exactitud la cronoJogra de los procesoscicatrizales y que debe ser en formaselectiva.

REFERENCIAS.1. Rancés, A. Diccionario de la Lengua Espallola.

Ed. Ramón Sopena, Barcelona, Espatla, 1965,p.3.

2. Códigos Penal y de Procedimientos Penalespara el Estado Libre y Soberano de Morelos.Ed. Cajica, México 1986, p. 206.

3. Periódico Oficial. Órgano del Gobierno del Es­tado Libre y Soberano de Morelos. Cuernavaca,More/os, 1 mayo 1988, pp. 9-10.

4. H. HUII Legislatura. Ley de Fomento Ganaderoy de Producción Animal del Estado de Morelos.Cuemavaca, México, 19 enero 1988, pp. 12-17:

5. Código Penal y de Procedimientos Penalespara el Estado Libre y Soberano de Morelos.Ed. Cajica, México, 1986, p. 317.

6. Trigo-Tavera, F.J. y Mateos-Poumian, A.Patologia General Veterinaria. UNAM, México,1986, pp. 229-259.

7, Monliel-Sosa, J. Crimlnal/stics. Tomo 1, Ed.Umusa, México, 1984, pp. 41-44.

8. De la Fuente, J. Exterior y Manejo de los Ani­males Domésticos. Fac. de Medicina Veteri­naria y Zootecnia, UNAM, México, 1981, pp. 22­24, 84-85, 134-135.

MEDICINA LEGAL - Diciembre 1988 - 33

9. Penal Práctica. Códigos Penal y de Proce­dimientos Penales para el Distrito Federal. Ed.Andrade, México, 1987, pp. 134-135.

10. Jones, T.C. and Hunt, R.O. Veterinary Patho­logy. 5'" Ed. Lea and Febiger, Philadelphia,1983, pp. 253-261.

11. JIiJb, K.V.F., Kennedy, P.C. and Palmer, N. Pa­thology of Domestic Animals. 31 Ed., Vol. 1,Academia Press, New York, 1985, pp. 696-697.

12. Ob. cit. p. 697.

13. Andrade Dos Santos, J. Patologia Especial delos Animales Domésticos. 21 Ed., Ed~. Intera­mericana, México, 1982, pp. 654-655.

ENFERMEDAD POR DESCOMPRESiÓN EN EL BUCEOAnálisis de casos ocurridos en Costa Rica

1980-1987

DRA. LIDIA UGALDE R.Residente de Anatom#a Patológica

Hospital México CCSS.

REFERENCE: SERRANO, L and UGALDE, L.: Decompression SicMess.Costa Rican Legal Medicine, Vol. 5, Ni 2,3, 4. June, September, December1988, pp. 33-42.

ABSTRACT: Within risks ot diving. decompression sickness (Caisson Dis­ease) const~utes muijisistemic disturbance that is caused by the lberation01 inert gas (commonly Nitrogen), with formalion 01 gas bubbles in bIood andtissues, when environmental pressure is Iowered suddenly. This papar re­fers to a clinical sludy ot nine cases which happened in Costa Rica betweenJanuary 1980 and October 1987. General charaeteristics of divers and div­ing cond~ions during the mislortune, Iaboratory data, radiology, evolutionand pathological lindings were analyzed. Three ot Ihe divers died. They hadthe following averages in their diving: number ot inmersions 1.66 times;deplh: 41.6 meters, time 01 inmersion; 1.75 hours, and lime of aseen!: 9minutes.In survivors averages were: nurnber 01 inmerslons: 1.5, depth: 34.4 m, limeoIlnmersions: 3.4 hours and time 01 aseen!: 10.2 minutes. The mos! rele­vanl c1ínlcal manilestions were consciousness disturbances lhat went Iromcomatous stale to hiperexcitabif~y;paralysis, abdominal pain, nausea, burn­ing sensation in skin or muse/es. The rnosl lrequent sequel was molor defi­cit 01 Iower Iirrbs. The three fatal cases death was atlributed to: Iung emphy­serna, massive pulmonary embolism, and cerebral hemorrhage respee­tively.

KEY WORDS: Occupational Medicine, Decompression Sickness, divinghazards.

DRA. LORENA SERRANO CASTROResidente de Medicina Interna

Hospital México CCSS_

REFERENCIA: SERRANO, L. Y UGALDE, L.: Enfermedad pordescompresión en el buceo, Medicina Legal de Costa Rica, vol. 5. Nos. 2, 3Y 4, junio. setiembre y diciembre 1988, ps. 33-42.

RESUMEN: Dentro de los riesgos del buceo, la enfermedad pordescompresión constituye un trastorno muijisislémico que resulta de laliberación de gas inerte (por lo común, n~rógeno) en solución con la conse­cuente formación de burbujas de gas en la sangre y los tejidos, cuandodesciende abruptamente la presión ambiental. Este trabajo se refiere alestudio cllnico de nueve casos que ocurrieron en Costa Rica entre enerode 1980 y octubre de 1987. Se analizaron las características generales deestos buzos, y del buceo en el momento del infortunio, las mantlestacionesclínicas, los datos de laboratorio y de radiologia, la evolución y la anatomíapatológica. Tres de los buzos fallecieron. En eslos se registraron lossiguientes promedios en su buceo: número de inmersiones 1,66, profundi­dad 41,6 metros, duración de la inmersión 1,75 hora, y tiempo de ascensode 9 minutos. En los sobrevivientes los promedios fueron: número de in­mersiones 1.5, prolundidad de inmersión 34,3, duración de la inmersión 3,4horas, y tiempo de aseenso de 10,2 minutos. Entre las manifestacionesclinicas más relevantes: aneración de la conciencia que varió entre estadocomatoso e hiperexcilabilídad; parálisis, dolores abdominales, náuseas,sensación de quemadura en piel o en músculos. La secuela más frecuen­temente fue el défic~ molor en miembros inferiores. En los tres casos fa­tales, la muerte se atri:luyó a: enfisema pulmonar intersticial, hemorragiacerebral y embolismo pulmonar masivo. respectivamente.

