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SEMINARIO SOBRE
ENTREVISTASMOTIVACIONALES
ANTONI GUAL
Mª PILAR LUSILLA
28 y 29 de Mayo de 2005ORENSE
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Antoni Gual
PsiquiatraJefe de la Unidad de Alcohología del Hospital Clinicde Barcelona.
Jefe de la Unidad de Dictámenes del Programa
PAIME de Barcelona
Pilar Lusilla
PsiquiatraCoordinadora de la Unidad de Hospitalización delPrograma de Atención Integral a Médicos Enfermos(PAIME) de Barcelona.
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³Generalmente las personas se convencenmás por las razones quedescubren ellas mismas,que no por las que les
explican los demás´Blaise Pascal (1623-1662)
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5
D
os Filosofías Docere
(vertir motivación en un vaso)
Ducare
(sacar motivación de un pozo)
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EVOLUCIÓN DE LA ACTITUD
TERAPÉUTICAModelo Informativo
da consejos expertos intenta persuadir
repite los consejos
actúa con autoridad
es rápido
Modelo Motivacional
estimula la motivación resume los puntos de vistadel paciente
aproximación colaboradora
es de aplicación progresiva
Miller & Rollnick, 1991
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Génesis de las entrevistas
motivacionales
Psicologia cognitivo-conductual
Psicoterapia humanista (Carl Rogers)
Teoria transteorética del cambio (Prochaska& DiClemente)
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Psicologia cognitivo-
conductual
Entrevista semi-estructurada
Uso de técnicas concretas: balancedecisional, visualización, uso de la
paradoja, negociación del plan de cambio,
etc.
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Características del buen terapeuta
Empatia activa
Cordialidad no posesiva Sinceridad
Carl Rogers, 1959
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contemplación
preparaciónpara la acción
acción
mantenimiento
pre-contemplaciónrecaída
RUEDADEL CAMBIO
Prochaska &DiClemente, 1986
Remisiónestable
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FRAMES:Estrategias que ayudan a progresar a través
de las etapas del cambio (Miller y Sánchez, 1992)
Feedback sobre datos personales
R esponsabilidad del paciente
Advice - consejo
Menú de opciones terapéuticas
Empatía
Self -efficacy / Autoeficacia
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¿Qué es la motivación?
Está de acuerdo con el terapeuta
Acepta el diagnóstico del terapeuta
Expresa un deseo o necesidad de ayuda
Aparenta que está afectada por el problema que tiene
Sigue el consejo del terapeuta
El terapeuta considera que una persona estámotivada si:
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¿Qué es la motivación?
Está en desacuerdo con el terapeuta
Rechaza aceptar el diagnóstico o lavaloración del terapeuta
Parece no estar preocupada por el problema actual
No sigue el consejo del terapeuta
El terapeuta tiende a juzgar como ³no motivada´
(o ³resistente´ o ³negadora´) a una persona que
se comporta así:
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MOTIVACIÓNLa motivación puede ser
definida como la
probabilidad de que una persona comience y
continúe adhiriéndose auna determinada estrategia
de cambioMiller & Rollnick, 1991
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IMPLICACIO NES PARA LA
PRAXIS CLÍ NICA
Es obligación del profesional no
solo aconsejar, sino tambiénmotivar : aumentar la
probabilidad de que un pacientesiga nuestras recomendaciones para cambiar
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ENTREVISTA MOTIVACIONAL
La entrevista motivacional es un estilode asistencia directa, centrada en elcliente, que pretende provocar un
cambio en el comportamiento,
ayudando a explorar y resolver ambivalencias
Miller & Rollnick, 1991
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AMBIVALENCIAEstado mental en el que una persona tiene sentimientoscontrapuestos en relación a
alguna cosa
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Factores que influyen en la
decisión de cambiar
¿Hasta qué punto creo que me interesaría
cambiar?
Si decido cambiar, hasta qué punto estoyconvencido de que lo puedo conseguir?
100
100
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Importancia y Confianza
Confianza
Poco de las dos
Mucho de las dos
Mucha Confianza
Poca Importancia
Mucha Importancia
Poca Confianza
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PRINCIPIOS BASICOS DE
LAS ENTREVISTASMOTIVACIONALES
EXPRESAR EMPATIA CREAR DISCREPANCIAS
DARLE UN GIRO A LA RESISTENCIA
FOMENTAR LA AUTOEFICACIA
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Crear una atmósfera acogedora, centrada enel paciente, donde explorar los conflicvtossea cómodo.
