ENTERALNA PREHRANA KOD KUĆE

(Home enteral nutrition – HEN)

Prim. doc.dr.sc. M. Lojpur, dr. med.

spec.anesteziolog , KBC Split

TELEMEDICINA 2018.

Indikacije� HEN se primjenjuje u bolesnika koji svoje normalne

prehrambene potrebe ne mogu zadovoljiti normalnimunosom hrane iako imaju funkcionalan probavni trakt aimaju uvjete za nutritivnu potporu izvan bolničkog okruženja

� Indikacije za HEN su iste kao i one za hospitaliziranebolesnike :1. Smanjena sposobnost uzimanja hrane :

� Orofaringealni ili ezofagealni tumori

� Neurološke bolesti poput CV insulta, multiple skleroze, bolesti motornogneurona, ozljede, cerebralna paraliza,...

2. Problemi s gutanjem :� Moždani udar, neurodegenerativna stanja, tumori glave i vrata

3. Poremećena apsorpcija hranjivih tvari� Kirurške resekcije/”bypass”-operacije (npr. gastrektomija, resekcija tankog

crijeva,...)

� Maligne bolesti GIT-a (npr. karcinom gušterače)

� Upalne bolesti crijeva (npr. Crohnova bolest)

� Sindrom kratkog crijeva

� Gastrointestinalne fistule

� Radijacijski enteritis

4. Povećane/specijalne prehrambene potrebe� Kronične plućne bolesti (npr. cistična fibroza)

� Kronično bubrežno zatajenje

� Anorexia neurosa

� HIV/AIDS

� Metaboličke i hematološke bolesti

� Ozljede

ali uz neke dodatne uvjete :

1. Da će nutritivna podrška sačuvati/unaprijediti kvalitetuživota

2. Da bolesnik može primiti i tolerirati nutritivnu potporu

3. Da su se i bolesnik i skrbnici ustanju nositi s promjenama unačinu života koje nameće uvođenje HEN

4. Da su bolesnik i/ili skrbnik sposobni za izvođenje postupakanutritivne potpore na razini prihvatljivih standarda.

Osim toga, rodbina, prijatelji ili osposobljeni zdravstveniradnici trebaju biti na raspolaganju za primjenu nutritivnepotpore u onim situacijama kada je bolesnik ne može samprimjeniti

5. Da je bolesnikov dom prikladan za primjenu nutritivnepodrške

� da je čist, da ima vodu, struju, hladnjak, pristup telefonu,..

� da ima prostor za pohranu i primjenu pripravaka koji se dajupri nutritivnoj podršci prehrani

Postupak za uvođenje nutritivne potpore

� Na početku uvođenja nutritivne potpore bolesnika trebapregledati zdravstveni djelatnik koji je za to obučen

� Pregled bi trebao obuhvatiti :1. Povijest bolesti

2. Klinički pregled

3. Procjenu nutritivnog statusa

4. Socijalne čimbenike

5. Aktivnost i životni stil bolesnika

6. Procjenu disfagije

7. Otkrivanje drugih problema koji mogu indicirati ali i ometatinutritinu potporu

1. Povijest bolesti bi trebala dati podatke o osnovnojbolesti, popratnim medicinskim i kirurškim problemimakoji mogu utjecati na nutritivnu podršku

2. Klinički pregled bi trebao utvrditi postojanje gubitakapotkožnog tkiva i mišićne mase, te prisustvo edema,ascitesa ili dekubitalnih rana (procjena integriteta kože)

� ti podaci omogućuju procjenu metaboličkih potreba / potreba za rast(u djece), potreba za tekućinom,...

3. Procjena nutritivnog statusa bazira se na :a. Antropometrijskim mjerenjimab. Funkcionalnim testovimac. Upitnicima za procjenu nutritivnog statusad. Biokemijskim pokazateljima nutritivnog statusa

a. Antropometrijska mjerenja

Antropometrijski pokazatelji koji se najčešće rabe ukliničkoj praksi jesu1. tjelesna visina,

2. tjelesna masa,

3. indeks tjelesne mase (ITM, engl. BMI) ,

4. debljina kožnog nabora (pokazatelj % masnog tkiva),

5. obujam nadlaktice nedominantne ruke (pokazatelj mišićnemase),...

