Enfermedad infecciosaUnaenfermedad infecciosapuede ser la manifestacin clnica consecuente a unainfeccinprovocada por unmicroorganismocomobacterias,hongos,virus, y a veces,protozoos, etc. o porpriones. En el caso de agentes biolgicospatgenosde tamao macroscpico, como losgusanos, no se habla de infeccin sino deinfestacin.En el caso de infeccin o infestacin por protozoos,vermesoartrpodosse habla deenfermedad parasitaria, ya que dichos grupos han sido estudiados tradicionalmente por laparasitologa.TransmisibilidadLasenfermedadesinfecciosas se dividen en transmisibles y no transmisibles (o contagiosas o no contagiosas).Las enfermedades infecciosas transmisibles (o contagiosas) se pueden propagar directamente desde el individuo infectado, a travs desecreciones, la piel o membranas mucosas o, indirectamente, cuando la persona infectada contamina el aire por medio de su respiracin, un objeto inanimado o un alimento,1como suele ocurrir con la gripe.En las enfermedades infecciosas no transmisibles el microorganismo no se contagia de un individuo a otro, sino que requiere unas circunstancias especiales, sean medioambientales, accidentales, etc., para su transmisin. En estos casos, las personas infectadas no transmiten la enfermedad. Estos incluyen la necesidad para las especies de vectores intermediarios (como el mosquito que causa lamalaria) o transferencia de fluidos corporales (tales como las transfusiones, el uso compartido de jeringas o el contacto sexual).La frontera entre las enfermedades contagiosas transmisibles y no transmisibles no est perfectamente dibujada, como se ilustra clsicamente por latuberculosis, que es claramente transmisible de persona a persona, pero por lo general no es considerada como una enfermedad contagiosa. En la actualidad, la mayora de las enfermedades de transmisin sexual se consideran contagiosas, pero slo algunas de ellas estn sometidos a aislamiento mdico.Por lo general, las epidemias son causadas nicamente por enfermedades transmisibles, pero tambin se producen excepciones ocasionales, como lapeste negra. Esto se debe a que las epidemias tambin pueden considerarse en trminos de proporcin de las personas infectadas con una enfermedad transmisible.Debido a la naturaleza de las enfermedades no contagiosas transmisibles, como lafiebre amarillaofilariasis, su propagacin se ve poco afectada por el aislamiento no mdico (para las personas enfermas) ocuarentena(para las personas expuestas). Por lo tanto, una enfermedad contagiosa es a veces definida en trminos prcticos a si el aislamiento o la cuarentena son utilizados como una respuesta desalud pblica.2Infecciones bacterianasEnfermedadAgentePrincipales sntomas

BrucelosisBrucellaspp.Fiebreondulante,adenopata,endocarditis,neumona

CarbuncoBacillus anthracisFiebre,ppulacutnea,septicemia.

CleraVibrio choleraeFiebre,diarrea,vmitos,deshidratacin.

DifteriaCorynebacterium diphtheriaeFiebre,amigdalitis, membrana en la garganta: lesiones en lapiel

Amigdalitis agudaStreptococcus pyogenesFiebre, malestar general, eritema faringeo, adenopatias cervicales

ErisipelaStreptococcusspp.Fiebre,eritema,prurito,dolor

Fiebre QCoxiella burnetiiFiebrealta,cefaleaintensa,mialgia, confusin,vmitos,diarrea

Fiebre tifoideaSalmonella typhi,S. paratyphiFiebrealta,bacteriemia,cefalalgia,estupor, tumefaccin de la mucosa nasal, lengua tostada, lceras en el paladar;hepatoesplenomegalia,diarrea, perforacin intestinal

LegionelosisLegionella pneumophilaFiebre,neumona

NeumonaStreptococcus pneumoniae,Staphylococcus aureus,Klebsiella pneumoniae,Mycoplasmaspp.,Chlamydiaspp.Fiebrealta,expectoracinamarillenta y/o sanguinolenta, dolor torcico.

TuberculosisMycobacterium tuberculosisFiebre,cansancio, sudor nocturno;necrosispulmonar

TtanosClostridium tetaniFiebre,parlisis

EnfermedadAgentePrincipales sntomas

DengueFlavivirusFiebre,dolorintenso en lasarticulacionesymsculos,inflamacinde losganglios linfticosy erupcin ocasional de lapiel

Fiebre amarillaFlavivirusFiebrealta,ictericia, sangrado de nariz y boca, vmito negro,bradicardiaa pesar de la fiebre,deshidratacin

Fiebre hemorrgica de bolaFilovirusFiebrealta, postracin,mialgia,artralgias,dolorabdominal,cefalea,erupcioneshemorrgicasen todo el cuerpo.

