Enfermedad tiroideaEnfermedad tiroidea

Glándula tiroidesGlándula tiroides

Evaginación del epitelio faríngeo,desciende en la Evaginación del epitelio faríngeo,desciende en la línea media por el conducto tirogloso (base de la línea media por el conducto tirogloso (base de la lengua hasta itsmo tiroideo).lengua hasta itsmo tiroideo).

2 lóbulos unidos por un itsmo, inmediatamente por 2 lóbulos unidos por un itsmo, inmediatamente por delante y por debajo de cartílagos de la laringe.delante y por debajo de cartílagos de la laringe.

Tiroides lingualTiroides lingual

Nódulos tiroglososNódulos tiroglosos

Aplasia tiroidea.Aplasia tiroidea.

Inspección Inspección

Tamaño: normal 12-20 gramosTamaño: normal 12-20 gramos Grado IaGrado Ia IbIb IIII IIIIII

Cicatrices, masas, distensión yugular.Cicatrices, masas, distensión yugular.

Cavidad oral Cavidad oral tirogloso. tirogloso.

Palpación Palpación

Situarse detrás del paciente, que tendrá que Situarse detrás del paciente, que tendrá que flexionar ligeramente la cabeza. Colocar los flexionar ligeramente la cabeza. Colocar los dos pulgares sobre la vertebra C7, mientras dos pulgares sobre la vertebra C7, mientras que los dedos indices y medio de ambas que los dedos indices y medio de ambas manos van a buscar la región tiroidea. manos van a buscar la región tiroidea. Durante la exploración se le pide al paciente Durante la exploración se le pide al paciente que degluta (ascenso de la tiroides).que degluta (ascenso de la tiroides).

Buscar la presencia de adenopatias.Buscar la presencia de adenopatias.

Palpación Palpación

1.1. Consistencia (blanda, elástica, dura: Consistencia (blanda, elástica, dura: uniforme o irregular)uniforme o irregular)

1.1. movilidad (si se mueve y en qué sentido, si está movilidad (si se mueve y en qué sentido, si está adherido a estructuras vecinas, si sigue los adherido a estructuras vecinas, si sigue los movimientos de la laringe al deglutir)movimientos de la laringe al deglutir)

2.2. sensibilidad.sensibilidad.

2.2. Auscultación Auscultación

El aumento de tamaño de la tiroides se llama El aumento de tamaño de la tiroides se llama

bocio.bocio.Forma:Forma: DifusoDifuso MultinodularMultinodular NodularNodular

Localización: Localización: Cervical Cervical Retroesternal o intratorácicos (dificultan la Retroesternal o intratorácicos (dificultan la

circulación venosa de retorno circulación venosa de retorno ingurgitación ingurgitación yugular yugular signo Pemberton). signo Pemberton).

Efectos fisiológicos de las hormonas Efectos fisiológicos de las hormonas tiroideastiroideas

Desarrollo fetalDesarrollo fetal (desarrollo (desarrollo cerebral, maduración del cerebral, maduración del esqueleto).esqueleto).

Consumo de O2, producción Consumo de O2, producción de calorde calor. Metabolismo basal.. Metabolismo basal.

Cardiovascular:Cardiovascular: inotropismo inotropismo y cronotropismo.y cronotropismo.

Simpáticos:Simpáticos: # receptores # receptores adrenérgicos en m cardiaco y adrenérgicos en m cardiaco y esquelético, tej adiposo y esquelético, tej adiposo y receptores receptores adrenérgicos. adrenérgicos.Pulmonares:Pulmonares: mantienen flujos mantienen flujos hipóxico e hipocápnicos normales hipóxico e hipocápnicos normales en el centro respiratorio.en el centro respiratorio.

Gastrointestinales:Gastrointestinales: estimulan motilidad intestinal. estimulan motilidad intestinal.

Esqueleto:Esqueleto: estimulan el incremento de recambio óseo, estimulan el incremento de recambio óseo, aumentan reabsorción ósea y formación de hueso.aumentan reabsorción ósea y formación de hueso.

Neuromusculares:Neuromusculares: velocidad de contracción y velocidad de contracción y relajación muscular.relajación muscular.

Lípidos y CHO:Lípidos y CHO: gluconeogénesis y glucogenolisis gluconeogénesis y glucogenolisis hepática, absorción de glucosa en intestino.hepática, absorción de glucosa en intestino.

Prevalencia Prevalencia

Prevalencia de enfermedad tiroidea aumenta con la Prevalencia de enfermedad tiroidea aumenta con la edad, más frecuente en mujeres y depende de la edad, más frecuente en mujeres y depende de la ingesta de yodo y población estudiada.ingesta de yodo y población estudiada.

