Presentacin de PowerPoint
DEFINICIN
Las leishmaniasis son un grupo de enfermedades parasitarias
zoonticas, producidas por diferentes especies de protozoarios
hemoflagelados del genero Leishmania. La enfermedad es transmitida
por insectos dpteros hematfagos, que corresponden a diferentes
especies de flebtomos o lutzomyias, y el reservorio son animales
vertebrados. Estas enfermedades se caracterizan por comprometer la
piel, mucosas y vscerasHISTORIALa leishmaniasis en el Per afecta
ancestralmente a las poblaciones andina y selvtica de nuestro pas,
desde antes de la llegada de los espaoles. Un testimonio son los
huacos antropomorfos encontrados en las zonas donde se
desarrollaron las culturas Mochica (330 a.C.-500 d.C.) y Chim
(1000-1400 d.C.), que representan secuelas destructivas y
deformantes de la leishmaniasis, como mutilaciones de los labios y
de la nariz.
Leishmania es un protozoo intracelular obligado dimrfico; en los
hospederos mamferos se localiza en macrfagos y clulas dendrticas en
la piel.
El promastigote( metacclico), la forma infectante, elongado,
extracelular, se desarrolla y multiplica en el tracto digestivo de
los insectos transmisores, pertenecientes al gnero Lutzomyia en
Amrica y Phlebotomus en el Viejo Mundo. Mide 10 - 20 m, sin contar
la longitud de un nico flagelo, cuyo tamao oscila entre 15 - 25 m;
presenta un gran ncleo central, ribosomas, retculo endoplsmico,
aparato de Golgi, vesculas y una mitocondria.
AGENTE ETIOLGICO
El amastigote, la forma replicativa, redondo u oval,
intracelular, reside y se multiplica en fagolisosomas dentro de
fagocitos mononucleares de los hospederos, aunque se ha documentado
la presencia de amastigotes en neutrfilos y fibroblastos en
lesiones de piel. Mide 2 - 4 m; con tincin Giemsa se aprecian un
gran ncleo y un cinetoplasto pequeo, ambos de color prpura, y un
filamento delgado que une cinetoplasto y cuerpo basal, ste ltimo
apenas un punto visible
CICLO BIOLGICO DE LA LEISHMANIA
EL VECTORLa leishmaniasis es transmitida por la picadura de
flebtomos, pequeas moscas que abundan todo el ao en las zonas
tropicales y en el verano, en las zonas templadas. Se reconocen
cinco gneros de flebtomos principales: Phlebotomus, Sergentomya,
Lutzomyia, Warileya y Brumptomya. Pero, se reconocen como vectores
de la leishmania solo a dos: En Europa, Asia y frica, el gnero
Phlebotomus, y en Amrica, el gnero Lutzomya. En el Per, a la
Lutzomyia se la conoce con el nombre de 'manta blanca' o 'titira'.
Puede habitar en reas desrticas, en la floresta y en reas
peridomsticas. Sin embargo, prefiere los lugares hmedos oscuros, en
los que existe abundante vegetacin.
Las hembras son las nicas hematfagas y ms activas a la cada del
daTRANSMISINTodas las especies de Lutzomyia pueden ser
potencialmente vectores de las leishmanias y dependern de sus
preferencias por alimentarse. Las especies que pican al hombre para
alimentarse son las que pueden transmitir la enfermedad, mientras
que las especies que nunca o solo ocasionalmente pican al hombre
pueden ser muy importantes en el mantenimiento de las leishmanias
en los reservorios animales. La mayora de las especies son
silvestres y solo ataca a los hombres que penetran en su hbitat.
Existen algunas especies que muestran una antropofilia acentuada y
se adaptan al domicilio y peridomicilio humano. Las hembras son las
responsables de la transmisin de la enfermedad.
EPIDEMIOLOGIALa leishmaniasis en una enfermedad de amplia
distribucin geogrfica en el mundo, y abarca zonas ridas, tropicales
y subtropicales. Su incidencia ha aumentado en los ltimos aos,
hasta en un 500%, segn la OMS. Ocurren alrededor de 1,5 millones de
nuevos casos de leishmaniasis cutnea cada ao, de los cuales ms del
90% se da en Afganistn, Argelia, Irn, Irak, Arabia Saudita y Siria,
y en Amrica, en Brasil y Per.
