「「「「問題導向型問題導向型問題導向型問題導向型」」」」住院病歷結構住院病歷結構住院病歷結構住院病歷結構與書寫注意事項與書寫注意事項與書寫注意事項與書寫注意事項與書寫注意事項與書寫注意事項與書寫注意事項與書寫注意事項

蔣維凡蔣維凡蔣維凡蔣維凡主講主講主講主講

2015/09/30

何謂病歷何謂病歷何謂病歷何謂病歷

• 患者疾病的發生患者疾病的發生患者疾病的發生患者疾病的發生、、、、發展發展發展發展、、、、結果結果結果結果，，，，進行檢查進行檢查進行檢查進行檢查、、、、診斷診斷診斷診斷、、、、治療等與所有醫療人員治療等與所有醫療人員治療等與所有醫療人員治療等與所有醫療人員醫療活動過程的記錄醫療活動過程的記錄醫療活動過程的記錄醫療活動過程的記錄。。。。

溝通溝通溝通溝通

病歷病歷病歷病歷

研究研究研究研究教學教學教學教學

經濟經濟經濟經濟保險給付

法律文件法律文件法律文件法律文件

溝通溝通溝通溝通

何謂電子病歷何謂電子病歷何謂電子病歷何謂電子病歷

• Computer-based Patient Record (CPR)

– 病歷電子化病歷電子化病歷電子化病歷電子化

• Electronic Medical Record (EMR)

– 電子病歷電子病歷電子病歷電子病歷– 電子病歷電子病歷電子病歷電子病歷

• Electronic Health Record (EHR)

– 電子健康照護紀錄電子健康照護紀錄電子健康照護紀錄電子健康照護紀錄

– 電子健康檔案電子健康檔案電子健康檔案電子健康檔案

臨床思考路徑臨床思考路徑臨床思考路徑臨床思考路徑

Problem-based Thinking問題解決思考問題解決思考問題解決思考問題解決思考

• 線性思考線性思考線性思考線性思考

– 適合初學者與教學指導之用適合初學者與教學指導之用適合初學者與教學指導之用適合初學者與教學指導之用

History

review

Physical

exam

Image &

lab studyProblem

review exam lab studyProblem

Tentative Diagnosis

Problem-based Thinking問題問題問題問題解決思考解決思考解決思考解決思考

• 跳躍式思考跳躍式思考跳躍式思考跳躍式思考

– 有經驗者或甚至第六感的形成有經驗者或甚至第六感的形成有經驗者或甚至第六感的形成有經驗者或甚至第六感的形成

ProblemHistory

review

Tentative Diagnosis

Problemreview

Physical ExamImage &

Lab Data

住院病歷書寫住院病歷書寫住院病歷書寫住院病歷書寫

Admission Note架構架構架構架構

• Biographic data

• Chief complain & History(duration)

• Medical history

• Social & Family history• Social & Family history

• Review of systems

• Physical examinations

• Lab & Radiographic examinations

• Impressions/Diagnosis

• Treatment plannings

了解主角了解主角了解主角了解主角(病人病人病人病人)

• 每一個每一個每一個每一個相同問題相同問題相同問題相同問題對於對於對於對於不同主角不同主角不同主角不同主角有不同意義有不同意義有不同意義有不同意義

• 社會背景掌握社會背景掌握社會背景掌握社會背景掌握

– 基本資料基本資料基本資料基本資料：：：：社經地位社經地位社經地位社經地位、、、、家庭情形家庭情形家庭情形家庭情形、、、、教育背景教育背景教育背景教育背景。。。。

– 需求要的是需求要的是需求要的是需求要的是：：：：可用可用可用可用、、、、好用好用好用好用、、、、耐用耐用耐用耐用、、、、好看好看好看好看?– 需求要的是需求要的是需求要的是需求要的是：：：：可用可用可用可用、、、、好用好用好用好用、、、、耐用耐用耐用耐用、、、、好看好看好看好看?