� Tjelesna masa

Pri mjerenju je dobro dobiti podatke o uobičajnoj tjelesnojmasi i o gubitcima tjelesne mase

� Nenamjerne promjene tjelesne mase tijekom određenograzdoblja relativno su dobar pokazatelj nutritivnog statusa.

� Gubitak od 5% upućuje na blagi, a veći od 10% može upućivatina ozbiljan nutritivni (ili zdravstveni) poremećaj.

� Treba naglasiti da svaka nenamjerna promjena tjelesne mase unačelu mora biti verificirana i obrađena te joj treba biti pronađenuzrok !

� Indeks tjelesne mase omogućava usporedbu spolova iodgovarajućih dobnih kategorija bolesnika.

Bolesnici s BMI-om između 18 i 20 pripadaju kategorijipotencijalno pothranjenih, dok su oni s BMI-om ispod 18evidentno pothranjeni i trebaju adekvatnu nutritivnu potporu sobzirom na dokazan povećan pobol i smrtnost u takvihbolesnika

BMI Klasifikacija

<20 Pothranjenost

20 - 25 Idealna težina

25 - 30 Prekomjerna tjelesna masa

>30 Pretilost

� Debljina kožnog nabora (pokazatelj % masnog tkiva)

MUŠKARCI ŽENE

Starost Prosječna vrijednost (mm)

Starost Prosječna vrijednost (mm)

20-29 4,14 20-29 8,23

30 - 39 5,17 30 - 39 9,30

40 - 49 6,19 40 - 49 9,35

50 - 59 6,20 50 - 59 8,33

� Obujam nadlaktice nedominantne ruke (pokazatelj mišićnemase)

UZRASTOZBILJNA

POTHRANJENOSTUMJERENA

POTHRANJENOST

UREDNONUTRITIVNO

STANJE

Adolescenti 12 – 15 god

< 160 mm 160 – 184 mm ≥ 185 mm

Adolescenti15 – 18 god

< 185 mm 185 – 219 mm ≥ 220 mm

Odrasli < 190 mm 190 – 219 mm ≥ 220 mm

b. Funkcionalni testovi :� Dinamometrija šake – to je metoda za mjerenje mišićne

snage, odnosno statične jakosti mišića šake.� Statična jakost mišića maksimalna je sila koja se može razviti

maksimalnom voljnom izometričkom kontrakcijom mišića, a izmjerenevrijednosti izražavaju se u njutnima (N).

� Rezultati mjerenja u izravnoj su korelaciji s nutritivnim statusom imogu upućivati na rane promjene mišićne funkcije uzrokovanemalnutricijom

Referentne vrijednosti dinamometrije:

Starost

(god)

ŽENE (kg) MUŠKARCI (kg)

IzvrsnoVrlo

dobroDobro Dovoljno Loše Izvrsno

Vrlo dobro

Dobro Dovoljno Loše

15-19 ≥67,659,9-

67,1

52,6-

59,4

47,6-

52,2≤47,2 ≥107,5

97,5-

107,0

89,8-

97,1

78,5-

89,4≤78,0

20-29 ≥69,562,6-

69,4

57,6-

62,1

51,7-

57,2≤51,3 ≥114,8

103,4-

114,3

94,8-

103,0

83,5-

94,3≤83,0

30-39 ≥70,762,6-

70,3

57,6-

62,1

50,8-

57,2≤50,3 ≥114,8

103,4-

114,3

94,8-

103,0

83,5-

94,3≤83,0

40-49 ≥68,560,8-

68,0

53,5-

60,3

48,5-

53,0≤48,1 ≥107,5

96,6-

107,0

87,5-

96,2

79,8-

87,1≤79,4

50-59 ≥60,853,5-

60,3

48,5-

53,0

42,6-

48,1≤44,5 ≥100,7

91,6-

100,2

83,5-

91,2

75,7-

83,0≤75,3

60-69 ≥53,547,6-

53,0

42,6-

47,2

40,8-

44,5≤40,4 ≥99,8

90,7-

99,3

83,5-

90,3

72,6-

83,0≤72,1

� Procjeni respiracijske funkcije – respiracijska funkcija jekoristan funkcionalni test i s nutritivnog stajališta.

� Oslabljena respiracijska funkcija, prije svega smanjenje vrijednostimaksimalnog protoka zraka pri izdisaju (PEFR od engl. "peakexpiratory flow rate", stupanj maksimalnog protoka zraka tijekomizdisaja) i forsiranog ekspiracijskog obujma u prvoj sekundi (FEV1),mogu biti posljedica smanjene mišićne snage respiracijskemuskulature zbog opće pothranjenosti.

c. Upitnici za procjenu nutritivnog statusa :� Ovim upitnicima je svrha jednostavno i brzo otkriti

pothranjenosti.

