Seminario: Enfermedad oclusiva de la A. Carótida. Endarterectomía.

Dra. Yaima Mirabal García.

Sumario:

• Introducción.• Incidencia.• Fisiopatología.• Factores de riesgo.• Diagnóstico clínico.• Diagnóstico por imágenes.• Tratamiento quirúrgico ‘Endarterectomía”.• Conclusiones.

Introducción:

• Asociación entre la enfermedad ateromatosa de la arteria carótida cervical y el aumento de riesgo de accidente cerebrovascular.

• Se estima las tasas de ECV entre 6 - 7 % anual relacionado con estenosis carotídea sintomática y entre 2 - 3 % anual para la estenosis asintomática.

• La CEA es el mejor tratamiento para la:- Estenosis carotídea sintomática > 50%.- Estenosis asintomática > 60%.

Incidencia:

• La estenosis de la arteria carótida causa acerca de 300.000 - 400.000 (ACV) al año en los EE.UU.

• Casi 1/4 parte de estos eventos dejan en estos pacientes discapacidad grave o la muerte.

• La detección temprana y el tratamiento agresivo de la ECV extracraneal es una prioridad urgente para combatir y prevenir la enfermedad cerebral isquémica.

Fisiopatología:

1- Formación de la estría grasa.

2- Formación de las células espumosas.

3- Formación de placa fibrosa con diversos componentes degenerativos.

• Estas lesiones se pueden encontrar:

- Los orígenes de las arterias carótidas y vertebrales.

- La bifurcación de la carótida.

- Arteria carótida interna cavernosa.

- Arteria basilar.

- Arteria cerebral media.

Otras causas de estenosis de la carótida extracraneal cervical.

• Es una vasculopatía inflamatoria caracterizada por la estenosis arterial en sitios específicos en la vasculatura sistémica.

• Los sitios más comúnmente afectados son las arterias carótida cervical y renal.

• Representa la 2da causa más común de estenosis de la carótida extracraneal.

• Afecta a las mujeres blancas jóvenes (20 a 50 años de edad).

• Las lesiones son bilaterales, y las arterias vertebrales están implicadas con frecuencia.

Displasia fibromuscular.

Disección Carotídea. • Se clasifican como traumática o espontánea.

• Las disecciones traumáticas implican la arteria carótida interna extracraneal distal, a partir del pinzamiento de la arteria contra el proceso transverso de C2 durante la rotación con la extensión del cuello.

• Las disecciones espontáneas pueden ser asociadas con la aterosclerosis o displasia fibromuscular.

• Ambas lesiones se presentan con dolores de cabeza o dolor facial, parálisis oculosimpática (síndrome de Horner), y, a menudo, isquemia cerebral ipsilateral.

• La aparición en la angiografía de la disección de la arteria carótida interna es característico.

Radiación y estenosis carotídea.

• Se han demostrado lesiones de las membranas elásticas, engrosamiento de la íntima, la formación de la placa, y la fibrosis de las arterias musculares después de la irradiación focal en dosis mayores de 2.500 rad.

• A los 3 meses después de irradiación de alta dosis, estos vasos demuestran vacuolas endoteliales, engrosamiento de la íntima, y daños en las fibras elástica.

Factores de riesgo:

Factores de riesgo de ateromatosis carotídea, nivel de evidencia y recomendaciones.

Factor de riesgo. Nivel de evidencia Recomendaciones.

Hipertensión arterial Clase I, nivel de evidencia A TA : 120/ 80mmHg

Diabetes Mellitus. Clase I, nivel de evidencia A Hemoglobina glucosilada <7%.

Hipercolesterolemia Clase I, nivel de evidencia A Colesterol LDL <100 mg / dl o < 70mg / dl en los pacientes de alto riesgo y con múltiples factores deriesgo.

Alcoholismo Clase I, nivel de evidencia A Sólo el alcoholismo intenso aumenta el riesgo de accidente vascular cerebral y debe evitarse.

Fumar Clase I, nivel de evidencia C Cese del hábito defumar.

Obesidad Clase II B, nivel de evidencia C Mantener un índice de masacorporal de 18,5 a 24,9 kg/m2 ycircunferencia de la cintura <89 cmpara las mujeres y 101 cm para los hombres.

Sedentarismo. Clase II B, nivel de evidencia C Por lo menos 30 min de actividadfísica moderadapor día.

Diagnóstico clínico:• Debilidad del cuerpo contralateral a la lesión

(hemiparesia motora pura, que afecta más al brazo y compromete la cara).

• “Ataque de sacudidas" ("shaking spell"). Imitan convulsiones motoras del miembro superior.

• Trastornos sensitivos aislados.• Ceguera monocular transitoria ipsilateral a la estenosis,

o pérdida de visión total o parcial (ceguera "altitudinal").• Hemianopsia homónima congruente. • Soplo carotídeo (timbre alto, sonido intenso y duración

prolongada (holosistólico).• Soplo ocular (hallazgo sugestivo de una estenosis

carotídea significativa contralateral).

Diagnóstico de ateromas por imágenes.

• Métodos no invasivos incluyen:

- Ecografía.