• 醫療背景醫療背景醫療背景醫療背景

– 有何先天疾病有何先天疾病有何先天疾病有何先天疾病 (風險風險風險風險)

– 曾經曾經曾經曾經/現在疾病現在疾病現在疾病現在疾病?治療情形治療情形治療情形治療情形? (特別是與當下問題相關特別是與當下問題相關特別是與當下問題相關特別是與當下問題相關)

– 治療風險掌握治療風險掌握治療風險掌握治療風險掌握 (如抗凝血劑如抗凝血劑如抗凝血劑如抗凝血劑、、、、類固醇類固醇類固醇類固醇、、、、甲狀腺亢進甲狀腺亢進甲狀腺亢進甲狀腺亢進))))

Patient Biography

• 探討病因需要所需資料探討病因需要所需資料探討病因需要所需資料探討病因需要所需資料

– 年齡年齡年齡年齡/性別性別性別性別/婚姻婚姻婚姻婚姻

– 職業職業職業職業(Occuptation)：：：：職業相關疾病職業相關疾病職業相關疾病職業相關疾病

– 住處住處住處住處(Residency)：：：：流行病與環境衛生流行病與環境衛生流行病與環境衛生流行病與環境衛生、、、、出院照出院照出院照出院照– 住處住處住處住處(Residency)：：：：流行病與環境衛生流行病與環境衛生流行病與環境衛生流行病與環境衛生、、、、出院照出院照出院照出院照護可近性與追蹤可能性護可近性與追蹤可能性護可近性與追蹤可能性護可近性與追蹤可能性

– 族群族群族群族群(Ethnic origin)：：：：相關遺傳性疾病相關遺傳性疾病相關遺傳性疾病相關遺傳性疾病、、、、語言語言語言語言、、、、文化相關文化相關文化相關文化相關

– 過去病史過去病史過去病史過去病史：：：：與主訴相關性或連貫性與主訴相關性或連貫性與主訴相關性或連貫性與主訴相關性或連貫性

– 過敏史過敏史過敏史過敏史(Allergy)：：：：用藥安全用藥安全用藥安全用藥安全、、、、主訴相關性主訴相關性主訴相關性主訴相關性

Chief Complaints

• 以以以以病人口語病人口語病人口語病人口語方式方式方式方式，，，，將最憂慮及困擾之將最憂慮及困擾之將最憂慮及困擾之將最憂慮及困擾之症狀症狀症狀症狀(symptoms)並配合並配合並配合並配合時間時間時間時間做簡短敘述做簡短敘述做簡短敘述做簡短敘述。。。。

• 避免將診斷或臆斷相關字眼在此提出避免將診斷或臆斷相關字眼在此提出避免將診斷或臆斷相關字眼在此提出避免將診斷或臆斷相關字眼在此提出。。。。

• 範例範例範例範例• 範例範例範例範例– I had a limited mouth opening since 3 days ago

– Food impaction at right posterior teeth for 2~3 months

– A swollen mass at right cheek for over one month

– Dental cavity and toothache for one month

Present Illness架構架構架構架構

• 第一段第一段第一段第一段(開場白開場白開場白開場白)

– 基本資料中之基本資料中之基本資料中之基本資料中之關鍵字關鍵字關鍵字關鍵字+過去病史過去病史過去病史過去病史+主訴主訴主訴主訴主訴主訴主訴主訴

•必填關鍵字必填關鍵字必填關鍵字必填關鍵字=age, gender, occupation

•選擇性關鍵字選擇性關鍵字選擇性關鍵字選擇性關鍵字=marital, ethnic, residency•選擇性關鍵字選擇性關鍵字選擇性關鍵字選擇性關鍵字=marital, ethnic, residency

• 第二段第二段第二段第二段

– 故事性故事性故事性故事性方式介紹方式介紹方式介紹方式介紹

– 有有有有系統性系統性系統性系統性介紹介紹介紹介紹

– 提供提供提供提供反證反證反證反證，，，，以證明推論正確以證明推論正確以證明推論正確以證明推論正確。。。。

範例範例範例範例：：：： Oral Cancer 開場白開場白開場白開場白

• This 60-year-old married man, a truck driver,

with controlled diabetes and hypertension

was admitted via clinic because a growing

mass over right cheek for 3 months.mass over right cheek for 3 months.

