Estudio guiado

Integrantes:Valentina González

Yanina GuzmánAntonia Muñoz

Escocia Rodríguez

Profesora: Alejandra Rojas

ÌNDICE

Página

Epidemiologia actual del trasplante a nivel Nacional……………………………… 3

Principales organismos chilenos relacionados con el trasplante………………….... 5

Conceptos básicos utilizados en el proceso de trasplante y procuramiento……..,… 9

Órganos que son posibles de trasplantar actualmente en Chile…………………… 12

Aspectos ético-legales en torno al trasplante y procuramiento de órganos………. 18

Rol específico de la Enfermera de la Unidad de Trasplantes…………………....... 21

Características de la donación de órganos………………………………………… 22

Atención de Enfermería en el paciente receptor previo al trasplante……………... 27

Atención de Enfermería en el paciente post trasplante…………………………… 31

Tratamiento farmacológico utilizado……………………………………………… 33

2

EPIDEMIOLOGÍA ACTUAL DEL TRASPLANTE A NIVEL NACIONAL .

Tendencia Trasplantes realizados: En el grafico que se ve a continuación es posible ver la tendencia con la que se ha ido moviendo en Chile el trasplante renal, desde que se comenzaron a hacer trasplantes de este tipo en el país es posible observar un aumento progresivo de la tasa de trasplantes desde el año 1975 hasta el año 1985, pero luego se observa un aumento variable hasta llegar a las estadísticas del año 2013 donde se ve

una disminución en la tasa de donantes en relación a los años 2011 y 2012.

Donante efectivo: Persona fallecida a la cual se practica la extracción de al menos un órgano válido para trasplante. Entre el 1% y el 3% de los fallecidos son aptos para la donación de órganos con fines de trasplante, ya que deben producirse por causas que no afectan al/los órgano/s a trasplantar, a partir de la muerte cerebral ocurrida en las unidades de terapia intensiva. El grafico que se muestra a continuación corresponde a los donantes efectivos hasta el mes de julio del 2014 pero no es específico para trasplante

renal.*

3

http://goo.gl/SMfjY3

Pronóstico: Como es posible ver en el grafico en Chile la sobrevida de injertos de donante vivo es de un 94% al año, un 87% a los 5 años y de un 74% a los 10 años v/s una sobrevida de injertos de donante cadavérico del 88% al año, 78% a los 5 años y de un 63% a los 10 años. Hay que considerar que el tratamiento a elección para los pacientes con insuficiencia renal terminal es el trasplante ya que el riesgo de morir de estos pacientes es menor con el trasplante que con la diálisis, ya que el trasplante mejora las expectativas y la calidad de vida de los receptores.

Listas de espera: Corresponden a una base de datos donde está la identificación de todos los pacientes que esperan por un trasplante de un órgano y los datos necesarios para poder asignar un órgano disponible, al receptor más adecuado. En el caso del trasplante renal las listas de espera incorporan los datos de tipificación HLA (estudio que se realiza a los pacientes en lista de espera con la finalidad de encontrar al mejor receptor), determinación de anticuerpos anti HLA y especificidad de estos anticuerpos si el paciente está sensibilizado, tiempo de espera en el programa, edad y prioridad médica. La lista de espera en el

4

Corporación del trasplante. Donante efectivo [En línea]. 2011 [consulta 16 de agosto de 2014]. Disponible en: http://www.trasplante.cl/component/glossary/Glosario-de-t%C3%A9rminos-1/>

Negativa familiar: en el grafico que se muestra es posible ver las causas que durante el año 2009 generaron la perdida en la donación de órganos en nuestro país siendo el mayor número de perdida de donantes la negativa familiar.

http://goo.gl/z3Z34N

Nº donante vivo y Nº donante cadáver: al 31 de diciembre del 2013 hubo un 68% de trasplantes de donante cadáver correspondiente a 4755 donantes y un 32% de los trasplantes renales correspondieron a

donantes vivos. http://goo.gl/AAhlMc

trasplante renal se ordena y prioriza cada vez que se tiene un donante cadáver y es el laboratorio de Histocompatibilidad del ISP quien tiene su lista de espera con todos los potenciales receptores renales del país. Actualmente se encuentran 1186 personas en lista de espera para trasplante renal.*

PRINCIPALES ORGANISMOS CHILENOS RELACIONADOS CON EL TRASPLANTE

Corporación del Trasplante

La Corporación Nacional de Fomento de Trasplantes es una entidad privada sin fines de lucro nacida en abril de 1990, respondiendo a una carencia de órganos para trasplantes y, fortaleciendo un programa de Trasplante Renal que había sido organizado con mucho esfuerzo por la Asociación de Dializados de Chile (Asodi) a mediados de la década de los ochenta. Los Socios Fundadores de la Corporación, en su mayoría médicos relacionados con el ámbito del trasplante, eligen como primer Presidente al médico cardiocirujano, Dr. Jorge Kaplán M., del equipo de trasplante del Hospital G. Fricke y quien realizó el primer trasplante cardiaco en Chile, junio 1968.*

La misión de la Corporación quedó señalada en esos momentos: “...desarrollar la donación de órganos y tejidos para trasplante en Chile”.*

Objetivos:Los principales objetivos de la Corporación son:*A.- Fomentar la donación de órganos y tejidos para trasplante en ChileB.- Crear y fortalecer Grupos de Apoyo de Trasplantados con el objetivo de optimizar los índices de sobrevida.C.- Dar apoyo emocional y contención a los Familiares de Donantes a través de los Grupos de Apoyo de Familiares de Donantes.D.- Realizar actividades de difusión, educación y sensibilización de opinión pública

Coordinación: Está a cargo de la coordinadora general y directora de comunicaciones la Sra. María Julia Muñoz y debe coordinar y apoyar el trabajo de los equipos de extracción de órganos y tejidos para trasplantes.*

Colaboración: La corporación cuenta con la colaboración de la Sociedad Chilena de Trasplantes, la Fuerza Aérea de Chile, LAN, la constructora Vial y Vives, Isapres de Chile, Grupo Punta Cana de Coordinadores de Trasplantes, forma actual y con el centro de trasplante y oncología integral del Hospital Luis Calvo Mackenna.*

Actividades: Como el Bosque de los Donantes, el Congreso Anual de Pacientes Trasplantados y las actividades masivas de promoción. Además la corporación creo la “Cultura de la Donación en Chile” por lo que realiza permanentemente charlas de difusión y cursos de formación general a estudiantes universitarios de todas las carreras y a los futuros profesionales de la salud.*

5

Sociedad Chilena de Trasplante

La Sociedad Chilena de Trasplante fue fundada el 26 de marzo de 1981, otorgándosele personalidad jurídica el 04 de julio de 1984, según decreto Nº 550 del Ministerio de Justicia. Es una Sociedad de carácter científico y docente, sin fines de lucro, conformada por todos los especialistas y profesionales del área de la Trasplantología, destinada al desarrollo de la investigación, capacitación y perfeccionamiento de la especialidad, a la realización de actividades y publicaciones científicas, a realizar actividades de orden gremial y social en beneficio de sus asociados y a velar por el buen ejercicio ético. **

Objetivos:Su principal objetivo es el de promover, organizar, canalizar y difundir todos los aspectos científicos relativos a la actividad de trasplantes a nivel nacional, así como relacionarse con las sociedades similares a nivel internacional y representar a los especialistas nacionales en las entidades gubernamentales, regionales y mundiales de referencia.

Promover el conocimiento y el desarrollo científico y clínico de los Trasplantes de órganos en Chile. Promover la formación de profesionales especialistas en los diversos campos de los Trasplantes de órganos. Velar para que la formación científica de las personas que integrarán esta Sociedad sea adecuada. Difundir los conocimientos científicos y clínicos de la especialidad Trasplantes de órganos al resto de las sociedades científicas nacionales Participar en las actividades de la Sociedad Latinoamericana de Trasplantes y en la de otras sociedades extranjeras afines.

