw, ibig sabihin ay bibigyan namin kayo ng sagot sa loob ng 24 na oras matapos naming matanggap ang pahayag ng inyong doktor.

• Upang makakuha ng mabilisang desisyon sa pagsaklaw, dapat ninyong matugunan ang dalawang kinakailangan:

○ Makakahingi lang kayo ng mabilisang desisyon sa pagsaklaw kung humihiling kayo ng gamot na hindi pa ninyo natatanggap. (Hindi kayo maaaring humingi ng mabilisang desisyon sa pagsaklaw kung hinihiling ninyo sa aming ibalik ang nagastos ninyo para sa isang gamot na nabili na ninyo.)

○ Maaari lang kayong humingi ng mabilisang desisyon sa pagsaklaw kung lubhang makakapinsala sa inyong kalusugan o makakasama sa kakayahan ninyong gumalaw ang pagsunod sa mga karaniwang deadline.

• Kung sasabihin sa amin ng inyong doktor o iba pang tagapagreseta na kinakailangan ang “mabilisang desisyon sa pagsaklaw” dahil sa kundisyon ng inyong kalusugan, awtomatiko naming sasang-ayunan ang pagbibigay sa inyo ng mabilisang desisyon sa pagsaklaw.



• Kung kayo lang mismo ang hihingi ng mabilisang desisyon sa pagsaklaw (nang walang suporta ng inyong doktor o iba pang tagapagreseta), magdedesisyon kami kung kinakailangan sa kundisyon ng kalusugan ninyo na mabigyan namin kayo ng mabilisang desisyon sa pagsaklaw.

○ Kung mapagdedesisyunan naming hindi nakatutugon ang inyong medikal na kundisyon para sa mabilisang desisyon sa pagsaklaw, magpapadala kami sa inyo ng sulat para sabihin ang tungkol dito (at ang mga karaniwang deadline ang gagamitin namin).

○ Sasabihin sa inyo sa sulat na ito na kung hihingi ang inyong doktor o iba pang tagapagreseta ng mabilisang desisyon sa pagsaklaw, awtomatiko naming ibibigay ang mabilisang desisyon sa pagsaklaw.

○ Sasabihin din sa inyo sa sulat kung paano kayo makakapaghain ng reklamo tungkol sa desisyon naming bigyan kayo ng karaniwang desisyon sa pagsaklaw sa halip na ang mabilisang desisyon sa pagsaklaw na hiniling ninyo. Sasabihin dito kung paano maghahain ng “mabilisang” reklamo, kung saan makakatanggap kayo ng sagot sa inyong reklamo sa loob ng 24 na oras matapos matanggap ang reklamo. (Naiiba ang proseso ng paghahain ng reklamo sa proseso ng mga desisyon sa pagsaklaw at apela. Para sa higit pang impormasyon tungkol sa proseso ng paghahain ng mga reklamo, tingnan ang Seksyon 7 ng kabanatang ito.)

Hakbang 2: Isasaalang-alang namin ang inyong kahilingan at bibigyan namin kayo ng aming sagot.

Mga deadline para sa “mabilisang” desisyon sa pagsaklaw

• Kung ginagamit namin ang mga mabilisang deadline, dapat kaming magbigay sa inyo ng aming sagot sa loob ng 24 na oras.

○ Sa pangkalahatan, ang ibig sabihin nito ay sa loob ng 24 oras pagkatapos naming matanggap ang inyong kahilingan. Kung humihiling kayo ng pagbubukod, magbibigay kami sa inyo ng aming sagot sa loob ng 24 na oras matapos naming matanggap ang pahayag ng inyong doktor na sumusuporta sa inyong kahilingan. Ibibigay namin sa inyo ang aming sagot nang mas maaga kung kinakailangan ito dahil sa kundisyon ng inyong kalusugan.

○ Kung hindi namin masusunod ang deadline na ito, kinakailangan naming ipadala ang kahilingan ninyo sa Antas 2 ng proseso ng mga apela, kung saan susuriin ito ng isang Independiyenteng Organisasyon sa Pagsusuri. Tatalakayin namin mamaya sa seksyong ito ang tungkol sa organisasyon sa pagsusuring ito at ipapaliwanag namin kung ano ang mangyayari sa Antas 2 ng Apela.



• Kung oo ang isasagot namin sa isang bahagi o sa kabuuan ng inyong hiniling, dapat naming ibigay ang pagsaklaw na pinayagan naming maibigay sa loob ng 24 na oras pagkatapos naming matanggap ang inyong kahilingan o ang pahayag ng doktor ninyo na sumusuporta sa inyong kahilingan.

• Kung hindi ang isasagot namin sa isang bahagi o sa kabuuan ng inyong hiniling, magpapadala kami sa inyo ng pahayag sa sulat na nagpapaliwanag kung bakit hindi ang isinagot namin. Sasabihin din namin sa inyo kung paano mag-aapela.

Mga deadline para sa “karaniwang” desisyon sa pagsaklaw tungkol sa isang gamot na hindi pa ninyo natanggap

• Kung ginagamit namin ang mga karaniwang deadline, dapat kaming magbigay sa inyo ng aming sagot sa loob ng 72 oras.

○ Sa pangkalahatan, ang ibig sabihin nito ay sa loob ng 72 oras pagkatapos naming matanggap ang inyong kahilingan. Kung humihiling kayo ng pagbubukod, magbibigay kami sa inyo ng aming sagot sa loob ng 72 oras matapos naming matanggap ang pahayag ng inyong doktor na sumusuporta sa inyong kahilingan. Ibibigay namin sa inyo ang aming sagot nang mas maaga kung kinakailangan ito dahil sa kundisyon ng inyong kalusugan.


• Kung oo ang isasagot namin sa isang bahagi o sa kabuuan ng inyong hiniling –

○ Kung aaprubahan namin ang inyong kahilingan para sa pagsaklaw, dapat naming ibigay ang pagsaklaw na pinayagan naming maibigay sa loob ng 72 oras pagkatapos naming matanggap ang inyong kahilingan o ang pahayag ng doktor ninyo na sumusuporta sa inyong kahilingan.


Mga deadline para sa “karaniwang” desisyon sa pagsaklaw tungkol sa bayad para sa isang gamot na nabili na ninyo

• Dapat kaming magbigay sa inyo ng aming sagot sa loob ng 14 na araw ng kalendaryo pagkatapos naming matanggap ang inyong kahilingan.




• Kung oo ang isasagot namin sa isang bahagi o sa kabuuan ng inyong hiniling, kinakailangan din namin kayong bayaran sa loob ng 14 araw ng kalendaryo pagkatapos naming matanggap ang inyong kahilingan.


Hakbang 3: Kung hindi ang isasagot namin sa inyong kahilingan sa pagsaklaw, kayo ang magpapasya kung gusto ninyong maghain ng apela.

• Kung hindi ang isasagot namin, may karapatan kayong humiling ng apela. Ang paghiling ng apela ay nangangahulugang paghiling sa aming isaalang-alang muli – at kung maaari ay baguhin – ang naging desisyon namin.

Seksyon 5.5 Sunod-sunod na hakbang: Paano maghain ng Antas 1 na Apela (paano humiling ng pagsusuri ng naging desisyon sa pagsaklaw ng aming plano)


Ang isang apela sa plano tungkol sa desisyon sa pagsaklaw ng gamot ng Part D ay tinatawag na “muling pagpapasya” ng plano.

Hakbang 1: Makikipag-ugnayan kayo sa amin at maghahain kayo ng inyong Antas 1 na Apela. Kung kailangan ninyo ng mabilis na tugon dahil sa inyong kalusugan, dapat kayong humiling ng “mabilisang apela.”

Ano ang dapat gawin

• Upang simulan ang inyong apela, dapat kayong (o ang inyong kinatawan o ang inyong doktor o iba pang tagapagreseta) makipag-ugnayan sa amin.



○ Para sa mga detalye kung paano makikipag-ugnayan sa amin sa pamamagitan ng telepono, fax, o mail, o sa aming website, para sa anumang dahilang nauugnay sa inyong apela, pumunta sa Kabanata 2, Seksyon 1, at hanapin ang seksyong tinatawag na Paano makikipag-ugnayan sa amin kapag maghahain kayo ng apela tungkol sa inyong mga inireresetang gamot sa Part D.

• Kung maghahain kayo ng karaniwang apela, gawin ang paghahain ng inyong apela sa pamamagitan ng pagsusumite ng nakasulat na kahilingan. Maaari din kayong maghain ng apela sa pamamagitan ng pagtawag sa amin sa numero ng teleponong makikita sa Kabanata 2, Seksyon 1 (Paano makikipag-ugnayan sa amin kapag maghahain kayo ng apela tungkol sa inyong mga inireresetang gamot sa Part D).

• Kung hihiling kayo ng mabilisang apela, maaari kayong maghain ng inyong apela sa pamamagitan ng sulat o maaari kayong tumawag sa amin sa numero ng telepono na makikita sa Kabanata 2, Seksyon 1 (Paano makikipag-ugnayan sa amin kapag maghahain kayo ng apela tungkol sa inyong mga inireresetang gamot ng Part D).

• Dapat ay matanggap namin ang anumang kahilingan sa sulat, kabilang ang kahilingan na isinumite sa Modelong Form ng Kahilingan sa Pagpapasya sa Pagsaklaw ng CMS na makukuha sa aming website.

• Puwede ninyong isumite ang inyong apela sa electronic na paraan gamit ang secure na portal ng miyembro ng plano. Pumunta sa www.wellcare.com/PDP.

• Dapat kayong magsumite ng inyong kahilingan sa apela sa loob ng 60 araw ng kalendaryo mula sa petsa ng abiso sa sulat na ipinadala namin upang sabihin sa inyo ang aming sagot sa kahilingan ninyo para sa desisyon sa pagsaklaw. Kung hindi ninyo mahahabol ang deadline na ito at mayroon kayong magandang dahilan para dito, maaaring bigyan namin kayo ng mas marami pang panahon upang maghain ng inyong apela. Ang mga maaaring halimbawa ng magandang dahilan kung bakit hindi nakahabol sa deadline ay nagkaroon kayo ng malubhang karamdaman kaya hindi ninyo nagawang makipag-ugnayan sa amin o hindi tama o hindi kumpleto ang impormasyong ibinigay namin sa inyo tungkol sa deadline sa paghiling ng apela.

• Maaari kayong humingi ng kopya ng impormasyon tungkol sa inyong apela at magdagdag pa ng impormasyon.

○ May karapatan kayong humingi sa amin ng kopya ng impormasyon tungkol sa inyong apela.




○ Kung gusto ninyo, kayo at ang inyong doktor o iba pang tagapagreseta ay maaaring magbigay sa amin ng karagdagang impormasyon upang suportahan ang inyong apela.

Kung kinakailangan dahil sa kundisyon ng inyong kalusugan, humingi ng “mabilisang apela”


Ang “mabilisang apela” ay tinatawag ding “pinabilis na muling pagpapasya.”

• Kung umaapela kayo sa isang desisyong ginawa namin tungkol sa pagsaklaw sa pangangalagang hindi pa ninyo natanggap, kakailanganin ninyo ng inyong doktor o iba pang tagapagreseta na magpasya kung kailangan ninyo ng “mabilisang apela.”

• Ang mga kinakailangan sa pagkuha ng “mabilisang apela” ay kapareho lang ng mga kinakailangan sa paghingi ng “mabilisang desisyon sa pagsaklaw” sa Seksyon 5.4 ng kabanatang ito.

Hakbang 2: Isasaalang-alang namin ang inyong apela at bibigyan namin kayo ng aming sagot.

• Kapag sinusuri namin ang inyong apela, tinitingnan namin ulit nang mabuti ang lahat ng impormasyon tungkol sa inyong kahilingan para sa pagsaklaw. Titingnan namin kung sinusunod namin ang lahat ng panuntunan noong sumagot kami ng hindi sa inyong kahilingan. Maaaring makipag-ugnayan kami sa inyo o sa inyong doktor o iba pang tagapagreseta upang kumuha ng karagdagang impormasyon.

Mga deadline para sa “mabilisang apela”

• Kung mga mabilisang deadline ang ginagamit namin, dapat kaming magbigay sa inyo ng aming sagot sa loob ng 72 oras matapos naming matanggap ang inyong apela. Ibibigay namin sa inyo ang aming sagot nang mas maaga kung kinakailangan ito dahil sa kundisyon ng inyong kalusugan.

○ Kung hindi kami magbibigay sa inyo ng sagot sa loob ng 72 oras, kinakailangan naming ipadala ang kahilingan ninyo sa Antas 2 ng proseso ng mga apela, kung saan susuriin ito ng Hiwalay na Organisasyon sa Pagsusuri. (Tatalakayin namin mamaya sa seksyong ito ang tungkol sa organisasyong ito sa pagsusuri at ipapaliwanag namin kung ano ang mangyayari sa Antas 2 ng proseso ng apela.)



• Kung oo ang isasagot namin sa isang bahagi o sa kabuuan ng inyong hiniling, dapat naming ibigay ang pagsaklaw na pinayagan naming maibigay sa loob ng 72 oras pagkatapos naming matanggap ang inyong apela.

• Kung hindi ang isasagot namin sa isang bahagi o sa kabuuan ng inyong hiniling, magpapadala kami sa inyo ng pahayag sa sulat na nagpapaliwanag kung bakit hindi ang isinagot namin at kung paano kayo aapela sa aming desisyon.

Mga deadline para sa “karaniwang” apela

• Kung mga karaniwang deadline ang ginagamit namin, dapat kaming magbigay sa inyo ng aming sagot sa loob ng 7 araw ng kalendaryo pagkatapos naming matanggap ang inyong apela para sa isang gamot na hindi pa ninyo natanggap. Mas maaga kaming magbibigay sa inyo ng aming desisyon kung hindi pa ninyo natanggap ang gamot at kung kinakailangan ito dahil sa kundisyon ng inyong kalusugan. Dapat kayong humiling ng “mabilisang” apela kung sa palagay ninyo ay kinakailangan ito dahil sa kundisyon ng inyong kalusugan.

○ Kung hindi kami magbibigay sa inyo ng desisyon sa loob ng 7 araw ng kalendaryo, kinakailangan naming ipadala ang inyong kahilingan sa Antas 2 ng proseso ng mga apela, kung saan susuriin ito ng Hiwalay na Organisasyon sa Pagsusuri. Tatalakayin namin mamaya sa seksyong ito ang tungkol sa organisasyon sa pagsusuring ito at ipapaliwanag namin kung ano ang mangyayari sa Antas 2 ng proseso ng apela.

• Kung oo ang isasagot namin sa isang bahagi o sa kabuuan ng inyong hiniling

○ Kung aaprubahan namin ang isang kahilingan para sa pagsaklaw, dapat naming ibigay ang pagsaklaw na pinayagan naming maibigay sa pinakamaagang panahon na kinakailangan dahil sa kundisyon ng inyong kalusugan, ngunit hindi dapat ito lumampas sa 7 araw ng kalendaryo matapos naming matanggap ang inyong apela.

