ENTORSA

Definiție : Prin denumirea de entorsă înțelegem leziunile provocate de forțare, distorsiune asupra unei articulații.

Cuprinde: - leziuni sinoviale și capsulare;

- leziuni ligamentare;

Se exclud: - luxațiile, deplasarea extremităților articulare determinând o modificare permanentă a raporturilor lor;

- leziunile de menisc pentru articulațiile genunchiurilor. ;

Etiologia: - este secundară unui accident, fiind frecvente la sportivi;

- traumatismul este indirect, fiind distorsiune sau elongație a corpului ligamentar.

Anatomia patologică :

Entorsele grave : sunt consecința unei rupturi ligamentare cu compromiterea stabilitații articulare fară sechele importante , sunt localizate de regulă la genunchi si necesită rezolvare chirurgicală.

Entorsele benigne : nu sunt prezente leziuni ligamentare macroscopice . Sunt frecvente la nivelul articulației tibio-tarsiene.

Consecințele entorselor:

Leziuni imediate concomitente cu toate tipurile de entorse :

- edem local important

- sufuziune hemoragică periarticulară

- epanșament sinovial seros sau sero-hemoragic

Leziuni specifice pentru formele grave:

- ruptură completă ligamentară;

- ruptură partial ligamentară;

- dezinserția unei din extremitați, cu sau fară secvestru osos rupt din articulație;

- elongație simplă.

PLAGILE PRIN ARMĂ ALBĂ SAU DE FOC

Toate plăgile penetrate constituie o urgență, necesitând uneori gesturi care salvează viața.

Anatomopatologie :

Plăgi simple : pot fi superficiale sau nepenetrante si reprezintă un interes redus. Plăgi complexe: pot fi :

- penetrate – când există un orificiu de intrare;- transfixiante : când sunt două orificii: de intrare si de ieșire.

Contuzii : când penetrarea insoțește un factor de contuzie a țesuturilor perilezionale.

Căutarea caracterului penetrant a plăgii este primordial: plăgile transfixiante pot fi nepenetrante; în loc de glonț, armă albă, traiectul poate fi deviat de os; exemple des întalnite fiind la nivelul toracelui.

În altă ordine , este la fel de adevărat ca o plagă lineară a unui instrument tăis poate depăși bariera aponevrotică sau peritoneală fară răsunet clinic.

PLĂGILE DE ARMĂ ALBĂ : se caracterizează prin faptul că leziunile se întalnesc în traiectul armelor albe. Astfel într-o plagă simplă, nepenetrantă, există o soluție lineară de continuitate al tegumentului, deseori lineară, însotită de o semiologie puțin importantă.

Caracterul penetrant a plăgii se va asocia cu diverse leziuni musculare, vasculare, etc. Leziunile situate la nivelul trunchiului în prezența unei plăgi penetrante se caracterizează prin atingerea unei seroase pleurale sau peritoneale, asociate sau nu leziunilor viscerale intratoracice sau abdominale.

PLĂGILE PRIN GLONȚ. Difuzarea intratisulară a energiei proiectului de-a lungul traiectului determină leziuni la distanță a căror importanța este direct proporțională cu densitatea țesutului traversat.

Ca și exemplificare, plămânul suferă o distrucție mai puțin internă în raport cu mușchii, sau că un organ plin cum este ficatul având o densitate mai mică, absoarbe mai putină energie.

Pentru practică este de reținut că plăgile prin armă albă produc leziuni numai de-a lungul traiectului lor, iar cele prin armă de foc produc distrucții perilezionale. Indiferent de tipul de plagă, organismul răspunde prin intermediul secretiei de alarmă.

Starea de șoc: discutat la capilarul special, aici amintim doar importanța insuficienței de perfuzie capilare.

Infecția : leziunile distructive, reprezentante cu țesuturi devitalizate, sânge, ischemia locală, corpi străini, reprezintă forme de infecție.

Stadiul I : contaminarea. Este instantă și gravă în plăgile prin arme de foc, care împing în plagă îmbrăcăminte, etc.

Infecția începe doar după 6 ore.

Stadiul II : Proliferarea germenilor conduce la supurația plăgii : în acest stadiu cu soluție izotonă ( ser fiziologic) poate cupa (stopa) infecția.

Stadiul III: Este faza infecției prin invazia țesuturilor sănătoase la diferite distanțe de plagă, atingând releele limfatice de drenaj și diseminări pe cale sanguină.

Gravitatea infecției este în raport cu natura sau rezistența germenilor.

În aceste infecții există o gravitate particulară data de miozita clostridiana si de gangrena gazoasă.

Tetanosul este și astăzi redutabilă, din fiecare incidență este extrem de scazută.

Semiologie clinica :

Anamneza obișnuită este de foarte mare importanță, datele fiind referitoarte la durata , tipul agresiunii, regiunea afectată etc. În cazul armei albe, se va examina dacă este posibil arma albă, pentru a vedea lungimea lamei. În cazul în care arma albă se află înfiptă în plagă în momentul pezentării ce este de făcut?

