Epidemia Mundial de la vida modernaEpidemia Mundial de la vida moderna

Aterosclerosis

La Aterosclerosis, un Problema de Salud

en México y en el Mundo • Cada 2 segundos muere en el mundo una persona por Cada 2 segundos muere en el mundo una persona por causas atribuibles a la aterosclerosis. causas atribuibles a la aterosclerosis.

• En un año casi se han duplicado los casos de angina En un año casi se han duplicado los casos de angina inestable a nivel mundial.inestable a nivel mundial.

• Cada hora en México mueren ocho personas por Cada hora en México mueren ocho personas por enfermedades del corazón.enfermedades del corazón.

Incidencia de eventos vasculares coronarios, cerebrales y periféricos __de tipo Isquémico

Objetivos Fundamentales de las Guías

Norteamericanas Consenso Mexicano

de Lípidos

OMS Europeas

Control óptimo de los factores mayores de riesgo cardiovascular

Promover estilos de vida saludable

Prevenir la discapacidad y la muerte prematura

Conocer y utilizar fármacos probados en la prevención y tratamiento de

__las enfermedades cardiovasculares

¿ Son las Guías del ATP-III ¿ Son las Guías del ATP-III vigentes ?vigentes ?

NECP

Aterosclerosis :Múltiples factores de riesgo

AterosclerosisTabacoDislipidemia

Diabetes

Hipertensión Vida Sedentaria Obesidad

Dislipidemia y aterosclerosisDislipidemia y aterosclerosis

Programa Nacional de Educación Programa Nacional de Educación sobre el Colesterol (National sobre el Colesterol (National

Cholesterol Education Program)Cholesterol Education Program)

Lineamientos del III Panel de Tratamiento en Adultos (Adult Treatment Panel III, ATP III) Guidelines

Nuevos Equivalentes Nuevos Equivalentes de Enfermedad Coronaria de Enfermedad Coronaria

>20% de riesgo a 10años de enfermedad coronaria (Framingham)

Diabetes

Otras formas de enfermedad aterosclerótica clínica:– – Enfermedad arterial Periférica– – Aneurisma aórtico abdominal– – Enfermedad carotídea

0

10

20

30

40

50

Incidencia de IM a 7 años Incidencia de IM a 7 años en una Población Finlandesaen una Población Finlandesa

IM F

ata

l o N

o f

ata

l (%

)

(n=1373) (n=1059)

18.8

3.5

45.0

20.2

IM Previo Sin IMSujetos no diabéticos

IM Previo Sin IMSujetos diabéticos

P < 0.001

P < 0.001

Nuevas Directrices: Diagnóstico

Nuevas Directrices: Diagnóstico

Col-LDL ( mg/dl )

• < 100 óptima

• 100-129 subóptimo

• 130-159 limítrofe alto

• 160-189 alto

• 190 muy alto

Col. Total ( mg/dl )

• < 200 deseable

• 200-239 limítrofe alto

• > 240 alto

Col- HDL ( mg/dl )

• < 40 bajo

• > 60 * alto * Factor de riesgo “negativo”

Clasificación:Clasificación:

A dult

T reatment

P anel

III

N C E P

A dult

T reatment

P anel

III

N C E P

TRIGLICERIDOS: (mg/dl)

• < 150 normal

• 150-199 limítrofe alto

• 200-499 alto

• > 500 muy alto

TRIGLICERIDOS: (mg/dl)

• < 150 normal

• 150-199 limítrofe alto

• 200-499 alto

• > 500 muy alto

Factor de riesgo independiente para EACOtras situaciones predisponentes:

Diabetes Mellitus, Sx. Nefrótico, hepatopatías, alcoholismo, tabaquismo, fármacos (esteroides).

Factor de riesgo independiente para EACOtras situaciones predisponentes:

Diabetes Mellitus, Sx. Nefrótico, hepatopatías, alcoholismo, tabaquismo, fármacos (esteroides).

Nuevas Directrices: Diagnóstico

Nuevas Directrices: Diagnóstico

Diagnóstico y Estratificación de Riesgo

Diagnóstico y Estratificación de Riesgo

Estratificación del Riesgo CoronarioEstratificación del Riesgo Coronario

• Adultos > 20 años

• Perfil completo de lípidos: CT, LDL, HDL y TG.

• Cada 5 años

• Otros FRCV ?

• Adultos > 20 años

• Perfil completo de lípidos: CT, LDL, HDL y TG.

• Cada 5 años

• Otros FRCV ?

