Upload
vanque
View
230
Download
3
Embed Size (px)
Citation preview
Ensiavun uudistetut
ohjeetja potilaan yleisestä tilanarviosta
Tom Silfvast
Hengitys
• Tajuton normaalisti hengittävä
kylkiasentoon
– Hengitystiet pysyvät auki
– Aspiraatioriski pienenee
• Rutiininomaisesta lisähapen annosta ei ole
hyötyä, voi jopa haitata
– Hapenanto edellyttää koulutusta ja
monitorointimahdollisuutta
Verenkierto
• Sokki = riittämätön verenpaine ylläpitämään kudosten ja elinten verenkiertoa (= hapentarjontaa)– Ei välttämättä tarkoita matalaa verenpainetta, voi olla jopa
korkea
– Syitä mm. verenvuoto, kuivuminen, sydämen pumppausvajaus, infektio
• Oireet kalpeus, huonovointisuus, kylmät ääreisosat (lämpöraja), ihon hikisyys, ihon laikkuuntuminen, nopea heikko/tuntumaton rannesyke– kovassa kivussa joskus samat oireet!
• Ohje: selälleen (tajunta?)– alaraajat voi kohottaa (merkitys epäselvä) ellei niissä
vammoja
Verenkierto 2
• Ulkoinen verenvuoto tyrehdytetään ensisijaisesti suoraan painamalla
• Mikäli vuoto runsas (erittäin laaja ruhje/murskavamma raajassa tai irti leikkautuminen) voidaan asettaa kiristysside vamman yläpuolelle
– Opetetaan erityisryhmille
• Ns. hemostaattisten siteiden käyttö opetetaan erikseen EA-ryhmille ja ensiauttajille
Neurologia
• Aivoverenkiertohäiriö = AVH
– Voi olla valtimotukos tai vuoto; selviää vasta sairaalassa
• Tunnista nopeasti muistisäännön avulla
F = face; kasvot – suupieli roikkuu, kasvojen mimiikka epäsymmetrinen
A = arm; käsien epäsymmetrinen (puristus)voima, alaraajan pettäminen
S = speech; puhe sammaltaa, ei löydä sanoja, puhekyvytön
T = time; nopeasti hoitoon, < 4.5 tunnissa paras ennuste 112
Aspiriini
• Sydänperäisestä rintakivusta kärsivälle
– Painava, puristava, usein säteilevä kipu
– Yleensä > 30 vuotias mies, > 40 vuotias nainen
– Ei välttämättä tiedossa aiempaa sydänsairautta
• Aspiriini hidastaa tukoksen kehittymistä
• Ohje: anna 150 – 300 mg aspiriinia pureskeltavaksi (250 mg)
– Jos selvä aspiriiniallergia, ei anneta
– Ei anneta muita kipulääkkeitä aspiriinin tilalle
Verensokerin lasku
• Hereillä olevalle matalasta
verensokeristasosta oireilevalle annetaan 4
-8 glukoositablettia tai sokeripalaa, tai
sokeripitoista juotavaa
• Tajuttomalle diabeetikolle ei anneta mitään
suun kautta
Vammapotilas
• Raajan virheasennot tuetaan / lastoitetaan kivuttomimpaan asentoon
• Virheasentoja ei reponoida
• Rankavammapotilaan ranka tuetaan, pää neutraaliasentoon siten että sivuliike estyy
• Kauluria ei käytetä, pää tuetaan
• Rintakehän haavaa ei peitetä
Monipotilastilanne
• Autettavia enemmän kuin resursseja
• Aiheuttaja – oma turvallisuus
• Potilasluokittelun periaatteet– Kävelevät erilleen
– Hereillä olevat ei liikkumaan kykenevät
– Reagoimattomat• Vain kylkiasento (ja runsaan / pulppuavan vuodon tyrehdytys)
• Hoito alkaa vasta luokittelun jälkeen kiireellisyysjärjestyksessä (P / K / V)
Syitä äkilliseen hätään
Verenkierto
Hengitys
Keskushermosto
Allergiat / toksiset reaktiot
Hengitysvaikeus
• Hereillä ja hengitysvaikeus hengityselimistö pääasiallinen kohde-elin– COPD:n paheneminen
– Astmakohtaus
– Sydämen vajaatoiminta
– Hyperventilaatio – oireyhtymä
– Harvinaiset: keuhkoembolia, ilmarinta etc.