PALABRAS CLAVES: Medicina ocupacional, enfermedad pordesconv;>resión, riesgos del buceo.

INTRODUCCiÓN.En nuestro pars el buceo se realiza

sobre todo por motivos de caráctercomercial o deportivo y algunas vecescientrfico. No existe un adecuado con­trol sobre el número de personas querealizan esta actividad, ni existen listasde inscripción oficial, pasaportes mari-

nos o leyes y requisitos por parte dealguna institución reguladora-normativa,

El buceo trae implfcito múltiplesriesgos: problemas de exposición am­biental y peligros de la vida marina,reacciones de pánico y otros problemaspsicológicos, problemas relacionadoscon la Inhalación de gases y todas las

alteraciones secundarias a disbarismo.De estas últimas, se incluyen el baro­trauma (por efecto directo de lapresión), el embolismo aéreo (penetra­ción de burbujas de aire a la circu­lación sistémica a través de la rupturade venas pulmonares) y la enfermedadpor descompresión.

34 - MEDICINA LEGAL - Diciembre 1988

La enfermedad por descompresiónes un desorden multisistémico resul­tante de la liberación de gas inerte ensolución con la consecuente formaciónde burbujas de gas en la sangre y anivel tisular, que ocurre cuando lapresión ambiental desciende abrup­tamente. En la mayor parte de los ca­sos el gas inerte que se absorbe en lostejidos es n~rógeno (cuadro N2 1).

La clasificación de la enfermedadpor descompresión se basa en lagravedad de los sintomas y en losórganos más comprometidos según elcaso:

Tipo 1: leve: manifestacionescutáneas, musculoesqueléticas ylinfáticas

Tipo 11: grave: manifestacionesneurol6gicas, pulmonares, estado deshock y alteraciones de tipo visceral.

En algunos casos, a pesar de laformación de burbujas de gas ensangre como se ha demostrado me­diante técnicas ultrasonográficas; no sedesarrollan manifestaciones clinicas in­mediatas o estas son sutiles. Sin em­bargo, mediante eventos repetidos,pueden originarse complicaciones alargo plazo resultantes de la presencia

de focos de destrucción tisular. Tal esel caso de la osteonecrosis disbáricaque es una variedad de necrosisasética del hueso.

En forma aguda, el infarto demédula 6sea (sobre todo a nivel dehuesos largos) puede llevar también ala aparición de un embolismo grasodifuso y fatal.

Las complicaciones de la enferme­dad por descompresión pueden sermúltiples, de presentaci6n aguda o cr6­nica y con manifestaciones que vandesde leves hasta fatales (cuadro Nº2).

Un manejo adecuado y rápido esdefinitivo para evitar la muerte y/o paraevitar o atenuar las posibles secuelasde carácter invalidante. El pilarterapéutico fundamental lo constituye eltratamiento hiperbárico. Otras medidasson complementarias y sintomáticas:hidratación, alivio de dolor, correcci6nde trastornos electroliticos, tratamientode estados de shock...

El prop6sito fundamental de esteestudio es evaluar los casos que hanocurrido en nuestro medio e indagar enlas causas inherentes, ya que estapatologia que puede ser mortal o invaH-

dante, es completamente previsible. Deahi la necesidad de insistir en unalegislacl6n propia del buceo, en unainstrucción adecuada para la poblaciónde riesgo y en una mejor aplicaci6n delos recursos terapéuticos disponibles.

MATERIALES Y MÉTODOS.Se procedió a la búsqueda inicial

de todos los casos registrados en elCentro de Cómputo de la CCSS con eldiagn6stico por descompresión en elbuceo o enfermedad de Caisson, quehan ocurrido en Costa Rica en elperiodo comprendido en enero de 1980a octubre de 1987. De esta manera, seestudi6 la población nacional que esatendida en los diversos centros de sa­lud y hospitales de la CCSS.

Se revisó también el Archivo delDepartamento de Medicina Legal de laCorte Suprema de Justicia (Secci6n dePatologia y Secci6n de Medicina delTrabajo), asi como el Archivo del De­partamento de Estadistica de los hospi­tales regionales y centrales que ma­nejan más frecuentemente esta pato­logia por su ubicación geográfica o porser centros de referencia. se pretendióhacer lo mismo en el Instituto Nacional

Cuadro N2 1CONSECUENCIAS FISIOPATOLÓGICAS

Cuadro N2 2CAUSA DE MUERTE

I Sobresaturaci6n de gas Iinerte a nivel tisular

IFonnaci6n de burbujas IEfectos biofisicos derivados de IEfectos mecánicos Ila interacci6n de las burbujas

con diferentes superficies

Activaci6n del factor de Hageman,del sistema de complemento. de la

coagulaci6n, kininas y otros procesosinflamatorios

Agregaci6n plaquetaria y celular

Embolismo de lípidos I Obstrucción vascular y linfática I

~I

I Daño endotelial I----I Pérdida transcapilar Ide lfquidos

I

I Aumento de la

Iviscosidad sanguínea

I Hipoperfusi6nmicrovascular

IDAÑ"O ISQUEMICO TISULAR I

Síndrome de dese. por buceo

Necrosis de médula espinal por oclusi6n de losplexos venosos epidurales

de Seguros, lo que no fue posible porproblemas en el registro y codificaciónde los casos que se atienden en estainstitución.