La leishmaniasis es considerada como una enfermedad ocupacional
en las personas que se trasladan por motivo de trabajo a las reas
endmicas. En las reas de transmisin de la forma cutnea andina hay
una rpida incorporacin de menores de 15 aos a actividades de
desbroce y preparacin del terreno de cultivo, y a la transmisin
intra y peridomiciliaria. La transmisin de la forma mucocutnea se
relaciona con la migracin intermitente y la colonizacin de reas
poco exploradas de la Selva Alta y Baja, asociadas a actividades de
extraccin y explotacin de oro, petrleo, madera y construccin de
carreteras.
No existe predileccin por alguna raza ni sexo. Sin embargo, la
incidencia es ms alta en los hombres, posiblemente como resultado
del contacto ocupacional.
En el Per, la leishmaniasis es endmica y constituye un grave
problema de salud pblica, existen las formas cutneo andina y la
mucocutnea o selvtica, que son endmicas en 12 departamentos del
Per: Ancash, Ucayali, Junn, Loreto, San Martn, Amazonas, Ayacucho,
Cajamarca, Cusco, Hunuco, Cerro de Pasco y Madre de Dios;
primariamente en los Andes y en la Amazona
INMUNOLOGIA.Tanto el parsito como el husped intervienen en el
desarrollo de la infeccin causada por la leishmania. Las
leishmanias poseen una serie de estrategias complejas para atacar,
infectar y sobrevivir dentro de los macrfagosLas manifestaciones
clnicas son variables y estn relacionadas a la cepa de leishmania
infectante, el medio ambiente y a la respuesta inmune del
hospedero. Se describen cuatro formas clnicas:
1) leishmaniasis cutnea;2) leishmaniasis mucocutnea;3)
leishmaniasis cutnea difusa y4) leishmaniasis visceral
En el Per, se reportan la forma cutnea andina o 'UTA' y la forma
mucocutnea o 'espundia'. Se estima que el 75% a 80% de los casos
reportados corresponde a la forma cutnea y el 10% a 25%, a la forma
mucocutnea. ASPECTOS CLNICOSLeishmaniasis cutnea
La aparicin de las lesiones cutneas algunas veces se encuentra
asociada con la picadura del insecto vector en sujetos que viven en
reas endmicas, penetran y permanecen en el nicho ecolgico por
breves das y, luego, presentan la enfermedad. En promedio, se puede
hablar de un periodo de incubacin entre 2 y 3 semanas (de 2 semanas
a 2 meses o ms). Despus aparece una pequea lesin inicial
frecuentemente visible, pero no siempre, que tiene asiento en las
partes descubiertas, principalmente en la cara y en las
piernas.
Leishmaniasis mucocutnea
Las manifestaciones clnicas de la forma mucocutnea se presentan
muchos meses o aos despus haber cicatrizado la forma cutnea;
ocasionalmente aparecen cuando todava existen las manifestaciones
en la piel. Frecuentemente el enfermo ya no se encuentra en la zona
donde contrajo la enfermedad
La leishmaniasis visceral
Es una enfermedad parasitaria sistmica que compromete la vida,
causada por el complejo L. donovania y transmitida por mosquitos
flebtominos. La enfermedad es endmica en muchas regiones tropicales
y subtropicales del mundo. Despus de la picadura del vector, existe
un periodo de incubacin que vara de 4 a 10 meses. En muy pocos
casos se encuentran lesiones en la puerta de entrada, ya que la
mayora de las veces pasa desapercibida y tiene una evolucin
crnica.
Prevencin y control
La prevencin y el control de la leishmaniasis requieren una
combinacin de estrategias de intervencin, ya que la transmisin se
produce en un sistema biolgico complejo que engloba el husped
humano, el parsito, el flebtomo vector, y, en algunos casos, un
reservorio animal. Las principales estrategias tienen en cuenta lo
siguiente:El diagnstico temprano y la gestin eficaz de los casos
reducen la prevalencia de la enfermedad y previenen la discapacidad
y la muerte. Actualmente existen medicamentos muy eficaces y
seguros contra la leishmaniasis, especialmente contra la
leishmaniasis visceral, y cada vez hay un mejor acceso a ellos.El
control de los vectores ayuda a reducir o interrumpir la transmisin
de la enfermedad al controlar los flebtomos, especialmente en el
contexto domstico. Entre los mtodos de control figuran los
insecticidas en aerosol, los mosquiteros tratados con insecticida,
la gestin del medio ambiente y la proteccin personal.