Mayores de 60 años Mayores de 60 años 0.5-2.3% hipertiroidismo0.5-2.3% hipertiroidismo

2- 7.4% hipotiroidismo2- 7.4% hipotiroidismo

Las anormalidades subclínicas son aún más Las anormalidades subclínicas son aún más prevalentes.prevalentes.

EvaluaciónEvaluación

Peso y presión arterial.Peso y presión arterial.

Ritmo y frecuencia cardiaca.Ritmo y frecuencia cardiaca.

Palpación, auscultación tiroidea (tamaño, Palpación, auscultación tiroidea (tamaño, nodularidad, vascularidad).nodularidad, vascularidad).

Examen neuromuscular.Examen neuromuscular.

Examen piel.Examen piel.

Examen cardiovascular.Examen cardiovascular.

Endocr. Pract. 2002;8:457-69

Evaluación de función tiroideaEvaluación de función tiroidea

El TSH se ha convertido en la mejor prueba El TSH se ha convertido en la mejor prueba de tamizaje para evaluar el hipo e de tamizaje para evaluar el hipo e hipertiroidismo.hipertiroidismo.

Sensibilidad 98% y especificidad 92%.Sensibilidad 98% y especificidad 92%.

Ann Intern Med 2004;140:125-127. Endocr. Pract. 2002;8:457-69.

Evaluación de laboratorioEvaluación de laboratorio

TSH sérico.TSH sérico.

T4 o T4LT4 o T4L

T3 T3

Anticuerpos tiroideosAnticuerpos tiroideos

TRAb (anticuerpos para el receptor de TSH) o TSI TRAb (anticuerpos para el receptor de TSH) o TSI (inmunoglobulinas estimulantes de la tiroides).(inmunoglobulinas estimulantes de la tiroides).

Captación de yodo.Captación de yodo.

Gamma de tiroides.Gamma de tiroides.

Bocio simpleBocio simpleDéficit de yodo, ingestión de sustancias Déficit de yodo, ingestión de sustancias bociogénicas o defectos en la síntesis hormonal, bociogénicas o defectos en la síntesis hormonal, desconocida, genético.desconocida, genético.Manifestaciones clínicas dependen del tamaño de la Manifestaciones clínicas dependen del tamaño de la tiroides, el estado metabólico es normal.tiroides, el estado metabólico es normal.Problemas mecánicos: compresión y desplazamiento Problemas mecánicos: compresión y desplazamiento de la traquea y esófago.de la traquea y esófago.Signo de Pemberton (plétora facial, mareo y Signo de Pemberton (plétora facial, mareo y síncope)síncope)Compresión del n. recurrente laríngeo Compresión del n. recurrente laríngeo ronquera. ronquera.Diagnóstico: EF, TSH, T4L.Diagnóstico: EF, TSH, T4L.Tratamiento: levotiroxina, cirugía.Tratamiento: levotiroxina, cirugía.

Clasificación Clasificación

Tiempo de presentación (congénito o adquirido).Tiempo de presentación (congénito o adquirido). Nivel de disfunción endocrinaNivel de disfunción endocrina

• Primario (tiroides)Primario (tiroides)• Secundario o central (hipofisiario)Secundario o central (hipofisiario)

Severidad Severidad • ClínicoClínico• Subclínico Subclínico • MixedemaMixedema

Hipotiroidismo Hipotiroidismo

Tiroiditis autoinmune ( tiroiditis de Tiroiditis autoinmune ( tiroiditis de Hashimoto).Hashimoto).

Tiroiditis subaguda (Quervain).Tiroiditis subaguda (Quervain).

Cirugía de tiroides.Cirugía de tiroides.

Ablación con radioyodo.Ablación con radioyodo.

Drogas ( litio, amiodarona, interferon).Drogas ( litio, amiodarona, interferon).

Patología hipofisiria.Patología hipofisiria.

