PROGRESS YOUR CAREER

CONNECT TO YOUR FUTURE

PART-TIME student

Enrolment form2017-2018

Name of studentAinm an mhic léinn

Name of courseAinm an chúrsa

Course codeCód an chúrsa

Banner ID (office use only) / Aitheantas Banner (úsáid oifige amháin)

First Name / Ainm

Surname / Sloinne

Male / Fireann Female / Baineann

Address for Correspondence / Seoladh comhfhreagrais

Telephone Numbers / Uimheacha Fóin Home / Baile

Mobile / Póca*

Work / Obair

Date of Birth / Dáta Breithe

PPS Number / Uimhir PPS

Nationality / Náisiúntacht

Email Address / Seoladh R-phoist

* Dundalk Institute of Technology may use mobile numbers to send important

information and/or urgent SMS text messages to students/trainees.

* D’fhéadfadh Institiúid Teicneolaíochta Dhún Dealgan uimhreacha fón póca

a úsáid chun eolas tábhachtach agus/nó teachtaireachtaí práinneacha SMS a

sheoladh chuig mic léinn.

Course Code / Cód an Chúrsa

Course Title / Teideal an Chúrsa

Course Stage / Céim an Chúrsa

Have you studied at the Institute before?An raibh tú ag staidéar san Institiúid roimhe seo?

Yes / Bhí No / Ní Raibh

Please provide details / Tabhair sonraí le do thoil

Course Details / Sonraí an Chúrsa

Local Newspaper / Nuachtán Áitiúil

Local Radio / Raidió Áitiúil

Mailshot / Cor Poist

Word of Mouth / Scéal scéíl

Our Website / Ár Suíomh Gréasáin

Other Website (please give details) / Suíomh Gréasáin Eile (tabhair sonraí le do thoil)

Other (please give details) / Eile (tabhair sonraí le do thoil)

How did you find out about our courses Conas ar tháinig tú ar ár gcúrsaí?

Intermediate Junior Cert / Meánteistiméaracht Teastas Sóisearach

Leaving Certificate / Ardteistiméaracht

National Certificate / Teastas Náisiúnta

Details

National Diploma / DioplómaNáisiúnta

Details

Degree / Céim

Details

Post Graduate Diploma

Details

Masters / Máistreacht

Details

Ph.D. / Ph.D.

Details

Professional Qualification / Cáilíocht Ghairmiúil

Details

Other / Eile

Details

Previous Qualifications/ Cáilíochtaí Roimhe Seo

Part-time Student Enrolment Form 2017 - 2018

Remember you can enrol online atCuimhnigh gur féidir leat clárú ar líne ar www.dkit.ie /parttime

Please tick appropriate box and complete section below Cuir tic sa bhosca cuí agus comhlánaigh an rannóg thíos le do thoil

Not in employment / Níl fostaithe

At present in employment / Fostaithe faoi láthair

Engaged in full-time study / Ag staidéar go lánaimseartha

Your job title/ post/ grade / Teideal/ gairm / grád do phoist

Full office address / Seoladh iomlán oifige

Employer Contact Name / Ainm Teagmhála an Fhostaitheora

Please tick if your employer is paying your course fees* Cuir tic le do thoil má tá do fhostaitheoir ag íoc táillí do chúrsa*

*A letter from your employer with a Purchase Order Number included confirming that your fees will be paid to the Institute must be submitted with your application. Employers who have paid student fees can receive a progress report upon request. This does not apply to HSE funded applicants.

*Ní foláir litir ó do fhostaitheoir a chur isteach le do iarratas, Uimhir Ordú Ceannaigh san áireamh, ag dearbhú go n-íocfar do tháillí don Institiúid. Is féidir le fostaitheoirí a d’íoc táillí mic léinn tuarascáil ar dhul chun cinn a fháil ar iarratas. Ní bhaineann sé seo le iarrthóir maoinithe ag HSE.

Fee – Amount due / Táille – Suim dhlite € Fee – Amount paid / Táille – Suim íoctha €

Receipt number / Uimhir admhála €

Initials / Inisealacha Date / Dáta

Photograph taken / Grianghraf tógtha

Student Card issued / Cárta Mic Léinn eisithe

Form received / Foirm faighte

Money receipted / Admháil Airgid déanta

Put on computer / Curtha ar ríomhaire

Filed / Comhdaithe

Put on Banner / Curtha ar Banner

Refund requested / Aisíoc iarrtha

I enclose my remittance for €/ Iaim mo íocaíocht €

Method of Payment / Modh íocaíochta

Cheque / Seic

Bank Draft / Dréacht Bainc

Credit/Debit Card Payment, please enter details Íocaíocht Cárta Creidmheasa/Dochair, tabhair sonraí le do thoil

Visa Credit / Creidmheas Visa

Visa Debit / Dochar Visa

Mastercard Credit / Creidmheas Mastercard

Mastercard Debit / Dochar Mastercard

I authorise you to debit my account by €/ Údaraím mo chúntas a chur do dhochar €

Cardholder Signature / Síniú Shealbhóir an Chárta

Card No / Uimh. an Chárta

Security No / Uimh. Slándála

Expiry Date / Dáta Éaga

Foirm Chláraithe Mic Léinn Pháirtaimseartha 2017 - 2018

Fees / Táillí

For Office Use / Úsáid Oifige

Signature of Applicant / Síniú an Iarratasóra

Remember you can enrol online atCuimhnigh gur féidir leat clárú ar líne ar www.dkit.ie /parttime

For information on Part-time Courses please contact:Lifelong Learning CentreDundalk Institute of TechnologyDundalk County Louth Ireland

I gcomhair eolais faoi Chúrsaí Páirtaimseartha déan teahmháil le:Ionad um Fhoghlaim ar Feadh an tSaoilInstitiúd Teicneolaíochta Dhún DealganDún Dealgan Contae Lú Éire

www.dkit.ie/parttime

Follow us on

DkIT_ie

@DkIT_ie

@DkIT_ie

DkITVideo

t +353 42 9370290f +353 42 9370291e parttime@dkit.iew www.dkit.ie/parttime