Una vez obtenida la totalídad delOS casos registrados en el pais, se hizouna revisión exhaustiva de los expe­dientes cHnicos y médico-legales, delos estudios radiológicos y del materialanátomo-patológico disponible.

Se diseñó un protocolo que com­prendió varios aspectos:

1. Caracterrsticas generales de lapoblación en estudio.

2. Caracterfsticas generales delbuceo en el momento del accidente.

3. Manifestaciones c1fnicas.4. Hallazgos de laboratorio y

radiológicos más relevantes.5. Evolución.6. Hallazgos anátomo-patológicos.El estudio es eminentemente

cHnico, describiéndose las carac­terfsticas y evolución de los casosconocidos en nuestro pars en elperiodo estudiado, lo que nos permitióhacer comparaciones entre los miem­bros del grupo y emitir conclusiones.Esto con el propósito de evaluar lo queestá ocurriendo en nuestro medio y sucorrelación con lo que se reporta en laliteratura mundial.

RESULTADOS.1) Características generales de la

población en estudio.Se encontró un total de nueve ca·

sos diagnosticados como enfermedadpor descompresión en el buceo en todoel pafs, durante el periodo comprendidode enero de 1980 a octubre de 1987.

La totalidad de los casos fueron delsexo masculino (100%), seis de ellosse encuentra vivos (66,6%) y los otrostres fallecieron a consecuencia del ac­cidente (33,3%).

La edad promedio en el momentodel accidente fue 29,6 años y el inter­valo de edad más frecuente osciló entrelos 25 y 35 años (gráfica N2 1).

Un 66,6% de los casos eran pro­cedentes de la provincia de Gua·nacaste y el 33,3% restante procedióde Puntarenas (gráfica N2 2).

El propósito fundamental delbuceo fue carácter comercial en un100% de los casos (8 buzos pesca­dores y 1 buzo en labores de rescate).

Se recopiló el antecedente de eti·lismo en 8 casos (88.8%) y no seespecificó en uno de ellos (11,1 %)(gráfica N2 3). Además se encontró

MEDICINA LEGAL - Diciembre 1988 - 35

GRÁFICA N"1

DISTRIBUCIÓN POR EDAD

EDAD40

35

30

25

20

15

10

5

R.Q.P. A.P.D.R. V.Q.M. A.S.B. lA.C. IC.C. L.V.D. ¡L.CH. U.C.

CASOS

GRÁFICA N' 2

DISTRIBUCiÓN PORPROVINCIA

GRÁFICA N'3

ALCOHOLISMO

Con antecedentes de Alcoholismo f!1

Sin anLecedentes de Alcoholismo O

36 - MEDICINA lEGAl- Diciembre 1988

que un caso era adicto al Cannabis(11,1%) Y dos casos eran tabaquistas(22.2%).

Otros antecedentes fueron:-Slndrome ulceroso: 1 caso-Hipertensión arterial de dos

aiíos de evolución: 1 caso-Fractura de tibia izquierda siete

aiíos antes del accidente: 1 caso-Apendicectomfa cinco años an­

tes del accidente: 1 caso-Hernioplastra inguinal tres años

antes de accidente: 1 casoEn cuanto al número de accidentes

previos, fue de cero en el 22,2% de loscasos, uno en el 33,3% y no se especi­ficó en el 44,4% (gráfica Nº 4).

Ninguno de los casos era pro­fesional en la actividad del buceo, todosfueron emplricos y solo uno de ellosrecibió un curso breve (tres semanas)de adiestramiento diez años antes delaccidente.

El número de inmersiones que rea­lizaron el d(a del accidente fue de tresen dos casos, dos en un caso y una enlos seis casos restantes (gráfica Nº 5).

La profundidad (en metros) de lainmersión fue de 60 mts. en dos casos,44 mts. en un caso, 40 mts. en uncaso, 30 mts. en un caso, 24 mts. enun caso, 20 mts. en un caso y 16 mts.en otro caso. La profundidad promedioen la totalidad de los casos fue de 32,6mts (gráfica Nº 6).

La duración total de la inmersiónfue de 7 hrs. en un caso, 4 hrs. en uncaso, 3 hrs. en un caso, 2,5 hrs. en uncaso, 2 hrs. en tres casos, 1,5 hrs. enun caso y no se especificó en otrocaso. El promedio general de duraciónde la inmersión fue de tres horas(gráfica Nº 7).

El tiempo de ascenso osciló entre 5y 15 minutos, con un promedio de 9,7minutos (gráfica Nº 8). La relación

entre la duración y la edad en el mo­mento del accidente está ilustrada enla gráfica W 9.

Las diferencias observadas entrelas caracterlsticas del buceo de los ca­sos fallecidos y los casos vivos se re·sumen as!:Casos fallecidos: Casos vivos:

-Número da inmersiones=1 ,661,5

-Pral. de la inmarsión=41, 6 mts(gráfica N2 10) 34,3 mts (gráfica N211 ).

-Duración de la inmersión=1,75hrs. 3,4 hrs.

-Tiempo de ascenso=9 mino 0,2mino

111) Manifestaciones clínicas.En el 66,6% de los casos la

sintomatologla inició con el ascenso.En el 33,3% restante, los srntomas ini­ciaron a los 15, 20 Y 60 minutos res­pectivamente (gráfica Nº 12).

