Dr. Marcos F. de la Vega

Cardiólogo Intervencionista

UBA-CACI/UNIVERSIDAD DE PARIS V

17 de septiembre 2013 Córdoba, Argentina

ENFERMEDAD VALVULAR AORTICA

EN EL GERONTE , VALORACION

PARA TRATAMIENTO

ENDOVASCULAR , EVIDENCIAS

NINGUN CONFLICTO DE INTERES A DECLARAR.

•La estenosis aórtica aislada es mas común en Hombres que en mujeres.

•La estenosis aórtica degenerativa es la patología valvular más frecuente

en los países occidentales.

• Presente en 4.6 % de los sujetos ≥75 años.

Chart: Ross J Jr, Braunwald E. Aortic stenosis. Circulation 1968;38 (Suppl 1)

1 C.M. Otto. Valve Disease: Timing of Aortic Valve Surgery. Heart 2000

Chart:: Ross J Jr, Braunwald E. Aortic stenosis. Circulation. 1968;38 (Suppl 1):61-7.

“Surgical intervention should be performed promptly once even… minor symptoms occur”1

PACIENTE SINTOMATICOS REQUIEREN UNA ATENCION URGENTE

Estenosis Aórtica Severa V.max. 4m/s AVA menor 1 cm² Gradiente medio > 40 mmHg By Pass Cardíaco u

Otra Cirugía Cardíaca

Sínotmas

SI

DUDOSO

NO

Test de Ejercicio FE VI

Normal

REEMPLAZO VALVULAR AORTICO

Seguimiento Clínico, Educación del paciente, Modificaciones de los FR y

Eco2D anual.

ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incorporated

Re-evaluación

Clase I Clase I Clase IIB

Clase I

Clase IIB

↓PA SINTOMAS

Calcificación valvular marcada y rápida

progresión

Normal < 50%

SI

NO

Lancet 2006;368:1005-11 Eur Heart J. 2005;26:2714-20

Euroscore Logistico > 15-20% STS score > 8 -10%

Alto Riesgo

TAVI O

IVAP

1965

Heywel Davies, implante de una válvula aórtica percutánea en animales con Insuficiencia aórtica.

1985 2004 2002 2010

Jean-Claude Laborde et Jacques Seguin tratan el primer paciente con una válvula percutánea aórtica CoreValve Revalving System™ .

2007 2013 2012

BAV

Cribier

Cribier et al : primero en efectuar el implante de una válvula aórtica percutánea en el hombre.

TAVI

PARTNER II

SURTAVI

PARTNER A+B

Registro Frances

US Pivotal Trial

First CoreValve Sub-clavian

• MEDICOS GERIATRAS

• OTROS

• ANESTESISTAS

• PISIQUIATRAS

• NEUMONOLOGOS

CARDILOGOS CARDIOLOGOS

INTERVENCION.

RADIOLOGOS CIRUJANOS

HEART TEAM

Criterios de inclusión : Area valvular aórtica (AVA)<1cm2 (<0,6 cm2/m2). ø anillo aórtico #20 y 29 mm (ETT,ETE,TM-64). ø aorta ascendante a nivel de la unión sinotubular ≤ 43 mm. Riesgo quirúrgico elevado: Euroscore Logistique > 15%.

Criterios de exclusión: Hipersensibilidad o contraindicación a los medicamentos administrados durante el procedimiento. IAM en los 30 días precedentes al implante. ATC en los 15 días precedentes al implante. Presencia de trombos en las cavidades izquierdas. FE < 20%; AVC reciente ( < 21 días ). Sepsis y/o endocarditis. Aneurisma o disección de la Aorta. Coagulopatías o trastornos hemorrágicos. Insuficiencia Mitral Severa.

Manofacturada EDWARDS SAPIEN XT

MEDTRONIC COREVALVE

Acceso TF-TA TF-SC-TAO

Delivery Balon Expandible Autoexpandible

Estructura Cromo-Cobalto Nitinol

Valvas Pericardio Bovino Pericardio Porcino

Rango de Anillos 18-27 18-29

Delivery French 18-19F 18F

Recuperable NO Parcialmente

Evaluación pre-implantación

CON PIGTAIL CENTIMETRADO

ETT o ETE(CUANDO NO TIENE BUENA VENTANA)

TAC MS DE 40 A 64 CORTES CON MEDICION PARA TAVI QUE INCLUYA EL EJE ILIACO FEMORAL

GRABAR EN FORMATO DIACOM

Archives of Cardiovascular Disease(2012) 105, 181-186

IVAP

C. E. Ruiz et al. Euro PCR 2011

98% DE TASA DE EXITO

AREA AUMENTA Y GRADIENTE DISMINUYE Y SE MANTIENE EN EL T°.