� Sadrže četiri osnovna pitanja koja se odnose se na gubitaktjelesne mase u posljednja 3 mjeseca, unos hrane, indekstjelesne mase i stupanj bolesti

� Danas se uglavnom koriste obrasci poput� subjektivne općenite procjene (Subjective Global Assessment –

SGA),

� male procjene nutritivnog statusa za starije osobe (MiniNutritional Assessment – MNA) ili

� univerzalnog obrasca za procjenu malnutricije (MalnutritionUniversal Screening Tool – MUST)

� Mala procjena nutritivnog statusa (Mini Nutritional Assessment – MNA)

A. Da li je bolesnik smanjio unos hrane tijekom zadnja 3 mjeseca zbog gubitka apetita, probavnih smetnji,

problema sa žvakanjem ili gutanjem hrane ?

0=ZNATNO 1=UMJERENO 2=NIJE SMANJIO

B. Da li je bolesniksmanjio tjelesnu težinu (TT) tijekom zadnja 3 mjeseca?

0=GUBITAK >3kg 1=NE ZNA 2=gubitak 1-3 kg 3=NEA GUBITKA TT

C. Pokretljivost

0=VEZAN ZA KREVET/STOLICU 1=MOŽE USTATI IZ KREVETA/STOLICE, ALI NE IZLAZI IZ KUĆE

2=IZLAZI IZ KUĆE

D. Da li je bolesnik pretrpio psihološki stres ili akutnu bolest u zadnja 3 mjeseca?

0=DA 2=NE

E. Živčanopsihološki problemi bolesnika

0=TEŠKA DEMENCIJE/DEPRESIJA 1=UMJERENA DEMENCIJA 2=NEMA PROBLEMA

F. Index tjelesne mase - BMI (kg/m2)

0=BMI<19 1=BMI 19-21 2=BMI 21-23 3=BMI≥23

G. Da li bolesnik živi sam (nije u bolnici ili u staračkom domu) ?

1=DA 0=NE

H. Da li bolesnik uzima više od 3 propisana lijeka na dan ?

0=DA 1=NE

I. Da li bolesnik ima dekubitus ili kožni vrijed (ulkus) ?

0=DA 1=NE

J. Koliko obroka bolesnik uzima dnevno ?

0=1 OBROK 1=2 OBROKA 2=3 OBROKA

K. Količina unosa bjelančevina:

• najmanje 1 obrok mliječnih proizvoda (mlijeko, sir, jogurt,...) na dan

• 2 ili više obroka mahunarki ili jaja na tjedan

• meso, riba ili perad svaki dan

0,0= 0 ili 1 DA 0,5=2 DA 1,0=3 DA

L. Konzumacija 2 ili više obroka voća ili povrća na dan

0=NE 1=DA

M. Koliko tekućine (voda, sok, kava, čaj, mlijeko,...) bolesnik konzumira dnevno?

0,0=MANJE OD 3 ČAŠE 0,5=3-5 ČAŠA 1,0=VIŠE OD 5 ČAŠA

N. Način hranjenja

0=NE MOŽE SE HRANITI SAMOSTALNO 1=HRANI SE SAMOSTALNO UZ POTEŠKOĆE

2=HRANI SE SAMOSTALNO

O. Bolesnikovo mišljenje o vlastitom prehrambenom statusu

0=POTHRANJEN JE 1=NIJE SIGURAN U SVOJ PREHRAMBENI STATUS

2=BEZ PREHRAMBENIH PROBLEMA

P. Usporedbom sa osobama svoje dobi, bolesnik zaključuje o svom zdravstvenom stanju

0,0=NIJE DOBRO 0,5=NE ZNA 1,0=JEDNAKO JE 2,0=BOLJE JE

Q. Opseg nadlaktice (cm)

0,0=<21 0,5=21-22 1,0=≥22

R. Opseg lista (cm)

0=<31 1=≥31

MNA skor Nutritivni status

< 17 Pothranjen

17 - 23,5 Rizik za pothranjenost

> 24 Dobro uhranjen

d. Biokemijski pokazatelji nutritivnog statusa :� Temelje se na laboratorijskim analizama za određivanje razine pojedinih

nutrijenata, enzima i/ili metabolita najčešće na uzorku krvi

� Iako se poznatim biokemijskim pretragama može odrediti niz parametarapovezanih s prehranom, ne postoji biokemijski indikator koji savršenoodražava nutritivni unos (neki su biomarkeri pod utjecajem čimbenikaizvan sfere prehrane, za neke hranjive tvari ne postoje biomarkeri)

� Najcitiraniji biokemijski parametar koji se spominje kao indikatormalnutricije jest konstitutivni jetreni protein albumin.