11) Características generales delbuceo en el momento del ac­cidente.Se encontró que ninguno de los

casos siguió medidas de seguridadpara bucear y en todos el equipo queutilizaron se describe en mal estado.

En un 22,2% de los casos, bucea­ron bajo los efectos del alcohol.

GRÁFICA N' 4

NÚMERO DE ACCIDENTESPREVIOS

• aVecesO 1 Vez111 No Esp~cificado

GRÁFICA N' 5NÚMERO DE INMERSIONES

4

/J)wz

3o¡¡;a:w:¡;~w 2Cl

oa:w::!!

'::JZ

oR.Q.P A.P.D.R. V.Q.M. A.S,B. J.A.,c, J.c.e. l..-V.D. J.L.CH, S,Le.

CASOS

GRÁFICA N' 6PROFUNDIDAD DE LA INMERSIÓN

(TOTALIDAD DE lOS CASOS)

METROS

807570656055504540353025201510

5o

R.Q.P. A.P.D.R. V,Q.M. RS.B. l.A.e. J.te. LV.D. J.L.CH. S.Le.

CASOS

8,07,57,06,56,05,.55,04,54,03,53,02,52,01,51,00,50.0

GRÁFICA N' 7

DURACIÓN DE LA INMERSIÓN

R.Q.P. AP.b.R. V.Q.M. A.S.B. J.A,C. r.c.c. L.V.D. r.L.CH. S.L.e.

CASOS

GRÁFICA NO 9DURACiÓN DE LA INMERSiÓN Y EDAD

EN EL MOMENTO DEL ACCIDENTE

MEDICINA LEGAL - Diciembre 1988 - 37

GRÁFICA N' 8TIEMPO DE ASCENSO

MINUTOS

2019181716151413121110

987654321O

RQ.P. A.P'.D.R. V.Q,;U A,S,e. 1.A-C r.c.e L.V.D. lLCH. S.LC

CASOS

HORAS

8

:z 7,O¡¡¡ 6tI:W::

5¡¡;«...J 4wez 3-oU

2«a:::>e

O34 33 27 26 32 17 30 35

EDAD EN EL MOMENTO DEL ACCIDENTE

X) En este caso la duración no fue delerminada

GRÁFICA N' 11PROFUNDIDAD DE LA INMERSiÓN

(en metros)

807570

Ul 65O 60eU 55w 50....1

45....1« 40Lo.

35Ul 30O 25(/l« 20u

1510

5O

JAC.. LV.O, J.L.CH.

GRÁFICA N' 10PROFUNDIDAD DE LA INMERSiÓN

(en metros)

8075706560

~ 55:: 50> 45(/l 4QO 35~ 30U 25

201510

5O

R. Q. P, A.P.O.R. V.Q.M. R.S.E. J.e.c. S.Le.

GRÁFICA N" 12INICIO DE SiNTOMAS

MINUTOS

80

75

70

65

60

55

SO

45

40

35

30

2S

20

15

10

5

oR.P.Q. A.P.D.R. V.Q.M. R.S.B. lA.e. J.e.e. L.V,D. ¡.LOI. S.L.C.

CASOS

38 - MEDICINA LEGAL - Diciembre 1988

Las manifestaciones cllnicas másfrecuentes, asl como su distribuciónporcentual se especifican en elsiguiente gráfico (gráfica N2 13).

Las alteraciones del estado deconciencia variaron desde estados co­matosos hasta estados de hiperexcita­bilidad y desorientación. descri­biéndose crisis convulsivas en uncaso.

Los trastornos motores fueronbásicamente hemi o paraparesias yhemi o paraplejias. Los dos casos quehicieron vejiga neurogénica, presen­taron infección del tracto urinario du­rante su evolución posterior.

Hubo un caso que presentó un es­tado de colapso cardiovascular que re­quirió hidratación agresiva y sustan­cias vasoactivas, pese a lo cual evolu­cionó rápidamente hacia la muerte.

Las manifestaciones visceralesobservadas fueron dolor abdominal ynáuseas.

Los niveles sensitivos documenta­dos a la exploración flsica y los "bendscutáneos" (sensación dolorosa, que­mante asociada a un rash en los sitiosde contacto directo entre el gas com­primido y la piel), se presentaron confrecuencias similares (20% y 16,67%respectivamente) .

GRÁFICA N' 13

Los "bends músculo-esqueléticos"fueron menos frecuentes (6,67%).

Un caso presentó tromboflebitisdurante su evolución y en otro sedocumentó hipoacusia sin evidenciade lesión de membrana timpánica.

La relación observada entre lasdiversas manifestaciones c1lnicas y lamortalidad fue la siguiente:

Mortalidad:1. Alteración del estado de con­

ciencia: 2/5 casos (40%)2. Trastorno motor: 1/6 casos

(16,6'%)3. Trastorno sensitivo: 1/6 casos

(16,6%)4. Vejiga neurogénica: 0/2 casos

(0%)5. Shock cardiovascular: 1/1 caso

(100%)6. 8ends cutáneos: 2/5 casos(40%)7. 8ends músculo-esqueléticos:

0/2 casos (0%)8. Bends viscerales: 0/1 caso

(0'''10)9. Tromboflebitis: 0/1 caso (0%)10. Hipoacusia: 111 caso (100%)

IV) Variantes de la enfermedad pordescompresión.La clasificación de las variantes de

la enfermedad por descompresión baosada en Kizer, "Dysbaric DivingCasualities", se distribuyó de lasiguiente manera en el grupo estudia­do (gráfica N2 14).