GripeInfluenzavirusFiebre,astenia,anorexia,cefalea, malestar general,tosseca,dolordegarganta,gastroenteritis,vmitos,diarrea.

Hepatitis A,B,CA:Enterovirus(VHA); B:Orthohepadnavirus(VHB); C:Hepacivirus(VHC)Inflamacindelhgado,fiebre,cansancio,nuseas,diarrea

HerpesHerpesvirusAmpollas cutneas en la boca (herpes labial), en los genitales (herpes genital) o en lapiel(herpes zster)

MononucleosisVirus de Epstein-BarrFiebre,faringitis,inflamacinde losganglios linfticos,fatiga

Parotiditis(Paperas)ParamixovirusFiebre,cefalea,doloreinflamacinde lasglndulas salivales

Peste porcinaPestivirusFiebre,adelgazamiento,leucopenia,temblores,parlisis,muerte

PoliomielitisEnterovirusInflamacinen lasneuronasmotoras de lacolumna vertebraly delcerebroque ocasionaparlisisyatrofiamuscular

RabiaRhabdovirusFiebre,vmitos,confusin,agresividad,alucinaciones,convulsiones,parlisis,diplopa,hidrofobia,comaymuerte

Resfriado comnRinovirus,Coronavirus,Ecovirus,CoxsackievirusEstornudos, secrecin, congestin y picor nasal,dolordegarganta,tos,cefalea, malestar general

RubolaRubivirusFiebre,cefalea,erupciones en la piel, malestar general, enrojecimiento de los ojos,faringitis,inflamacindolorosa degangliosalrededor de la nuca

SarampinMorbillivirusFiebre,erupciones en la piel,tos,rinitis,diarrea,neumona,encefalitis

VaricelaVaricela-zosterFiebre,cefalea, malestar general,adelgazamiento,erupcin cutneaen forma deampollas

ViruelaOrthopoxvirusFiebrealta, malestar,cefalea, fuerteerupcin cutneaen forma depstulas, que dejan gravescicatricesen lapiel

GENERALIDADES DE EPIDEMIOLOGALa Epidemiologa ha formado parte de la medicina desde tiempos remtos.Las palabras epidmico y endmico derivan de los trminos Griegos epidemeion y endemeion, fueron utilizados por Hipcrates hace ms de 2400 aos, en su estudio Aire, Aguas y Lugares.Hipcrates sienta las bases del enfoque epidemiolgico de la distribucin de la enfermedad en cuanto a poblacin afectada, tiempo y espacio. El estudio de la causalidad desde la perspectiva epidemiolgica, fue posible al pasar de la teora del miasma (1) como la causa de la enfermedad, a la teora del contagio (2) aceptada en 1874, aunque Snow la utiliz 20 aos antes, para explicar la etiologa y factores de distribucin del cleraLa teora de la etiologa por deficiencia la enunci Casimir Funk en 1912. En 1950 los estudios sobre la relacin del tabaquismo con el cncer de pulmn, as como el apoyo en estudios microbiolgicos contribuyeron al reconocimiento de la Epidemiologa, como una disciplina con campo especfico de estudioEn la actualidad la Epidemiologa no solo estudia la frecuencia , distribucin y determinantes de la enfermedad, si no que consolida la teora de la multicausalidad(4) del proceso salud-enfermedad, a travs del estudio de factores de riesgo; as como las medidas de intervencin para enfrentar los problemas de salud y disminuir los factores de riesgo a nivel poblacional.En la actualidad la Epidemiologa no solo estudia la frecuencia , distribucin y determinantes de la enfermedad, si no que consolida la teora de la multicausalidad(4) del proceso salud-enfermedad, a travs del estudio de factores de riesgo; as como las medidas de intervencin para enfrentar los problemas de salud y disminuir los factores de riesgo a nivel poblacional.