� Bolesnici s hipoalbuminemijom izloženi su većoj smrtnosti, duljem boravku ubolnici i imaju više izgleda da ih nakon otpuštanja ponovno prime u bolnicu.

� Također, hipoalbuminemija pogoršava prognozu bolesnika s malnutricijom.

� Vrijednosti serumskog prealbumina i transferina bolji su pokazateljinutritivnog statusa od razine albumina budući da je njihovrasprostranjenost u organizmu manja, a poluživot značajno kraći;

� za albumin iznosi 20 dana, za transferin iznosi 8 do 10 dana, a za prealbumin2 dana

Karakteristike plazma-proteina, prehrambenih markera

Protein Molekularna težina Poluživot VrijednostiAlbumin 65,000 20 days 3.3 - 4.8 g/dL (33 - 48 g/L)

Transferin 76,000 10 days 0.16 - 0.36 g/dL (1,6 – 3,6 g/L)

Prealbumin 54,980 2 days 16.0 to 35.0 mg/dL (160 to 350 mg /L)

Adapted with permission from Spiekerman AM. Nutritional assessment (protein nutriture). Anal Chem 1995;67:429R.

Prealbumin i stratifikacija rizika od pothranjenosti

Koncentracija prealbumina Razina rizika<5.0 mg/dL (<50 mg/L) Loša prognoza

5.0 - 10.9 mg/dL (50 - 109 mg/L) Značajan rizik; indicirana agresivna NP

11.0 - 15.0 mg/dL (110 - 150 mg/L) Povišen rizik, nadzor 2 x tjedno

15.0 - 35.0 mg/dL (150 - 350 mg/L) Normalna vrijednost

Adapted with permission from Bernstein L, Bachman TE, Meguid M, Ament M, Baumgartner T, Kinosian B, et al. Measurement of visceral protein status in assessing protein and energy malnutrition: standard of care. Prealbumin in Nutritional Care Consensus Group. Nutrition 1995;11:170.

4. Socijalni čimbenici – kućno okruženje bolesnika ispremnost/sposobnost njega i njegove rodbine/skrbnikada se nose s novim obvezama� Psihosocijalni čimbenici (socijaliziranost, obiteljska dinamika,

etnički, kulturni ili religijski čimbenici, zlouporaba alkohola ilinarkotika, psihijatrijske bolesti)

� Socijalno-ekonomski čimbenici (financijska situacija, izvorprihoda,…)

� Želje bolesnika i direktive glede intenziteta i invazivnosti mjeranutritivne potpore

� Situacija u kući/domu

� Školovanost i sposobnosti učenja

5. Aktivnost i životni stil bolesnika� Trenutno stanje

� Kako će nove obveze djelovati na način života i navike bolesnika

6. Procjena disfagije� Bolesnici sa znacima disfagije trebaju pregled spec. ORL kako bi

se procjenila njihova sposobnost gutanja, nerijetko i pregledneurolog

� Bez obzira radi li se o akutnoj ili kroničnoj neurološkoj bolesti, prije nutritivnepodrške potrebno je procjeniti bolesnikovu sposobnost gutanja i žvakanja,kao i funkciju kranijalnih živaca koji kordiniraju hranjenje preko usta

7. Otkrivanje drugih problema koji mogu indicirati ali iometati nutritinu potporu

PROBLEM OPIS PROBLEMA

Odbojnost prema hrani

Hrana se proba u ustima i nakon toga slijedi gutanje. Ako bolesnik ima odbojnost prema hrani ili promjenjen osjet okusa može odbiti hranu � to je važno prepoznati osobito onda kada je verbalna komunikacije s bolesnikom nemoguća

Stanje zubala Za sposobnost gutanja izuzetno je važna i stanje zubala (npr. priljegenje zubne proteze može se promijeniti s godinama ili kao posljedica malnutricija)