Coordinación:

Directorio: se compone del Presidente, Vicepresidente, Secretario, Tesorero y cuatro Directores elegidos por la Asamblea General de Socios. El Directorio durará dos años en sus funciones, pudiendo ser reelegido. *

Comités: La Sociedad Chilena de Trasplante, en su afán de mejorar el nivel científico de la entidad, creo en el año 2000 dos importantes Comités: Comité Científico y comité ético y Desarrollo Profesional. *

http://goo.gl/zOzQ67

6

* Corporación del trasplante. Quienes somos. [En línea]. 2012 [consulta 15 de agosto de 2014]. Disponible en: < http://www.trasplante.cl/quienes-somos/>

Departamentos: Las tareas de los Departamentos son incentivar las actividades científicas integrando a todos los grupos, crear consensos en los distintos tópicos, tener una representación directa con el Directorio y autoridades en forma activa y representativa. *

Colaboración:

Colaboradores: CONVENTION BUREAU VIÑA DEL MAR Patrocinadores del IV Congreso Chileno de Trasplante

-Ministerio de Salud Gobierno de Chile (MINSAL)-Ilustre Municipalidad de Viña del Mar-Facultad de Medicina Universidad de Valparaíso-Sociedad Médica de Santiago

Actividades: * Reuniones Científicas de tipo transversal que involucran el interés común de todos los grupos de trasplantes. Congreso anual en conjunto con las Sociedades Chilenas de Nefrología y de Hipertensión Arterial; y cada dos años, el Congreso Nacional donde participan todas las disciplinas de Trasplantes. Cursos de Extensión a Regiones: El Curso de Extensión fue creado en el año 2003 con la finalidad de extender los conocimientos de los Trasplantes a otros sectores de la Medicina que en algún momento se deben enfrentar con un paciente trasplantado. Está dirigido principalmente a profesionales del equipo de salud no dedicados a la trasplantología: Médicos no especialistas, Enfermeras, Matronas y Estudiantes del área de salud, con la idea de entregar información para enfrentar eventuales problemas médicos quirúrgicos de un paciente trasplantado y guías prácticas en el manejo de estos pacientes. Jornada de Clausura anual para los socios y los profesionales relacionados con trasplante. Esta actividad cuenta con invitados nacionales e internacionales. Publicación periódica de boletines y libros donde se destacan temas de interés general de cada disciplina. Premios a trabajos científicos y becas de perfeccionamiento en centros extranjeros. Elaboración y publicación anual del Informe de la actividad de Procuramiento y Trasplante de todas las

disciplinas realizadas el año anterior. Reuniones que realiza cada departamento de Trasplante en forma periódica.

Programa Nacional de trasplante en Chile

Corresponde al Programa de implementación de trasplante de órganos y tejidos en el Ministerio de Chile.

Labores de la coordinación nacional de donación y trasplante en Chile:El trabajo de la Coordinación Nacional de Trasplantes, radicada en la División de Gestión de Redes Asistenciales, comienza en mayo de 2011. Su objetivo fundamental fue implementar un modelo sanitario donde la generación de donantes fuera prioritaria. Esta coordinación del sistema nacional de generación de donantes considera además la distribución de esos órganos según listas de espera únicas y nacionales administradas por el Instituto de Salud Pública.*

7

* Sociedad Chilena de trasplante. Historia. [En línea]. 2010. [consulta 15 de agosto de 2014]. Disponible en: <http://www.sociedaddetrasplante.cl/quienes-somos/historia.html>

El trabajo de la Coordinación Nacional de Procuramiento de Órganos y Tejidos incluye dos niveles operativos: *

Unidades de Coordinación de Procuramiento en todos los Servicios de Salud del país que cuentan con hospitales con capacidad de generar donantes. Estas Unidades están conformadas por profesionales, mayoritariamente enfermeras y algunos médicos, con dedicación exclusiva a la pesquisa de potenciales donantes y todas aquellas acciones paralelas de difusión y capacitación que contribuyan al mismo fin.

Coordinación Central encargada de gestionar todos los procesos asociados a la generación, validación y asignación de órganos a pacientes en lista de espera.  El proceso involucra en igualdad de condiciones a la red pública y privada de salud.

Esta organización asegura un sistema continuo de pesquisa de potenciales donantes activo 24/7.Coordinación Nacional de Procuramiento y Trasplante:

-  Coordinador Nacional: Dr. José Luis Rojas-  Enfermera Coordinadora de Procuramiento: Dunja Roje-  Enfermera Coordinadora de Trasplante y Tejidos: Paulina Acuña-  Encargada de Estadística e Información: Ivonne Rebolledo

Coordinación Central-  EU. Juan Andrés Sánchez-  EU. Manuel Neira-  EU. César Cortés-  Sr. Javier Méndez

Distribución en la red nacional:* CENTRO DE TRASPLANTE RENALCentro públicos en regiones Enfermera CoordinadoraHospital Carlos  Van Buren, Valparaíso EU. Carolina Oshiro - EU. Marcela ElguetaHospital  Dr.  Cesar Garavagno Burotto, Talca EU. Nicole BravoHospital Dr. Guillermo Grant Benavente, Concepción EU. Susana RochaHospital Las Higueras, Talcahuano EU. Carolina CamposHospital Hernan Henriquez Aravena, Temuco EU. Arlette SennHospital Regional de Valdivia EU. Verónica Gallardo - EU. Alejandra FloresCentros Públicos en la Región Metropolitana Enfermera Coordinadora

Hospital del SalvadorEU. Lorena Cortez - EU. María José Carrasco-Nelda Oyarzún

Hospital Dr. Luis Calvo Mackenna EU. Lilian Flores - EU. Paula RojasHospital Dr. Sótero del Río EU. Sonia MuñozHospital San Juan de Dios EU. Nayareth FaríasHospital Barros Luco EU. Jessica GálvezHospital Dr.  Exequiel González Cortés EU. Daniela CastilloCentros Públicos en la Región Metropolitana Enfermera Coordinadora

Hospital del SalvadorEU. Lorena Cortez - EU. María José Carrasco-Nelda Oyarzún

Hospital Dr. Luis Calvo Mackenna EU. Lilian Flores - EU. Paula RojasHospital Dr. Sótero del Río EU. Sonia MuñozHospital San Juan de Dios EU. Nayareth FaríasHospital Barros Luco EU. Jessica Gálvez

8

Hospital Dr.  Exequiel González Cortés EU. Daniela CastilloCentros Públicos en la Región Metropolitana Enfermera Coordinadora

Hospital del SalvadorEU. Lorena Cortez - EU. María José Carrasco-Nelda Oyarzún

Hospital Dr. Luis Calvo Mackenna EU. Lilian Flores - EU. Paula RojasHospital Dr. Sótero del Río EU. Sonia MuñozHospital San Juan de Dios EU. Nayareth Farías

CONCEPTOS BÁSICOS UTILIZADOS EN EL PROCESO DE TRASPLANTE Y PROCURAMIENTO .

Procuramiento de órganos

Parte del proceso de donación de órganos en el cual se realiza la detección de un paciente que puede ser donante de órganos hasta el momento en el que se realiza la extracción.

Donante Persona que por voluntad propia y con apoyo de su familia dona sin interés un órgano a un paciente que solo puede recuperar la funcionalidad de su organismo al ser trasplantado. En base a este acto de donación se clasifica a la persona en distintos tipos de donantes, estos son: potencial, ideal, real, efectivo, vivo.

Donante potencial Será un paciente fallecido que podría eventualmente ser donante. En una primera instancia es considerado un donante potencial aquel paciente que esté en muerte encefálica o que posea lesiones cerebrales severas con una alta probabilidad de evolucionar a una muerte encefálica. Por otro lado, un donante potencial puede ser subclasificado en: ideal, criterio de aceptaciones expandidas.

Donante ideal Donante potencial que reúne todas las características necesarias. Para ser un donante ideal es importante que la persona no posea VIH, neoplasias que afecten el funcionamiento del órgano a donar o sepsis no controladas. Además de no presentar ninguna de las contraindicaciones ya nombradas se busca que el donante coincida con la edad del paciente que recibirá el órgano, con su peso corporal, que las características físicas del órgano a implantar coincida con las del órgano a trasplantar, y que el grupo sanguíneo y el RH puedan ser aceptados por el organismo del paciente receptor.

Donante con criterio de aceptaciones expandidas

Donante que no tendrá contraindicaciones que motiven a desaprobar la extracción, sin embargo presentara alguna complicación que puede afectar el proceso. A pesar de ello se les permite donar ya que se comprueba que el paciente trasplantado mejorara su salud y calidad de vida al “utilizar” el órgano del donante.

Donante real Persona a la que, previa evaluación y consideración de donante potencial, le extraen los órganos para ser donados.

Donante efectivo Paciente que dona sus órganos y que efectivamente son extraídos e implantados en quien los necesita.

Donante vivo Persona viva cede uno de sus órganos a otra persona sin sufrir una alteración en

9

*Ministerio de Salud. Introducciòn Trasplantes. [En línea]. 2014. [consulta 15 de agosto de 2014]. Disponible en:< http://web.minsal.cl/introduccion_trasplantes>

el funcionamiento de su organismo. En estos casos el paciente puede donar un riñón (siempre y cuando el otro presente un funcionamiento óptimo), un segmente del hígado, un lóbulo pulmonar, un segmento del intestino delgado e incluso un segmento del páncreas. Dentro de esta clasificación de donante existen otros tres tipos

Donante vivo genéticamente relacionado

Donante tiene una relación sanguínea con el receptor.