V) Diagnóstico diferencial del ac·cidente por buceo.Algunos autores como Kizer ha­

blan de que la aparición de slntomasen la fase inmediata post-ascenso(menos de 10 minutos) es un dato quehace pensar en la presencia de em­bolismo aéreo masivo, mientras queen la fase tardfa (más de 10 minutos)orienta hacia una enfermedad por des­compresión.

La presentación clfnica de un em­bolismo aéreo usualmente es dra­mática. Puede haber oclusión coro­naria y P.C.A. aunque el cerebro es elórgano más comprometido. Se debetomar en cuenta que algunas veces esimposible de diferenciar cllnicamenteentre un embolismo aéreo arterial yuna enfermedad por descompresióncon severo compromiso neurológico.La visualización de burbujas de aire enlas arterias retinianas en casos de em·bolismo aéreo arterial aunque patog­nomónica, es un signo extremada­mente raro.

MANIFESTACIONES CLfNICAS

16.67% • I AL7ERADON DEL ESTADO DE CONSCJENOA20.00% 1111 2 'rnANSTORNO MOTOR20.00% I!I 3 'rnANSTORNO SENSI1lVO06.67% 113 4 VEJIGA NEUROGENICA03-33% o S SHOCK CARDIOVASOJLAR16.67% • 6 BENOS CUTANEOS06.67% l:::l 7 BENOS MUSCULOESQUELETICOS03.33% III 8 BENDS VISCERALES03.33% CJ 9 TROMBOFLEBITJS03.33% fE] 10 HlPOACUSIA

GRÁFICO N' 14VARIANTES DE LA ENFERMEDAD

POR DESCOMPRESiÓN

CASOS

ABCDEFGH

A. CutáneaB. Linfáticac. Neurológica: Lesión de médula espinalO. Neurológica: lesión cerebralE. Neurológica: lesión oido inlemoF. Neurológica: lesión de nervios periféricosG. PulmonarH. Shock cardiovascular1. Visceral

En el grupo estudiado la mayorfainició su sintomatologra en la denomI­nada fase inmediata, sin habersedocumentado embolismo aéreo arterialmasivo de acuerdo a su evolución ex­cepto en un caso fallecido.

Por otro lado, en ninguno de loscasos se documentó barotrauma dedescenso, barotrauma de ascenso onarcosis por nitrógeno en el fondo.

disbárica (22,2%), vejiga neurogénica(22,2%), déficit sensitivo (22.2%). Otrassecuelas en conjunto constituyeron el33,3% restante.

X) Hallazgos anátomo-patológicos.De los tres casos fallecidos, las

principales caracterfsticas generales yhallazgos anátomo-patológicos son:

MEDICINA lEGAl- Diciembre 1988 39

CASO 1 (JAC):Paciente masculino de 32 años,

procedente de Guanacaste, buzo co­mercial. El dfa del accidente se encon­traba buceando a una profundidad de35 mts. por espacio de 1.5 hrs. As­cendió bruscamente en 5 minutos pos­terior a lo cual presenta alteración delestado de conciencia seguida de

VI) Hallazgos de laboratorio.Los principales hallazgos de labo­

ratorio se resumen en el siguientegráfico. La alteración que se observócon mayor frecuencia fue hemocon­centraci6n. Ningún hallazgo fue decarácter especIfico (gráfica NQ 15).

GRÁFICA N' 15,.RUEBAS DE LABORATORIO

ALTERADAS

CASOS

A. Hemoconcernración8. Hipoxem'aC. Acidosis ffiQtabólicaO. leueoci1osis con desviaa6n izcpierdaE. Hipe,kalemiaF. Elevación de la creatininaG. LeucOCiluria y bacteriuriaH. Hermaturia microscópica1. Tromboci1:openiaJ. Disminución del T.P.

VII) Hallazgos radiológicos.Dos de los casos presentaron du­

rante su evolución, datos queapoyaron el diagnóstico de osteoar­tropatra disbárica basados en los cri·terios radiológicos del "Medical Re·search Council's Decompression Sick­ness Panel".

En un caso se encontraron datosinespecfficos de osteoartropatla trau­mática en columna vertebral (con retro­listesis L5-S1) que no explicaron susmanifestaciones cHnicas.

No 59 documentaron otros hallaz­gos radiológicos asociados comoneumotórax, n9umomediastino u otros.

A 11 e D

PRUEBAS

G H

GRÁFICA NO 16

TIPO DE TRATAMIENTO

TIPO DE TRATAMIENTO

VIII) Inicio y tIpo de tratamiento ad­ministrado.El inicio del tratamiento fue en

promedio a las 18.5 hrs. posterior alaccidente.

El tipo de tratamiento administradose resume en la gráfica NQ 16 Y comopuede observarse solo un caso recibiótratamiento hiperbárico. Este se aplicóaproximadamente 40 hrs. posterior alinicio de la sintomatologfa, que se ca­racterizó por un sfndrome de secciónmedular con nivel T-10. No se logróreversión del cuadro con un esquematerapéutico de 38 horas de duración ydurante su estancia en la cámara derecompresión, el paciente se complicócon un sangrado digestivo que fueadecuadamente controlado con trata·miento médico.