Demencija Progresivna demencija mijenja uzimanje hrane i tekućine zbog smanjenja kognitivnih sposobnosti, agnozije, apraxije, ataksije, promijenjenih osjećaja gladi i žeđi i problema sa vidom

Vraćanje hrane u jednjak

Gastrointestinalni refluks je česta pojava u ovih bolesnika. Zajedno sa slabim iskašljavanjem može voditi ka aspiraciji sadržaja u dišne puteve i pneumoniji

Afazija, depresija Depresivnog bolesnika i onog koji ne može komunicirati sa okolinom zbog prirode svoje bolesti teško je motivirati da jede. Ponekad je teško razlućiti da li je odbijanje tekućine i hrane posljedica motornih problema ili negativistički stav bolesnika prema tome !

Zatvor Motilitet crijeva je često usporen i zajedno sa slabijim uzimanjem tekućine i prehrambenih vlakana često dovodi do zatvora. S tim i apetit postaje slabiji. �Pametna uporaba laksativa od velike je važnosti

Primjena lijekova Psihofarmaci, antikolinergici i analgetici mogu poremetiti sposbnost gutanja i čak biti uzrokom disfagiji !

Putovi primjene HEN

� Odabir najboljeg puta primjene HEN ovisi o očekivanojduljini trajanja potpore, učinkovitosti i sigurnostiprimjene, stanju svijesti i kliničkom statusu bolesnika

� Mogući putovi primjene pripravaka su :� Oralni

� Nazogastrični, nazoduodenalni, nazojejunealni

� Preko gastrostome ili jejunostome

� Kombinacija oralne prehrane i prehrane preko sonde

� Prednost se daje načinima primjene koji jamčedugotrajnost

� Put hranjenja treba uspostaviti liječnik koji jekompetentan u uspostavi, zamjeni i uklanjanju sredstvaza primjenu EN

� Uvažavanje standarda i pridržavanje protokola uvjet jedobrog održavanje sredstava za primjenu EN !

Sonde i stome

� Sonde za hranjenje se postavljaju:� nazogastrično (NGS),� nazoduodenalno ili� nazojejunealno* Izuzetno se sonda može postaviti i oralno,

obično kod komatoznih bolesnika s frakturombaze lubanje ili sumnjom na nju !

� Enteralna se prehrana može provoditi iputem kirurški ili endoskopski postavljene� gastrostome ili� jejunostome.* Pri ovome je učestalost komplikacija nešto

veća, uglavnom zbog kirurške intervencije(infekcija trbušne stijenke, pneumoperitoneum,disklokacija sonde, fistuliranje).

� Odabir mjesta hranjenja putem sonde najviše ovisi opredviđenom vremenu trajanja EN i eventualnom rizikuod aspiracije

Hranjenje preko želuca

� Ima više prednosti :� Kapacitet hranjenja je veći� Takvo hranjenje ima tzv. dilucijski

učinak ⇒ hrana se razrjeđuje saželućanim sokom te je osmolarnostpripravka manja pa je i učestalostdiareje manja

� Manji je rizik od razvoja stresnogulkusa, jer hrana djeluje puferski naželudačni sekret

� Rastezanje želuca izazvanohranjenjem stimulira oslobađanjetrofičkih hormona, ⇒ oni stimulirajucrijevnu sluznicu na rast, pa se takobolje štiti crijevna barijera

� Najvažniji nedostatak gastričnoghranjenja je rizik od regurgitacije iaspiracije sadržaja u dišne putove

� učestalost ove komplikacije je najvećakod starijih osoba, a najčešća ukomatoznih i paraliziranih

� Bolesnici na gastričnom hranjenju,trebaju ležati u krevetu sa glavompodignutom najmanje 30°, u odnosuna podlogu kako bi se mogućnostregurgitacije svela na najmanjumoguću mjeru !