○ Kung aaprubahan namin ang kahilingang ibalik ang ibinayad ninyo para sa isang gamot na nabili na ninyo, kinakailangan naming ipadala ang bayad sa inyo sa loob ng 30 araw ng kalendaryo pagkatapos naming matanggap ang inyong kahilingan sa apela.

• Kung hindi ang isasagot namin sa isang bahagi o sa kabuuan ng inyong hiniling, magpapadala kami sa inyo ng pahayag sa sulat na nagpapaliwanag kung bakit hindi ang isinagot namin at kung paano kayo aapela sa aming desisyon.



• Kung hinihiling ninyo na ibalik namin ang ibinayad ninyo para sa isang gamot na nabili na ninyo, dapat kaming magbigay sa inyo ng aming sagot sa loob ng 14 na araw ng kalendaryo pagkatapos naming matanggap ang inyong kahilingan.

○ Kung hindi kami magbibigay sa inyo ng desisyon sa loob ng 14 araw ng kalendaryo, kinakailangan naming ipadala ang inyong kahilingan sa Antas 2 ng proseso ng mga apela, kung saan susuriin ito ng Hiwalay na Organisasyon sa Pagsusuri. Tatalakayin namin mamaya sa seksyong ito ang tungkol sa organisasyon sa pagsusuring ito at ipapaliwanag namin kung ano ang mangyayari sa Antas 2 ng Apela.

• Kung oo ang isasagot namin sa isang bahagi o sa kabuuan ng inyong hiniling, kinakailangan din namin kayong bayaran sa loob ng 30 araw ng kalendaryo pagkatapos naming matanggap ang inyong kahilingan.

• Kung hindi ang isasagot namin sa isang bahagi o sa kabuuan ng inyong hiniling, magpapadala kami sa inyo ng pahayag sa sulat na nagpapaliwanag kung bakit hindi ang isinagot namin. Sasabihin din namin sa inyo kung paano ninyo puwedeng iapela ang aming desisyon.

Hakbang 3: Kung hindi ang isasagot namin sa inyong apela, kayo ang magpapasya kung gusto ninyong magpatuloy sa proseso ng mga apela at maghain ng panibagong apela.

• Kung hindi ang isasagot namin sa inyong apela, kayo ang magpapasya kung tatanggapin ninyo ang desisyong ito o magpapatuloy kayo sa pamamagitan ng paghahain ng panibagong apela.

• Kung magpapasya kayong maghain ng panibagong apela, ibig sabihin nito ay dadalhin ang inyong apela sa Antas 2 ng proseso ng mga apela (tingnan sa ibaba).

Seksyon 5.6 Sunod-sunod na hakbang: Paano maghain ng Apela sa Antas 2

Kung hindi ang isasagot namin sa inyong apela, kayo ang magpapasya kung tatanggapin ninyo ang desisyong ito o magpapatuloy kayo sa pamamagitan ng paghahain ng panibagong apela. Kung mapagpapasyahan ninyong magpatuloy sa Apela sa Antas 2, susuriin ng Hiwalay na Organisasyon sa Pagsusuri ang naging desisyon namin nang sumagot kami ng hindi sa inyong unang apela. Ang organisasyong ito ang nagpapasya kung dapat bang baguhin ang naging desisyon namin.




Ang pormal na pangalan para sa “Hiwalay na Organisasyon sa Pagsusuri” ay “Hiwalay na Entidad sa Pagsusuri.” Tinatawag ito minsang “IRE.”

Hakbang 1: Upang maghain ng Apela sa Antas 2, dapat kayong (o ang inyong kinatawan o ang inyong doktor o iba pang tagapagreseta) makipag-ugnayan sa Hiwalay na Organisasyon sa Pagsusuri at humiling ng pagsusuri ng inyong kaso.

• Kung hindi ang isasagot namin sa inyong Antas 1 na Apela, kasama sa abisong sulat na ipapadala namin sa inyo ang mga tagubilin kung paano maghain ng Antas 2 na Apela sa Hiwalay na Organisasyon sa Pagsusuri. Nakasaad sa mga tagubiling ito kung sino ang maaaring maghain ng Apela sa Antas 2 na ito, ano ang mga deadline na dapat ninyong sundin, at paano makikipag-ugnayan sa organisasyon sa pagsusuri.

• Kapag maghahain kayo ng apela sa Hiwalay na Organisasyon sa Pagsusuri, ipapadala namin sa organisasyong ito ang impormasyon namin tungkol sa inyong apela. Ang impormasyong ito ay tinatawag na inyong “dokumento ng kaso.” May karapatan kayong humingi sa amin ng kopya ng inyong dokumento ng kaso.

• May karapatan kayong magbigay sa Hiwalay na Organisasyon sa Pagsusuri ng karagdagang impormasyon upang masuportahan ang inyong apela.

Hakbang 2: Ang Hiwalay na Organisasyon sa Pagsusuri ang sumusuri ng inyong apela at nagbibigay sa inyo ng sagot.

• Ang Hiwalay na Organisasyon sa Pagsusuri ay isang hiwalay na organisasyong kinuha ng Medicare. Hindi konektado sa amin ang organisasyong ito at hindi ito ahensya ng pamahalaan. Ang organisasyong ito ay isang kumpanyang pinili ng Medicare upang sumuri sa aming mga desisyon tungkol sa mga benepisyo ninyo sa amin sa Part D.

• Susuriing mabuti ng mga tagasuri sa Hiwalay na Organisasyon sa Pagsusuri ang lahat ng impormasyong nauugnay sa inyong apela. Sasabihin sa inyo ng organisasyon ang desisyon nito sa pamamagitan ng sulat at ipapaliwanag nito ang mga dahilan ng desisyon.

Mga deadline para sa “mabilisang apela” sa Antas 2



• Kung kinakailangan dahil sa kundisyon ng inyong kalusugan, humiling ng “mabilisang apela” sa Hiwalay na Organisasyon sa Pagsusuri.

• Kung sasang-ayon ang organisasyon sa pagsusuri na ibigay sa inyo ang “mabilisang apela,” dapat magbigay sa inyo ng sagot sa inyong Apela sa Antas 2 ang organisasyon sa pagsusuri sa loob ng 72 oras matapos nitong matanggap ang inyong kahilingan para sa apela.

• Kung oo ang isasagot ng Hiwalay na Organisasyon sa Pagsusuri sa isang bahagi o sa kabuuan ng inyong hiniling, dapat naming ibigay ang pagsaklaw sa gamot na naaprubahan ng organisasyon sa pagsusuri sa loob ng 24 na oras matapos naming matanggap ang desisyon mula sa organisasyon sa pagsusuri.

Mga deadline para sa “karaniwang apela” sa Antas 2

• Kung mayroon kayong karaniwang apela sa Antas 2, dapat magbigay sa inyo ng sagot sa inyong Apela sa Antas 2 ang organisasyon sa pagsusuri sa loob ng 7 araw ng kalendaryo matapos nitong matanggap ang inyong apela kung para ito sa gamot na hindi pa ninyo natanggap. Kung hinihiling ninyo na ibalik namin ang ibinayad ninyo para sa isang gamot na nabili na ninyo, dapat magbigay sa inyo ng sagot sa inyong apela sa antas 2 ang organisasyon sa pagsusuri sa loob ng 14 na araw ng kalendaryo pagkatapos nitong matanggap ang inyong kahilingan.

• Kung oo ang isasagot ng Hiwalay na Organisasyon sa Pagsusuri sa isang bahagi o sa kabuuan ng inyong hiniling

• Kung aaprubahan ng Hiwalay na Organisasyon sa Pagsusuri ang isang kahilingan sa pagsaklaw, dapat naming ibigay ang pagsaklaw sa gamot na naaprubahan ng organisasyon sa pagsusuri sa loob ng 72 oras matapos naming matanggap ang desisyon mula sa organisasyon sa pagsusuri.

• Kung aaprubahan ng Hiwalay na Organisasyon sa Pagsusuri ang kahilingang ibalik ang ibinayad ninyo para sa isang gamot na nabili na ninyo, kinakailangan naming ipadala ang bayad sa inyo sa loob ng 30 araw ng kalendaryo pagkatapos naming matanggap ang desisyon mula sa organisasyon sa pagsusuri.

Paano kung hindi ang sagot ng organisasyon sa pagsusuri sa inyong apela?

Kung hindi ang isasagot ng organisasyong ito sa inyong apela, ibig sabihin nito ay sumasang-ayon ang organisasyon sa desisyon naming hindi aprubahan ang inyong kahilingan. (Tinatawag itong “pagsuporta sa desisyon.” Tinatawag din itong “pagtanggi sa inyong apela.”)



Kung ang Hiwalay na Organisasyon sa Pagsusuri ay “sumusuporta sa desisyon,” may karapatan kayo sa Apela sa Antas 3. Gayunpaman, upang makapaghain ng panibagong apela sa Antas 3, dapat makatugon ang dolyar na halaga ng hinihiling ninyong pagsaklaw sa gamot sa pinakamababang halagang kailangan. Kung masyadong mababa ang dolyar na halaga ng pagsaklaw sa gamot na hinihiling ninyo, hindi kayo makakapaghain ng panibagong apela at magiging pinal na ang desisyon sa Antas 2. Sasabihin sa inyo sa abisong matatanggap ninyo mula sa Hiwalay na Organisasyon sa Pagsusuri ang kinakailangang dolyar na halaga upang makapagpatuloy sa proseso ng mga apela.

Hakbang 3: Kung nakatutugon sa kinakailangan ang dolyar na halaga ng pagsaklaw na hinihiling ninyo, magpapasya kayo kung gusto ninyong dalhin sa mas mataas na antas ang inyong apela.

• May tatlong karagdagang antas sa proseso ng mga apela pagkatapos ng Antas 2 (para sa kabuuang limang antas ng apela).

• Kung tatanggihan ang inyong Apela sa Antas 2 at nakatutugon kayo sa mga kinakailangan upang makapagpatuloy sa proseso ng mga apela, dapat kayong magpasya kung gusto ninyong tumuloy sa Antas 3 at maghain ng pangatlong apela. Kung magpapasya kayong maghain ng pangatlong apela, makikita ang mga detalye kung paano ito gawin sa abisong sulat na matatanggap ninyo pagkatapos ng inyong pangalawang apela.

• Ang Apela sa Antas 3 ay pinangangasiwaan ng Hukom ng Pang-administratibong Batas o hukom na abogado. May higit pang impormasyon sa Seksyon 6 sa kabanatang ito tungkol sa Antas 3, 4, at 5 ng proseso ng mga apela.

SEKSYON 6 Pagdadala ng inyong apela sa Antas 3 at sa antas pagkatapos niyon

Seksyon 6.1 Apela sa Antas 3, 4, at 5 para sa Mga Kahilingan sa Gamot sa Part D

Maaaring naaangkop para sa inyo ang seksyong ito kung naghain kayo ng Antas 1 na Apela at Antas 2 na Apela, at parehong tinanggihan ang mga apela ninyong ito.

Kung nakatutugon sa partikular na dolyar na halaga ang halaga ng gamot na inapela ninyo, maaaring makapagpatuloy kayo sa mga karagdagang antas ng apela. Kung mas mababa ang dolyar na halaga, hindi na kayo makakapag-apela sa alinmang mas mataas na halaga. Ipapaliwanag sa abisong sulat na matatanggap ninyo sa inyong Apela sa Antas 2 kung kanino makikipag-ugnayan at ano ang dapat gawin upang makapaghain ng Apela sa Antas 3.



Para sa karamihan ng mga sitwasyon na may kinalaman sa mga apela, halos magkakapareho ang pagsasagawa sa huling tatlong antas ng apela. Narito kung sino ang nangangasiwa sa pagsusuri ng inyong apela sa bawat isa sa mga antas na ito.

Apela sa Antas 3 Isang hukom (tinatawag na Hukom ng Pang-administratibong Batas) o hukom na abogado na nagtatrabaho para sa Pederal na pamahalaan ang susuri sa inyong apela at magbibigay sa inyo ng sagot.

• Kung oo ang isasagot, ang proseso ng mga apela ay tapos na. Naaprubahan na ang hinihiling ninyo sa apela. Dapat naming pahintulutan o ipagkaloob ang pagsaklaw sa gamot na inaprubahan ng Hukom ng Pang-administratibong Batas o hukom na abogado sa loob ng 72 oras (24 na oras para sa mga pinabilis na apela) o dapat kaming magbayad sa loob nang hindi lalampas sa 30 araw ng kalendaryo pagkatapos naming matanggap ang desisyon.

• Kung hindi ang isasagot ng Hukom ng Pang-administratibong Batas o hukom na abogado sa inyong apela, maaaring tapos na o maaaring hindi pa tapos ang proseso ng mga apela.

○ Kung magpapasya kayong tanggapin ang desisyong tumatanggi sa inyong apela, tapos na ang proseso ng mga apela.

○ Kung ayaw ninyong tanggapin ang desisyon, maaari kayong magpatuloy sa susunod na antas ng proseso ng pagsusuri. Kung hindi ang isasagot ng Hukom ng Pang-administratibong Batas o hukom na abogado sa inyong apela, sasabihin sa inyo sa abisong matatanggap ninyo kung ano ang sunod na dapat gawin kung magpapasyang magpatuloy sa inyong apela.

Apela sa Antas 4 Ang Konseho ng mga Apela sa Medicare (Konseho) ang susuri sa inyong apela at magbibigay sa inyo ng sagot. Ang Konseho ay bahagi ng Pederal na pamahalaan.

• Kung oo ang isasagot, ang proseso ng mga apela ay tapos na. Naaprubahan na ang hinihiling ninyo sa apela. Dapat naming pahintulutan o ipagkaloob ang pagsaklaw sa gamot na inaprubahan ng Konseho sa loob ng 72 oras (24 na oras para sa mga pinabilis na apela) o dapat kaming magbayad sa loob nang hindi lalampas sa 30 araw ng kalendaryo pagkatapos naming matanggap ang desisyon.

• Kung hindi ang sagot, maaaring tapos na o maaaring hindi pa tapos ang proseso ng mga apela.



○ Kung magpapasya kayong tanggapin ang desisyong tumatanggi sa inyong apela, tapos na ang proseso ng mga apela.

○ Kung ayaw ninyong tanggapin ang desisyon, maaaring makapagpatuloy kayo sa susunod na antas ng proseso ng pagsusuri. Kung hindi ang isasagot ng Konseho sa inyong apela o kung tatanggihan nito ang inyong kahilingan sa pagsusuri sa apela, sasabihin sa inyo sa abisong matatanggap ninyo kung pinapayagan kayo ng mga panuntunan na magpatuloy sa Apela sa Antas 5. Kung pinapayagan kayo ng mga panuntunang magpatuloy, sasabihin din sa inyo sa abisong sulat kung kanino makikipag-ugnayan at kung ano ang sunod na gagawin kung magpapasya kayong magpatuloy sa inyong apela.

Apela sa Antas 5 Isang hukom sa Pederal na Korte ng Distrito ang susuri sa inyong apela.