A B e D E F G H

IX) Secuelas.El déficit motor de miembros infe­

riores fue la secuela más frecuente(33,30/0) seguida de la osteonecrosis

A. Cámara de recompresi6nB. OxigenoterapiaC. HidrataciónD. CorticosteroidesE. A.A.SF. HeparinaG. TratamiBnto sintomáticoH. Rehabilitación

40 - MEDICINA LEGAL - Diciembre 1988

Figs.1-a, 1-b Y1-<:-PULMONES. El caso 1mostró en los cortes histológicos edema en algunos espacios alveolares y severa congestióna nivel de los tabiques alveolares. En el intersticio se observan mú~iples espados aéreos de diferentes tamanos que tienden a producircolapso de alveolos en algunas zonas.

movimientos convulsivos localizadosen cara. Es llevado al H.E.B. donde sele administra oxfgenoterapia 4 hrs.posterior al inicio de la sintomatologla yse traslada al H.M. falleciendo en eltrayecto.

Los principales hallazgos de au­topsia fueron:

1) Pulmones: congestivos y conenfisema intersticial.

2) Cerebro y meninges: congesti­vos, con ingurgitación de las venasafluentes del seno longitudinal supe­rior. Datos de encefalopatía hipóxicasevera.

3) Tejido subcutáneo de cuellocon vasos congestivos, permeables ycon sangre oscura.

4) Hemorragia subepicárdica, sub­capsular hepática y a nivel de intestinodelgado.

5) Riñones con importante con­gestión a nivel de vasos, glomérulos elntersticio.

La causa de muerte se considerócomo sfndrome de insuficiencia respi­ratoria secundaria a congestión y enfi­sema intersticial pulmonar difusos enrelación con la descompresión de aireen sangre por ascenso brusco en elbuceo.

CASO 2 (LVD):Masculino de 17 años de edad,

procedente de Guanacaste, buzopescador, conocido sano. El dla delaccidente, se encontraba buceando auna profundidad de 60 mts. durante 2hrs. y ascendió bruscamente. De inme­diato sufre lipotimia seguida de p.e.R.que revierte con maniobras de resuci­tación mecánica.

Es llevado inicialmente al H.E.B.donde ingresa en estado de shock car­diovascular y hace nuevo episodio deP.C.R. quedando en estado comatoso.Posteriormente se traslada al H.M.donde evoluciona en estado de comapersistente, con insuficiencia renalaguda y trastornos electrolíticos secun­darios, falleciendo aproximadamente24 hrs. posterior a su ingreso.

Los hallazgos de autopsia fueron:1) Hemorragias petequiales en

piel y congestión en los diversosórganos.

2) Cerebro y meninges: con ingur­gitación de las venas afluentes delseno longitudinal superior y escasahemorragia subaracnoidea en la carapostero-inferior del cerebelo. Ademásse encontraron datos de encefalopatlahipóxica, múltiples hemorragias pete­quiales en la sustancia blanca de to-

dos los lóbulos cerebrales de predomi­nio fronto-parietal y en cuerpo calloso ycápsula interna. Tanto en cerebelocomo en los lóbulos fronto-parietaleshay áreas múltiples de necrosis de 1 a2 cms. de diámetro.

3) Pulmones: congestivos y conproceso bronconeumónico agregado.

La causa de muerte fue hemo·rragia cerebral extensa secundaria aembolismo gaseoso.

CASO 3 (JLCH):Masculino de 30 años de edad,

vecino de Guanacaste, buzo pesca­dor, conocido sano. Sin antecedentede accidentes previos, estababuceando a 30 mts. de profundidadpor tiempo no determinado. Posterior aun ascenso rápido presentó alteracióndel estado de conciencia, hipoacusiamarcada y rash cutáneo muy dolorosoa la palpación. Se documenta ademásun Síndrome de Sección Medular connivel T-1 O. Fue atendido en el H.E.B. yluego en el H.M. A las 40 hrs. de iniciodel cuadro es sometido a tratamientohiperbárico por 38 hrs. sin recupe·ración de su déficit neurológico. Haceepisodio de sangrado digestivo altoque revierte con tratamiento médico y

,._"i:l'J'I.

Fig. 3 - PULMONES. El caso 2 mostróhistológicamente con edema, in@rado inflama­torio PMN y macrófagos cargados de hemosi­derina.

Figs. 2-a y2-b. - RIÑONES. El caso 1 presentó histológicamente importante congestión vascular,interstidal y glomerular.

no repite durante su evolución. A los 5dfas inicia con dolor torácico opresivoconstante de dificil control conanalgésicos y que se asocia a picosfebriles, no documentándose infiltradosradiológicos en campos pulmonares. Alos 6 dlas se encuentra infección deltracto urinario para lo cual recibiótratamiento con Septrán y posterior­mente Gentamicina. A los 10 dias seinicia anticoagulación con Heparina EVprevia anticoagulación profiláctica conHeparina se. A los 15 dlas haceexacerbación del dolor torácico y seve­ra disnea, seguido de P.C.A. que norevierte con medidas usuales.

Los hallazgos de autopsia fueron:1) Pulmones congestivos y con

focos de consolidación en las bases.2) Arterias pulmonares de 2 cms.

de diámetro con embolismo masivo bi­lateral y a nivel de sus ramificaciones.

3) Corazón con superficie epicár-dica rojiza y dilatación de V.O.

4) Trombosis bilateral de las ve­nas tibiales posteriores.

5) Meninges con ingurgitación delas venas afluentes del seno longitudi­nal superior.

6) Signos de encefalopatra hipóxi-ca.

7) Médula espinal: con necrosishemorrágica subaguda a nivel tóraco­lumbar.