Mostrar cordialidad no posesiva y tratar deentender en profundidad.
La aceptación facilita el cambio. La presión
y la confrontación lo bloquean. La ambivalencia es normal.
Saber escuchar reflexivamente es crucial
Expresar empatia
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Crear la discrepancia La discrepancia nace en el paciente y nunca
se impone
La discrepancia entre la conducta actual ylos objetivos de futuro motiva el cambio
El paciente debe encontrar sus propias
razones para cambiar
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Dar un giro a las resistencias
Evita las discusiones. Mantén el nivel de resistencia tan bajo como sea posible
Oponerse a la resistencia generalmente la refuerza
Los nuevos puntos de vista no se imponen: se sugieren
El paciente es una fuente valiosa a la hora de encontrar respuestas y soluciones
La negación no es un problema de la personalidad del paciente sino de la habilidad del terapeuta
Si la resistencia aumenta, cambia de estrategia: es tú problema!!!
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Fomentar la autoeficacia
La creencia en la posibilidad decambiar es un factor
motivacional importante El paciente es responsable de
escoger y llevar a cabo sucambio personal
La convicción del terapeuta en lacapacidad de cambiar genera una
profecía autocumplidora.
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Estrategias de abertura:
Cuatro métodos iniciales: PAR S
P Preguntas Abiertas
A Apoyar, Afirmar
R Reflejar (Escuchar reflexivamente)
S Sumarios, Resumir
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ESTRATEGIAS PARA INICIAR LAS
ENTREVISTAS MOTIVACIONALES
Hacer preguntas abiertas sobre que es lo que les preocupa.
Ejercitar la escucha reflexiva. Intentar entender quésignifica para el paciente aquello que nos dice.
Destacar y apoyar los aspectos positivos
Hacer sumarios de lo más crucial que se ha dicho.
Favorecer y provocar afirmaciones de automotivación(diálogo de cambio).
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Preguntas abiertas
Son aquellas que no pueden ser contestadas con una o dos palabras.
Las preguntas cerradas provocanrespuestas cortas: si o no. Te cierranla puerta en las narices
Invitan a un amplio abanico de
respuestas Permiten y animan al paciente a que
se explique.
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Preguntas Abiertas y CerradasAbierta Cerrada
______ ______ 1. ¿Qué te gusta de la mariguana? ______ ______ 2. ¿En dónde naciste? ______ ______ 3. ¿Qué quieres hacer sobre el fumar: parar, bajar, o
quedarte igual? ______ ______ 4. ¿Quieres regresar para una visita de seguimiento? ______ ______ 5. ¿Cuáles son tus razones para venir a la clínica?
______ ______ 6. ¿Tu supervisor te mandó que vinieras? ______ ______ 7. ¿Has pensado en otras formas de relajarte durante tus
descansos? ______ ______ 8. ¿Te preocupa tu salud? ______ ______ 9. ¿Cómo puedo ayudarte hoy? ______ ______ 10. ¿Cuáles son tus razones principales para considerar hacer
un cambio?Ejemplos de otras preguntas abiertas: __________________________________________________________________ Ejemplos de otras preguntas cerradas: __________________________________________________________________
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EL PENSAMIENTO REFLEXIVO
Modelo de Thomas Gordon
El elemento crucial de la escuchareflexiva es la forma en que el
terapeuta responde a lo que dice el
paciente
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EL PENSAMIENTO REFLEXIVOModelo de Thomas Gordon
Lo que dijo la cliente
Lo que oyó el clínico
Lo que quería decir la
cliente
Lo que el clínico pensó que
quería decir la cliente
1
2
3
4
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La Comunicación puede ir mal porque«
El que habla no dice exáctamente lo que quieredecir.
El que escucha no oye las palabras
correctamente. El que escucha da una interpretación diferente a
lo que las palabras significan.
