Enterální a parenterální výživa

“Tento výukový materiál vznikl za přispění Evropské unie, státního rozpočtu ČR a Středočeského kraje“

Květen 2011 Mgr. Helena Škrabová

Parenterální výživa• PV znamená nitrožilní přívod tekutin, minerálů, živin (AMK,

cukry, tuky, stopové prvky a vitamínů).

• Podává se v případě, není-li možno podat stravu enterálně– úplná PV - celodenní množství energie a živin

– doplňková PV - doplněk enterální výživy

• Vhodnější variantou je kombinace parenterální a enterální stravy, s postupným přechodem na enterální stravu

• Parenterální výživa by neměla být použita v případě funkčního GIT

Způsob podání parenterální stravy

Multi bottle systém• Podání výživy z několika lahví najednou - po sobě či vedle sebe • Dnes se upouští od tohoto systému

All in one systém • Kompletní nutriční směsi všech živin v jenom plastikovém vaku

(„all-in-one“) o objemu 2 – 3 litrů.

• Firemně vyráběné dvoukomorové (aminokyseliny+glycidy) či tříkomorové vaky (aminokyseliny+ glycidy +tuková emulze/ – jednotlivé složky jsou odděleny slabou přepážkou - před aplikací

rozlomit a smíchat– vak je určen na 24 hod. – šetří čas, práci i materiální náklady

Místo podání

Centrální žilní katétr

• Dlouhodobé podání

• Nutností pro roztoky s vysokou osmolalitou (nad 800 – 1000 mOsmol/l)

Periferní žilní katétr:

• Pouze výjmečně, krátkodobé podání do 5 dnů

• Zákaz podávat roztoky s osmolalitouvyšší než 800 mOsmol/l

Indikace PV: – Postižení žaludku, stenózy

– Střevní obstrukce - ileus, střevní píštěle

– Malabsorbce živin.

– Mukozitida různých etáži zažívacího traktu po cytostatické léčbě a ozařování

– Mentální nebo organická anorexie

– Polytraumata a poranění hlavy,

– Těžké popáleniny,

– Peritonitida, sepse, renální nebo jaterní selhání, akutní pankreatitida

– Neúčinnost enterální výživy

Nevýhody PV

• Nefyziologická strava

• Obchází žaludek a celý zažívací trakt

– rozvoj střevní atrofie s oslabením střevní slizniční bariéry riziko vzniku endogenní infekce cestou šíření ze zažívacího traktu

– porucha výživy střeva

• Nutná kanylace velkých cév

→ riziko komplikací/katétrová sepse, trobóza/

• Ekonomicky náročné

• Vysoké nároky na ošetřovatelskou péči

Enterální strava

• Aplikace tekutých výživných substrátů do trávicího traktu

• Enterální výživě je dávána přednost tam, kde zůstává alespoň částečně zachována funkce zažívacího traktu.

• Enterální výživa je proti výživě parenterální :

– jednodušší

– menší riziko komplikací

– levnější.

Výhody EV

• Přirozená

• Jednoduchá

• Více přístupů do GIT

• Chrání před atrofií střevních klků /výživa střeva/

• Stimuluje imunitní systém střeva

• Reguluje využití živin /průchod játry/

• Reguluje metabolismus /stimulace hormonů GIT/

• Snižuje agresivitu HCL v žaludku /prevence vředů/

Indikace:• Neschopnost přijímat dostatečné množství potravy• Porucha funkce zažívacího traktu

– peristaltiky – trávení – vstřebávání

Kontraindikace• Perforace trávicí trubice• Těžké hyperkatabolické stavy /polytrauma, popáleniny/• Ileus• NPB /krvácení, perforace,akutní pankreatitis/• Selhání střeva či afunkční trávicí trakt (těžké průjmy či

zvracení, těžká malabsorpce)• Atonie žaludku a střev

Komplikace

• Posun sondy a aplikace EV mimo GIT – nejčastěji do dýchacích cest – respirační pneumonie

• Eroze a otlaky v místě zavedení sondy• Poruchy motility

– gastroesofageální reflux a aspirace výživy

• Průjmy, dehydratace– důsledek změny osmolality ve střevě

• Nadýmání, nauzea, křeče – při nesprávné rychlosti, množství, případně teploty

podávané výživy

• Infekce– při kontaminaci EV

Způsob podání

Bolusové podání

• Pomoci Janettovy stříkačky

• Celkový objem jedné porce 250- 400 ml

• Používá se zejména k bolusovému podávání výživy do žaludku.