• Tajuton ja ”vaikeutunut” hengitys syy ei hengityselimistön– hypoglykemia, stroke, sydänpysähdys ym.
Hengitysvaikeuden arviointi
• Esitiedot
– tilan alkamisnopeus
• momentaanisesti - minuuteissa - tunneissa - päivissä
– krooniset sairaudet
• astma, verenkiertoelimistö, diabetes
Hengitysvaikeuden arviointi II
• Inspektio
– hengitystaajuus
– I / E suhde
– apulihasten käyttö
– hengitystyö
– ihonväri
– SpO2
– sympatikotonia
Hengenahdistus: syitä
• Astma
– diagnosoitu sairaus, usein nuori / keski-ikäinen
– ekspiratorinen vaikeus, vinkuna
• Akuutti sydämen vajaatoiminta
– + / - rintakipu, keski-ikäinen / iäkkäämpi
– I / E -suhde muuttumaton, rohisee (alkuun vinkuu!)
• Hyperventilaatio
– agitoitu potilas, nuori / nuorehko; usein nainen
– ei muita objektiivisia löydöksiä, SpO2 aina ok
Hengitysvaikeus - ensiapu
• puoli-istuva tai istuva tuettu asento
• lisähappi
• omat astmalääkkeet jos obstruktio
• Hoitotasolla nitraatti vajaatoiminnassa jos
RR riittävä
– > 120 mmHg tai vahva rannesyke
Pulssioksimetri
• Mittaa kapillaariveressä kiertävän veren
hemoglobiinin happikyllästeisyysasteen
– edellytys: veri kiertää riittävästi
• matala RR, ääreisosat kiinni
• Heijastaa hapen osapainetta veressä
– norm. SpO2 96 – 99 %
– kabiinipaineessa 92 – 94 %
• voi olla liian matala mm. sydänpotilaalle
Rintakipu
• ikä: yleensä >35 v, mies >> nainen
• kivun luonne puristava, painava, laaja
• kipusäteily
• kivun kesto
• anamneesi
– puolella infarktipotilaista ei tiedossa sepel-valtimotautia
Rintakipu - ensiapu
• istuva - puoli-istuva tuettu asento
• lisähappi, AED paikalle
• sl nitraatti jos RR riittävä
– ei bradykardiassa
• ASA pureskeltuna
• EKG jatkotoimet
Tarvittavat lääkkeet
• ASA
– annos 250 mg p.o.
– annetaan kaikille joilla epäilty sydän-peräinen
rintakipu
– kysy ASA-allergia
• jos selkeä ei anneta (klopidogreeli tilalle)
• ei muitakaan anti-inflamatoreja tilalle
Tarvittavat lääkkeet II
• Nitraatti (Nitro, Dinit)
– laskimot laajenevat laskimopaluu pienenee hapenkulutus vähenee
– iskutilavuus pienenee minuuttivirtaus pienenee verenpaine laskee
• syketaajuus kasvaa
– riittävä verenpaine ja syketaajuus edellytys lääkkeen annolle !