• Ito ang panghuling hakbang sa proseso ng mga apela.

PAGHAHAIN NG MGA REKLAMO

SEKSYON 7 Paano maghain ng reklamo tungkol sa kalidad ng pangangalaga, mga tagal ng paghihintay, serbisyo sa kostumer, o iba pang alalahanin

Kung ang problema ninyo ay tungkol sa mga desisyong nauugnay sa mga benepisyo, pagsaklaw, o pagbabayad, hindi para sa inyo ang seksyong ito. Sa halip, kailangan ninyong gamitin ang proseso para sa mga desisyon sa pagsaklaw at apela. Pumunta sa Seksyon 4 ng kabanatang ito.

Seksyon 7.1 Anong mga klase ng mga problema ang pinangangasiwaan sa pamamagitan ng proseso ng reklamo?

Ipinapaliwanag sa seksyong ito kung paano gagamitin ang proseso sa paghahain ng mga reklamo. Ginagamit lang ang proseso ng reklamo para sa ilang partikular na uri ng mga problema. Kasama rito ang mga problemang nauugnay sa kalidad ng pangangalaga, mga tagal ng paghihintay, at ang serbisyo sa kostumer na natatanggap ninyo. Narito ang ilang halimbawa ng mga uri ng mga problemang pinapangasiwaan sa pamamagitan ng proseso ng reklamo.

Kung mayroon kayo ng alinman sa mga uri ng mga problemang ito, maaari kayong “maghain ng reklamo”



Reklamo Halimbawa

Kalidad ng inyong medikal na pangangalaga

• Hindi ba kayo nasisiyahan sa kalidad ng pangangalagang natanggap ninyo?

Pagrespeto sa inyong pagkapribado

• Sa tingin ba ninyo ay hindi nirespeto ng isang tao ang pagkapribado ninyo o nagbahagi sila ng impormasyon tungkol sa inyo na sa palagay ninyo ay dapat ituring na kumpidensyal?

Kawalan ng respeto, hindi magandang serbisyo sa kostumer, o iba pang negatibong pag-uugali

• Naging bastos o walang galang ba sa inyo ang isang tao?

• Hindi ba kayo nasisiyahan sa kung paano kayo pinakitunguhan ng aming Mga Serbisyo para sa Miyembro?

• Pakiramdam ba ninyo ay hinihikayat kayong umalis sa plano?

Mga tagal ng paghihintay • Pinaghintay ba kayo nang matagal ng mga pharmacist? O ng aming Mga Serbisyo para sa Miyembro o iba pang kawani sa plano?

○ Kabilang sa mga halimbawa ang matagal na paghihintay sa telepono o kapag kumukuha ng inireresetang gamot.

Kalinisan • Hindi ba kayo nasisiyahan sa kalinisan o kondisyon ng isang parmasya?

Ang impormasyong makukuha ninyo sa amin

• Sa palagay ba ninyo ay hindi kami nagbigay sa inyo ng abisong kinakailangan naming maibigay?

• Sa palagay ba ninyo ay mahirap maunawaan ang impormasyon sa sulat na ibinigay namin sa inyo?



Reklamo Halimbawa

Pagiging Tama sa Oras (Ang mga ganitong uri ng mga reklamo ay nauugnay lahat sa pagiging tama sa oras ng aming mga pagkilos na may kinalaman sa mga desisyon sa pagsaklaw at apela)

Ipinapaliwanag sa seksyon 4-6 ng kabanatang ito ang proseso ng paghiling ng desisyon sa pagsaklaw at paghahain ng mga apela. Kung hihingi kayo ng desisyon sa saklaw o maghahain ng apela, ang prosesong iyon ang gagamitin ninyo at hindi ang proseso ng reklamo. Gayunpaman, kung humingi na kayo sa amin ng desisyon sa pagsaklaw o naghain na kayo ng apela, at sa palagay ninyo ay mabagal ang pagtugon namin, maaari din kayong maghain ng reklamo tungkol sa pagiging mabagal namin. Narito ang mga halimbawa: • Kung humiling kayo sa amin na bigyan kayo

ng “mabilisang desisyon sa pagsaklaw” o “mabilisang apela,” at sinabi naming hindi namin gagawin iyon, maaari kayong maghain ng reklamo.

• Kung sa palagay ninyo ay hindi namin nasusunod ang mga deadline sa pagbibigay sa inyo ng desisyon sa pagsaklaw o ng sagot sa isang apelang inihain ninyo, maaari kayong magreklamo.

• Kapag nasuri na ang aming naging desisyon sa pagsaklaw at sinabihan kami na dapat naming saklawin o ibalik ang nagastos ninyo para sa ilang partikular na gamot, may mga deadline na dapat sundin dito. Kung sa tingin ninyo ay hindi namin nasusunod ang mga deadline na ito, maaari kayong maghain ng reklamo.

• Kapag hindi kami nagbigay ng desisyon sa inyo sa takdang panahon, kinakailangan naming ipadala ang kaso ninyo sa Hiwalay na Organisasyon sa Pagsusuri. Kung hindi namin gagawin iyon sa loob ng ipinapatupad na deadline, maaari kayong magreklamo.



Seksyon 7.2 Ang pormal na katawagan sa “paghahain ng reklamo” ay “paghahain ng karaingan”


• Ang tinatawag sa seksyong ito na “reklamo” ay tinatawag ding “karaingan.”

• Ang iba pang termino sa “paghahain ng reklamo” ay “paghahain ng karaingan.”

Ang iba pang paraan ng pagsasabi ng “gamit ang proseso para sa mga pagrereklamo” ay “gamit ang proseso para sa paghahain ng karaingan.”

Seksyon 7.3 Sunod-sunod na hakbang: Paghahain ng reklamo

Hakbang 1: Makipag-ugnayan kaagad sa amin – sa pamamagitan ng telepono o sulat.

• Kadalasan, ang pagtawag sa Mga Serbisyo para sa Miyembro ang unang hakbang. Kung may iba pa kayong kailangang gawin, ipapaalam ito sa inyo ng Mga Serbisyo para sa Miyembro. Makipag-ugnayan sa Mga Serbisyo para sa Miyembro sa 1-888-550-5252. Para sa TTY, tawagan ang 711. Mula Oktubre 1 hanggang Marso 31, available ang mga kinatawan Lunes-Linggo, 8 a.m. hanggang 8 p.m. Mula Abril 1 hanggang Setyembre 30, available ang mga kinatawan Lunes-Biyernes, 8 a.m. hanggang 8 p.m.

• Kung ayaw ninyong tumawag (o kung tumawag kayo at hindi kayo nasiyahan), maaari ninyong isulat ang inyong reklamo at ipadala ito sa amin. Kung isusulat ninyo ang inyong reklamo, sasagutin namin ang inyong reklamo sa pamamagitan ng sulat.

• Kung hihiling kayo ng nakasulat na tugon, sasagot kami sa pamamagitan ng sulat, kung naghain kayo ng nakasulat na reklamo (karaingan), o kung ang reklamo ninyo ay nauugnay sa kalidad ng pangangalaga, sasagutin namin kayo sa pamamagitan ng sulat. Kung hindi namin mareresolba ang inyong reklamo sa pamamagitan ng telepono, mayroon kaming pormal na proseso para suriin ang inyong reklamo. Tinatawag namin itong Proseso ng Karaingan. Para maghain ng reklamo, o kung may mga tanong kayo tungkol sa prosesong ito, pakitawagan ang Mga Serbisyo para



sa Miyembro sa numero ng telepono sa itaas. O kaya ay puwede ninyong ipadala ang nakasulat ninyong kahilingan sa pamamagitan ng mail sa address na nakalista sa ilalim ng Mga Apela para sa Mga Inireresetang Gamot sa Part D o Mga Reklamo tungkol sa Mga Inireresetang Gamot sa Part D sa Kabanata 2 ng booklet na ito.

○ Kailangan ninyong ihain ang inyong reklamo sa loob ng 60 araw ng kalendaryo pagkatapos ng pangyayari. Puwede ninyong isumite nang pormal ang inyong Karaingan, sa pamamagitan ng pagsulat sa address na nakalista sa ilalim ng Mga Apela para sa Mga Inireresetang Gamot sa Part D o Mga Reklamo tungkol sa Mga Inireresetang Gamot sa Part D sa Kabanata 2 ng booklet na ito.

○ Dapat naming sabihin sa inyo ang aming desisyon tungkol sa inyong reklamo sa pinakamabilis na panahong kailangan sa inyong kaso batay sa kalagayan ng inyong kalusugan, at hindi lalampas nang 30 araw ng kalendaryo pagkatapos matanggap ang inyong reklamo. Puwede naming palawigin ang tagal ng panahon nang hanggang 14 na araw ng kalendaryo kung hihilingin ninyo ang pagpapalawig, o kung mapapatunayan namin na may mga karagdagang impormasyong kailangan at makabubuti sa inyo ang pagkaantala.

○ Sa ilang partikular na pagkakataon, may karapatan kayong humiling ng mabilisang pagsusuri sa inyong reklamo. Tinatawag itong Pinabilis na Proseso ng Karaingan. May karapatan kayo para sa pinabilis na pagsusuri sa inyong reklamo kung tutol kayo sa aming desisyon sa mga sumusunod na sitwasyon:

■ Tinanggihan namin ang kahilingan ninyo para sa isang pinabilis na pagsusuri sa medikal na pangangalaga o mga gamot sa Part D.

■ Tinanggihan namin ang kahilingan ninyo para sa pinabilis na pagsusuri sa isang apela para sa mga tinanggihang serbisyo o gamot sa Part D.

Puwede ninyong isumite ang ganitong uri ng reklamo sa pamamagitan ng telepono o sa pamamagitan ng pagtawag sa Mga Serbisyo para sa Miyembro sa numerong nasa likod ng pabalat ng booklet na ito. Puwede rin ninyong isumite sa amin ang reklamo sa pamamagitan ng sulat sa address na nakalista sa ilalim ng Mga Apela para sa Mga Inireresetang Gamot sa Part D o Mga Reklamo tungkol sa Mga Inireresetang Gamot sa Part D sa Kabanata 2 ng booklet na ito. Kapag natanggap na namin ang pinabilis na karaingan, susuriin ng isang Clinical Practitioner ang kaso para tukuyin ang mga dahilan ng pagtanggi sa inyong kahilingan para sa isang pinabilis na pagsusuri o kung nararapat ba ang pagpapalawig ng kaso. Sasabihin namin sa inyo ang desisyon tungkol sa pinabilis na kaso nang pasalita at sa pamamagitan ng pagsulat sa loob ng 24 na oras pagkatapos matanggap ang reklamo.



• Tatawag man kayo o susulat, dapat kayong makipag-ugnayan kaagad sa Mga Serbisyo para sa Miyembro. Dapat maihain ang reklamo sa loob ng 60 araw ng kalendaryo matapos ninyong maranasan ang problemang gusto ninyong ireklamo.

• Kung naghahain kayo ng reklamo dahil tinanggihan namin ang inyong kahilingan para sa “mabilisang desisyon sa pagsaklaw” o “mabilisang apela,” awtomatiko naming ibibigay sa inyo ang “mabilisang reklamo.” Kung mayroon kayong “mabilisang” reklamo, ibig sabihin nito ay magbibigay kami sa inyo ng sagot sa loob ng 24 na oras.


Ang tinatawag sa seksyong ito na “mabilisang reklamo” ay tinatawag ding “pinabilis na karaingan.”

Hakbang 2: Susuriin namin ang inyong reklamo at magbibigay kami sa inyo ng aming sagot.

• Kung maaari, sasagot kami kaagad sa inyo. Kung tatawag kayo sa amin kaugnay ng isang reklamo, maaaring mabigyan namin kayo ng sagot sa tawag ding iyon. Kung kinakailangan naming sumagot kaagad dahil sa kundisyon ng inyong kalusugan, gagawin namin iyon.

• Ang karamihan ng mga reklamo ay nasasagot sa loob ng 30 araw ng kalendaryo. Kung kailangan namin ng higit pang impormasyon at makakabuti para sa inyo ang pagbinbin o kung hihingi kayo ng mas mahabang panahon, maaari kayong magdagdag ng hanggang 14 pang araw ng kalendaryo (44 na araw ng kalendaryo sa kabuuan) upang masagot ang inyong reklamo. Kung magpapasya kami na kailangan pa namin ng mga karagdagang araw, sasabihin namin ito sa inyo sa pamamagitan ng sulat.

• Kung hindi kami sumasang-ayon sa isang bahagi o sa kabuuan ng inyong reklamo o kung hindi kami pananagutan ang problemang inirereklamo ninyo, ipapaalam namin ito sa inyo. Isasama sa tugon namin sa inyo ang mga dahilan namin para sa sagot na ito. Dapat kaming tumugon kung sumasang-ayon kami sa reklamo o hindi.



Seksyon 7.4 Maaari din kayong maghain ng mga reklamo tungkol sa kalidad ng pangangalaga sa Organisasyon sa Pagpapabuti ng Kalidad

Maaari kayong maghain ng inyong reklamo tungkol sa kalidad ng pangangalagang natanggap ninyo sa pamamagitan ng paggamit sa sunod-sunod na prosesong nakabalangkas sa itaas.

Kapag tungkol sa kalidad ng pangangalaga ang inyong reklamo, mayroon din kayong dalawang karagdagang opsyon:

• Maaari kayong maghain ng inyong reklamo sa Organisasyon sa Pagpapabuti ng Kalidad. Kung mas gusto ninyo, maaari ninyong ihain nang direkta sa organisasyong ito ang inyong reklamo tungkol sa kalidad ng pangangalagang natanggap ninyo (nang hindi inihahain sa amin ang reklamo).

○ Ang Organisasyon sa Pagpapabuti ng Kalidad ay isang pangkat ng mga doktor at iba pang eksperto sa pangangalagang pangkalusugan na binabayaran ng Pederal na pamahalaan upang suriin at pahusayin ang pangangalagang ibinibigay sa mga pasyenteng may Medicare.

○ Upang hanapin ang pangalan, address, at numero ng telepono ng Organisasyon sa Pagpapabuti ng Kalidad para sa inyong estado, tumingin sa Kabanata 2, Seksyon 4, ng booklet na ito. Kung maghahain kayo ng reklamo sa organisasyong ito, makikipagtulungan kami sa kanila upang malutas ang inyong reklamo.

• O kaya, maaari kayong maghain ng inyong reklamo sa dalawa sa parehong pagkakataon. Kung gusto ninyo, maaari kayong maghain sa amin ng inyong reklamo tungkol sa kalidad ng pangangalaga at maaari din kayong maghain sa Organisasyon sa Pagpapabuti ng Kalidad.

Seksyon 7.5 Maaari din ninyong sabihin sa Medicare ang tungkol sa inyong reklamo

Puwede kayong magsumite ng reklamo tungkol sa Wellcare Classic (PDP) nang direkta sa Medicare. Upang magsumite ng reklamo sa Medicare, pumunta sa www.medicare. gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. Sineseryoso ng Medicare ang inyong mga reklamo at gagamitin ang impormasyong ito upang tumulong na mapabuti ang kalidad ng programang Medicare.

