제51회 대한소화기내시경학회 세미나 93

내시경을 이용한 구인두 삼킴장애의 진단과 치료

이 태 희

순천향대학교 의과대학 내과학교실

Endoscopy for Diagnosis and Treatment in Oropharyngeal Dysphagia

Tae Hee Lee

Department of Internal Medicine, Soonchunhyang University College of Medicine, Seoul, Korea

B-II. 새로운 내시경 기법들 Room B

Fig. 1. FEES 검사의 준비.

서 론

구인두 삼킴장애의 진단과 치료에서 내시경의 역할에 해

서 국내에서는 활성화되어 있지 않다. 현재 이비인후과 또는

재활의학과에서 제한적으로 구인두 삼킴장애의 진단 목적으로

내시경 삼킴 검사(flexible endoscopic evaluation of swallow-

ing, FEES)를 시행하고 있는 상태이다. FEES는 2012년에 신의

료기술위원회에서 통과되어 현재는 구인두 삼킴장애 환자의

평가에서 급여로 인정된 상태이다. 이에 반해 국외에서는 다양

한 FEES관련 서적들이 출간되었고 이와 관련된 논문도 많이

보고된 상태이다. 본고에서는 주로 구인두 삼킴장애의 평가에

서 내시경을 이용한 진단, 즉 FEES에 해 논하고자 한다.

본 론

FEES 검사란 내시경으로 인후두를 관찰하고 구인두 삼킴장

애를 진단하며 삼킴장애의 기전을 평가함으로써 향후 식이 및

치료 계획을 수립하는 데 유용한 검사이다. FEES의 역사를 보

면 1968년에 처음으로 일본에서 음성 기능을 평가하기 위해 시

행되었고 삼킴장애의 경우 1988년 Langmore 등이 이를 적용

하였다. 국내 소화기내과 분야에서는 본원에서 2011년에 처음

으로 구인두 삼킴장애 환자들에게 FEES를 적용하였다.

1. FEES 검사의 준비

본원에서는 비디오 투시 삼킴검사(Video Fluoroscopic

Swallowing Study, VFSS)와 동일한 검사용 식이로 외경 6.5

mm의 GIF‐XP260 scope (Olympus, Tokyo)를 주로 이용하여

검사를 시행하고 있다(Fig. 1). 검사용 식이에서 물의 경우는

관찰 해상도를 높이기 위하여 인디고카민(indigocarmine)을

혼합해서 사용한다. 비강으로 내시경 삽입 시 환자의 불편감을

최소화하고 삼킴 기능에 영향을 주지 않도록 반드시 리도케인

이 첨가되지 않은 젤리를 이용하고 있다.

내시경을 이용한 구인두 삼킴장애의 진단과 치료 이태희

94 Korean Society of Gastrointestinal Endoscopy

Grade 0 Grade 1 Grade 2 Grade 3

Fig. 2. 인두 주위 타액 고임 정도.

Fig. 3. FEES 검사 시 내시경의 비강 통과 경로.

2. FEES와 VFSS의 비교

FEES는 구인두 삼킴장애에서 인두기의 이상 소견을 직접적

으로 평가가 가능한 반면에 구강기의 이상 소견은 간접적인 평

가가 필요하다. 인두 주위 타액 고임(saliva pooling)은 구인두

삼킴장애를 시사하는 소견이며 심한 경우 흡인성 폐렴의 위험

인자로 알려져 있는데 이에 해 평가가 가능하다(Fig. 2).

FEES 검사에 이용되는 식이는 VFSS처럼 바륨을 혼합하지

않기 때문에 진짜 음식으로 검사를 할 수 있는 장점이 있다.

VFSS에서는 평가가 어려운 인후두 부위의 해부학적 이상 소견

및 일측 소견의 이상 소견도 평가할 수 있는 장점이 있다. 거동

불편 등의 환자의 상태로 VFSS가 어려운 환자에서도 검사가

가능하여 침 옆에서도 시행할 수 있으며 검사 비용(본인 부

담: 15,197원)이 매우 저렴하다. 그리고 삼킴장애를 진단하는

데 재활의학과에서 시행하는 VFSS검사를 기다리지 않아도 소

화기내시경 의사의 처방하에 즉각적으로 시행할 수 있다는 데

매우 큰 매력이 있다.

3. FEES 검사의 우발증

우발증으론 부분 자연 지혈이 되는 코피가 표적이며 미

주신경설 실신이나 후두 경련이 이론적으로 거론되기는 하지

만 그 보고에 해선 매우 드물며 기존의 보고1나 본 센터의 경

험을 보았을 때 매우 안전하고 환자들이 큰 불편감 없이 받을

수 있는 검사이다. 본 센터에서 4%의 환자에서 코피를 경험하

였고 이들은 자연 지혈이 되었으며 94%의 환자에서는 검사 시

불편감의 정도가 전혀 없거나 경미하다고 호소하였다. 그 외

미주신경설 실신 등의 우발증은 관찰되지 않았다.