- este tentant să se extragă rapid, însă acest lucru trebuie făcut în condiții de spital, în sala de operație.

În urma producerii plăgii, pacientul poate prezenta diferite simptome : paloare crescândă, pierderea stării de conștiența, vărsături, tuse, dispnee.

În această situație este posibil, ca examinarea să se focalizeze pe o regiune care se interpretează a fi în legatură cu simptomatologia, fiind omisă examinarea completă a cazului, trecând neobservat un orificiu aberant, cauza a leziunilor multiple.

Functia cardio-respiratorie

O dispnee, o stare de asfixie, prezența unui emfizem subcutanat sau o examinare a câmpurilor pulmonare permit în prezența unei plăgi toracice evacuarea unor leziuni bronho-pulmonare grave.

Pulsul, TA, și aspectul celui lezat afirmă starea de șoc, reflectând hemoragie care nu se examinează. Acest șoc poate fi latent, cu decompensare brutală. În prezența unui colaps, care dacă nu este tratat poate duce la deficiența pompei cardiace.

Funcția renală

- aplicarea unei sonde vezicale, permite aprecierea volemiei, și a unei eventuale hemoragii.

Măsuri de reanimare

Refacerea volemiei

Administrarea pe cale intravenoasă de lichide constituie cea mai bună luptă împotriva șocului. Cantitatea perfuzabilă poate fi ușor calculată prin aplicarea unui cateter venos central cu măsurarea P.V.C (presiunea venoasa centrala).

Pe langă tipul de soluție perfuzată, viteza de administrare are mare importanța. Dintre soluțiile perfuzabile soluțiile cristaloide (ser fiziologic) este suficient, însă soluția Ringer lactat este mai bun.

Sângele constituie soluția de reumplere ideală. Drogurile vasopresoare, noradrenalina, Dolbutamina se utilizează cu prudență în șocul hemoragic.

Căile aeriene:

Vacuitatea căilor aeriene se asigură prin mai multe căi: dezobstrucție cu degetul al faringelui în leziunile maxilo-faciale, cu lăsarea pe loc a unei pipe Gue’del.

Traheostomia și IOT pot evita riscul de inhalare a conținutului gastric la comatos.

Măsuri anti-șoc:

Pe langă reanimare, se efectuează gesturi pentru combaterea șocului:

- antialgice cu evitarea depresiei respiratorii;

- imobilizarea focarelor de fractură.

Leziunile membrelor :

Părțile moi: în afara aspectelor vizibile (leziuni vasculare mari), funcționale (leziuni musculo-venoase), aspectul esențial este infectarea.

Cicatrizarea unei plăgi este un proces dinamic, rapiditatea acestui proces fiind condiționat de două elemente:

a) Prevenția locală și generală față de infecție

- ea este limitată în contextul de urgență, prin aplicarea unui pansament protector după aseptizarea marginilor plăgii

- prevenția generală aparentă administrată sistemic de anatoxina antitetanică (ATPA)

- există un acord general asupra inutilității antiterapiei preventive, acesta fiind indirect dacă terapia chirurgicală a plăgii a întarziat sau dacă infecția s-a instalat deja folosind antibiograma.

b) Eficacitatea chirurgiei primare

- tratamentul chirurgical a plăgilor parților moi cuprinde doi timpi esențiali:

O explorare și evaluare atentă a regiunii lezate, evaluând distrugerea parților moi. După explorarea plăgii, de regulp plaga se lasă deschisa fiind przentă contuzia, sufuziunea, edemul, dilacerarea musculară.

- Închiderea deferentială a plăgii la 4-10 ore, adică atunci când plaga prezintă aspect sănătos.

- Închiderea primară a unei plăgi poate impune infecție, privind regiunea de drenaj natural dispre profunzime spre suprafață, favorizând selectarea de germeni, din care profită anaerobii.

Nici un pansament pe plăgi nu trebuie să fie ocluziv – un pansament asigură hemostaza, ea se realizează chirurgical.

Leziuni vasculare :

Diagnosticul este rapid în prezența hemoragiei externe, sau a unui hematom pulsatil voluminos. Uneori se observă o tromboză de vecinătate, și este succesiv căutării semnelor unei ischemii, realizând tetrada lui GRIFFITH : paloare, durere, paralizie, lispsa pulsului, elemente caracteristice ischemiei absolute, sau mai frecvent o ischemie selectivă tolerată timp îndelungat.

Diagnosticul de certitudine se pune arteriografic, însă leziunea vasculară, fuga de substanță, întreruperea circulației se evidentiază și prin examinarea Doppler. Pentru indicația operației examninarea Doppler de regula este suficientă la nevoie se poate efectua arteriografia interaoperatiei.

În fața unei leziuni vasculare conduita este sub forma unei ecuatii duble.

1) Hemostaza provizorie

- prin aplicarea unui garou, sau a unui pansament compresiv. Garoul se aplică în prezența unei sângerari arteriale, care nu se oprește prin pansament compresiv.