Kung may iba pa kayong feedback o alalahanin, o kung sa palagay ninyo ay hindi tinutugunan ng plano ang inyong isyu, mangyaring tumawag sa 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Ang mga gumagamit ng TTY/TDD ay puwedeng tumawag sa 1-877-486-2048.

https://www.medicare.gov/my/medicare-complaint

https://www.medicare.gov/my/medicare-complaint

KABANATA 8

Pagtatapos ng inyong membership sa plano

2022 Katibayan ng Pagsaklaw para sa Wellcare Classic (PDP) 169 Kabanata 8. Pagtatapos ng inyong membership sa plano

Kabanata 8. Pagtatapos ng inyong membership sa plano

SEKSYON 1 Panimula ................................................................................. 170 Seksyon 1.1 Nakatuon ang kabanatang ito sa pagtatapos ng inyong membership

sa aming plano ................................................................................. 170 SEKSYON 2 Kailan ninyo maaaring wakasan ang inyong membership sa

aming plano? ............................................................................ 170 Seksyon 2.1 Maaari ninyong wakasan ang inyong membership sa loob ng Taunang

Panahon ng Pagpapatala ....................................................................171 Seksyon 2.2 Sa ilang partikular na sitwasyon, mawawakasan ninyo ang inyong

membership sa Panahon ng Espesyal na Pagpapatala ........................... 172 Seksyon 2.3 Saan kayo makakakuha ng higit pang impormasyon tungkol sa kung kailan

ninyo maaaring wakasan ang inyong membership? ............................... 174 SEKSYON 3 Paano ninyo mawawakasan ang inyong membership sa

aming plano? ............................................................................ 175 Seksyon 3.1 Karaniwan ninyong mawawakasan ang inyong membership sa

pamamagitan ng pagpapatala sa ibang plano ...................................... 175 SEKSYON 4 Hangga't hindi nagwawakas ang inyong membership, dapat

kayong patuloy na tumanggap ng inyong mga gamot sa pamamagitan ng aming plano ......................................................................... 177

Seksyon 4.1 Hangga't hindi nagwawakas ang inyong membership, mananatili kayong miyembro ng aming plano....................................................... 177

SEKSYON 5 Dapat naming wakasan ang inyong membership sa plano sa ilang partikular na sitwasyon ............................................................ 178

Seksyon 5.1 Kailan namin dapat wakasan ang inyong membership sa plano? ............ 178 Seksyon 5.2 Hindi namin kayo maaaring paalisin sa aming plano para sa anumang

dahilang nauugnay sa inyong kalusugan .............................................. 179 Seksyon 5.3 May karapatan kayong maghain ng reklamo kung wawakasan namin

ang inyong membership sa aming plano .............................................. 179


SEKSYON 1 Panimula

Seksyon 1.1 Nakatuon ang kabanatang ito sa pagtatapos ng inyong membership sa aming plano

Ang pagtatapos ng inyong membership sa Wellcare Classic (PDP) ay maaaring boluntaryo (sarili ninyong kagustuhan) o hindi boluntaryo (hindi ninyo sariling kagustuhan):

• Maaaring aalis kayo sa aming plano dahil napagpasyahan ninyo na gusto na ninyong umalis.

○ May ilang partikular na pagkakataon lang sa kasalukuyang taon, o ilang partikular na sitwasyon, kung kailan ninyo boluntaryong mawawakasan ang inyong membership sa plano. Sinasabi sa inyo sa Seksyon 2 kung kailan ninyo maaaring wakasan ang inyong membership sa plano.

○ Magkakaiba ang proseso sa boluntaryong pagwawakas ng inyong membership depende sa kung ano ang uri ng bagong pagsaklaw na pipiliin ninyo. Sinasabi sa inyo ng Seksyon 3 kung paano mawawakasan ang inyong membership sa bawat sitwasyon.

• May mga limitadong sitwasyon din kung saan hindi ninyo piniling umalis, ngunit kailangan naming wakasan ang inyong membership. Sinasabi sa inyo sa Seksyon 5 ang tungkol sa mga sitwasyon kung saan dapat naming wakasan ang inyong membership.

Kung aalis kayo sa aming plano, dapat kayong patuloy na tumanggap ng inyong mga inireresetang gamot sa Part D sa pamamagitan ng aming plano hanggang sa magwakas ang inyong membership.

SEKSYON 2 Kailan ninyo maaaring wakasan ang inyong membership sa aming plano?

Maaari lang ninyong wakasan ang inyong membership sa aming plano sa ilang partikular na panahon ng kasalukuyang taon, na tinatawag na mga panahon ng pagpapatala. May pagkakataon ang lahat ng miyembro na umalis sa plano sa panahon ng Taunang Panahon ng Pagpapatala. Sa ilang partikular na sitwasyon, maaari din kayong maging kwalipikadong umalis sa plano sa iba pang panahon ng taon.


Seksyon 2.1 Maaari ninyong wakasan ang inyong membership sa loob ng Taunang Panahon ng Pagpapatala

Maaari ninyong wakasan ang inyong membership sa loob ng Panahon ng Taunang Pagpapatala (tinatawag ding “Panahon ng Taunang Bukas na Pagpapatala”). Ito ang panahon kung kailan ninyo dapat suriin ang inyong pagsaklaw sa kalusugan at gamot at kung kailan kayo dapat magdesisyon tungkol sa inyong pagsaklaw para sa susunod na taon.

• Kailan ang Taunang Panahon ng Pagpapatala? Nangyayari ito simula Oktubre 15 hanggang Disyembre 7.

• Anong uri ng plano ang maaari ninyong lipatan sa Taunang Panahon ng Pagpapatala? Maaari kayong magpasyang panatilihin ang inyong kasalukuyang pagsaklaw o magbago ng inyong pagsaklaw para sa susunod na taon. Kung magpapasya kayong lumipat sa panibagong plano, maaari ninyong piliin ang alinman sa mga sumusunod na uri ng mga plano:

○ Ibang plano sa inireresetang gamot ng Medicare.

○ Original Medicare na walang kasamang hiwalay na plano sa inireresetang gamot ng Medicare.

� Kung tumatanggap kayo ng “Karagdagang Tulong” mula sa Medicare upang mabayaran ang inyong mga inireresetang gamot: Kung hindi kayo magpapatala sa isang hiwalay na plano sa inireresetang gamot ng Medicare, maaari kayong ipatala ng Medicare sa isang plano sa gamot, maliban kung hindi kayo sumali sa awtomatikong pagpapatala.

○ – o – Isang planong pangkalusugan ng Medicare. Ang planong pangkalusugan ng Medicare ay isang planong iniaalok ng pribadong kumpanyang nakikipagkontrata sa Medicare para ibigay ang lahat ng benepisyo sa Medicare Part A (Ospital) at Part B (Medikal). May ilang planong pangkalusugan ng Medicare na naglalaman din ng saklaw sa inireresetang gamot sa Part D.

� Kung magpapatala kayo sa karamihan sa mga planong pangkalusugan ng Medicare, aalisin kayo sa pagkakatala sa Wellcare Classic (PDP) kapag nagsimula na ang saklaw ng bago ninyong plano. Gayunpaman, kung pipili kayo ng Private Fee-for-Service na planong walang saklaw sa gamot sa Part D, isang Medicare Medical Savings Account na plano, o isang Medicare Cost Plan, puwede kayong mag-enroll sa planong iyon habang pinapanatili ang Wellcare Classic (PDP) para sa inyong saklaw sa gamot. Kung ayaw ninyong panatilihin ang aming plano, puwede kayong magpatala sa ibang plano sa inireresetang gamot ng Medicare o kaya ay alisin na ang saklaw sa inireresetang gamot ng Medicare.


Tandaan: Kung aalis kayo sa pagkakatala sa saklaw sa inireresetang gamot ng Medicare at magpapatuloy kayo nang walang kinikilalang pagsaklaw sa inireresetang gamot sa loob ng 63 sunod-sunod na araw o higit pa, maaaring kailanganin ninyong magbayad ng multa sa nahuling pagpapatala sa kung sasali kayo sa plano sa gamot ng Medicare sa ibang pagkakataon. (Ang ibig sabihin ng “kinikilalang” pagsaklaw ay inaasahan ang pagsaklaw na magbayad, sa karaniwan, ng hindi bababa sa pamantayan ng Medicare sa pagsaklaw sa inireresetang gamot) Tingnan ang Kabanata 1, Seksyon 5 para sa higit pang impormasyon tungkol sa multa sa nahuling pagpapatala.

• Kailan magwawakas ang inyong membership? Magwawakas ang inyong membership kapag nagsimula ang inyong pagsaklaw sa bagong plano sa Enero 1.

Seksyon 2.2 Sa ilang partikular na sitwasyon, mawawakasan ninyo ang inyong membership sa Panahon ng Espesyal na Pagpapatala

Sa ilang partikular na sitwasyon, maaaring maging kwalipikado ang mga miyembro ng Wellcare Classic (PDP) na wakasan ang kanilang membership sa ibang panahon ng taon. Kilala ito bilang Panahon ng Espesyal na Pagpapatala.

• Sino ang kwalipikado para sa Panahon ng Espesyal na Pagpapatala? Kung nalalapat sa inyo ang alinman sa mga sumusunod na sitwasyon, maaari kayong maging kwalipikado na wakasan ang inyong membership sa Panahon ng Espesyal na Pagpapatala. Mga halimbawa lang ang mga ito, para sa kumpletong listahan, maaaring kayong makipag-ugnayan sa plano, tumawag sa Medicare, o bumisita sa website ng Medicare (www.medicare.gov):

○ Kung umalis kayo sa sineserbisyuhang lugar ng inyong plano.

○ Kung mayroon kayong Medicaid.

○ Kung kwalipikado kayo para sa “Karagdagang Tulong” sa pagbabayad ng inyong mga reseta sa Medicare.

○ Kung lalabag kami sa aming kontrata sa inyo.

○ Kung tumatanggap kayo ng pangangalaga sa isang institusyon, gaya ng tahanang may nangangalaga o ospital para sa pangmatagalang pangangalaga (long-term care o LTC).

○ Tandaan: Kung kayo ay nasa isang programa sa pamamahala ng gamot, maaaring hindi kayo makapagpalit ng plano. Makikita ninyo sa Kabanata 3, Seksyon 10 ang higit pang impormasyon tungkol sa mga programa sa pamamahala ng gamot.



• Kailan ang mga Panahon ng Espesyal na Pagpapatala? Iba-iba ang mga panahon ng pagpapatala depende sa inyong sitwasyon.

• Ano ang maaari ninyong gawin? Upang malaman kung kwalipikado kayo para sa Panahon ng Espesyal na Pagpapatala, pakitawagan ang Medicare sa 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 na oras sa isang araw, 7 araw sa isang linggo. Dapat tumawag sa 1-877-486-2048 ang mga gumagamit ng TTY. Kung kwalipikado kayong wakasan ang inyong membership dahil sa espesyal na sitwasyon, maaari kayong magpasyang palitan ang pareho ninyong pagsaklaw sa kalusugan at pagsaklaw sa inireresetang gamot ng Medicare. Ibig sabihin nito, maaari ninyong piliin ang alinman sa mga sumusunod na uri ng mga plano:

○ Ibang plano sa inireresetang gamot ng Medicare.

○ Original Medicare na walang kasamang hiwalay na plano sa inireresetang gamot ng Medicare.

� Kung tumatanggap kayo ng “Karagdagang Tulong” mula sa Medicare upang mabayaran ang inyong mga inireresetang gamot: Kung lilipat kayo ng Original Medicare at hindi kayo magpapatala sa isang hiwalay na plano sa inireresetang gamot ng Medicare, maaari kayong ipatala ng Medicare sa isang plano sa gamot, maliban kung hindi kayo sumali sa awtomatikong pagpapatala.

○ – o – Isang planong pangkalusugan ng Medicare. Ang planong pangkalusugan ng Medicare ay isang planong iniaalok ng pribadong kumpanyang nakikipagkontrata sa Medicare para ibigay ang lahat ng benepisyo sa Medicare Part A (Ospital) at Part B (Medikal). May ilang planong pangkalusugan ng Medicare na naglalaman din ng saklaw sa inireresetang gamot sa Part D.

� Kung magpapatala kayo sa karamihan sa mga planong pangkalusugan ng Medicare, awtomatiko kayong aalisin sa pagkakatala sa Wellcare Classic (PDP) kapag nagsimula na ang saklaw ng bago ninyong plano. Gayunpaman, kung pipili kayo ng Private Fee-for-Service na planong walang saklaw sa gamot sa Part D, isang Medicare Medical Savings Account na plano, o isang Medicare Cost Plan, puwede kayong mag-enroll sa planong iyon habang pinapanatili ang Wellcare Classic (PDP) para sa inyong saklaw sa gamot. Kung ayaw ninyong panatilihin ang aming plano, puwede kayong magpatala sa ibang plano sa inireresetang gamot ng Medicare o kaya ay alisin na ang saklaw sa inireresetang gamot ng Medicare.

Tandaan: Kung aalis kayo sa pagkakatala sa pagsaklaw sa inireresetang gamot ng Medicare at magpapatuloy kayo nang walang kinikilalang pagsaklaw sa inireresetang gamot sa loob ng tuloy-tuloy na 63 araw o higit pa, maaaring kailanganin ninyong magbayad ng multa sa nahuling pagpapatala sa Part D kung


sasali kayo sa plano sa gamot ng Medicare sa ibang pagkakataon. (Ang ibig sabihin ng “kinikilalang” pagsaklaw ay inaasahan ang pagsaklaw na magbayad, sa karaniwan, ng hindi bababa sa pamantayan ng Medicare sa pagsaklaw sa inireresetang gamot) Tingnan ang Kabanata 1, Seksyon 5 para sa higit pang impormasyon tungkol sa multa sa nahuling pagpapatala.

• Kailan magwawakas ang inyong membership? Kadalasang magwawakas ang inyong membership sa unang araw ng buwan pagkatapos naming matanggap ang inyong kahilingang baguhin ang inyong mga plano.

Seksyon 2.3 Saan kayo makakakuha ng higit pang impormasyon tungkol sa kung kailan ninyo maaaring wakasan ang inyong membership?

Kung may anumang tanong kayo o kung gusto ninyo ng higit pang impormasyon tungkol sa kung kailan ninyo maaaring wakasan ang inyong membership:


• Makakakuha kayo ng impormasyon sa handbook na Medicare at Ikaw 2022.

○ Ang lahat ng mayroong Medicare ay makakatanggap ng kopya ng handbook na Medicare at Ikaw 2022 tuwing taglagas. Natatanggap ito ng mga bago sa Medicare sa loob ng isang buwan pagkatapos ng unang pagpapatala.