• Nelze podat do střeva.

Intermitentni

• Rozdělení dávky do dílčích dávek , podává se přerušovaně v průběhu dne

Kontinuální

• podávání z lahve či sáčku– gravitačnim spádem

– enterální pumpou

• Rychlost výživy je většinou určována v mililitrech / hodinu

• Do enteralni pumpy patři speciálni, výrobcem doporučené sety a vaky.

Tekuté výživy připravované kuchyňskou technologií

• Dnes na ústupu, mnoho nevýhod

Firemně připravené roztoky s definovaným složením:

• Polymerní EV

• Elementární a oligomerní EV

• Orgánově specifické formule EV

Druhy enterální stravy

1/ Míchaná strava

• Příprava kuchyňskou technologií• Mixované maso, ovoce, zelenina + nemastné mléko,vitamíny,

minerály• Hygienické předpisy – Vyhláška 107

– nařizuje spotřebovat stravu do 3 hodin – oddělené technologie při přípravě

Nevýhoda:• Neznáme přesný obsah složek výživy → riziko malnutrice• Riziko kontaminace GIT

Indikace:• Funkční trávicí systém • Rekonvalesce

Pozor! Tato strava nelze podat do střeva

2/ Vysokomolekulární – POLYMERNÍ

• Obsahuje nenatrávené molekuly bílkovin, tuků a částečně i polysacharidy

Indikace:

• Funkční trávicí systém

• Zachovaná resorpce ve střevě

Indikována u většiny pacientů

3/ Nízkomolekulární – OLIOGOMERNÍ

• Směs naštěpených proteinů, oligosacharidů, triglyceridů,

• Vyžadují jen minimální trávení • Snadná absorpce

Indikace:• Zhoršená travicí a resorpční funkce GIT.• Nespecifické střevní záněty• Chronická pankreatitis• Malabsorpce

4/ Specializované• Složení je přizpůsobeno orgánovému selhání

Indikace:

• Renální selhání

• Jaterní selhání

• Strava při kardio-respiračním selhání

• Výživa ovlivňující fci střev – s vlákninou

• Strava pro chronická onemocnění střev

• Strava pro N/K s chronickou ránou…

Cesta aplikace EV

1. Aplikace per os• Standardně ústy "sipping" – usrkávání. • Jde o trvalé popíjení tekuté stravy v krátkých

intervalech po cely den. • Je nejjednodušší formou EV• Využívá se jako nutriční doplněk běžné stravy u N/K s

menším příjmem

• Nutridrink– Různě ochucené, 2-3x denně– Při výskytu průjmů – možnost Nutridrink s vlákninou– Nutridrink pro diabetiky…

2.Nasogastrická sonda• sonda zavedená nosem do žaludku /60-80cm/

• Pro přechodnou,krátkodobou EV

• Aplikace EV bolusovým způsobem, možno i kontinuálně

• Podmínky:– Nehrozí riziko aspirace

– Funkční celý GIT

Rizika: • Aspirační pneumonie • Iritace nosohltanu,jícnu – riziko dekubitárního vředu• Tracheooesofageální píštěl• Poškození dolního svěrače jícnu

