ENTRECHARYBDEETSCYLLA

DrJérômeHOFFIsabelleBESANÇON–interneDESAR3RéanimationpolyvalenteCHSaintNazaire

§  H66ans§  ATCD

ú  CarcinomeépidermoïdedusinuspiriformedroitT2N0traitéparradiothérapie+chimiothérapie(finduTTTenjanvier2016)

ú  BAV1+blocincompletdroitú  Tuberculosepulmonaire

§  TTTOméprazole:1-0-0§  26/01:bilobectomie(inférieureetmoyenne)droitepouruncarcinomeépidermoïdeT1N1ú  VEMSpréopératoire:92%,Tiffeneau86%,CPT68%=>troublerestrictifpréopératoire(séquelleradique?detuberculose?)

§  Suitesopératoiressimplesjusqu’àJ+3ú  Désaturationnécessitantdel’O25L/minú  Épisodesdevomissementsnoirâtres+douleursépigastriques

§  J+4:réintubationdevantl’aggravationdeladétresserespiratoire+fièvre39°C

§  FOGD:oesophagiteulcéreuse§  Fibroscopiebronchique:suturebronchiquepropre,pasdesaignement,Øbacterio

§  ECBU,hémoculturesTAZOCILINE+AMIKLIN§  Retraitdelapéridurale(contextefébrile)§  Transfertenréanimation

§  VACI:PEP4,FiO280%,Vt350mLx30/min§  Drainthoraciquedroitoscillant,ramenantunliquidecitrinhémorragique

§  GazométrieFiO280%ú  pH7.38,pO2=93mmHg,pCO2=48mmHG

§  RP=foyeralvéolairebilatéral,pasd’épanchementliquidienougazeux

§  TDM(J1VM)

TDM

§  ConclusionetTT?

§  Conclusiond’entréeetTTú  SDRAetpneumopathiebilatéraleàJ+4d’unebi-lobectomie   Profilrestrictifpréopératoire(CPT68%)   Bilobectomie=encore30%dechampspulmonaireenmoins

ú  Probablepneumopathied’inhalationú  Pasdelimitationthérapeutique

   CancerORLtraité   Cancerpulmonairedetrèsbonpronostic,TTTpossibleaveclachirurgieseule,+/-associéeàunechimiothérapie

   Pasd’autreantécédentnotable,patientjeune,monodéfaillant

PRISEENCHARGEINITIALE§  Sédation+curarisationpendant48h§  Ventilationprotectrice§  TAZOCILINE+ZYVOXID

J3VM : mise en DV => Ø amélioration saO2, mauvaise tolérance hémodynamique et respiratoire, vomissements Reste fébrile = fibroscopies bronchiques J3VM : = Ø sécrétions, suture propre J5VM: LBA stérile

EVOLUTION

J6VM§  Fenêtrethérapeutiquemaisinstabilité

hémodynamiqueetpicfébrile§  =>reprisedeZYVOXID,TIENAM,AMIKLINaprès

hémoculturescentralesetpériphériques,ECBUstériles

§  CandidatropicalisdansliquidepleuraletLBA=>CANCIDAS

§  Curarisé,ventilationprotectrice,§  pCO2>80mmHg,Pplat>30cmH2OpHnormal

TDMJ+6VM:

ú  J8VM:EssaiBi-PAPpuisPC-APRVú  Bonnecomplianceú  DVGDSà2h:pHNl,majorationdel’hypercapnieà94mmHg,compensée

=>remisenVACú  ReconstitutionduPNOsurpleurocathbouchéú  Redrainage

ú  PaO2/FiO2=122,pHlimite:7.19

Autreoptionthérapeutique?

§  J9VM:DiscussionECMOú  Pasdecritèresgazométriquesstrictosensu

   PaO2/FiO2=122,pHlimite:7.19

ú  Tardif?(J9delaventilationmécanique)ú  Indicationnonretenueú  =>poursuiteventilationprotectrice

§  J10VM:bacterio(-)=>arrêtTIENAMetZYVOXID,poursuiteCANCIDAS

§  J11VM:pneumopathieàE.ColietKlebsielle:=>TIENAM+AMIKLIN

§  J15VM:ú  Persistanced’unehypercapnieenventilationprotectrice,Pplatélevée,DVpeucontributif,pneumothoraxrécidivant

ú  FiO235%,PaO2=52mmHg,pCO2=100mmHg,PaO2/FiO2=148

§  AnisocorieaprèsvariationcapnieetTA:ú  TDMcérébrale:lamed'hémorragiesousarachnoïdiennefrontaledroite

ú Modificationthérapeutique?

