ENFOQUE MULTIDISCIPLINAR DEL CUIDADOR INFORMAL

ASPECTOS MÉDICOS

María Teresa González Porras Médico Ballesol San Carlos(Málaga)

DEFINICIÓN

DEMENCIA: síndrome clínico orgánico, caracterizado por disminución gradual, progresiva persistente de varias funciones intelectuales (memoria, orientación, lenguaje, pensamiento abstracto, capacidad juicio…..) interfiere de forma significativa en las actividades sociales y ocupaciones del individuo.

Los síntomas neuropsiquiátricos son comunes en las demencias y tienen una gran repercusión ambiental

Se observan en el 60 - 98% de los pacientes, especialmente en

las etapas tardías.

Los síntomas neuropsiquiátricos impactan en:

la calidad de vida de los pacientes y cuidadores,

la aflicción del cuidador, (angustia y carga).

la institucionalización

y el costo del cuidado.

92% de los pacientes manifiestan al menos un síntoma

neuropsiquiátrico.

80% desarrollan dos o más síntomas.

Los síntomas neuropsiquiatricos causan una aflicción significativa

1 2 3 4 5 0

Delirio

Agitación/agresión

Depresión/disforia

Apatía/indiferencia

Desinhibición

Trastornos del sueño

Alucinaciones

Ansiedad

Elación/euforia

Irritabilidad/inestabilidad

Comportamiento motor aberrante

Cambio del apetito/comer

Craig et al., Am J Geriatr Psychiatry 2005

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Aumento en la repercusión al cuidador

La aflicción promedio generada por el cuidado del paciente se relaciona significativamente con la puntuación NPI-D pero NO con el MMSE, FAST o con el lugar de residencia.

Agitación/agresividad (63 %) es uno de los síntomas comportamentales más comunes y persistentes.

Síntomas que causan la mayor aflicción emocional a los cuidadores: Agitación/agresión, depresión/disforia y trastornos del sueño.

Los síntomas neuropsiquiatricos causan una aflicción significativa

Craig et al., Am J Geriatr Psychiatry 2005

Neuropsychiatric inventory

GDS- FAST

El factor más común asociado con el traslado a centros residenciales de la tercera edad son los trastornos comportamentales.

Agitación/agresividad: factor más frecuentemente reportado para la institucionalización.

Los síntomas neuropsiquiatricos están asociados con la institucionalización

20 50 70 0

Pacientes (%)

Agitación/violencia

Incontinencia

Vagabundeo 10 30 40 60

Ferris et al., Home Health Care Services Quarterly 1987

>

Evaluación previa al tratamiento

Valoración ambiental

Medicación previa y actual

Patología medicas

Existencia de factores precipitantes: (perdidas familiares o cambios ambientales, situación tensión entre cuidadores)

Siempre pautas terapéuticas flexibles y adaptadas a la causa y al momento

Objetivos del equipo multidisciplinar tratante

Mantener controlado el estado salud

Control riguroso de la medicación y administración

Evitar en lo posible cambios ambientales

Asegurar el programa diario de actividades

Evitar amateurismo indiscriminado, y cuidadores patológicos

Mantener reuniones periódicas del equipo como con los familiares-cuidadores

Fomentar la participación en cursos psicoeducativos

Informar sobre utilidad de pertenecer asociaciones de familiares

Tratamiento Farmacológico Síntomas de demencia

Síntoma predominante Grupo Farmacológico

Apatía Psicoestimulantes Antidepresivos Inhibidores de la Acetilcolinesterasa.

Alteraciones Humor Antidepresivos Anticonvulsivantes Inhibidores de la Acetilcolinesterasa

Síntomas psicóticos Neurolépticos atípicos Inhibidores de la Acetilcolinesterasa

Agresividad Anticonvulsivantes Neurolépticos atípicos Ansiolíticos Inhibidores de la Acetilcolinesterasa

• Algunos estudios muestran significación estadística pero la magnitud del efecto ha sido escasa.

• La mayoría de pacientes incluidos en los estudios tenían síntomas neuropsiquiátricos leves.

• En la EA moderada a severa: se ha reportado algún efecto sobre la apatía/indiferencia, ansiedad y depresión/disforia

Inhibidores de colinesterasa

• Sólo un estudio encontró al citalopram como benéfico.

• Los agentes serotoninérgicos son bien tolerados.

