Upload
phamtu
View
228
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Enterální a parenterální výživa
“Tento výukový materiál vznikl za přispění Evropské unie, státního rozpočtu ČR a Středočeského kraje“
Květen 2011 Mgr. Helena Škrabová
Parenterální výživa• PV znamená nitrožilní přívod tekutin, minerálů, živin (AMK,
cukry, tuky, stopové prvky a vitamínů).
• Podává se v případě, není-li možno podat stravu enterálně– úplná PV - celodenní množství energie a živin
– doplňková PV - doplněk enterální výživy
• Vhodnější variantou je kombinace parenterální a enterální stravy, s postupným přechodem na enterální stravu
• Parenterální výživa by neměla být použita v případě funkčního GIT
Způsob podání parenterální stravy
Multi bottle systém• Podání výživy z několika lahví najednou - po sobě či vedle sebe • Dnes se upouští od tohoto systému
All in one systém • Kompletní nutriční směsi všech živin v jenom plastikovém vaku
(„all-in-one“) o objemu 2 – 3 litrů.
• Firemně vyráběné dvoukomorové (aminokyseliny+glycidy) či tříkomorové vaky (aminokyseliny+ glycidy +tuková emulze/ – jednotlivé složky jsou odděleny slabou přepážkou - před aplikací
rozlomit a smíchat– vak je určen na 24 hod. – šetří čas, práci i materiální náklady
Místo podání
Centrální žilní katétr
• Dlouhodobé podání
• Nutností pro roztoky s vysokou osmolalitou (nad 800 – 1000 mOsmol/l)
Periferní žilní katétr:
• Pouze výjmečně, krátkodobé podání do 5 dnů
• Zákaz podávat roztoky s osmolalitouvyšší než 800 mOsmol/l
Indikace PV: – Postižení žaludku, stenózy
– Střevní obstrukce - ileus, střevní píštěle
– Malabsorbce živin.
– Mukozitida různých etáži zažívacího traktu po cytostatické léčbě a ozařování
– Mentální nebo organická anorexie
– Polytraumata a poranění hlavy,
– Těžké popáleniny,
– Peritonitida, sepse, renální nebo jaterní selhání, akutní pankreatitida
– Neúčinnost enterální výživy
Nevýhody PV
• Nefyziologická strava
• Obchází žaludek a celý zažívací trakt
– rozvoj střevní atrofie s oslabením střevní slizniční bariéry riziko vzniku endogenní infekce cestou šíření ze zažívacího traktu
– porucha výživy střeva
• Nutná kanylace velkých cév
→ riziko komplikací/katétrová sepse, trobóza/
• Ekonomicky náročné
• Vysoké nároky na ošetřovatelskou péči
Enterální strava
• Aplikace tekutých výživných substrátů do trávicího traktu
• Enterální výživě je dávána přednost tam, kde zůstává alespoň částečně zachována funkce zažívacího traktu.
• Enterální výživa je proti výživě parenterální :
– jednodušší
– menší riziko komplikací
– levnější.
Výhody EV
• Přirozená
• Jednoduchá
• Více přístupů do GIT
• Chrání před atrofií střevních klků /výživa střeva/
• Stimuluje imunitní systém střeva
• Reguluje využití živin /průchod játry/
• Reguluje metabolismus /stimulace hormonů GIT/
• Snižuje agresivitu HCL v žaludku /prevence vředů/
Indikace:• Neschopnost přijímat dostatečné množství potravy• Porucha funkce zažívacího traktu
– peristaltiky – trávení – vstřebávání
Kontraindikace• Perforace trávicí trubice• Těžké hyperkatabolické stavy /polytrauma, popáleniny/• Ileus• NPB /krvácení, perforace,akutní pankreatitis/• Selhání střeva či afunkční trávicí trakt (těžké průjmy či
zvracení, těžká malabsorpce)• Atonie žaludku a střev
Komplikace
• Posun sondy a aplikace EV mimo GIT – nejčastěji do dýchacích cest – respirační pneumonie
• Eroze a otlaky v místě zavedení sondy• Poruchy motility
– gastroesofageální reflux a aspirace výživy
• Průjmy, dehydratace– důsledek změny osmolality ve střevě
• Nadýmání, nauzea, křeče – při nesprávné rychlosti, množství, případně teploty
podávané výživy
• Infekce– při kontaminaci EV
Způsob podání
Bolusové podání
• Pomoci Janettovy stříkačky
• Celkový objem jedné porce 250- 400 ml
• Používá se zejména k bolusovému podávání výživy do žaludku.