Causas y consecuenciasEn Filosofa, Biologa y en Medicina laetiologaes el estudio de las causas de las enfermedades. Tambin se aplica para referirse a estas causas. La parte de la medicina que se encarga de la etiologa es laepidemiologa.Las tres causas que pueden ocasionar una enfermedad son:El medio ambiente, el agente y el husped.MedioambienteSe entiende pormedioambienteomedio ambienteal entorno que afecta y condiciona especialmente las circunstancias de vida de las personas o la sociedad en su conjunto. Comprende el conjunto de valores naturales, sociales y culturales existentes en un lugar y un momento determinado, que influyen en la vida del hombre y en las generaciones venideras.Agente (medicina)Enepidemiologalosagentesson un conjunto de factores que se denominanfactores etiolgicosofactores causales, que estn presentes en elmedio ambientey que pueden provocarenfermedadesalhusped.En Biologa se llamahusped,hospedadoruhospedantea aquel organismo que alberga a otro en su interior o lo porta sobre s, ya sea unparsito, uncomensalo unmutualista.Dentro de la etiologa de una enfermedad nos encontramos con factores causales como:Elementos nutritivos:Excesos, deficiencias.Agentes qumicos:txicos qumicos, alrgenos, drogas, medicamentos.Agentes fsicos:Radiaciones ionizantes, accidentes de trabajo, de trfico.Agentes infecciosos:Bacterias,virus,parsitos,protozoosy hongos. Son los factores ms directamente relacionados con las enfermedades (enfermedades infecciosas), donde la causa y el efecto son ms evidentes.Unaenfermedad infecciosaes la manifestacin clnica que sigue a unainfeccinprovocada por unmicroorganismocomobacterias,hongos,virus,parsitos,protozoos, etc. o porpriones. En el caso de agentes biolgicospatgenosde tamao macroscpico, no se habla de infeccin sino de infestacin.Clsicamente, las causas de enfermedad se separan en dos grandes grupos: las causas externas, constituidas por todos los agentes o factores anteriores, y las causas internas, en las que, entre otros, se incluyen los factores genticos o hereditarios.Causas internasa) Alteraciones genticas: mutaciones (alteraciones puntuales a nivel molecular) y aberraciones cromosmicas (alteraciones cromosmicas cuantitativas o cualitativas perceptibles con microscopa de luz).

b) Predisposicin. Se entiende por tal la mayor susceptibilidad de ciertos individuos para ciertas enfermedades. Estas condiciones predisponentes pueden estar relacionadas con el sexo, la edad o la raza. As, por ejemplo, hay predisposicin del sexo masculino para la lcera y cncer gstrico; del sexo femenino, para la litiasis de la vescula biliar; de los nios, para los sarcomas y de los adultos, para los carcinomas; de las mujeres de raza negra, para los miomas uterinos.c) Constitucin. La constitucin puede concebirse como el conjunto de los caracteres del fenotipo determinados por el genotipo. La constitucin no se modifica, por lo tanto, por accin de factores ambientales, como la alimentacin, ejercicio, etctera.La idea de constitucin en el sentido referido se halla ligada a la de los tipos constitucionales o biotipos, segn la cual los individuos pueden agruparse en torno a pocos tipos de rasgos fsicos y psquicos caractersticos.Los sistemas tipolgicos usados hoy ms frecuentemente son el de Kretschmer y el de Sheldon, en cada uno de los cuales se distinguen tres tipos bsicos: en el de Kretschmer, el pcnico, el atltico y el leptosmico; en el de Sheldon, el endomorfo, el mesomorfo y el ectomorfo.Kretschmer parti de enfermos mentales, en que not que ciertas psicosis se daban preferentemente en individuos de ciertos rasgos fsicos; posteriormente extendi sus observaciones a individuos normales. En la concepcin de Kretschmer, lo fsico y lo squico se investigan como dos aspectos de un mismo individuo; los biotipos representan aqu tipos globales.Tipo pcnico: individuo rechoncho, de formas redondeadas, estatura mediana, cuello corto y ancho, cabeza y abdomen voluminoso, ngulo esterno-costal obtuso, tejido adiposo abundante especialmente en el vientre; miembros y hombros delgados, musculatura floja.Temperamento cicloide o ciclotmico: individuo sociable, amable, de buen genio, pero cambiante, explosivo; de fuerte sentido de la realidad concreta. Mayor frecuencia de psicosis manaco-depresiva;diabetes, enfermedades de la vescula biliar, hipertensin arterial, arterioesclerosis.Tipo atltico: talla y longitud de miembros, mediana a grande; hombros anchos, trax voluminoso, ngulo esterno-costal recto, caderas angostas, relieves seos faciales, prominentes; musculatura muy desarrollada.Temperamento viscoso o ixotmico: individuo sosegado, circunspecto, de mente lenta; comedido, formal, hasta torpe y tosco, pobre en reacciones, pero explosivo, violento; tendencia a la actividad fsica, gusto por los deportes pesados. Mayor frecuencia: epilepsia.Tipo leptosmico: tronco y miembros esbeltos, delgados; hombros estrechos y cados, musculatura dbil, crneo pequeo, manos delgadas, trax aplanado, ngulo esterno-costal agudo, rostro alargado y estrecho.Temperamento esquizoide o esquizo-tmico: hipersensitivo, tmido, temeroso, nervioso, amante de la naturaleza y de los libros.Otros individuos de este tipo son insensibles, obtusos, dciles. Mayor frecuencia de tuberculosis y lcera gstrica y de esquizofrenia.Factores fsicos como causas externas de enfermedada) Factores mecnicos traumticos. Las lesiones por estos factores estn representadas fundamentalmente por cortes o roturas de los tejidos, en especial de la piel como cubierta protectora y de los vasos. Las consecuencias posibles y ms importantes son tres: infeccin, hemorragia y shock.b) Trastornos por aumento de presin atmosfrica. El hombre soporta mejor aumentos de la presin que disminuciones. Puede soportar hasta valores de tres veces el normal.El trastorno ms frecuente est representado por la enfermedad por descompresin, que se observa en buceadores. Cada diez metros de profundidad en el agua corresponden a una atmsfera.La enfermedad por descompresin se presenta generalmente despus de estar a ms de dos atmsferas (ms de diez metros de profundidad). El incremento de presin aumenta la cantidad de gases disueltos en la sangre, especialmente el nitrgeno. Si la descompresin al ascender es brusca, se forman burbujas en la sangre de las que resultan embolias areas.c) Trastornos por descenso de la presin atmosfrica. El hombre soporta disminucin de presin de hasta cincuenta por ciento del valor normal, lo que corresponde aproximadamente a una altura de 5.500 metros. Los efectos de la hipoxia se sienten sin embargo desde alturas de 2.500 metros.La baja tensin de oxgeno produce, como mecanismo de compensacin, una vasoconstriccin perifrica, lo que lleva a un aumento del volumen de sangre circulante; esto produce a su vez una hipertensin pulmonar, que puede conducir a un edema pulmonar, que es la lesin ms grave en la enfermedad de la altura.d) Hipertermia local. El aumento excesivo de calor en los tejidos puede producir necrosis y coagulacin de protenas.e) Hipertermia general. En la hipertermia general o golpe de calor, se produce como mecanismo de regulacin, una vasodilatacin perifrica, lo que lleva a una disminucin del volumen sanguneo en las vsceras y con ello, a una hipoxia. Falla adems la bomba de sodio y se produce hipercalcemia. La muerte se produce por falla circulatoria, respiratoria y electroltica.f) Hipotermia local. Las alteraciones consisten fundamentalmente en trombosis en la microcirculacin y en la formacin de cristales de hielo, que dentro de las clulas condiciona un aumento de la presin osmtica. Ambas alteraciones llevan a una necrosis.g) Hipotermia general. Independientemente de la temperatura ambiental, ell organismo humano se comporta como homeotermo (mantiene su calor) hasta una temperatura corporal de alrededor de 20 C; como mecanismos reguladores aumentan las oxidaciones con mayor desprendimiento de calor.Por debajo de 20 C se comporta como poiquilotermo (incapaz de regular su temperatura), no responden los mecanismos reguladores y las oxidaciones se deprimen, lo que puede aprovecharse para hibernacin o hipotermia en las operaciones. Desde 20 C hacia abajo, se produce sin embargo falla circulatoria, especialmente paro cardaco, lo que no tiene mayores consecuencias en las operaciones con mquina de circulacin extracorprea.