○ Maaari din kayong mag-download ng kopya mula sa website ng Medicare (www. medicare.gov). O kaya, maaari kayong humiling ng naka-print na kopya sa pamamagitan ng pagtawag sa Medicare sa numerong nakasaad sa ibaba.

• Maaari kayong makipag-ugnayan sa Medicare sa 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 na oras sa isang araw, 7 araw sa isang linggo. Ang mga gumagamit ng TTY ay dapat tumawag sa 1-877-486-2048.

https://medicare.gov


SEKSYON 3 Paano ninyo mawawakasan ang inyong membership sa aming plano?

Seksyon 3.1 Karaniwan ninyong mawawakasan ang inyong membership sa pamamagitan ng pagpapatala sa ibang plano

Kadalasan, upang mawakasan ang inyong membership sa aming plano, magpapatala lang kayo sa ibang plano ng Medicare sa isa sa mga panahon ng pagpapatala (tingnan ang Seksyon 2 sa kabanatang ito para sa impormasyon tungkol sa mga panahon ng pagpapatala). Gayunpaman, may dalawang sitwasyon kung saan kakailanganin ninyong wakasan ang pagiging miyembro ninyo sa ibang paraan:

• Kung gusto ninyong lumipat mula sa aming plano papunta Original Medicare nang walang plano sa gamot ng Medicare, dapat ninyong hilingin na alisin kayo sa pagkakatala sa aming plano.

• Kung sasali kayo sa isang Private Fee-for-Service na plano nang walang saklaw sa inireresetang gamot, Medicare Medical Savings Account Plan, o Medicare Cost Plan, hindi kayo aalisin bilang miyembro ng aming plano kung magpapatala kayo sa bagong plano. Sa ganitong sitwasyon, puwede kayong mag-enroll sa planong iyon at panatilihin ang Wellcare Classic (PDP) para sa inyong saklaw sa gamot. Kung ayaw ninyong panatilihin ang aming plano, puwede kayong magpatala sa ibang plano sa inireresetang gamot ng Medicare o kaya ay sabihan kami na alisin kayo sa aming plano.

Kung nasa isa kayo sa dalawang sitwasyong ito at gusto ninyong umalis sa aming plano, may dalawang paraan para mahiling ninyo sa aming alisin kayo sa pagkakatala:

• Maaari kayong humiling sa amin sa pamamagitan ng sulat. Makipag-ugnayan sa Mga Serbisyo para sa Miyembro kung kailangan ninyo ng higit pang impormasyon tungkol sa kung paano ninyo ito magagawa (naka-print sa likod na pabalat ng booklet na ito ang mga numero ng telepono).

• --o kaya--Maaari kayong makipag-ugnayan sa Medicare sa 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 na oras sa isang araw, 7 araw sa isang linggo. Ang mga gumagamit ng TTY ay dapat tumawag sa 1-877-486-2048.

Tandaan: Kung aalis kayo sa pagkakatala sa pagsaklaw sa inireresetang gamot ng Medicare at magpapatuloy kayo nang walang kinikilalang pagsaklaw sa inireresetang gamot sa loob ng 63 sunod-sunod na araw o higit pa, maaaring kailanganin ninyong magbayad ng multa sa nahuling pagpapatala sa Part D kung sasali kayo sa plano sa gamot ng Medicare sa ibang pagkakataon. (Ang ibig sabihin ng “kinikilalang” pagsaklaw ay inaasahan ang pagsaklaw na magbayad, sa karaniwan, ng hindi bababa sa pamantayan ng Medicare sa pagsaklaw sa inireresetang gamot) Tingnan ang Kabanata 1, Seksyon 5 para sa higit pang impormasyon tungkol sa multa sa nahuling pagpapatala.

Ipinapaliwanag sa talahanayan sa ibaba kung paano ninyo dapat wakasan ang inyong membership sa aming plano.


Kung gusto ninyong lumipat mula sa aming plano papunta sa:

Ito ang dapat ninyong gawin:

• Ibang plano sa inireresetang gamot ng Medicare.

Magpatala sa bagong plano sa inireresetang gamot ng Medicare mula Oktubre 15 hanggang Disyembre 7. Awtomatiko kayong aalisin sa pagkakatala sa Wellcare Classic (PDP) kapag nagsimula ang inyong pagsaklaw sa bagong plano.

• Isang planong pangkalusugan ng Medicare.

• Magpatala sa planong pangkalusugan ng Medicare hanggang Disyembre 7. Sa karamihan sa mga planong pangkalusugan ng Medicare, awtomatiko kayong aalisin sa pagkakatala sa Wellcare Classic (PDP) kapag nagsimula na ang saklaw ng bago ninyong plano. Gayunpaman, kung pipili kayo ng Private Fee-For-Service na planong walang Part D na saklaw sa gamot, isang Medicare Medical Savings Account na plano, o isang Medicare Cost na plano, puwede kayong mag-enroll sa bagong planong iyon habang pinapanatili ang Wellcare Classic (PDP) para sa inyong saklaw sa gamot. Kung gusto ninyong umalis sa aming plano, dapat ay magpatala kayo sa ibang plano sa inireresetang gamot ng Medicare o hilingin sa amin na alisin kayo. Para hilingin sa amin na alisin kayo, dapat kayong magpadala sa amin ng isang nakasulat na kahilingan (makipag-ugnayan sa Mga Serbisyo para sa Miyembro (naka-print ang mga numero ng telepono sa likod na pabalat ng booklet na ito) kung kailangan ninyo ng higit pang impormasyon kung paano ito gagawin) o makipag-ugnayan sa Medicare sa 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 na oras bawat araw, 7 araw bawat linggo (ang mga gumagamit ng TTY ay dapat tumawag sa 1-877-486-2048).


• Original Medicare na walang kasamang hiwalay na plano sa inireresetang gamot ng Medicare. Tandaan: Kung aalis kayo sa pagkakatala sa plano sa inireresetang gamot ng Medicare at magpapatuloy kayo nang walang kinikilalang pagsaklaw sa inireresetang gamot sa loob ng 63 sunod-sunod na araw o higit pa, maaaring kailanganin ninyong magbayad ng multa sa nahuling pagpapatala sa kung sasali kayo sa plano sa gamot ng Medicare sa ibang pagkakataon. Tingnan ang Kabanata 1, Seksyon 5 para sa higit pang impormasyon tungkol sa multa sa nahuling pagpapatala.

• Magpadala sa amin ng nakasulat na kahilingan sa pag-alis sa pagkakatala. Makipag-ugnayan sa Mga Serbisyo para sa Miyembro kung kailangan ninyo ng higit pang impormasyon tungkol sa kung paano ninyo ito magagawa (naka-print sa likod na pabalat ng booklet na ito ang mga numero ng telepono).

• Maaari din kayong makipag-ugnayan sa Medicare sa 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 na oras sa isang araw, 7 araw sa isang linggo, at hilingin na alisin kayo sa pagkakatala. Ang mga gumagamit ng TTY ay dapat tumawag sa 1-877-486-2048.

SEKSYON 4 Hangga't hindi nagwawakas ang inyong membership, dapat kayong patuloy na tumanggap ng inyong mga gamot sa pamamagitan ng aming plano

Seksyon 4.1 Hangga't hindi nagwawakas ang inyong membership, mananatili kayong miyembro ng aming plano

Kung aalis kayo sa aming plano, maaaring abutin nang matagal bago magwakas ang inyong membership at magkabisa ang inyong bagong pagsaklaw sa Medicare. (Tingnan ang Seksyon 2 para sa impormasyon tungkol sa kung kailan magsisimula ang inyong bagong pagsaklaw.) Sa panahong ito, dapat ninyong patuloy na kunin ang inyong mga inireresetang gamot sa pamamagitan ng aming plano.

• Dapat ninyong patuloy na gamitin ang aming mga parmasyang nasa network sa pagkuha ng inyong mga inireresetang gamot hanggang sa magwakas ang membership ninyo sa aming plano. Madalas, sinasaklaw lang ang inyong mga inireresetang gamot kung kinuha ang mga ito sa parmasyang nasa network kabilang ang parmasyang may serbisyo para sa mail order.


SEKSYON 5 Dapat naming wakasan ang inyong membership sa plano sa ilang partikular na sitwasyon

Seksyon 5.1 Kailan namin dapat wakasan ang inyong membership sa plano?

Dapat naming wakasan ang inyong membership sa plano kung mangyayari ang alinman sa mga sumusunod:

• Kung wala na kayong Medicare Part A o Part B (o pareho).

• Kung aalis kayo sa aming sineserbisyuhang lugar.

• Kung aalis kayo sa aming sineserbisyuhang lugar sa loob ng mahigit sa 12 buwan

○ Kung lilipat kayo o magbibiyahe nang matagal, kailangan ninyong tumawag sa Mga Serbisyo para sa Miyembro upang malaman kung nasa sineserbisyuhang lugar ng aming plano ang lugar na lilipatan o pupuntahan ninyo. (Naka-print sa likod na pabalat ng booklet na ito ang mga numero ng telepono ng Mga Serbisyo para sa Miyembro.)

• Kung makukulong kayo (papasok sa bilangguan).

• Kung hindi kayo isang mamamayan ng Estados Unidos o hindi legal ang pananatili ninyo sa Estados Unidos.

• Kung magsisinungaling kayo tungkol sa, o magtatago kayo ng impormasyon tungkol sa iba pa ninyong insurance na nagbibigay ng pagsaklaw sa inireresetang gamot.

• Kung sasadyain ninyong bigyan kami ng hindi tamang impormasyon kapag nagpapatala kayo sa aming plano at ang impormasyong iyon ay nakakaapekto sa inyong pagiging kwalipikado sa aming plano. (Hindi namin kayo mapapaalis sa aming plano para sa ganitong dahilan maliban na lang kung kukuha muna kami ng pahintulot mula sa Medicare.)

• Kung patuloy kayong nakakaabala at kung pinapahirapan ninyo kaming bigyan kayo at ang iba pang miyembro ng aming plano ng pangangalaga. (Hindi namin kayo mapapaalis sa aming plano para sa ganitong dahilan maliban na lang kung kukuha muna kami ng pahintulot mula sa Medicare.)

• Kung ipapagamit ninyo sa ibang tao ang inyong membership card upang makakuha ng mga inireresetang gamot. (Hindi namin kayo mapapaalis sa aming plano para sa ganitong dahilan maliban na lang kung kukuha muna kami ng pahintulot mula sa Medicare.)

○ Kung tatapusin namin ang inyong membership sa dahilang ito, maaaring paimbestigahan ng Medicare ang inyong kaso sa Inspector General.


• Kung hindi ninyo babayaran ang mga premium ng plano sa loob ng dalawang (2) buwan ng kalendaryo. Gayunpaman, kung kwalipikado at nakakatanggap kayo ng Karagdagang Tulong, hindi namin kayo aalisin bilang miyembro. Kung mawawala ninyo ang inyong Karagdagang Tulong, aalisin na kayo sa plano kung hindi mababayaran ang mga premium ng plano ninyo.

○ Dapat namin kayong abisuhan sa sulat na mayroon kayong dalawang (2) buwan ng kalendaryo para bayaran ang premium ng plano bago namin kayo alisin bilang miyembro.

• Kung kailangan ninyong bayaran ang karagdagang halaga sa Part D dahil sa inyong kita at hindi ninyo ito binayaran, aalisin kayo ng Medicare sa pagkakatala sa aming plano at mawawala ang pagsaklaw ninyo sa inireresetang gamot.

Saan kayo makakakuha ng higit pang impormasyon?

Kung may mga tanong kayo o kung gusto ninyo ng higit pang impormasyon tungkol sa kung kailan namin maaaring wakasan ang inyong membership:

• Maaari kayong tumawag sa Mga Serbisyo para sa Miyembro para sa higit pang impormasyon (naka-print sa likod na pabalat ng booklet na ito ang mga numero ng telepono).

Seksyon 5.2 Hindi namin kayo maaaring paalisin sa aming plano para sa anumang dahilang nauugnay sa inyong kalusugan

Hindi kayo maaaring paalisin ng aming plano para sa anumang dahilang nauugnay sa inyong kalusugan.

Ano ang dapat ninyong gawin kung mangyayari ito?

Kung sa palagay ninyo ay pinapaalis kayo sa aming plano para sa dahilang nauugnay sa kalusugan, dapat kayong tumawag sa Medicare sa 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Ang mga gumagamit ng TTY ay dapat tumawag sa 1-877-486-2048. Maaari kayong tumawag 24 na oras sa isang araw, 7 araw sa isang linggo.

Seksyon 5.3 May karapatan kayong maghain ng reklamo kung wawakasan namin ang inyong membership sa aming plano

Kung wawakasan namin ang inyong membership sa aming plano, dapat naming sabihin sa inyo sa sulat ang aming mga dahilan sa pagwawakas ng inyong membership. Dapat din naming ipaliwanag kung paano kayo makakapaghain ng karaingan o makakapagreklamo tungkol sa aming desisyong wakasan ang inyong membership. Maaari din ninyong tingnan ang Kabanata 7, Seksyon 7 para sa impormasyon tungkol sa kung paano gumawa ng reklamo.

KABANATA 9

Mga abisong legal

2022 Katibayan ng Pagsaklaw para sa Wellcare Classic (PDP) 181 Kabanata 9. Mga abisong legal

Kabanata 9. Mga abisong legal

SEKSYON 1 Abiso tungkol sa nangangasiwang batas ..................................... 182 SEKSYON 2 Abiso tungkol sa hindi pandidiskrimina ...................................... 182 SEKSYON 3 Abiso tungkol sa mga karapatan sa subrogasyon ng Medicare na

Pangalawang Nagbabayad ......................................................... 183 SEKSYON 4 Pagbawi ng mga benepisyong binayaran ng aming plano sa

ilalim ng inyong Wellcare Classic (PDP) plan ............................... 183 SEKSYON 5 Membership card...................................................................... 186 SEKSYON 6 Mga hiwalay na contractor ........................................................ 186 SEKSYON 7 Panloloko sa plano sa pangangalagang pangkalusugan ................ 187 SEKSYON 8 Mga sitwasyong hindi kontrolado ng plano ................................. 187


SEKSYON 1 Abiso tungkol sa nangangasiwang batas

Maraming batas ang nalalapat sa Katibayan ng Pagsaklaw na ito at maaaring may ilapat na ilang karagdagang probisyon dahil iniaatas ng batas ang mga ito. Maaari nitong maapektuhan ang inyong mga karapatan at responsibilidad kahit na hindi isinama o ipinaliwanag ang mga batas sa dokumentong ito. Ang pangunahing batas na nalalapat sa dokumentong ito ay ang Pamagat XVIII ng Batas sa Panlipunang Seguridad at ang mga regulasyong ginawa sa ilalim ng Batas sa Panlipunang Seguridad ng Mga Center para sa mga Serbisyo ng Medicare at Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, o CMS). Bilang karagdagan, maaaring may malapat na iba pang Pederal na batas at, sa ilalim ng ilang partikular na sitwasyon ay may malapat na mga batas ng estado kung saan kayo nakatira.