• Problems (keywords)

– Hypertension, Diabetes, Cheek mass

範例範例範例範例：：：： Oral Cancer 繼承段繼承段繼承段繼承段

• This patient had risk oral habits for over 20

years and limited mouth opening since 10

years ago. Review his dental history, he

missed some of his teeth in the pasting 5 missed some of his teeth in the pasting 5

years and did not has a regular dental

treatment. He had been diagnosed to have

hypertension and diabetes 3 years ago. He

did not regular visit physician except he felt

dizziness and bone ache.

Admission Note- Present Illness

範例二範例二範例二範例二

• This is a 65-year-old man with a history of

hypertension for 10 years, diabetes for 7

years, gout for 5 years, with regular

medications.medications.

• He suffered from an ulcer over left buccal

mucosa for more than 3 months. He did not

ask for medical help because the symptom

did not annoy him much.

Admission Note- Present Illness

範例三範例三範例三範例三

• This is a 65-year-old woman with a history of

hypertension for 15 years.

• There was no orthopnea, palpitation, chest

pain, cough, or cold sweating. The dyspnea pain, cough, or cold sweating. The dyspnea

usually experienced when she walked faster

or go up the stairs. Recently dyspnea was

noted after 50-meter walk.

Admission Note- Medical History

• 疾病疾病疾病疾病、、、、手術手術手術手術、、、、住院住院住院住院史史史史

• 用藥史用藥史用藥史用藥史

Admission Note- Social/Family Hx

• 個人旅遊史個人旅遊史個人旅遊史個人旅遊史：：：：感染症感染症感染症感染症高風險國家高風險國家高風險國家高風險國家/地區地區地區地區

– 禽流感禽流感禽流感禽流感、、、、伊波拉病毒伊波拉病毒伊波拉病毒伊波拉病毒、、、、登革熱登革熱登革熱登革熱

• 生活史生活史生活史生活史：：：：菸菸菸菸、、、、酒酒酒酒、、、、檳榔檳榔檳榔檳榔、、、、其他高風險飲食其他高風險飲食其他高風險飲食其他高風險飲食

– 使用量使用量使用量使用量、、、、用多久用多久用多久用多久，，，，如如如如：：：：tobacco smoking: 1 ppd– 使用量使用量使用量使用量、、、、用多久用多久用多久用多久，，，，如如如如：：：：tobacco smoking: 1 ppd

for 20 yrs

• 家族史家族史家族史家族史：：：：遺傳性疾病遺傳性疾病遺傳性疾病遺傳性疾病，，，，以三代為範圍之以三代為範圍之以三代為範圍之以三代為範圍之pedigree tree劃出最佳劃出最佳劃出最佳劃出最佳

Admission Note- ROS/PE

• History taking (review of system)、、、、physical

examination等都要很確實地紀錄等都要很確實地紀錄等都要很確實地紀錄等都要很確實地紀錄”要點要點要點要點”。。。。

– ROS是指是指是指是指以前問題以前問題以前問題以前問題，，，，不管現在為不管現在為不管現在為不管現在為inactive/active

problem與否與否與否與否，，，，應予以紀錄應予以紀錄應予以紀錄應予以紀錄。。。。重點是將主訴以外重點是將主訴以外重點是將主訴以外重點是將主訴以外潛藏的潛藏的潛藏的潛藏的active problems發掘出來發掘出來發掘出來發掘出來。。。。