Hranjenje preko jejunuma

� Ima prednost u odnosu nagastrično hranjenje ponajvišezbog manjeg rizika odregurgitacije i aspiracije

� Osim toga omogućava hranjenje inekih pacijenata koji se do sad,tradicionalno gladovali (ak.pankreatitis)

� Nedostaci leže u :� teškoćama pri uvođenju sonde� povećanom riziku od nastanka

dijareje

Gastrostomija i jejunostomija

� Gastrostomija je fistula između želuca i prednjegtrbušnog zida a jejunostomija fistula između jejunuma iprednjeg trbušnog zida napravljena kirurškim zahvatom

� Upotrebljavaju se :� za kronično enteralno hranjenje bolesnika sa stenozom jednjaka ili

KOPB� kod onih bolesnika koji su u više navrata izvukli NGS

� Najčešća tehnika uspostave perkutaneendoskopske gastrostome (PEG) je tehnika

potezanjem

PEG - tehnika potezanjem

Postupci nakon postavljanja PEG-a

� 6 sati ništa na usta: 2 sata deflaciježeluca + 4 sata zatvorena sonda

� rana prehana nakon 6 sati jednakosigurna kao i početak prehrana prekoPEG-a nakon 24 sata !

� nakon 24 sata :◦ popustiti za 0.5 cm vanjski stabilizator, oprati

kožu ispod njega, te◦ zarotirati sondu za 360 stupnjeva (nakon

prvog dana to treba raditi svakodnevno, 1 xdnevno)

◦ postaviti novu gazu između kože iučvršćivaća gastrostome ( nakon 7. danagaza više nije potrebna; bolesnik se smijekupati !)

� slijedećih 10-14 dana ne dirati vanjskiučvršćivać jer se kanal gastrostome moraformirati (ako sonda ispadne unutar prva 3tjedna, može nastati peritonitis !)

� trajanje PEG je 18-24 mjeseca, no variraindividualno

Komplikacije uspostave gastrostome :

1. Perforacija crijeva

2. Krvarenje

3. Peritonitis

4. Aspiracija

1. Proljev

2. Infekcija mjesta uvođenja gastrostomijske sonde

3. Granulacije mjesta uvođenja

4. Peristomalno curenje

5. Blokiranje gastrostomijske sonde

6. Ispadanje ili izmještanje gastrostomske sonde

� Rane (<30 dana) � Kasne (> 30 dana)

Odabir formula (preparata)� Odabir pripravaka određuju klinički zahtjevi, tolerancija,

sigurnost primjene (mogućnost kontaminacije), cijena,pristupačnost pripravaka� Odabrani pripravci trebaju biti primjereni bolesnikovu stanju i

metaboličkim potrebama

� Treba voditi računa i o potrebama za dodatnim unosom ali i omogućim restrikcijama

� Prednost se daje komercijalnim pripravcima kada je god tomoguće

� Odabir pripravaka treba raspraviti s bolesnikom odnosnorodbinom/skrbnicima� Učestalost i brzina davanja trebaju biti prilagođeni bolesnikovoj

toleranciji i kućnoj rutini

Načini primjene HEN� Davanje hrane preko sonde može biti

� u bolusu ili

� kontinuirano, preko gravitacijskog sustava ili putem pumpe

� Izbor metode ovisi o kliničkim potrebama, poželjnoj razinisigurnosti, potrebi točnosti doziranja i odnosu cijene iučinkovitosti primjene,...

� U obzir treba uzeti i bolesnikove želje, režim primjene(ciklički, kontinuirano ili intermitentno), razinubolesnikove aktivnosti, cijenu, kompliciranost,…

a. Kontinuirano hranjenje

� Početni je režim prehrane u teških bolesnika, u bolnicama:� počinje se sa kontinuiranim davanjem manjih količina hrana,

osobito ako koristimi jejunum, koji nema velik obujam� tu se količinu može postepeno povećavati, ako nema neželjenih

događanja

� Iskustvo je autora da je najbolje početi sa količinom od 10 ml/hprvih par sati pa zatim povećati brzinu davanja na 20 ml/h uprvom danu

� U naredna 3 dana daje se 40 ml/h ⇒ 60 ml/h ⇒ 80 ml/h, 24sata dnevno, bez pauze.To znači da nakon 4 dana dajemoodraslom pacijentu u prosjeku oko 2000 ml hrane enteralnimputem.

� U slijedeća 2 dana količinu davanja dižemo na 100 ml/h (noćnapauza od 4 sata) odnosno na 120 ml/h (noćna pauza uhranjenju od 8 sati)

� Pri odabiru vrste hrane, u početku se koriste enteralnipripravci manje kalorijske gustoće (1 kcal/ml) i manjeosmolarnosti (300 – 600 mOsmo/kg vode).