Table 330-4. Causes of Hypothyroidism Primary

Autoimmune hypothyroidism: Hashimoto's thyroiditis, atrophic thyroiditis

Iatrogenic: 131I treatment, subtotal or total thyroidectomy, external irradiation of neck for lymphoma or cancer

Drugs: iodine excess (including iodine-containing contrast media and amiodarone), lithium, antithyroid drugs, p-aminosalicyclic acid, interferon- and other cytokines, aminoglutethimide

Congenital hypothyroidism: absent or ectopic thyroid gland, dyshormonogenesis, TSH-R mutation

Iodine deficiency Infiltrative disorders: amyloidosis, sarcoidosis, hemochromatosis, scleroderma, cystinosis,

Riedel's thyroiditis Transient

Silent thyroiditis, including postpartum thyroiditis Subacute thyroiditis Withdrawal of thyroxine treatment in individuals with an intact thyroid

After 131I treatment or subtotal thyroidectomy for Graves' disease Secondary

Hypopituitarism: tumors, pituitary surgery or irradiation, infiltrative disorders, Sheehan's syndrome, trauma, genetic forms of combined pituitary hormone deficiencies

Isolated TSH deficiency or inactivity Bexarotene treatment Hypothalamic disease: tumors, trauma, infiltrative disorders, idiopathic

NOTE: TSH, thyroid-stimulating hormone; TSH-R, TSH receptor.

Table 330-5. Signs and Symptoms of Hypothyroidism (Descending Order of Frequency) Symptoms

Tiredness, weakness Dry skin Feeling cold Hair loss Difficulty concentrating and poor memory Constipation Weight gain with poor appetite Dyspnea Hoarse voice Menorrhagia (later oligomenorrhea or amenorrhea) Paresthesias Impaired hearing

Signs Dry coarse skin; cool peripheral extremities Puffy face, hands and feet (myxedema) Diffuse alopecia Bradycardia Peripheral edema Delayed tendon reflex relaxation Carpal tunnel syndrome Serous cavity effusions

Presentaciones atípicasPresentaciones atípicas

Neurológicas:Neurológicas: Depresión Depresión Psicosis Psicosis ConvulsionesConvulsiones AtaxiaAtaxia ComaComa Déficit cognitivoDéficit cognitivo Trastornos memoriaTrastornos memoria Demencia Demencia

HipotermiaHipotermia

Derrame pleuralDerrame pleural

Derrame pericárdicoDerrame pericárdico

AscítisAscítis

Psedo obstrucción Psedo obstrucción intestinalintestinal

CoagulopatíaCoagulopatía

Laboratorio Laboratorio

TSH elevado y T4L disminuido.TSH elevado y T4L disminuido.

Hipercolesterolemia (4-14%)Hipercolesterolemia (4-14%)

Hiponatremia Hiponatremia

Hiperhomocisteinemia Hiperhomocisteinemia

Hipoglicemia Hipoglicemia

Aumento de CPK-MMAumento de CPK-MM

Tratamiento del hipotiroidismoTratamiento del hipotiroidismo

Levotiroxina sódica:Levotiroxina sódica:0.5ug/K/d0.5ug/K/d12.5 a 25 mgr cambio de dosis cada 4 a 6 semanas.12.5 a 25 mgr cambio de dosis cada 4 a 6 semanas.Mantener TSH niveles normales.Mantener TSH niveles normales.Medir cada 3 a 6 meses Medir cada 3 a 6 meses Tratamiento de por vida.Tratamiento de por vida.En pacientes ancianos frágiles con múltiples En pacientes ancianos frágiles con múltiples problemas médicos se puede lograr disminuir dosis problemas médicos se puede lograr disminuir dosis o suspender.o suspender.

Hipertiroidismo Hipertiroidismo

1.1. Bocio multinodular (enf de Plummer)Bocio multinodular (enf de Plummer)

2.2. Enfermedad de Graves (bocio toxico difuso)Enfermedad de Graves (bocio toxico difuso)

3.3. Adenoma toxicoAdenoma toxico

Tiroiditis subagudaTiroiditis subaguda

Inducida por yodo (Amiodarona).Inducida por yodo (Amiodarona).

Dosis elevadas de hormona tiroidea.Dosis elevadas de hormona tiroidea.

Hipofisiario.Hipofisiario.

Gerontology 2003;49:316-23.

Table 330-6. Causes of Thyrotoxicosis Primary hyperthyroidism

Graves' disease Toxic multinodular goiter Toxic adenoma Functioning thyroid carcinoma metastases Activating mutation of the TSH receptor (autosomal dominant) Struma ovarii Drugs: iodine excess (Jod-Basedow phenomenon)

Thyrotoxicosis without hyperthyroidism Subacute thyroiditis Silent thyroiditis Other causes of thyroid destruction: amiodarone, radiation, infarction of

adenoma Ingestion of excess thyroid hormone (thyrotoxicosis factitia) or thyroid

tissue Secondary hyperthyroidism

TSH-secreting pituitary adenoma Thyroid hormone resistance syndrome: occasional patients may have

features of thyrotoxicosis

Chorionic gonadotropin-secreting tumorsa

Gestational thyrotoxicosisa a Circulating TSH levels are low in these forms of secondary

hyperthyroidism. NOTE: TSH, thyroid-stimulating hormone.