Mtodo epidemiolgico en las enfermedades infecciosasLa epidemiologa permite conocer muchos elementos de la historia de la enfermedad. Slo destacaremos algunos de los ms importantes. La epidemiologa identifica la/s causa/s de la enfermedades. El estudio Framingham permiti conocer que el tabaquismo, la presin arterial, la colesterolemia, la intolerancia a la glucosa o la hipertrofia ventricular izquierda son algunos de los principales factores de riesgo de la cardiopata isqumica. Para ello, se sigui a un grupo de personas inicialmente libres de la enfermedad y se observ que a mayor valor de las anteriores variables ms alta era la frecuencia con que se desarrollaba una enfermedad coronaria a lo largo del seguimiento.

La epidemiologa puede medir el tiempo de induccin o incubacin de la enfermedades. En las enfermedades infecciosas basta calcular la diferencia entre el momento en que aparece la enfermedad y aqul en el que se produjo el contagio por el agente de la infeccin. El tiempo de incubacin es til, entre otros propsitos, para establecer la cuarentena o tiempo durante el que las personas potencialmente infectadas por un agente de la infeccin deben mantenerse fuera del contacto con el resto de la comunidad para evitar el contagio. La cuarentena ha de durar como mnimo el tiempo de induccin de la enfermedad. Si en ese periodo la persona no ha desarrollado la enfermedad puede ya convivir de forma ms cercana con el resto de la comunidad sin peligro de transmisin de la enfermedad, pues realmente no est infectado. En el caso de las enfermedades crnicas no infecciosas, en las que la exposicin al factor de riesgo dura muchos aos, la medida del tiempo de induccin es algo ms difcil. Rose observ que la correlacin de la colesterolemia con la mortalidad por cardiopata isqumica en las cohortes del estudio de siete pases, aumentaba progresivamente de los 5 a los 10 aos, y de stos a los 15 aos de seguimiento. Concluy que el tiempo de induccin del efecto de la colesterolemia sobre la mortalidad coronaria es al menos de 15 aos. Medir el pronstico de una enfermedad es relativamente fcil. Basta con seguir a lo largo del tiempo a un grupo de sujetos para estimar su supervivencia. As, Marrugat y cols. siguieron una cohorte de enfermos coronarios y registraron el nmero de muertos que se producan en la misma a lo largo del tiempo. Ello, les permiti establecer que, en nuestro medio, la supervivencia del infarto agudo de miocardio a los 10 aos era aproximadamente el 55%. La creacin de registros, por ejemplo de enfermedades cardiovasculares, facilita la informacin peridica sobre la supervivencia de las mismas y su mejora a lo largo de los aos, como consecuencia principalmente de los avances tecnolgicos y la mejor asistencia sanitaria.La epidemiologa tambin permite medir la eficacia de medidas preventivas y teraputicas, es decir, sus beneficios cuando se administran en las mejores condiciones posibles de trabajo en el sistema sanitario, con pacientes que renen en grado sumo las indicaciones de tratamiento y un grado de cumplimiento teraputico ptimo. As un ensayo clnico, un diseo epidemiolgico de tipo experimental, ha permitido comprobar que la administracin de simvastatina, un frmaco hipocolesterolemiante, a sujetos con elevaciones moderadas de la colesterolemia y con enfermedad coronaria previa, reduce la frecuencia de infartos de miocardio y la mortalidad general. En concreto, el tratamiento con simvastatina durante 5 aos reduce aproximadamente un 30% la mortalidad general. Tambin es posible estimar la efectividad de las intervenciones sanitarias, es decir, sus beneficios cuando se administran en las condiciones usuales de prctica ENS Octubre 2009 14Concepto y Usos de la Epidemiologaclnica. Esta actividad de investigacin recibe el nombre de outcomes research o investigacin sobre las consecuencias de la prctica clnica. Por este tipo de investigacin sabemos que el grado de conocimiento, tratamiento y control de la presin arterial en Espaa es todava muy mejorable, que hay una gran variabilidad en la mortalidad intrahospitalaria por cardiopata isqumica en Espaa, o que la calidad de vida de los pacientes tratados mediante derivacin aortocoronaria mejora sustancialmente al ao de la intervencin, a pesar de que el control de los factores de riesgo de estos pacientes es subptimo.

