Entrevistas IniciaisIdentificao:

Nome: StephanieFiliao: Endereo: Telefones para Contato: Bairro: Cidade: Rio de JaneiroIdade: Escola onde estuda: Srie: Responsveis e grau de parentesco (Se os responsveis no so os pais, citar o que houve com eles. Anotar tambm: idade e profisso)

Religio da famlia :Irmos da criana e idade: HDA:

Queixa Principal: (O que trouxe terapia? Descrio- ex. especfico. Quando comeou? O que estava acontecendo no momento? Identificam uma situao que isso aparea com mais freqncia? O que j foi feito com relao a isso? Como isso atrapalha a vida da criana e da famlia? Ansiedade, comportamento de auto sacrifcio, dificuldade na relao com a me.Expectativas dos responsveis (e/ou da criana):Histria Pessoal:Parte I Gestao, Parto e Primeira Infncia

Gravidez (planejada ou no), parto, intercorrncias obsttricas: simAmamentao: Temperamento do beb: Parte II Desenvolvimento Psicomotor

Anotar idade ao lado da fase e possveis problemas (atrasos, precocidade, etc.)

Andar: Falar: Controle dos esfncteres: Algum hbito ou mania que chame ateno? Como o sono? (quantas horas de sono por dia, sono calmo ou agitado? sonambulismo? costuma ter pesadelos? Histria de terror noturno? Histrico do sono) Como a alimentao? (come de tudo, tem alguma restrio importante, como se comporta ao ser chamada para comer, respeita os horrios? Histrico da alimentao) Parte III- Comportamento:

Como voc definiria o jeito de ser da criana?

Mau humor? Medos? Quais? Cime? Demais.Quando contrariada, como reage? Quais as medidas disciplinares usadas?

Os cuidadores concordam com as medidas disciplinares? Eventos traumticos de vida: Parte IV Relacionamentos interpessoais

Como se relaciona com as crianas de sua idade? Faz novas amizades? Consegue manter amizades? Como se posiciona num grupo? Parte V- Desenvolvimento Escolar

Ano de entrada na escola: Como foi a adaptao: Alguma dificuldade (aprendizado ou de relacionamento): Relao com outros alunos: Relao com professores e figuras de autoridade: Histria Patolgica Pregressa e Atual:Doenas Importantes que teve (viroses comuns da infncia- catapora, sarampo, rubola; infeces de repetio; adoece com facilidade ?):Aplicao de Testes? Se sim, qual e resultado: Histria Familiar:

Nvel de instruo Pai: Idade: Me: engenheiraIdade: A me trabalha fora? O pai trabalha fora? Com quem a criana convive quando os pais esto trabalhando? Ainda dorme com os pais? Relacionamento dos pais (como os pais se conheceram? Como dividem as funes? Como lidam com os problemas?) Falar sobre as caractersticas importantes de cada membro da famlia e do relacionamento com a criana/adolescente em avaliao:

Me: Pai:

Transtornos psiquitricos entre os familiares: PAGE 2