4. FEES 검사의 테크닉

검사 테크닉에서 가장 중요한 것은 내시경을 비강에서 구강

으로 넘기는 것인데 Fig. 3에서 보시면 아래와 가운데 비갑개

사이를 통과시키는 것이 제일 바람직하다.

5. FEES 검사의 프로토콜

Table 1은 Langmore 등이 제시한 FEES 검사의 표준 프로토

콜로 각 기관별로 약간의 차이를 보일 수 있으며 동일 기관에

서도 환자마다 프로토콜에 변형을 줄 수 있다. 1부에서는 해부

학적 및 기도의 흡입 방지와 관련된 후두의 기능을 평가한다.

2부에서는 음식을 이용하여 삼킴 기능을 평가한다.

6. Penetration‐Aspiration Scale (PAS)

흡인(aspiration)은 식괴(bolus)가 진성 성 (true vocal cord)

하방으로 진입한 상태를 말하며 침습(penetration)은 식괴가

후두 부위까지 도달은 하였으나 진성 성 까지만 진입상 상태

이다. 흡인이 흡인성 폐렴의 위험인자라는 것은 분명하지만 흡

인의 효과는 다양하다. 즉 어떤 환자에서는 흡인이 발생하여도

폐렴이 생기지 않는 경우가 있다. 이런 차이는 임상적 측면에서

호흡기, 구강 및 전신 건강 상태와 관련이 있다. 또한, 기침을 해

서 잘 제거하는지 여부도 흡인의 효과를 결정하는 중요한 인자

이태희 내시경을 이용한 구인두 삼킴장애의 진단과 치료

제51회 대한소화기내시경학회 세미나 95

Table 1. FEES 검사의 표준 프로토콜2

Patient Name: Date: Examiner: I.  Anatomic‐physiologic assessment A. Velopharyngeal closure Task: Ask patient to say "ee," "ss," other oral sounds; alternate oral

and nasal sounds ("duh‐nuh") Task: Dry swallow Optional: Have patient swallow liquids. Look for nasal leakage. B. Appearance of hypopharynx and larynx at rest: scan around entire HP. Note any anatomic abnormalities that impact

swallowing and any suspicious lesions requiring referral to specialist. Optional: Ask patient to hold breath and blow out cheeks forcefully

(opens pyriform sinuses). C. Secretions and swallow frequency Observe amount and location of secretions and frequency of dry

swallows over a period of 2+ minutes. Task: If no spontaneous swallowing noted, cue the patient to swallow. Go to ice chip protocol if secretions in laryngeal vestibule or if no

ability to swallow saliva. D. Base of tongue and pharyngeal muscles 1. Base of tongue: Task: Ask patient to say "earl, ball, call" or other postvocalic "l"

words 2. Pharyngeal wall medialization Task: Ask patient to screech/squeal; hold a high pitched, strained "ee"

(Task: see laryngeal elevation task below) E. Laryngeal function 1. Respiration Observe larynx during rest breathing (respiratory rate;

(adduction/abduction) Tasks: Ask patient to sniff, pant, or alternate "ee" with light

inhalation (abduction) Phonation Task: Ask patient to hold "ee" (glottic closure) Task: Ask patient to repeat "hee‐hee‐hee" five to seven times

(symmetry, precision) Elevation Ask patient to glide upward in pitch until strained; hold it (pharyngeal

walls also recruited) Airway protection Task: Ask patient to hold breath lightly (true vocal folds) Task: Ask patient to hold breath very tightly (ventricular folds;

arytenoids) Task: Ask patient to hold breath to the count of 7 Optional: Cough, clear throat F. Sensory testing Note response to presence of scope Optional: Lightly touch pharyngeal walls, epiglottis, aryepiglottic (AE)

folds Optional: Perform formal sensory testing with air pulse stimulator Note: Additional information about sensation will be obtained in part

II and formal testing can be deferred until the end of the examination.II. Swallowing of food and liquid: All foods/liquids dyed green or blue with

food coloring if needed to visualize.

Consistencies to try will vary depending on patient needs and problems observed. Suggested consistencies to try:

▪ Ice chips: usually one‐third to one‐half teaspoon, dyed green ▪ Thin liquids: milk, juice, formula. Milk or other light‐colored thin liquid

is recommended for visibility. Barium liquid is excellent to detect aspiration, but retract the scope to prevent gunking during the swallow.