Mtodo epidemiolgico en las enfermedades infecciosasinforme oficial de la Asociacin Estadounidense de Salud fue publicada en ingls a finales de 1995, mientras que la publicacin de la versin en castellano realizada por la Organizacin Panamericana de la Salud, -OPS-, llega a nuestras manos en 1997. En el prlogo a esta ltima edicin, el editor, Abram S. Benenson, responsable de las seis ltimas ediciones de la obra a lo largo de 28 aos, seala los cambios ms significativos: en el ttulo para evitar un sesgo de gnero -el trmino "en el hombre" de anteriores ediciones se ha cambiado por "manual" para que persistan las siglas del ttulo en ingls CCDM-, y la realizacin por primera vez de una versin electrnica del texto (CD-ROM). Junto a estos cambios se recalca el objetivo bsico del manual, que permanece inmutable, y que se concreta en proporcionar a los profesionales de salud pblica una informacin concisa sobre la manera de identificar y tratar con mayor eficacia las enfermedades transmisibles.El propsito de la vigilancia epidemiolgica, de forma casi exclusiva, es proporcionar una informacin que sirva para facilitar el control de las enfermedades. Por esta razn, el manual, que tiene el mismo objetivo, ha sido y sigue siendo imprescindible para esa actividad. De hecho, me atrevera a decir que su lectura, no slo ha informado, sino que ha formado a todos los profesionales de la vigilancia -debemos tener en cuenta que el manual tiene ya 78 aos de vida-.Todos los problemas que se pueden plantear cuando se intenta disear el sistema de vigilancia de una enfermedad, o cuando se pretenden establecer unas medidas justificadas de control, encuentran respuesta a lo largo de las ms de 500 pginas del texto. La presentacin de forma uniforme de los captulos, con referencia a las distintas enfermedades, hace fcil e instructiva la consulta, tanto para el profesional de la vigilancia como para el clnico que es la persona que debe reconocer la enfermedad y aplicar correctamente las medidas de control adecuadas.Siempre se afirma que los servicios de vigilancia epidemiolgica deben asumir la tarea de familiarizar a los profesionales de la medicina con las enfermedades o problemas de salud sujetos a vigilancia mediante procedimientos de notificacin. Conseguir una mayor validez de estos sistemas se centra en asesorar a los clnicos sobre qu y cuando deben declarar, as como sobre los procedimientos a seguir. ste ha sido el motivo que ha guiado la elaboracin de los protocolos de las enfermedades de declaracin obligatoria en nuestro pas, y se puede afirmar que no hubieran podido realizarse sin un texto de consulta como el que nos ocupa. Las distintas secciones que configuran el contenido de cada enfermedad: descripcin clnica, etiologa, diagnstico, caractersticas epidemiolgicas y mtodos de control, son la mejor fuente de referencia a la hora de establecer una definicin de caso adecuada a la vigilancia, unos mtodos diagnsticos que permitan una clasificacin de los casos y unas medidas de prevencin y control. El manual cuida, especialmente, la posible confusin de los distintos trminos empleados en la traduccin y cada enfermedad se identifica por los cdigos de la Novena Revisin de la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE-9) y de la Dcima Revisin, que entr en vigor mientras se publicaba la obra y todava no se ha difundido en el mbito de la vigilancia epidemiolgica.En el transcurso de las ltimas ediciones del manual, nuevas enfermedades infecciosas han surgido y enfermedades ya conocidas y que se encontraban bajo control, han vuelto a aparecer en distintas zonas del mundo. La aparicin de problemas de salud que pueden tener una rpida capacidad de difusin, como las enfermedades infecciosas, supone un desafo en el entorno de produccin y distribucin de material bibliogrfico. Cinco aos, intervalo de tiempo que ha transcurrido entre la aparicin de las sucesivas ediciones actualizadas del manual, significan en la actualidad un plazo excesivamente largo y, por ello, la Asociacin Estadounidense de Salud Pblica ha considerado necesario dar cabida en ese mundo fantstico de la comunicacin inmediata que es Internet, a una pgina web dedicada al manual. Si accedemos a ella nos encontramos con informacin de ltima hora sobre esas enfermedades denominadas emergentes o reemergentes y sobre nuevas recomendaciones para el control de las enfermedades transmisibles.Por cierto, consultando esa pgina web, se advierte que el editor responsable de la prxima edicin del Manual (17) ya no ser el Dr. Abram S. Benenson. Seguramente, el nuevo editor continuar su legado e, inclusive, lo mejorar, pero creo que nunca conseguir que el manual deje de llamarse "el Benenson".