CONCLUSIONES.La enfermedad por descompre­

sión en el buceo constituye unpadecimiento que involucra múltiplesórganos y sistemas, y dependiendodel sitio más afectado asl será supresentación cllnica. Puede condi­cionar estados crfticos donde el sis­tema nervioso central es uno de losmás comprometidos e Incluso llevar ala muerte. Tanto su aparición comosus complicaciones pueden ser pre­venidas con un adecuado conoci­miento de los mecanismos patogé­nicos de fondo.

El análisis de los casos estu­diados nos hace resaltar algunos as­pectos:

1) El nivel de instrucción para elbuceo de todos los casos fue precarioy ninguno guardó medidas de seguri­dad, equipo adecuado o ascensogradual para la recompresión.

2) El buceo fue una actividad ne­cesaria para el mantenimiento eco-

nómico de todos ellos y las empresasempleadoras no protegen adecuada­mente a sus trabajadores de losriesgos propios del buceo. Tampocoexiste una legislación estatal ni unconocimiento general de esta proble­mática por parte de instituciones gu­bernamentales. Se concluye asl, quela población más afectada en CostaRica son individuos de baja condiciónsocioeconómica y que proceden deprovincias costeras.

3) La mayorla fueron individuosjóvenes y previamente sanos, con altapotencialidad de trabajo y expectativade vida al momento del accidente.

4) Es llamativo el hallazgo de quela totalidad de la población estudiadafue del sexo masculino.

5) El antecedente de etilismo posi­tivo y en muchos casos activo en elmomento del accidente, es de tomaren cuenta como un factor de influenciaen las condiciones del buceo.

6) El inicio de la sintomatologlafue en promedio a los 10.5 minutosposterior al ascenso y las manifes­taciones de tipo neuro/ógico fueron lasmás frecuentes (66,67%).

7) La mortalidad global fue de33,3% y hubo secuelas de carácter in­validante en el 55,55% de los casos.

8) La manifestación clinica que seasoció con una mayor mortalidad fueel estado de shock cardiovascular,aunque también falleció durante suevolución el único paciente que cursócon marcada hipoacusia.

9) No hubo diferencias significati­vas entre los parámetros analizadoscomo parte de las caracteristicas ge­nerales del buceo entre los casos vi­vos y los casos fallecidos, excepto poruna mayor profundidad de inmersiónde 7,3 mts. en el grupo de mortalidad yuna mayor duración de inmersión de1.65 hrs. en el grupo de morbilidad.

10) Las alteraciones en laspruebas de laboratorio fueron varia­das, siendo la más frecuente la hemo­concentración presente en el 33,3% delos casos.

11) En er 22,2% de los casos hubodatos concluyentes de una osteoar­tropatla disbárica que fue progresiva einvalidante.

12) El inicio del tratamiento fuetardfo, con un promedio de 18,55% ho­ras posterior al accidente. Ademáseste fue predominante de caráctersintomático, habiéndose aplicado trata-

MEDICINA LEGAL - Diciembre 1988 - 41

miento de recompresión solo en uncaso y también en forma tardla.

13) Las deficiencias en la admi­nistración de terapia hiperbárica ennuestro medio están determinadas porvarios factores: falta de instrucciónapropiada respecto a sus carac­terlsticas y beneficios en el personalmédico de algunos centros hospitala­rios, falta de conocimiento de muchosde ellos de la existencia en el pals deuna única cámara de recompresiónubicada en el Proyecto Arenal, se­veros problemas para un transporterápido de los pacientes a este lugar yfalta de un equipo permanente quecoordine y se encargue de favoreceruna atención óptima en este tipo deemergencias. Todo esto traduce laapremiante necesidad de que se reali­cen esfuerzos conjuntos por parte deinstituciones gubernamentales, insti­tuciones autónomas, empresas pri­vadas y cuerpo médico entre otros;para que se trate de crear la in­fraestructura básica para el manejo delas complicaciones derivadas delbuceo. Se debe enfatizar en el esta­blecimiento de medidas preventivas yfortalecer los recursos terapéuticos in­dispensables como deberla seraumentar el número de cámaras derecompresión y/o reubicarlas en laszonas con mayor incidencia de estapatologfa.

14) Aunque el número de casosregistrados es bajo, probablemente elnúmero real de ellos es mucho mayory a esto debemos sumar el grupo depersonas que nunca consultaron por elproblema. Además, el número de per­sonas involucradas en el buceo escada dfa mayor y como se ha demos­trado a lo largo de este estudio; la en­fermedad por descompresión es unaemergencia médica en donde un ma­nejo óptimo es determinante en suevolución.

BIBLlOGRAFfA.1. Buhlmann AA: Decompression after repaated

diws. Undersea Biomed Res. 1987, Jan; 14(1):5~.

2. Buhlmann AA: Decompression sickness 01 thespinal cord, resu~s 01 eariy ancl of late treat­men!. Schweiz Med Wochnsch 1985. Jun 8:115 (23): 796-800.

3. eatron PW: Resp. mechanics in men followinga deep air dive. J. Appl. Physiol 1986, Aug. 61(2): 734-40.

4. Dick AP. Massey EW: Neurologic presentation01 decompression sickness ancl air embolism in

42 - MEDICINA LEGAL- Diciembre 1988

sport diverso Neurology 1985, May; 35 (5): 667­71.

5. Oouglas JD: Intramuscular Didolenac sodiumas adjuvant therapy for type I decompressionsickness: a case reporto Undersea BiomedRes. 1986, Dec: 13 (4): 465-8.

6. Eidsvik S., MoIbaer, 01: Facial baroparesis: areport 01 live cases. Undersea Biomed Res.,1985, Dec: 12 (4): 459-63.

7. Hart 81., Branlly: Compression pain in a diver

with intraosseous pneumatocysts. UnderseaBiomed Res. 1986, Dec; 13 (4): 465-8.