▪  Thick liquids: nectar or honey consistency; milkshakes ▪  Puree ▪  Semisolid food: mashed potato, banana, pasta ▪  Soft solid food (requires some chewing): bread, soft cookie, casserole,

meat loaf, cooked vegetables ▪  Hard, chewy, crunchy food: meat, raw fruit, green salad ▪  Mixed consistencies: soup with food bits, cereal with milk, apple Amounts/bolus sizes If measured bolus sizes are given, a rule of thumb that applies to many

patients is to increase the bolus size with each presentation until penetration or aspiration is seen. When that occurs, repeat the same bolus size to determine if this pattern is consistent. If penetration/aspiration occurs again, do not continue with that bolus amount. The following progression of bolus volumes are suggested: < 5 cc if pt is medically fragile and/or pulmonary clearance is poor

5 cc (1 teaspoon) 10 cc 15 cc (1 tablespoon) 20 cc (heaping tablespoon, delivered) Single swallow from cup or straw: monitored Single swallow from cup or straw: self‐presented Free consecutive swallows: self‐presented Feed self food at own rate The FEESR ice chip protocol Part I: Emphasize anatomy, secretions, laryngeal competence, sensation Note spontaneous swallows, cued swallow Part II: Deliver ice chips Note effect on swallowing, effect on secretions, presence of cough if

aspirated.

이다. 그래서 Rosenbek 등3은 기침과 제거 여부를 감안하여

penetration‐aspiration scale (PAS)을 도입하였다. PAS1에서 PAS8

로 갈수록 aspiration pneumonia의 risk가 높아진다. Table 2

는 PAS와 본원에서 사용하는 변형 PAS이다.

7. 인두 잔여물(pharyngeal residue)

인두 잔여물도 반정량적인 평가가 가능하며 일반적으로 없

음(none)과 코팅(coating)상태는 정상으로 평가합니다. 인두

잔여물은 그 양이 많아질수록(Fig. 4), 계곡와(vallecular)보다

는 이상와(pyriform sinus)에 고인 잔여물에서 흡인의 위험도

가 증가한다.

또한, 인두 잔여물의 양상을 평가하면 구인두 삼킴장애의 기

전을 예측할 수 있다. 가령 설기저부위 운동이 약화되면 식괴

내시경을 이용한 구인두 삼킴장애의 진단과 치료 이태희

96 Korean Society of Gastrointestinal Endoscopy

Table 2. Penetration‐Aspiration Scale

Original PAS Modified PAS used in our study 1 Material does not enter the airway Normal 2 Material enters the airway, remains above the vocal folds, and is ejected from the airway Penetration 3 Material enters the airway, remains above the vocal folds, and is not ejected from the airway 4 Material enters the airway, contacts the vocal folds, and is ejected from the airway 5 Material enters the airway, contacts the vocal folds, and is not ejected from the airway 6 Material enters the airway, passes below the vocal folds, and is ejected into the larynx or out of the airway Aspiration 7 Material enters the airway, passes below the vocal folds, and is not ejected into the larynx or out of the airway 8 Material enters the airway, passes below the vocal folds, and no effort is made to eject

Coating Mild Moderate Severe

Fig. 4. 인두 잔여물의 반정량적 평가.

Fig. 5. 구인두 삼킴장애에 따른 인두 잔여물 양상.

의 후인두와의 접촉이 감소되어 식괴의 이동이 감소하여 계곡

와에 잔여물이 유발된다(Fig. 5‐A). 일측성 인두 약화 소견이

있으면 편측에 인두 잔여물이 관찰된다(Fig. 5‐B). 후두의 전상

방 이동이 감소하거나 상부 식도조임근에 기능적 협착 등의 소

견이 있으면 양측 이상와에 인두 잔여물이 발생된다(Fig. 5‐C).

인두에 전반적인 약화 소견이 있으면 전반적으로 잔여물이 유

발된다(Fig. 5‐D).

8. 식괴의 흡인, 침습 및 인두 잔여물 진단의 비교4‐6

본원에서 시행한 FEES 검사와 VFSS 검사간의 진단적 일치

도 비교 연구에서 두 검사 간의 침습 및 흡인의 진단적 일치도

는 fair 수준이었다. 인두 잔여물의 경우는 요플레는 substantial,

물은 fair 수준의 일치도를 보였다. 또한, VFSS 단독으로 시행

하는 것보다는 FEES를 병행했을 때 흡인, 침습 및 인두 잔여물

의 진단율이 의미있게 증가되었다. 이런 결과는 최근에 발표된

VFSS와 FEES 간의 진단적 일치도를 평가한 메타 분석의 결과

와 일치하였다.

결 론

소화기내과 의사가 FEES를 임상에서 적극적으로 적용하면

많은 구인두 삼킴장애 환자에서 진단과 치료 계획을 수립하는

데 매우 도움을 줄 수 있으리라 기 된다.

참고문헌

1. Aviv JE, Kaplan ST, Thomson JE, Spitzer J, Diamond B, Close

LG. The safety of flexible endoscopic evaluation of swallow-

A B

C D

이태희 내시경을 이용한 구인두 삼킴장애의 진단과 치료

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