Principios fundamentales Causa y causalidad, susceptibilidad y vulnerabilidad

Antes de exponer los modelos causales epidemiolgicos, es pertinente hacer referencia a las definiciones de causa y causalidad; as como algunas conside-raciones respecto a estos trminos. El concepto y la definicin de la causalidad hoy en da suscitan el debate continuo entre filsofos y epistemlogos. La im-portancia de la causalidad en la Epidemiologa radica en que sobre este sistema conceptual terico se estructu-ra el desarrollo de la ciencia, ya que es-tos son los modelos mediante los cuales se realiza el abordaje para el estudio del objeto disciplinar. Es por esta razn que para la investigacin epidemiolgica y para los epidemilogos, debe asumirse una definicin de trabajo.Causa puede definirse como algo que trae consigo un efecto o un resultado. En salud, la causa es identificada con los trminos de etiologa, patognesis o mecanismos. La relacin causal ha sido considerada como la existente entre dos categoras de eventos, en la cual se observa un camino en la frecuencia o en la cualidad de uno que sigue a la alteracin del otro. En ciertos casos se debe suponer la posibilidad de la alte-racin y se puede justificar la clasifi-cacin presuntiva de una asociacin causal5.

Rothman y Greenland (2005), refieren que se define una cau sa de un evento de enfermedad especfico como un evento antecedente, la condicin o la caracterstica que eran necesarios para la ocurrencia de la enfermedad al mo-mento en que ocurri. En otras pala-bras, una causa de un evento de enfer-medad es un evento, la condicin o la caracterstica que precedan al evento de la enfermedad y sin la cual el even-to de la enfermedad podra no haber ocurrido6.

Segn Susser M7 (2001), la causalidad describe la propiedad de ser causal, la presencia de la causa, o de las ideas so-bre la naturaleza de las relaciones de la causa y el efecto. sta puede causar la relacin para provocar a cualquiera la produccin de un efecto, o ms. Las cau-sas causan o ocasionan un efecto.

Los criterios para la causalidad, segn esta misma autora, pueden ser agrupa-dos al menos en cinco categoras que son: la fuerza y la precisin (en la causa y el efecto); la regularidad (replicabi-lidad y supervivencia), el rendimiento proftico y las coherencias o credibili-dad de las causasLos modelos de causalidad han variado a lo largo de la historia. Susser y Susser (1996) describen tres eras de la Epidemiologa, las cuales estn muy re-lacionadas con los modelos causales y los paradigmas de salud imperantes en cada momento de la historia. Cada teo-ra causal de la enfermedad refleja un paradigma diferente que gobern en cada poca, teniendo en cuenta que los paradigmas, segn Kuhn9, son los con-ceptos de la causa que dominan una ciencia en particular en un perodo par-ticular y que estos slo pueden ser re-emplazados por las revoluciones cien-tficas. A esto, Susser M10 agrega que no slo por verdaderas revoluciones cientficas se reemplazaron los paradigmas de salud, sino tambin por desgaste simple y por fuerzas externas como los cambios sociales y econmicos, los cuales son capaces de empujar el es-tado de conocimientos en una ciencia ms all de sus lmites.Estas tres eras son:La era de las estadsticas higinicas con su paradigma de la nube txica, la era de la epidemiologa de la enfer-medad contagiosa con su paradigma de la teora del microbio y; la era de la epidemiologa de la enfer-medad crnica con su paradigma de la caja negra11.