• No parecen ser muy efectivos en el tratamiento de los síntomas neuropsiquiátricos distintos a la depresión.

Antidepresivos

Sink et al., JAMA 2005 ; Gauthier et al., International Psychogeriatrics 2002

Tratamiento farmacológico de síntomas neuropsiquiátricos en la demencia

Tratamiento farmacológico de los síntomas neuropsiquiátricos en la demencia

• No existen evidencias claras que los fármacos sean útiles para tratar los síntomas neuropsiquiátricos. Alto riesgo de eventos adversos, particularmente síntomas extrapiramidales y sedación.

• NOTA: los efectos anticolinérgicos pueden causar deterioro cognitivo.

Antipsicóticos TÍPICOS (p.ej. haloperidol, tioridazina,

perfenazina)

• Ampliamente utilizados para tratar la psicosis, agresión y agitación en pacientes con enfermedad de Alzheimer, aunque el beneficio clínico es cuestionable.

• Incremento de 1.6 - 1.7 veces en la mortalidad de los pacientes con demencia.

Antipsicóticos ATÍPICOS (p.ej.

olanzapina, risperidona, quetiapina)

Sink et al., JAMA 2005; Schneider et al., N Engl J Med 2006, http://www.fda.gov/cder/drug/advisory/antipsychotics.htm

Tratamiento Farmacológico y no farmacológico

Farmacológico No Farmacológico

I.A.C Intervención cognitiva

Estimulantes Cognitivos Psicomotricidad

Antipsicóticos Educación esfínteres

Antidepresivos Actividades vida diaria

Eutimizantes Estimulación relacional

Otros

Soporte y educación a los cuidadores

Los fármacos en las demencias degenerativas

No actúan sobre el proceso que pone en

marcha la enfermedad originaria

Su objetivo es corregir los

defectos de la neurotrasmisión

Mejoran algunos síntomas y

modifican otros

Tratamiento no farmacológico

INCLUYE LA FORMACION DE CUIDADORES.

(informar sobre los riesgos que conlleva

asumir este rol).

CONSEJOS UTILES AL

CUIDADOR.

SOLICITAR AYUDA. (solo

el 7% cuidadores

buscan ayuda profesional e institucional).

SIGNOS O SEÑALES DE ALERTA QUE

INDICAN NECESIDAD DE CUIDADO DEL

CUIDADOR PRINCIPAL.

PROBLEMAS DE COMPORTAMIENTO MAS FRECUENTE Y SU TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO

LA DESORIENTACION (fugas, vagabundeo y deambulación…)

• Valorar si el enfermo tiene todas sus necesidades cubiertas (hambre, sed, dolor, miedo, necesidad ir al baño…) o aburrimiento ( favorecer su entretenimiento).

• Evitar cambios en las rutinas diarias (domicilio, muebles, dormitorio, utensilios, guardar objetos personales en sitios fijos.

• Colocar relojes, calendarios, letreros con figuras en puertas y en habitación.

• Orientar al enfermo varias veces al día respecto al tiempo y lugar, relacionándolo con rutinas diarias.

COMUNICACIÓN

• Utilizar frases cortas y sencillas, que exijan contestar si o no, evitar preguntas complejas o varias a la vez.

• Dirigirnos al paciente por su nombre.

• Hablar pausadamente.

• No discutir con él.

• No hablarle con ruido de fondo, evitando expresio es ¿ o te a uerdas?, ¿Cuá to tie po…?,

PROBLEMAS DE COMPORTAMIENTO MAS FRECUENTE Y SU TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO

• Alteración del Ritmo Circadiano con la edad

• Adelantamiento de fases del ciclo

• El sueño aparece antes durante la noche

• Despertar antes por la mañana

• Mayor incidencia de problemas durante el sueño

Sueño y edad

Insomnio y despertar nocturno

• Alteración del Ritmo Circadiano

• Cambios patológicos en el NSQ

• Alteración ciclo sueño-vigilia, según severidad demencia

• Somnolencia diurna, insomnio nocturno

• Arquitectura del sueño alterada

• Menos SOL, menos REM, más despertares nocturnos.