– tabletti kielen alle tai suihkaus kielelle
Sydänpysähdys
• ennakko-oireet + / -
• äkillinen tajunnan menetys
• alkuvaiheen jäykistely (5 - 6 sek)
• näkyvät, kuuluvat hengitysliikkeet
• syanoosi
• laskee alleen
Sydänpysähdys (2)
• Aiheuttaja
– sairauskohtaus 80 % ( = sisäsyntyinen)
• alkurytmi kammiovärinä ad 80 % lla
• Kammiovärinä
– ainoa hoito defibrillaatio
– paras ennuste
• Apua odotellessa painelu-(puhallus)elvytys
Painelu-puhalluselvytys
• Ei herätettävissä, ei hengitä / hengittää
epänormaalisti potilas pitkälleen ja painelun
aloittaminen
• Heti soitto 112: sanottava osoite ja syy
• Painele taukoamatta kunnes AED paikalla
– taajuus 100 -120 / min
– painelu-relaksaatiovaiheet 50-50
– 3 - 4 potilaan sormenleveyttä
Kun AED paikalla
• Kiinnitä elektrodit painelun jatkuessa
• Seuraa laitteen ohjeita
– analysoi
– jos kehote iskeä defibrilloi
• Iskun jälkeen aloita heti 2 min kestävä painelu-puhallusjakso
• Selviytyneistä 2/3 ei tarvinnut muuta kuin sähköä ja PPE
Aikuisen puhallus-paineluelvytys
• Ventilaatio
– tilavuus 400 - 500 ml
– “riittävä kun rintakehä nousee”
– puhalluksen kesto 1,5 - 2 sek
– palkeessa hapen varatila 100 % happi
• Painelu
– 100/min; puhallus-painelusuhde 30 : 2
Alkurytmi
• Defibrilloitava: kammiovärinä (VF)
– yleisin, ad 80 %:lla
• usein edeltävästi kammiotakykardia
– koronaaripotilaan rytmi
– paras ennuste
• nähty elottomuus ja hoito vieressä: ad 80 % selviää
– hoito välitön defibrillaatio
Ei-defibrilloitavat rytmit
• Sykkeetön rytmi (PEA)
– organisoitu kompleksinmuodostus elottomalla
– n. 20 %:lla elottomista
– yleensä harva, 20 - 50 / min, usein ”siisti”
– usein ei-sydänperäinen tausta
• keuhkoembolia, sydänpussin tamponaatio, aorttaruptuura
• Asystolia
– loppurytmi, non-koronaarinen syy
• Ennuste huono; 1- 4 % selviytyy
Tajuttomuus riskinä
• Tajuttomuus sinänsä vaaratonta
• Riski
– hengitystien menettämisen uhka
• hypoksia
• hyperkapnia
• aspiraatio
– tajuttomuuden aiheuttajan muodostama riski
• Sairaalan ulkopuolella ei korjaavaa hoitoa
– poikkeuksena hypoglykemia, jotkut intoksikaatiot
Tajuttomuuden syitä
• Taudit / sisäsyntyiset
– kallonsisäiset
• verenkierto-ongelmat: tukos / vuoto
• epilepsia
– aineenvaihdunnalliset
• diabetes, maksa
• Ulkoiset
– intoksikaatiot
– infektiot
– vammat
• Muut syyt: simulaatio, hypotermia
Riskinarvio ensihoidossaHälytys Yleisyys Aliarviointi Tappavuus Aiheettomuus
1. Kaatuminen 15 0.9 0.6 18
2. Rintakipu 14 6 2 14
3. ”Sairaskohtaus” 11 4 3 38
4. Heikentynyt
yleistila, halvaus
10 1 0.5 16
5. Kouristelu 5 2 0.5 26
6. Hengitysvaikeus 5 7 1 17
7. Myrkytys 4 2 1 25
8 - 10
11. Tajuttomuus 3 5 21 31
Etiologian arvuuttelua
• tapahtumatiedot
– edeltävät oireet
• tilan alkamisen nopeus
• sairaudet
• KELA-kortti, ranneke
• fyysinen status
– iho, hajut
• ympäristö
Ensiarvio
• Heräteltävissä ?
• Hengityksen riittävyys
– taajuus, laajuus, väri, SpO2 ilmalla
• Verenkierron riittävyys
• B-gluc !
• Neurologia
– pupillit, kipuvaste, luomiheijaste, simulaatio
Happeutus vs. ventilaatio
• Yhteistä vain reitti ja hengitysilma
• Hyvin hengittävä ei sama kuin hyvin hapetettu
• Hyvä hapetus ei sama kuin hyvä tuuletus
– Lisähappi naamioi hypoventilaation
– hypoventilaatio hiilidioksidiretentio laskimodilataatio ICP kohoaa
• SpO2 vs. paCO2
Kenellä hengitystie turvataan
• Alentunut tajunnan taso ja
– Hypoventilaatio
– Aspiraatiovaara
• mahansisältö, veri
• Kasvojen tai kaulan alueen trauma
• Riittämätön kaasujen vaihto
– rintakehävamma
Kaularankavamma
• Tylpän vamman jälkeen 2 - 4 %:lla
• n. 15 % tajuttomilla tylpän vamman
saaneilla myös kaularangan murtuma
– Kaikkia kohdeltava rankavammaisina
• Käännöt ”blokkina” päätä tukien
– Hengitystien avaaminen
• Ei pään ekstensiota
• Leuan kohottaminen
Riittämätön hengitys
• Tajunnan taso ?