• Nelze podat do střeva.
Intermitentni
• Rozdělení dávky do dílčích dávek , podává se přerušovaně v průběhu dne
Kontinuální
• podávání z lahve či sáčku– gravitačnim spádem
– enterální pumpou
• Rychlost výživy je většinou určována v mililitrech / hodinu
• Do enteralni pumpy patři speciálni, výrobcem doporučené sety a vaky.
Tekuté výživy připravované kuchyňskou technologií
• Dnes na ústupu, mnoho nevýhod
Firemně připravené roztoky s definovaným složením:
• Polymerní EV
• Elementární a oligomerní EV
• Orgánově specifické formule EV
Druhy enterální stravy
1/ Míchaná strava
• Příprava kuchyňskou technologií• Mixované maso, ovoce, zelenina + nemastné mléko,vitamíny,
minerály• Hygienické předpisy – Vyhláška 107
– nařizuje spotřebovat stravu do 3 hodin – oddělené technologie při přípravě
Nevýhoda:• Neznáme přesný obsah složek výživy → riziko malnutrice• Riziko kontaminace GIT
Indikace:• Funkční trávicí systém • Rekonvalesce
Pozor! Tato strava nelze podat do střeva
2/ Vysokomolekulární – POLYMERNÍ
• Obsahuje nenatrávené molekuly bílkovin, tuků a částečně i polysacharidy
Indikace:
• Funkční trávicí systém
• Zachovaná resorpce ve střevě
Indikována u většiny pacientů
3/ Nízkomolekulární – OLIOGOMERNÍ
• Směs naštěpených proteinů, oligosacharidů, triglyceridů,
• Vyžadují jen minimální trávení • Snadná absorpce
Indikace:• Zhoršená travicí a resorpční funkce GIT.• Nespecifické střevní záněty• Chronická pankreatitis• Malabsorpce
4/ Specializované• Složení je přizpůsobeno orgánovému selhání
Indikace:
• Renální selhání
• Jaterní selhání
• Strava při kardio-respiračním selhání
• Výživa ovlivňující fci střev – s vlákninou
• Strava pro chronická onemocnění střev
• Strava pro N/K s chronickou ránou…
Cesta aplikace EV
1. Aplikace per os• Standardně ústy "sipping" – usrkávání. • Jde o trvalé popíjení tekuté stravy v krátkých
intervalech po cely den. • Je nejjednodušší formou EV• Využívá se jako nutriční doplněk běžné stravy u N/K s
menším příjmem
• Nutridrink– Různě ochucené, 2-3x denně– Při výskytu průjmů – možnost Nutridrink s vlákninou– Nutridrink pro diabetiky…
2.Nasogastrická sonda• sonda zavedená nosem do žaludku /60-80cm/
• Pro přechodnou,krátkodobou EV
• Aplikace EV bolusovým způsobem, možno i kontinuálně
• Podmínky:– Nehrozí riziko aspirace
– Funkční celý GIT
Rizika: • Aspirační pneumonie • Iritace nosohltanu,jícnu – riziko dekubitárního vředu• Tracheooesofageální píštěl• Poškození dolního svěrače jícnu
3. Nasoduodenální, nasojejunální sonda
• Zavedení jako u NGS• Délka sondy (125 - 150 cm) • Klinické použití krátkodobé
Indikace:– bezvědomí + poruchy vědomí, – časná pooperační výživa
Zásada:• Výživa podávaná přímo do střeva ,obchází žaludek a jeho
kyselé prostředí, které ničí většinu mikroorganizmů →riziko infekce
• Vysoká úroveň hygieny • Podávání pouze nízkomolekulární výživy • Sterilní