� Za kontinuirano hranjenje preporuča se uporabaenteralnih pumpa za hranjenje, no moguće je hraniti ipomoću infuzijskog sustava s brojačem kapi, ako sondanije preuska ili hrana pregusta.

b. Intermitentno hranjenje

� Bolesnik se može hraniti i intermitentno, imitirajući dnevniritam hranjenja, a enteralni pripravak može biti većekalorijske vrijednosti (1,5 kcal/ml) i osmolarnosti preko600 mOsmol/kg vode.

� Sonde treba isprati toplom vodom svakih 3 – 4 sata (20– 30 ml). To će spriječiti začepljenje sonde ali i osiguratidodatnu vodu!

Ukupne potrebe za vodom – količina vode u enteralnim pripravcima= količina vode koji treba nadoknaditi uz enteralnu prehranu

Primjer : bolesnik težak 65 kg

Energetske potrebe=25 x 65 = 1625 kcalPotrebe za vodom=

35x65 = 2275 ml

ENSURE plus5 x 220 ml

Ukupne potrebe za vodom

Dodatna voda

Udio vode = 5 x 170 ml = 850 ml

22752275 – 850 =

1425 ml

Plan nutritivne potporeUključuje :

� Dijagnozu bolesnikov stanja

� Ciljeve nutritivne potpore

� Put primjene

� Odabir primjerenih pripravaka

� Vrijeme davanja pripravaka

� Tehniku pripreme i načine davanja u kućnom okruženju

� Popis opreme

� Način brige o pripravcima, sredstvima za primjenu pripravaka iuređajima

� Učestalost nadzora nad bolesnikom

� Plan za rješavanje hitnih problema vezanih za sredstva, uređaje inovonastale tegobe bolesnika

� Kontakte s liječnikom, drugim zdravstvenim radnicima ili isporučiteljimapreparata, sredstava primjene i uređaja

Nadzor nad HEN� Osobni liječnik i stručnjak za kliničku prehranu trebaju

nadzirati učinkovitost i primjerenost HEN

� To podrazumijeva praćenje :� Znakova i simptoma intolerancije

� Bolesnikova prihvaćanja HEN

� Unosa hrane u disfagičnih bolesnika

� Tjelesne težine

� Statusa hidracije

� Nutritivnih potreba

� Biokemijskih (laboratorijskih) pokazatelja

� Kliničkih pokazatelje nutritivnog deficita ili ekscesa

� Statusa drugih bolesti i stanja koja mogu utjecati na nutritivnupotporu

� Mogućih interakcija između uzetih nutritivnih pripravaka i lijekovakoje bolesnik uzima

� Funkcionalnog statusa i sposobnosti bolesnika i kvalitete njegovaživota

� Puta i načina primjene pripravaka

� Sredstava primjene i mjesta uvođenja

� Kompeticija bolesnika, rodbine i skrbnika u primjeni tehnikepripreme, davanja, higijene, održavanju uređaja

� Stolice, mokrenja, drugih gastrointestinalnih gubitaka

� Psihosocijalnog statusa

� Kućnog okruženja nakon uvođenja HEN

� Pri prehrani na sondu trebalo bi obići bolesnika unutarprvog tjedna od otpusta iz bolnice ili od započinjanjaHEN� U slučaju oralne HEN dovoljan je telefonski kontakt unutar 1-2

tjedna od otpusta iz bolnice ili od započinjanja HEN

� U daljnjem tijeku bolesnici na HEN trebaju biti pregledanisvakih 3-6 mjeseci ili učestalije ako je to potrebno

� Bolesnici kod kojih je HEN mijenjana trebaju pregledunutar 1 mjeseca od promjene.� Naredni pregledi ovise o bolesnikovom stanju, napredovanju

bolesti, potrebama za promjenom terapije,…

Komplikacije enteralne prehrane� Gastro-intestinalne

� Proljevi

� Distenzija trbuha

� Bol u trbuhu

� Mućnina i povraćanje

� Gastrointestinalne infekcije

� Ishemijska nekroza crijeva (jejunealno hranjenje)

� Regurgitacija – aspiracija

� Metaboličke� Hyperglikemija

� Elektrolitski disbalans

� Mehaničke� Neprimjeren položaj

hranidbene sonde

� Začepljenje sonde

� Upala ili krvarenje nosa, ždrijela, jednjaka ili želuca

� Perforacija jednjaka ili crijeva

Hvala na pozornosti !

mihajlo.lojpur@gmail.comtel. 091 - 524 - 2806