A continuacin se describirn cada era y paradigma planteado por estas auto-ras, teniendo en cuenta el contexto his-trico en el cual aparece, se desarrolla y fue reemplazado; adems de las carac-tersticas de stos. Tambin se har re-ferencia a los nuevos paradigmas, de la llamada poca post moderna de la Epidemiologa.La susceptibilidad: se relaciona con: edad, sexo, estado nutritivo, y otros factores biolgicos.Vulnerabilidad:Se designa persona vulnerable a la que tiene la mxima probabilidad de extraer una enfermedad que no sea infecciosa.Susceptibilidad. Se emplea en enfermedades transmisibles. Un individuo susceptible es aquel que por no haber estado expuesto a un determinado agente patgeno, no posee defensas especficas para resistir el agente de sus dosis infectante, y si se pone en contacto con este mismo agente, tiene la probabilidad de enfermarse.

PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DE LA EPIDEMIOLOGIAMulticausalidad. En epidemiologia este principio reconoce que las enfermedades no tienes causa nica sino causas mltiples.Intervienen tres factores de la triada: husped, agente, ambiente Husped. Es la persona o animal que contrae la enfermedad. Agente. Es el causante de la enfermedad. Ambiente. Enlaza al agente y al husped.Inmunidad. Este trmino se emplea en enfermedades transmisibles.Una persona inmune es aquella que por ya haber estado expuesta a un determinado agente patgeno es capaz de dar respuesta suficiente para protegerse contra la enfermedad que provoca dicho agente.

Sin embargo la inmunidad es relativa y puede ser anulada por:a) Una dosis excesiva del agente infectado.b) Porque es muy virulento o toxico.

Variabilidad en la respuesta del husped.El epidemilogo analiza la enfermedad en todas sus formas: clnica, subclnica e inaparente.A) ENFERMO CLINICO. Es aquel que presenta u cuadro clnico reconocible, el paciente, su familia y el medico, se dan cuenta de que est enfermo.B) ENFERMO SIBCLINICO. Es la persona que presenta sntomas mnimos, inespecficos, de escasa o limitada duracin. El diagnostico se confirma con ayuda del laboratorio.

VARIABILIDAD EN LA RESPUESTA DEL HUESPED .Cuando Chapin estudi tasas de ataque secundario, postul que si la tasa aparece baja, puede sospecharse la existencia de enfermedad a nivel subclnico. Ya Wickman, en 1905, al estudiar un brote de poliomielitis en Estocolmo, fue capaz de trazar cadenas epidemiolgicas entre los casos paralticos y postular la existencia de formas no reconocidas de la enfermedad.El concepto de enfermedad en Epidemiologa es diferente al que existe en clnica. Para el clnico, un enfermo es un individuo con sntomas y que solicita cuidado mdico. Para l epidemilogo el concepto es mucho ms amplio y se entiende en todas las formas de la enfermedad: clnica, subclnica e inaparente.Llamamosenfermo clnicoa aquel que presenta un cuadro reconocible, que puede ser tpico o atpico, pero en todo caso llama la atencin del individuo, la familia y el mdico.Enfermosubclnicoes aquel que presenta sntomas mnimos, inespecficos, de escasa o limitada duracin. El diagnstico slo puede hacerse por confirmacin de laboratorio. Las llamadas formas "ambulatorias" en clnica pueden caer en este grupo.Infeccininaparentees aquella que se puede demostrar nica y exclusivamente por exmenes de laboratorio, porque se aisla un germen patgeno y se demuestra un alza significativa de anticuerpos especficos. Esto quiere decir que ese germen aislado jug un rol patgeno e indujo a una respuesta inmunitaria, en ausencia virtual de sntomas.La enfermedad clnica, por constituir una entidad manifiesta, motiva consulta al mdico o al hospital. Con toda la variada gama de cuadros a que da origen constituye el material de trabajo habitual del mdico clnico.Las enfermedades subclnicas e inaparentes constituyen en cierto modo un descubrimiento de la Epidemiologa, que se ocupa de la "historia natural". Por la escasez o ausencia de sntomas, estos casos no llegan ante los ojos de la medicina clnica. Slo se sospecha su presencia a travs de investigaciones epidemiolgicas en el terreno y se confirma el diagnstico mediante pruebas de laboratorio. A no mediar la investigacin epidemiolgica fuera de los muros del hospital y la comprobacin bacteriolgica, estos casos quedaran totalmente al margen de toda posibilidad de reconocimiento. No tienen importancia para el individuo ni para la medicina clnica, por la benignidad del cuadro, pero s tienen gran significacin epidemiolgica, porque renen prcticamente las mismas potencialidades de difusibilidad que la enfermedad clnica manifiesta. Son los "eslabones perdidos" en la cadena de transmisin, que alcanzan gran importancia para el epidemilogo y en general, el que trabaja en Salud Pblica. Esta nocin fundamental, descubierta a propsito de las enfermedades transmisibles, tambin aplica a las enfermedades crnicas no transmisibles. Es una hiptesis de trabajo muy til que ha conducido a postular y demostrar fases preclnicas o subclnicas en numerosas enfermedades crnicas (cncer, enfermedades coronarias, etc.) .En un pueblo de North Carolina, con una poblacin de 701 habitantes, estall un brote epidmico de tifoidea en 1944, estudiado por Murphy. En una primera fase se obtuvieron coprocultivos de 642 personas, de las cuales resultaron 80 positivos. Estos 80 coprocultivos positivos correspondieron a los siguientes casos:1. Infeccin inaparente11