• ↓ o ausencia de sueño profundo

• ↑ Sueño ligero

• Otros cambios

• Aumenta la actividad motora nocturna

• Alteración en la Temperatura corporal central

Sueño y demencia

Insomnio y despertar nocturno

• Se acentúan los problemas conductuales

• Aumenta el estrés psicológico de los cuidadores

• Impide la consolidación de la memoria sobre actividades de la vida diaria

• Contribuye a la decisión de institucionalización

Acontecimientos relacionados con la alteración del sueño en el paciente con demencia

Sueño y demencia

SUEÑO

• Es muy frecuente que estos pacientes inviertan el ritmo del sueño.

• Intentar que no duerma de día, procurando que el enfermo permanezca activo, horario fijo para acostarse y levantarse, lugar de descanso silencioso, no beba demasiado 2 ó 3 h antes.

• Evitarle comidas copiosas y excitantes como alimentos ricos en azúcar.

• Hacerle ir a orinar, planificar actividades relajantes como un baño tibio,

• la luz brillante diurna ha demostrado eficacia en la mejora del sueño nocturno.

REACCIONES AGRESIVAS O VIOLENTAS

• Eliminar objetos peligroso, intentar distraer su atención hacia otras cosas, no perder la calma, si persiste la violencia sujétele, por los brazos, no le provoque ni ate, no le grite, no se enfrente ni le toque de manera inesperada, y alerte si es posible a otras personas.

• Unas vez controlada la reacción, averiguar que pudo ocasionar tal reacción.

• Pueden provocar agitación en el enfermo y es probable que obedezca a problemas médicos, psiquiátricos o psicosociales subyacentes (cansancio, inactividad, soledad, miedo, sobremedicación,…..

• Si las alucinaciones no entrañan peligro para familiares u otras personal, dejar que ocurran, no intentar discutirle, ni negarle lo que ve u oye.

• Cuidador no debe ofenderse si lo acusa o amenaza, debe escucharlo para que se sienta protegido y atendido.

• Si las alucinaciones se presentan en un contexto de estado confusional grave informar al médico.

ALUCINACIONES E IDEAS

DELIRANTE

INCONTINENCIA URINARIA- FECAL

• Supone un impacto en la calidad de vida.

• A nivel social

• A nivel doméstico

• A nivel físico

• A nivel psicológico

• A nivel ocupacional

CLASIFICACIÓN INCONTENCIAS URINARIAS.

• Incontinencia establecida

• De esfuerzo o stress

• Vejiga inestable o vejiga hiperreactiva

• Incontinencia por rebosamiento

• Incontinencia funcional ( ajena al tracto urinario: debida a deterioro de la movilidad o demencia)

• Incontinencia transitoria: (aparece de forma aguda y puede corregirse)

• Estados confusionales.

• Infección urinaria.

• Fármacos.

• Alteraciones metabólica y electrolitos: hiperglucemia, impactación fecal (causa habitual), alteraciones psicológicas: depresión, ansiedad y su tratamiento, inmovilidad.

INCONTINENCIA FECAL

• Fundamental en la impactación e incontinencia fecal, incidencia aumenta con la edad y con la inmovilidad, fármacos, trastornos neurológicos, endocrinos, dieta baja en fibra, escasa cantidad de líquidos

CONSTIPACION (ESTREÑIMIENTO)

• Resultado de la incapacidad de la persona para sentir y responder a la presencia de heces en el recto. La perdida percepción de acumulación heces produce urgencia para defecar o perdida de heces

IMPACTACION FECAL

• Descartar intolerancia alimenticias, eei, uso de laxantes, rebosamiento….

INCONTINENCIA FECAL ASOCIADA A

DIARREA

MEDIDAS GENERALES INCONTINENCIA URINARIA Y/O FECAL

• IDENTIFICAR CAUSA: (Algunas tienen tratamiento farmacológico, quirúrgico o se benefician de entrenamiento vesical: incontinencia urgencia o ejercicios suelo pélvico para la incontinencia stress, cateterismo intermitente para incontinencia rebosamiento)

• Buena nutrición, ejercicio para mantener tono muscular, no aguantarse las ganas de orinar, si es nocturna: eliminar obstáculos para llegar de la cama al baño, reducir ingesta de líquidos a partir de la merienda, y de excitantes como alcohol, café, te.

• Beber abundantes líquidos ayuda a tratar infecciones urinarias y evita estreñimiento, tratamiento para estreñimiento si lo presenta,

• Mantenerse alerta ante cualquier señal de que la persona quiere ir al baño ( paseos, mostrarse nerviosa, muecas, ruidos no comunes)

• Sugiera que vaya al baño a las horas que se estime va con mayor frecuencia o cuando mas a menudo la persona se ha mojado. o fijar un horario y rutina: a primera hora de la mañana, cada 2horas, después comer, antes de dormir……

• Si existen dificultad con cierres y botones usar ropa fácil de quitar y poner.