8. Hoiberg A: Consequences 01 US Navy divingmistraps: decompression sickness. UnderseaBiomed Res., 1986, Sep: 13 (3): 383-94.

9. Kizer KW: Management 01 dysbaric divingcasual~ies. Emerg Med Crin No Amer, 1985,

(1): 659-70.

10. Renon P., Lory D., Belliato R., Casanova M.:

Complications 01 de<:ompression 01 the internaeear during diving. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac, 1986: 103 (4).

11. Rodriguez C, Abellán C: Enlermedad pordescompresión: informe de tres casos. Rev.Med. Legal de Costa Rica, Oct. 1986.

12. Sykes JJ, Yalee LJ: Light and electron micro­scopic anernations in spinal coromyelin sheathsalter decompression sickness. Undersea B~

omed Res., 1985, Sep. 12 (3): 251-8.

LESIONES DEL ÁREA GENITAL EN EL SEXO FEMENINO

DR. JORGE MARIO ROLDAN RETANAMédico Asistente, Sección de ClínicaMédico Forense, Departamento deMedicina Legal, Poder Judicial.

REFERENCE: ROLDÁN, J. M.: Injuries of genital area in females Costa Ri­can Legal Medicine, vol. S, N° 2,3,4 June, September. December 1988, pp.42-45.

ABSTRACT: This work is about injuries that can be lound in the genitalarea 01 women who sufler sexual aggression. 214 cases are analized whlchwere c1assified in three groups: younger than 12 years, 81 cases: lrom 12 to17 years, with 86 cases: and older than 18 with 47 cases.Correlation between kind and ampleness 01 injuries regarding certain as­pects 01 the victim such age, physical and mental condilion. whether sheknew or not what was 901n9 to happen, and authority or confidence towardsthe aggressor.The seriousness 01 injuries was bigger as the victim was younger. In prepu­beral vidims there was vulvoperineal tearing when penetration wastried. Inthis group, absence 01 himeneal injuries allows the discarding 01 vaginal~tus. bu! not 01 vulvar coitus.

KEY WORDS: rape, injuries 01 external genitalia.

REFERENCIA: ROLDÁN, J.M.: Lesiones del áma genital en el sexo fe­menino, Medicina Legal de Costa Rica, vol. S, Nos. 2. 3 Y 4, junio.setiembre y diciembre 1988, ps. 42-45.

RESUMEN: Este trabajo se refiere a las lesiones que se pueden encontraren el área genital de mujeres que sufren agresión sexual. Se analizaron 214casos, que se dasificaron en tres grupos: menores de doce anos, con 81casos; de doce a diecisiete al\os, con 86 casos, y mayores de dieciochoanos con 47 casos. Se destaca la correlación entre el tipo y extensión delas lesiones con aspectos de la vlctima como la edad, el estado físico ymental, el conocimiento que tuviera de lo que le iba a suceder, y la autori­dad y confianza hacia el agresor. La gravedad de las lesiones tue mayorconforme menor tue la edad de la vlctima. En víctimas prepúberes hubodesgarro vulvoperineal cuando se intentó la penetración. En este grupo, laausencia de lesiones en el himen permite descartar el coito vaginal, pero noel coito vulvar.

PALABRAS CLAVES: Violación en mujeres, lesiones en el área genital

Los delitos sexuales como laviolación, estupro, abusos desho­nestos. ameritan por parte del médicolegista amplio conocimiento de lascaraeterlsticas anatómicas de los ór­ganos genitales y del ano para unaadecuada interpretación de las lesioneso afteraciones que puede encontrar.

Esto es de suma importancia.porque nuestros jueces conffan en estaperitación para tipificar el delito y otrasconclusiones a las que se puede llegar.

En estos delitos se pueden encon­trar todo tipo de lesiones las cualesestán en relación directa con su ca­pacidad de defenderse. Ésta dependede la edad, estado mental y ffsico, cono­cimiento que tenga de lo que le va asuceder y también de la autoridad y con­fianza que le merezca el agresor.

Materiales y métodos.Se revisaron 263 expedientes de la

Sección de Cllnica Médico Forense delDepartamento de Medicina Legal, tantode 1984 como de 1985, todos relaciona­dos con delitos sexuales.

Se clasificaron en tres grandesgrupos etarios tratando de llegar almayor número de conclusiones en cadauno de ellos:

a) Menores de 12 aFIasb) De 12 a 17 ai'losc) Mayores de 18 aFIas

Este trabajo se presentó en el IVSimposium pediátrico "El niño maltra­tado", realizado en la ciudad de Guate­mala en febrero de 1986 y en las Segun·das Jornadas Médico Legales de CostaRica, efectuadas en San Carlos en1987.

Para realizar estas agrupaciones se

tomó en consideración la edad de lasvfctimas, sus posibles lesiones, la ca­pacidad de defenderse en una situaciónde este tipo.

Discusión.De los 263 casos, 214 corres­

pondfan al sexo femenino con unarelación de 4 a 1 con respecto almasculino, y distribuidos del modo si­guiente:

En el primer grupo, 81 casos.En el segundo grupo, 86 casos.En el tercer grupo. 47 casos.En la tabla N° 1 vemos que a menor

edad menor número de lesiones en elárea extragenjtal y paragenital y mayoren el área genital.

El grupo N° 1 abarca niFlos que des­conocen lo que les puede suceder, yson fácilmente engañados por el agre-