Reguli clasice :

- elastic și larg

- plasat deasupra leziunii și/sau la baza extremității

- capabil să stopeze complex fluxul arterial

- ora aplicării sa fie vizibilă

- să fie lasată până la hemostaza definitivă.

2 ) Refacerea vasculara

Evacuarea unui accidentat cu garou aplicat, se face rapid, întrucât după un interval leziunile ischemiei devin ireversibile, și refacerea fluxului prea tardiv expun la riscul unei anurii al sindromului CORMIER LEGRAIM.

Plăgile gâtului

Diagnostic semiologic: este evident în prezența unei asfixii, a unei hemoragii exteriorizate, a unui emfizem subcutanat.

Diagnosticul lezional este definit pentru leziunile pur venoase, în care sângerarea, poate fi absentă sau secundară. La fel o plaga de esofag poate fi decelată dar ulterior prin apariția unei celulite cervicale, a unei mediastinite sau a unei fistule.

În urgență se efectuează hemostază provizorie prin compresie digitală în cazul hemoragiei exteriorizate sau efectuarea intubatiei endotraheale, acesta fiind preferată traheostomiei în prezența unei asfixii acute.

Explorarea acestor plăgi, chiar atunci cand acestea par a fi benigne, se va efectua în sala de operație, întrucâtt o hemoragie limitată prin aponevroza se poate declanșa brutal!!

Plăgile abdominale : În prezența unei plăgi abdominale penetrate se pot realiza diferite tablouri clinice:

- hemoragie internă : leziuni parenchimatoase;

- peritoneală : leziunile organelor cavitare.

Prezența unui șoc necesită o reanimare rapidă. Uneori simptomatologia este moderată sau absentă , astfel în aceste cazuri efectuarea unei ecografii, a unei puncții lavaj peritoneale, pune diagnosticul.

Este indirectă evitarea explorării plăgilor penetrate cu stilet, datorită riscului unei leziuni provocate de acesta. Explorarea cu ”stilet” nu influențează decizia unei laparatomii explorative sau în cazul lezatului stabil hemodinamic efectuarea unei laparoscopii explorative în urgență.

În prezența suspiciunii unei plăgi abdominale este de evitat orice antialgic major, până la stabilirea definitivă a conduitei terapeutice. Deasemenea se indică evitarea aportului lichidian per os , și se aplică sondă nazo-gastrică pentru evacuarea conținutului gastric.

În cazul unei eviscerații posttraumatice, ansele intestinale, etc., nu se reintroduc, se aplică un câmp umed pe conținutul eviscerat și se introduce accidentatul în sala de operație.

În cazul unei butaniere produse de o armă albă, butaniera poate fi neglijată în absența simptomelor, deși leziunile intraabdominale există. Aceste plăgi se explorează sub anestezie generală, efectuând laparoscopie, urmată sau nu de laparotomie mediană.

În unele cazuri, topografia leziunilor este atipică: fese, perineu, riscând să treacă neobservată.

Plăgile toracice

Ele comportă afectarea pretelui toracic și al conținutului cutiei toracice, uneori asociată cu leziune abdominală, prin mecanismul mișcării verticale a diafragmului.

Leziunile pot fi combinate în diferite modalități cu leziuni mediastinale, pleuro-pulmonare, responsabile de hem-pneumotorax, hem-pneumo-mediastin.

În prezența unei plăgi toracice, pneumotoracale se manifestă prin dispnee, prin diminuarea mișcărilor respiratorii, și prin obliterarea murmurului vezicular stetacusti. Rigenul toracic evidentiază atelectazia pulmonară spre hil, ștergerea desenului pulmonar.

În acele cazuri, unde există fenomen de zgomot de aspirație de aer, respectiv torace deschis, acesta este sursa unei respirații paradoxale. În această situație singurul gest de urgență imediată este transformarea toracelui deschis în torace închis, prin sutura orificiului sau compresiv.

În acele situații când se acumulează treptat aer in pleură, se formează pneumotoraxul cu supapă, sau ventil, când aerul intră în inspir, și rămâne în pleură. Decompresia este urgență imediată și constă în evacuarea imediată a colecției aerului.

Evacuarea cu scop vital se poate realiza simplu cu un ac, atașat la perfuzor, ținut sub apă sau prin pleurotomie.

Emfizemul subcutanat – în majoritatea cazurilor localizarea facială, cervicală, latero-toracică sunt vizibile. Emfizemul dezvoltat prin ruptură traheală , broșică necesită pentru diagnostic bronhoscopie.

Semiologie: – crepitații tegumentare, datorită acumulării de aer în subcutis.

Hemotoracele. În leziunile parenchimatoase pure, hamotoraxul este rar. În cazul în care se constată un hemotorax abundend, este nevoie să se caute o atingere vasculară parietală sau a vaselor din hilul pulmonar.

Plăgile cardiace: plăgile care nu sunt mobile, deci cu care supraviețuiesc până la aducerea în spital dezvoltă tamponadă cardiacă cu triada lui Beek.

Semiologie: sunt prezente semnele unei insuficiențe cardiace acute.