SEKSYON 2 Abiso tungkol sa hindi pandidiskrimina

Dapat sundin ng aming plano ang mga batas na nagpoprotekta sa inyo laban sa diskriminasyon o hindi patas na pagtrato. Hindi kami nandidiskrimina batay sa lahi, etnisidad, bansang pinagmulan, kulay, relihiyon, kasarian, edad, kapansanan sa pag-iisip o katawan, kundisyon ng kalusugan, karanasan sa mga paghahabol, medikal na kasaysayan, impormasyon hinggil sa genes, katibayan ng pagiging kwalipikado para sa seguro, o heograpikong lokasyon sa loob ng sineserbisyuhang lugar. Ang lahat ng organisasyong naghahatid ng mga inireresetang gamot ng Medicare, tulad ng aming plano, ay dapat sumunod sa mga Pederal na batas laban sa pandidiskrimina, kabilang ang Pamagat VI ng Batas sa mga Karapatang Sibil ng 1964, ang Batas sa Rehabilitasyon ng 1973, ang Batas sa Pandidiskrimina Batay sa Edad ng 1975, ang Batas para sa mga Amerikanong may mga Kapansanan, Seksyon 1557 ng Batas sa Abot-kayang Pangangalaga, lahat ng iba pang batas na nalalapat sa mga organisasyong tumatanggap ng pondo mula sa Pederal na pamahalaan, at anupamang batas at panuntunang nalalapat para sa anupamang dahilan.

Kung gusto ninyo ng higit pang impormasyon o kung may mga alalahanin kayo tungkol sa pandidiskrimina o hindi patas na pagtrato, pakitawagan ang Tanggapan para sa mga Karapatang Sibil ng Departamento ng mga Serbisyong Pangkalusugan at Pantao sa 1-800-368-1019 (TTY 1-800-537-7697) o ang inyong lokal na Tanggapan para sa mga Karapatang Sibil.

Kung mayroon kayong kapansanan at kailangan ninyo ng tulong sa pagtanggap ng pangangalaga, pakitawagan kami sa Mga Serbisyo para sa Miyembro (naka-print sa likod na pabalat ng booklet na ito ang mga numero ng telepono). Kung mayroon kayong reklamo, gaya ng problema sa daraanan ng wheelchair, makakatulong sa inyo ang Mga Serbisyo para sa Miyembro.


SEKSYON 3 Abiso tungkol sa mga karapatan sa subrogasyon ng Medicare na Pangalawang Nagbabayad

May karapatan at responsibilidad kaming mangolekta para sa mga inireresetang gamot ng Medicare kung saan hindi ang Medicare ang pangunahing nagbabayad. Ayon sa mga regulasyon ng CMS sa 42 CFR seksyon 422.108 at 423.462, gagamitin ng Wellcare Classic (PDP), bilang isang sponsor ng plano sa inireresetang gamot ng Medicare, ang parehong mga karapatan sa pagbawi na ginagamit ng Kalihim sa ilalim ng mga regulasyon ng CMS sa subpart B hanggang D ng bahagi 411 ng 42 CFR at ang mga panuntunang nakatakda sa seksyong ito ang mananaig kaysa sa anumang batas ng Estado.

SEKSYON 4 Pagbawi ng mga benepisyong binayaran ng aming plano sa ilalim ng inyong Wellcare Classic (PDP) plan

Kapag na-injure kayo

Kung sakaling kayo ay magkakaroon ng injury, magkakasakit, o magkakaroon ng kondisyon dahil sa mga aksyon ng ibang tao, kumpanya, o ng inyong sarili (“may pananagutang partido”), magbibigay ang aming plano ng mga benepisyo para sa mga saklaw na serbisyong natatanggap ninyo. Gayunpaman, kung nakatanggap kayo ng pera o kung dapat kayong makatanggap ng pera dahil sa inyong injury, karamdaman, o kondisyon, sa pamamagitan man ng areglo, hatol, o anumang iba pang bayad na nauugnay sa inyong injury, karamdaman, o kondisyon, may karapatan ang aming plano at/o mga nanggagamot na provider na bawiin ang halaga ng anumang serbisyong ibinigay sa inyo sa pamamagitan ng Planong ito alinsunod sa naaangkop na batas ng Estado.

Gaya ng kung paano ito ginamit sa kabuuan ng probisyong ito, ang salitang “may pananagutang partido” ay sinumang tao o entity na aktwal o posibleng may pananagutan sa inyong injury, karamdaman, o kondisyon. Kasama sa salitang may pananagutang partido ang liability o iba pang insurer ng may pananagutang tao o entity.

Nasa ibaba ang ilang halimbawa ng kung paano kayo maaaring magkaroon ng injury, magkasakit, o magkaroon ng kondisyon sa kagagawan ng may pananagutang partido:

• Aksidente sa sasakyan;

• Nadulas at natumba kayo sa tindahan; o

• Na-expose kayo sa isang mapanganib na kemikal sa trabaho.

Ang karapatan ng aming plano para sa pagbawi ay nalalapat sa anuman at sa lahat ng halagang natanggap ninyo mula sa may pananagutang partido, kabilang ang mga sumusunod, pero hindi limitado sa mga ito:


• Mga bayad ng ikatlong partido o anumang kumpanya ng insurance sa ngalan ng ikatlong partido;

• Saklaw para sa hindi insured o underinsured na motorista;

• Proteksyon mula sa personal na injury, no fault, o iba pang saklaw para sa unang partido;

• Award o areglo para sa Kabayaran sa Manggagawa (Workers Compnesation) o Kapansanan (Disability);

• Saklaw sa mga medikal na bayad sa ilalim ng anumang automobile policy, saklaw na insurance o umbrella na saklaw para sa mga premise o homeowner;

• Anumang areglong natanggap mula sa demanda o iba pang legal na aksyon;

• Anumang hatol na natanggap mula sa demanda o iba pang legal na aksyon; o

• Anumang iba pang pagbabayad mula sa anumang iba pang pinagmulan bilang kabayaran para sa mga ginawa o pagkukulang ng may pananagutang partido.

Sa pamamagitan ng pagtanggap ng mga benepisyo sa ilalim ng Planong ito, sumasang-ayon kayo na ang aming plano ay may unang priyoridad na karapatan para sa subrogation at reimbursement na nagiging kalakip kapag ang Planong ito ay nagbayad ng mga benepisyo para sa Mga Saklaw na Serbisyong natanggap ninyo dahil sa mga ginawa o pagkukulang ng may pananagutang partido, at nakabawi kayo o ang inyong kinatawan, o may karapatan kayong magbawi, ng anumang halaga mula sa may pananagutang partido.

Sa pamamagitan ng pagtanggap ng mga benepisyo mula sa Planong ito, (i) itinatalaga rin ninyo sa aming plano ang karapatan ninyong magbawi ng mga medikal na gastusin mula sa anumang pagsaklaw na available hanggang sa kabuuang gastos sa lahat ng Saklaw na Serbisyo na ibinigay ng Plano kaugnay ng inyong injury, karamdaman, o kondisyon, at (ii) sumasang-ayon kayo na partikular na atasan ang may pananagutang partido na direktang i-reimburse ang Plano sa ngalan ninyo.

Sa pamamagitan ng pagtanggap ng mga benepisyo sa ilalim ng Planong ito, binibigyan rin ninyo ang aming plano ng unang priyoridad na lien sa anumang pagbawi, areglo, o hatol, o iba pang pinagmumulan ng kompensasyon at lahat ng reimbursement para sa buong gastos sa Mga Saklaw na Serbisyo na binayaran ng Plano kaugnay ng inyong injury, karamdaman, o kondisyon sa kagagawan o kakulangan ng may pananagutang partido. Ilalapat ang priyoridad na ito, partikular man na tinukoy ang mga halaga bilang pagbawi sa mga medikal na gastusin, at naibigay man sa inyo ang buo o kumpletong kompensasyon para sa nawala sa inyo. Puwedeng bawiin ng aming plano ang buong gastos ng lahat ng benepisyong ibinigay ng Planong ito nang hindi ikinokonsidera kung may anumang claim ng pagkakasala sa inyong bahagi, sa pamamagitan man ng kapabayaan sa bahagi ninyo (comparative negligence) o iba pa. Walang kakaltasing


bayad sa abogado sa mababawi ng aming plano, at hindi kailangan ng aming plano na magbayad o mag-ambag sa pagbabayad ng mga gastusin sa korte o mga bayad sa abogado para sa abogadong na-hire para isulong ang claim o demanda laban sa may pananagutang partido.

Mga hakbang na dapat mong gawin

Kung magkakaroon kayo ng injury, magkakasakit, o magkakaroon ng kondisyon dahil sa may pananagutang partido, dapat kayong makiisa sa mga hakbang ng aming plano at/o nanggagamot na provider para mabawi ang mga gastusin nito, kabilang ang mga sumusunod:

• Pagsasabi sa aming plano o nanggagamot na provider, kung naaangkop, ng pangalan at address ng may pananagutang partido at/o kanyang abogado, kung kilala ninyo, pangalan at address ng inyong abogado, kung may abogado kayo, pangalan at address ng anumang kasaling kumpanya ng insurance, kasama na ang isang paglalarawan ng pangyayaring nagdulot ng injury, karamdaman, o kondisyon.

• Pagkumpleto sa anumang papeles na makatuwirang hihingiin ng aming plano o ng nanggagamot na provider para makatulong sa pagsusulong ng lien o karapatan sa pagbawi.

• Maagap na pagsagot sa mga tanong mula sa aming plano o nanggagamot na provider tungkol sa status ng kaso o claim at anumang usapin sa areglo.

• Agad na pagsasabi sa aming plano kung nakatanggap kayo o ang inyong abogado ng anumang pera mula sa (mga) may pananagutang partido o anumang iba pang pinagmulan.

• Pagbabayad ng lien para sa pangangalagang pangkalusugan o halagang babawiin ng Plano mula sa anumang pagbawi, areglo o hatol, o iba pang pinagmulan ng kompensasyon, kabilang ang pagbabayad ng lahat ng reimbursement na dapat bayaran sa aming plano para sa kabuuang halaga ng mga benepisyong binayaran sa ilalim ng Plano kaugnay ng inyong injury, karamdaman o kondisyon dahil sa may pananagutang partido, partikular man na tinukoy bilang pagbawi sa mga medikal na gastusin at naibigay man sa inyo ang buo o kumpletong kompensasyon para sa nawala sa inyo;

• Hindi paggawa ng anumang bagay na makakasira sa mga karapatan ng aming plano alinsunod sa nakasaad sa itaas. Kabilang dito ang, pero hindi limitado sa, hindi pagtatangka na kaltasan o hindi ibigay ang halagang naareglo o nabawi para sa buong gastos ng lahat ng binayarang serbisyo ng Plano, o hindi pagtatangka na ipagkait sa aming plano ang unang priyoridad na karapatan para sa pagbawi o lien.

• Paghawak sa anumang perang natanggap ninyo o ng inyong abogado mula sa


(mga) may pananagutang partido, o mula sa anumang iba pang pinagmulan, para ipagkatiwala sa inyo, at pag-reimburse sa aming plano o nanggagamot na provider, kung naaangkop, ng nabawing halaga na dapat ibayad sa Plano sa sandaling mabayaran kayo at bago ang pagbabayad sa anumang iba pang potensyal na lien holder o mga ikatlong partidong nagke-claim ng karapatang magbawi.

• Kinakailangan ninyong makipagtulungan sa amin sa paghahabol ng mga naturang pagbawi o sobrang bayad.

SEKSYON 5 Membership card

Gagamitin lang para sa identipikasyon ang membership card na ibibigay ng aming plano sa ilalim ng Katibayan ng Pagsaklaw na ito. Ang pagkakaroon ng membership card ay hindi nagbibigay ng anumang karapatan para sa mga serbisyo o iba pang benepisyo sa ilalim ng Katibayan ng Pagsaklaw na ito. Para maging kwalipikado sa mga serbisyo at benepisyo sa ilalim ng Katibayan ng Pagsaklaw na ito, ang nagmamay-ari ng card ay dapat kwalipikado sa saklaw at nakatala bilang miyembro sa ilalim ng Katibayan ng Pagsaklaw na ito. Ang sinumang tatanggap ng mga serbisyong hindi niya dapat matanggap sa ilalim ng Katibayan ng Pagsaklaw na ito ay mananagot sa pagbabayad ng mga serbisyong iyon. Dapat ipakita ng miyembro ang membership card ng plano, hindi ang Medicare card, sa pagkuha ng serbisyo. Pakitawagan ang Mga Serbisyo para sa Miyembro sa numerong nasa likod na pabalat ng booklet na ito kung kailangan ninyong papalitan ang inyong membership card.

Tandaan: Puwedeng tanggalin ang sinumang miyembrong sinasadyang hayaan ang mapang-abuso o maling paggamit sa membership card. Kailangan ng aming plano na iulat sa Office of the Inspector General ang isang pagtatanggal na resuta ng pang-aabuso o maling paggamit sa membership card, na puwedeng humantong sa kriminal na kaso.

SEKSYON 6 Mga hiwalay na contractor

Ang ugnayan sa pagitan ng aming plano at bawat kalahok na provider ay isang pakikipag-ugnayan sa hiwalay na contractor. Ang mga kasaling provider ay hindi mga empleyado o ahente ng aming plano, at hindi rin empleyado o ahente ng provider ang sinumang empleyado ng aming plano. Hindi kailanman mananagot ang aming plano para sa kapabayaan, maling gawa, o kakulangan ng sinumang kalahok o iba pang provider ng pangangalagang pangkalusugan. Ang mga kasaling doktor, at hindi ang aming plano, ang nagpapanatili ng ugnayang 'doktor at pasyente' sa Miyembro. Hindi provider ng pangangalagang pangkalusugan ang aming plano.


SEKSYON 7 Panloloko sa plano sa pangangalagang pangkalusugan

Ang ibig sabihin ng panloloko sa plano sa pangangalagang pangkalusugan ay ang panlilinlang o pagsisinungaling sa plano ng isang provider, Miyembro, employer, o sinumang taong kumikilos sa kanilang ngalan. Isa itong krimen na puwedeng sampahan ng kaso. Ang sinumang tao na kusa at sadyang magsasagawa ng aktibidad na may layuning linlangin ang plano sa pangangalagang pangkalusugan, halimbawa, paghahain ng claim na naglalaman ng mali o mapanlinlang na pahayag, ay guilty sa panloloko sa plano sa pangangalagang pangkalusugan.

Kung nag-aalala kayo sa anumang singil na nasa isang bill o form ng Paliwanag ng Mga Benepisyo, o kung may alam kayo o naghihinala kayong may anumang ilegal na aktibidad, tawagan ang toll-free na Fraud Hotline ng aming plano sa 1-866-685-8664 (TTY: 711). Bukas ang Fraud Hotline 24 na oras bawat araw, pitong araw bawat linggo. Lubos na kumpidensyal ang lahat ng tawag.