NCEP, Adult Treatment Panel III. JAMA. 2001;285:2486-2497.NCEP, Adult Treatment Panel III. JAMA. 2001;285:2486-2497.

Categorías de Tratamiento, LDL-C Categorías de Tratamiento, LDL-C Metas y Puntos de CorteMetas y Puntos de Corte

Categoría del Riesgo Meta LDL-CTerapia con

Fármaco

Enfermedad Coronaria oEquivalente de riesgo <100 mg/dL 130 mg/dL*

2 Factores de Riesgo

Riesgo a 10 años 10–20%

Riesgo a 10 años <10%<130 mg/dL

<130 mg/dL

130 mg/dL

160 mg/dL

< 2 Factores de Riesgo <160 mg/dL 190 mg/dL

* 100–129 mg/dL = después de cambios de estilo de vida, considerar estatinas, niacina, o fibratos

TG

Esteres de Col

PL

Col Libre

APOLi

popr

otei

nas

Partículas AterogénicasPartículas AterogénicasApolipoproteina BApolipoproteina B

No-HDL-CNo-HDL-CMedidas:Medidas:

Lipoproteinas ricasLipoproteinas ricasen triglicéridosen triglicéridos

VLDLVLDL VLDLVLDLRRIDLIDL LDLLDL LDL LDL

PequeñaPequeñay Densa y Densa

Alimentos procesados

Grasa animales

Fibras dietéticas

Vida sedentaria

Estilo de Vida y AterosclerosisEstilo de Vida y Aterosclerosis

Post. Paleolítico Neolítico Siglo 19 Siglo 21

Genotipo estable Genotipo susceptible

Subsistencia

Casa colectiva

Alto nivel de actividad física

El Síndrome MetabólicoEl Síndrome Metabólico

Disminución a la tolerancia a la glucosa

Hiperinsulinemia Hipertensión

Obesidad visceralDesorden en la hemostasia

Desorden en los lípidos

* Trigliceridos elevados

* LDL - colesterol normal o levemente elevado

* HDL – C disminuido

ATP III: El Síndrome MetabólicoATP III: El Síndrome MetabólicoEl diagnóstico se establece en presencia de 3 componentes

Factor de Riesgo Nivel Definido

Obesidad Abdominal(Circunferencia de la cintura)

Hombre Mujer

>102 cm (>40 in)>88 cm (>35 in)

TG 150 mg/dL

HDL-C

Hombre Mujer

<40 mg/dL<50 mg/dL

Presión Sanguínea 130/85 mm Hg

Glucosa en ayuno 110 mg/dL

Consecuencias Metabólicas Consecuencias Metabólicas de la Hipertrigliceridemiade la Hipertrigliceridemia

Hipertrigliceridemia

Baja Densidad

LDL

Incremento Remanentes en Quilomicrón

Disminución de HDL

Incremento

de IDLIncremento

Remanentes de VLDL

Grundy, SM., “Cholesterol and Atherosclerosis: Diagnosis and Treatment”

J.B. Lippincott Company, Philadelphia, 1980, página 27

~10% Pérdida de Peso = ~30% ~10% Pérdida de Peso = ~30% Pérdida de Tejido Adiposo Pérdida de Tejido Adiposo

VisceralVisceralTejido Adiposo Subcutáneo Dieta

Actividad Física

Terapia Médica

Obesidad Abdominal

Cintura grande

Obesidad Reducida

Cintura chica

Tejido Adiposo Viseral

Riesgo-CHDAlto Bajo

Deteriorado

Dañado

Dañado

Mejorado

Mejorado

Mejorado

Perfil Lípido

Sensibilidad a la Insulina

Insulimia

Glisemia

Susceptible a la Trombosisis

Síntomas de Inflamación

Función Endotelial

*IM fatal o no fatal; **eventos isquémicos

Puntos finales con EstatinasPuntos finales con Estatinas

Estudios FármacoReducción del Riesgo

Coronario

Prevensión Primaria

AFCAPS/TexCAPS Lovastatin –40%*

WOSCOPS Pravastatin –31%*

Prevensión Secundaria

4S Simvastatin –34%*

CARE Pravastatin –24%*

LIPID Pravastatin –24%*

Isquemia

MIRACL Atorvastatin –26%**

AVERT Atorvastatin –36%**

Implicaciones de estudios Implicaciones de estudios clínicos recientes para las guías clínicos recientes para las guías

de NCEP ATP IIIde NCEP ATP IIIGrupo de Expertos: Grundy, Cleeman, Bairey, Merz, Brewer, Clark, Hunninghake, Pasternak, Smith, StoneReporte NCEPAvalado por:

– National Heart, Lung, and Blood Institute

– American Heart Association

– American College of Cardiology

Estudios clínicos posteriores Estudios clínicos posteriores al ATP III al ATP III

HPS (simvastatin 40)

PROSPER (pravastatin 40)

ALLHAT-LLT (pravastatin 40)

ASCOT-LLA (atorvastatin 10)

PROVE IT (pravastatin 40 vs. atorvastatin 80)

Estudio de Protección del Corazón:Estudio de Protección del Corazón:DiseñoDiseño

20,536 adultos ingleses (40–80 años)

Pacientes de alto riesgo: enfermedad coronaria, vascular periférica, DM-2 e hipertensión arterial

Variable LDL-C inicial

Tx: simvastatin 40 mg vs. placebo (tambien el brazo tratado con vitaminas)

5 años de estudio

Estudio de Protección del Corazón: Estudio de Protección del Corazón:

Resultados ImportantesResultados Importantes

Reducción del riesgo en todos los niveles de LDL-C

Reducción del riesgo en LDL-C <100 mg/dL

Beneficio en pacientes ancianos

Beneficio en pacientes diabéticos

Reducción de Eventos Vasculares Reducción de Eventos Vasculares de Acuerdo a niveles LDL-C (mg/dL)de Acuerdo a niveles LDL-C (mg/dL)

% R

educ

ción

Rel

ativ

a de

l Rie

sgo

LDL-CLDL-C<100<100

LDL-CLDL-C100–130100–130

LDL-CLDL-C>130>130

-22%-22%

-30%-30%

-22%-22%

-45

-30

-15

0

Estudio Prove-it Estudio Prove-it

4,162 pacientes con síndrome coronario agudo

Tx: pravastatina 40 mg vs. atorvastatina 80 mg

Niveles de LDL-C con tratamiento: pravastatina 95 mg/dL, atorvastatina 62 mg/dL

2 años continuos de seguimiento

16% de reducción en los puntos finales compuestos con atorvastatina comparado con pravastatina

Estudio de Protección del CorazónEstudio de Protección del Corazón(5 años)(5 años)

0

1

Riesgo de evento

coronario

100 LDL-C (mg/dL)

Simvastatina40 mg

60

26% Reducción de eventos

22% Reducción de eventos

Simvastatina40 mg

““Más bajo es mejor”Más bajo es mejor”

Riesgo Relativo

de evento coronario

(Log Scale)

3.7

2.9

2.2

1.7

1.3

1.0

LDL-C (mg/dL)40 70 100 130 160 190

0

1

Candidatos a Metas Muy Bajas Candidatos a Metas Muy Bajas de LDL-C: < 70 mg/dLde LDL-C: < 70 mg/dL

Pacientes de muy alto riesgo

– Enfermedad Aterosclerosa establecida

+ multiples factores de riesgo (diabetes)

+ factores mayores de riesgo mal controlados (tabaquismo)

+ síndrome metabólico (TG altos, HDL-C bajo)

+ síndromes coronarios agudos (Prove-it)

¿Qué hay de nuevo para pacientes ¿Qué hay de nuevo para pacientes con riesgo moderadamente alto?con riesgo moderadamente alto?

Meta ATP III LDL-C : <130 mg/dL

Nivel LDL-C 130 mg/dL: comenzar con fármacos y tratamiento dietético

Nueva opción terapéutica: Meta de LDL-C <100 mg/dL (basada en ASCOT)

Nivel de LDL-C 100–129 mg/dL: terapia opcional con fármacos (basada en ASCOT)

¿Que hay de Nuevo para los ¿Que hay de Nuevo para los Pacientes de Alto Riesgo?Pacientes de Alto Riesgo?

Meta de ATP III LDL-C : <100 mg/dL

– Para riesgo muy alto: meta opcional <70 mg/dL

– Para LDL-C 100 mg/dL, comenzar con el fármaco reductor de LDL simultaneamente con cambios en el estilo de vida

– Para LDL-C <100 mg/dL, fármaco reductor de LDL es una opción terapéutica

– Para TG altos/HDL-C bajo, considerar fibratos o ácido nicotínico con fármaco reductor de LDL

¿ Son las Guías del ATP-III ¿ Son las Guías del ATP-III vigentes ?vigentes ?

NECP

2001 2002 2003 2004 2005

GraciasGracias! G R A C I A S !