Manifestaciones clìnicas de hipertiroidismoManifestaciones clìnicas de hipertiroidismo

Hiperactividad, irritabilidad, Hiperactividad, irritabilidad, disforia.disforia.Intolerancia al calor, Intolerancia al calor, aumento de la sudoraciòn.aumento de la sudoraciòn.Palpitaciones.Palpitaciones.Fatiga, debilidad.Fatiga, debilidad.Pèrdida de peso con Pèrdida de peso con aumento del apetito.aumento del apetito.DiarreaDiarreaPoliuria.Poliuria.Oligomanorrea, disminuciòn Oligomanorrea, disminuciòn del lìbido.del lìbido.

Taquicardia, fibrilaciòn Taquicardia, fibrilaciòn atrial.atrial.Piel caliente, hùmeda.Piel caliente, hùmeda.Tremor.Tremor.Bocio.Bocio.Debilidad muscular, Debilidad muscular, miopatìa proximal.miopatìa proximal.Retracciòn proximal.Retracciòn proximal.ginecomastia,.ginecomastia,.

A. Oftalmopatía de Graves. B. Dermopatía de Graves. C. Acropatía tiroidea.A. Oftalmopatía de Graves. B. Dermopatía de Graves. C. Acropatía tiroidea.

Nebesio T and Eugster E. N Engl J Med 2010;362:e60

An 18-year-old man who was being treated for Graves' disease presented to the clinic after several months of progressive eye changes

Otras manifestacionesOtras manifestaciones

Cardiovasculares: Cardiovasculares: fibrilación auricularfibrilación auricular Angor aparición Angor aparición

recientereciente Insuficiencia cardiacaInsuficiencia cardiaca HTA sistólicaHTA sistólica

Neurológicas:Neurológicas: Depresión, letargiaDepresión, letargia Agitación y ansiedadAgitación y ansiedad DemenciaDemencia confusiónconfusión

Gastrointestinales:Gastrointestinales: Mejoría extreñimientoMejoría extreñimiento

Síntomas compresivos:Síntomas compresivos: DisfagiaDisfagia DisneaDisnea Disfonía Disfonía

Evaluación de laboratorioEvaluación de laboratorio

TSH sérico.TSH sérico.

T4 o T4LT4 o T4L

T3 T3

Anticuerpos tiroideosAnticuerpos tiroideos

TRAb (anticuerpos para el receptor de TSH) o TSI TRAb (anticuerpos para el receptor de TSH) o TSI (inmunoglobulinas estimulantes de la tiroides).(inmunoglobulinas estimulantes de la tiroides).

Captación de yodo.Captación de yodo.

Gamma de tiroides.Gamma de tiroides.

TratamientoTratamientoAntitiroideosAntitiroideos Metimazol o PropiltiuraciloMetimazol o Propiltiuracilo Elevado número de recaidas.Elevado número de recaidas. Rash, agranulocitosis y hepatitis.Rash, agranulocitosis y hepatitis.

RadioyodoRadioyodo Monitorizar respuesta 4 a 6 semanas después.Monitorizar respuesta 4 a 6 semanas después. Si cursa con Hipotiroidismo en los siguientes 3 meses Si cursa con Hipotiroidismo en los siguientes 3 meses

ameritan tratamiento sustitutivo permanente. ameritan tratamiento sustitutivo permanente.

CirugíaCirugía BMN grandes o nódulos mayores 4 cm.BMN grandes o nódulos mayores 4 cm. Potenciales complicaciones hipoparatiroidismo o Potenciales complicaciones hipoparatiroidismo o

parálisis de las cuerdas vocales.parálisis de las cuerdas vocales.

Caso 1Caso 1

María tiene 28 años, conocida sana, consulta María tiene 28 años, conocida sana, consulta porque hace 3 meses despues de que la porque hace 3 meses despues de que la despidieron del trabajo inicio con insomnio, despidieron del trabajo inicio con insomnio, nerviosismo y perdida de peso, hace 2 dias nerviosismo y perdida de peso, hace 2 dias empezó con visión doble y dolor en ojo derecho.empezó con visión doble y dolor en ojo derecho.

Que espera encontrar en el examen físico.Que espera encontrar en el examen físico.

Que otros datos en la historia clinica le pueden Que otros datos en la historia clinica le pueden ayudarayudar

Que examen de laboratorio solicitría y que espera Que examen de laboratorio solicitría y que espera encontrar. encontrar.