Donante vivo emocionalmente relacionado

Donante mantiene una relación emocional-afectiva estable con el paciente y que por consiguiente decide donar.

Donante vivo no relacionado

Donante da un órgano a una persona que no conoce. Puede darse el caso de que una persona done a un paciente sin interés alguno como un acto altruista o se puede dar el caso de que una persona relacionada con un paciente que necesita un órgano le done a un segundo receptor, con el que no tiene relación, por el interés de que un tercero done el órgano que necesita el paciente con el que sí está relacionado (un ejemplo pedestre de esta situación sería que una madre done un riñón a otro paciente desconocido para que un familiar de éste done un segmento de pulmón a su hija porque la madre no puede hacerlo).

Donante cadáver Paciente después de fallecido (que no presenta ninguna de las contraindicaciones nombradas anteriormente y que además el cadáver tenga una temperatura mayor o igual a 35°C lo que favorece el óptimo funcionamiento del órgano a donar; del cual se tiene el consentimiento de la familia y la manifestación en vida de la propia persona para realizar la donación) es intervenido para extraer un órgano que será trasplantado a otra persona que lo necesita para continuar con vida. Según la causa de muerte el donante puede ser: por muerte encefálica, en paro cardíaco, multiorgánico.

Donante fallecido por muerte encefálica

Se denomina muerte encefálica a la muerte de un paciente a causa de un daño neurológico que produce el cese completo de la actividad cerebral, en el cual todos los demás órganos siguen irrigados porque aún se mantiene la función cardiaca y que se encuentran oxigenados con la ayuda de un ventilador mecánico. Es un daño severo e irreversible que con el tiempo contribuye a la falla del organismo por la falta de regulación que es ejercida normalmente por el cerebro.

Donante fallecido en paro cardiaco

Paciente sufre de un paro cardiaco y que no responde a las maniobras de reanimación. Esta clasificación existe, sin embargo no es una medida que se aplique actualmente en Chile.

Donante fallecido multiorgánico

Se da cuando a un donante, que cumple con todos los requisitos y que no posee contraindicaciones, se le extraen dos o más órganos para ser donados.

Receptor Paciente que tiene como único tratamiento eficaz a una enfermedad el trasplante del órgano afectado, y que por consiguiente es la persona que recibirá el órgano donado.

Coma Es cuando un paciente se encuentra en un estado de inconsciencia profundo

10

donde aún se puede detectar cierto grado de actividad cerebral aunque la persona esta incapacitada para responder a estímulos exteriores. Por esto es que en Chile se realizar exhaustivas pruebas para comprobar el estado de la actividad cerebral de un paciente, ya que si se encuentra en coma este no será considerado como potencial donante.

Donación La donación de órganos es un acto voluntario, altruista y gratuito, mediante el cual una persona o su familia (como representante) deciden “donar” los órganos, para que sean extraídos del cuerpo e implantados en otra person”.*

Tiempo de isquemia Período que transcurre entre la muerte declarada del donante, el momento en el que se extrae el órgano a donar y la implantación de este en el nuevo donante. Este tiempo de isquemia se divide en dos partes: tibia y fría.

Tiempo de isquemia tibia

Periodo entre el que el órgano deja de recibir irrigación dentro del cuerpo del donante (paro cardiaco) y el comienzo en el descenso en la temperatura del mismo mediante soluciones de preservación.

Tiempo de isquemia fría

Periodo durante el cual el órgano se mantiene almacenado en frio o con perfusión automatizada a 4°C. De forma experimental se ha prolongado la preservación del órgano en isquemia fría por 72 horas, en la práctica clínica se ha logrado conservar en un margen de 24 a 50 horas, con respecto a lo anterior se recomienda que la conservación no exceda las 30 horas por la potencial perdida de la función renal y en el caso de donantes con criterio de aceptación extendida se recomienda el método de perfusión automatizada por los beneficios demostrados en el paciente receptor del órgano sin embargo no se pueden exceder las 12 horas de mantención

Mantención renal con perfusión preservadora fría

Método de preservación renal donde es reemplazada la perfusión normal del riñón por una solución preservadora que enfría el órgano para mantener el mayor tiempo posible la funcionalidad de éste. Dicha solución no produce hipotermia en el órgano, ya que posee componentes que lo protegen de la baja temperatura.

Mantenimiento del donante

Procurar que el donante mantenga una perfusión óptima de los órganos a utilizar y la correcta oxigenación de éste.

11

*Ministerio de Salud. Centros de Procuramiento y Trasplante. [en línea]. 2014. [consulta 15 de agosto de 2014]. Disponible en:< http://web.minsal.cl/centros_procuramiento_trasplante>

ÓRGANOS POSIBLES DE TRASPLANTAR ACTUALMENTE EN CHILE

Actualmente los órganos que son posibles de trasplantar en Chile son los riñones, pulmones, hígado, corazón, páncreas, corneas, hueso, piel y válvulas cardiacas. Según la corporación del trasplante en Chile las cifras de los trasplantes realizados durante el año 2013 son los siguientes:

Además de lo anterior la Sociedad Chilena del trasplante nos hace entrega de variadas guías que incluyen la caracterización de los pacientes a los cuales se donan los diferentes órganos. A continuación se nombrara una por una estas guías y las especificaciones de indicación y contraindicación para cada uno de los trasplantes.

Trasplante pancreático-renal

Es un trasplante combinado que se realiza en Chile para tratar a los pacientes diabéticos con insuficiencia renal crónica terminal. Estos pacientes para acceder a este trasplante deben contar con los siguientes criterios:

- Enfermos con Diabetes Mellitus Insulinodependientes tipo 1.

- Insuficiencia Renal Crónica secundaria o nefropatía diabética etapa 4 y 5.

- Edad menor de 55 años.

Estos pacientes no podrán ser trasplantados en caso de tener:

- Enfermedad coronaria no corregible, IAM reciente.

12

http://goo.gl/MzeFcs

- Infección activa

- Drogadicción o alcoholismo activo.

- Crossmatch positivo a células T con suero actual.

- Neoplasia no curada.

- Falla de terminal de otro órgano o sistema por la cual el paciente no se beneficie o empeore con el trasplante.

-Contraindicaciones relativas (considerar según la experiencia del centro trasplantador y las condiciones asociadas al paciente, no como causa única):

- Enfermedad vascular periférica extensa e invalidante.

- Incapacidad para entender los riesgos y beneficios del procedimiento y seguir indicaciones médicas

- Falta de cooperación o adherencia al tratamiento.

- Enfermedad psiquiátrica invalidante

Trasplante hepático:

Este trasplante solo se debe realizar como último recurso para la resolución de alguna enfermedad que afecte gravemente la funcionalidad del hígado. Es el tratamiento de elección en caso de enfermedades hepáticas crónicas o agudas que son progresivas e irreversibles. Las indicaciones para trasplante de hígado se pueden dividir según en:

1. Patologías agudas. Se indican en caso de insuficiencia hepática aguda grave con falla hepática fulminante y en caso de que el paciente presente una trombosis de la arteria hepática dentro de los primeros tres meses postrasplante.

2. Enfermedad hepática crónica avanzada. Se indica en caso de que el paciente presente una cirrosis hepática de cualquier etiología, tumores hepáticos, enfermedades metabólicas (ya sea que causen daño hepático o tengan un origen en él), en caso de enfermedades vasculares (síndrome de Budd-Chiari, enfermedad veno-oclusiva), poliquistosis hepática invalidante o enfermedad de Caroli.

Además podrán optar a un retrasplante los pacientes que presenten una falla primaria del injerto, una trombosis de arteria hepática, rechazo crónico ductopenico, recidiva de la enfermedad de base del receptor.

Trasplante cardiaco:

Este tratamiento se realiza solo cuando el paciente pasa por la evaluación de un comité que evalúa rigurosamente todas las posibilidades a las que puede optar el paciente, por lo que en primera instancia se intentaran otros métodos terapéuticos como los dispositivos de resincronización cardiaca y desfibriladores implantables. Se indica un trasplante cardiaco en caso de insuficiencia cardiaca terminal donde se le dará prioridad a los pacientes que presenten disnea paroxística nocturna u ortopnea, disminución de peso mayor a 4.5 Kg en respuesta a tratamiento de insuficiencia cardiaca, ingurgitación yugular, edema pulmonar agudo, cardiomegalia en la radiografía de tórax, disfunción ventricular izquierda en el ecocardiograma. Serán criterios menores para indicar un trasplante cardiaco será si el paciente presenta tos nocturna, disnea de esfuerzo, taquicardia (mayor a 120 pulsaciones por minuto), derrame pleural, hepatomegalia, edema

13

maleolar bilateral, disminución de peso mayor a 4.5 kg causada por insuficiencia coronaria no atribuible a tratamiento.