3. Nasoduodenální, nasojejunální sonda

• Zavedení jako u NGS• Délka sondy (125 - 150 cm) • Klinické použití krátkodobé

Indikace:– bezvědomí + poruchy vědomí, – časná pooperační výživa

Zásada:• Výživa podávaná přímo do střeva ,obchází žaludek a jeho

kyselé prostředí, které ničí většinu mikroorganizmů →riziko infekce

• Vysoká úroveň hygieny • Podávání pouze nízkomolekulární výživy • Sterilní

Výhody:• Menší průměr sondy → nehrozí dekubity

4/ Perkutánní endoskopická gastrostomie /PEG/• Sonda zavedená skrz břišní stěnu • Kontrola gastroskopem• Dlouhodobá výživa – 6 týdnů a více

Výživový knoflík

5/Chirurgická jejunostomie• Sonda zavedená při laparotomii přes stěnu

břišní do kličky jejuna, fixuje se k břišní stěně• Nelze-li použít gastrický přístup• Dlouhodobá výživa

OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE O NEMOCNÉ S ENTERÁLNÍ VÝŽIVOU

Ošetřování N/K s nasogastrickousondou

Pomůcky pro zavedení NGS

• Rukavice• Mesocain gel• Žaludeční sonda /mrazák/• Janetova stříkačka• Fonendoskop• Kolíček /příp. sběrný sáček/• Buničina• Emitní miska• Ústní lopatka• Peán• sSklenice s vodou nebo čajem

Technika a zavedení NGS

• Vysvětlit výkon /účel a postup/• Informace o případných operacích či anomáliích nosu• Poloha v polosedě, v sedě• Vyměření vzdálenosti zavedení NGS

– /mečík-kořen nosu-lalůček ušní/• Zvlhčení konce sondy gelem• Zavedení do prostornějšího průduchu• Zavádění za současného polykání malého množství čaje• Provedení kontroly polohy a správnosti zavedení NGS

– aspirace - žal. obsahu a vyšetření pH aspirované tekutiny– poslech - zvukové fenomény zachytí lékař fonendoskopem

při insuflaci vzduchu do žaludku– ponoření - konec sondy do vody – neprobublává– RTG - ostatní je nepřesvědčivé

Zásady podávání výživy NGS

• Podávání výživy – Kontinuálně

• enterální pumpou• gravitačním spádem

– Bolusově Janetovou stříkačkou

• Při nepřetržitém podávání výživy sondou proplachujeme sondu v intervalech 4 hodin

• Aplikace pouze ordinovaného množství výživy

• Při podávání výživy bolusově je doporučena Fowlerovapoloha (snížení rizika aspirace).

• Po podání stravy 30 minut setrvat ve ↑ poloze• Podání stravy á 3 hodiny v množství 150 - 300 ml• Pomalé podávání výživy• EV podávat teplou → velmi chladná strava tlumí

sekreci žaludečních šťav

• Před aplikací nové porce:– kontrola umístění sondy– odsátí obsahu - důvod – Při aspiraci nad 100 ml se přeruší výživa na 1-2 hodiny– aspirovaný obsah – zpět do žaludku /obsahuje trávicí

šťávy/

• Po aplikaci každé porce: – proplach čajem , převařenou vodou/50-60 ml/– bezpečné uzavření NGS– kontrola stavu N/K– N/K zůstává ve Fowlerově poloze 30 minut - důvod

• Záznam o podaném množství výživy a množství čaje• Dodržování noční pauzy /zachování kyselého

prostředí v žaludku/• Podání léků- vhodná forma léků /kapky, sirupy../

– Které formy léků nejsou vhodné a proč

Zásady ošetřování NGS• Bezpečné fixování NGS kolem vstupu• NGS nesmí způsobovat nepříjemné pocity /tlak,

chrapot, bolest v krku/• NGS se proplachuje vždy po podání výživových

dávek• Uzavírání NGS v době pauzy x reflux• Dodržovat dobu podání výživy• Výměna enterálního setu á 24 hodin• fixaci NGS měnit dle potřeby, minimálně 1xdenně

při hygieně• Výměna NGS

• Střídat průduchy

– NGS z PVC 10 – 14 dní

– NGS silikonová 3 měsíce

Komplikace

• Průjem, bolesti břicha

• Zácpa

• Ucpání NGS

• Slizniční léze

• Hyperglykémie, glykosurie

• Převodnění, edémy

Ošetřování N/K s PEG

PEG- perkutánní endoskopická gastrostomie• Uměle vytvořený krátký kanálek, jehož jeden otvor ústí na

kůži břicha a druhý v žaludku• Do kanálku speciální set pro podávání výživy a zabránění