– luomiheijaste
• Nieluputki jos sietää
• GCS < 8 hengitystien varmistaminen
GCS vs. PaCO2
Muut välineet
• Larynxmaski, larynxtuubi, Igel
– Ei estä aspiraatiota
– Ei salli korkeita hengitystiepaineita
– Helppo laittaa
– Ei vaadi ”oikeaa asentoa”
Larynxtuubi
Akuutti subduraalihematooma. Potilas intuboitu ja
aloitettu kontrolloitu ventilaatio – ei muita interventioita.
Ennen intubaatiota Intubaation jälkeen
ICP
Tilavuus
V1 V2
P2
P1
Tajunnan tason arviointi
• Tajuissaan, asiallinen, orientoitunut
• Unelias, puheella herätettävissä
• Erittäin unelias, vaikeasti puheella herätettävissä,
sekava
• Reagoi kipuun määrätietoisesti
• Reagoi kipuun stereotyyppisesti
• Ei reagoi kipuun, oma hengitys
• Ei reagoi kipuun, ei omaa hengitystä
Diabetes
• Insuliinihoitoinen vs. aikuisiän tauti
– DM I yleensä hypoglykemia
• syömättömyys + alko, infektio
• tuore tauti: hyperglykemia ja ketoasidoosi
– DM II yleensä hyperglykemia
• hyperosmolaarinen kooma
• Yleensä dehydraatio, elektrolyyttihäiriöt
Mekanismi
• Insuliinia on veressä liikaa sokerin tarjontaan tai kulutukseen verrattuna
– lähes kaikki hypoglykemiat syntyvät tällä mekanismilla
– valtaosa on insuliinia käyttäviä diabeetikkoja
• Potilaalla on insuliinin “vastavaikuttajahormonien” puute
– glukagoni, adrenaliini, kortisoli, kasvuhormoni
• maksan glykogeeni glukoosi
– äärimmäisen harvinaista, hypokortisolismi on näistä harvinaisista “yleisin”
Syyt
• Insuliinin ylimäärä
– yliannos (joko tahaton tai tahallinen) insuliinia tai sufonyyliureaa
– insulinooma
– sepsis
• Sokeria on liian vähän
– potilas ei ole ehtinyt syömään tai on syönyt normaalia vähemmän
– potilas ei ole voinut syödä pahoinvoinnin vuoksi tai hän on oksentanut syömänsä ruoan
Syyt (2)
• Maksassa ei ole tarpeeksi varastosokeria tai varastosokerin “pilkkominen” sokeriksi on häiriytynyt
– alkoholi
– salisylaatti- tai beetasalpaajamyrkytys
– maksasairaudet
– äärimmäinen paasto, kakeksia, dehydraatio
• Sokeria on kulunut oletettua enemmän
– tavallista rajumpi tai pitempi liikuntasuoritus tai työtehtävä insuliinia käyttävällä diabeetikolla
Oireet ja löydökset
• Aivosolujen suorasta sokerin puutteesta johtuvat oireet ja löydökset
– neurologia: päänsärky, näköhäiriöt, takelteleva puhe
– käyttäytymishäiriöt (yliaktiivisuus, psykoottisuus)
– lihasten nykinä , asennon hallintakyvyn heikkeneminen
– sympatikotonia: kalpeus, hikoilu, tärinä, heikotus
– kouristelu (yleensä hetkellistä jäykistelyä)
– tajuttomuus
Hypoglykemia
• Alentunut tajunnan taso ja B-gluc < 3 mmol/l
• Hoito
– aikuiselle G 10% 100 ml iv ellei ota p.o.