Un paciente no podrá ser trasplantado en caso de:

- Hipertensión pulmonar con resistencia vascular pulmonar fija no reversible con vasodilatadores.

- Infección activa.

- Infarto pulmonar reciente (en los últimos 6 meses)

- Neoplasia con remisión menor a 5 años (excepto en canceres de piel no melanoma)

- Daño hepático avanzado o irreversible (en caso de que no pueda realizarse un trasplante combinado)

- Ulcera péptica activa y enfermedad diverticular activa

- Presencia de enfermedad vascular sistémica o cerebro-vascular

- 8. Presencia de hipertensión arterial sistémica severa e incontrolable, o diabetes insulino dependiente no controlada, con daño de órgano blanco.

- Adicción a drogas u otros tóxicos

- Falta de cooperación o adherencia al tratamiento

- Enfermedad siquiátrica no controlada

- Enfermedad sistémica multiorgánica o que limite la expectativa de sobrevida

- Edad fisiológica > 65 años

- Mayoría de las formas de amiloidosis

- Obesidad mórbida (IMC>30kg/m2)

Trasplante pulmonar

Este trasplante se realiza en caso de que el paciente presente una enfermedad pulmonar terminal para la cual han fallado otros métodos de tratamiento o para la que no existe un tratamiento médico efectivo. En Chile se indica este trasplante como tratamiento definitivo en caso de que el paciente tenga:

- Enfermedades pulmonares obstructivas (crónicas relacionadas con el tabaquismo, con déficit de alfa 1 antitripsina o bronquiolitis obliterante).

- Enfermedades restrictivas (fibrosis pulmonar idiopática, fibrosis pulmonar del colágeno vascular, sarcoidosis o granuloma eosinofìlico).

- Enfermedades del pulmón como fibrosis quística o bronquiectasias.

- Enfermedades pulmonares de origen vascular (hipertensión arterial pulmonar, Tromboembolismo pulmonar crónico o enfermedad veno-oclusiva.

Además de lo anterior el paciente receptor deberá cumplir con los siguientes criterios:

14

- Enfermedad Pulmonar en etapa terminal que está o estuvo bajo tratamiento médico y aun así tenga una expectativa de vida no superior a dos años.

- Ausencia de contraindicaciones para efectuar un trasplante pulmonar

- Que tenga al máximo 65 años si opta a un trasplante pulmonar unilateral y máximo 60 años en el caso de un trasplante bilateral.

- Que tenga un estado nutricional adecuado (IMC entre 17 y 30)

- Ausencia de enfermedades sistémicas con daño irreversible de alguno otro órgano.

- Ausencia de hábitos o adicciones al menos 6 meses antes de ser incluido en lista de espera (tabaco, alcohol, drogas, etc.)

- Ausencia de tumores malignos durante los últimos 5 años, exceptuando pacientes con carcinoma escamoso y de células basales de la piel.

- Los pacientes deben ser incorporados a un programa de rehabilitación pulmonar.

- Pacientes con consumo de medicamentos esteroides de forma permanente deben estar recibiendo una dosis diaria menor a 20 mg.

- Los potenciales receptores no deben padecer una enfermedad coronaria significativa intratable.

- Adecuada función ventricular izquierda.

Trasplante de intestino

Este tipo de trasplante se realizara a pacientes con fallo intestinal para los cuales el trasplante ayudaría a recuperar la función intestinal y mejorar su calidad de vida. El trasplante de intestino comprende la porción de yeyuno e íleon.

Se indicara en pacientes que tengan un fallo intestinal de tipo anatómico por resecciones, estenosis o fistulas, o de tipo funcionales que tienen su origen en trastornos de motilidad y absorción.

Sera contraindicado cuando el paciente tenga patologías medicas de alto riesgo o que disminuyan la expectativa de vida o calidad del paciente a pesar de realizar el trasplante.

Trasplante de precursores hematopoyético en adultos

Los tipos de trasplante de precursor hematopoyético realizado en adultos son: Trasplante autólogo (obtenido del propio paciente), trasplante alogènico (son obtenidos de otro individuo diferente al paciente). Sera indicado en caso de:

-Leucemia mieloide aguda

-Leucemia linfática aguda

-Leucemia mieloide crónica

-Leucemia linfática crónica

-Mielodisplasias

- Aplasia medular

-Linfomas

-Mieloma múltiple

-Cáncer germinal

15

Trasplante de cornea

Este puede ser queratoplastia penetrante donde se reemplazan todas las capas de la córnea, queratoplastia no penetrante que reemplaza solo el estroma manteniendo la membrana y el endotelio de la córnea, y por ultimo existe la queratoplastia endotelial donde solo se reemplaza el endotelio enfermo por uno de un donante sano manteniendo el estroma y epitelio corneal.

La indicación para este trasplante puede ser dividido según el objetivo a conseguir (óptico, tectónico, terapéutico o cosmético).

1.1 Queratoplastia penetrante con fines ópticos. Se busca mejorar la visión y/o la agudeza visual.2 Queratoplastia penetrante con fines tectónicos. Busca restaurar la anatomía de la córnea que se

encuentra dañada por una perforación o perdida de tejido.3 Queratoplastia penetrante con fines terapéuticos. Generalmente se indica para eliminar o reducir una

ulcera infecciosa grave.4 Queratoplastia penetrante con fines cosméticos. Es la menos frecuente a realizar y se hace para reparar

el aspecto de un ojo sin potencial visual.

Se indica un trasplante de córnea de forma definitiva si el paciente presenta una mala visión de causa corneal sin patología oftalmológica irrecuperable, perforación corneal con probabilidad de pérdida del globo ocular, una infección corneal no controlada con tratamiento médico. Por otro lado será contraindicada si la patología corneal sin visión o glaucoma, patología corneal con sequedad de superficie ocular, contraindicación para recibir anestesia, adicción a drogas u otros tóxicos, falta de adherencia al tratamiento, enfermedad psiquiátrica no controlada.

Aplicación de la guía GES dentro del trasplante renal

El trasplante renal se encuentra indicado como tratamiento en la guía clínica de insuficiencia renal crónica. Serán incluidos dentro de las garantías explicitas del estado pacientes niños y adultos con diagnóstico confirmado de insuficiencia renal crónica terminal o con evaluación pre-tratamiento confirmada para hemo o peritoneo diálisis. Los criterios de exclusión para

16

trasplante, específicamente, serán la presencia de infecciones sistémicas activas o enfermedades inmunológicas activas.

Se creó a partir del año 2003 un protocolo de

inmunosupresión para los pacientes de alto riesgo inmunológico que sean menores de 15 años, que necesiten retrasplantes renales y a paciente sensibilizados con una

lisis mayor al 50%. El algoritmo a seguir para este tratamiento es el que se puede observar aquí.

17

ASPECTOS ÉTICO-LEGALES EN TORNO AL TRASPLANTE Y PROCURAMIENTO DE ÓRGANOS .

El trasplante en sí mismo, constituye la única forma de mejorar la calidad de vida y en la mayoría de los casos conservarla, en el caso del trasplante renal es una medida que permite el abandono de la terapia dialítica, es aquí donde se demuestra la importancia del proceso y el significado para cada familia en particular.

Corresponde a un proceso que involucra una decisión en la mayoría de las circunstancias, he aquí donde se juega con el aspecto ético-legal en torno al trasplante y procuramiento de órganos.Desde siempre se ha hablado de la donación de órganos y este fue el motivo de justificación del proceso de Trasplante. Pero es en el momento de tomar la decisión cuando no se logra entender el fin del procedimiento mirando más allá de la donación y ver la conservación de una vida, todo esto viene dado, porque muchas personas no tienen bien definido el concepto muerte. Según el diccionario de la Real Academia Española se define como “Cesación o término de la vida”, “En el pensamiento tradicional, separación del cuerpo y el alma”, lo cierto es que es un concepto que aún genera diferencias de pensamiento y creencias en el ámbito moral, religioso, etc.