– Physical examination則是指則是指則是指則是指現在現在現在現在身體狀況身體狀況身體狀況身體狀況，，，，重重重重點是點是點是點是active signs，，，，重要的項目可以重要的項目可以重要的項目可以重要的項目可以negative。。。。

– 藉此兩大項目利於病情及其相關因子有正確的藉此兩大項目利於病情及其相關因子有正確的藉此兩大項目利於病情及其相關因子有正確的藉此兩大項目利於病情及其相關因子有正確的掌握掌握掌握掌握，，，，選擇適當的檢驗項目選擇適當的檢驗項目選擇適當的檢驗項目選擇適當的檢驗項目。。。。

Admission Note- Lab/Image

• 檢驗檢查結果若是檢驗檢查結果若是檢驗檢查結果若是檢驗檢查結果若是住院前住院前住院前住院前完成完成完成完成，，，，但是與當下疾病但是與當下疾病但是與當下疾病但是與當下疾病歷程相關歷程相關歷程相關歷程相關，，，，應於應於應於應於Admission note註明註明註明註明

• 主要診斷應說明與本主訴相關之疾病名稱主要診斷應說明與本主訴相關之疾病名稱主要診斷應說明與本主訴相關之疾病名稱主要診斷應說明與本主訴相關之疾病名稱

– 鑑別診斷應註明於鑑別診斷應註明於鑑別診斷應註明於鑑別診斷應註明於主要診斷之後主要診斷之後主要診斷之後主要診斷之後– 鑑別診斷應註明於鑑別診斷應註明於鑑別診斷應註明於鑑別診斷應註明於主要診斷之後主要診斷之後主要診斷之後主要診斷之後

– Verrucous tumor, DDx: squamous cell carcinoma

– 其他口腔其他口腔其他口腔其他口腔active problems關聯的診斷關聯的診斷關聯的診斷關聯的診斷，，，，應置入應置入應置入應置入次要診斷次要診斷次要診斷次要診斷

(項目第項目第項目第項目第2、、、、第第第第3….)

• 相關診斷一般為相關診斷一般為相關診斷一般為相關診斷一般為active的系統性疾病的系統性疾病的系統性疾病的系統性疾病

– Diabetes, Hypertension

Admission Note- Plannings

• 診療計畫依入院順序進行之診療計畫依入院順序進行之診療計畫依入院順序進行之診療計畫依入院順序進行之diagnostic workup, definite treatment, instructions for patient依次寫出依次寫出依次寫出依次寫出– Image workup: neck CT, abdominal echo, bone

scan, panorex, CXRscan, panorex, CXR

– Combined surgery with Chest Surgeon Dr. Lu & Plastic Surgeon Dr. Chou

– Intensive care at ICU for 3~5 days

– Wound/Oral care and instruction

– Adjuvant therapy depending on Pathology

診療計畫書診療計畫書診療計畫書診療計畫書

診療計畫書診療計畫書診療計畫書診療計畫書- 中文繕打中文繕打中文繕打中文繕打

• 應註明應註明應註明應註明(疑似疑似疑似疑似)疾病名稱疾病名稱疾病名稱疾病名稱

• 相關重要相關重要相關重要相關重要/重大檢查項目重大檢查項目重大檢查項目重大檢查項目

• 手術方法手術方法手術方法手術方法(大約方式即可大約方式即可大約方式即可大約方式即可)

•• 術後衛教術後衛教術後衛教術後衛教、、、、復健復健復健復健、、、、營養指導營養指導營養指導營養指導

• 相關輔助治療如化學治療相關輔助治療如化學治療相關輔助治療如化學治療相關輔助治療如化學治療、、、、放射治療放射治療放射治療放射治療

• 病患簽名病患簽名病患簽名病患簽名、、、、主治醫師簽名主治醫師簽名主治醫師簽名主治醫師簽名、、、、解釋繕打醫師解釋繕打醫師解釋繕打醫師解釋繕打醫師署名署名署名署名

針對病人不要記錄錯誤針對病人不要記錄錯誤針對病人不要記錄錯誤針對病人不要記錄錯誤!!!!!!!!