- Angiografía por tomografía computarizada (CTA).

- Angiografía por resonancia magnética (MRA).

• Métodos invasivos incluye:

- Angiografía convencional o digital.

Ecografía (dopple)

• Se utiliza para visualizar el vaso y la placa de ateroma y para medir la velocidad del flujo de sangre y el grado de estenosis.

CTA: Angiotomografía.

• Es un método no invasivo.

• Se necesita de la aplicación de medio de contraste yodado.

MRA: Angioresonancia.

• Permite su aplicación a los pacientes alérgicos al yodo y para los pacientes con insuficiencia renal.

• Aumenta el grado de estenosis ya que proporciona una imagen falsa del flujo ausente (marcada estenosis (> 90%).

• Contraindicado para los pacientes con marcapasos o clips de aneurisma.

Angiografía convencional y digital:

• Ofrece las mejores imágenes de calidad en los estudios vasculares.

Tratamiento no quirúrgico:

• Control de los factores de riesgo ECV:

- Dejar de fumar.

- Medicamentos antihipertensivos.

- Reducción de lípidos en suero.

- Agentes antiplaquetarios desempeñan

un papel coadyuvante.

Tratamiento quirúrgico.

Selección de paciente para la endarterectomía carotídea.

• Pacientes con estenosis que van desde 50 a 69% ( menor de 2% de morbi – mortalidad).

• Pacientes con estenosis ≥ 60% ( menor del 3% morbi- mortalidad).

• Pacientes neurológicamente estables con estenosis carotídea ≥ 70% ( menor del 6% morbi – mortalidad).

Nota: Cuanto mayor sea el grado de estenosis, mayor es el beneficio de la cirugía.

Indicaciones quirúrgicas:• Las recomendaciones actuales para la CEA en

la estenosis de la arteria carótida extracraneal se basan en dos factores:

- La presencia o ausencia de síntomas isquémicos.

- El porcentaje de estenosis.

• Estenosis carotídea sintomática > 50%.• Estenosis asintomática > 60%.

- Edad.

Evaluación preoperatoria para la endarterectomía carotídea

• Historia de la presentación de los síntomas.

• Evaluación del riesgo perioperatorio.

- Estatus neurológico.- Riesgo médico.- Riesgo angiográfico.- % de morbi – mortalidad.

• Evaluación no invasiva.

Técnica de Endarterectomía.

Proceder quirúrgico y planificación.• No debe ser realizada durante la fase de post-isquemia cerebral aguda,

respetando un intervalo de 2 a 4 semanas después de la isquemia.

• Anticoagulante (aspirina a baja dosis perioperatoria de 81 - 325 mg) Clase I.

• Se recomienda que otros agentes antiplaquetarios, como clopidogrel y ticlopidina, se detendrán (con 7-10 días de antelación).

• La warfarina, siempre debe ser detenida.

• Puede ser realizado de forma segura con un goteo de heparina. Si se utiliza, heparinización debe continuar hasta el cierre de la arteriotomía intraoperatoria.

• Monitorización intraoperatoria ( EEG, PESS).

• Una vez que las lecturas de línea de base han sido adquirida, el paciente debe ser colocado en posición.

• Anestesia.

• Posición.

• Incisión.

• Técnica.

Incisión.

Fig. 5 Skin incisión

Fig. 6 Dissection and clipping of the carotid artery and it’s branches.

Fig. 7 After arteriotomy, atheroma dissection and removal.

Fig. 8 En bloc atheroma removal.

Fig. 9 Carotid suture with 6-0 Prolene®.

Fig. 10 Final result after carotid suture.

MONITOREO INTRAOPERATORIO Y USO DE SHUNT.

• Ofrece una evaluación del flujo sanguíneo cerebral durante la endarterectomía y puede facilitar la decisión de si se debe emplear un shunt durante el clipamiento de la carótida.

• Evalua la calidad del flujo en el vaso y el funcionamiento cerebral.

• Electroencefalografía.• Potenciales evocados somatosensoriales.• Doppler transcraneal.

Cuidados postoperatorios

• El paciente se mantiene en la unidad de cuidados intensivos durante las primeras 24 horas después de la cirugía.

• Monitorización invasiva de la presión arterial, electrocardiograma y oximetría.

• ASA es continuada durante el período postoperatorio.

• Vigilancia postoperatoria durante las primeras horas es el desarrollo de un hematoma en la región del cuello.

Complicaciones postoperatorias.

• Ruptura de la arteriotomía.

• Pseudoaneurisma.

• Ictus.

• Convulsiones.

• Síndrome de hiperperfusión.

• Lesión de nervio cranial.

Conclusiones:

• La endarterectomía carotídea es la técnica quirúrgica que tiene la más

extensa evidencia disponible sobre sus indicaciones y resultados en la historia de

la neurocirugía.

Bibliografía.

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD CAROTIDEA SINTOMATICA Y ASINTOMATICA

Dr. Conrado J. EstolDirector, Centro Neurológico de Tratamiento y Rehabilitación

Youmans Neurological Surgery (on 04 November 2007)

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