El proceso de la excucha reflexiva tiene como propósito el conectar los dos cuadros de abajo (4), para checar si ³lo que el que escucha piensa que el que habla quiere decir´ es lo mismo que ³lo que el que
habla quiere decir.´
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La escucha reflexiva NO ES «(Los 12 obstáculos de Gordon)
1. Ordenar, dirigir o encargar 2. Alertar o amenazar 3. Dar consejo, realizar sugerencias, o sugerir soluciones
4. Persuadir con lógica, discusión o enseñanza5. Moralizar, o decir a los pacientes lo que ³deberían hacer´6. Estar en desacuerdo, juzgar, criticar o culpabilizar 7. Estar de acuerdo, aprobar o rogar 8. Culpabilizar, ridiculizar o etiquetar 9. Interpretar o analizar 10. Reafirmar, simpatizar o consolar 11. Cuestionar o poner a prueba12. Retirarse, distraerse, hacer broma o cambiar de tema
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Ejercicios de ReflexiónBARRERAS
Tema del orador: Algo sobre lo que me siento de dos maneras
Oyente: ponga tantas barreras diferentes como pueda en cinco minutos
PENSANDO REFLEXIVAMENTE
Orador: Una de las cosas que me gusta de mi mismo es ________
Oyente: Quieres decir que tu _____________________________ El orador solo puede responder con ³SI´ o ³ NO´ sin elaborar
FORMANDO REFLEXIONES
Orador: Una de las cosas de mi mismo que me gustaría cambiar es______
Oyente: Responda con un enunciado de escucha reflexiva
El orador puede entonces elaborar, y el oyente continua con reflexiónREFLEXION SOSTENIDA
Tema del orador: Algo sobre lo que me siento de dos maneras
Oyente: Responda con >90% de enunciados de escucha reflexiva
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Escucha reflexiva Repetición, es la más simple. Se repite un elemento de lo que ha dicho
el paciente.
Refrasear, el profesional repite algún elemento que ha dicho el paciente utilizando sinónimos o alterándolo ligeramente solo paraclarificar.
Parafrasear, Aquí el profesional infiere lo que ha dicho el paciente ylo refleja con nuevas palabras, ampliando la perspectiva de lo que se hadicho.
Resumir. Se integran varias de las comunicaciones que el paciente haaportado
Cuanto menos entendemos el problema, mássuperficial ha de ser la reflexión. Sólo
profundizamos cuando entendemos un poco el
problema.
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Niveles de Reflexión
Resúmen(juntar dos o más declaraciones del cliente)
Paráfrasis
(deducir el significado del cliente)amplificada; de dos filos; continuación del párrafo; metáfora; reflexión de sentimiento
Poner en otras palabras(sinónimo)
Repetición
(mencionar lo que el cliente acaba de decir)
Emoción delpaciente NOreflejada
Emocióndelpacientereflejada
Nivel/tipo
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Formando reflexiones(Algunas sugerencias)
Así que tú sientes ... Es como si tú...
Te preguntas si ...
Tú dices ...
Sé cómo estas ... Ya se que quieres decir ...
Lo que te oigo decir es ...
Así que tienes problemas...
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Apoyar los aspectos positivos del
discurso del paciente (Afirmar)
Son frases de reconocimiento y valoración Apoyan al paciente en el proceso
terapéutico
Aumenta la percepción de la autoeficacia Disminuye las resistencias
Facilita la creación de un clima cordial
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Unos Ejemplos de
Afirmaciones/Refuerzos Positivos
Gracias por venir hoy.
Aprecio su puntualidad.
Has pensado mucho en ésto.
Quieres ser buena madre.
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Sumarios
Facilitan la conducción de la entrevistaevitando la dispersión
Refuerzan lo que ha dicho el paciente Demuestran que le hemos escuchado
Le preparan para iniciar cambios
Vuelve a escuchar en boca de otro aquelloque ha dicho y que le motiva.
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El sumario es como un ramo de floresque le damos al paciente. Cada flor es
algo que él nos ha dicho.