• uusi B-gluc (toisesta raajasta)
– lapset G 10% 2 ml/kg
– ellei suoniyhteyttä, glukagoni 1 mg (< 25 kg 0.5 mg) im
• Jos syy selvä, ei vammoja, ei infektiota, ei jää yksin,
pystyy syömään X-8
– kopio eh-kertomuksesta potilaalle
Hyperglykemia
• B-gluk > 11 mmol/l
• yleensä aina kuivuma
• tuore diabetes ketoasidoosi
– hypokalemia, hyperosmolariteetti
• hoito
– runsas nesteytys
– ei koskaan insuliinia ilman verikaasuarvoja, elektrolyyttejä
Kouristeleva potilas
• Kouristelun syyt
– hypoglykemia
– abstinenssi
– trauma
– infektio, kuume
– intoksikaatio
– hypotensio / hypoksia
– epilepsia
Kouristelu
• Aivosähkökäyrässä (= EEG) havaittava aivojen poikkeava sähköinen purkaustoiminta
• Tajuttomuus (GM-kohtauksissa)
• Tahdottomasti toistuva lihastoiminta (GM-kohtauksissa ja osassa paikallisalkuisista kohtauksista)
• Subkonvulsiivinen status
Yleisyys
• arviolta 1-2 % ihmisistä saa toistuvia
kouristelukohtauksia
– noin 10 % ihmisistä saa yhden
kouristuskohtauksen elinaikanaan
• jokainen kouristaa jos stimulus riittävän
voimakas
Merkitys
• Kuolleisuus
– status epilecticus tai sen hoito 2-10 %
– status epilepticuksen laukaissut perussyy 5-20 %
• Status epilepticus voi johtaa aivosoluvaurioon
– aivometabolian sietokyky ylittyy jatkuvasti “purkautuvissa” hermosoluissa
– palautuva aivosoluvaurio 30 min. ja palautumaton aivosoluvaurio 60 min. kouristelun alkamisesta
– vaurion kehittymistä nopeuttaa mm.
• verenpaine , hapenpuute, ICP nousu, hypoglykemia
Vaarallisuus
• Kouristelusta johtuvia haittoja
– verenpaineen lasku
– keuhkopöhö
– sydänlama ja rytmihäiriöt
– hypertermia
– hypoglykemia, elektrolyyttihäiriöt
– rabdomyolyysi (lihasten vaurio)
– munuaisvaurio, maksavaurio
– verenhyytymistekijäjärjestelmän häiriö (DIC)
Kouristelun muodot
• Yleistyneet kohtaukset
– GM-kohtaus
• sähköinen purkauskohta on syvällä aivoissa (?) > ärsykkeen leviäminen koko kuorikerrokseen > tajuttomuus sekä jäykistäminen ja koukistelu
– Petit mal
• hetken (yleensä muutaman sekunnin) kestävä “poissaolokohtaus”, esiintyy pääosin kouluikäisillä lapsilla
• Paikallisalkuiset kohtaukset (fokaalinen)
– kohtaus pysyy yleensä paikallisena
• motorinen tai sensorinen kohtaus
• psyykeä tai käyttäytymistä muuttava kohtaus
Syyt
• Noin 50% kouristelijoista ei sairasta epilepsiaa, vaan kohtauksen taustalla on:
– akuutti aivotoiminnan häiriö
• kallo-aivovamma
• aivojen verenkiertohäiriö
• keskushermoston tulehdukset
• aivokasvain
– systeeminen syy
• myrkytys
• metabolinen häiriö (hypokalsemia, hyponatremia) hypoglykemia (harvinainen)
• lasten kuumekouristelu
Oirekuva
• Yleistynyt (= Grand mal = GM) kohtaus
– (aura)
• harvinainen
• potilas tietää kohtauksen tulevan ja ehtii käydä makuulle “sopivaan” paikkaan
– tajuttomuuden alkaminen ja asennon hallintakyvyn menetys kaatuminen, putoaminen tms.
– tooninen jäykistelyvaihe (20 - 30 s.)
– klooninen koukistelu (1 - 2 min)
– jälkiuni
– postiktaalivaihe, ad 15 min
Ensiarvio
• suojaa kouristelun aikana
• hengitystie
• hengitystiheys
• happisaturaatio
• syke
• ääreisosien lämpö ja väri
• tajunnan taso (GCS)
Sekundaariarvio
• keuhkojen auskultaatio
• verenpaine
• niskajäykkyys (ei vammapotilailta)
• pupillien koko ja valoreaktio
• puolierot raajoissa
• onko kohtaus vielä “päällä”?
– koukistelu, nykinä, katsedeviaatio, silmävärve?