SEKSYON 8 Mga sitwasyong hindi kontrolado ng plano

Kung sakaling ang isang natural na kalamidad, digmaan, kaguluhan, insureksyong sibil, epidemya, ganap o hindi ganap na pagkasira ng mga pasilidad, atomic na pagsabog o iba pang pag-release ng nuclear energy, disabilidad ng maraming tauhan sa medikal na grupo, state of emergency, o iba pang katulad na pangyayari na hindi kontrolado ng aming plano, ay hahantong sa kawalan ng kakayahan ng mga pasilidad o personnel ng aming plano na makapagbigay o makapag-ayos ng mga serbisyo o benepisyo sa ilalim ng Katibayan ng Pagsaklaw na ito, ang obligasyon ng plano para maihatid ang mga naturang serbisyo o benepisyo ay lilimitahan sa pangangailangan na dapat magsagawa ang aming plano ng tapat na pagsisikap na maibigay o makapag-ayos ng mga naturang serbisyo o benepisyo ayon sa kasalukuyang kakayahan ng mga pasilidad o personnel nito.

KABANATA 10

Mga kahulugan ng mga importanteng salita

2022 Katibayan ng Pagsaklaw para sa Wellcare Classic (PDP) 189 Kabanata 10. Mga kahulugan ng mga importanteng salita

Kabanata 10. Mga kahulugan ng mga importanteng salita

Apela – Ang apela ay ang ginagawa ninyo kung hindi kayo sumasang-ayon sa aming desisyong tanggihan ang kahilingan para sa pagsaklaw sa mga inireresetang gamot o sa pagbabayad para sa mga gamot na natanggap na ninyo. Halimbawa, maaari kayong umapela kung hindi kami magbabayad para sa isang gamot na sa palagay ninyo ay dapat ninyong matanggap. Ipinapaliwanag sa Kabanata 7 ang mga apela, kabilang ang prosesong nauugnay sa paghahain ng apela.

Bahaginan sa Gastos – Ang bahaginan sa gastos ay tumutukoy sa mga halagang kailangang bayaran ng miyembro kapag tumatanggap ng mga gamot. (Bukod pa ito sa buwanang premium ng plano.) Kasama sa bahaginan sa gastos ang anumang kumbinasyon ng mga sumusunod na tatlong uri ng mga pagbabayad: (1) anumang deductible na halagang puwedeng ipataw ng plano bago masaklaw ang mga gamot; (2) anumang naka-fix na halaga ng “copayment” na hihingiin ng plano kapag nakatanggap ng isang partikular na gamot; o (3) anumang halaga ng “coinsurance,” isang porsyento ng kabuuang halagang binayaran para sa isang gamot, na hihingiin ng plano kapag nakatanggap ng isang partikular na gamot. Maaaring may nalalapat na “pang-araw-araw na rate ng bahaginan-sa-gastos” kapag wala pang isang buwan na supply ang inireseta ng inyong doktor at kinakailangan ninyong magbayad ng bahaginan-sa-bayad.

Bayarin sa Pagpapamahagi – Ang bayaring sinisingil sa tuwing may ipinapamahaging saklaw na gamot upang pabayaran ang gastos sa pagpuno ng inireresetang gamot. Sinasaklaw sa bayarin sa pagpapamahagi ang mga gastos na gaya ng oras ng parmasyutiko sa paghahanda at pagbabalot sa inireresetang gamot.

Branded na Gamot – Isang inireresetang gamot na ginagawa at ibinebenta ng kumpanya ng gamot na orihinal na nagsaliksik at nagpaunlad sa gamot. Ang mga branded na gamot ay may formula ng aktibong sangkap na kapareho ng nasa generic na bersyon ng gamot. Gayunpaman, ang mga generic na gamot ay ginagawa at ibinebenta ng iba pang manufacturer ng gamot at karaniwang hindi makukuha hangga't hindi nag-e-expire ang patent sa branded na gamot.

Coinsurance – Ang halaga na maaaring kailangan ninyong bayaran bilang inyong bahagi sa gastos para sa mga inireresetang gamot matapos ninyong bayaran ang anumang deductible. Karaniwan na porsyento ang coinsurance (halimbawa, 20%).

Copayment (o “copay”) – Halagang posibleng kailangan ninyong bayaran bilang bahagi ninyo sa gastos para sa isang inireresetang gamot. Ang bahaginan sa bayad ay isang nakatakdang halaga, sa halip na porsyento. Halimbawa, maaaring magbayad kayo ng $10 o $20 para sa isang inireresetang gamot.

Deductible – Ang halagang dapat ninyong bayaran para sa mga inireresetang gamot bago magsimulang magbayad ang aming plano.


Emergency – Ang medikal na emergency ay kapag kayo, o sinupamang taong may karaniwang kaalaman tungkol sa kalusugan at medisina, ay naniniwalang mayroon kayong mga medikal na sintomas na nangangailangan ng agarang medikal na atensyon upang maiwasan ang pagkamatay, pagkawala ng bahagi ng katawan, o pagkawala ng silbi ng bahagi ng katawan. Ang mga medikal na sintomas ay posibleng karamdaman, pinsala, matinding pananakit, o isang medikal na kundisyon na mabilis ang paglala.

Generic na Gamot – Inireresetang gamot na aprubado ng Food and Drug Administration (FDA) na may (mga) aktibong sangkap na katulad ng branded na gamot. Sa pangkalahatan, ang “generic” na gamot ay gumagana nang katulad ng branded na gamot at karaniwang mas mura.

Income Related Monthly Adjustment Amount (IRMAA) – Kung ang inyong nabago at naisaayos na gross na kita gaya ng nakaulat sa inyong IRS tax return mula sa nakaraang 2 taon ay mas malaki sa isang partikular na halaga, babayaran ninyo ang karaniwang halaga ng premium at ang Income Related Monthly Adjustment Amount, na kilala rin bilang IRMAA. Ang IRMAA ay dagdag na pagsingil na ipinapatong sa inyong premium. Wala pa sa 5% ng mga taong may Medicare ang apektado, kaya marami sa mga tao ang hindi magbabayad ng mas mataas na premium.

Inisyal na Panahon ng Pagpapatala – Kapag una kayong naging kwalipikado para sa Medicare, ang panahon kung kailan kayo puwedeng magpatala sa Medicare Part A at Part B Halimbawa, kung kwalipikado kayo para sa Medicare kapag naging 65 taong gulang na kayo, ang inyong Inisyal na Panahon ng Pagpapatala ay ang 7 buwang panahong magsisimula 3 buwan bago kayo maging 65 taong gulang, kabilang ang buwan kung kailan kayo magiging 65 taong gulang, at magtatapos 3 buwan pagkatapos ninyong maging 65 taong gulang.

Karagdagang Tulong – Isang programa ng Medicare na tumutulong sa mga taong may limitadong kita at mapagkukunan na mabayaran ang mga gastusin sa programa sa inireresetang gamot ng Medicare, gaya ng mga premium, deductible, at coinsurance.

Karaingan – Isang uri ng reklamong inihahain ninyo tungkol sa amin o sa isa sa aming mga parmasyang nasa network, kabilang ang reklamo tungkol sa kalidad ng inyong pangangalaga. Hindi kasama sa uri ng reklamong ito ang problema sa pagsaklaw o pagbabayad.

Karaniwang Bahaginan sa Gastos – Ang karaniwang bahaginan sa gastos ay bahaginan sa gastos na iba sa preferred na bahaginan sa gastos na iniaalok ng parmasyang nasa network.

Katibayan ng Pagsaklaw (Evidence of Coverage, EOC) at Paghahayag ng Impormasyon – Ang dokumentong ito kasama ng inyong form ng pagpapatala at anupamang kalakip, rider, o iba pang opsyonal na pagsaklaw na napili, ay nagpapaliwanag sa inyong pagsaklaw, sa dapat naming gawin, sa inyong mga karapatan, at sa dapat ninyong gawin bilang miyembro ng aming plano.


Kinikilalang Pagsaklaw sa Inireresetang Gamot – Pagsaklaw sa inireresetang gamot (halimbawa, mula sa isang employero o unyon) na inaasahang magbayad, sa average, ng kahit katumbas lamang ng pamantayang pagsaklaw sa inireresetang gamot ng Medicare. Ang mga taong may ganitong uri ng pagsaklaw nang maging kwalipikado sila para sa Medicare ay mapapanatili sa pangkalahatan ang pagsaklaw na iyon nang hindi nagbabayad ng multa, kung magpapasya silang magpatala sa pagsaklaw sa inireresetang gamot ng Medicare sa ibang pagkakataon.

Limitasyon sa Panimulang Pagsaklaw – Ang pinakamataas na limitasyon ng pagsaklaw sa ilalim ng Yugto ng Panimulang Pagsaklaw.

Listahan ng mga Sinasaklaw na Gamot (Pormularyo o “Listahan ng Gamot”) – Listahan ng mga inireresetang gamot na sinasaklaw ng aming plano. Ang mga gamot sa listahang ito ay pinili ng plano sa tulong ng mga doktor at parmasyutiko. Kabilang sa listahan ang mga branded at generic na gamot.

Mga Center para sa mga Serbisyo ng Medicare at Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS) – Ang Pederal na ahensyang nangangasiwa ng Medicare. Ipinapaliwanag sa Kabanata 2 kung paano makikipag-ugnayan sa CMS.

Mga Gamot sa Part D – Mga gamot na puwedeng masaklaw sa ilalim ng Part D. Puwede naming maialok ang lahat ng gamot sa Part D, puwede ring hindi. (Tingnan ang inyong pormularyo para sa partikular na listahan ng mga saklaw na gamot.) May ilang kategorya ng mga gamot na partikular na hindi isinama ng Kongreso sa mga sinasaklaw bilang mga gamot sa Part D.

Mga Gastos Mula sa Sariling Bulsa – Tingnan ang kahulugan ng “bahaginan sa gastos” sa itaas. Ang kinakailangang bahaginan sa gastos ng miyembro upang mabayaran ang isang bahagi ng mga gamot na natanggap ay tinatawag din na kinakailangang gastos “mula sa sariling bulsa” ng miyembro.

Mga Limitasyon sa Dami – Isang kasangkapan sa pamamahala na ginawa upang limitahan ang paggamit sa mga piling gamot para sa mga kadahilanang may kinalaman sa kalidad, kaligtasan, o paggamit. Ang mga limitasyon ay maaaring sa halaga ng gamot na sinasaklaw namin sa bawat reseta o para sa tinukoy na yugto ng panahon.

Mga Serbisyo para sa Miyembro – Ang departamento sa loob ng aming plano na responsable sa pagsagot sa inyong mga tanong tungkol sa inyong membership, mga benepisyo, mga karaingan, at mga apela. Tingnan ang Kabanata 2 para sa impormasyon tungkol sa kung paano makikipag-ugnayan sa Mga Serbisyo para sa Miyembro.

Mga Serbisyong Saklaw ng Medicare – Mga serbisyong saklaw ng Medicare Part A at Part B.

Mga Sinasaklaw na Gamot – Ang terminong ginagamit namin upang tukuyin ang lahat ng mga inireresetang gamot na sinasaklaw ng aming plano.


Medicaid (o Medikal na Tulong) – Magkasamang programa ng Pederal na pamahalaan at estado na tumutulong sa mga medikal na gastos para sa mga taong may mababang kita at limitadong mapagkukunan. Magkakaiba ang mga programa ng Medicaid sa bawat estado, ngunit sinasaklaw ang karamihan ng mga gastusin sa pangangalagang pangkalusugan kung kwalipikado kayo para sa Medicare at Medicaid. Tingnan ang Kabanata 2, Seksyon 6 para sa impormasyon tungkol sa kung paano makikipag-ugnayan sa Medicaid sa inyong estado.

Medicare – Ang programang insurance sa kalusugan ng Pederal na pamahalaan para sa mga taong edad 65 taon o mas matanda, ilang taong wala pang 65 taong gulang na may mga kapansanan, at mga taong mayroong Sakit sa Bato na Wala Nang Lunas (sa pangkalahatan ay mga taong may permanenteng pagpalya ng bato na nangangailangan ng dialysis o transplant ng bato). Makukuha ng mga taong may Medicare ang kanilang pagsaklaw sa kalusugan sa Medicare sa pamamagitan ng Original Medicare o Medicare Advantage Plan.

Medicare Advantage (MA) Plan – Tinatawag minsan na Medicare Part C. Isang plano na iniaalok ng pribadong kumpanya na nakikipagkontrata sa Medicare upang maibigay sa inyo ang lahat ng inyong benepisyo sa Medicare Part A at Part B. Ang Medicare Advantage Plan ay maaaring isang HMO, PPO, Private Fee-for-Service (PFFS) na plano, o Medicare Medical Savings Account (MSA) na plano. Kapag nakatala kayo sa isang Medicare Advantage Plan, sasaklawin ang mga serbisyo ng Medicare sa pamamagitan ng plano, at hindi babayaran ang mga ito sa ilalim ng Original Medicare. Madalas, nag-aalok din ang mga Medicare Advantage na Plano ng Part D ng Medicare (pagsaklaw sa inireresetang gamot). Ang mga planong ito ay tinatawag na Mga Medicare Advantage Plan na may kasamang Pagsaklaw sa Inireresetang Gamot. Ang lahat ng may Medicare Part A at Part B ay kwalipikadong sumali sa anumang Medicare Advantage na planong pangkalusugan na iniaalok sa kanilang lokasyon.

Miyembro (Miyembro ng aming Plano, o “Miyembro ng Plano”) – Isang taong may Medicare na kwalipikadong makatanggap ng mga sinasaklaw na serbisyo, na nagpatala sa aming plano at ang pagpapatala ay nakumpirma ng Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS).

Multa para sa Huling Pagpapatala sa Part D – Ang halagang idinagdag sa inyong buwanang premium para sa pagsaklaw sa gamot ng Medicare kung magpapatuloy kayo nang walang kinikilalang pagsaklaw (pagsaklaw na inaasahang magbabayad, sa average, ng kahit katumbas lamang ng pamantayang pagsaklaw sa inireresetang gamot ng Medicare) sa loob ng tuloy-tuloy na 63 araw o higit pa pagkatapos ninyong unang maging kwalipikado na sumali sa isang Part D na plano. Magbabayad kayo ng mas mataas na halagang ito hangga't mayroon kayong plano sa gamot ng Medicare. May ilang pagbubukod. Halimbawa, kung nakakatanggap kayo ng “Karagdagang Tulong” mula sa Medicare para bayaran ang inyong mga gastos sa plano sa inireresetang gamot,


hindi nalalapat sa inyo ang mga panuntunan sa multa sa nahuling pagpapatala. Kung tumatanggap kayo ng “Karagdagang Tulong,” wala kayong babayarang multa sa nahuling pagpapatala.

Organisasyon sa Pagpapabuti ng Kalidad (Quality Improvement Organization, QIO) – Isang pangkat ng mga doktor at iba pang eksperto sa pangangalagang pangkalusugan na binabayaran ng Pederal na pamahalaan upang suriin at pahusayin ang pangangalagang ibinibigay sa mga pasyenteng may Medicare. Tingnan ang Kabanata 2, Seksyon 4 para sa impormasyon kung paano makipag-ugnayan sa QIO para sa inyong estado.