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Preguntas abiertas
Escucha reflexiva
Afirmaciones
Sumarios
Resistencias
Progreso a laFase II
Cambio deestrategia
Discursode cambio
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DIALOGO DE CAMBIO
Change Talk Frases automotivacionales
Desventajas del
Status Quo
Ventajas del cambio
Optimismo en relación al cambio
Intención de cambiar
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Frases automotivacionales
Aspecto cognitivo: reconocimiento del problema ± ³creo que esto es serio...´
Aspecto emotivo: expresión de preocupación ± ³estoy preocupado...´
Aspecto conductual: intención de cambio,
autoeficacia y optimismo ± ³creo que tengo que hacer algo...´
± ³voy a superar este problema...´
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¿Cómo provocar las afirmaciones
automotivacionales? Preguntas evocadoras
Balance decisional Elaboración Utilizar los extremos Mirando hacia atrás Mirando hacia delante Analizando los objetivos
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Balance Decisional
Las cosas buenas y no tan buenas
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Respondiendo a las frases
automotivacionales (Change Talk)
Reflejando el discurso de cambio
Elaborando el discurso de cambio
Resumiendo el discurso de cambio
Apoyando el discurso de cambio
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Cinco Estrategias Simples Una sesión o día típico
Las cosas buenas y las no tan buenas
Explorando preocupaciones
Dando información
Ayudando con la toma de decisiones
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Trampas que hay que evitar
Pregunta-respuesta Confrontación-negación
Trampa del experto
Trampa de la etiqueta Trampa del foco prematuro
Trampa de la culpa
P bi
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Preguntas abiertas
Escucha reflexiva
AfirmacionesSumarios
Resistencias
Progreso a laFase II
Cambio deestrategia
Discursode cambio
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Boxeo Danza-5 -4 -3 -2 -1 0 +1 +2 +3 +4 +5
Definiciones
Danza: Dos partes trabajando juntas, con una gran sensibilidad
del uno hacia el otro, cooperando, escuchando, respondiendo y progresando.
Boxeo: Dos partes engarzadas en una lucha por el poder, cada
una intentando desequilibrar a la otra.
Cero: Tolerancia; zona neutral caracterizada por la faltaagresividad y de afectos.
Jeff Allison (1998)
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La intensidad de la resistencia es directamente proporcional a la distancia que hay entre los
objetivos del paciente y los que le propone elterapeuta
Objetivosdel paciente
Objetivos delterapeuta
Consumos
muyelevados
Abstinencia
absoluta
RESISTENCIA
RESISTENCIA
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RESISTENCIA
La resistencia del paciente es una
medida de ladistancia que hayentre sus objetivos y
los que yo le propongo
Miller & Rollnick, 1991
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FORMAS DE EXPRESIÓ N DE LA
RESISTE NCIA Argumentar (desafiar, devaluar o agredir al
profesional, cuestionar la autoridad).
Interrumpir (cortar o no dejar acabar). Negar (minimizar, excusar,culpar a los
demás, pesimismo).
Ignorar (no atender, no responder, cambiar de tema).
³Si, pero...«´
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Respondiendo a la Resistencia
Respuestas Reflexivas
Reflexión Simple
Reflexión Amplificada
Reflexión de Dos lados
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Estrategias para manejar la
resistenciaOtras Respuestas Cambiar el enfoque
Reformular
Estar de acuerdo con un giro(reflejar/reformular)
Enfatizar la libertad de elección y control
Estar de su lado
Reenmarcar
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Escalas de Disposición
¿Para ti, qué tan importante es cambiar la conducta?
0«..1«..2«..3«..4«..5«..6«..7«..8«..9«..10
Nada Extremadamente
¿Para ti, qué tanta confianza tienes de que puedescambiar la conducta?
0«..1«..2«..3«..4«..5«..6«..7«..8«..9«..10Nada Extremadamente
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58
Usando las Escalas Efectivamente
Cuando su cliente diga ³6´ de importancia,su siguiente respuesta para evocar una frase
automotivacional debería ser«
Después de que su cliente ha respondido a
esta respuesta suya, usted dice « paraevocar más plática de cambio.
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Fase II
Fortaleciendo elcompromiso para
cambiar
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6032
ENTREVISTA SEMI-ESTRUCTURADA
lª PARTE
EXPLORATORIA
crear un clima cordial hacer preguntas abiertas
escuchar reflexivamente
delimitar el motivo deconsulta
2ª PARTE
RESOLUTIVA
información ajustada al caso
enunciación diagnóstica
propuesta de acuerdo
negociar resistencias comprobar la asimilación
invitación final
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Fase II. Fortaleciendo elcompromiso para el cambio
Timing: Reconociendo la disposiciónpara el cambio
Riesgos de la Fase II Iniciando la Fase II Negociación del Plan de Trabajo
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6260
Reconociendo la disposición para
cambiar: indicadores de cambio Disminución de las resistencias.