不要用錯不要用錯不要用錯不要用錯病歷紙病歷紙病歷紙病歷紙

柳營奇美醫院柳營奇美醫院柳營奇美醫院柳營奇美醫院入院病歷常見問題入院病歷常見問題入院病歷常見問題入院病歷常見問題入院病歷常見問題入院病歷常見問題入院病歷常見問題入院病歷常見問題

Sample 1

盡量減少縮寫盡量減少縮寫盡量減少縮寫盡量減少縮寫，，，，依柳營奇美縮依柳營奇美縮依柳營奇美縮依柳營奇美縮寫規範書寫寫規範書寫寫規範書寫寫規範書寫

無異常發現應無異常發現應無異常發現應無異常發現應以以以以重要重要重要重要項目症項目症項目症項目症狀有無分狀有無分狀有無分狀有無分列列列列

Sample 2Major 主訴主訴主訴主訴

Minor 主訴主訴主訴主訴

Sample 2Major診斷放前面診斷放前面診斷放前面診斷放前面Minor 診斷放後面診斷放後面診斷放後面診斷放後面

Sample 3這是在門診起初之主這是在門診起初之主這是在門診起初之主這是在門診起初之主訴訴訴訴，，，，可放在可放在可放在可放在PI。。。。這裡應以入院這裡應以入院這裡應以入院這裡應以入院治療時主治療時主治療時主治療時主訴為主訴為主訴為主訴為主

身體檢查每一系統應有身體檢查每一系統應有身體檢查每一系統應有身體檢查每一系統應有3~5項目項目項目項目

Sample 3

對於次要診斷對於次要診斷對於次要診斷對於次要診斷也要有治療計畫也要有治療計畫也要有治療計畫也要有治療計畫

Sample 4 PI要回溯多久要回溯多久要回溯多久要回溯多久?

以症狀出現開始記錄以症狀出現開始記錄以症狀出現開始記錄以症狀出現開始記錄

Sample 4

至於至於至於至於Progress Note的書寫的書寫的書寫的書寫

簡單一句話簡單一句話簡單一句話簡單一句話……………………

POMR

Problem Oriented Medical Record

• 以病人以病人以病人以病人問題問題問題問題為方向為方向為方向為方向，，，，以以以以系統性系統性系統性系統性分析分析分析分析進行進行進行進行探探探探討與解決問題討與解決問題討與解決問題討與解決問題

SOAP DAP PAP

SubjectiveData Problems

Objective

Assessment

(DDx, Status)

Assessment

(DDx, Status)

Assessment

(DDx, Status)

Plan

(do it now or later)

Plan

(do it now or later)

Plan

(do it now or later)

Progress Note

• problem-oriented medical record (POMR)方方方方式記載式記載式記載式記載

– 最後須有分析最後須有分析最後須有分析最後須有分析(Assessment)與與與與狀態評估狀態評估狀態評估狀態評估

– 處理之道處理之道處理之道處理之道(plan to do/treatment planning)– 處理之道處理之道處理之道處理之道(plan to do/treatment planning)

– 基本上可以簡化成基本上可以簡化成基本上可以簡化成基本上可以簡化成Problem-Assessment-Plan to

do (PAP) or S-O-A-P

• 病人一天的病人一天的病人一天的病人一天的S-O可以寫一次即可可以寫一次即可可以寫一次即可可以寫一次即可，，，，但是一個但是一個但是一個但是一個問題進行一次問題進行一次問題進行一次問題進行一次P-A-P循環循環循環循環