18

http://goo.gl/Ma41zC

Los principios morales según están “integrado por una serie de elementos como la autonomía, no maleficencia, beneficencia y justicia”. Se considera autonomía como respetar las decisiones tomadas de cada uno, entendiendo su postura, deseos, y visión del tema en particular sobre el que se decide y frente al cual se es libre de escoger. La no maleficencia interviene del modo que “la aplicación a la persona fallecida se reconoce en que en su diagnóstico de muerte es independiente de si va ser donante”, por lo que, “el tratamiento del cadáver es el mismo que el de una intervención quirúrgica reglada, ya que el trasplante comienza con la donación del órgano”. El termino Justicia se considera en que “La escasez de órganos es el verdadero factor limitante del número de trasplantes, al lograrse una donación de órganos procedente de cadáver la adjudicación debe realizarse de manera equitativa es decir siempre existe una lista de espera, y este debe distribuirse en los pacientes que están en dicha lista, tomando en cuenta criterios médicos como es el paciente que sea más compatible inmunológicamente, para así lograr la máxima efectividad del trasplante y evitar en lo posible el rechazo del trasplante y la pérdida del órgano” . La beneficencia apunta a que “La persona que se va a trasplantar debe ser informada sobre el procedimiento que se le va a realizar, los beneficios que va obtener, pero también de las complicaciones a que esto conlleva”.

Se puede decir entonces, que siempre la donación de órganos y el trasplante será considerado un tema de múltiples opiniones y consideraciones morales, pero lo relevante es que debe ser un tema de conversación en los diferentes grupos familiares y de comunicación diaria.

Leyes existentes sobre donación de órganos y tejidos (incluida ley 19.451 y 20.413).

El concepto de Trasplante de órganos Fue creado por la ley N° 20.413, en enero de 2010, con la misión de implementar una política nacional en el marco de las normas, objetivos y principios establecidos en la normativa vigente. La Ley N° 20.413, que modificó la Ley de Trasplantes (Ley Nº 19451), generó dos cambios fundamentales:*

a)   Incorpora el concepto de Donante Universal, señalando que “… toda persona mayor de dieciocho años será considerada, por el solo ministerio de la ley, donante de sus órganos una vez fallecida, a menos que en vida haya manifestado su voluntad de no serlo en alguna de las formas establecidas…"

b)   Crea la Coordinadora Nacional de Trasplantes. Indica que “el Ministerio de Salud, por intermedio de la Subsecretaría de Redes Asistenciales, deberá garantizar la existencia de una coordinación nacional de trasplantes, que tendrá por misión la implementación de una política nacional en el marco de las normas, objetivos y principios establecidos en esta ley y que será aplicable tanto a la Red Asistencial del Sistema Nacional de Servicios de Salud, como a los prestadores institucionales de salud privados y públicos que no pertenezcan a dicha Red."

-LEY 20.413 MODIFICA LA LEY N° 19.451, CON EL FIN DE DETERMINAR QUIÉNES PUEDEN SER CONSIDERADOS DONANTES DE ÓRGANOS Y LA FORMA EN QUE PUEDEN MANIFESTAR SU VOLUNTAD . (Biblioteca del Congreso Nacional de Chile, historia de la ley 20.413) *Versión única de 15-01-2010

1.- Reemplázase el art.8 por el siguiente:

19

VIVAS, Isaura, MARRONE, Pedro. Ética en trasplante de órganos. [En línea]. 2005. [citado el 15 de Agosto de 2014]. Disponible en: http://www.medicrit.com/Revista/v2n4_05/V2_N4_57.pdf. *Ministerio de Salud. Introducción sobre trasplantes. [En línea]. 2014. [consulta 15 de agosto de 2014]. Disponible en:< http://web.minsal.cl/introduccion_trasplante s >

"Toda persona plenamente capaz puede disponer libremente de su cuerpo o de partes de él, con el objeto de que sea utilizado para trasplantes de órganos con fines terapéuticos." *

2.- Reemplázanse los cuatro primeros incisos del artículo 9 de la ley número 19.451, por los siguientes:"Para los efectos indicados en el artículo anterior, toda persona será considerada donante de sus órganos una vez fallecida, por el solo ministerio de la ley, a menos que en vida haya manifestado su intención o voluntad de no serlo mediante simple declaración escrita y firmada en cualquier instrumento susceptible de producir fe y por los medios establecidos en esta ley. *

Asimismo, al momento de obtener o renovar la cédula de identidad, toda persona con plena capacidad legal será consultada por el funcionario del Servicio de Registro Civil e Identificación encargado de dicho trámite, en el sentido de si mantiene su condición de donante o declara su intención de no serlo, dejándose constancia de su decisión afirmativa o negativa en dicha cédula.Igualmente, al momento de obtener o renovar la licencia de conducir vehículos motorizados, los requirentes serán consultados por el médico del gabinete psicotécnico de la, municipalidad, en el sentido de si mantienen su condición de donante o declara su intención de no serlo, dejándose constancia de su decisión afirmativa o negativa en dicha licencia. A falta de declaración expresa de la persona requirente de la cédula o de la licencia, en los casos señalados en los dos incisos anteriores, se entenderá que presta su consentimiento para ser considerada donante para los fines señalados. En ambos casos, el funcionario o el médico encargado del trámite señalado; deberá hacer presente a la persona, antes de manifestar su voluntad, que se trata de una decisión voluntaria, que es libre de contestar afirmativa o negativamente y que su silencio se interpretará como aceptación. Será obligatorio que en las cédulas de identidad y licencias de conducir conste la declaración afirmativa; o negativa del titular respecto de la aceptación de la calidad de donante. El documento en que no conste una de las alternativas, será nulo." *

3.- Reemplázase en el inciso 6 del art. 9 la palabra "podrá" por "deberá". *

4.- Reemplázase el artículo 10 por el siguiente: * "Tratándose de menores de edad o personas legalmente incapaces las manifestaciones de voluntad a que se refiere el artículo anterior serán prestadas por sus correspondientes representantes legales. Dicha declaración podrá ser prestada desde el momento mismo del nacimiento en la correspondiente partida o inscripción de nacimiento, siendo obligación del funcionario correspondiente consignar dicha voluntad so pena de nulidad del acto."

-LEY 20.673 MODIFICA LA LEY Nº 19.451 RESPECTO A LA DETERMINACIÓN DE QUIÉNES PUEDEN SER CONSIDERADOS DONANTES DE ÓRGANOS . ** Versión única 01-10-2013

Artículo 2° bis.- Las personas cuyo estado de salud lo requiera tendrán derecho a ser receptoras de órganos.Toda persona mayor de dieciocho años será considerada, por el solo ministerio de la ley, como donante de sus órganos una vez fallecida, a menos que hasta antes del momento en que se decida la extracción del órgano, se presente una documentación fidedigna, otorgada ante notario público, en la que conste que el donante en vida manifestó su voluntad de no serlo. El notario deberá remitir dicha información al Servicio

20

VIVAS, Isaura, MARRONE, Pedro. Ética en trasplante de órganos. [En línea]. 2005. [citado el 15 de Agosto de 2014]. Disponible en: http://www.medicrit.com/Revista/v2n4_05/V2_N4_57.pdf. *Ministerio de Salud. Introducción sobre trasplantes. [En línea]. 2014. [consulta 15 de agosto de 2014]. Disponible en:< http://web.minsal.cl/introduccion_trasplante s >

de Registro Civil e Identificación para efectos del Registro Nacional de No Donantes, según lo establezca el reglamento respectivo. En caso de existir duda fundada respecto de la calidad de donante, se deberá consultar en forma previa sobre la extracción de uno o más órganos del fallecido, por orden de prelación, a las siguientes personas:

a)   El cónyuge que vivía con el fallecido o la persona que convivía con él en relación de tipo conyugal.b)   Cualquiera de los hijos mayores de 18 años.c)   Cualquiera de los padres.d)   El representante legal, el tutor o el curador.e)   Cualquiera de los hermanos mayores de 18 años.f)   Cualquiera de los nietos mayores de 18 años.g)   Cualquiera de los abuelos.h)   Cualquier pariente consanguíneo hasta el cuarto grado inclusive.i)   Cualquier pariente por afinidad hasta el segundo grado inclusive.