Progreso en la rueda del cambio
Afirmaciones de automotivación. Incremento de preguntas respecto al
cambio.
Ver el futuro con la nueva conducta. Experimentación.
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6368
Riesgos en la Fase II
Infraestimación de la ambivalencia
Prescribir un plan inaceptable por parte del
paciente Falta de dirección
Precipitarse en dar consejos
Personalizar la información demasiado rápido Ofrecer una sola opción
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6461
ETAPAS DE LA FASE II
Recapitulación
Preguntas clave Información y consejo
Negociación del Plan de acción
Finalización
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6562
RECAPITULACIÓ N
Resumen amplio de la situación actual
Cierre de la Fase I
Expresión de razones a favor y en contra delcambio.
Reconocimiento de la ambivalencia
El objetivo es evaluar cual debe ser el próximo paso
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Preguntas clave
Preguntas abiertas que ayudan al paciente a pensar y hablar sobre el cambio
El tema central es: ¿Cual es el siguiente paso?
Suelen usarse después de la recapitulación
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Información y consejo
Siempre pidiendo permiso
Siempre ofreciendo alternativas: ME NÚ
Profundizar en la medida en que el pacientelo pida
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Negociación del plan
Proceso de participación activadel paciente, en el que se
establecen las metas, se evalúanlas opciones y se elabora un plan
de acción
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Negociación del plan (2)
Establecimiento de prioridades en los cambios
que se pretende alcanzar Objetivos acordes con la situación actual del
paciente
Especificados y escalonados, de manera que el plan pueda ser evaluado
N i ió d l l
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Negociación del plan
Las razones mas importantes para cambiar son « Mis objetivos para mí mismo son «
Para conseguirlos, haré las siguientes cosas:
Acción Cuando Los primeros pasos que tengo previsto realizar son.
Los obstáculos que pueden impedir mi plan son«
Las personas que me pueden ayudar son « Persona Forma de ayuda
Sabré que mi plan está funcionando si ...
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Finalización
Confirmación del compromiso
Recordatorio del plan de trabajo Establecimiento de una nueva cita
Agradecimientos finales
6 R l d l
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6 Reglas de oro para elterapeuta motivacional
Habla menos que tus pacientes La respuesta más frecuente a lo que dicen los
pacientes debe ser una reflexión
De promedio, utiliza 2 reflejos por cada preguntaque hagas
Cuando reflejes, usa reflexiones complejas(parafrases, sumarios) más de la mitad de las
veces. Cuando preguntes, haz preguntas abiertas. Evita adelantarte al nivel de disposición para el
cambio de tu paciente.
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Complicaciones Eticas
Las complicaciones éticas en el uso de la EMincrementan cuando:
1. Usted tiene una clara opinión sobre el
cambio que sería mejor para la persona.2. Usted tiene un interés personal en unresultado en particular;
3. Su opinión o su interés es diferente de lo quela persona quiere;
4. Usted tiene poder de coerción para influir laconducta y los resultados de la persona.
G í C li i E i
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Guía para Complicaciones EticasGuía 1: Cuando tenga un sentimiento de disonancia en la relación, o en un área
de incomodidad ética, clarifique las aspiraciones de la persona y las suyas.
Guía 2: Cuando su opinión de lo que es mejor para la persona esta endesacuerdo con lo que la persona quiere, reconsidere y negocíe su agenda,manteniendo claro sus preocupaciones y aspiraciones para la persona.
Guía 3: Entre mayor sea su interés en un resultado particular del cliente, másinapropriado es el usar el método de la EM. Esto es claramente inapropriadocuando su interés personal pueda estar en desacuerdo con lo que es mejor para el cliente.
Guía 4: Entre más poder coercitivo incluya su papel para influir la conducta yresultados de la persona, mayor precaución se recomienda con el uso de laEM. Cuando se combina el poder coercitivo con un interés personal en laconducta y resultados de la persona, el uso de la EM es inapropriado.
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E NTREVISTAS
MOTIVACIO NALES
www.motivationalinterview.org
plusilla.paimm@
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³Si tratas a una persona como es,
permanecerá como es, pero si la tratascomo debe y puede ser, se convertirá
en lo que debe y puede ser«´
Johann Wolfgangvon Goethe
« y muchas gracias poraguantar nuestra paliza.
Pilar & Toni dixit