– 所以所以所以所以…..三個問題就三個三個問題就三個三個問題就三個三個問題就三個P-A-P

POMR組成之病歷架構組成之病歷架構組成之病歷架構組成之病歷架構

Database

1. Patient profiles

2. History

3. Physical examine

4. Laboratory data

Problem list#1 Oral cancer

#2 Hypertension

#3 GI disturbance

Treatment planning

Diagnostic workup

Therapeutic plan4. Laboratory data

5. Image workupPatient education

#1 Surgical wound of oral cancer, post-op day 10

S: Surgical wound pain

O: Erythema(-), local heat(-), swelling over right upper neck

A: Scar contraction, stationary status

P: Rehabilitation and analgesics

Problems List

ProblemsInitiation

Date

Active

/Inactive

Date of

inactive

1. Hypertension 2000 A

CAD, stable 2.

CAD, stable

angina2005 A

3. UTI Feb 25, 2012 I

4. Facial cellulitis Mar 1, 2012 AMar 1,

2012

PMOR紀錄範例

• Problem #1S: nil

O: BP=150/95 mmHg

A: Hypertension, poorly controlled

P: Keep present medicationsP: Keep present medications

Advise the patient restricting salt taking

• Problem #4S: Pain over left face

O: Swelling and erythema subside

A: Facial cellulitis, improving

P: Keep the present antibiotic up to one week. Mouth opening exercise

Weekly Summary

• 可仿照可仿照可仿照可仿照problems list方式作方式作方式作方式作summary，，，，然後然後然後然後在逐一針對各個問題進行在逐一針對各個問題進行在逐一針對各個問題進行在逐一針對各個問題進行PAP

• 治療計畫可以依各個問題進行發揮治療計畫可以依各個問題進行發揮治療計畫可以依各個問題進行發揮治療計畫可以依各個問題進行發揮，，，，或是或是或是或是整體性於最後進行論述整體性於最後進行論述整體性於最後進行論述整體性於最後進行論述。。。。整體性於最後進行論述整體性於最後進行論述整體性於最後進行論述整體性於最後進行論述。。。。

• 為出院病歷為出院病歷為出院病歷為出院病歷住院治療經過住院治療經過住院治療經過住院治療經過作準備作準備作準備作準備

SBAR

• 『『『『SBAR』』』』是一種用於是一種用於是一種用於是一種用於交班的溝通方式交班的溝通方式交班的溝通方式交班的溝通方式，，，，源於核子源於核子源於核子源於核子潛艇中彼此的溝通潛艇中彼此的溝通潛艇中彼此的溝通潛艇中彼此的溝通，，，，後被後被後被後被Kaiser Permanente 醫院醫院醫院醫院改編成適用於健康照護改編成適用於健康照護改編成適用於健康照護改編成適用於健康照護，，，，以改善溝通的方法以改善溝通的方法以改善溝通的方法以改善溝通的方法。。。。其其其其為為為為Situation（（（（狀況狀況狀況狀況）、）、）、）、Background（（（（背景背景背景背景）、）、）、）、Assessment（（（（評估評估評估評估）、）、）、）、Recommendation（（（（建議建議建議建議））））Assessment（（（（評估評估評估評估）、）、）、）、Recommendation（（（（建議建議建議建議））））之縮之縮之縮之縮寫寫寫寫。。。。

• 可可可可運運運運用於用於用於用於值值值值班之交班班之交班班之交班班之交班、、、、病人病人病人病人轉換單轉換單轉換單轉換單位位位位之交之交之交之交接接接接、、、、特特特特別別別別護護護護士士士士（（（（看護看護看護看護））））之交之交之交之交接接接接班班班班、、、、病人病人病人病人院院院院內運送內運送內運送內運送或或或或轉轉轉轉院院院院之之之之摘摘摘摘要要要要、、、、異常異常異常異常事事事事件件件件報告報告報告報告、、、、案案案案例討例討例討例討論論論論之紀錄之紀錄之紀錄之紀錄、、、、電電電電話話話話之之之之諮詢諮詢諮詢諮詢等等等等。。。。

SBAR

• Situation (Active Problems) (Inactive Problems)

– What is happening at the present time?發生何事發生何事發生何事發生何事

• Background (Present Illness)(Pathology)(Surgery)

– What are the circumstances leading up to this situation?– What are the circumstances leading up to this situation?