• Puerta del baño libre de obstáculos. mantener luz encendida durante la noche puede ser útil.

• Identifique la puerta del baño de forma clara.

• Mantener limpias partes de la piel.

• Recuerde que los incidentes son vergonzosos, evitar la culpa o regañar, y felicite sus éxitos.

TRISTEZA E INACTIVIDAD

• Si son severos o persistentes consultar, pude tratarse de una depresión sobreañadida que necesita tratamiento especifico.

• Procurar estimularlo, que se incorpore a grupos de actividad, fomentar relaciones con otras personas, invitándolo a participar en conversaciones, ejercicio físico, participar en tareas que le resulten agradable, refuerzo positivo….

MANIFESTACIONES SEXUALES INAPROPIADAS

• En fases avanzadas pueden presentarse desnudo… (olvida la importancia y significación social de estar vestido), no reaccione bruscamente, conducirlo a su habitación,

• puede tratar de tocar, abrazar, besar… a extraño, explique a esta persona que su familiar está enfermo y lo confunde con otra persona.

BÚSQUEDA CONTINUA DE OBJETOS

• Mantenga guardados objetos de valor o peligroso, y no reaccione con irritabilidad, asegúrele que lo ayudará a buscar el objeto perdido.

REPETICION DE PREGUNTAS O ACTOS

• Cambiar de actividad, pidiéndole que le ayude en alguna tarea fácil , no se irrite, responda brevemente a las preguntas y no intente razonarlas.

CONCLUSIONES (uso de terapia farmacológica)

Las conductas agresivas son un hecho complejo de etiología múltiple

La utilización de recursos terapéuticos debe ser consecuencia del análisis de todos los elementos

Las decisiones terapéuticas sean adaptadas al paciente en concreto no estereotipadas del tipo agitación-sedación farmacológica

Los recursos farmacológicos bien utilizados pueden resolver el cuadro, pero su elección debe ser adaptada al diagnostico etiológico y limitada en el tiempo

Valoración de los posible efectos secundarios, tener en cuenta al elegir el psicofármaco

Aunque exista buena respuesta no obviar el planteamiento de su etilogía de base.

CONCLUSIONES (uso de terapias no farmacológicas)

• Evolución

• Necesidades

APLICARSE GRADUALMENTE

• Identificar al cuidador

• Entrevistar a este

• Entrevistar a su familia

DE RELEVADA IMPORTANCIA

• Culpar a la enfermedad no al enfermo

• Estimular al paciente (terapias ocupacionales: entrenamiento de memoria, actividades manuales, estímulo sensitivo-motor, reeducación abvd.

• Cambios de comportamiento se pueden producir por pro le as de salud o o dolor, fie re…

HAY QUE TENER PRESENTE

TERAPIAS ALTERNATIVAS EN LOS TRASTORNOS DE CONDUCTA

• Que sea del gusto del paciente, reduce la agitación, las agresiones y las alteraciones del animo en situaciones cotidianas como comida, baño, sueño…

EL USO DE MÚSICA

• Reduce vagabundeo, agresividad y agitación, el uso de masaje ha dado resultados contradictorios

PASEO Y EJERCICIO LIGERO:

• Mejora sociabilidad del paciente y activación psicomotriz, mejorar capacidad cognitiva

TERAPIA CON ANIMALES DE COMPAÑÍA:

• Algunos enfermos se benefician de uso de cintas de video o audio con imágenes y sonidos familiares.

TERAPIAS DE PRESENCIA SIMULADA

CUIDADORES

Fomentar entrenamiento psicoeducativo completo

Participación en grupos de apoyo

Liberar a los cuidadores mediante breves internamientos del paciente en instituciones adecuadas. (favorece su buen estado físico y psíquico y aumenta sus probabilidades de continuar con sus funciones)

Cuidadores resilientes

Aprovechar la memoria emociones (tacto, caricias, sonrisa)

Un médico sabio dijo

La ejor edici a es a or y cuidados Alguien le preguntó ¿Y si no funciona?

El sonrió y le contestó

Au e ta la dosis

Muchas gracias