úniku potravy ze žaludku

Výhoda:• Volný nos • Sonda neni vidět • Nedraždí dýchací a polykací cesty• Nepůsobí otlaky• Jednoduše se ošetřuje• Minimální riziko aspirace

IndikaceDlouhotrvající porucha v příjmu potravy per os/EV na dobu delší než 6 týdnů/• Tumorová kachexie• Tumory v ORL oblasti• Stenóza horní části GIT• Poruchy polykání• Polytraumata• Operace v oblasti čelisti• Dlouhodobé bezvědomí• Apatické stavy

Kontraindikace• Poruchy krevního srážení /INR pod 1,3/• Sepse• Porucha imunity• Akutní příhody břišní – peritonitis,akutní

pankreatitis, ileus• Peritoneální dialýza• Nádor žaludku• Crohnova nemoc /píštěle/

Ošetřování PEG

• prvních 14 dnů ošetřovat denně

– hygiena a dezinfekce v okolí vstupu

– výměna sterilní čtverce pod přítlačnou destičku

– sledovat sekreci, krvácení, bolest, stav kůže,umístění katétru a těsnost

• V dalších dnech ošetření dvakrát týdně

• Od 10. dne nutno s katétrem 4-6 týdnů denně lehce otáčet - tvoří se gastrostomický kanál

• Sprchovat a koupat až po zhojení stomie

Zásady podávání stravy do PEG:

• Preference firemně vyráběné stravy • Bolusový způsob

– Janettova stříkačka• Kontinuální způsob

– enterální pumpa– cca 100-150 ml výživy /hod /

• Po výkonu 24 hodin nic do sondy, ani per os

• Za 12-24 hodin → 100 ml aqua pro injectione nebo FR ve 3.-4. hodinových intervalech

• Od 2. dne možno postupně podávat bolusově dávky EV

• Objem stravy postupně zvyšujeme na 250-300 ml, kteréaplikujeme 5-8 x denně

KOMPLIKACE:

UCPANÝ PEG• proplach vlažnou vodou /10 ml/

VDECHNUTÍ VÝŽIVY• prevence- poloha vsedě, polosedě

ÚNIKY KOLEM PEG• sledovat okolí vstupu• Lékař

PRŮJEM / ZVRACENÍ• prevence

– pomalé podávání stravy, – menší dávky, – ATB vyloučit, – delší intervaly mezi dávkami

GRANULACE• chirurgické odstranění

INFEKCE v ráně

VŘEDOVÉ LÉZE pod diskem či na protilehlé straně,

KRVÁCENÍ

absces

• Rozsypalová M., Šafránková A,. Ošetřovatelství 1, 1. vydání.Praha: Informatorium, 2002

• Mikšová Z. a spoluautorky, Kapitoly z ošetřovatelské péče I., 2. vydání, Praha: Grada , 2006

• Hoffmannova, Plívová : skripta Technické university Liberec – 1. díl • P. Juřeníková,J. Hůsková,V. Peterová,D. Tománková,Ošetřovatelství – učební text pro

SZŠ,2.díl, Uherské Hradiště ,1999• http://www.zdn.cz/clanek/sestra/perkutanni-endoskopicka-gastrostomie-288303• http://cs.wikipedia.org/wiki/Hemodial%C3%BDza• http://www.stefajir.cz/?q=peg• http://www.kacaras.eu/clanky/vyukovy-portal/perkutanni-endoskopicka-

gastrostomie.html• http://robertinobobo.it.gg/lapeg.htm• http://katalog.lf3.cuni.cz/katalog//id/635