該狀況背景說明該狀況背景說明該狀況背景說明該狀況背景說明

• Assessment (Preliminary Diagnosis)

– What do I think the problems are?問題是甚麼診斷問題是甚麼診斷問題是甚麼診斷問題是甚麼診斷

• Recommendation (Treatment planning and

Medication)合合合合併團隊併團隊併團隊併團隊照護紀錄照護紀錄照護紀錄照護紀錄

– What should we do to correct the problems?如何處置如何處置如何處置如何處置

團隊會議紀錄團隊會議紀錄團隊會議紀錄團隊會議紀錄

• 泛指可將相關醫療泛指可將相關醫療泛指可將相關醫療泛指可將相關醫療團隊間建議團隊間建議團隊間建議團隊間建議與與與與診斷診斷診斷診斷置入置入置入置入– 會會會會診病歷診病歷診病歷診病歷內容內容內容內容。。。。

– 復復復復健治療健治療健治療健治療計畫計畫計畫計畫、、、、營養營養營養營養評估與處評估與處評估與處評估與處置置置置。。。。

– 放射放射放射放射治療評估治療評估治療評估治療評估、、、、化學治療評估等等化學治療評估等等化學治療評估等等化學治療評估等等。。。。– 放射放射放射放射治療評估治療評估治療評估治療評估、、、、化學治療評估等等化學治療評估等等化學治療評估等等化學治療評估等等。。。。

• 須於該處委請照護之醫護團隊須於該處委請照護之醫護團隊須於該處委請照護之醫護團隊須於該處委請照護之醫護團隊(該月柳營之該月柳營之該月柳營之該月柳營之住院醫師住院醫師住院醫師住院醫師、、、、主護主護主護主護)簽名簽名簽名簽名。。。。

• 格式範例格式範例格式範例格式範例– Diabetes ���� Endocrinologist ���� diet control,

insulin 12u tid

重要檢驗檢查開立理由與結果重要檢驗檢查開立理由與結果重要檢驗檢查開立理由與結果重要檢驗檢查開立理由與結果

• 開立開立開立開立重要檢驗重要檢驗重要檢驗重要檢驗/檢查檢查檢查檢查(eg CT, MR, 特殊抽血特殊抽血特殊抽血特殊抽血)，，，，應於當日應於當日應於當日應於當日progress note的的的的”P”書寫理由書寫理由書寫理由書寫理由

• 結果出來結果出來結果出來結果出來應及時於當日書寫於應及時於當日書寫於應及時於當日書寫於應及時於當日書寫於progress note

中的中的中的中的”O”之中之中之中之中，，，，並於並於並於並於 ”P”中紀錄中紀錄中紀錄中紀錄預預預預計處理之計處理之計處理之計處理之中的中的中的中的”O”之中之中之中之中，，，，並於並於並於並於 ”P”中紀錄中紀錄中紀錄中紀錄預預預預計處理之計處理之計處理之計處理之道道道道