2. Casos ambulatorios11

3. Enfermos en cama 1-9 das20

4. Enfermos en cama 10 das o ms38

Esto constituye una buena demostracin de la variada gama de reacciones en una poblacin expuesta al mismo riesgo: hubo 38 formas que podramos catalogar comoclnicas(4); 31 formassubclnicas(2-3) y 11 formas asintomticas oinaparentes. A no mediar la investigacin epidemiolgica y los exmenes de laboratorio, jams esos individuos habran sabido que tuvieron tifoidea. Una enfermedad leve, consistente en cefaleas, fiebre moderada y molestias vagas constituye una patologa que ordinariamente se mitiga con analgsicos y se rotula de mil maneras ("catarro", "malestar pasajero", "gripe", etc.) . Para el clnico es una patologa sin importancia, porque no amenaza la vida del individuo, porque no llama la atencin ni consulta mdico. Para el epidemilogo es precisamente una patologa muy importante: stas son las formas que contribuyen con una fuerza enorme a mantener, difundir y perpetuar la enfermedad transmisible en la comunidad.El sarampin es una enfermedad muy particular, en la cual el 100% de los susceptibles infectados hacen un cuadro clnico. En el otro extremo se puede mencionar el ejemplo de la poliomielitis, en que slo 1 entre 100 a 1.000 infectados hacen una forma clnica paraltica de la enfermedad, y los restantes hacen formas no paralticas, abortivas o inaparentes, que pueden pasar total o absolutamente inadvertidas para el mdico, la familia o el individuo mismo.Resulta entonces que el mdico clnico se ocupa de atender a la porcin visible o aparente de las enfermedades. Sin embargo, en todas las enfermedades existe, en mayor o menor proporcin, una fraccin no aparente, con escasa o ninguna importancia clnica, pero con muchsima importancia epidemiolgica. En el caso de la poliomielitis se tiene la imagen del iceberg, en que una mnima porcin visible queda por encima del agua y 9/10 o mucho ms queda por debajo. Resulta entonces que la tarea del epidemilogo se dirige en gran parte a la exploracin y control de esta gran masa de enfermedades invisibles, que sirve de base a la enfermedad clnica presente en la comunidad. Podramos decir que los casos clnicos constituyen los picachos que emergen por encima de las nubes, pero debajo de ellos hay una montaa que les sirve de soporte. Esta nocin es fundamental para comprender la epidemiologa de un gran nmero de enfermedades.C la s i f i c a c i n . Se ha dicho que de todas las clasificaciones, nos interesa aquella que atiende a la va de transmisin. En consecuencia, distinguimos cuatro grandes grupos:Enfermedades de difusin area.Enfermedades de difusin digestiva.Enfermedades de difusin por contacto directo.Enfermedades de difusin por insecto vector.Al encasillarlas as surgen algunas dificultades, porque en ciertos casos una enfermedad puede transmitirse por ms de una va (carbunclo, peste bubnica, etc.) . En estos casos se ubica segn sea su va de transmisin ms frecuente.Queda el problema de algunas enfermedades, en que hoy por hoy se desconoce la va de transmisin. Por ejemplo, en poliomielitis lo nico que se puede afirmar es que se transmite por alguna manera de contacto personal, en que probablemente las vas respiratoria y digestiva juegan, un rol importante.