ROL ESPECÍFICO DE LA ENFERMERA DE LA UNIDAD DE TRASPLANTES

La enfermera de procuramiento es la principal encargada de la gestión, fiscalización y organización de cada etapa que constituye la detección de un potencial donante hasta la extracción del órgano a donar (evaluación, mantención, certificación de muerte encefálica, solicitud de donación, preservación de órganos, embalaje y traslado). *

Dentro de las actividades a realizar por esta enfermera se encuentra la detección activa de donantes potenciales por medio de la visita diaria a la unidad generadora de su área para la revisión de los registros de enfermería de pacientes que se encuentren conectados a ventilación mecánica y para verificar si dichos pacientes cumplen con los requisitos para ser donantes, además debe acudir inmediatamente a esta unidad si se notifica la presencia de un potencial donante, finalmente es la encargada de notificar el Medico jefe de la unidad en caso de que exista un paciente fallecido con las condiciones para ser donante. Por otro lado,

21

*Biblioteca del Congreso Nacional de Chile. Historia de la Ley 20.413. [en línea]. 2014. [consulta 15 de agosto de 2014]. Disponible en:< www.leychile.cl>**Biblioteca del Congreso Nacional. MODIFICA LA LEY Nº 19.451 RESPECTO A LA DETERMINACIÓN DE QUIÉNES PUEDEN SER CONSIDERADOS DONANTES DE ÓRGANOS [en línea]. 2013. [consulta 15 de agosto de 2014]. Disponible en:< http://www.leychile.cl/Navegar?idNorma=1051662>

también la encargada de reforzar continuamente al equipo de la unidad generadora con respecto a la importancia de una rápida notificación cuando un paciente cumpla con las condiciones para ser donante.

Cuando hay una notificación de la presencia de un potencial donante se activa la acción del equipo de salud por medio de la llamada telefónica de la enfermera coordinadora (de procuramiento), ella pone en alerta al equipo para alistar el pabellón además de a las arsenaleras que están destinadas a atender al paciente donante en el proceso de procuramiento. También se debe alertar al reanimador jefe de turno para que coordine el traslado de muestras y transporte de equipos necesarios para trasladar el/los órgano/s. La enfermera también será la encargada de dar aviso al equipo quirúrgico que atenderá al paciente receptor para que se encuentre disponible las 24 horas del día (realizando las rotaciones pertinentes).

Finalmente es de suma importancia de que todo este proceso sea realizado de discreta para manejar esta información, la familia no puede enterarse de este procedimiento antes de que se realice la petición de donación.

CARACTERÍSTICAS DE LA DONACIÓN DE ÓRGANOS

Características del paciente donante vivo:

Persona con uso pleno de sus facultades mentales. Generalmente es un familiar del paciente, por lo que tiene compatibilidad genética con éste. Para el caso exclusivo de trasplante de órganos, esta persona posee los riñones completamente sanos. No tiene riesgo de desarrollar una hipertensión. Cumple con los requisitos mínimos para ser donante (edad, compatibilidad del grupo sanguíneo y RH, que no posea patologías agregadas, crossmatch negativo, etc.)

Las ventajas de que se trasplante a un paciente con la donación de órganos desde una persona viva es que:

22

*Sociedad Chilena de Trasplante. Protocolos de Enfermería para procuramiento y trasplante renal. Cap. VII. [En línea]. 2010. [consulta 15 de agosto de 2014]. Disponible en:< http://www.sociedaddetrasplante.cl/utilidades/biblioteca/category/18-capitulo-vii-protocolos-de-enfermeria-para-procuramiento-y-trasplante-renal.html>

- Disminuye el riesgo de insuficiencia renal aguda postrasplante como consecuencia de un menor tiempo de isquemia.

- Mejor compatibilidad HLA, lo que permite usar menos inmunosupresión y disminuir los riesgos relacionados a ésta.

- Permite iniciar el tratamiento inmunosupresor antes del trasplante, disminuyendo el riesgo de rechazo.Permite disminuir el tiempo en lista de espera del receptor y convierte el procedimiento en una operación programada.Facilita el trasplantar antes del inicio de diálisis (pre-emptive), lo que es deseable en niños y pacientes jóvenes o diabéticos.

- Presenta una excelente sobrevida del injerto al largo plazo, lo que puede superar los 20 años. También muy deseable en niños y pacientes jóvenes.

Atención de enfermería al paciente donante vivo

La enfermera debe encargarse de estudiar exhaustivamente al donante vivo. Dentro de las actividades a realizar:

Verificación de que cumpla con todos los requisitos básicos, además de un estudio de histocompatibilidad y Crossmatch.

Gestionará la toma de exámenes necesarios para corroborar que se encuentra en buenas condiciones de salud y que la extracción no le causara una perdida en la funcionalidad renal, administrara una cita con el nefrólogo, deberá programar y coordinar la fecha en la que el donador firmara la autorización.

Luego de esto el paciente donante vivo deberá ser evaluado nuevamente a los 15 días luego de realizada la extracción para realizar un control de función renal y la toma de una orina completa.

Gran parte de las ocasiones el donante vivo es familiar del paciente que será trasplantado, por lo que es muy importante que en todo momento la enfermera brinde el apoyo moral y psicológico pertinente según las necesidades tanto del donante como del paciente, además los debe mantener siempre bien informados de todo el proceso respondiendo a cada una de sus preguntas.

Paralelo a todo el proceso ya descrito, la enfermera deberá hacerse cargo de que el paciente donante vivo sea sometido a las tres etapas previas a la donación. A continuación se hablara más en detalle de cada una de ellas:

Entrevista inicial: En esta primera etapa, al paciente se le da la información acerca de los requisitos y procedimientos necesarios para poder ser candidato a donante. También se le informa acerca de los riesgos que implica esta posible intervención tanto inmediatas como a largo plazo, y de la importancia que significa asistir a controles médicos y exámenes posteriores a la donación.

- Se debe obtener un pre consentimiento y se solicitan exámenes generales. - Además la enfermera debe evaluar si el donante cumple con los siguientes requisitos mínimos:

Lazo afectivo consanguíneo o no consanguíneo con el receptor. Tener entre 18 y 65 años Poseer un buen estado de salud. Existe una compatibilidad de grupos sanguíneos. Que el paciente presente una P.A < 135/85 mmHg Que su IMC sea < 30Kg/m2

Proteinuria <30 mg/24 horas o una relación albumina y creatinina < 30 mg/g

23

Realizar un Clearence de creatinina determinado con recolección de orina (2 mediciones) > 80 ml/min.

Y por último en esta etapa pedirá los siguientes exámenes: *

Entrevista con enfermera coordinadora - Para información, educación y gestión del proceso de donación y trasplante.

Exámenes generales de sangre y estudio de coagulación

- Grupo y Rh- Hemograma, velocidad de sedimentación, recuento de plaquetas.- TTPA, protrombina, tiempo de sangría.

Orina - Orina completa, relación proteínas/creatinina en orina de una micción, albúmina/creatinina.- Proteinuria de 24 h (opcional).- Albuminuria de 24 h (opcional).- Urocultivo

Evaluación de la función renal Clearence de creatinina determinado con recolección de orina de 24 h (2 mediciones).

Exámenes bioquímicos - Electrolitos en plasma- Perfil Bioquímico- Perfil lipídico- Test de tolerancia a la glucosa- Electroforesis de proteínas- T3, T4 y TSH.- Antígeno prostático (> 45 años)

Control virológico y de enfermedades infecciosas

- Antígeno de superficie Hepatitis B- Anticuerpos anti VHC.- Anticuerpos anti VIH.- Serología HTLV ½- Serología citomegalovirus- Serología Epstein-Barr- Serología Chagas y Toxoplasma- Test de lues- Parasitológico de deposiciones- Malaria(casos especiales)

Evaluación cardiológica - Radiografía de tórax.- Electrocardiograma de reposo y esfuerzo.- Ecocardiografía (casos especiales).

Evaluación anatómica renal - Ecotomografìa de abdomen.

24

* PEFAUR, J. ROSATI, M.ZENHDER, C.Trasplante renal. Cap. VI. [En línea]. [Consulta 15 de agosto de 2014].

Exámenes complementarios en mujeres - Test de embarazo (en caso necesario).- Evaluación ginecológica, PAP, mamografía.

Segunda entrevista: una vez listo todo lo dicho anteriormente, se cita al paciente para completar la evaluación médica y psicosocial de éste. Se debe tener completa seguridad de que el paciente entiende los riesgos implicados en esta intervención, y que él voluntariamente quiere donar su riñón.Si los exámenes anteriormente solicitados están dentro de los parámetros normales, se solicitan otros exámenes y evaluaciones para continuar con el proceso de donación. Dichos exámenes son: *

Evaluación psiquiátrica en caso necesario Exámenes de compatibilidad inmunológica Cross match para linfocitos T y B con su receptor Tipificación HLA (Antígeno Leucocitario Humano) Evaluación anatómica de los vasos renales AngioTAC de arterias renales o resonancia magnética de arterias renales (según disponibilidad) Entrevista con cirujano de trasplante. Evaluación, información de técnica quirúrgica, análisis de riesgos, periodo estimado de

hospitalización, decisión de nefrectomía derecha o izquierda, fecha probable del trasplante.

