201４年2月９日

広島国際会議場

すずらん薬局グループ

株式会社 ホロン

松谷 優司

がん疼痛緩和と医療用麻薬の適正使用推進のための講習会

1. すずらん薬局グループ紹介

2. 保険薬局・薬剤師の在宅緩和ケアへのかかわり

3. 緩和ケア症例紹介

4. 在宅緩和ケアの中で必要とされる薬局になるために

そして、患者様、お医者様をはじめとする医

療・福祉の関係者に信頼され、地域社会の健康

と福祉の向上に貢献できるヘルスケア企業に。

患者様やその生活を支える地域社会に。

ともに働く仲間が楽しく、 自己実現できる職場に。

広島市内 1２店舗

•本店

•袋町店

•大手町店

•紙屋町店

•十日市店

•吉島店

•舟入店

中区

( 7店舗 )

•川内店

安佐南区

( 1店舗 )

•船越店

安芸区

( 1店舗 )

•五日市店

佐伯区

( 1店舗 )

•庚午店

•古江店

西区

( 2店舗 )

•高宮店

安芸高田市

( 1店舗 )

•阿品（FC）

廿日市市

(1店舗)

薬 剤 師

7 6 名

管 理 栄 養 士

7 名

ＦＣを除く

大手町店 ８名の薬剤師

• 2005年3月 無菌調剤室設置

• ＨＰＮ調製、注射薬の充填、抗がん剤の調製可能

川内店 ６名の専任薬剤師

• 在宅業務中心の薬局として2007年4月開設

• 在宅緩和ケア、在宅患者（乳幼児をふくむ）

• 介護施設（有料老人ホーム、グループホーム）の薬剤管理

舟入店 ６名の専任薬剤師

• 在宅業務中心の薬局として2012年１月開設

• 在宅緩和ケア、在宅患者（乳幼児をふくむ）

• 介護施設（有料老人ホーム、グループホーム）の薬剤管理

在宅に関わる主な店舗

2,295 名 641 名 1,654 名

145 名 141 名 4 名

HPN(無菌調剤) 89 名 88 名 1 名

ｼﾘﾝｼﾞﾎﾟﾝﾌﾟ充填 12 件 12 件 0 件

ｲﾝﾌｭｰｻﾞｰﾎﾟﾝﾌﾟ充填 2 件 2 件 0 件

18 件 18 件 0 件

67 回 67 回 0 回

(38名) (638名)

居　宅 施　設合　計

(676名)

無菌調剤

ｼﾘﾝｼﾞﾎﾟﾝﾌﾟ ﾚﾝﾀﾙ

ｶﾝﾌｧﾚﾝｽ参加

緩 和 ケ ア

全 患 者 数 (算定なし)

(2005年 3月～2013年11月末日 現在)

男性：800名 女性：1,495名 一人暮らし：87名

すずらん薬局川内店

2005年２月 無菌調剤室設置

在宅ホスピスを目指す医師と出会い、本格的に在宅緩和医療へ

地域社会で薬剤師職能を発揮するために

無菌調剤室の必要性を感じるように

15年ほど前

医師の往診同行からはじまる

地域連携の重要性を痛感・積極的な広報活動

→他職種の皆様のご理解→新たな取り組み課題→成長のチャンス

① 患者さまの自宅の状況を実際に確認

② 薬の重なりや飲み合わせの確認

③ 薬が効いているか、副作用がでていないかなどの確認

④ 日常生活動作や生活の質に薬が影響していないか

⑤ きちんと飲めているか、薬の保管は適切か確認

⑥ 薬の選択や飲み方・量に関する情報などを医師に報告

⑦ 生活の状況や病状に応じた剤型や服用上の工夫を提案

⑧ 適切な薬の選択とその評価・報告

⑨ 食事が取れない方への薬局としての関わり

(中心静脈栄養、経腸栄養など)

⑩ 医療材料、衛生材料等の供給と医療廃棄物の回収

⑪ 退院時カンファレンスなどを通じて在宅チーム医療へ

の積極的参加

• 住み慣れた家で最期を迎えたい

• 限られた時間を家族とゆっくり過ごしたい

小さな子供たちの近くで過ごしたい

• 親を最期まで介護したい

• 病院ではできないことが自宅ではできる

旅行・家族との団らん・喫煙など

• 患者・家族の要望に応えるためにできること

• 疼痛の増強・副作用発現時への対策

• 容体の変化による投与経路変更の可能性

• 急変時の対応はどうするか？

• 家族の介護力・理解力は？

• 経済的なこと

• 家族ができることは家族に行ってもらう ただし複雑なこと、自信がもてないことを 強要するのは在宅療養を困難にさせる

• 容体変化に対応できる十分な薬剤供給体制

• 薬で起こりうる副作用、容体変化した時の薬の使用方法の十分な説明と理解

• 多職種間の密な情報共有

• 在宅療養が難しくなった時いつでも再入院できる安心感

• ＴＰＮがある場合

キット製剤使用でシンプルな処方へ

• 持続皮下注での疼痛コントロール

パッチ製剤への変更

プレフィルドシリンジ製剤の使用

• 保険薬局で使用可能な注射薬の制限のため

処方を見直す必要あり

カンファレンスでのすり合わせが大切

• 薬局が訪問するのは保険上週2回まで算定可

（緊急時の訪問は月4回まで）

• オピオイドは既に導入されている場合が多い

疼痛のアセスメントを継続、効果・副作用の確認

• レスキューの使用状況の確認

• 増量の提案

• 鎮痛補助薬の処方提案

• 場合によってはオピオイドローテーションが必要

チームの一員として職能を発揮できた

在宅移行への経緯

予後を理解した上で家族との生活を強く希望していたが、病状からHPN・緩和ケアへの対応が必要であり、在宅担当医は輸液管理や緩和ケアに不慣れで、在宅移行に不安があった。