• verensokeri
• ruumiinlämpö
Ensihoito
• Hoitoa ei tarvitse aloittaa jos
– yksittäinen GM-kohtaus tai pari GM-sykliä ja potilas on
nyt “kunnossa” ja hänellä on jo tiedossa oleva syy
kouristamiseen
• epilepsia
• “viinakramppi”
• kuumekouristus
Lääkehoito
• Loratsepaami laskimonsisäisesti
– Ativan ®, 4 mg/ml, 1 ml ampulli (vaatii erityisluvan)
– annos on 0,1 mg/kg = 1 mg /10 kg 5 minuutissa
– maksimi kerta-annos on 10 mg,
• voi uusia kahdesti 10 minuutin välein
– teho on yhtä hyvä kuin diatsepaamilla
– maksimivaikutus tulee hieman hitaammin kuin dzp
– etuna on pitempi vaikutusaika (L: 12-24 h, D: 15-30 min)
– korvaa mahdollisesti tulevaisuudessa diatsepaamin ensisijaisena lääkkeenä (hidaste: hinta + erityislupavaade)
Kohtauksen jälkeen
• Etiologia ?
– hypoglykemia
– kuumekouristus
• ikä 0.5 – 4 v
• kuumeen nousuvaiheessa, lämpö > 38.5 C
• syy ?
– kallonsisäiset syyt
• Ensimmäisen kohtauksen jälkeen aina
tutkimuksiin, muuten tapauskohtaisesti X
Kallonsisäiset syyt tajuttomuuteen
• Vuoto vs. tukos
SAV ICH STROKE
nuorempi vanhempi vanhempi
kipu tajuton kivuton
pupillaero pupillaero ei aina pupillaeroa
SAV
• Usein rajut yleisoireet
– räjähtävä päänsärky
– alentunut tajunnan taso
– voimakas sympatikotonia
• arytmiat ad VF, AMI
– joskus tajuttomuus ja hengityspysähdys
• sydänpysähdys: asystolia tai PEA
– usein pupillaeroa
ICH
• Keski-ikäinen – ikääntynyt
• Anamneesissa usein verenpainetauti
• Usein (syvä) tajuttomuus
• Voi olla kivuton jos hereillä
Stroke
• Kliininen kuva vaihteleva
– puolioireet, dysartria, afasia, autonomiset oireet
• Yleensä kivuton, hereillä
• Taustalla usein eteisvärinä
– ad 15 % FA potilaista saa elämänsä aikana stroken
• Jos omatoiminen, ei vasta-aiheita ja viive < 4.5 tuntia hoitoon liuotushoito
Kallonsisäiset syyt - alkuhoito
• Primaarivauriolle ei voi paljon mitään
• Hyvällä hoidolla sekundaarivaurio rajoittuu
– vältä
• hypoksiaa
• hyperkapniaa
• hypotensiota
– älä laske koholla olevaa verenpainetta
– älä provosoi ponnistusta / kakoamista
• intubaatio ilman anestesiaa = HOITOVIRHE
Intoksikaatioiden hoitoperiaatteet
1. Oireenmukainen hoito
2. Imeytymisen estäminen (tehokkain ja tärkein ?)
3. Lääkeaineen poistaminen / poistumisen
nopeuttaminen
4. Spesifinen vasta-aine
5. Komplikaatoiden esto + tukihoito
Imeytymisen estäminen
Lääkehiili• Tehokkain
• Toistuva annostelu 50 g 4-6 h välein– ottaa itse / NML
• Teho heikkenee ajan kuluessa
• Vasta-aihe: syövytysvamma
• Ei tehoa:– hapot & emäkset
– metallit
– alkoholit
Lääkeaineen poistaminen
• Tehostettu diureesi, hemodialyysi,
hemoperfuusio
• Etenkin alkoholit, sienimyrkytykset, litium,
teofylliini, karbamatsepiini, parasetamoli,
salisylaatit.
• Meilahden sairaalassa
Intoksikaatiot - yhteenveto
• Suomessa yleensä sekaintoksikaatio
– alko + lääke
• Lähes kaikki lääkkeet alentavat ensin
tajunnan tason ennen hengityslamaa
– opioidit poikkeus
• Spesifit vastalääkkeet harvassa
Intoksikaatio - yleisperiaatteet
• Hengitystie - hengitys
• Verenkierto
– nesteytys
– inotroopit ja pressorit vasteen mukaan – ei
annosylärajaa !
– tahdistus
Intoksikaatio – yleisperiaatteet II
• Lääkehiilen juottaminen yleensä aina indisoitu
– ei tehoa jos metalli, alkoholeja, syövyttäviä
– suuri määrä lääkettä hidastaa mahalaukun tyhjenemistä
– depotvalmisteet vapauttavat hitaasti
• Oksetus ei tae lääkkeen poistumisesta
– liuottimia nauttinutta ei saa oksettaa