16La vigilancia eficaz de la enfermedad es importante. La
deteccin y el tratamiento temprano de los casos ayuda a reducir la
transmisin y contribuye a vigilar la propagacin y la carga de la
enfermedad.El control de los reservorios animales resulta complejo
y debe adaptarse a la situacin local.La movilizacin social y el
fortalecimiento de alianzas. Significa movilizar e informar a las
comunidades a travs de intervenciones efectivas para modificar las
pautas de comportamiento mediante estrategias de comunicacin
adaptadas a la situacin local. Las alianzas y la colaboracin con
diferentes sectores interesados y otros programas de lucha contra
enfermedades transmitidas por vectores son esenciales a todos los
niveles.
DIAGNSTICO DE LEISHMANIASIS
La aproximacin diagnstica ms exacta considera tres criterios que
debern abordarse en el siguiente orden:
Antecedentes epidemiolgicos,Cuadro clnico sugestivo de
leishmaniasis, y Exmenes de laboratorio: mtodos directos e
indirectos.
ANTECEDENTES EPIDEMIOLGICOSEs importante conocer el lugar de
procedencia del paciente, las residencias anteriores, la
permanencia o la visita a reas endmicas de leishmaniasis, los
antecedentes ocupacionales relacionados, como el trabajo en los
lavaderos de oro , la recoleccin de caf o de cacao en la selva del
Per. Adems, es importante indagar sobre la presencia de lesiones
cutneas anteriores que puedan haber sido catalogadas como
leishmaniasis o no, y que, con el antecedente de haber permanecido
en un rea endmica, demoraron en la cicatrizacin..CUADRO CLNICO
Las manifestaciones clnicas son variables y estn relacionadas en
parte a la especie de Leishmania, al medio ambiente y a la
respuesta inmune del hospedero. Las formas clnicas ya descritas
corresponden a: leishmaniasis cutnea, mucocutnea, cutnea difusa y
visceral. La ltima an no ha sido reportada en el Per. La
localizacin y el diagnstico clnico precoz previenen la aparicin de
complicaciones y secuelas destructivas.DIAGNSTICO DE
LABORATORIO
Siempre se debe tener en cuenta que los procedimientos empleados
en el diagnstico de leishmaniasis tegumentaria americana (LTA)
dependen, en gran parte, de la finalidad e infraestructura del
laboratorio en que se trabaja. Por otro lado se sabe que, debido al
polimorfismo clnico de la LTA, la obtencin de las muestras variar
segn los mtodos de demostracin y aislamiento de los parsitos. Los
exmenes de laboratorio se agrupan en directos o parasitolgicos e
indirectos o inmunolgicos.Mtodos directos o
parasitolgicosInvestigacion de amastigotesConsiste en el
reconocimiento de las Leishmaniasis en sus formas de amastigotes,
las cuales se encuentran dentro de los macrfagos. Para ello se
recomienda realizar el frotis con el material tomado de los bordes
de las lesiones cutneas o inyectando intradrmicamente algunas gotas
de suero fisiolgico en borde la lesin y luego aspirndolo.Obtencin
de la muestra1. Lavar la lesin con agua y jabn.2. Desinfectar con
alcohol al 70% al borde la lesin.3. Presionar con firmeza los
bordes de la lesin hasta que empalidezca en el borde interno.4.
Hacer una pequea incisin con hoja de bistur tratando de levantar la
piel.5. Secar la sangre con gasa y raspar el tejido.6. Con el
material obtenido en la hoja del bistur, hacer el frots en una
lmina, procurando que esta sea delgada y evitando pasar dos veces
por el mismo sitio.7. Rotular la lmina y dejar secar en el medio
ambiente.
Procedimiento de la muestra
1. Fijar la lmina que contiene el frots con alcohol metlico
durante 3 minutos. Descartar el alcohol y dejar secar a temperatura
ambiente.2. Cubrir la lmina con solucin de trabajo Giemsa (1 gota
de solucin madre de Giemsa con 9 gotas de solucin buffer pH 7,2 -
7,4) por 30 minutos.3. Descartar el colorante y lavar ligeramente
con agua corriente.4. Secar a medio ambiente y hacer la lectura con
lente de inmersin de 100xResultadoPOSITIVO: Observacin del
amastigote de leishmania.NEGATIVO: No se observa la forma de
amastigote del parsito.