– 可以可以可以可以PAP方式記錄方式記錄方式記錄方式記錄

Discharge Summary

• 基本上比基本上比基本上比基本上比照照照照Weekly summary

• 重重重重點點點點是出院相關準備及計畫是出院相關準備及計畫是出院相關準備及計畫是出院相關準備及計畫

– 復復復復健健健健計畫計畫計畫計畫

– 口腔口腔口腔口腔照護照護照護照護計畫計畫計畫計畫– 口腔口腔口腔口腔照護照護照護照護計畫計畫計畫計畫

– 輔助輔助輔助輔助治療治療治療治療: 放射放射放射放射治療化學治療治療化學治療治療化學治療治療化學治療計畫計畫計畫計畫

– 營養營養營養營養照護照護照護照護計畫計畫計畫計畫

– 心心心心理理理理輔輔輔輔導導導導計畫計畫計畫計畫

– 口腔口腔口腔口腔重建重建重建重建計畫計畫計畫計畫

手術相關病歷紀錄手術相關病歷紀錄手術相關病歷紀錄手術相關病歷紀錄

Progress Note────Pre-op Note─

• 提提提提供供供供術術術術前前前前準備準備準備準備工工工工作作作作整理及整理及整理及整理及自我自我自我自我提提提提醒醒醒醒之之之之工具工具工具工具

• 亦亦亦亦同於一同於一同於一同於一般般般般progress note 之之之之on duty note

Progress Note────Post-op Note─

• 須註明相關須註明相關須註明相關須註明相關手術手術手術手術前後診斷與重大發現前後診斷與重大發現前後診斷與重大發現前後診斷與重大發現

• 目前疾患之狀況目前疾患之狀況目前疾患之狀況目前疾患之狀況，，，，如如如如引引引引流管流管流管流管、、、、敷敷敷敷料料料料傷口傷口傷口傷口種種種種類類類類

– Active or Inactive

• 術術術術中中中中I/O, blood loss• 術術術術中中中中I/O, blood loss

• 術術術術後外後外後外後外觀觀觀觀(general appearance )、、、、意識意識意識意識(mental

state)、、、、生生生生命命命命現現現現象象象象(vital signs)、、、、四肢血四肢血四肢血四肢血流流流流灌注灌注灌注灌注(peripheral perfusion)及及及及含氧含氧含氧含氧狀態狀態狀態狀態(oxygenation

status)

• 建議治療建議治療建議治療建議治療計畫計畫計畫計畫與重要與重要與重要與重要注意注意注意注意事項事項事項事項

其他病歷紀錄其他病歷紀錄其他病歷紀錄其他病歷紀錄

Transfer/Acceptance Note

• 須註明相關診斷與目須註明相關診斷與目須註明相關診斷與目須註明相關診斷與目前前前前狀狀狀狀況況況況active or

inactive

• 重大處置及日重大處置及日重大處置及日重大處置及日期期期期

• Vital signs, I/O, Consciousness change• Vital signs, I/O, Consciousness change

• 建議診療方向與建議診療方向與建議診療方向與建議診療方向與轉轉轉轉診目的診目的診目的診目的

• 團隊團隊團隊團隊成員成員成員成員簽名簽名簽名簽名

常見錯誤用法常見錯誤用法常見錯誤用法常見錯誤用法 1/3

• Cancer was told

– The patient was informed to have cancer

• Conscious clear

– Consciousness : clear

• The patient went to LMD/LDC, but in vain

– The patient went to LMD/LDC for help, but the symptom did not improve

• Cancer impresed

– Cancer was suspected

– The patient was suspected to have a cancer

常見錯誤用法常見錯誤用法常見錯誤用法常見錯誤用法 2/3

• The patient developed abdominal pain and high fever

– Abdominal pain and high fever developed since 3 days ago

• Thanks for your consultation • Thanks for your consultation

– Thanks for your referral or your consultation request

• Nothing particular (NP)

– Unremarkable

常見錯誤用法常見錯誤用法常見錯誤用法常見錯誤用法 3/3

• MBD (may be discharged) order

– Discharge order, Discharge note

• AAD (against advise discharge)

– Discharge against medical advise– Discharge against medical advise

• According to the statement of patient

����inappropriate

– According to the patient

感謝聆聽感謝聆聽感謝聆聽感謝聆聽

病歷是病歷是病歷是病歷是保保保保護護護護你你你你的護的護的護的護身符身符身符身符

也也也也是病人是病人是病人是病人痊癒痊癒痊癒痊癒的歷的歷的歷的歷程程程程記錄記錄記錄記錄