Výhody:• Menší průměr sondy → nehrozí dekubity
4/ Perkutánní endoskopická gastrostomie /PEG/• Sonda zavedená skrz břišní stěnu • Kontrola gastroskopem• Dlouhodobá výživa – 6 týdnů a více
Výživový knoflík
5/Chirurgická jejunostomie• Sonda zavedená při laparotomii přes stěnu
břišní do kličky jejuna, fixuje se k břišní stěně• Nelze-li použít gastrický přístup• Dlouhodobá výživa
OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE O NEMOCNÉ S ENTERÁLNÍ VÝŽIVOU
Ošetřování N/K s nasogastrickousondou
Pomůcky pro zavedení NGS
• Rukavice• Mesocain gel• Žaludeční sonda /mrazák/• Janetova stříkačka• Fonendoskop• Kolíček /příp. sběrný sáček/• Buničina• Emitní miska• Ústní lopatka• Peán• sSklenice s vodou nebo čajem
Technika a zavedení NGS
• Vysvětlit výkon /účel a postup/• Informace o případných operacích či anomáliích nosu• Poloha v polosedě, v sedě• Vyměření vzdálenosti zavedení NGS
– /mečík-kořen nosu-lalůček ušní/• Zvlhčení konce sondy gelem• Zavedení do prostornějšího průduchu• Zavádění za současného polykání malého množství čaje• Provedení kontroly polohy a správnosti zavedení NGS
– aspirace - žal. obsahu a vyšetření pH aspirované tekutiny– poslech - zvukové fenomény zachytí lékař fonendoskopem
při insuflaci vzduchu do žaludku– ponoření - konec sondy do vody – neprobublává– RTG - ostatní je nepřesvědčivé
Zásady podávání výživy NGS
• Podávání výživy – Kontinuálně
• enterální pumpou• gravitačním spádem
– Bolusově Janetovou stříkačkou
• Při nepřetržitém podávání výživy sondou proplachujeme sondu v intervalech 4 hodin
• Aplikace pouze ordinovaného množství výživy
• Při podávání výživy bolusově je doporučena Fowlerovapoloha (snížení rizika aspirace).
• Po podání stravy 30 minut setrvat ve ↑ poloze• Podání stravy á 3 hodiny v množství 150 - 300 ml• Pomalé podávání výživy• EV podávat teplou → velmi chladná strava tlumí
sekreci žaludečních šťav
• Před aplikací nové porce:– kontrola umístění sondy– odsátí obsahu - důvod – Při aspiraci nad 100 ml se přeruší výživa na 1-2 hodiny– aspirovaný obsah – zpět do žaludku /obsahuje trávicí
šťávy/
• Po aplikaci každé porce: – proplach čajem , převařenou vodou/50-60 ml/– bezpečné uzavření NGS– kontrola stavu N/K– N/K zůstává ve Fowlerově poloze 30 minut - důvod
• Záznam o podaném množství výživy a množství čaje• Dodržování noční pauzy /zachování kyselého
prostředí v žaludku/• Podání léků- vhodná forma léků /kapky, sirupy../
– Které formy léků nejsou vhodné a proč
Zásady ošetřování NGS• Bezpečné fixování NGS kolem vstupu• NGS nesmí způsobovat nepříjemné pocity /tlak,
chrapot, bolest v krku/• NGS se proplachuje vždy po podání výživových
dávek• Uzavírání NGS v době pauzy x reflux• Dodržovat dobu podání výživy• Výměna enterálního setu á 24 hodin• fixaci NGS měnit dle potřeby, minimálně 1xdenně
při hygieně• Výměna NGS
• Střídat průduchy
– NGS z PVC 10 – 14 dní
– NGS silikonová 3 měsíce
Komplikace