Evaluación psiquiátrica en caso necesario

Exámenes de compatibilidad inmunológica Cross match para linfocitos T y B con su receptor Tipificación HLA (Antígeno Leucocitario Humano) Evaluación anatómica de los vasos renales AngioTAC de arterias renales o resonancia magnética de arterias renales (según disponibilidad) Entrevista con cirujano de trasplante. Evaluación, información de técnica quirúrgica, análisis de riesgos, periodo estimado de

hospitalización, decisión de nefrectomía derecha o izquierda, fecha probable del trasplante.

Tercera entrevista: completado todo lo anterior, se realiza la evaluación final y se fija la fecha del trasplante.En esta oportunidad es cuando se debe firmar el acta de donación. En este documento debe participar el donantes más 3 médicos (2 nefrólogos y el director médico del hospital o clínica donde se realizará la intervención).Luego de finalizado todo el proceso de extracción e implantación en los respectivos pacientes, el donante debe someterse a diferentes controles. Al alta el paciente será sometido a exámenes médicos, será pesado y medido para calcular su IMC, se tomara la P.A, se realizara un examen de clearance de creatinina, albuminuria y orina completa; estos exámenes serán nuevamente requeridos cuando hayan transcurridos 6 meses desde el alta. Por último el paciente donante deberá ser controlado anualmente por medio de los exámenes ya nombrado y además con la toma de un hemograma, perfil bioquímico, perfil lipídico y una evaluación de riesgo cardiovascular.

Características de los potenciales donantes cadáver y los criterios de exclusión existentes:

25

* PEFAUR, J. ROSATI, M.ZENHDER, C.Trasplante renal. Cap. VI. [En línea]. [Consulta 15 de agosto de 2014]

Según las cifras estadísticas otorgadas por la Corporación de trasplante en Chile hubo durante el 2013 175 donantes fallecidos reales para trasplante de riñón. Estos donantes son principalmente pacientes con muerte cerebral, víctimas de traumatismo cráneo encefálico y paciente con ACV. Del total de pacientes que pueden optar a ser donantes se excluyen aquellos que presenten al menos una de las siguientes condiciones:*

Serología positiva para HIV y hepatitis B. Antecedentes de cáncer con potencial de metástasis, a excepción de tumores cerebrales primarios no operados y carcinoma vasocelular de la piel. Sepsis. Enfermedad renal crónica o hipertensión severa

En el caso del donante cadáver la entrevista y la petición de firmar el consentimiento de donación deben ser realizadas a familia del paciente fallecido, teniendo siempre presente que este es un proceso que debe ser realizado con suma delicadeza y dando la atención pertinente a la familia para responder a todas sus preguntas. Según la legislación Chilena las personas que pueden dar el consentimiento para la donación son:La ley establece la decisión de donar los órganos debe plantearse a la familia de la persona fallecida en el siguiente orden: **

•   El cónyuge que vivía con el fallecido o su conviviente en tipo de relación conyugal.•   Cualquiera de los hijos mayores de 18 años.•   Cualquiera de los padres.•   El representante legal, tutor o curador.•   Cualquiera de los hermanos, mayores de 18 años.•   Cualquiera de los nietos, mayores de 18 años.•   Cualquiera de los abuelos.•   Cualquier pariente consanguíneo hasta el cuarto grado inclusive.•   Cualquier pariente por afinidad hasta segundo grado inclusive.

Atención de enfermería al paciente potencial donante cadáver

La enfermera debe encargarse de gestionar la toma de exámenes y evaluaciones de rutina, estos son los siguientes:*

26

*TRONCOSO,P. MANUAL DE UROLOGIA ESENCIAL: TRASPLANTE RENAL. . [En línea]. [consulta 15 de agosto de 2014]. Disponible en:< http://escuela.med.puc.cl/publ/manualurologia/transplanterenal.html>** MINISTERIO DE SALUD. Preguntas frecuentes sobre trasplantes. [En línea]. [consulta 15 de agosto de 2014]. Disponible en:< http://web.minsal.cl/preguntas_trasplantes>

*PEFAUR, J. ROSATI, M.ZENHDER, C.Trasplante renal. Cap. VI. [En línea]. [Consulta 16 de agosto de 2014].

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN EL PACIENTE RECEPTOR PREVIO AL TRASPLANTE

Estudio y Exámenes

27

El trasplante renal es un con gran demanda a nivel nacional por lo que es necesario seleccionar minuciosamente a los candidatos mejor calificados para ser sometidos a este procedimiento.Serán candidatos a trasplante los pacientes con insuficiencia renal crónica e irreversible (IRC etapa V o con VFG menor a 20 ml/min) son candidatos a recibir un trasplante renal, sin embargo los que sean seleccionados deben tener expectativas de vida de al menos 5 años, y no sobrepasar los 70 años de edad (por las comorbilidades asociadas). Adicionalmente el paciente receptor no podrá presentar ninguna de las siguientes contraindicaciones:

Enfermedades crónicas Infecciones, por el alto riesgo de presentar un cuadro séptico postoperatorio Cáncer, a que la inmunosupresión característica de estos pacientes podría contribuir al crecimiento

tumoral VIH positivo Enfermedad cardiovascular severa Abuso de drogas y alcohol Mala adherencia al tratamiento médico

En el caso de los últimos dos puntos se debe explicar al paciente la posibilidad de mejorar la adherencia de tratamiento y abstinencia por un periodo mínimo de 6 meses para otorgarles las posibilidad de ser trasplantados. Por todo lo anterior es que antes de iniciar con el proceso de trasplantación la enfermera debe procurar que se realicen los estudios y exámenes pertinentes al paciente receptor para disminuir la posibilidad de rechazo o del desarrollo de complicaciones. En la siguiente tabla se presentan claramente cuáles son los aspectos a valorar, los estudios y los exámenes de laboratorio a evaluar en el paciente receptor.

28

http://goo.gl/QmwWTG

Por último los estudios de histocompatibilidad realizados previo al trasplante renal que se utilizan en nuestro país son realizados por dos laboratorio el correspondiente al ISP y otro ubicado en Valdivia, donde ambos se encargan de incorporar la información al registro nacional del trasplante. Estos estudios de histocompatibilidad son:

Grupo ABO:Es el primer paso para comenzar con los estudios de histocompatibilidad. Se realiza en un banco de sangre y posteriormente el resultado es enviado al ISP. Los grupos sanguíneos del donante y receptor deben ser compatibles para continuar con el proceso.

Tipificación HLA:

29

Esta prueba se hace tanto en el receptor como en el donante (ya sea vivo o cadavérico). Ésta se realiza con técnicas de biología molecular, que permite determinar la presencia de antígenos de cada una de las partes. Mientras más antígenos compartan, mayor va a ser la compatibilidad HLA que van a tener.

Crossmatch:Esta prueba busca anticuerpos preformados contra linfocitos en el suero del receptor.La presencia de estos anticuerpos no permiten que se realice el trasplante, ya que produciría rechazo del órgano una vez realizado el trasplante. En esta prueba se mezcla sangre del receptor con células del donante (linfocitos) . Si la sangre no destruye las células del donante, se habla de un crossmatch negativo y el trasplante puede realizarse. Por el contrario, si las destruye se habla de un crossmatch positivo y automáticamente el trasplante se cancela.

Seroteca

La seroteca es un método utilizado para mantener actualizados los resultados de histocompatibilidad y anticuerpos anti- HLA del receptor obtenido desde una muestra de 10 ml de sangre total sin aditivos en un tubo al vacío o 5 ml de suero; esta muestra debe ser transportada antes de las 24 horas desde la toma de muestra, a una temperatura ambiente no mayor a los 25°C y sin congelar en el caso de la sangre, mientras que en el caso del suero este se puede mantener entre 4° y 8° C hasta 48 horas después de la toma de muestras o se puede enviar en hielo seco en caso de que la muestra haya sido mantenida entre -20° y 70°C . En Chile se hace un cambio mensual de la muestra del paciente que se encuentra en lista de espera con un valor de $17.562 para el paciente. Para que se pueda tomar y enviar la muestra el paciente debe contar con la solicitud de seroteca individual y un estudio de anticuerpo HLA, una solicitud de anticuerpos anti HLA.Solo podrán mantener la seroteca pacientes que requieran trasplantes no renales.

Educación al paciente y familia

Es importante para la disminución de la ansiedad, tanto del paciente como de la familia, que se mantengan informados de la razón por la que se efectúan los diferentes procedimientos y como proseguirá cada una de las etapas por venir.