Investigacin de promastigotesPara la recoleccin de la muestra
para el cultivo, podemos usar la tcnica de aspiracin de las
lesiones por el procedimiento descrito por Hendricks o a travs de
una biopsia punch y posterior triturado en una solucin de suero
fisiolgico y antibiticos.El aislamiento in vitro presenta ciertas
ventajas respecto a los mtodos in vivo: los cultivos son positivos
ms rpidamente (5-30 das en comparacin con los meses que tardan las
lesiones en aparecer en un animal) y los materiales son menos
costosos. Sinembargo, para el aislamiento in vitro, las tcnicas
utilizadas deben llevarse a cabo en condiciones estrilesno existe
todava un medio de cultivo universal en que crezcan con facilidad
todas las leishmanias y es casi imposible predecir qu medio ser el
ms apropiado para el crecimiento de un aislamiento particular de
Leishmania. Cada laboratorio tiene que encontrar el medio ms
adecuado entre los medios bifsicos de agar sangre y los medios de
cultivo de tejidos suplementados con suero fetal bovino.
OTROS METODOS INMUNOLOGICOS
La prueba de la intradermo-reaccin de Montenegro o de
Leishmanina es una de las pruebas ms usadas en el mundo para el
diagnstico de leishmaniasis y consiste en la inoculacin de
extractos parasitarios de Leishmania spp. en la piel.Si el paciente
tiene la enfermedad, se genera una reaccin de hipersensibilidad de
tipo celular (tipo IV), caracterizada por el rubor y tumefaccin del
rea inoculada.Esta prueba es semejante a la tuberculina usada para
el diagnstico de tuberculosisPrueba de
MontenegroInmunofluorescencia indirecta (IFI) y pruebas enzimticas
Elisa
TRATAMIENTOLEISHMANIASIS CUTNEA ANDINA O UTA
Droga de eleccinLos antimoniales pentavalentes, a la dosis de 20
mg Sb/kg de peso/da, va IV o IM, por 10 das, aplicacin diaria. La
experiencia que se tiene es con los antimoniales pentavalentes (N-
metilglucamina); se presentan en ampollas de 1,5 g. Son empleados
por va IM, cada 12 horas, en ciclos de 10 das cada uno y descanso
de una semana. Nmero de ciclos promedio tres con buenos
resultados.Drogas alternativasRifampicina, 600 mg/da, va oral, por
3 a 4 semanasDapsona, 3 mg/kg de peso/da, va oral, por 3 a 4
semanasKetoconazol, 600 mg/da, va oral, por 4 semanas
LEISHMANIASIS MUCOCUTNEA O ESPUNDIADroga de eleccinAntimoniales
pentavalentes (antimoniato de N- metilglucamina, estibogluconato de
sodio), a la dosis de 20 a 50 mg/kg de peso/da, IV o IM, por 30
das, aplicacin diaria.Droga alternativaAnfotericina B, a la dosis
de 0,5 a 1,0 mg/kg de peso/da IV diluido en 500 mL de dextrosa al
5%, hasta un mximo de 50 mg/da y alcanzar la dosis acumulada de 2,5
a 3 g.
LEISHMANIASIS VISCERALAntimoniales pentavalentes (antimoniato de
N- metilglucamina, estibogluconato de sodio), a la dosis de 20 mg
Sb/kg de peso/da, IM o IV, por 30 das, aplicacin
diaria.LEISHMANIASIS EN EL DEPARTAMENTO DE PUNO
La Leishmaniasis solo se transmite en la zona selva del
departamento de Puno. Existen dos especies del parsito; Leishmania
braziliensis-peruviana responsable de la variedad cutnea andina o
uta y Leishmania braziliensis-braziliensis que produce la variedad
mucocutnea.
AOSCASOST.I.199700.0199800.01999484.0200012210.2200113811.32002211.7200390.72004120.92005221.72006656.320071128.4200813410.1200922113.2201015811.7.
LEISHMANIASIS DIRESA PUNO 1999 - 2010.