Þ  ECMOnonretenue§  J15VM:reprisenoradrénaline

§  J25VM:essaid’arrêtdesATBú  J26VMFébrileTIENAM,AMIKLIN,ZYVOXIDú  PAVMàPseudomonasaeruginosa

§  J28VM:nouvellefibroscopiebronchiqueú  déhiscencedesuture+sécrétionspurulentesú  àgauche=>sécrétionspurulentesdistales

§  J30VM:TDM=>pneumothoraxgauchemalgré2drainsú  Décisioncollégialed’arrêtdessoinsactifs

AUTOTAL§  Pneumopathied’inhalationpostopératoireprobablecompliquéed’unSDRAbilatéralú  ventilationprotectrice,curarisationetDVú  =>échecavecaggravationssuccessivesú  DiscussionECMOmais:

   PasdecritèresgazométriquesausensstrictàJ8   AJ15:Hémorragiesousarachnoïdiennecontreindiquant(?)uneanticoagulationcurative

§  2PAVM§  Pneumothoraxrécidivants§  Pasdesolutionchirurgicale

ECMOETSDRARFE2013§  PaO2/FiO2<50mmHgsousFiO2=1pendantplusde3hou<80mmHgpendantplusde6h,endépitd’unestratégiedeventilationprotectrice(incluantleDV)

§  AcidoserespiratoireavecpH<7.20pendant>6hmalgréuneventilationprotectrice(incluantleDV)

§  ECMOVV=techniquederéférence§  Unchoccardiogéniqueassociépeutfairediscuterl’ECMOVA

CONTREINDICATIONAL’ECMO

§  CIclassique:impossibilitéderecouriràuneanticoagulation

§  Rapportbénéfice/risquedéfavorablesi:ú  Lésionintracraniennehémorragiqueoupotentiellementhémorragique

ú  Comasuiteàunarrêtcardiaqueú  SDRAdontleduréedeventilationmécanique>7jú  Immunodépressionsévèreú  Syndromededéfaillancemultiviscérale

§  Mais↘anticoagulationdanslapratique

FACTEURSASSOCIESAUXSAIGNEMENTSINTRACRANIENS

DATE MODE FiO2(%) pO2(mmHg)

pCO2(mmHg)

VtxFR

30/01 VACI 80 93 48 350x3003/02 VACI 60 91 60 420x2508/02 VAC 60 78 67 380x28

PCAPRV 60 82 94 560x30PCAPRV 50 65 85 350x34

09/02 PCAPRV 50 61 113 330x32VAC 50 62 72 300x40

10/02 VAC 50 60 57 260x3811/02 VAC 60 98 101 320x40

VAC 45 89 80 350x4012/02 VAC 60 87 112 300x4014/02 VAC 40 74 84 340x35

VAC 30 51 66 370x3415/02 VAC 35 68 83 300x34

CHEZNOTREPATIENT

CONCLUSION

§  Leslésionscérébralessontfréquentesaucoursdel’utilisationdel’ECMO-VV,avecen1èreligneleshémorragiescérébrales

§  LesvariationsbrutalesdepCO2semblentêtreunfacteurderisqueimportantd’hémorragiecérébrale

§  Cependantlemécanismeestencoremalconnu

Bibliographie

§  RichardCRéanimation(2013)22:S548-S566Assistanceextracorporelleaucoursdusyndromededétresserespiratoireaiguë(chezl’adulteetl’enfant,àl’exclusiondunouveau‑né).

§  LuytCEIntensiveCareMed(2016)42:897–907Braininjuryduringvenovenousextracorporeal

membraneoxygenation

MESH

§  BrainInjuries/etiology*§  ExtracorporealMembraneOxygenation/adverseeffects*

§  RespiratoryDistressSyndrome,Adult/therapy*