Original Medicare (“Traditional Medicare” o “Fee-for-service” Medicare) – Ang Original Medicare ay iniaalok ng pamahalaan, at hindi ito isang pribadong planong pangkalusugan tulad ng mga Medicare Advantage na Plano at plano sa inireresetang gamot. Sa ilalim ng Original Medicare, ang mga serbisyo ng Medicare ay sinasaklaw sa pamamagitan ng pagbabayad sa mga doktor, ospital, at pagbabayad ng iba pang halagang binabayaran sa mga provider ng pangangalagang pangkalusugan na itinakda ng Kongreso. Maaari kayong magpatingin sa sinuman o alinmang doktor, ospital, o iba pang provider ng pangangalagang pangkalusugan na tumatanggap ng Medicare. Dapat ninyong bayaran ang deductible. Nagbabayad ang Medicare ng bahagi nito sa halagang inaprubahan ng Medicare, at dapat kayong magbayad ng inyong bahagi. May dalawang bahagi ang Original Medicare: Part A (Insurance sa Ospital) at Part B (Medikal na Insurance) at available ito sa kahit saan sa Estados Unidos.

Pag-alis sa Pagkakatala o Pagkaalis sa Pagkakatala – Ang proseso ng pagtatapos sa inyong membership sa aming plano. Ang pag-alis sa pagkakatala ay maaaring boluntaryo (sarili ninyong kagustuhan) o hindi boluntaryo (hindi ninyo sariling kagustuhan).

Pagbubukod – Isang uri ng desisyon sa pagsaklaw na kung maaaprubahan, ay magbibigay-daan sa inyong makuha ang isang gamot na wala sa pormularyo ng inyong isponsor na plano (pagbubukod sa pormularyo), o makuha ang isang gamot na hindi pinili sa mas mababang antas ng bahaginan-sa-gastos (isang pagbubukod sa tier). Maaari din kayong humiling ng pagbubukod kung iaatas sa inyo ng isponsor na planong sumubok ng ibang gamot bago kayo tumanggap ng gamot na hinihiling ninyo, o kung nililimitahan ng plano ang dami o dosis ng gamot na hinihiling ninyo (isang pagbubukod sa pormularyo).

Paggamit na Tanggap sa Medisina – Ang paggamit ng gamot na aprubado ng Pangasiwaan ng Pagkain at Gamot o suportado sa ilang partikular na batayang aklat. Tingnan ang Kabanata 3, Seksyon 3 para sa higit pang impormasyon tungkol sa paggamit na tanggap sa medisina.

Pagpapasya sa Pagsaklaw – Isang pagpapasya kung sasaklawin ng plano ang gamot na inirereseta para sa inyo at kung magkano ang halaga, kung mayroon man, na kailangan ninyong bayaran para sa reseta. Sa pangkalahatan, kung dadalhin ninyo ang inyong


reseta sa parmasya at sasabihin ng parmasya na hindi sinasaklaw ang reseta sa ilalim ng inyong plano, hindi iyon pagpapasya sa pagsaklaw. Kailanganin ninyong tumawag o sumulat sa inyong plano upang humingi ng pormal na desisyon tungkol sa pagsaklaw. Ang mga pagpapasya sa pagsaklaw ay tinatawag na “mga desisyon sa pagsaklaw” sa booklet na ito. Ipinapaliwanag sa Kabanata 7 kung paano hihingi sa amin ng desisyon sa pagsaklaw.

Pagsaklaw sa Inireresetang Gamot ng Medicare (Part D ng Medicare) – Insurance na tumutulong sa pagbabayad para sa mga inireresetang gamot ng pasyenteng hindi kailangang i-confine, mga bakuna, biological, at ilang supply na hindi sinasaklaw ng Medicare Part A o Part B.

Panahon ng Espesyal na Pagpapatala – Ang nakatakdang panahon kung kailan maaaring palitan ng mga miyembro ang kanilang mga planong pangkalusugan o plano sa gamot o maaari silang bumalik sa Original Medicare. Kabilang sa mga sitwasyon kung saan maaari kayong maging kwalipikado para sa Panahon ng Espesyal na Pagpapatala ang: kung lilipat kayo sa lugar nasa labas ng sineserbisyuhang lugar, kung tumatanggap kayo ng “Karagdagang Tulong” sa inyong mga gastos sa inireresetang gamot, kung lilipat kayo sa isang tahanang may nangangalaga, o kung lalabag kami sa aming kontrata sa inyo.

Pang-araw-araw na rate ng bahaginan sa gastos – Maaaring may nalalapat na “pang-araw-araw na rate ng bahaginan sa gastos” kapag wala pang isang buwan na supply ang inireseta ng inyong doktor at kinakailangan ninyong magbayad ng bahaginan sa bayad. Ang pang-araw-araw na rate ng bahaginan-sa-gastos ay ang bahaginan-sa-bayad na hinati sa bilang ng mga araw sa isang buwang supply. Narito ang isang halimbawa: Kung ang inyong bahaginan sa bayad para sa isang buwang supply ng gamot ay $30, at ang isang buwang supply sa inyong plano ay 30 araw, ang inyong “pang-araw-araw na rate ng bahaginan sa gastos” ay $1 kada araw. Ibig sabihin nito, magbabayad kayo ng $1 para sa bawat araw na supply kapag kumuha kayo ng inyong inireresetang gamot.

Parmasyang nasa Network – Ang parmasyang nasa network ay isang parmasya kung saan makukuha ng mga miyembro ng aming plano ang kanilang mga benepisyo sa inireresetang gamot. Tinatawag namin ang mga ito na “mga parmasyang nasa network” dahil nakikipagkontrata ang mga ito sa aming plano. Kadalasan, sasaklawin lang ang inyong mga reseta kung kukunin ang mga ito sa isa sa aming mga parmasyang nasa network.

Parmasyang Wala sa Network – Isang parmasya na walang kontrata sa aming network upang magkoordina o magbigay ng mga sinasaklaw na gamot sa mga miyembro ng aming plano. Katulad ng ipinaliwanag sa Katibayan ng Pagsaklaw na ito, hindi sinasaklaw ng aming plano ang karamihan ng mga gamot na kinukuha ninyo mula sa mga parmasyang wala sa network maliban na lang kung may nalalapat na ilang partikular na kundisyon.


Part C – Tingnan ang “Medicare Advantage (MA) Plan.”

Part D – Ang boluntaryong Programang Benepisyo sa Inireresetang Gamot ng Medicare. (Para madaling matukoy, tatawagin natin ang programang benepisyo sa inireresetang gamot bilang Part D.)

Paunang Pahintulot – Paunang pag-apruba upang makuha ang ilang partikular na gamot na maaaring nasa aming pormularyo o wala sa aming pormularyo. Ang ilang gamot ay sinasaklaw lamang kung kukuha ang inyong doktor o iba pang provider na nasa network ng “paunang pahintulot” mula sa amin. Ang mga sinasaklaw na gamot na nangangailangan ng paunang pahintulot ay namarkahan sa pormularyo.

Planong Pangkalusugan ng Medicare – Ang planong pangkalusugan ng Medicare ay iniaalok ng pribadong kumpanyang nakikipagkontrata sa Medicare upang maibigay ang mga benepisyo ng Part A at Part B sa mga taong may Medicare na nagpatala sa plano. Kasama sa terminong ito ang lahat ng Medicare Advantage na Plano, Mga Plano sa Gastos ng Medicare, Demonstration/Pilot Program, at Programa ng Pangkalahatang Pangangalaga para sa Mga Nakatatanda (Program of All-inclusive Care for the Elderly o PACE).

Polisa ng “Medigap” (Dagdag na Insurance ng Medicare) – Dagdag na insurance ng Medicare na ibinebenta ng mga pribadong kumpanya ng insurance upang mapunan ang “mga gap” sa Original Medicare. Magagamit lang ang mga polisa ng Medigap sa Original Medicare. (Ang Medicare Advantage na Plano ay hindi isang polisa ng Medigap.)

Preferred na Bahaginan sa Gastos – Ang preferred na bahaginan sa gastos ay nangangahulugan ng mas mababang bahaginan sa gastos para sa ilang partikular na sinasaklaw na gamot sa Part D sa ilang partikular na parmasyang nasa network.

Premium – Ang pana-panahong pagbabayad sa Medicare, kumpanya ng insurance, o plano ng pangangalagang pangkalusugan para sa pagsaklaw sa kalusugan o inireresetang gamot.

Programang Diskwento sa Pansamantalang Limitasyon sa Pagsaklaw ng Medicare – Isang programang nagbibigay ng mga diskwento sa karamihan ng mga sinasaklaw na branded na gamot sa Part D para sa mga miyembro ng Part D na naabot na ang Yugto ng Pansamantalang Limitasyon at hindi pa nakakatanggap ng “Karagdagang Tulong.” Ang mga diskwento ay nakabatay sa mga kasunduan sa pagitan ng Pederal na pamahalaan at ilang partikular na nagmamanupaktura ng gamot. Dahil dito, may diskwento ang karamihan, ngunit hindi ang lahat ng branded na gamot.

Reklamo – Ang pormal na katawagan para sa “paghahain ng reklamo” ay “paghahain ng karaingan.” Ginagamit lang ang proseso ng reklamo para sa ilang partikular na uri ng mga problema. Kasama rito ang mga problemang nauugnay sa kalidad ng pangangalaga, mga tagal ng paghihintay, at ang serbisyo sa kostumer na natatanggap ninyo. Tingnan din ang “Karaingan” sa listahang ito ng mga kahulugan.


Sineserbisyuhang Lugar – Isang heograpikong lugar kung saan tumatanggap ng mga miyembro ang isang plano sa inireresetang gamot kung nililimitahan nito ang pagiging miyembro batay sa kung saan nakatira ang mga tao. Maaari kayong alisin sa pagkakatala ng plano kung tuluyan na kayong aalis sa sineserbisyuhang lugar ng plano.

Step Therapy – Isang paraan ng paggamit na nag-aatas sa inyong subukan muna ang ibang gamot para sa inyong medikal na kondisyon bago namin saklawin ang gamot na maaaring unang inireseta ng inyong doktor.

Subsidy para sa May Mababang Kita (Low Income Subsidy, LIS) – Tingnan ang “Karagdagang Tulong”

Suplementong Seguridad sa Kita (Supplemental Security Income o SSI) – Buwanang benepisyong binabayaran ng Panlipunang Seguridad sa mga taong may limitadong kita at pinagkukunan na may kapansanan, bulag, o edad 65 taon o mas matanda. Ang mga benepisyo sa SSI ay iba sa mga benepisyo sa Panlipunang Seguridad.

Taunang Panahon ng Pagpapatala – Ang nakatakdang panahon tuwing taglagas kung kailan maaaring palitan ng mga miyembro ang kanilang mga planong pangkalusugan o plano sa gamot o maaari silang lumipat sa Original Medicare. Ang Taunang Panahon ng Pagpapatala ay mula Oktubre 15 hanggang Disyembre 7.

Tier ng Bahaginan sa Gastos – Ang lahat ng gamot sa listahan ng mga sinasaklaw na gamot ay nasa isa sa 5 tier ng bahaginan sa gastos. Sa pangkalahatan, kung mas mataas ang tier ng bahaginan-sa-gastos, mas mataas din ang gastos ninyo para sa gamot.

Yugto ng Catastrophic na Saklaw – Ang yugto sa Benepisyo sa Gamot sa Part D kung saan nagbabayad kayo ng mababang bahaginan sa bayad o coinsurance para sa inyong mga gamot pagkatapos ninyong gumastos o pagkatapos gumastos ng iba pang kwalipikadong partido sa ngalan ninyo ng $7,050 sa mga sinasaklaw na gamot sa loob ng kasalukuyang sinasaklaw na taon.

Yugto ng Panimulang Pagsaklaw — Ito ang yugto bago umabot sa $4,430 ang kabuuan ninyong mga gastos sa gamot kabilang ang mga halagang binayaran ninyo at ang halagang binayaran ng inyong plano sa ngalan ninyo para sa kasalukuyang taon.

Mga Serbisyo para sa Miyembro ng Wellcare Classic (PDP)

Pamamaraan Mga Serbisyo para sa Miyembro – Impormasyon sa Pakikipag-ugnayan

TUMAWAG 1-888-550-5252 Libre ang mga tawag sa numerong ito. Mula Oktubre 1 hanggang Marso 31, available ang mga kinatawan Lunes-Linggo, 8 a.m. hanggang 8 p.m. Mula Abril 1 hanggang Setyembre 30, available ang mga kinatawan Lunes-Biyernes, 8 a.m. hanggang 8 p.m. Gayunpaman, pakitandaan na kapag Sabado at Linggo at kapag pista-opisyal mula Abril 1 hanggang Setyembre 30, posibleng ang automated phone system namin ang sumagot sa inyo. Pakiiwan ang inyong pangalan at numero ng telepono, at tatawagan namin kayo sa loob ng isang (1) araw ng negosyo. Mayroong ding makukuhang libreng serbisyo ng interpreter sa wika mula sa Mga Serbisyo para sa Miyembro para sa mga hindi nagsasalita ng Ingles.

TTY 711 Libre ang mga tawag sa numerong ito.

SUMULAT Wellcare PO Box 31370 Tampa, FL 33631-3370

WEBSITE www.wellcare.com/pdp

Programang Tulong ng Estado ng Hawaii sa Segurong Pangkalusugan (Hawaii State Health Insurance Assistance Program o SHIP) Ang Programang Tulong ng Estado ng Hawaii sa Segurong Pangkalusugan (State Health Insurance Assistance Program o SHIP) ay isang programa ng estado na kumukuha ng pera mula sa pamahalaang Pederal upang magbigay ng libreng lokal na pagpapayo sa insurance sa kalusugan sa mga taong may Medicare.

Pamamaraan Impormasyon sa Pakikipag-ugnayan

TUMAWAG 1-808-586-7299 1-888-875-9229


SUMULAT Hawaii SHIP, Executive Office on Aging, No. 1 Capitol District 250 South Hotel Street, Suite 406 Honolulu, Hawaii 96813-2831

WEBSITE http://www.hawaiiship.org/

Pahayag tungkol sa Pagsisiwalat ng PRA Ayon sa Paperwork Reduction Act ng 1995, hindi kinakailangan ng mga taong tumugon sa pangongolekta ng impormasyon maliban na lang kung nagpapakita ito ng wastong numero ng kontrol ng OMB. Ang wastong numero ng kontrol ng OMB para sa pangongolekta ng impormasyong ito ay 0938-1051. Kung mayroon kayong mga komento o suhestyon para mapahusay ang form na ito, mangyaring sumulat sa: CMS, 7500 Security Boulevard, Attn: PRA Reports Clearance Ofcer, Mail Stop C4-26-05, Baltimore, Maryland 21244-1850.

Documents

Enero 1 – Disyembre 31, 2022 Katibayan ng Pagsaklaw