18%

14%

8%

6%

3%

3% 2% 2%

BAV-MP

Sitio de Punción

Insuf. Renal

Insuf. Ao. >2

ACV

Taponamiento

IAM

Migración de la Prótesis

COMPLICACIONES Registro Mondor

Autor: Marcos de la Vega (Revista de la Federación Argentina de Cardiología:Volumen 40 - Nº 1 Enero - Marzo de 2011).

Durante el procedimiento:

• Optimizar el posicionamiento de la valvula (Dvir et al. JACC 2012)

• Elegir la válvula deacuerdo al anillo Ao ( valve oversizing Samim et al. JTCS 2012)

POST TAVI

• POST DILATACION.

• REPOSICIONAMIENTO.

• VALVE IN VALVE. (Unbeham et al. JACC 2012)

IAO PERSISTE • CIRUGIA.

Implante bajo

óptimo

2° X

Post dilatación intraprótesis

NuMED NuCLEUS™ PTV 25 mm Reposicionamiento de la válvula con

lazo

Lazo

Amplatz GooseNeck®

De la Vega et al SOLACI 2011 (CHILE)

19%

16%

16%

3%

3%

3% 2% 2%

BAV-MP

Sitio de Punción

Insuf. Renal

Insuf. Ao. >2

ACV

Taponamiento

IAM

Migración de la Prótesis

de la Vega M et al. Revista FAC 2011

JR 5 F radial

Guía 0.014 BMW

Predilatación con balón Sprinter 3x20 mm

Resultado post dilatación

Catéter de Tromboaspiración

Export® XT

Tromboaspiración Tromboaspiración

Resultado Final

Control

Aspecto de trombo

Nueva tromboaspiración

PACIENTES CON RIESGO INTERMEDIO.

DURABILIDAD.

SITUACIONES NO RESUELTAS ( AO bicuspide, enfermedad coronaria; estenosis aórtica con FE <40% y gradiente < 40 mmHg ).

COMPLICACIONES ( stroke).

NUEVOS ACCESOS.

NUEVOS DISEÑOS.

PACIENTES CON RIESGO INTERMEDIO.

DURABILIDAD ( especial interés para extender el tratamiento a pactes. con bajo riesgo).

VALVULA BICUSPIDE ( es generalmente mas

excéntrica y mas grande que la tricuspide).

Válvula Ao. estenotica bicuspide

POST TAVI

Enfermedad Coronaria pre-TAVI:

1. Seria prudente realizar ATC en lesiones proximales o en lesiones de tronco de coronaria izquierda.

2. Post TAVI la ATC es posible

TRIAL ACTIVATION

Intervención coronaria percutánea antes de la implantación de una válvula aórtica de transcatéter: un ensayo controlado aleatorio.

Estenosis aortica con FE < 40% y gradiente < 40 mmHg.

J Am Coll Cardiol Intv 2012;5:552–9)

La injuria cerebral es una de las preocupaciones mas importantes en los procedimientos cerebrales.

Riesgo de stroke despues del TAVI 0-8%?

• PROTAVI-C: AVC et IRM (Embrella)

FEMORAL

APICAL

SUBCLAVIO

TRANS AORTICO

COREVALVE

DELIVERY SYSTEMS

TRIALS

ADVANCE II

SURTAVI US PIVOTAL TRIAL

Mejorar el perfil de los delivery.

Perfeccionar las tecnicas de imagenes.

Uso sistematico de proteccion embolica.

Valvulas reposicionables y removibles.

PERFIL MAS PEQUEÑO

Rango de Anillos

EXTENDER EL IMPLANTE VALVULAR PERCUTANEO.

?

RIESGO INTERMEDIO

BAJO RIESGO INOPERABLES ALTO RIESGO

POBLACION PARA TAVI

?

HEART TEAM LA CLAVE DEL

EXITO !!!!

El Heart Team, deberian trabajar para seleccionar el candidato mas apropiado y luego de realizar el procedimiento, evaluar los resultados.

Estenosis Aórtica Severa V.max. 4m/s AVA menor 1 cm² Gradiente medio > 40 mmHg By Pass Cardíaco u

Otra Cirugía Cardíaca

Sínotmas

SI

DUDOSO

NO

Test de Ejercicio FE VI

Normal

Seguimiento Clínico, Educación del paciente, Modificaciones de los FR y

Eco2D anual.

ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incorporated

Re-evaluación

Clase ? Clase ? Clase ?

Clase ?

Clase ?

↓PA SINTOMAS

Calcificación valvular marcada y rápida

progresión

Normal < 50%

SI

NO

REEMPLAZO VALVULAR AORTICO TRATAMIENTO PERCUTANEO ?