Para el proceso previo al trasplante los principales puntos a tratar con el paciente y su familia son:

Quienes pertenecen al equipo médico y sus responsabilidades. Aspectos administrativos de las diferentes etapas. Método de financiamiento. Aspectos legales y éticos involucrados. Cuáles son los exámenes a pedir y cuando debe asistir a control médico. Cuáles serán cada uno de los procedimientos a realizar, desde la cantidad de días aproximado que

estará hospitalizado hasta el tipo de cirugía Los pasos a seguir cuando exista un posible donante. Fármacos inmunosupresores

30

Nutrición y dieta Modificaciones en el estilo de vida Responsabilidades del paciente y su familia Vacunas.

Seguimiento:

1. Comprobar el registro correspondiente.2. Verificar que lleve el control al día3. Asegurarse de que el paciente cumpla con su tratamiento.4. Aclarar dudas y reforzar importancia sobre información entregada por el médico.

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN EL PACIENTE POST TRASPLANTE:

Seguimiento de los pacientes trasplantados

PACIENTE POST TRASPLANTADO: Inmediatamente después de la intervención quirúrgica, se recomienda llevar al paciente a la Unidad de Cuidados Intermedios y proveer aislamiento protector, oxigenoterapia, monitores cardíacos, bombas de infusión y control permanente de signos vitales.

31

Una vez en su sala, la enfermera debe encargarse de:

- Verificar identidad del paciente con el brazalete- Valorar función respiratoria: cianosis, tos, disnea. Y comprobar oxigenoterapia indicada- Revisar hoja de anestesia, comportamiento del paciente durante intervención, observaciones de

enfermería durante pabellón y recuperación e indicaciones médicas- Verificar funcionamiento de drenajes, sondas y bombas de infusión- Valorar estado de conciencia, signos vitales cada una hora- Valorar presencia de dolor con escala de EVA, intensidad, localización, y administrar analgésicos

según indicación médica- Observar estado del apósito y registrar presencia de secreciones (cantidad y calidad)- Toma de exámenes según indicación médica- Valorar hidratación de piel y mucosas - Estricto balance hídrico- Valorar diuresis cada 1 hora y sus características: cantidad, presencia de hematuria- Administrar medicamentos al horario indicado según indicación médica- Pesquisar signos de infección a nivel local y sistémico y/o síntomas de rechazo del órgano- Informar a la familia del paciente las normas de la Unidad, y enfatizar en la importancia de que las

visitas no presenten infecciones- Estricto lavado de manos tanto para el personal de salud, como para las visitas- Registrar todo lo observado en la hoja de enfermería, junto con nombre y firma del responsable

Principales complicaciones:

Complicaciones: dentro de las inmediatas se encuentranRechazo del órgano trasplantado: puede ocurrir durante las primeras horas (rechazo hiperagudo) o bien durante los primeros 6 meses post trasplante (rechazo agudo). Ambas son poco frecuentes. La primera se caracteriza por ser de rápida evolución, anuria, hematocrito y plaquetas disminuidas y dolor abdominal intenso, donde la única solución es la nefrectomía inmediata. Sin embargo, en la segunda hay presencia de fiebre, elevación de la creatinina, dolor local, oliguria, aumento del tamaño renal, HTA, aumento de peso y proteinuria. En este caso, el tratamiento consta de uso de corticoides EV y anticuerpos mono o policlonales.

Complicaciones quirúrgicas: como toda intervención quirúrgica existe riesgo de infección de la herida operatoria. Puntualmente en esta cirugía hay riesgo de trombosis de la arteria o vena renal a causa de las suturas y fístulas urinarias.

Complicaciones secundarias a terapia inmunosupresora: es la más común de las complicaciones, es por eso que es fundamental mantener un aislamiento protector en este tipo de pacientes. El tratamiento se basa en la administración de antibióticos de amplio espectro en un comienzo, y luego específicos para el microorganismo una vez obtenido los resultados del antibiograma. También se deben reducir, o bien suspender la terapia inmunosupresora.

Educación al paciente y familia:

Posterior al trasplante se debe educar al paciente sobre:

32

Cuidados de la herida quirúrgica. Adherencia al tratamiento para prevenir el rechazo, la infección y las posibles complicaciones. Contactarse con el equipo médico en el caso de percibir signos y síntomas de posibles complicaciones

(infección, rechazo, etc.) Alimentación adecuada Explicar claramente de qué se trata su condición de inmuno suprimido Controles a los que debe asistir, cada cuando tiempo y con quien.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO UTILIZADO PREVIO Y POST TRASPLANTE

Los pacientes a los que se les realizan trasplantes necesitan de fármacos inmunosupresores que actúan frente a linfocitos T para disminuir la respuesta inflamatoria y con esto la posibilidad de rechazo del injerto. Adicionalmente son utilizados los fármacos analgésicos ya que el proceso de implantación requiere de un procedimiento quirúrgico que eventualmente causa dolor al paciente luego de que disminuyen los efectos de la analgesia.

33

En cuanto a los cuidados de enfermería estos deben estar enfocados, en primera instancia, a observar la respuesta hemodinámica e inflamatoria del paciente posterior a la intervención quirúrgica, sin olvidar valorar constantemente si el paciente presenta alguna complicación debido a la anestesia utilizada. En relación al tratamiento inmunosupresor, es importante valorar primero que todo que la administración sea la correcta, la posibilidad de que exista presencia de algún efecto segundario. Con posterioridad es imprescindible que la enfermera eduque al paciente y su familia en relación a su condición de inmunodeprimido, indicándole de forma clara cuáles serán las medidas que deberá tomar para disminuir el riesgo de adquirir alguna enfermedad que, potencialmente, dificulte la buena recepcion del injerto (por ejemplo, evitar espacio conglomerados, mantener un buen lavado de manos, evitar encontrarse con personas que padezcan de alguna enfermedad de fácil contagio, etc.). En cuanto al tratamiento analgésico, la enfermera deberá enfocarse en comprobar que la dosis sea efectiva en la disminución del dolor, evaluando periódicamente con escala de EVA como se encuentra el paciente y preguntando si está tolerando bien el mal estar.

Finalmente, y como en todo tratamiento, es importante destacar a la familia lo indispensable que es el hecho de que el paciente mantenga una buena adherencia al tratamiento comunicándole todos los beneficios obtenidos en una buena adherencia y en los riesgo, complicaciones y desventajas que conlleva una mala adherencia a éste.

BIBLIOGRAFIA

Corporación del trasplante. Donante efectivo [En línea]. 2011 [consulta 16 de agosto de 2014]. Disponible en: < http://www.trasplante.cl/component/glossary/Glosario-de-t%C3%A9rminos-1/>

Instituto de Salud Pública. Histocompatibilidad [En línea]. 2012 [consulta 16 de agosto de 2014]. Disponible en: < http://www.ispch.cl/histocompatibilidad/>

34

PEFAUR, J. ROSATI, M.ZENHDER, C.Trasplante renal. Cap. VI. [En línea]. [Consulta 16 de agosto de 2014].

Sociedad Chilena de Trasplante. Protocolos de Enfermería para procuramiento y trasplante renal. Cap. VII. [En línea]. 2010. [consulta 15 de agosto de 2014]. Disponible en:< http://www.sociedaddetrasplante.cl/utilidades/biblioteca/category/18-capitulo-vii-protocolos-de-enfermeria-para-procuramiento-y-trasplante-renal.html>

Ministerio de Salud. Preguntas Frecuentes sobre Trasplantes. [En línea]. 2014. [consulta 15 de agosto de 2014]. Disponible en:< http://web.minsal.cl/preguntas_trasplantes>

Corporación del trasplante. Quienes somos. [En línea]. 2012 [consulta 15 de agosto de 2014]. Disponible en: < http://www.trasplante.cl/quienes-somos/>

Sociedad Chilena de trasplante. Historia. [En línea]. 2010. [consulta 15 de agosto de 2014]. Disponible en: <http://www.sociedaddetrasplante.cl/quienes-somos/historia.html>

VIVAS, Isaura, MARRONE, Pedro. Ética en trasplante de órganos. [En línea]. 2005. [citado el 15 de Agosto de 2014]. Disponible en: http://www.medicrit.com/Revista/v2n4_05/V2_N4_57.pdf.

Ministerio de Salud. Introducción sobre trasplantes. [En línea]. 2014. [consulta 15 de agosto de 2014]. Disponible en:< http://web.minsal.cl/introduccion_trasplantes>

INSTITUTO DE SALUD PÚBLICA. MINISTERIO DE SALUD. REGISTRO NACIONAL DE TRASPLANTE DE ORGANOS: INFORMA AÑO 2013. [En línea]. 2013. [consulta 13 de agosto de 2014]. Disponible en:<http://www.ispch.cl/sites/default/files/u20/Registro%20Nacional%20de%20Trasplante%20de%20%C3%B3rganos%20Informe%20a%C3%B1o%202013.pdf>

35