K病院地域連携科より、ＨＰＮ・緩和ケアなどの対応が可能か当薬局へ打診あり。薬剤師としてサポート可能である事を確認後在宅開始なった。

薬局が関わった時の状況

オキシコンチンを朝夕服用していたが、早朝に疼痛が発現し十分に眠れていなかった。早朝の痛みを緩和するため夕服用分のオキシコンチンが増量されていたが、あまり効果がなく、早朝の痛み発現、レスキュー服用で対応していた。通院が難しくなり往診可能なクリニックに転院することがきっかけで薬局が介入。初回訪問時のオピオイドの処方はオキシコンチン１５㎎朝食後服用、オキシコンチン３０㎎夕食後服用。レスキューとしてオプソ５㎎１回１包だった。

疼痛発現時の状況と経過

介入時の状況：イレウスがあるが、現状で痛みなどはなく在宅で療養をしている。今後サンドスタチンの使用の可能性が考えられ、シリンジポンプ使用も視野にいれる必要あり。

経過：イレウスの痛み発現、眠れないほどの痛み。Drよりサンドスタチン開始指示あり、モルヒネ＋サンドスタチンを薬局で調整しHPN側管よりシリンジポンプにて注入開始。注入開始後疼痛は緩和された。その後患者の希望でパッチ製剤のみでの疼痛コントロールに変更したが疼痛コントロールは良好。

テルモTE-361 PCA すずらん薬局から 貸し出しています

輸液ポンプ

シリンジポンプ

カンファレンス得られた情報と在宅移行のための提案

・ロピオン点滴 ・オキファスト４０ｍｇ/日 1日１２ｍｌ以上使用 ・レスキュー2時間分 看護師により早送り ・ＴＰＮにキシロカインなど 他薬剤の混注あり

・ボルタレン坐薬 ・オキファスト６０ｍｇ/日（原液） 1日１２ｍｌ以下に抑える ・レスキュー１時間分、ＰＣＡ 不足分はアンペックで対応 ・交換時に訪問看護師が混注

• 多種類の医療用麻薬の調達と供給

状況によって様々な製剤が選択できる

• 医療用麻薬の使用方法の説明

薬剤師からの専門的な説明は説得力がある

• チーム内の薬物療法の専門家としての役割

処方の提案、効果判定、副作用モニタリングと対策

• 必要な物品の供給

輸液、医療・衛生材料、シリンジポンプなど

取り扱いに精通することも重要！

褥瘡関連の医療材料が1個から手に入ればいいのに・・・・

在宅緩和医療には多種類の医療材料が必要だが、不良在庫になることが多い

医師

看護師

ラコールやエンシュアを使うときの栄養ボトルやチューブの予備が欲しい

患者さん

口腔ケア、痰吸引のための医療材料は包装単位が大きすぎる

在宅で使用される医療材料や衛生材料などが、担当する診療所や訪問看護ステーションに不良在庫になるケースが多い。 →必要なときに必要な量を購入できないかとの要望が多く聞かれた。

栄養チューブ 20本入り 1個約250円

栄養剤投与 （ボトルと胃瘻の接続）

20mlカテーテルチップシリンジ 25本入り 1本約150円 胃瘻からの薬剤投与

50mlカテーテルチップシリンジ 20本入り 1本約200円 胃瘻からの薬剤投与

栄養ボトル（イルリガートル） 5個入り 1個約500円

栄養剤投与（栄養剤の充填）

エクステンションチューブ 滅菌ドレッシング

高カロリー用ルート

そのために退院できないケースや在宅から再入院になるケースがある。

そのために必要なPCA付きシリンジポンプやディスポーザブルポンプが 在宅では調達が困難。

疼痛緩和のために医療用麻薬の持続皮下注が必要な患者様が存在する。

ポンプ加算 1250点

往診 交換

リース料

処方指示

医療・衛生材料、機器説明

器機説明 メンテナンス

指示

薬剤、医療・衛生材料、機器説明

薬剤 機器設

置・説明・回収

看護 交換

→病院からの小分けの超法規的措置

（薬局間小分けのさらなる規制緩和）

（セデーションに必要な薬・末梢輸液など）

薬食監麻発０７０１第4号

（無菌製剤処理加算対象・・HPN・抗がん剤のみ 乳幼児製剤・麻薬の充填など難度に応じた評価）

（輸液バック・輸液セット・携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ポンプなど）

（特に注射薬が即必要な場合には対応に苦慮）

• 在宅緩和の現場で起こりうることを想定できていない状態でつくられた制度

• 薬剤師が在宅緩和に積極的に参加し、制度の問題点を提言していく必要がある

制度上、設備上の問題で「できません」は簡単 →どうやったらできるかを考えることが大切

①無菌製剤処理加算の正当な評価 ②麻薬の薬局間小分けの緩和 ③終末期の在宅移行等に限り病院からの特殊薬剤の小分 の超法規的措置 ④保険薬局で使用できる注射薬の拡大 ⑤地域在宅拠点薬局となる条件を備え実行している薬局の 患者負担を増やさない評価。

Ⅲ-3 在宅医療の推進について

在宅医療を本格的に推進する上で、保険薬局薬剤師の機能を最大限活用することは不可欠であると考える。そのため以下について提案する。

中医協 総-３ ２５.１２. ４

在宅における地域拠点薬局の役割

地域 拠点薬局

在宅患者

居宅介護支援 事業所

連携

連携

地域 拠点薬局

薬局

連携

訪問看護 ステーション

在宅支援 診療所

連携

薬局

在宅支援病院 院内薬局 地域連携室

連携

連携

地域 拠点薬局

ご静聴ありがとうございました