• Průjem, bolesti břicha
• Zácpa
• Ucpání NGS
• Slizniční léze
• Hyperglykémie, glykosurie
• Převodnění, edémy
Ošetřování N/K s PEG
PEG- perkutánní endoskopická gastrostomie• Uměle vytvořený krátký kanálek, jehož jeden otvor ústí na
kůži břicha a druhý v žaludku• Do kanálku speciální set pro podávání výživy a zabránění
úniku potravy ze žaludku
Výhoda:• Volný nos • Sonda neni vidět • Nedraždí dýchací a polykací cesty• Nepůsobí otlaky• Jednoduše se ošetřuje• Minimální riziko aspirace
IndikaceDlouhotrvající porucha v příjmu potravy per os/EV na dobu delší než 6 týdnů/• Tumorová kachexie• Tumory v ORL oblasti• Stenóza horní části GIT• Poruchy polykání• Polytraumata• Operace v oblasti čelisti• Dlouhodobé bezvědomí• Apatické stavy
Kontraindikace• Poruchy krevního srážení /INR pod 1,3/• Sepse• Porucha imunity• Akutní příhody břišní – peritonitis,akutní
pankreatitis, ileus• Peritoneální dialýza• Nádor žaludku• Crohnova nemoc /píštěle/
Ošetřování PEG
• prvních 14 dnů ošetřovat denně
– hygiena a dezinfekce v okolí vstupu
– výměna sterilní čtverce pod přítlačnou destičku
– sledovat sekreci, krvácení, bolest, stav kůže,umístění katétru a těsnost
• V dalších dnech ošetření dvakrát týdně
• Od 10. dne nutno s katétrem 4-6 týdnů denně lehce otáčet - tvoří se gastrostomický kanál
• Sprchovat a koupat až po zhojení stomie
Zásady podávání stravy do PEG:
• Preference firemně vyráběné stravy • Bolusový způsob
– Janettova stříkačka• Kontinuální způsob
– enterální pumpa– cca 100-150 ml výživy /hod /
• Po výkonu 24 hodin nic do sondy, ani per os
• Za 12-24 hodin → 100 ml aqua pro injectione nebo FR ve 3.-4. hodinových intervalech
• Od 2. dne možno postupně podávat bolusově dávky EV
• Objem stravy postupně zvyšujeme na 250-300 ml, kteréaplikujeme 5-8 x denně
KOMPLIKACE:
UCPANÝ PEG• proplach vlažnou vodou /10 ml/
VDECHNUTÍ VÝŽIVY• prevence- poloha vsedě, polosedě
ÚNIKY KOLEM PEG• sledovat okolí vstupu• Lékař
PRŮJEM / ZVRACENÍ• prevence
– pomalé podávání stravy, – menší dávky, – ATB vyloučit, – delší intervaly mezi dávkami
GRANULACE• chirurgické odstranění
INFEKCE v ráně
VŘEDOVÉ LÉZE pod diskem či na protilehlé straně,
KRVÁCENÍ
absces
• Rozsypalová M., Šafránková A,. Ošetřovatelství 1, 1. vydání.Praha: Informatorium, 2002
• Mikšová Z. a spoluautorky, Kapitoly z ošetřovatelské péče I., 2. vydání, Praha: Grada , 2006
• Hoffmannova, Plívová : skripta Technické university Liberec – 1. díl • P. Juřeníková,J. Hůsková,V. Peterová,D. Tománková,Ošetřovatelství – učební text pro
SZŠ,2.díl, Uherské Hradiště ,1999• http://www.zdn.cz/clanek/sestra/perkutanni-endoskopicka-gastrostomie-288303• http://cs.wikipedia.org/wiki/Hemodial%C3%BDza• http://www.stefajir.cz/?q=peg• http://www.kacaras.eu/clanky/vyukovy-portal/perkutanni-endoskopicka-
gastrostomie.html• http://robertinobobo.it.gg/lapeg.htm• http://katalog.lf3.cuni.cz/katalog//id/635